Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Постменопаузальный остеопороз: роль генетических факторов и реакция костной ткани на гормональную и негормональную терапию

На правах рукописи

ТАГИЕВА Айнур Низами кызы

ПОСТМЕНОПАУЗАЛЬНЫЙ ОСТЕОПОРОЗ: РОЛЬ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ И РЕАКЦИЯ КОСТНОЙ ТКАНИ НА ГОРМОНАЛЬНУЮ И НЕГОРМОНАЛЬНУЮ ТЕРАПИЮ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005

Работа выполнена в ГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии Российской Академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

В.П. Сметник В. А. Мякоткин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Т.А. Назаренко В.С. Журков

Ведущее учреждение:

Российский Университет Дружбы народов

Защита диссертации состоится ¿<—¿<£> ¿c«^005 года в часов

на заседании Диссертационного Совета К 001 053.01 при ГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН. Адрес: 117997, г Москва, ул Акад. Опарина, д. 4

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Автореферат разослан «

года

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук Е.А. Калинина

гооь-± isn

11с// M

i

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Остеопороз - системное заболевание скелета, характеризующееся уменьшением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, что приводит к повышению ломкости костей и увеличению риска переломов [Беневоленская Л И, 2003] Особое место в структуре остеопороза занимает постменопаузальный остеопороз, составляющий 85% в структуре первичного остеопороза [Сметник ВП, 2001] По мнению экспертов ВОЗ, остеопороз сегодня - одно из наиболее распространенных заболеваний; наряду с инфарктом миокарда, онкологической патологией и внезапной смертью он занимает одно из ведущих мест в структуре заболеваемости и смертности населения [Беневоленская ЛИ, 1998] Не леченый постменопаузальный остеопороз является одной из основных причин инвалидизации женщин старших возрастных групп вследствие остеопоротических переломов Около 20% женщин умирают в течение 6 месяцев после перелома шейки бедра в результате серьёзных осложнений, а около 50% пострадавших становятся инвалидами [Johnell О , 2002, Torgerson D, 2002]. Согласно данным К.В. Краснопольской, суммарная частота переломов в возрастной группе старше 50 лет возрастает в 4-6 раз; среди женщин с переломами частота остеопороза равна 70% [Краснопольская К.В., 2000].

Установлено, что ведущую роль в развитии постменопаузального остеопороза играет дефицит половых гормонов, что приводит к ускорению процессов костного метаболизма и доминированию процессов резорбции костной ткани [Сметник В П., 2001; Беневоленская ЛИ., 2003] Однако, согласно эпидемиологическим данным, постменопаузальный остеопороз развивается лишь у 25-40% женщин в климактерии [Melton L.J , 1995, 1997]. Возникает вопрос почему же не у всех женщин развивается постменопаузальный остеопороз'' Ведь в постменопаузе гормональный статус у всех женщин характеризуется высоким уровнем гонадотропных

гормонов (ФСГ и ЛГ) и низким стероидов

библиотека

т ...

I C.W«w»jMi lj(j£

ОЭ Ш,%«т,

Следовательно, можно полагать, что определенную роль в развитии постменопаузального остеопороза играют и другие факторы, в частности, генетические Генетическую природу заболевания подтверждают половые и расовые различия в частоте и проявлениях постменопаузального остеопороза [Jones G, 1988; Ray NF, 1997], семейная предрасположенность к привычным переломам, высокая встречаемость заболевания у монозиготных близнецов [Slemenda С W, 1991; Grainge М J, 1999] Существенный вклад в изучение наследственных факторов остеопороза внесли работы по идентификации генов, вовлеченных в процесс остеогенеза Среди многих генов-кандидатов, детерминирующих развитие остеопороза, выделяют такие гены, как ген рецептора витамина D, ctl-цепи коллагена первого типа, эстрогенового рецептора а, ИЛ-6 и ТФР-ß и т.д [Bernard М, 2001, Kobayashi N, 2002, Douroudis К., 2003] Однако полученные результаты неоднозначны и недостаточно воспроизводимы в различных этнических и географических популяциях [Беневоленская ЛИ, 1999, Agarwall S.K, 2000,]. При этом данных о роли генетических факторов в развитии постменопаузального остеопороза также недостаточно В связи с незначительным объемом проведенных исследований, эти данные нуждаются в дальнейшем уточнении, т к они не могут быть использованы самостоятельно при клиническом ведении больных с остеопорозом Кроме того, не установлена роль вышеперечисленных генов в детерминации возникновения остеопороза в постменопаузе у женщин, проживающих в Москве и Московской области В связи с этим весьма актуальным является определение возможной связи между постменопаузапьным остеопорозом и полиморфизмом вышеперечисленных генов, а также роль этих генов в детерминации минеральной плотности костной ткани различных участков скелета

Цель исследования:

Определить возможную связь между полиморфизмом генов рецептора

витамина D, al-цепи коллагена I типа, эстрогеновым рецептором а и

остеопорозом у женщин в постменопаузе, а также представить

эффективность гормональной и негормональной терапии

постменопаузатняжсюс^зопорОза »я !'•■*» <

i > I »v» 9*1 i-

Задачи исследования:

1 Оценить взаимосвязь между минеральной плотностью костной ткани поясничного отдела позвоночника, шейки бедра у женщин исследуемой группы и основными факторами риска развития постменопаузального остеопороза;

2 изучить ассоциацию полиморфизма генов рецептора витамина Б, эстрогенового рецептора а, а1-цепи коллагена I типа с риском развития постменопаузального остеопороза у женщин, проживающих в Москве и Московской области;

3. оценить влияние генотипической изменчивости изученных полиморфизмов генов рецептора витамина Б, эстрогенового рецептора а, а 1-цепи коллагена I типа на вариабельность показателей минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника,

4 изучить ассоциацию БрТ полиморфизма гена а 1-цепи коллагена I типа с переломами запястья у женщин с постменопаузальным остеопорозом;

5 провести ретроспективную оценку реакции костной ткани на годичную гормональную и негормональную терапию постменопаузального остеопороза

Научная новизна:

В работе представлена комплексная оценка взаимосвязи минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника, шейки бедра и основных факторов риска остеопороза. Доказана роль генетических факторов в развитии постменопаузального остеопороза, а именно - изучена взаимосвязь между полиморфизмом генов рецептора витамина Б, эстрогенового рецептора а, а1-цепи коллагена I типа и постменопаузальным остеопорозом у женщин, проживающих в Москве и Московской области Так, выявлена достоверная связь между полиморфизмом гена эстрогенового рецептора а и а 1-цепи коллагена I типа и риском развития остеопороза в

постменопаузе, тогда, как с полиморфизмом гена рецептора витамина Б такой зависимости обнаружено не было Выявлено влияние полиморфизма изученных генов на вариабельность средних показателей МПКТ поясничного отдела позвоночника Особенно четко была обнаружена такая связь с Рок1 полиморфизмом гена рецептора витамина Б

Также определена ассоциация 8р1 полиморфизма а1-цепи коллагена I типа с частотой переломов запястья у женщин с постменопаузальным остеопорозом, проживающих в Москве и Московской области Проведена ретроспективная оценка реакции костной системы на гормональные и негормональные методы терапии у женщин с постменопаузальным остеопорозом В частности, подтверждена эффективность назначения непрерывной комбинированной заместительной гормональной терапии для лечения постменопаузального остеопороза и симптомов дефицита эстрогенов (нейровегетативные и психоэмоциональные расстройства) Доказана эффективность препарата группы бисфосфонатов фосамакса 70 как метода коррекции снижения минеральной плотности костной ткани у женщин в постменопаузе, обладающего к тому же выраженным анальгетическим действием

Практическая значимость

В работе выявлена необходимость своевременной диагностики постменопаузального остеопороза, особенно у женщин с переломами в анамнезе В ходе ретроспективного анализа гормонального и негормонального методов терапии постменопаузального остеопороза подтверждена эффективность заместительной гормонотерапии как метода лечения не только остеопороза, но и других проявлений дефицита эстрогенов в постменопаузе

При противопоказаниях к заместительной гормонотерапии или отказе от нее при постменопаузальном остеопорозе доказана эффективность фосамакса 70 - препарата группы бисфосфонатов, который оказывает выраженный антирезорбтивный эффект на костную ткань

Выявленная в работе роль генов рецептора витамина Б, эстрогенового рецептора а и а1-цепи коллагена I типа в риске развития

постменопаузального остеопороза, а также в детерминации МПКТ поясничного отдела позвоночника позволит рекомендовать исследование на определение полиморфизма вышеуказанных генов для раннего доклинического выявления женщин высокого риска развития остеопороза в постменопаузе Своевременная диагностика возможного развития постменопаузального остеопороза позволит выбрать оптимальную терапию и начать профилактику данного заболевания

Положения, выносимые на защиту:

1 Несмотря на системный характер постменопаузального остеопороза, потеря костного вещества в различных сегментах осевого скелета происходит неравномерно и крайне индивидуально Установлена вариабельность локализации переломов с доминированием развития в дистальном отделе предплечья

2 Постменопаузальньтй остеопороз, минеральная плотность костной ткани поясничного отдела позвоночника и предрасположенность к возникновению остеопоротических переломов запястья связаны, наряду с другими факторами, с полиморфизмом генов рецептора витамина О, эстрогенового рецептора а и а1-цепи коллагена первого типа.

3 Заместительная гормональная терапия эффективно восстанавливает минеральную плотность костной ткани и купирует симптомы дефицита эстрогенов (нейровегетативные и психоэмоциональные расстройства). При отсутствии симптомов климактерического синдрома высокоэффективными антирезорбтивными средствами служат препараты группы бисфосфонатов, оказывающие выраженное протективное влияние на костную ткань и обладающие анальгетическим эффектом.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты данного исследования легли в основу подготовки образовательных программ для врачей, проходящих обучение в отделении гинекологической эндокринологии НЦАГиП РАМН, и применяются в работе

федерального центра «Здоровье женщин после 40 лет» Данные результаты также послужили основой циклов лекций для врачей России и СНГ по гинекологической эндокринологии и менопаузе, в том числе на кафедре акушерства, гинекологии и перинатологии ФПТТО ММА имени И М Сеченова

Апробация работы

Основные положения диссертации и результаты работы доложены и обсуждены на межклинической конференции сотрудников отделения гинекологической эндокринологии ГУ НЦАГиП РАМН 19 04 05 и заседании апробационной комиссии ГУ НЦАГиП РАМН 29 04 05 Также материалы диссертации доложены на II Российском конгрессе по гинекологической эндокринологии и менопаузе (Москва, сентябрь 2004 г.)

Структура и объём диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, глав, отражающих результаты собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка использованной литературы, изложена на 127 страницах машинописного текста, содержит 20 таблиц и 4 рисунка Список литературы включает 181 источник (29 отечественных и 152 зарубежных авторов).

Работа выполнена в ГУ НЦАГиП РАМН (директор - акад РАМН, профессор В И Кулаков) на базе отделения гинекологической эндокринологии (руководитель - д м н , проф В П Сметник), а также лаборатории генетики ГУ Института ревматологии РАМН (руководитель -д.м.н. В.А. Мякоткин).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В соответствии с поставленной целью и задачами исследования, в ходе выполнения работы были обследованы 133 женщины в постменопаузе Из них 73 женщины с постменопаузальным остеопорозом в естественной

постменопаузе и 60 женщин, составивших группу контроля (средний возраст 60,6±6,6 лет), без остеопороза и не принимавших ранее антирезорбтивную терапию

Критерии включения в исследование■ женщины в возрасте от 45 до 69 лет в естественной постменопаузе и доказанным остеопорозом' снижением МПКТ на -2 5 ББ и более по Т-критерию в поясничном отделе позвоночника Ьг-Ь4 и /или в шейке бедра

Критерии исключения из исследования■ женщины с вторичным остеопорозом - сахарный диабет, заболевание щитовидной железы, коры надпочечников, почечная недостаточность, кишечная малабсорбция, а также женщины принимающие медикаменты, влияющие на метаболизм костной ткани (кортикостероиды, антиконвульсанты и антикоагулянты).

Пациентки с постменопаузальным остеопорозом были распределены по группам, в соответствии с проводимой терапией на момент включения в исследование I группу составили 22 пациентки, не принимавших ранее антирезорбтивную терапию, а также терапию препаратами Са и витамина О Данная группа была разделена на 2 подгруппы в зависимости от времени постановки диагноза. Подгруппу 1а составили 12 женщин, которым на момент включения в исследование согласно данным БЕХА, у которых был впервые диагностирован постменопаузальный остеопороз; подгруппу 16 составили 10 женщин с аналогичным диагнозом, но выставленным год и более тому назад Однако лечения данная подгруппа не принимала Подгруппа 16 послужила в нашем исследовании подгруппой сравнения II группу составили 10 пациенток, принимавших препараты Са и витамина Б более 1 года III группу составили 12 пациенток, получавших в течение года лечение бисфосфонатами, в IV группу вошли 29 пациенток, принимавших лечение непрерывной комбинированной заместительной гормональной терапией Данная группа была разделена на 2 подгруппы, в соответствии с длительностью проводимой терапии на момент включения в исследование' подгруппа 1Уа - 10 женщин, принимавшие терапию ЗГТ менее 1 года, подгруппа 1У6 - 19 пациенток, получавшие ЗГТ более 1 года, но менее 2 лет

Пациентки были обследованы с применением комплекса наиболее информативных современных методов исследования Общеклиническое

обследование проводили по стандартной схеме, используемой в ГУ НЦАГиП РАМН, предусматривающей выяснение жалоб, сбор анамнеза, объективное гинекологическое обследование Всем участницам исследования минеральная плотность костной ткани (МПКТ) определялась методом двухэнергетической рентгеновской остеоденситометрии в области поясничных позвонков L2-L4 и шейки бедренной кости (neck) Диагностика остеопороза осуществлялась согласно критериям ВОЗ (1994) Боли в костях оценивали по 10-балльной шкале. Выраженность нейровегетативных и психоэмоциональных расстройств определяли с помощью индекса Куппермана. Частоты аллелей и генотипов PvuII и Xbal полиморфизма гена ER-a, Bsml и Fokl полиморфизма гена VDR, а также Spl полиморфизма гена COLLAI были изучены с помощью полимеразной цепной реакции с последующей обработкой амплификатов соответствующими рестриктазами (Pctl, Fokl, PvuII, Xbal, Msp20I), вертикального электрофореза рестрицированных фрагментов.

Статистический анализ результатов проведен с помощью пакета программ Microsoft Excel 7 для Windows 98 и специальной программы медицинской статистики «Biostat». В качестве характеристики относительного риска определяли отношение шансов и стандартный 95%-ный доверительный интервал.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Детальный анализ клинико-анамнестических данных был произведен в группе женщин с постменопаузальным остеопорозом. Средний возраст больных составил 58,0±6,8 года, продолжительность постменопаузы 8,2+0,96 года Средний возраст наступления менопаузы 49,8±5,6 года.

При изучении гинекологического анамнеза выявлено, что средний возраст менархе составил 13,4±1,2 лет, у 68,5% пациенток менструальный цикл установился сразу, у 8 - через 6 месяцев (10,9%), у 27,4% выявлены нарушения менструального цикла по типу олигоменореи в течение всего репродуктивного периода Средняя продолжительность менструального цикла составила 28,6±1,8 дней, длительность менструаций - 4,9+0,9 дней Среднее количество беременностей 3,4±0,4, среднее количество родов

1,3±0,1. Указание на бесплодие в анамнезе было у 8 женщин (10,6%), из них первичное бесплодие отмечалось у 6 пациенток (8,2%)

Анализ распределения остеопороза поясничных позвонков (L2-L4) и/или шейки бедра (neck) у женщин с постменопаузальным остеопорозом показал, что у обследованных в 80,8% случаев наблюдался остеопороз поясничного отдела позвоночника, в 13,7% отмечался остеопороз шейки бедра и в 5,5% случаев - остеопороз и поясничного отдела, и шейки бедра I Средние значения МПКТ в стандартных отклонениях по Т-критерию в

области поясничных позвонков (L2-L4) составили -2,9±0,34, шейки бедра (neck) -1,8±0,21. Таким образом, максимальные нарушения выявлены в поясничном отделе позвоночника. Полученные результаты не противоречат данным литературы, в соответствии с которыми губчатое вещество костной ткани по сравнению с компактным характеризуется ярко выраженным костным метаболизмом [Карелина С Н 2002; Morgante G , 2001] С помощью корреляционного анализа мы определили взаимосвязь между состоянием костной ткани в поясничном отделе позвоночника (L2-L4) и шейкой бедра (neck) Коэффициент корреляции не превышал 0,24 (р<0 05), что говорит о слабой взаимосвязи между этими двумя показателями Таким образом, несмотря на то, что постменопаузальный остеопороз системное заболевание, процесс потери костной ткани в разных областях скелета носит неравномерный характер, и эти изменения слабо коррелируют друг с другом.

Состояние костной ткани с клинической точки зрения характеризуется выраженностью болей в костях Мы оценивали боли по десятибалльной шкале. Болевой синдром в костях различной степени тяжести выявлен у 93,2% пациенток с постменопаузальным остеопорозом болевой синдром легкой степени (от 1 до 4 баллов) наблюдался у 27,4% женщин, средней ' степени (от 4 до 7 баллов) - у 49,3%, тяжелой степени (выше 7 баллов) - у

16,4% пациенток.

На фоне прекращения менструаций ранние симптомы дефицита женских половых гормонов проявляются в виде типичного климактерического синдрома (КС) различной степени тяжести, который выявлен в 67,1%; при этом в 49,3% случаев диагностирована легкая, в 13,7% - средняя, в 4,1% - тяжелая степень КС Также в исследуемой группе 63%

женщин отмечали наличие урогеиитальных нарушений: учащенное мочеиспускание, диспареуния Симптомы вагинальной атрофии отмечались в 65,8% случаев. Опущение стенок влагалища I степени диагностировано у 10 пациенток, II - у 4 пациенток, III - у 1 пациентки

Особое внимание в ходе изучения анамнеза пациенток мы уделяли выявлению факторов риска развития остеопороза (таблица 1).

Таблица 1

Частота факторов риска развития остеопороза в исследуемой группе (п = 73)

Факторы риска Частота

N %

ИМТ<22 11 15,1

Переломы у матери (наследственность) 22 30,1

Наличие переломов костей в анамнезе 20 27,4

Операции на внутренних половых органах 16 21,9

Менархе старше 15 лет 5 6,8

Отсутствие беременностей 8 10,6

Лактация более 6 месяцев или ее отсутствие 21 28,8

Нарушения менструального цикла (олигоменорея) 20 27,4

Заболевания органов желудочно-кишечного тракта 33 45,2

Заболевания органов мочевыделительной системы 4 5,5

Проведенный генеалогический анализ показал, что у 30,1% пациенток, по данным семейного анамнеза, матери имели переломы в пери- и постменопаузе.

При изучении анамнеза экстрагенитальная патология выявлена у 74% женщин Обращает на себя внимание тот факт, что среди заболеваний преобладала патология желудочно-кишечного тракта, выявленная в 45,2% случаев.

Наступление менархе в возрасте старше 15 лет выявлено в 6,8%. При анализе амнестических данных у 27,4% выявлены нарушения менструального цикла по типу олигоменореи в течение всего репродуктивного периода Длительность послеродовой лактации более 6

месяцев отмечена у 28,8% женщин Ни у одной пациентки, включенной в исследование, преждевременной и ранней естественной менопаузы (ранее 45 лет) не наблюдалось.

Остеопороз является основной причиной большинства переломов костей скелета в постменопаузе К типичным остеопоротическим переломам относятся переломы шейки бедра, запястья и компрессионные переломы позвонков Указание на возникновение переломов различной локализации в течение последних десяти лет отмечено у 27,4% женщин. У 9,6% отмечено 2 перелома, у 2,7% - 3 При этом у больных с постменопаузальным остеопорозом преобладали переломы запястья, отмеченные в 41,9% от всех переломов. 11 пациенток исследуемой группы перенесли единичные переломы запястья, 2 пациентки - дважды.

Анализ корреляционной взаимосвязи между минеральной плотностью костной ткани поясничного отдела позвоночника и шейки бедра с различными факторами риска развития остеопороза показал, что наибольшая достоверная обратная корреляционная зависимость выявлена между МПКТ поясничного отдела позвоночника (Ь2 -1,4) и наличием переломов в анамнезе в течение последних лет жизни, а также длительностью постменопаузы Прямая достоверная корреляция обнаружена между МПКТ шейки бедра и весом пациенток.

В ходе молекулярного метода исследования нами были получены следующие данные' изученная выборка женщин с постменопаузальным остеопорозом характеризуется тем, что в ней не выявлена связь между ВбиЛ и БоИ полиморфизма гена УТЖ и возможным риском развития остеопороза в постменопаузе Частота распределения генотипов и аллелей ВвшТ и БокТ полиморфизмов гена УЭЛ у больных остеопорозом и группы контроля представлена в таблице 2.

Таблица 2

Особенности распределения генотипов и аллелей ВвтГ и Рок1 полиморфизмов гена рецептора витамина Р (УРЯ) в изученных выборках

Больные Контроль

Генотип (п=73) (п=60) Р

п % п %

Частота аллелей и генотипов Вбш! полиморфизма генаУРЯ

ВВ 10 13.7 7 11.7 >0,05

ВЬ 30 41.1 25 41.7 >0,05

ЬЬ 33 45.2 28 46 7 >0,05

Аллель

В 34.2 32 5 >0,05

Ь 65 8 67.5 >0,05

Частош аллелей и генотипов Рок! полиморфизма гена УРЯ

РР 23 31.5 18 30.0 >0,05

36 49.3 26 43.3 >0,05

14 19.2 16 26.7 >0,05

Аллель

Р 56.2 51.7 >0,05

{ 43.8 48.3 >0,05

Согласно данным, представленным в таблице, распределение аллелей и генотипов ВбгпТ и Рок! полиморфизмов гена УПЖ среди женщин с постменопаузальным остеопорозом практически не отличалось от такового в выборке здоровых женщин в постменопаузе (р>0,05).

При анализе частот и аллелей по ХЬа1 полиморфизму гена ЕЯа отмечалось достоверное увеличение количества гомозигот хх и уменьшение числа Хх гетерозигот в выборке женщин с постменопаузальным остеопорозом по сравнению со здоровым контролем (р<0,05) Носительство генотипа хх увеличивает риск развития постменопаузального остеопороза в 1,8 раза (отношение шансов 011=1,8) Полученные результаты показаны на рисунке 1.

Женщины с

постменопаузальным остеопорозом Группа контроля

17,8% 15%

□ XX |и 1 1 1 !

Рис. 1. Распределение генотипов по ХЬа1 полиморфизму гена ЕЯа в группе женщин с постменопаузальным остеопорозом и контрольной группе

Отмечена также статистически значимая связь между носительством гомозиготного генотипа рр по РуиП полиморфизму гена ЕЯа и заболеваемостью постменопаузальным остеопорозом (р<0,05) Наличие гомозиготного генотипа рр повышает риск развития остеопороза у женщин в постменопаузе в 2,8 раза (011=2,8) Полученные результаты представлены на рисунке 2.

Женщины с

постменопаузальным остеопорозом Группа контроля

65%

Рис. 2. Распределение генотипов по РуиП полиморфизму гена ЕЯа в группе женщин с постменопаузальным остеопорозом и контрольной группе

Анализ совместного распределения ХЬа1 и РуиП полиморфизма гена ЕЯа показал, что среди больных постменопаузальным остеопорозом статистически значимая ассоциация выявлена между данным заболеванием и

носительством генотипа ххрр гена ERa Распределение сочетанных Xbal и PvuII генотипов представлено в таблице 3

Таблица 3

Особенности распределения РуиП и ХЬа! генотипов гена ERa среди больных _ остеопорозом и здоровых женщин контрольной группы_

PvuII Xbal

XX Хх XX

on Контроль ОП Контроль ОП Контроль

рр 5 (6 8%) 7(11.7%) 3 (4.1%) 3 (5 0%) 2 (2 7%) 2 (3 3%)

Рр 4 (5.5%) 2(3.3%) 14 (19.2%) 21 (35 0%) 21 (28.7%) 16 (26 7%)

Рр 4 (5.5%) 0 3 (4.1%) 3 (5.0%) 17 (23.3%) 6 (10.0%)

Распределение вышеперечисленных генотипов показало, что у женщин с постменопаузальным остеопорозом было статистически достоверное накопление генотипа ррхх по сравнению с группой контроля (р=0,01) Выявленная связь указывает на то, что генотип ррхх, возможно, ассоциирован с повышенным риском развития остеопороза у женщин в постменопаузе и носительство данного генотипа повышает риск развития остеопороза в 2,7 раза (OR=2,7) Полученные данные согласуются с результатами других исследований (Bechereni L , 1998; Willing М , 1998)

При анализе данных распределения Spl генотипов гена COLI AI было выявлено, что частота гомозиготного генотипа ss у больных с постменопаузальным остеопорозом достоверно выше и более чем в 3 раза превышает таковую в группе контроля (р=0,05) Соответственно, носительство гомозиготного генотипа ss повышает риск развития остеопороза у женщин в постменопаузе в 3,5 раза). Полученные результаты представлены на рисунке 3.

Женщины с

постменопаузальным ос1еонорозом Группа контроля

Рис. 3. Распределение генотипов по Spl полиморфизму гена COLI AI в группе женщин с постменопаузальным остеопорозом и контрольной группе

Учитывая наличие ассоциаций полиморфизмов вышеуказанных генов с постменопаузальным остеопорозом, нами была проведена оценка влияния генотипической изменчивости изученных маркеров на вариабельность показателей МПКТ позвоночника Полученные данные представлены в таблице 4

Таблица 4

Средние значения минеральной плотности костной ткани в поясничном

отделе позвоночника (Ьг-Ь 4) в зависимости от генотипов у женщин с _постменопаузальным остеопорозом_

Генотипы N Средние значения МПКТ в поясничном отделе позвоночника (L2-L4)

ВВ 10 - 2.97 ±0 158

ВЬ 30 -2.93 ±0.102

bb 33 -2.95 ±0.106

FF 23 -2 670 ±0.132

Ff 36 - 3 060 ± 0 073

ff 14 - 3.107 ± 0.166

XX 13 - 3.177 ±0.174

Хх 20 -2 870 ±0.130

XX 40 -2.908 ±0.085

рр 10 -2.970 ±0.137

Рр 39 - 2.877 ± 0 097

рр 24 -3.046 ±0.113

47 - 2 847 ±0.079

Бе 18 -3 244 ±0.150

ее 8 - 2.850 ±0.118

При оценке влияния полиморфизма изученных генов на вариабельность показателей МГЖТ позвоночника было выявлено отсутствие взаимосвязи между ВвтТ полиморфизмом гена и показателями

минеральной плотности костной ткани поясничного отдела позвоночника. Следует подчеркнуть, что наличие у больного того или иного Рок1 генотипа оказывает определенное влияние на показатели МТТКТ лица с генотипом РР имеют достоверно более высокий средний показатель МПКТ позвоночника по сравнению с генотипами (р<0,05) и РР (р<0,05). Полученные нами данные согласуются с некоторыми опубликованными литературными данными (Беневоленская Л.И, 2003).

В среднем, более низкие значения МПКТ отмечены у XX Г0М03Ш01НЫХ носителей по ХЬа! полиморфизму по сравнению с двумя другими генотипами (р<0,05) При анализе влияния РуцП полиморфизма гена ЕЯа на показатели МПКТ было выявлено, что более низкие средние значения МПКТ присуще рр гомозиготам по сравнению с гетерозиготами Рр (р<0,05)

Также выявлена взаимосвязь генотипов Бр1 полиморфизма СОРТА 1 с показателями МПКТ позвоночника: для больных постменопаузальным остеопорозом - носителей Зэ генотипа характерны более низкие ее значения по сравнению с генотипами ЭЭ и ее (р<0,05)

В нашем исследовании в 41,9% от всех переломов отмечались переломы запястья В связи с этим группа женщин с постменопаузальным

остеопорозом (п=73) была разделена на 2 подгруппы в подгруппу 1 вошли 11 женщин с переломами запястья, а в подгруппу 2-62 пациентки без таковых (п=62).

Учитывая появление в последнее время в литературе данных о взаимосвязи Бр1 полиморфизма гена СОЫА1 с переломами запястья нам представилось важным проанализировать распределение данного полиморфизма у женщин указанных групп (таблица 5)

Таблица 5

Особенности распределения генотипов и аллелей Бр1 полиморфизма гена

СОЫА1 у женщин с постменопаузальным остеопорозом при наличии __переломов запястья и без них__

Генотип Больные с переломами Больные без переломов Р

п=11 % N=62 %

SS 3 27.3 44 70.9 <0,05

Ss 5 45.4 13 21.0 <0,05

Ss 3 27.3 5 8.1 <0,05

Аллель

S 11 50.0 101 81 5 <0,05

S 11 50 0 23 185 <0,05

Согласно полученным данным, в группе женщин с переломами запястья отмечалось статистически достоверное накопление Ss и ss генотипов по сравнению с группой пациенток без переломов (р<0,05). Кроме того, было установлено, что встречаемость генотипа Ss в 2,2 раза, а ss - в 3,4 раза выше, чем в группе женщин с постменопаузальным остеопорозом, но без переломов запястья. Выявленные данные совпадают с результатами других авторов (Mann V.,2001; Weichetova М, 2001).

В нашем исследовании 22 пациентки не получали лечение постменопаузального остеопороза на момент включения в исследование 10 из них диагноз был выставлен год и более до включения в исследование Указанные 10 женщин послужили в нашем исследовании подгруппой сравнения При ретроспективном сравнении с предыдущим денситометрическим исследованием указанных 10 пациенток подгруппы сравнения наблюдалась тенденция к снижению МПКТ в течение года в

области поясничного отдела позвоночника L2-L4 в среднем на -1,5%, а в шейке бедра на -0,5%

Пациентки II группы (п=10) на момент включения в исследование получали в течение года и более один из препаратов, содержащий Са и витамин D (Витрум Остеомаг, Кальций-ОЗ Никомед, Витрум Кальциум) К сожалению, в нашем исследовании мы не могли оценить эффективность Са и витамина D в лечении постменопаузального остеопороза, так как все пациентки данной группы принимали различные препараты и их дозировки

Пациентки III группы (п=12) на момент включения в исследование в течение года для лечения постменопаузального остеопороза принимали фосамакс 70 - представитель бисфосфонатов, обладающий выраженным антирезорбтивным действием на костную ткань (Schitzer Т , 2000) При ретроспективном сравнении денситометрических исследований до начала лечения и через год после приема указанных препаратов отмечался прирост МТТКТ в области поясничного отдела позвоночника T,2-L4 на +5,0%, в области шейки бедра на +2,4% Полученные данные свидетельствуют о хорошей клинической эффективности фосамакса 70, а именно - положительном защитном влиянии данного препарата на костную ткань у женщин в постменопаузе.

Пациентки подгруппы IV6 (п=19) с постменопаузальным остеопорозом на момент включения в исследование получали лечение ЗГТ более 1 года, но менее 2 лет 10 пациенток принимали ливиал, 9 - клиогест. Данная терапия была назначена вследствие наличия симптомов дефицита эстрогенов (нейровегетативных и психоэмоциональных расстройств) и постменопаузального остеопороза Через год терапии только у одной пациентки сохранялся климактерический синдром легкой степени тяжести Использование препаратов натуральных половых гормонов для лечения постменопаузального остеопороза патогенетически обосновано и эффективно благодаря выраженному антирезорбтивному влиянию (Kleerekoper М, 2005, Карелина С Н , 2002)

При сравнении с денситометрическим исследованием до начала приема ЗГТ в течение первого года терапии ливиалом и клиогестом отмечался прирост МПКТ в области L2-L4 в среднем соответственно на 4,2% и 4,8%

Эти данные указывают на выраженный защитный эффект данных препаратов на губчатую костную ткань, из которой в основном состоят позвонки

Что касается шейки бедра, здесь также наблюдался прирост МПКТ в среднем на 1,8% при лечении ливиапом и на 2,0% при лечении клиогестом Таким образом, в течение 1 года терапии непрерывной комбинированной ЗГТ, отмечалось восстановление МПКТ как в поясничном отделе позвоночника, так и в шейке бедра, что служит подтверждением эффективности ЗГТ при лечении постменопаузального остеопороза

Общая опенка динамики МПКТ в области Ь2-Ь4 и шейке бедра у женщин с постменопаузальным остеопорозом на фоне приема гормональных и негормональных видов терапии, а также в подгруппе сравнения представлена на рисунке 4

-2 Ш^мииташ^/лимиистг' *

Рис. 4. Влияние различных видов терапии на МПКТ в исследуемых сегментах скелета

Большинство пациенток, включенных в исследование, предъявляли жалобы на боли в костях и суставах различной интенсивности Динамика выраженности болевого синдрома на фоне терапии фосамаксом 70, ЗГТ, а также в подгруппе сравнения представлена на рисунке 5.

б

Ш фосамакс

ливиал В клиогест

И подгр сравнения

-1

о X

т

щ

—- фосамакс

— ЗГТ

по дгр. сравнения

о.

ШЩШЯШШШШ^Ш

о

о

12

месяцы терапии

Рис. 5. Динамика выраженности болевого синдрома в опорно-двигательном аппарате на фоне терапии фосамаксом 70 и ЗГТ при сопоставлении с подгруппой сравнения

Согласно приведенным данным, при оценке динамики болевого синдрома было выявлено, что выраженный анальгетический эффект отмечался в группе, участницы которой получали терапию фосамаксом 70, где через 1 год терапии отмечалось снижение интенсивности болевого синдрома с 6,5 до 3,6 баллов (в среднем на 45%) Интенсивность болевого синдрома на фоне приема ЗГТ снизилась с 6,3 до 4,1 балла (в среднем на 35%), что также свидетельствует об анальгетическом эффекте препаратов, обладающих положительным терапевтическим влиянием на костную ткань Пациентки подгруппы сравнения отмечали усиление интенсивности болевого синдрома в течение года с 5,6 до 6,2 баллов (в среднем на 10%).

Таким образом, высокой эффективностью при терапии постменопаузального остеопороза обладают препараты с антирезорбтивным влиянием на костную ткань При отсутствии противопоказаний и хорошей переносимости назначение ЗГТ или бисфосфонатов эффективно и патогенетически обосновано. Очевидно, что разработка и внедрение в практику новых современных альтернативных методов коррекции постменопаузального остеопороза, является важным резервом в снижении инвалидизации, а также в улучшении качества жизни женщин старших

возрастных групп Подводя итоги проведенного исследования, можно констатировать наличие минорных ассоциаций остеопороза и МТТКТ с определенными генотипами кандидатных генов (VDR, ERa, COLIAI) и их некоторыми сочетаниями среди женщин с постменопаузапьным остеопорозом. Несмотря на патогенетически обоснованный выбор кандидатных генов, мажорных ассоциаций выявить не удалось, что вполне закономерно, учитывая мультифакториальный генез остеопороза и МГЖТ, поэтому практически невероятно ожидать, чтобы один единственный ген определял значительную часть фенотипической изменчивости МПКТ В то же время большинство исследователей придерживается той точки зрения, что, несмотря на явную мультифакториальность заболевания, имеет смысл идентифицировать гены, влияющие на риск развития остеопороза, что позволит существенно приблизиться к пониманию геномики нормального и патологического остеогенеза, и будет иметь решающее значение для прогноза развития остеопороза, выбора оптимальной терапии, профилактики и лечения данного заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Постменопаузальный остеопороз - мультифакториальное заболевание, при котором минеральная плотность костной ткани у женщин в постменопаузе достоверно обратно коррелирует с переломами костей в последние годы (г=-0,428, р<0,05), длительностью постменопаузы (г=-0,309, р<0,05) и достоверно прямо коррелирует с массой тела (г~0,524, р<0,05) У обследованных женщин с постменопаузапьным остеопорозом частота переломов составила 27,4%, причем доминировали переломы запястья -41,9%

2 Риск развития остеопороза в постменопаузе у женщин, проживающих в Москве и Московской области, увеличивается в случае носительства гомозиготного генотипа ss по Spl полиморфизму гена COLI AI в 3 5 раза У женщин с переломами запястья частота генотипа Ss в 2,2 раза, а ss - в 3,4 раза выше, чем в группе женщин с постменопаузапьным остеопорозом, но без переломов запястья

3 Носительство гомозиготного генотипа ррхх по Руи11 и ХЬа1 полиморфизму гена ЕЛа увеличивает риск возникновения постменопаузального остеопороза в 2 7 раза.

4 Наличие у больного тою или иного генотипа по Еок1 полиморфизму гена рецептора витамина Б оказывает определенное влияние на минеральную плотность костной ткани: для й" гомозиготных носителей и РГ гетерозиготных носителей характерны более низкие значения минеральной плотности костной ткани по сравнению с ЕР гомозиготами (р<0.05)

5 Терапия постменопаузального остеопороза бисфосфонатами (фосамаксом 70) в течение года способствует прибавке минеральной плотности костной ткани в среднем на +5,0% в поясничном отделе позвоночника и на +2.4% в шейке бедра

6 Минеральная плотность костной ткани на фоне заместительной гормональной терапии ливиалом и клиогестом в течение первого года повышалась в области поясничного отдела позвоночника соответственно на 4,2 и 4,8%, и в области шейки бедра на 1,8 и 2,0% В подгруппе сравнения отмечалась потеря костного вещества в поясничных позвонках на -1,5% и в шейке бедра на -0,5%

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ВНЕДРЕНИЯ В ПРАКТИКУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

1 Женщинам в постменопаузе с факторами риска развития остеопороза (наследственная предрасположенность, олигоменорея в анамнезе, заболевания желудочно-кишечного тракта) и при наличии клинической картины заболевания (переломы костей в анамнезе) необходимо проведение двухэнергетической рентгеновской остеоденситометрии с целью выявления постменопаузального остеопороза

2 Определение состояния костной ткани методом двухэнергетической рентгеновской остеоденситометрии необходимо проводить непосредственно в местах наибольшего риска переломов' в области дистального отдела предплечья, поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедра, так как процесс потери МПКТ при постменопаузальном остеопорозе происходит неравномерно

3 Пациенткам с факторами риска развития остеопороза в постменопаузе желательно определение полиморфизма генов эстрогенового рецептора а, а! -цепи коллагена первого типа, а также гена рецептора витамина D для выявления групп высокого риска по развитию постменопаузального остеопороза, переломов запястья и начала своевременного профилактического лечения.

4. При отсутствии противопоказаний и наличии симптомов климактерического синдрома наиболее обоснованным методом лечения постменопаузального остеоопороза остается монофазная комбинированная заместительная гормональная терапия

5 При отсутствии симптомов климактерического синдрома эффективной терапией постменопаузального остеопороза служит фосамакс 70 -представитель группы бисфосфонатов с выраженным антирезорбтивным и протективным влиянием на костную ткань, который назначают длительно (желательно год и более) в дозе 70 мг один раз в неделю

6 С целью оценки эффективности терапии постменопаузального остеопороза необходимо ежегодно проводить контрольное исследование минеральной плотности костной ткани дистального отдела предплечья, поясничного отдела позвоночника и проксимального отдела бедренной кости методом двухэнергетической рентгеновской остеоденситометрии

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Анализ ассоциации PvuII и Xbal полиморфизма гена эстрогенового рецептора а с риском развития остеопороза в московской выборке женщин, находящихся в постменопаузе //Проблемы репродукции 2005 -№1-С 64-67

2 Изучение роли генов рецептора витамина D (VDR), а-рецептора эстрогенов (ESRa) и a-1-цепи коллагена первого типа (COLIAI) в заболеваемости остеопорозом у женщин в постменопаузе // Медицинская генетика том 4,-№ 2 -С 90-95 (соавт Сметник В П , Сухих Г Т, Крылов М Ю , Греченко А В , Мякоткин В А , Беневоленская JT И)

3 Взаимосвязь SpI полиморфизма гена al-цепи коллагена I типа с постменопаузальяым остеопорозом у русских женщин московской популяции // Климактерий 2004, -№ 3, -С10-11 (соавт Сметник В П )

4. Изучение взаимосвязи полиморфизма гена рецептора витамина D с минеральной плотностью костной ткани и остеопорозом у русских женщин в постменопаузе // Тезисы XII Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» М, 2005 (соавт. Сметник В П , Сухих Г Т , Мякоткин В А, Беневоленская ЛИ)

5 Анализ ассоциации полиморфизма гена эстрогенового рецептора альфа с остеопорозом и минеральной плотностью костной ткани в московской выборке постменопаузальных женщин. // Тезисы ХП Российского Национального конгресса «Человек и лекарство» М, 2005 (соавт Сметник В.П., Сухих Г.Т , Мякоткин В А., Беневоленская ЛИ)

6 Состояние минеральной плотности костной ткани у женщин репродуктивного возраста с вторичной гипогонадотропной аменореей // Тезисы II Российского конгресса по гинекологической эндокринологии и менопаузе М, 2004, - С 26 (соавт Билак Н П, Кузнецов С Ю , Сметник В П.)

7 Состояние минеральной плотности костной ткани у женщин с гипергонадотропной аменореей // Тезисы II Российского конгресса по гинекологической эндокринологии и менопаузе М, 2004, - С 51 (соавт Кузнецов С.Ю., Билак Н.П, Сметник В.П.).

Заказ № 869 Подписано в печать 18.05 05 Тираж 100 экз Уел п.л 1

ООО "Цифровичок", тел (095) 797-75-76 www.cfr.ru

р12 29 1

РНБ Русский фонд

2006-4 7511