Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-эпидемиологическое значение длительности вирусемии при гепатите А

На правах рукописи

Горчакова Ольга Владимировна

КЛИНИКО- ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ДЛИТЕЛЬНОСТИ ВИРУСЕМИИ ПРИ ГЕПАТИТЕ А

14.00 10 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003069342

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Научный руководитель:

доктор медицинских наук старший научный сотрудник Елена Владимировна Эсауленко

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук профессор Тамара Васильевна Сологуб доктор медицинских наук з д н профессор Евгений Степанович Белозе-ров

Ведущая организация ГОУ ВПО «Российский Государственный медицинский университет» г Москва

Защита диссертации состоится « Л^с-О^ 2007 г в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 208 090 02 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский Государственный медицинский университет имени академика И П Павлова» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию в Научно-исследовательском институте пульмонологии (197089, Санкт-Петербург, ул Рентгена, д 12, зал заседаний Ученого Совета)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского Государственного медицинского университета имени академика И П. Павлова (197089, Санкт-Петербург, ул Л Толстого, д 6/8)

Автореферат разослан «.6 2007 г

Ученый секретарь совета по защите докторских и кандидатских диссертаций

доктор медицинских наук профессор А.Л Александров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Гепатит А (ГА) продолжает оставаться актуальной проблемой как на территории России, так и других стран Ежегодно в мире регистрируется около 1,4 млн случаев этой инфекции (Карцев А Д, Блохин К В . 2001)

В последние годы в Санкт-Петербурге сложилась неблагоприятная эпидемическая ситуация по ГА Показатель заболеваемости в 2000 году достиг 195,6 на 100000 населения и оставался на достаточно высоких уровнях в последующие годы (Мукомолов С JI и др, 2000, Токмаков ВС и др , 2006)

ГА - относительно доброкачественная болезнь- продолжительность клинических проявлений редко превышает 2 недели, печеночные функции, как правило, нормализуются в течение месяца, лечение не требует сложных терапевтических вмешательств, заболевание не переходит в хроническую форму, летальность составляет 0,04 - 0,4% (Блюгер А , Новицкий И , 1988, Соринсон С Н , 1998, Шувалова Е П , 1999, Шерлок Ш , Дули Дж , 2002) Однако ГА у взрослых может сопровождаться рецидивами, обострениями, затяжными формами и прогрессированием сопутствующей хронической патологии (Ван Дамм П идр,1995) По мнению Э Макклой (1995), актуальной проблемой является длительное ограничение нетрудоспособности больных ГА (от 6 до 12 месяцев)

В последние годы появились публикации, демонстрирующие значение в патогенезе инфекции не только прямого цитопатического действия вируса ГА , но и иммуноопосредованного разрушения гепатоцитов (Ба-лоян М С , 1999, Kemmer N , Miskovsky Е , 2000) Однако до сих пор недостаточно понятны причины развития затяжного течения заболевания у взрослых Не исключено, что определенную роль в этом процессе играет сам вирус

Известно 7 генотипов вируса, I, И, III, VII генотипы патогенны для человека Информация о структуре циркулирующих генотипов вируса ГА имеется в настоящее время во многих странах Европы, Северной Америки и Юго-Восточной Азии В России такие данные чрезвычайно малочисленны и фрагментарны (Н Новгород, Восточная Сибирь) В СевероЗападном регионе в целом и в Санкт-Петербурге в частности циркулирующие варианты вируса ГА не изучены В течение многих лет выделение вируса в лаборатории осуществлялось в основном из фекалий больных, что затрудняло широкое использование клинико-вирусологических сопоставлений для характеристики течения инфекции Внедрение современных методов выделения ДНК и РНК из крови открыли реальные возможности целенаправленного изучения длительности вирусемии при ГА До настоящего времени сопоставлений длительности вирусемии и

клинического течения ГА не проводилось Не менее важным является выявление зависимости клинического течения ГА и исходов заболевания от длительности вирусемии, а также от генетического варианта вируса, вызвавшего заболевание

Цель исследования: выявить связи клинического течения и исходов ГА у взрослых с интенсивностью эпидемического процесса на территории, длительностью вирусемии и генетического варианта возбудителя для совершенствования диспансеризации больных, перенесших ГА Задачи исследования:

1 Проанализировать госпитальную заболеваемость ГА у взрослых, определить долю этой инфекции среди госпитализированных больных и оценить их половую и возрастную структуру в Санкт-Петербурге в 1997 - 2002 годах

2 На основании клинико-лабораторных данных оценить степень тяжести течения заболевания у больных ГА в различные периоды эпидемического процесса спада (1997-1999 гг ) и подъема заболеваемости (20002002 гг )

3 Определить генетические варианты вируса ГА, циркулировавшие в Санкт-Петербурге в различные периоды эпидемического процесса

4. Установить длительность циркуляции РНК вируса ГА (маркера вирусемии) в крови больных и сопоставить этот показатель с активностью цитолитического синдрома

5 Выявить частоту развития рецидивов и обострений ГА у взрослых в современных условиях

6 Обосновать необходимость расширения диагностических и профилактических мероприятий при диспансерном наблюдении за реконвалес-центами ГА

Основные положения, выносимые на защиту

Среди госпитализированных больных ГА в 1997-2002 гг преобладали лица молодого возраста (20-39 лет), причем доля мужчин и женщин оказалась примерно равной (52,7% и 47,3% соответственно) Доля ГА среди больных, госпитализированных в инфекционный стационар Санкт-Петербурга, тесно коррелирует с показателем заболеваемости ГА в городе

В работе обосновывается положение о том, что клиническое течение ГА у взрослых было более тяжелым в период подъема заболеваемости (2000-2002 гг), чем в период спада заболеваемости (1997-1999 гг) В период подъема заболеваемости доля тяжелых форм ГА у взрослых составила 11%, что в 2,6 раза выше, чем в период спада заболеваемости (4,2%)

В периоды различной интенсивности эпидемического процесса

циркулировал один и тот же субгенотип вируса ГА - 1А, однако его изо-ляты группировались в различных зонах филогенетического дерева Группировка изолятов 1997-1999 гг отличалась от их группировки в 2000-2002 гг Последнее является косвенным доказательством того, что интенсивность эпидемического процесса и тяжесть клинического течения могут быть обусловлены в том числе и свойствами вируса

Длительность вирусемии у больных ГА составила в среднем 18,7 ± 2,5 дней и колебалась от 9 до 74 дней, присутствие РНК вируса ГА в крови больных коррелировала с выраженностью цитолитического синдрома Научная новизна работы

Впервые охарактеризованы особенности клинического течеши гепатита А у взрослых в различные периоды интенсивности эпидемического процесса Показано, что в период с высоким уровнем заболеваемости (2000-2002 гг ) доля тяжелых форм ГА составила 11%, тогда как в период с низким уровнем заболеваемости (1997-1999 гг) -4,2%

Впервые установлено, что в течение 6 лет в Санкт-Петербурге у взрослых больных выделялся один и тот же субгенотип вируса ГА - 1А Получены новые данные о локализации изолятов вируса ГА, выделенных в 1997-1999 гг и 2000-2002 гг , в различных участках филогенетического дерева, что свидетельствует о различиях изолятов, вызвавших подъем заболеваемости в 2000-2002 гг, и изолятов, циркулировавших в период спада заболеваемости 1997-1999 гг

Получены новые данные о связи вирусемии с выраженностью цитолитического синдрома РНК ВГА выявлена в 24 образцах сыворотки крови из 31 (77,4%) при активности АлАТ в среднем 1500 е/л, а при активности АлАТ в 3 раза меньше - только в 5 случаях из 23 (в 21,7%)

Таким образом, РНК ВГА чаще обнаруживается при активности АлАТ больше 500 е/л вне зависимости от сроков заболевания Практическая ценность работы

Длительность вирусемии ВГА составляет в среднем 18,7 ± 2,5 дней, (максимальная 74 дня), что подтверждает необходимость строгого соблюдения санитарно-противоэпидемических мероприятий в стационарах и при лечении пациентов в домашних условиях В качестве суррогатного маркера РНК вируса ГА в крови пациента может служить высокий показатель активности АлАТ При активности АлАТ в среднем 1500 е/л (от 35 до 3849 е/л) РНК вируса выявляется в 77,4% случаев

Определение РНК ВГА в сыворотке крови важно для прогнозирования течения ГА и развития осложнений Этот маркер необходимо учитывать при диспансеризации больных с затяжным течением ГА

При длительном диспансерном наблюдении за взрослыми больными ГА показано, что у 40% из них течение заболевания осложнилось

развитием обострений, которые возникали на сроках 2-3 месяца от начала заболевания Эти данные подтверждают необходимость диспансерного наблюдения за переболевшими ГА в течение не менее 12 месяцев от начала заболевания с целью своевременного выявления и терапии обострений и рецидивов ГА, а также профилактики осложнений. Апробация работы

Основные положения работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы гепатологии» (Киров, 2002), на 5-м Белорусском Симпозиуме с международным участием «Актуальные проблемы гепатологии» (Гродно, Беларусь, 2002), на конференции СНО и молодых ученых СПбГМУ им акад И П Павлова «Санкт-Петербургские чтения - 2003» (СПб, 2003), заседаниях Проблемной комиссии «Инфекционные болезни» СПбГМУ им акад И П Павлова (2003, 2006), заседании Санкт-Петербургского отделения Всероссийского Общества эпидемиологов и микробиологов имени И И Мечникова (2004)

По теме диссертации опубликовано 14 работ Пути реализации работы

Результаты исследования используются в работе 24 отделения ГИБ №30 им С П Боткина (СПб ), внедрены в практику работы КДЦ поликлиники СПбГМУ им акад И П Павлова (СПб), лаборатории и отделения хронических вирусных инфекций СПбГМУ им акад И П Павлова, отделения терапии вирусных гепатитов Специализированной клиники ГУ НИИ гриппа РАМН

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах компьютерного набора Состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций, содержит 33 таблицы и 13 рисунков Снабжена указателем литературы, включающим 133 отечественных и 111 иностранных источников ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для анализа госпитальной заболеваемости ГА у взрослых, проводили ретроспективный анализ 13265 статистических карт больных, госпитализированных в ГИБ №30 им С П Боткина в 1997-2002 гг

Кроме этого, обследовали 118 больных ГА, находившихся на лечении в ГИБ №30 имени С П Боткина в 1999 -2002 гг Диспансерное наблюдение за 47 реконвалесцентами в течение 12 месяцев осуществляли в консультативно-диагностическом центре «Инфекционные, паразитарные заболевания и иммунопрофилактика» поликлиники СПбГМУ им акад И П Павлова Клинико-лабораторный и серологический мониторинг осуществляли на 1-м, 2-м, 3-м, 6-м, 12-м месяцах наблюдения

Провели сравнительную характеристику течения ГА в 1997-1999

годах (1-я группа), в период эпидемического спада заболеваемости, и 2000-2002 (2-я группа) годах, в период эпидемического подъема заболеваемости, на примере 118 человек в каждый период времени (случайная выборка) Диагноз гепатита А устанавливали на основании общепринятых клинико-эпидемиологических критериев, подтвержденных результатами биохимического исследования (уровень билирубина в крови, активность АлАТ, ГГТП, ЩФ, содержание холестерина, величины тимоловой пробы и сулемового титра, протромбина, соотношение белковых фракций) и серологических данных (HAVAb IgM в ИФА) По показаниям пациентам проводили дополнительное обследование ультразвуковая диагностика органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия, дуоденальное зондирование

Для исключен™ вирусных гепатитов другой этиологии всех больных обследовали на наличие HBsAg, HBcorAb, HCVAb в ИФА Тестирование на ВГС (HCVAb) и ВГВ (HBsAg, HBcorAb) имело отрицательный результат во всех случаях

У всех пациентов диагностировали желтушный вариант вирусного гепатита Форму тяжести заболевания оценивали на основании общепринятых критериев с учетом степени выраженности синдрома интоксикации, интенсивности желтухи и уровня билирубина (Шувалова Е П , 1999) По степени тяжести течения заболевания больных распределили следующим образом легкая форма - 27 больных (23%), средней тяжести - 78 (66%), тяжелая форма - 13 больных (11%)

Все больные получали стандартную базисную терапию, объем и характер которой определялся формой тяжести заболевания

Молекулярно-биологическое и частично серологическое (антитела к HAV IgM в динамике) обследование пациентов осуществляли в сотрудничестве с лабораторией вирусных гепатитов НИИЭМ им Пастера вед не к б н Н В Железнова) и Национальным институтом здоровья Финляндии (Irja Davidkin)

Для выделения РНК ВГА в динамике заболевания (1-я, 2-я, 3-я и 4-я недели от начала заболевания) использовали NucliSens Isolation Kit (Organon Tekmka, The Netherlands) Вирусную РНК определяли методом RT-PCR с использованием специфических праймеров к VP1/P2A участку генома ВГА Амплифицированные участки ДНК очищали с помощью QUIQUICK SPIN PCR Purification Kit, (QIAGEN, GmbH, Germany), сиквенировали и подвергали филогенетическому анализу с использованием компьютерных алгоритмов Сравнение нуклеотидных последовательностей штаммов проводили с использованием последовательности 168 нуклеотидов VP1/P2A участка генома вируса ГА (Robertson В Н et al, 1992)

Полученные данные подвергали вариационно-статистической обработке Использовали следующие статистические показатели М - средняя арифметическая, о - среднее квадратичное отклонение, m - средняя ошибка средней арифметической; t - показатель существенной разницы, р - показатель достоверности, определяемый методом Стьюдента либо с использованием непараметрических критериев оценки различий по Ман-ну-Уитни Коэффициент корреляции г определяли по Spearman Полученные результаты выражали в единицах СИ

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ Результаты ретроспективного анализа эпидемиологических данных у больных ГА на основе статистических карт Ретроспективный анализ 13 265 статистических карт выписных больных (1997-2002 гг) из ГИБ № 30 им Боткина выявил, что доля больных ГА в общей структуре госпитализированных колебалась от 2,0% до 12,9% и тесно коррелировала с заболеваемостью в городе Так, в 1997 году доля ГА составила 6,6% от всех госпитализированных больных (показатель заболеваемости в городе - 62 на 100 000 населения), в 1998 году - 2,1% (показатель заболеваемости 19 на 100 000 населения), в 1999 году - 2,0% (31 на 100 000), в 2000 году - 12,9% (196 на 100 000), в 2001 году - 11,4% (156 на 100 000) и в 2002 году - 3,2% (39 на 100 000) (коэффициент корреляции г = 0,943 при р = 0,005)

В период спада заболеваемости минимальным было число госпитализированных больных в 1998 году (509), а на пике заболеваемости (2000 г ) было госпитализировано 5462 больных, т е больше в 10 раз

Среди госпитализированных больных ГА мужчины составляли 52,7%, женщины - 47,3% Таким образом, в нашем исследовании не удалось обнаружить значительного преобладания мужчин среди госпитализированных больных Основной контингент госпитализированных составляли пациенты молодого возраста 20-29 лет - 34% , 30-39 лет - 27% Число госпитализированных в возрасте 40-49 лет не превышало 16%, а в возрасте 50 лет и старше было только 5% больных Больных 15-19 лет было 18%

Результаты клинико-лабораторного обследования больных ГА в остром периоде заболевания и в период реконвалесценции при динамическом наблюдении Обследовали 118 больных ГА 100 мужчин и 18 женщин в возрасте от 15 до 61 года (в среднем - 32 ± 1,0 года) У всех больных заболевание протекало в манифестной форме На основании общепринятых клинико-лабораторных критериев в 66% случаев диагносцирована среднетяжелая форма, в 23% - легкая и в 11% - тяжелая.

Эпидемиологический анамнез выявил у 35% пациентов контакте

больными гепатитом А (в семье, с близкими друзьями или соседями по коммунальной квартире) У остальных убедительных эпидемиологических данных, свидетельствующих об источнике и пути заражения ГА, не выявляли, однако имелись указания на употребление пищи в предприятиях общественного питания или некипяченой воды

Установлено, что за медицинской помощью почти 80% пациентов обращались после 7 дня от начала заболевания (в среднем на 8,9±0,4 день болезни) и больше половины больных (70%) поступали в стационар в первые 3 дня желтушного периода (в среднем на 3,0 ± 0,2 день желтухи)

Большую часть больных (58%) выписывали из стационара после 20 дня болезни, в среднем на 24,0 ±1,0 день болезни, и почти половину больных (48%) выписывали после 15 дня желтухи, в среднем на 18,0 ± 1,0 день желтухи 66% больных ГА провели в стационаре больше 10 дней, средний койко-день составил 13,7 ± 0,6 день (от 6 до 36)

У некоторых пациентов имела место сопутствующая патология, которая включала в себя хронический холецистопанкреатит, дискинезию желчевыводящих путей (ДЖВП), хронический гастрит, язвенную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

В ходе нашего исследования 47 из 118 больных ГА наблюдали в динамике в течение 12 месяцев от начала заболевания

Без особенностей (с нормализацией биохимических показателей ко второму месяцу от начала заболевания) восстановительный период протекал у 60% (28 из 47) человек В этой группе больных преобладала сред-нетяжелая форма ГА (68%), легкая и тяжелая формы составляли 18% и 14% соответственно

У 40% (19 из 47) больных течение ГА сопровождалось развитием обострения на втором (15 человек) и третьем (4 пациента) месяцах диспансерного наблюдения Нормализация всех биохимических показателей произошла только к 6-му месяцу от начала заболевания В этой группе больных также преобладала среднетяжелая форма ГА (84%) Тяжелая форма составила 16% Легкой формы ГА у этих больных не было Сравнение течения заболевания у больных ГА в различные периоды интенсивности эпидемического процесса на примере 118 больных ГА в каждый из периодов (случайная выборка) показало, что при поступлении в стационар выраженность ведущего патологического синдрома - синдрома цитолиза у пациентов чаще была умеренной в обеих группах Средний уровень АлАТ составил почти 2000 Е/л в первой группе, а во второй несколько меньше (разница показателей недостоверна, р = 0,932) В период ранней реконвалесценции (18 день) наблюдали аналогичную ситуацию, а именно 10-кратное снижение активности АлАТ зафиксировали в обеих группах больных

Синдром желтухи оценивали по совокупности клинических и лабораторных показателей

Уровень билирубина сравнивался в зависимости от периодов заболевания и интенсивности эпидемического процесса В период 2000-2002 гг (вторая группа) показатели билирубина достигали в среднем 150 мкмоль/л и были выше на 50% по сравнению с 1997-1999 гг (первая группа)

У реконвалесцентов ГА 1997-1999 гг при выписке из стационара уровень билирубина практически снижался до нормы, тогда как в 20002002 гг в эти же сроки заболевания содержание билирубина было выше нормы в 2 раза (разница достоверна, р=0,043)

Таким образом, синдром желтухи протекал с более выраженными клиническими и лабораторными изменениями в период высокой интенсивности эпидемического процесса

Суммируя данные клинического обследования и результаты лабораторного исследования, больные обеих групп были разделены в зависимости от степени тяжести заболевания

В процессе анализа тяжести клинического течения ГА у взрослых в различные по интенсивности периоды эпидемического процесса было выявлено преобладание среднетяжелых форм заболевания Соотношение легких и среднетяжелых форм в различные периоды интенсивности эпидемического процесса достоверно не различалось, однако обращало на себя внимание достоверное увеличение доли тяжелых форм ГА среди госпитализированных больных в 2000-2002 гг (р = 0,05), на фоне высокой интенсивности эпидемического процесса ГА

Результаты молекулярно-биологического обследования больных ГА Для решения поставленных задач у обследованных больных ГА провели идентификацию вируса в сыворотке крови в динамике заболевания с помощью метода ПЦР Исследовали 54 образца сыворотки крови от 40 больных на наличие РНК ВГА в динамике РНК ВГА обнаружена в 53,7% (29 из 54) обследованных образцов По нашим данным, с 8-го по 14-й день болезни РНК ВГА обнаруживалась у 87,5% обследованных, с 15-го по 21-й день - у 66,7%, с 22-го по 30-й день - у 22,2%, а через месяц и более от начала заболевания - у 21,4% (максимально на 74 день)

Таким образом, наиболее часто (77,4%) РНК ВГА присутствовала в сыворотке крови больных ГА в период с 8-го по 21-й день от начала заболевания

Сопоставление наличия вирусемии со степенью выраженности синдрома цитолиза показало, что РНК ВГА присутствовала в крови больных с активностью АлАТ более 500 е/л вне зависимости от сроков

заболевания

Исследовали 150 образцов сывороток от 46 больных на наличие anti-HAV IgM Минимальный срок выявления anti-HAV IgM - 10-й день от начала заболевания (ранее не исследовали) Максимально anti-HAV IgM определяли в низких титрах на 405 день от начала заболевания Только в 2-х случаях anti-HAV IgM не выявляли (на 6-м месяце от начала заболевания при легком течении ГА) В остальных 148 сыворотках anti-HAV IgM были положительными В 7-ми случаях anti-HAV IgM определяли через год от начала заболевания

Давно дискутируется вопрос о зависимости развития обострения при ГА от обнаружения РНК ВГА в крови больных ГА Проводили определение РНК ВГА в динамике у 10 больных (22 сыворотки) Из них у 4-х пациентов течение ГА было с обострением Однако только у одного пациента обнаружение РНК ВГА совпало по срокам с обострением, у 2-х -РНК ВГА вообще не обнаружили, а у одного - РНК ВГА обнаружили независимо от срока обострения Таким образом четкой зависимости обострений от вирусемии не получено Ahth-HAV IgM во всех сыворотках были положительными

В период с 1997 по 2002 года производили филогенетический анализ с расшифровкой генотипа вируса Установлено, что на территории циркулировал один генотип ГА, принадлежащий генотипу 1, субгенотипу А Выявлен высокий уровень гомологии, однако изоляты, выделенные в 1997-1999 гг, внутри субгенотипа не группировались со штаммами, выделенными в 2000-2002 гг

Таким образом, с учетом того, что в период с 2000 по 2002 год резко возросла заболеваемость ГА, увеличилось количество тяжелых форм ГА, а изоляты вируса, хотя и относились к одному субгенотипу 1А, группировались внутри него в различные кластеры филогенетического дерева, можно предположить, что в 1997-1999 гг вирусы ГА были менее вирулентны, а в 2000-2002 гг более вирулентны (см рис, стр 12)

ВЫВОДЫ

1 Интенсивность эпидемического процесса при вирусном гепатите А заметно влияет на частоту тяжелой формы заболевания в период подъема заболеваемости число больных с тяжелым течением вирусного гепатита А возрастает почти в 3 раза по сравнению с периодом спада заболеваемости При легкой и средней тяжести гепатита А подобная зависимость практически отсутствует

2 Среди госпитализированных больных вирусным гепатитом А в последние годы наблюдается сдвиг в более старшие возрастные группы почти 2/3 больных составляют лица 20-39 лет, около 20% - 40-49 лет, чаще чем в прежние годы (5%), вирусный гепатит А диагносцируют

{ШЯ 21 2(10

ПУЗ 1 5 20 0

I низ б 2 —4 КиБ 2 г'

яиэ ]

1 яи» 2

яиэ

01

1- иив 8 2000

I 1- К из 30 2001

.-----ТПЯ'У Г9~55Г---

г-f- Яив 13 1998

I ' виза) »9« I,--яиз

I А

' в 3 1 2 00 1

Рис Генетические взаимоотношения между изолятами вируса ГА, выделенными в Санкт-Петербурге в 1 997-2003 гг СУР12А регион вируса ГА, сравнение 316 нуклеотидов)

у больных 50-61 лет Разница в половом составе госпитализированных больных минимальна (мужчины - 52,7%, женщины -47,3%) 3 Лишь у трети больных удается с достоверностью установить источник и пути инфицирования вирусом гепатита А, в ряде случаев имеют место указания на употребление пищи больными на предприятиях общественного питания и употребление не кипяченой воды без доказательств контаминации вирусом гепатита А пищевых продуктов и воды У большинства больных выявить источник заражения вирусом гепатита А не удается 4. Изоляты вируса гепатита А, выделенные на территории Санкт-Петербурга как в период относительно низкой заболеваемости (19971999 гг), так и период эпидемического роста гепатита А (2000-2002 гг) принадлежат к субгенотипу 1А Отличительной особенностью изолятов, выделенных в различные периоды, является их

локализация в различных кластерах филогенетического дерева, что свидетельствует о текущем процессе накопления изменений в генетическом материале циркулирующих изолятов Это не исключает возможное изменение вирулентности штаммов вируса, циркулирующего в периоды спада и подъема заболеваемости, что может обусловить различную тяжесть клинического течения заболевания

5 РНК вируса гепатита А выявляется в 53,7% образцах сыворотки крови больных гепатита А у большинства (77,4%) она обнаруживается на 8-21-й день от начала заболевания Почти у каждою десятого больного имеет место длительная вирусемия, составляющая в среднем 42 ± 9 дня Максимальный срок выявления РНК вируса гепатита А в сыворотке крови достигает 74 дня РНК вируса гепатита А присутствует

у всех больных с активностью АлАТ более 500 е/л независимо от срока заболевания

6 В 60% случаев восстановительный период гепатита А протекает без особенностей с нормализацией биохимических показателей ко второму месяцу заболевания У 40% больных на втором или третьем месяцах развивается обострение с нормализацией биохимических показателей к шестому месяцу от начала заболевания и при отсутствии РНК вируса гепатита А в сыворотке крови

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Учитывая возможность длительной (до 74 дней от начала заболевания) вирусемии у реконвалесцентов гепатита А, а также высокую частоту субклинических форм данного заболевания, рекомендуется включить определение РНК гепатита А в сыворотке в протокол обследования доноров крови

2 Для достижения эпидемиологического благополучия по вирусному гепатиту А и своевременной диагностике его обострений и рецидивов необходимо совершенствовать систему диспансеризации реконвалесцентов, наблюдая за ними не менее 12 месяцев с контролем клинической симптоматики и биохимических показателей функции печени и определяя в сыворотке крови РНК ВГА особенно при повышенной более 500 е/л активности АлАТ

3 В перспективе метод молекулярной эпидемиологии должен стать обя-

зательным этапом эпидемиологического надзора прежде всего за резервуаром вируса гепатита А (водозаборов, контролем водопроводной воды и т п )

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Горчакова О В Характеристика клинического течения гепатита А (ГА) при генотипе 1А//Тез докл Межрегион науч-практич конф молодых ученых и студентов с международным участием «Санкт-Петербургские научные чтения - 2002» - СПб, 2002 - С 64-65. Горчакова О В , Эсауленко Е В Клиническое течение острого гепатита А в современных условиях // Тез докл 2-й Объед Всеросс и Все-apvr науч конф. «Санкт-Петербург - Гастро-2000»-СПб,2000 - №12 - С 82

Давидкин И . Йокинен С , Железнова Н , Горчакова О, Эсауленко Е , Асатрян А , Рубис Л , Мукомолов С Молекулярная эпидемиология гепатита А в Санкт-Петербурге и Карелии в 1997-2003 гг // Тез докл IV межд конф «Борьба с инфекционными заболеваниями в Баренц-регионе Здоровье на северо-западе России» - Петрозаводск, 2003 г-С 33-34

Железнова Н , Давидкин И , Йокинен С , Горчакова О , Эсауленко Е , Мукомолов С Применение методики ПЦР с обратной транскрипта-зой для обнаружения виремии в сыворотке больных гепатитом А в Санкт-Петрбурге в 2001-2003 гг //Тез докл IV межд конф «Борьба с инфекционными заболеваниями в Баренц-регионе Здоровье на северо-западе России» - Петрозаводск, 2003 г - С 142-143 Иващенко В Д , Карицкая Н В , Горчакова О В , Эсауленко Е В Хо-лестатический синдром при гепатите А // Тез докл 5 Бел Симп с межд участием «Актуальные вопросы гепатотогии» — Гродно, Беларусь, 2002 г - С 53

Эсауленко Е В , Ветров Т А . Анхимова Е С , Аверина С П , Горчакова О В , Чернов М Ю Целесообразность и экономическая эффективность обследования на сывороточные антитела к вирусу гепатита А класса IgG перед вакцинацией // Медлайн-экспресс -2005,- №8(184) - С 21-22

Эсауленко Е В , Горчакова О В , Чернов М Ю Клиническое течение гепатита А в периоды различной интенсивности эпидемического процесса Ч Медлайн-экспресс -2004 - № 10(175) - С 42-44 Эсауленко Е В , Железнова Н В , Мукомолов С Л , Горчакова О В Вирусологические аспекты гепатита А // Вятский медицинский вестник -Киров -2002 -№1(10) - С 45

Эсауленко Е В , Иващенко В Д, Коробочко М Ю , Карицкая Н В , Горчакова О В , Карнаухова Е Ю Клинико-иммунологические сопоставления острых кишечных инфекций бактериальной и вирусной этиологии в период реконвалесценции //Мат IV съезда гигиенистов,

эпидемиологов, микробиологов, паразитологов и инфекционистов Кыргызской респ Сборник статей - Бишкек, 2002 - С 502-504.

10 Davidkin I., Jokinen S , Zheleznova N., Gorchakova О, Esaulenko E , Asaratjan A., Rubis L, Mukomolov S Molecular epidemiology of hepatitis A in St.Petersburg and Karelia, 1997-2003 // Тез докл межд конгресса «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней -прогресс и проблемы» - Институт Пасгера, Санкт-Петербург, Россия, 2003 -С 87

11. Zheleznova N., Davidkin I, Esaulenko E, Jokinen S , Gorchakova O., Valle V, Mukomolov S. Detection of hepatitis A viral RNA in serum clinical and virologikal characteristics for patients with acute hepatitis A in St Petersburg // Abstracts of the 5th Nordic-Baltik congress on infectious diseases «Towards optimal diagnostics and management» - Saint Petersburg, Russia, 2002 - P 80

12 Zheleznova N, Davidkin I., Jokinen S , Gorchakova О , Esaulenko E, Mukomolov S. New data evidencing viremie in sera of patients with viral hepatitis A in Saint Petersburg in 2001-2003 // Тез докл межд конгресса «Ликвидация и элиминация инфекционных болезней - прогресс и проблемы».-Институт Пастера, Санкт-Петербург, Россия,2003 - С 88

13 Эсауленко Е В , Горчакова О В , Мукомолов С Л , Железнова Н В , Сабадаш Н В. 1А субгенотип вируса гепатита А и варианты клинического течения заболевания у взрослых // Российский биомедицинский журнал Medline ru. - 2006 - Т 7 (ст 57) - С.541-549

14 Горчакова О В , Эсауленко Е В , Мукомолов С Л , Железнова Н В Длительность вирусемии при ГА // Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им И И Мечникова — 2006 - №4 - С 248-249.

Лицензия ИД №00597 от 15 12 99 Подписано в печать 09 04 07 Уел печ л 1,0 Формат 60x84 1/16 Печать офсетная Тираж 100 экз Заказ 199/07 197022, Санкт-Петербург, ул Л Толстого 6-8 Издательство СПбГМУ

Актуальность темы

Гепатит А (ГА) продолжает оставаться актуальной проблемой как на территории России, так и других стран. Ежегодно в мире регистрируется около 1,4 млн. случаев этой инфекции (Карцев А.Д., Блохин К.В., 2001).

В последние годы в Санкт-Петербурге сложилась неблагоприятная эпидемическая ситуация по ГА. Показатель заболеваемости в 2000 году достиг 195,6 на 100000 населения и оставался на достаточно высоких уровнях в последующие годы (Мукомолов C.JI. и др., 2000; Токмаков B.C. и др., 2006).

ГА - относительно доброкачественная болезнь: продолжительность клинических проявлений редко превышает 2 недели, печеночные функции, как правило, нормализуются в течение месяца, лечение не требует сложных терапевтических вмешательств, заболевание не переходит в хроническую форму, летальность составляет 0,04 - 0,4% (Блюгер А., Новицкий И., 1988; Соринсон С.Н., 1998; Шувалова Е. П., 1999; Шерлок Ш., Дули Дж., 2002). Однако ГА у взрослых может сопровождаться рецидивами, обострениями, затяжными формами и прогрессированием сопутствующей хронической патологии (Ван Дамм П. и др., 1995). По мнению Э. Макклой (1995), актуальной проблемой является длительное ограничение нетрудоспособности больных ГА (от 6 до 12 месяцев).

В последние годы появились публикации, демонстрирующие значение в патогенезе инфекции не только прямого цитопатического действия вируса ГА , но и иммуноопосредованного разрушения гепатоцитов (Балаян М.С., 1999; Kemmer N., Miskovsky Е., 2000). Однако до сих пор недостаточно понятны причины развития затяжного течения заболевания у взрослых. Не исключено, что определенную роль в этом процессе играет сам вирус.

Известно 7 генотипов вируса, I, II, III, VII генотипы патогенны для человека. Информация о структуре циркулирующих генотипов вируса ГА имеется в настоящее время во многих странах Европы, Северной Америки и Юго-Восточной Азии. В России такие данные чрезвычайно малочисленны к фрагментарны (Н. Новгород, Восточная Сибирь). В Северо-Западном регионе в целом и в Санкт-Петербурге в частности циркулирующие варианты вируса ГА не изучены. В течение многих лет выделение вируса в лаборатории осуществлялось в основном из фекалий больных, что затрудняло широкое использование клинико-вирусологических сопоставлений для характеристики течения инфекции. Внедрение современных методов выделения ДНК и РНК из крови открыли реальные возможности целенаправленного изучения длительности вирусемии при ГА. До настоящего времени сопоставлений длительности вирусемии и клинического течения ГА не проводилось. Не менее важным является выявление зависимости клинического течения ГА и исходов заболевания от длительности вирусемии, а также от генетического варианта вируса, вызвавшего заболевание.

Цель исследования: выявить связи клинического течения и исходов ГА у взрослых с интенсивностью эпидемического процесса на территории, длительностью вирусемии и генетического варианта возбудителя для совершенствования диспансеризации больных, перенесших ГА.

Задачи исследования:

1. Проанализировать госпитальную заболеваемость ГА у взрослых, определить долю этой инфекции среди госпитализированных больных и оценить их половую и возрастную структуру в Санкт-Петербурге в 1997 -2002 годах.

2. На основании клинико-лабораторных данных оценить степень тяжести течения заболевания у больных ГА в различные периоды эпидемического процесса: спада (1997-1999 гг.) и подъема заболеваемости (2000-2002 гг.) .

3. Определить генетические варианты вируса ГА, циркулировавшие в Санкт-Петербурге в различные периоды эпидемического процесса.

4. Установить длительность циркуляции РНК вируса ГА (маркера вирусемии) в крови больных и сопоставить этот показатель с активностью цитолитического синдрома.

5. Выявить частоту развития рецидивов и обострений ГА у взрослых в, современных условиях.

6. Обосновать необходимость расширения диагностических и профилактических мероприятий при диспансерном наблюдении за реконвалесцентами ГА.

Основные положения, выносимые на защиту

Среди госпитализированных больных ГА в 1997-2002 гг. преобладали лица молодого возраста (20-39 лет), причем доля мужчин и женщин оказалась примерно равной (52,7% и 47,3% соответственно). Доля ГА среди больных, госпитализированных в инфекционный стационар Санкт-Петербурга, тесно коррелирует с показателем заболеваемости ГА в городе.

В работе обосновывается положение о том, что клиническое течение ГА у взрослых было более тяжелым в период подъема заболеваемости (20002002 гг.), чем в период спада заболеваемости (1997-1999 гг.). В период подъема заболеваемости доля тяжелых форм ГА у взрослых составила 11%, что в 2,6 раза выше, чем в период спада заболеваемости (4,2%).

В периоды различной интенсивности эпидемического процесса циркулировал один и тот же субгенотип вируса ГА - 1 А, однако его изоляты группировались в различных зонах филогенетического дерева. Группировка. изолятов 1997-1999 гг. отличалась от их группировки в 2000-2002 гг. Последнее является косвенным доказательством того, что интенсивность эпидемического процесса и тяжесть клинического течения могут быть обусловлены в том числе и свойствами вируса.

Длительность вирусемии у больных ГА составила в среднем 18,7 ± 2,5 дней и колебалась от 9 до 74 дней; присутствие РНК вируса ГА в крови больных коррелировала с выраженностью цитолитического синдрома.

Научная новизна работы

Впервые охарактеризованы особенности клинического течения гепатита А у взрослых в различные периоды интенсивности эпидемического процесса. Показано, что в период с высоким уровнем заболеваемости (20002002 гг.) доля тяжелых форм ГА составила 11%, тогда как в период с низким уровнем заболеваемости (1997-1999 гг.) - 4,2%.

Впервые установлено, что в течение 6 лет в Санкт-Петербурге у взрослых больных выделялся один и тот же субгенотип вируса ГА — 1А. Получены новые данные о локализации изолятов вируса ГА, выделенных в 1997-1999 гг. и 2000-2002 гг., в различных участках филогенетического дерева, что свидетельствует о различиях изолятов, вызвавших подъем заболеваемости в 2000-2002 гг., и изолятов, циркулировавших в период спада заболеваемости 1997-1999 гг.

Получены новые данные о связи вирусемии с выраженностью цитолитического синдрома. РНК ВГА выявлена в 24 образцах сыворотки крови из 31 (77,4%) при активности АлАТ в среднем 1500 е/л, а при активности АлАТ в 3 раза меньше — только в 5 случаях из 23 (в 21,7%).

Таким образом, РНК ВГА чаще обнаруживается при активности АлАТ больше 500 е/л вне зависимости от сроков заболевания.

Практическая ценность работы

Длительность вирусемии ВГА составляет в среднем 18,7 ± 2,5 дней, (максимальная 74 дня), что подтверждает необходимость строгого соблюдения санитарно-противоэпидемических мероприятий в стационарах и при лечении пациентов в домашних условиях. В качестве суррогатного маркера РНК вируса ГА в крови пациента может служить высокий показатель активности АлАТ. При активности АлАТ в среднем 1500 е/л (от 35 до 3849 е/л) РНК вируса выявляется в 77,4% случаев.

Определение РНК ВГА в сыворотке крови важно для прогнозирования течения ГА и развития осложнений. Этот маркер необходимо учитывать при диспансеризации больных с затяжным течением ГА.

При длительном диспансерном наблюдении за взрослыми больными ГА показано, что у 40% из них течение заболевания осложнилось развитием обострений, которые возникали на сроках 2-3 месяца от начала заболевания. Эти данные подтверждают необходимость диспансерного наблюдения за переболевшими ГА в течение не менее 12 месяцев от начала заболевания с целью своевременного выявления и терапии обострений и рецидивов ГА, а также профилактики осложнений.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы гепатологии» (Киров, 2002), на 5-м Белорусском Симпозиуме с международным участием «Актуальные проблемы гепатологии». (Гродно, Беларусь, 2002), на конференции СНО и молодых ученых СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова «Санкт-Петербургские чтения - 2003» (СПб, 2003), заседаниях Проблемной комиссии «Инфекционные болезни» СПбГМУ им. акад.

И.П.Павлова (2003, 2006), заседании Санкт-Петербургского отделения Всероссийского Общества эпидемиологов и микробиологов имени И.И.Мечникова (2004).

По теме диссертации опубликовано 14 работ.

Пути реализации работы

Результаты исследования используются в работе 24 отделения ГИБ №30 им. С.П.Боткина (СПб.), внедрены в практику работы КДЦ поликлиники СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова (СПб), лаборатории и отделения хронических вирусных инфекций СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова, отделения терапии вирусных гепатитов Специализированной клиники ГУ НИИ гриппа РАМН.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах компьютерного набора. Состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций, содержит 33 таблицы и 13 рисунков. Снабжена указателем литературы, включающим 133 отечественных и 111 иностранных источников.

выводы

1. Интенсивность эпидемического процесса при вирусном гепатите А заметно влияет на частоту тяжелой формы заболевания: в период подъема заболеваемости число больных с тяжелым течением вирусного гепатита А возрастает почти в 3 раза по сравнению с периодом спада заболеваемости. При легкой и средней тяжести гепатита А подобная зависимость практически отсутствует.

2. Среди госпитализированных больных вирусным гепатитом А в последние годы наблюдается сдвиг в более старшие возрастные группы: почти 2/3 больных составляют лица 20-39 лет, около 20% — 40-49 лет; чаще чем в прежние годы (5%), вирусный гепатит А диагносцируют у больных 50-61 лет. Разница в половом составе госпитализированных больных минимальна (мужчины - 52,7%, женщины — 47,3%).

3. Лишь у трети больных удается с достоверностью установить источник и пути инфицирования вирусом гепатита А, в ряде случаев имеют место указания на употребление пищи больными на предприятиях общественного питания и употребление некипяченой воды без доказательств контаминации вирусом гепатита А пищевых продуктов и воды. У большинства больных выявить источник заражения вирусом гепатита А не удается.

4. Изоляты вируса гепатита А, выделенные на территории Санкт-Петербурга как в период относительно низкой заболеваемости (19971999 гг.), так и период эпидемического роста гепатита А (2000-2002 гг.) принадлежат к субгенотипу 1А. Отличительной особенностью изолятов, выделенных в различные периоды, является их локализация в различных кластерах филогенетического дерева, что свидетельствует о текущем процессе накопления изменений в генетическом материале циркулирующих изолятов. Это не исключает возможное изменение вирулентности штаммов вируса, циркулирующего в периоды спада и подъема заболеваемости, что может обусловить различную тяжесть клинического течения заболевания.

5. РНК вируса гепатита А выявляется в 53,7% образцах сыворотки крови больных гепатита А: у большинства (77,4%) она обнаруживается на 821-й день от начала заболевания. Почти у каждого десятого больного имеет место длительная вирусемия, составляющая в среднем 42 ± 9 дня. Максимальный срок выявления РНК вируса гепатита А в сыворотке крови достигает 74 дня. РНК вируса гепатита А присутствует у всех больных с активностью АлАТ более 500 е/л независимо от срока заболевания.

6. В 60% случаев восстановительный период гепатита А протекает без особенностей с нормализацией биохимических показателей ко второму месяцу заболевания. У 40% больных на втором или третьем месяцах развивается обострение с нормализацией биохимических показателей к шестому месяцу от начала заболевания и при отсутствии РНК вируса гепатита А в сыворотке крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая возможность длительной (до 74 дней от начала заболевания) вирусемии у реконвалесцентов гепатита А, а также высокую частоту субклинических форм данного заболевания, рекомендуется включить определение РНК гепатита А в сыворотке в протокол обследования доноров крови.

2. Для достижения эпидемиологического благополучия по вирусному гепатиту А и своевременной диагностике его обострений и рецидивов необходимо совершенствовать систему диспансеризации реконвалесцентов, наблюдая за ними не менее 12 месяцев с контролем клинической симптоматики и биохимических показателей функции печени и определяя в сыворотке крови РНК ВГА особенно при повышенной более 500 е/л активности АлАТ.

3. В перспективе метод молекулярной эпидемиологии должен стать обязательным этапом эпидемиологического надзора прежде всего за резервуаром вируса гепатита А (водозаборов, контролем водопроводной воды и т.п.).