Автореферат и диссертация по медицине (14.02.02) на тему:Современные эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С в наркологических стационарах

ДИССЕРТАЦИЯ
Современные эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С в наркологических стационарах - диссертация, тема по медицине
Новикова, Юлия Борисовна Москва 2013 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.02.02
 
 

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Новикова, Юлия Борисовна

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ЭПИДЕМИОЛОГИИ И

МИКРОБИОЛОГИИ ИМЕНИ Н.Ф. ГАМАЛЕИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ч

На правах рукописи

04201451826

НОВИКОВА Юлия Борисовна

Современные эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С в наркологических стационарах

14.02.02 -«эпидемиология»

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Асратян Арпик Ашотовна

Москва 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИИ ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. Обзор литературы

5

11

1.1 Современные особенности эпидемиологии, диагностики и 11 профилактики парентеральных вирусных гепатитов 1.2 Распространенность наркомании и ее роль в эпидемическом 24 процессе вирусных гепатитов В и С

Глава 2. Собственные исследования. Материалы и методы исследований. 36

2.1. Материалы исследования 36

2.2. Методы исследования 37 Глава 3. Характеристика современной эпидемиологической 43 ситуации в Российской Федерации и Москве в отношении наркомании и парентеральных вирусных гепатитов

3.1. Анализ динамики и тенденций заболеваемости наркоманиями, 43 ГВ и ГС в Москве и Российской Федерации за период с 1999 по 2012

гг.

3.2 Характеристика этиологической структуры вирусных гепатитов у 76 больных наркоманией.

3.3. Характеристика токсического поражения печени и отравлений 79 наркотиками

Глава 4. Клинико-эпидемиологические особенности 86 парентеральных вирусных гепатитов у больных наркоманией 4.1 Изучение широты распространения, путей и факторов передачи 86 вирусов гепатитов В и С, клинических особенностей ГВ и ГС среди пациентов и медицинского персонала крупного наркологического стационара г. Москвы

4.2. Оценка уровня информированности о возможности заражения, 106

лечения и профилактики парентеральных гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции среди пациентов наркологического стационара

Глава 5. Мониторинг состояния поствакцинального иммунитета к 118 ГВ у медицинского персонала наркологического стационара.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ 129

ВЫВОДЫ 135

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 13 8

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГ - вирусный гепатит

HBsAg - поверхностный антиген вируса ГВ

Анти-НВб - антитела к HBsAg

Анти-НВс - антитела к сердцевинному (коровскому) антигену ВГВ

ВГВ - вирус гепатита В

ВГС - вирус гепатита С

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВУИ - внутриутробное инфицирование

ГВ - гепатит В

ГС - гепатит С

ОГВ - острый гепатит В

ОГС - острый гепатит С

ХГВ - хронический гепатит В

ХГС - хронический гепатит С

ИПГТП - инфекции, передающиеся половым путем

ИФА - иммуноферментный анализ

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РФ - Российская Федерация

%ооо - показатель на 100 тыс. населения

%о - показатель на 1 ООО населения

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

УЗИ - ультразвуковое исследование

ПАВ - психоактивные вещества

Актуальность проблемы.

Глобальность проблемы вирусных гепатитов обусловлена сохраняющимся повсеместно, в том числе и в высокоразвитых странах Европы и Северной Америки, высоким эпидемическим потенциалом этих инфекций. Многие медицинские аспекты проблемы вирусных гепатитов В и С (ГВ и ГС) широко известны: всеобщая восприимчивость и повсеместное распространение, тяжесть течения, высокая частота хронизации, стойкое сохранение высоких показателей летальности и исход вирусных гепатитов В и С в первичный рак печени - все это делает проблему не только медицинской, но и социально-экономической (С.О. Вязов с соавт., 1992; Г.Г. _0_нищенко-200-9,-20-1-2;—ИЛ-^-Шаханина-е-соавт^0021—ИтВт-Шахгильдян"с" соавт. 2003, М.И. Михайлов с соавт. 2003, С.Н. Кузин с соавт. 2004, 2006, Л.И. Шляхтенко с соавт. 2005, A.A. Асратян 2005, 2007).

Середина 90-х годов 20 века ознаменовалась резким подъемом заболеваемости острыми формами ГВ и ГС. Уровень носительства вируса ГВ по данным официальной статистики среди практически здорового взрослого населения России колебался от 1,5% до 10%, что составляет не менее 5 млн. человек. Носителей вируса ГС насчитывается не менее 2 млн. человек. Такие показатели обусловлены активным вовлечением в эпидемический процесс лиц молодого возраста от 15 до 30 лет, при этом ведущими путями передачи ВГВ и ВГС стали внутривенное введение наркотиков и половой путь (И.Л. Шаханина с соавт. 2002, 2005). За последующие годы отмечено значительное снижение уровня заболеваемости острым ГВ - главным образом, за счет успешной реализации программ массовой вакцинопрофилактики этой инфекции, а также и снижение показателей заболеваемости острым ГС - в основном, за счет проводимых неспецифических мер профилактики, включающих использование одноразового медицинского инструментария, тестирования всех образцов донорской крови и др.

Наркомания также является одной из важнейших современных медико-социальных проблем вследствие широкой распространенности, сохраняющейся тенденцией роста числа больных, их высокой инвалидизации и смертности, а также неэффективности или ограниченных возможностей терапии. Молодые люди в возрасте до 30 лет, употреблявшие инъекционные наркотики, составляют (по данным формы Госстатучета №2) 80% умерших от гепатита В. Значительная часть (до 42%) летальных исходов обусловлена одновременным инфицированием возбудителями ГВ, ГС и ГД.

По подсчетам экспертов, в мире количество лиц, употребляющих наркотики, в настоящее время составляет около 185 млн. человек (3% от .вс ето_н асе л ения-ил и-4у7^о-л и цчз-возрасте-отЧ^ о наркотиках, 2004; EMCDDA, 2003; TADOC, 2004).

Актуальность проблемы в целом связана с неуклонным повышением во всем мире заболеваемости наркоманией - изолированной или в сочетании с ГВ и ГС.

Парентеральные гепатиты превратились в «верных спутников» потребления психоактивных веществ. Так, среди лиц с диагнозом «вирусный гепатит В» потребители наркотиков составили 9%, с диагнозом «вирусный гепатит С» - 32,6%, а с диагнозом «микст-гепатит В+С» их доля возрастает до 66 - 85% (Л.И. Селютина с соавт., 1997; И.В. Красильникова с соавт, 1999; Н.В. Садикова, 2008).

В стационарах существует наибольшая вероятность реализации множественных путей передачи вирусов ГВ и ГС (в том числе -парентерального и контактно-бытового) при наличии многочисленных источников инфекции как среди инфицированных пациентов, так и медицинских работников (Семененко Т.А., 2010).

Реализации путей передачи ГВ и ГС в медицинских учреждениях

способствует интенсивная вирусемия у источников инфекции (наркоманов),

чаще не имеющих внешних признаков (т.е. бессимптомные формы)

б

заболевания (O.B. Исаева, 2008; Л.И. Шляхтенко, 2005; Н.В. Садикова, 2005; Акимкин В.Г., Семененко Т.А., 2013). Наличие скрытой крови и выявление ВГВ и ВГС на объектах внешней среды, а также способность вирусов сохраняться в биологических жидкостях вне организма, может вызвать распространение этих инфекций среди пациентов и сотрудников наркологического стационара (A.A. Асратян, 1999; Н.С. Гурьянова, 2000; Ю.Н. Штапров с соавт., 2005; Т.В. Соломай, 2005; И.Б. Кальнин, 2006). Особенности поведения таких больных также могут способствовать распространению этих инфекций среди пациентов и сотрудников наркологического стационара.

_Высокий-риск—заражения-вируеами-ГВ-и-Гб-медицинских-работников"

подчеркивает их большую значимость в качестве источника инфекции как для больных, так и для сотрудников наркологического стационара.

Однако, до настоящего времени основные эпидемиологические проявления ГВ и ГС в условиях наркологических стационаров (широта циркуляции возбудителей среди больных и медицинского персонала, частота наличия скрытых форм гепатитов, определение ведущих механизмов и путей передачи возбудителей этих инфекций, изменение тактики противоэпидемических и профилактических мероприятий в современных условиях) изучены пока недостаточно (И.В. Шахгильдян, 1998; H.A. Семина с соавт., 1998; Л.М. Самоходская, 2000; В.Г. Акимкин, 2004, 2013).

Цель исследования: изучить современные эпидемиологические особенности парентеральных вирусных гепатитов В и С с учетом сочетанных форм, включая ВИЧ-инфекцию, среди пациентов и медицинского персонала крупного наркологического стационара.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ динамики и тенденций заболеваемости наркоманией и гепатитами В и С на территориях Москвы и Российской Федерации за период с 1999 по 2012 гг.

2. Изучить этиологическую структуру вирусных гепатитов у лиц с наркотической зависимостью.

3. Определить распространенность, структуру путей и факторов передачи ВГВ и ВГС среди пациентов и медицинского персонала наркологического стационара.

4. Оценить состояние поствакцинального иммунитета против .гепатита_В_у_медицинских—работников—наркологического—стационара в сравнении с этим контингентом других стационаров.

Научная новизна.

Впервые были выявлены следующие эпидемиологические особенности гепатитов В и С в наркологических стационарах:

- установлена широкая распространенность маркеров ГВ и ГС как среди наркологических больных, так и среди медицинского персонала. Частота выявления маркеров ГВ составляла 79,5% и 60,5%, а маркеров ГС - 3,3% и 97,5% у медицинского персонала и наркологических больных соответственно;

- впервые проведен сравнительный эпидемиологический анализ тенденций первичной заболеваемости наркоманией и заболеваемости острыми формами ГВ и ГС на территории Москвы и Российской Федерации в период 1999 - 2012 гг. и показана их очень сильная прямая корреляция (г= от +0,95 до +0,96);

- впервые определены признаки скрытого гепатита В среди медицинского персонала ( 0,3% ) и среди пациентов наркологического стационара (3,5 %), что может играть существенную роль в поддержании эпидемического процесса ГВ;

- показано, что у 67,5% пациентов наркологического стационара г. Москвы был выявлен генотип 1Ь РНК-ВГС, в то время как генотип За был установлен лишь у 29,4% больных. У 80% медицинских работников этого стационара также был выявлен генотип 1Ь РНК-ВГС, что свидетельствует о возможности перекрестного заражения ГС в стенах стационара.

Практическая значимость полученных результатов.

Результаты исследований по установлению основных факторов риска инфицирования ВГВ и ВГС медицинских работников и пациентов крупного наркологического стационара обосновали необходимость дополнительных про.филакхических-и-прот-ивоэп-и-демических-мероприятий:^

- увеличение набора определяемых маркеров ВГВ и ВГС у пациентов при поступлении в стационар и у медицинских работников, а также мониторинг за состоянием поствакцинального иммунитета против ГВ у сотрудников наркологического стационара при проведении адекватных коррегирующих мероприятий.

- рекомендации о соблюдении мер борьбы и профилактики с ГВ и ГС как для медицинского персонала, так и для больных наркологического стационара.

Внедрение результатов работы в практику

Разработаны методические рекомендации для сотрудников наркологических стационаров и диспансеров «Профилактика вирусных гепатитов В и С среди пациентов и сотрудников наркологических стационаров и диспансеров г. Москвы», утвержденные Советом по внедрению научных достижений в практику ФГБУ НИИЭМ им. Н.Ф.Гамалеи Минздрава России ( № 25 от 05 сентября 2013 г.).

Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе для повышения квалификации врачей-эпидемиологов на кафедре

эпидемиологии постдипломного профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

На защиту выносятся научные положения:

1. Рост заболеваемости наркоманией диктует необходимость изучения особенностей многолетней динамики учтенной распространенности и первичной заболеваемости наркоманиями, структуры потребляемых наркотиков в Российской Федерации и в г. Москве, в том числе среди детей (0-14 лет) и подростков (15-17 лет), а также особенности половой структуры заболевших наркоманиями за период 1999-2011 гг.

_2__Выявлена-прямая-0чень-еильная-корреляция-(т=от^О;95_до~+"О;9в)

между первичной заболеваемостью наркоманией на территории Москвы и РФ и показателями заболеваемости острыми формами ГВ и ГС за период 2000-2010 гг.

3. Охарактеризованы эпидемиологические особенности вирусных гепатитов В и С среди пациентов и медицинского персонала крупного наркологического стационара.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Современные особенности эпидемиологии, диагностики и

профилактики парентеральных вирусных гепатитов.

Парентеральные вирусные гепатиты продолжают оставаться среди важнейших медицинских проблем современности. Глобальность проблемы обусловлена сохраняющимся повсеместно, в том числе и в странах Европы и Северной Америки, высоким эпидемическим потенциалом этих инфекций. Кроме того, тяжесть клинических проявлений, длительность течения, трудность лечения, склонность к хронизации с возможными неблагоприятными исходами в цирроз печени и гепатоцеллюлярную

.карциному,_значительное—поражение—лиц—трудоспособного—возраста и

высокая летальность делает данную проблему не только эпидемиологической, но и медико-социальной.(139,192,198).

По экономическому ущербу и снижению качества жизни больных вирусные гепатиты В и С занимают одно из ведущих мест в мире среди инфекционных заболеваний (11,52,56,106,107,150).

Правительством Российской Федерации в 2001 году была заслушана и рассмотрена создавшаяся неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по вирусным гепатитам В и С, которая была признана чрезвычайной. С 2004 года эти инфекции являются социально-обусловленными, а их профилактика признана государственной проблемой.(11,103,104,105).

Масштабы распространения гепатита В и гепатита С связаны в основном с выявлением маркеров текущей или имевшей место инфекцией в прошлом. По данным ВОЗ примерно треть населения планеты инфицированы вирусом гепатита В, около 3% популяции - вирусом гепатита С. Ежегодно от острого или хронического гепатита В и его последствий умирает около 2 млн. человек. (151,152,180,184,187).

В течение последних 20 лет в России произошли значительные изменения

эпидемического процесса вирусных гепатитов В и С. В 1999 году уровень

11

заболеваемости острого ГВ достиг своего максимума и составил 43,8 на 100 тыс. населения. Это самый высокий показатель за всю историю данного инфекционного заболевания. Данный подъем заболеваемости сменился спадом и стабилизацией показателей на очень низких уровнях. В то же время, показатели заболеваемости хроническими формами неизменно растут. (61,100).

Исследователями были проведены расчеты с помощью эпидемиологической модели ГВ. В связи с тем, что сохраняется рост заболеваемости хроническими формами - прогноз развития долгосрочных последствий крайне неблагоприятный (11).

__В_Еоссийской-Федерации-общее-число-больных—хроническими-форжажи" гепатита В и носителей вируса ГВ достигло 5 млн. человек. (151,152).

На современном этапе в России наибольшее количество случаев из всех форм вирусных гепатитов приходится на хронический гепатит С. Ожидается, что пик связанных с гепатитом С заболеваний придется на 2018 год. (35,151,152). У большинства больных с анти-ВГС признаки заболевания не проявляются в течение 20-30 лет, а полное выздоровление наступает всего в 20% случаев.

Источниками вирусов гепатита В и гепатита С являются больные острыми и хроническими формами, носители вируса ГВ, а также лица, находящиеся в инкубационном периоде заболевания и реконвалесценты.(147). Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют здоровые лица, являющиеся носителями вирусов и больные хроническими формами парентеральных гепатитов, у которых не диагностировано это заболевание. (12,122).

Общеизвестно, что масштабы распространения вирусных гепатитов В и С

представляются в виде «айсберга», где данные официально

зарегистрированной заболеваемости - его верхушка. Наиболее часто

регистрируются формы парентеральных вирусных гепатитов с отсутствием

или со стертой клинической картиной, из-за того, что несовершенна тактика

12

лабораторной диагностики. (6,15,18,147). Ряд исследователей отмечает, что формирование бессимптомного носительства вируса ГВ, а также хронизация инфекции (от 50 до 75% случаев хронической инфекции) происходит, в основном, в детском возрасте, что связано с возрастным несовершенством иммунной системы. (12,19). Важное значение в эпидемиологическом надзоре имеет слежение за распространением бессимптомных форм гепатитов В и С, так как количество больных людей стертыми и бессимптомными формами в качестве источников инфекции в большей мере, чем больные манифестными формами, отражает масштаб эпидемического процесса. (31)

Эпидемический процесс при парентеральных вирусных гепатитах .формируется—за—счет—взаимодейст-вия—двух—принципиально—разных-механизмов распространения возбудителей: естественного и искусственного. Определяющим фактором сохранения вируса в популяции является стабильно высокий среднемноголетний уровень «носительст