Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика вирусных гепатитов на территории Томской области и г. Томска у взрослых за период 1993-2009 гг.

На правах рукописи

Якимов Виктор Лаврентьев!

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТОВ НА ТЕРРИТОРИИ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ И Г. ТОМСКА У ВЗРОСЛЫХ ЗА ПЕРИОД 1993-2009ГГ.

14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2010

004613864

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию РФ» (г. Томск).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Чуйкова Кира Игоревна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Беляева Наталья Михайловна

доктор медицинских наук,

профессор Лучшев Влядислав Иванович

Ведущая организация:

ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов Росздрава»

Защита состоится «26» ноября 2010 г. в 13.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.114.01 при ФГУН «Центральный нгучно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора.

Автореферат разослан « 2. ^ » с''' ^с'Дс 2010 г. Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор A.B. Горелов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Актуальность проблемы. Проблема вирусных гепатитов занимает особое место в инфекционной патологии человека в связи с высоким удельным весом этих заболеваний в нашей стране и во всем мире. В последние годы отмечен существенный рост заболеваемости ВГА на территории РФ. В настоящее время эта инфекция не может рассматриваться, как только педиатрическая проблема, так как со значительной частотой заболевание регистрируется у взрослых [Соринсон С.Н., 1998; Михайлов М.И., 2004].

Ежегодно первично заражаются ВГВ 50 млн. человек и от 1,5 до 2,0 млн. умирают от заболеваний печени, связанных с этой инфекцией [Шахгильдян И.В. и соавт., 2008; Lavanchy D., 2004]. В настоящее время в РФ эпидемиологическая ситуация по вирусным гепатитам остаётся крайне неблагополучной. На состоявшихся в Государственной Думе 13.01.01 специальных парламентских слушаниях было подчеркнуто, что заболеваемость вирусными гепатитами приобрела катастрофический характер, и представляет реальную угрозу для здоровья нации. Отмечается увеличение числа так называемых «носителей» вируса гепатита В (ВГВ) (их в стране насчитывается примерно 5 млн. человек), являющихся основными источниками HBV-инфекции. Необходимо учесть, что официальная статистика регистрирует лишь видимую часть «айсберга», так как большинство случаев острых и хронических форм ВГ протекает бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями и остается вне поля врачебной диагностики. [Шахгильдян И.В. и соавт., 2008]. Показатели «носительства» ВГВ (HBsAg) в несколько раз превышают показатели заболеваемости острыми и хроническими формами заболевания [.Е.В. Русакова, 2008]. В структуре заболеваемости преимущественно регистрируются лица молодого, наиболее трудоспособного возраста с увеличением удельного веса возрастной группы 20-35 лет [Л.И. Шляхтенко, 2002]. С момента начала регистрации гепатита С на территории РФ наблюдалась крайне выраженная неравномерность заболеваемости. Это проявляется, прежде всего, в преобладании хронических форм HCV-инфекции над острыми [Шахгильдян И.В. и соавт., 2008]. Большую значимость приобрела увеличивающаяся частота микст-гепатитов в последнее десятилетие. Это в первую очередь обусловлено широким распространением в популяции персистирующих гепатотропных вирусов в результате активизации преимущественно искусственных «неэволюционных» путей передачи [Шахгильдян И.В., 2002; Онищенко Г.Г., 2003; Жданов К.В., и соавт., 2003]. При этом отмечается увеличение доли ВГА в составе смешанной инфекции, что сказывается на тяжести заболевания [Бы-строваТ.Н., 2004; Соринсон С.Н., 1999; Михайлов М.И., 2004; Williams R., 1997]. Учение о вирусных гепатитах находится в постоянном развитии и для этого, в

частности, необходим сбор и систематизация информации об особенностях клинических проявлений ВГ в различные годы и на различных территориях; а так же изучение эволюции эпидемического процесса при энтеральных и парентеральных ВГ в соответствии с социальными изменениями в обществе и с оптимизацией диагностики. В доступной литературе не имеется достаточных сведений о развитии ВГ в различных регионах РФ за длительный период времени (более 10 лет). А именно эти данные могли бы наиболее полно отразить эволюцию клинических и эпидемиологических проявлений ВГ по РФ в целом и способствовать прогнозированию развития данной группы инфекционных заболеваний и эффективной профилактике.

Цель работы.

Изучитьклинико-эпидемиологическуюхарактеристикуВГвТомскойобласти и г.Томске у взрослых пациентов за период 1993 - 2009гг..

Задачи исследования.

1. Изучить распространённость острых и хронических форм ВГ среди взрослого населения Томской области и г. Томска за период 1993-2009гг.

2. Охарактеризовать клинико-эпидемиологические проявления ОВГА у взрослых за исследуемый период.

3. Оценить клинико-эпидемиологические особенности ОВГВ и ХВГВ у взрослых с 1993г. по 2009г.

4. Изучить клинико-эпидемиологическую характеристику ОВГС и ХВГС у взрослых пациентов за исследуемый период.

5. Проанализировать клинико-эпидемиологические проявления микст-гепатитов (сочетание острого и хронического вирусного гепатита) у взрослых больных с 2000г. по 2009г.

6. Исследовать клинико-эпидемиологические признаки у больных хроническими микст-гепатитами (сочетание хронических вирусных гепатитов различной этиологии) с 2000г. по 2009г.

Научная новизна.

Впервые представлены высокие показатели заболеваемости на территории Томской области и г. Томска за период с 1993г. по 2009г., которые были стабильно выше, чем в РФ. Впервые представлены клинико-эпидемиологические особенности ВГ различной этиологии: ОВГА - сокращение преджелтушного и удлинение желтушного периодов, увеличение выраженности интоксикационного синдрома, неполное выздоровление при выписке, преобладание лиц мужского пола и смещение заболеваемости в старшие возрастные группы, в социальном составе смещение заболеваемости в группу пенсионеров и домохозяек; парентеральных ВГ В, С показано, преобладание в современных условиях хронических

форм и вирусоносительства, над острыми формами инфекции; изменение в проявлении острых ВГ (уменьшение длительности лреджелтушного периода ОВГВ, удлинение желтушного периода при ОВГС, тенденция к увеличению процента гепато- и спленомегалии, повышение непрямой фракции билирубина в последние годы при острых ВГ, увеличение процента выписки из стационара реконва-лесцентов ОВГ с неполным клинико-лабораторным выздоровлением); особенности при хронических ВГ (преобладание астеновегетативного синдрома, высокий процент гепатомегалии, отчётливая тенденция к увеличению билирубинемии и ферментемии) и микст-гепатитах (укорочение преджелтушного периода, с преобладанием смешанного и гриппоподобного вариантов, удлинение желтушного периода, увеличение выраженности симптомов интоксикации, более выраженная билирубинемия и ферментемия, высокий процент реконвалесцентов с неполным клинико-лабораторным выздоровлением ). Впервые дана эпидемиологическая характеристика острых вирусных гепатитов А, В и С; хронических ВГ В и С а так же микст-гепатитов (ОВГА + ХВГВ, ОВГА + ХВГС, ОВГВ + ХВГС, ХВГВ + ХВГС) на территории Томской области и в г. Томске за период 1993-2009гг.; зависимость заболеваемости от социальных условии, возраста, путей заражения; актуальность медицинского пути инфицирования.

Практическая значимость работы.

Результаты проведенных исследований позволят получить объективную оценку степени инфицированности населения энтеральными и парентеральными ВГ в Томской области и г. Томске за длительный период времени; выявить пути и факторы передачи инфекции в данном регионе; определить эволюцию клинических проявлений ВГ на современном этапе. Это, несомненно, будет способствовать оптимизации противоэпидемиологических и профилактических мероприятий. На основании результатов исследования разработан способ прогнозирования микст-гепатита ОВГВ +ОВГС, который может оказать реальную помощь практическим врачам в ранней диагностике этой сложной патологии.

Положения, выносимые на защиту.

1.3а период 1993-2009г.г. в Томской области и г. Томске отмечалась высокая распространенность вирусных гепатитов, особенно хронических форм. Это привело к развитию неблагополучной эпидемиологической обстановки в регионе.

2.Эпидемиологические особенности ОВГА в исследуемом периоде определяли клинические проявления заболевания.

З.Клинико-лабораторное течение НВУ-инфекцин характеризовалось изменениями как при ОВГВ так и при ХВГВ. Отмечены изменения эпидемиологических показателей: путей инфицирования, возрастных групп, социальной структуры.

4.При острой форме HCV-инфекции за 1993-2009гг. не регистрировались тяжелые формы заболевания, но выявлялись особенности в клинической картине и показателях биохимического исследования крови. Для ХВГС было характерно преобладание астеновегетативного синдрома с высоким процентом гепатомега-лии, умеренной ферментемией и показателями АЛТ аналогичными ACT, увеличение доли непрямого билирубина. Эпидемиологические особенности не зависели от формы заболевания.

5. Проявлением острого микст-гепатита В+С было увеличение доли средне-тяжелых и тяжелых форм болезни с изменением длительности преджелтушного и желтушного периодов, клинико-лабораторных и эпидемиологических показателей. Высокие показатели билирубина и аминотрансфераз уже в ранний период заболевания: до получения анализа маркёров ВГ могут служить прогностической гипотезой для верификации острого микст-гепатита В+С.

6. ОВГА в сочетании с ХВГВ или ХВГС, т.е. микст-гепатиты в отличие от моноинфекции имел особенности в клинических проявлениях, лабораторных тестах и эпидемиологии.

7.Хронические микст-гепатиты ХВГВ+ХВГС не имели отличительных особенностей в клинической картине в сравнении с моноинфекцией ХВГВ и ХВГС, а различия были выявлены в эпидемиологической характеристике.

Внедрение.

Материалы проведенных исследований включены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней ФПК и ППС Сибирского государственного медицинского университета.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 21 печатных работ, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК для кандидатских диссертаций.

Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации были представлены в материалах Российской научно-практической конференция с международным участием «Вирусный гепатит В- диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2004); материалах конференции «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций» (С. Петербург, 2005); межрегиональной конференции «Вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики вирусных гепатитов» (Томск, 2004, 2005, 2008); 11 российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2006); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины» (Санкт-

Петербург, 2006); VII Российский съезд врачей-инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных» (Нижний Новгород, 2006); IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемического благополучия населения Российской Федерации» (Москва, 2007); 12 российская конференция «Гепатология сегодня» (Москва, 2007); VII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2007); II российско-германской конференции форума Коха-Мечникова «Туберкулёз, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови и менеджменте здравоохранении» (Томск, 2007); 13 Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2008); Международного Евро-Азиатского Конгресса по Инфекционным болезням (Республика Беларусь, г. Витебск, 2008);) 4 гастроэнтерологической Недели в рамках симпозиума российского общества эндоскопистов (Москва,2008); российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: Современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008); I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 2009); VIII Российской научно-практической конференции с международным участием: Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика (Москва, 2009).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 255 страницах компьютерного текста, содержит 15 таблиц, 104 рисунков. Состоит из введения, и глав, содержащих обзор литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы, приложений.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Весь материал, представленный в диссертации, собран, обработан и интерпретирован лично автором.

Материалы и методы исследования.

Изучение клинической характеристики вирусных гепатитов в зависимости от эпидемиологического анализа, особенностей течения вирусных гепатитов проводилось на базе инфекционного отделения Муниципального клинического лечебного профилактического медицинского учреждения (МКЛПМУ) «Городская больница № 3» (ГБ №3), медицинской санитарной части (МСЧ) «Строитель» и отдельных муниципальных учреждений здравоохранения (МУЗ) Томской области (МУЗ городская больница г. Стрежевой, МУЗ центральная районная больни-

ца (ЦРБ) села Кожевникове), МУЗ ЦРБ с. Молчаново).

Были проанализированы данные историй болезни стационара за период с 1993 по 2009 годы. В анализ включались истории болезни пациентов с острыми и хроническими ВГ. Общее количество обработанных историй болезни составило - 9647 больных с ВГ: ОВГА было 1984, ОВГВ - 3232, ХВГВ - 968, ОВГС - 542, ХВГС - 843, ОВГВ + ОВГС - 578, ОВГА + ХВГВ - 386, ОВГА + ХВГС - 241 и ХВГВ + ХВГС - 873. Среди обследованных больных и проанализированных историй болезней мужчин было - 5219 и женщин - 4428. Для изучения распространённости всех форм вирусных гепатитов использовались данные государственных докладов о состоянии инфекционной и паразитарной заболеваемости в г. Томске и Томской области по материалам официальной регистрации (форма 2) в Территориального Управления (ТУ) Роспотребнадзора по Томской области за период с 1993 по 2009гг.

При формировании групп сравнения учитывались следующие единицы выборки: этиология вирусного гепатита (ВГ); течение вирусного гепатита - острая и хроническая инфекция, микст-гепатиты; возраст пациентов - от16 до 19лет; от 20 до 29лет; от 30 до 39 лет; от 40 до 49 лет; от 50 и старше; пол - мужской, женский.

Лабораторные и инструментальные методы исследования включали: OAK; биохимический анализ крови; УЗИ органов брюшной полости, почек; статическая сцинтиграфия печени; серологические исследования маркеры вирусных гепатитов (А, В, С, D); определение DNA HBV методом ПЦР и RNA HCV методом ПЦР (качественный метод).

Статистические методы.

Методы статистического исследования включали [Гланц С., 1998]: расчет описательных статистик для определения достоверности различий между анализируемыми выборками; проверку формы распределения (тест Колмогорова-Смирнова для одной выборки); сравнение средних значений двух независимых выборок - параметрическим методом (t-тест Стьюдента); установление корреляционной связи между двумя признаками (~/2) и её меры (коэффициент корреляции Спирмена- р).

Результаты исследования и их обсуждение

Регистрируемая в Томской области заболеваемость ОВГА имела чётко выраженную тенденцию к снижению. С 1993г. отмечалось снижение заболеваемости со 56,35 на 100 тыс. населения до 12,38 на 100 тыс. населения в 2003г. С 2004г. по 2006г. отмечалось резкое повышение уровня заболеваемости с максимумом в 2005г., когда она была зарегистрирована на уровне 69,45 на 100 000 населения

и превысила таковой по территории РФ в 2,3 раза (р<0,05). В дальнейшем заболеваемость ОВГА опять имела тенденцию к снижению и к 2009г. составила 5,8 на 100 тыс. населения (ниже показателей РФ в 1,3 раза). Среднемноголетний уровень заболеваемости ОВГА на территории Томской области за 1993-2009гг. был ниже аналогичного показателя по РФ. Так в Томской области он составил 46,5±10,8, а по РФ - 68,5±9,2 на 100 тыс. населения (р<0,05).

Что касается заболеваемости ОВГВ, то в целом, в регионе Томской области, по данным Территориального управления (ТУ) Роспотребнадзора, эти показатели стабильно превышали уровень заболеваемости в РФ: от 1,04 раза(р<0,05) в 1993г.в и до 2,84 раза (р<0,05) в 2009г. В 2006 - 2009гг., несмотря на общее снижение заболеваемости ОВГВ повсеместно, определялась тенденция к ещё большему различию между уровнем заболеваемости в г. Томске и РФ, соответственно в 1,29 раза выше в 2006г.(р<0,05) и в 2,84 раза выше в 2009г. (р<0,05). При исследовании уровня HBsAg-нocитeльcтвa оказалось, что количество вновь регистрируемых носителей НВяАц за период с 1993 по 2009гг. в РФ снизилось в 5,36 раза (р<0,05), а в Томской области - в 2,07 раза (р<0,05), и в г. Томске - в 1,98раза (р<0,05). Тем не менее, в исследуемый период HBsAg-нocитeльcтвo в Томской области и г. Томске во все годы превышало показатели РФ. Так в 1993г. показатели выявляемое™ НВзА§ в Томской области превосходили РФ в 1,17 раз (р<0,05), а в 2009г. в 2,15 раз (р<0,05), а в г. Томске - в 1,3 раза (р<0,05) и в 2,53 раза (р<0,05). При проведении ретроспективного эпидемиологического анализа заболеваемости ХВГВ, было выяснено, что интенсивные показатели, на всем протяжении исследуемого периода, в Томской области превышали среднероссийские от 1,37 раза (р<0,05) в 2000г. до 1,21 раза (р<0,05) в 2009г., а в г. Томске - от 1,73 раз (р<0,05) до 1,46 раз (р<0,05) соответственно. Таким образом, в Томской области и г. Томске наблюдалось стабильное превышение показателей заболеваемости ОВГВ, ХВГВ и носительством НВзА§ над показателями по РФ за весь период наблюдения.

В целом, заболеваемость ОВГС в Томской области и г. Томске была несколько ниже, чем в РФ за исключением 2001, 2006, 2008 и 2009гг., когда она превышала среднероссийские показатели в 1,05 (р<0,05); 1,05 (р<0,05); 1,35 (р<0,05) и 1,2 раза (р<0,05) соответственно. В РФ наблюдался стабильный рост заболеваемости ХВГС с 2001г. (12,9 на 100 тыс. населения) до 2009г. (40,79 на 100 тыс. населения). Подобная тенденция прослеживается и в г. Томске, когда интенсивные показатели заболеваемости ХВГС превышали среднероссийские в 1,25 (р<0,05) и в 1,28 раза (р<0,05) в 2000 и 2009гг. В Томской области за исследуемый период отмечались колебания в показателях заболеваемости. Так, в 2001г. они превышали среднероссийские в 1,47 раза (р<0,05), затем в течение 2002-2004гг. определялись на более низком уровне, по сравнению с РФ, но с 2005г. по 2007г. вновь превышали среднероссийские в 1,08 (р>0,05) и 1,12 раза (р>0,05) и лишь

в последние годы (2008-2009гг.) заболеваемость опустилась ниже российских показателей. При сравнении заболеваемости в г. Томске и Томской области выяснилось, что практически во все годы наблюдения показатели заболеваемости в г. Томске превышали аналогичные показатели Томской области в 1,47 (р<0,05) и 1,23 раза (р<0,05) соответственно в 2000 и 2009гг. Выявляемость в Томской области носительства АТ к НСУ-инфекции с 1996г по 2008г. выросла в 2,56 раз (р<0,05), и в г. Томске соответственно в 2,28 раз(р<0,05). В исследуемый период впервые зарегистрированное носительство АТ к НСУ как правило превышала показатели РФ. Следовательно, распространенность НСУ-инфекции в Томской области и особенно в г. Томске в исследуемый период превышала аналогичные показатели в РФ. Обращает на себя внимание преобладание уровня носителей АТ к НСУ-инфекции над ХВГС. Это. вероятно, связано с тем, что большинство носителей АТ к НСУ-инфекции должным образом не были обследованы и поэтому у них не был верифицирован диагноз ХВГС. О распространенности различных форм микст-гепатитов с 1994г. по 2009г. можно было судить по количеству больных, госпитализированных в инфекционный стационар. За период наблюдения заметна тенденция к увеличению числа больных с микст-гепатитами, особенно, с хроническими формами.

Клиническое течение ОВГА у взрослых во все периоды исследования, характеризовалось преобладанием среднетяжёлых форм болезни (79,84%). Нами был отмечен тот факт, что имеется тенденция к сокращению в последние годы, по среднемноголетним данным, преджелтушного периода при ОВГА с 6,1±1,1 дней в 1993г. до 4,6±!,1 дней в 2009г. (р<0,05). (рис.1)

Рис. 1 Длительность преджелтушного, желтушного периодов и выраженность интоксикации в баллах (среднемноголетние данные) при ОВГА.

При исследовании желтушного периода ОВГА выяснилось, что в последние годы происходит удлинение этого периода с 16,7±1,1 дней в 1994г. до 18,9±1,6 дней в 2009г. (р<0,05). Между длительностью желтушного периода ВГА и длительностью преджелтушного ВГА периода имеется отрицательная корреляционная взаимосвязь средней силы (г =-0,56; р<0,05). Отмечено, что степень интоксикации у больных ОВГА постепенно увеличивалась в последние годы

;о т

ю

«ргджетушный

и здесь прослеживается отрицательная корреляция с длительностью преджел-тушного периода (г =-0,60; р<0,05) и положительная — с продолжительностью желтушного периода (г =0,40; р<0,05). Гепатомегалия при ОВГА у больных, госпитализированных в инфекционный стационар с 1993г. по 2009г. составляла в среднем 39,7%. Заметна некоторая тенденция к увеличению процента пациентов с гепатомегалией в 2008-2009гг., что возможно связано с увеличением возраста больных ОВГА и наслоением ВГА- инфекции на другие хронические заболевания печени. При изучении показателей общего билирубина у больных ОВГА выяснилось, что с 2003г. до 2009г. обнаружилась некоторая тенденция к снижению общего билирубина. При этом увеличилась доля непрямой фракции в показателях общего билирубина с 2007г. по 2009г., что свидетельствует о более выраженном воспалительном процессе в печени и большем повреждении печеночной ткани. В показателях АЛТ и ACT особенностей не было отмечено. Процент гепатоме-галии, у выписанных из инфекционного стационара, по среднемноголетним данным был достаточно стабильным и составлял в среднем 27,7%, спленомегалии - 4,3%,а повышение билирубина встречалось в среднем в 25,6% случаев и фер-ментемии в 5,3%. Это указывает на склонность к затяжному течению ОВГА на современном этапе. Длительность госпитализации при ОВГА составляла в среднем 18±0,7 дней (р<0,05). Анализ заболеваемости ОВГА в разных возрастных группах свидетельствует, что за исследуемый период отмечена выраженная тенденция к увеличению доли взрослого населения в многолетней динамике заболеваемости ОВГА (в 1993г. соотношение показателен заболеваемости взрослых и детей составляло 1:5,3, а в 2009г. - 1:1,8). Среди взрослого населения, в целом, наиболее поражаемым контингентом с ОВГА оказались лица мужского пола (от 66,7% в 1993г. до 55,5% в 2009г.), с последующей четкой тенденцией к увеличению, среди заболевших, доли женщин. В социальном составе за 1993-2009гг. снизилась доля социально не адаптированной группы населения в 1,3 раза и служащих в 1,5 раза, процент рабочих сохранялся приблизительно на одном уровне, а рост заболеваемости определялся в группе студентов, пенсионеров и домохозяек (в 1,5, 1,7 и 1,6 раза соответственно). Среди путей передачи, во все годы исследования, преобладал контактно-бытово.й(от 59,8% в 1993-1998гг., до 55,6% в 2004-2009гг.). Неуточ-ненный путь инфицирования оказался на втором месте и колебался от 32,4% (в 1993-1998гг.) до26,8%(в 1999-2003гг.). Пищевой путь передачи не имел большого значения во все годы исследования.

Анализ клинических проявлений ОВГВ за период 1993-2009гг. показал, что среди больных, госпитализированных в инфекционный стационар, были только среднетяжелые (91,55%) и тяжелые формы (8,45%). Длительность преджелтушно-го периода у больных с ОВГВ, с 1993г. по 2009г., составляла в среднем от 6,1±0,56 дней в 1997г. до 3,9±0,32 дней в 2007г. (р<0,05), что оказалось существенно меньше, чем длительность этого периода в «классическом варианте», (рис.2)

преджеятушный

Ж9ЯТУШПЫЙ

¡давке а» да»

Л ,Ь ,A -X J* -.Л Л .Ач ,А ..гЪ

^ .С? У У „# „г? „£р л?

Рис.2 Продолжительность преджелтушного, желтушного периодов и выраженность интоксикации в баллах (среднемноголетние данные) при ОВГВ.

Продолжительность желтушного периода при ОВГВ по среднемного-летним данным составляла (от 23,1 ±1,9 дня в 1993г. до 18,2±1,1 дня в 2009г.) (р<0,05). Была отмечена обратная корреляционная связь (г= -0.49; р > 0.05), указывающая на то, что уменьшение длительности преджелтушного периода влекло за собой сокращение желтушного периода. Выраженность интоксикации при ОВГВ в среднем составляла от 3,81 ±0,1 8 баллов в 1993г. до 3,86±0,25 баллов в 2009г. (р=0,05). Однако, при сопоставлении выраженности интоксикации с длительностью преджелтушного (р<0,05) и желтушного периодов (р<0,05), выяснилось, что укорочение этих периодов не приводило к уменьшению интоксикации. Наблюдалась некоторая тенденция к снижению показателей общего билирубина с одновременным повышением уровня непрямого билирубина с 2005г. по 2009г., что может свидетельствовать о более тяжелом поражении печени. Относительные показатели аминотрансфераз превышали верхнюю границу нормы AJ1T в 7,6 раза и ACT в 4,4 раза, что в основном укладывалось в среднемноголетние значения. За период наблюдения прослеживается отчетливая тенденция к увеличению количества реконвалесцентов ОВГВ с гепатомегалией (от 27,8% в 1993г. до 66,2% в 2009г.) и спленомегалией (от 2,6% в 1994г. до 35,9% в 2009г.). Билируби-немия и ферментемия при выписке встречалась в 7,35% и 58,75% соответственно. При анализе продолжительности госпитализации отмечена тенденция к её сокращению (от 22,9±1,8 к/д в 1993г. до 18,8±1,1 к/д в 2009г.) (р<0,05). Исследование заболеваемости ОВГВ в разных возрастных группах показало, что в начале периода изучения преобладали лица молодого возраста, а к концу анализируемого периода заболеваемость сместилась в старшие возрастные группы. Заболеваемость ОВГВ среди лиц мужского пола во все годы исследования была выше. Но, как и при ОВГА наблюдалась тенденция к увеличению доли женщин в последние годы (в 1993г. 27%, в 2009г. 48%). В социальном составе больных ОВГВ за

I I

1МПП11111 и I

период с 1993г. по 2009г. наблюдается смещение заболеваемости в группу рабочих и пенсионеров и снижением процента среди социально не адаптированных и студентов. Анализ путей передачи ОВГВ в наблюдаемый период показал, что преобладающим в начале наблюдения (1993-1998гг.) был путь инфицирования при внутривенном введении наркотиков (в среднем 60,5%) и медицинский ( в среднем 12,5%), затем (в 1999-2003гг.) проявили себя контактно-бытовой (7%) и сексуальный (11%) пути заражения и в конце исследования (2004-2009гг.) на первый план вышли сексуальный (25%) и внутрибольничный пути (20%). В эволюции путей инфицирования отмечается тенденция к выходу эпидемического процесса ОВГВ на естественные пути заражения. Особую тревогу вызывает высокий процент неуточнённого пути инфицирования ОВГВ (24,5% в начале исследования и 19,75% к окончанию). При анализе структуры артифициальных. путей передачи было выявлено, что в период 1993-1997гг. доминирующими являлись множественные парентеральные вмешательства с нарушением целостности кожных покровов (53,5%), затем полостные оперативные вмешательства (25,4%) и переливание крови и её компонентов (9,9%). На стоматологические манипуляции и профессиональное инфицирование приходилось по 5,6%, а заражение при эндоскопических и акушерских манипуляциях не отмечалось. За последние годы (2003-2009гг.), в структуре внутрибольничного инфицирования, доминируют стоматологические манипуляции - 43,75% (рост в 7,8 раза). Парентеральные вмешательства по частоте на втором месте - снижение в 2,14 раза. Оперативные вмешательства как причина медицинского заражения регистрировались в 12,5% случаев и снизились в 2 раза. Обращает на себя внимание значительный процент профессионального инфицирования - 6,2§% рост по сравнению с началом исследования 1993-1997гг. в 1,14 раза, что, возможно, связано с недостаточной подготовкой медицинского персонала по вопросам профилактики ВБИ. Наблюдается интенсивное увеличение удельного веса эндоскопических манипуляций как причины заражения ОВГВ до 12,5%.

При исследовании клинических проявлений ХВГВ в 2000-2009гг. выяснилось, что наиболее часто у пациентов встречался астеновегетативный синдром от 57,81% в 2003г. до 80,51% в 2004г. и выявлялся высокий процент гепато- и спленомегалии. Анализ лабораторных данных показал, что повышение билирубина в сыворотке крови встречалось в среднем у 47,91% больных, а аминотранс-феразы были повышены незначительно, и наблюдалась постепенная тенденция к их росту в последние годы. В составе заболевших ХВГВ преобладали лица мужского пола (от 75,9% в 2000г. до 59,2% в 2009г.) с постепенным увеличением доли женщин. Аналогичная с ОВГВ ситуация прослеживалась при анализе возрастного состава больных ХВГВ и социального состава - наблюдается схожая тенденция - увеличение числа рабочих, пенсионеров и домохозяек в 1,05, 2,5 и 2,7 раза соответственно. Структура путей передачи при ХВГВ характеризовалась

преобладанием инъекционного (при внутривенном введении наркотиков) пути заражения на протяжении всего периода исследования (от 48,9% в 2000-2002гг. до 35,9% в 2006-2009гг.) с тенденцией к снижению. В остальном напоминала аналогичную при ОВГВ. Среди медицинского инфицирования в последние годы (2006-2009гг.) преобладали стоматологические манипуляции (46,9%) и множественные парентеральные вмешательства с нарушением целостности кожных покровов (23,3%).

При анализе тяжести течения ОВГС выяснилось, что среди больных, госпитализированных в инфекционный стационар, выявлялись только среднетяжелые и лёгкие формы инфекции. Преджелтушный период ОВГС в среднем составлял от 2,1±0,12 дней в 1994г. до 5,1±0,4 дней в 2009г. (р<0,05). (рис.3)

20

10

■ J яреджезтушиы й

I Гм 1 I I I i гптп

жолту

жгшксик^ишя

X i-. ' ™ й С« *v ^ ^ X « -J. л

,.Ч су* ft Х'< XV ,Л'\ V Л> vV „'о

V-V 4s \ -f aU ^ ^ ^

Рис.3 Продолжительность преджелтушного, желтушного периодов в днях и выраженности интоксикации в баллах (среднемноголетние данные) при ОВГС.

Желтушный период у больных ОВГС имел некоторую тенденцию к укорочению (от 23,5±0,21 дней в 1995г. до 16,7±0,15 дней в 2007г.) (р<0,05). При сравнении преджелтушного и желтушного периодов прослеживалась определённая закономерность, чем длиннее преджелтушный период, тем короче был желтушный, т.е. имелась отрицательная корреляционная взаимосвязь средней силы (г =-0,59; р<0,05). Выявлено, что выраженность интоксикационного синдрома в последние годы снижается, не смотря на удлинение преджелтушного и желтушного периодов ОВГС (от 4,2 балла в 1996г до 3,02 балла в 2008г.) (р>0,02).

Гепатомегалия у больных ОВГС определялась в среднем у 50% больных, а спленомегалия у - 6,7%. При исследовании лабораторных показателей у больных ОВГС было выявлено, что уровень непрямого билирубина постепенно увеличивается и в 2006 и 2009гг. он превышает показатели прямого билирубина. Повышение аминотрансфераз, по сравнению с верхней границей нормы, у больных с ОВГС, составляло: AJ1T в 6,74 раз, ACT в 4,5 раза. Можно отметить, что AJIT всегда была выше, ACT и отмечалось постепенное увеличение показателей аминотрансфераз. Гепатомегалия у больных ОВГС при выписке определялась в

28,01 % а спленомегалия в 22,5%. Длительность госпитализации у больных ОВГС имела тенденцию к сокращению (с 24,8±1,8 к/д в 1995г. до 18,8±1,2 к/д в 2009г.) (р<0,005). Распределение больных ОВГС по возрасту было аналогично таковому при ОВГВ с более выраженным смещением в старшие возрастные группы в последние годы. Мужское население болело ОВГС чаще женского (77,55%), но постепенно доля женщин увеличивалась. В социальной структуре наблюдались такие же тенденции, что и при ОВГВ, т.е. увеличение доли рабочих и служащих и снижение в группе социально не адаптированных и студентов. При анализе путей передачи ОВГС выяснилось, что во все годы преобладал инъекционный (при внутривенном введении наркотиков) путь инфицирования (от 65,5% в 19941998гг. до 25% в 2004-2009гг.) с последующим выходом на ведущую позицию внутрибольничного (12,1 % и 20% соответственно). Высокий процент неуточнён-ного пути заражения (от 21,5% в 1994-1998гг. до 19,75% в 2004-2009гг.) вызывает опасения, так как, возможно, не все пути инфицирования изучены. В целом структура путей передачи ОВГС напоминает ОВГВ. Среди медицинских путей инфицирования ОВГС в начале исследуемого периода преобладали множественные парентеральные вмешательства (53,5%) и операции (25,4%). В дальнейшем его структура изменилась, и к концу наблюдения ведущее место среди путей заражения выявлялось при стоматологических манипуляциях (43,75%). При исследовании клинических проявлений ХВГС в 2000-2009гг. выяснилось, что наиболее часто у пациентов встречался астеновегетативный синдром (86,75%). Синдром желтухи встречался редко (37,54%). Доля гепато- и спленомегалии, по нашим среднемноголетним данным в 77,89% и в 43,74% случаев соответственно. Повышение билирубина в сыворотке крови больных с ХВГС встречалось не у всех пациентов (43,7%) и отмечалось изменение соотношения прямого и непрямого билирубина в последние годы (2007-2009гг.) в пользу непрямой фракции. Аминотрансферазы были повышены у всех пациентов и наблюдалась тенденция к росту этих показателей в последние годы, причем ACT (в 8,65 раз) практически на одном уровне с АЛТ (в 8,79 раз). В возрастном составе больных ХВГС наблюдалась тенденция к смещению в более старшие возрастные группы ещё более отчетливо, чем при других В Г. Аналогичная ситуация выявлялась и в преобладании лиц мужского пола над женщинами. В последние годы наметилась тенденция к увеличению доли работающего населения (рабочих и служащих), снизилось количество студентов среди больных данной категории в 1,36 раза, пенсионеров и домохозяек в 2,77 раза и 2,19 раза соответственно. При анализе предполагаемых путей передачи ХВГС, как и при ОВГС за весь период исследования выяснилось, что основная часть инфицировалась в результате внутривенного употребления наркотиков (от 68,3% до 45,3%). Обращает на себя внимание увеличение удельного веса внутрибольничного (18,9%) и неуточнённого (19,9%) путей передачи инфекции в последние годы. В структуре медицинского пути передачи ХВГС

доминировали стоматологические манипуляции (от 54,8% до 43,75%), за весь период наблюдения, и множественные парентеральные вмешательства (от 41,3% до 25% соответственно).

Анализ клинико-эпидемиологических проявлений микст-гепатита ОВГВ+ОВГС с 2000г. по 2009г. у больных, госпитализированных в инфекционный стационар г. Томска показал увеличение доли среднетяжелых и тяжелых форм болезни, особенно в последние годы (77,52% и 22,48% соответственно). За исследуемый период произошло укорочение преджелтушного периода (от 5,9±0,4 дней в 1994г. до 2,9±0,18 дней в 2009г.) (р<0,005) с преобладанием смешанного (55,83%) и гриппоподобного (21,87%) его вариантов, (рис.4)

> 8 ..................f-«—."........""" "-ТТ.

«> 1 I . * 4 . < - Ч Р • \ I * |™|

¡4 f | f I" I : i

10 J—f—- ■■■ презжеатушный

к f. §—1~ §---§» I-«! -1—J.-|.

Ш1Г 11

* Же/ПЛ'ШШЛН

I I I 1 I I I I

а' л'- ^ .i? -j? „«*■ Л „«J5 <.Sv .J? ^

> N v N V N N у f , v Г » > / ГОДЫ

Рис.4 Продолжительность преджелтушного, желтушного периодов и выраженности интоксикации в баллах (среднемноголетние данные) при ОВГВ+ОВГС.

У больных микст-гепатитом ОВГВ+ОВГС выявлялось удлинение желтушного периода (25,9+1,4 дней в 1994г. до 26,7±1,8 дней в 2009г.) (р>0,05) по сравнению с моноинфекцией ОВГВ и ОВГС. При сравнении преджелтушного и желтушного периодов при острой микст-инфекции прослеживалась отрицательная корреляционная связь (г=-0,16, р>0,05). Выявлялась явная склонность к усилению интоксикационного синдрома (от 3,89 балла в 2001г. до 7,88 балла в 2009г.) (р<0,05). При микст-гепатиге ОВГВ+ОВГС выявлялся высокий про цент гепато-мегалии, который был значительно выше чем при моноинфекции ОВГВ в 1,06 раза (р>0,05) и ОВГС в 1,8 раза (р>0,05), а спленомегалии в 1,55 раз (р>0,05) и в 8,8 раз (р>0,05) соответственно. Повышение аминотрансфераз в среднем составляло: AJ1T в 15,55 раз, по сравнению с верхней границей нормы; ACT - в 30,45 раз. По сравнению с ОВГВ билирубинемия в среднем была выше в 1,33 раза и по сравнению с ОВГС - в 4,1 раза, что можно расценивать как дифференциально-диагностический признак отличия микст-гепатита ОВГВ+ОВГС от моногепатитов ОВГВ и ОВГС. У реконвалесцентов микст-гепатита ОВГВ+ОВГС, при выписке, гепатомегалия определялась в среднем с колебаниями от 45,6% в 1995г.

до 66,67% в 2008г., что в 1,3 раза выше, чем у пациентов с ОВГВ и в 2,6 раза выше, чем у реконвалесцентов ОВГС, а спленомегалня в 2,23 раза и в 5,7 раза соответственно. Среди заболевших ОВГВ+ОВГС отмечалось явное преобладание мужчин в старших возрастных группах. В социальной структуре выявлялось подавляющее большинство людей принадлежало к группе социально не адаптированных (от 55,63% в 1994г. до 57,8% в 2007г.) и студентов (от 22,5% в 1994г. до 26,5% в 2007г.). Анализ путей передачи у больных ОВГВ+ОВГС, показал абсолютное преобладание заражения при внутривенном введении наркотиков (с общей тенденцией к снижению в последние годы) и медицинских манипуляций в более высоком проценте случаев, чем при моноинфекции ОВГВ и ОВГС. Среди внутрибольннчного пути инфицирования, как и при ОВГВ и ОВГС при ОВГВ+ОВГС были стоматологические манипуляции (в среднем 43,75%) и множественные парентеральные манипуляции с нарушением целостности кожных покровов (25%). Так же была высока доля заражения при эндоскопических манипуляциях (12,5%).

Наибольшее количество больных с микст-гепатитом ОВГА + ХВГВ, госпитализированных в инфекционный стационар, было в 2004 и 2005гг. (126 и 87 человек соответственно). Преджелтушный период при микст-гепатите ОВГА + ХВГВ характеризовался, в целом, преобладанием гриппоподобного - 33,85% и смешанного - 32,98% вариантов. Длительность преджелтушного периода при микст-гепатите ОВГА + ХВГВ составляла в среднем (от 3,7±0,2 дня в 2006г. до 4,4±0,3 дней в 2009г.) (р<0,05) . Длительность желтушного периода при ВГА составляла от 20,9+0,3 дней в 2001 г. до 26,8+ 1,5 дней в 2009г. и имела тенденцию к удлинению в последние годы (р<0,005). При сравнении преджелтушного и желтушного периодов микст-гепатита ОВГА + ХВГВ было выявлено, что наблюдалась тенденция к укорочению преджелтушного периода и удлинению желтушного периода, как и при ОВГА (положительная корреляционная связь средней силы г=0,57, р<0,05). Выраженность интоксикации по среднемноголетним данным составляла от 3,76±0,2 баллов в 2000г. до 6,9+0,6 баллов в 2009г. (р<0,05). Выяснилось, что при сравнении выраженности интоксикационного синдрома с длительностью преджелтушного и желтушного периода прослеживалась прямая корреляционная связь средней силы (г=0,67, р<0,005 и г=0,78, р<0,05 соответственно). При моноинфекции ОВГА степень выраженности интоксикации была ниже в 1,8 раза (р<0,05), хотя и при нем так же наблюдалась тенденция к нарастанию интоксикационного синдрома в последние годы. При оценке клинических проявлений ОВГА + ХВГВ было выявлено, что гепато- и спленомегалия имели тенденцию к росту (от 63,34% в 2000г. до 79,23% в 2009г.). Аналогичная тенденция прослеживалась и в отношении спленомегалии - от 22,12% в 2000г. до 32,03% в 2009г. При ОВГА + ХВГВ наблюдалась тенденция к увеличению доли непрямого билирубина. Показатели аминотрансфераз при ОВГА + ХВГВ

по среднем ноголетним данным были повышены: AJ1T - в 8,48 раз, по сравнению с верхней границей нормы, a ACT - в 8,21 раз. При выписке из стационара, у больных с ОВГА + ХВГВ сохранялась гепатомегалия, по среднемноголетним данным в 44,43% случаев и спленомегалия в 14,06%. Показатели общего билирубина были повышены в среднем в 54,34%, а показатели AJ1T и ACT в 53,63%. Анализ продолжительности госпитализации больных микст-гепатитом ОВГА + ОВГВ, показал, что имеет место тенденция к удлинению сроков госпитализации (от 19,8±0,3 дней в 1993г. до 23,5±0,3 к/д в 2009г.) (р<0,05). Среди больных с ОВГА + ОВГВ отмечалось преобладание мужчин (53,7%) с тенденцией к увеличению доли женщин. В возрастной структуре больных микст-гепаггитом ОВГА + ХВГВ по сравнению с моноинфекцией ОВГА заболеваемость чаще определялась в более старших возрастных группах на всём протяжении исследуемого периода. В социальным составе во все годы (2000-2009гг.) преобладали неработающие: социально не адаптированные - 30,65% и студенты - 24,86%, доля пенсионеров и домохозяек составила в среднем по 4,05%; рабочие и служащие составили 17,01% и 17,78% соответственно. Изучение путей передачи за исследуемый период показало, что ведущим на всем протяжении был контактно-бытовой. Из эпидемиологического анамнеза выяснялось, что 67% больных с микст-гепатитом ОВГА + ХВГВ вводили и продолжали вводить наркотики внутривенно.

При анализе клинических проявлений микст-гепатита ОВГА + ХВГС было выявлено, что верифицировалась только средняя степень тяжести (95,44%) и тяжелая степень тяжести (4,56%) инфекции. Длительность преджелтушного периода при микст-гепатите ОВГА + ХВГС составляла в среднем 4,5±0,1 дня, что было аналогично продолжительности преджелтушного периода при моноинфекции ОВГА. Длительность желтушного периода при микст-гепатите ОВГА + ХВГС составляла от 20,9±1,3 дней в 2001 г. до 26,8±1,5 дней в 2009г. (р<0,05). При сравнении преджелтушного и желтушного периодов была выявлена отрицательная корреляционная связь средней силы (г=-0,72, р<0,005). Выраженность интоксикации у больных при микст-гепатите ОВГА + ХВГС постепенно усиливалась (от 3,2±0,17 баллов в 2000г. до 4,1 ±0,22 баллов в 2009г.) (р<0,05). При сравнении выраженности интоксикационного синдрома с длительностью преджелтушного периода прослеживалась отрицательная корреляционная связь (г=-0,36, р<0,005), а - желтушного периода - положительная корреляционная связь средней силы (г=0,76, р<0,005). При оценке клинических проявлений микст-гепатита ОВГА + ХВГС было выявлено, что гепатомегалия встречалась в среднем у 41,58% больных, а спленомегалия - в 6,57%. Была выявлена тенденция к увеличению доли непрямого билирубина в сыворотке крови пациентов. Показатели аминотранс-фераз у больных микст-гепатитом ОВГА + ХВГС в целом напоминают средне-многолетние колебания относительных показателей аминотрансфераз при ОВГА и находились на таком же уровне. При выписке реконвалесцентов из стационара

у 31,97% сохранялась гепатомегалия. Спленомегалия наблюдалась крайне редко - в 3,8%. Так же отмечался достаточно стабильный уровень ферментемии и билирубинемии. Длительность госпитализации больных в среднем составляла 18±1,2 дней и статистически не отличалась от таковой при ОВГА. Среди больных с микст -гепатитом ОВГА + ХВГС отмечалось преобладание мужчин с постепенным увеличением доли женщин. За весь период исследования, возрастная структура заболевших микст-гепатитом ОВГА + ХВГВ, как и при других ВГ, смещалась в более старшие возрастные группы. В социальным составе во все годы (2000-2009гг.) преобладали неработающие: социально не адаптированные - 30,65% и студенты - 24,86%. При сравнении микст-гепатита ОВГА + ХВГС с ОВГА выяснилось, что при моноинфекции доминирующим путем передачи был контактно-бытовой и на втором месте неуточненный, а при сравнении с микст-гепатитом ОВГА + ОВГВ статистически значимых отклонений не выявлялось.

При анализе клинических проявлений микст-гепатита ХВГВ + ХВГС не было выявлено статистически значимых отличии от моноинфекции ХВГВ и ХВГС. В возрастном составе больных микст-гепатитом ХВГВ + ХВГС преобладали лица ещё более старшего возраста (в среднем 39,8 лет) по сравнению с моноинфекцией ХВГВ и ХВГС, процент мужчин составлял 84,2% и так же наблюдалась общая тенденция к увеличению доли женщин. Социальный состав больных с микст-гепатитом ХВГВ + ХВГС был представлен всеми группами в равной мере. Среди путей инфицирования во все годы исследования преобладали внутрибольничный (в среднем 27,8%)и инъекционный, при внутривенном введении наркотиков (61,3%). В артифициальных путях передачи микст-гепатита ХВГВ + ХВГС основная доля приходилась на стоматологические манипуляции (65,3% в среднем) и множественные парентеральные манипуляции (31,6%).

Выводы

1. Распространенность парентеральных вирусных гепатитов за период с 1993г. по 2009г. в Томской области и г. Томске достаточно высокая, с преобладанием хронических форм инфекции над острыми, что неблагоприятным образом влияет на эпидемиологическую обстановку в регионе. Заболеваемость ОВГА в целом повторяла тенденцию в РФ.

2.В клинико-эпидемиологических проявлениях ОВГА, с 1993г. по 2009г., выявлены особенности: сокращение преджелтушного и удлинение желтушного периодов; увеличение выраженности интоксикации, неполное клинико-биохимическое выздоровление к моменту выписки; чёткая тенденция к повышению заболеваемости у людей более старшего возраста, преимущественно мужчин, у студентов, пенсионеров и домохозяек; преобладание контактно-бытового пути инфицирования.

3. Клиническими особенностями ОВГВ за исследуемый период явились: преобладание гриппоподобного варианта преджелтушного периода и его укорочение, стойкая гипербилирубинемия с преобладанием непрямой фракции, длительная реконвалесценция; ХВГВ - доминирование астеновегетативного синдрома и высокая частота встречаемости желтухи (>60%), высокий процент гепатомегалии и спленомегалии; эпидемиологическими особенностями ОВГВ и ХВГВ - увеличение заболеваемости в старших возрастных группах с преобладанием мужчин (работающего населения, пенсионеров и домохозяек), тенденция к снижению инъекционного при внутривенном введении наркотиков и увеличению сексуального и внутрибольничного путей заражения.

4. Клиническая характеристика HCV-инфекции за исследуемый период показала: при ОВГС отмечается отсутствие тяжелых форм заболевания, преобладание смешанного варианта преджелтушного периода, увеличение длительности желтушного периода, со снижением выраженности интоксикации но с усилением цитолитического синдрома и повышенным уровнем непрямого билирубина, зачастую неполное клинико-лабораторное выздоровление; при ХВГС - преобладание астеновегетативного синдрома и желтухи с высоким процентом гепатомегалии, с умеренным повышением аминотрансфераз, которое определялось приблизительно на одном уровне. Эпидемиологические особенности ОВГС и ХВГС - преобладание мужчин в более старших возрастных группах, увеличение заболеваемости среди служащих, рабочих и пенсионеров, тенденция к снижению инъекционного пути инфицирования и увеличению внутрибольничного и естественных путей заражения (сексуальный и контактно-бытовой).

5. При анализе группы микст-гепатитов ОВГА + ХВГВ и ОВГА + ХВГС в отличие от моноинфекции ВГА чаще встречалась гепатомегалия и неполное клинико-лабораторное выздоровление, заболеваемость в более старших возрастных группах. При сравнении микст-инфекции ОВГВ+ОВГС с моноинфекцией ОВГВ и ОВГС обнаруживались более выраженный интоксикационный синдром, высокий процент гепато- и спленомегалии, значительное превышение уровня АЛТ, ACT и билирубина при поступлении в стационар, что уже в ранние сроки являлось диагностическим критерием данной микст-инфекции.

6. Хронические микст-гепатиты (ХВГВ + ХВГС) в клинической картине мало отличались от хронической моноинфекции ВГВ и ВГС, за исключением биохимического анализа крови (преобладание непрямой фракции билирубина и приблизительно одинаковый уровень АЛТ и ACT); в эпидемиологическом плане выраженных различий от моногепатитов ХВГВ и ХВГС не выявлялось.

Практические рекомендации

1. Выявленные клинико-эпидемиологические особенности острых и хронических ВГ можно использовать для своевременной постановки диагноза на территории Томской области и г. Томска.

2. Изменения в биохимическом анализе крови (гипербилирубинемия и повышение АЛТ в и ACT в ) может быть использовано для прогнозирования развития острого микст-гепатита В+С в ранние сроки заболевания.

3. Разработанная схема эпидемиологического анамнеза позволит более точно выяснить пути передачи инфекции и способствовать оптимизации противоэпидемических мероприятий.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Чуйкова К.И., Катанахова Л.Л., Якимов В.Л., Евстигнеева И.С., Жете-кеева 3.0. «О заболеваемости вирусным гепатитом В в г. Томске за 2003г.» Сб. Вирусный гепатит В- диагностика, лечение и профилатика. Российская международная конференция с международным участием.-Москва, 2004 .-С. 63

2. Чуйкова К.И., Ковалёва Т.А., Катанахова Л.Л., Вожаков C.B., Якимов В.Л.,Лебедева Е.В, «Анализ выявления маркёров парентеральных вирусных гепатитов у беременных женщин». Сборник +название всероссийской конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций», стр. 154-155. Санкт-Петербург, 2005г.

3. Чуйкова К.И., Якимов В.Л, Гордецкая Е.Л., Катанахова Л.Л., Ковалёва Т.А., Евстигнеева И.С. «О заболеваемости вирусными гепатитами в г. Томске и Томской области за 2003-2004гг.». Сборник +название всероссийской конференции «Эпидемиология, лабораторная диагностика и профилактика вирусных инфекций», стр. 74-75. Санкт-Петербург, 2005г.

4. К.И. Чуйкова, Л.Л. Катанахова, В.Л. Якимов, О.С. Зотова, С.Б. Коробей-никова «Острый вирусный гепатит А в г. Томске за период январь-ноябрь 2005г.» 11 российская конференция «Гепатология сегодня», 27-29 марта 2006г. Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гелатологии, колопроктологии, 2006г., материалы 11 российской конференции «Гепатология сегодня», приложение № 27, № 1, Том XVI, стр. 100

5. Якимов В.Л., Чуйкова К.И., Катанахова Л.Л., Ковалёва Т.А., Лебедева Е.В., Лаврова К.В. «Анализ заболеваемости вирусными гепатитами в г. Томске и Томской области за 2003-2004гг.», Медлайн-Экспресс, 2005г., № 5(181), стр. 13. Санкт-Петербург. Материалы конференции «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций».

6. Катанахова Л.Л., Чуйкова К.И., Якимов В.Л., Ковалёва Т.А. «Особенности течения вирусного гепатита А у взрослых в г. Томске». VU Российский съезд врачей-инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных», Нижний Новгород, 25-27 октября 2006г. стр.38

7. К.И. Чуйкова, Л.Л. Катанахова, В.Л. Якимов, Т.А. Ковалёва, Е.В. Лебедева «Эпидемиологическая характеристика вирусных гепатитов в г. Томске и

Томской области 2005 года». 26-27 апреля 2007 г. Сборник материалов IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемического благополучия населения Российской Федерации», г. Москва, Том I, стр. 378.

8. Богушевич С.А., Чуйкова К.И., Якимов В.Л. «Некоторые клинико-лабораторные особенности у больных с вирусиндуцированным циррозом печени»12 российская конференция «Гепатология сегодня», 19-21 марта 2007г. Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2007г., материалы 11 российской конференции «Гепатология сегодня», приложение № , Том , стр.

9. Якимов В.Л., Чуйкова К.И., Катанахова Л.Л., Коробейникова С.Б. «Эпидемиологическая характеристика парентеральных вирусных гепатитов в г. Томске в 2005 и 2006 годах». 12 российская конференция «Гепатология сегодня», 19-21 марта 2007г. Москва. Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии, 2007г., материалы 12 российской конференции «Гепатология сегодня», приложение № , Том , стр.

10. К.И. Чуйкова, Л.Л. Катанахова, Якимов В.Л. Сборник материалов VII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты -эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика». 29-31 мая, г. Москва, Гепатит-инфо, стр. 158-161

11. Л.Л. Катанахова, К.И. Чуйкова, В.Л. Якимов, Т.А. Ковалева «Парентеральные вирусные гепатиты в г. Томске и Томской области за 2000-2006 гг. Сборник материалов И российско-германской конференции форума Коха-Мечникова «Туберкулёз, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови и менеджмент в здравоохранении», Томск, 9-12 сентября2007г., стр. 156

12. В.Л. Якимов, К.И. Чуйкова, Л.Л. Катанахова «Клинико-эпидемиологическая характеристика острого вирусного гепатита А у взрослых в г. Томске в 2005-2006 годах». Сборник материалов II российско-германской конференции форума Коха-Мечникова «Туберкулёз, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови и менеджмент в здравоохранении», Томск, 9-12 сентября2007г., стр. 190

13. Чуйкова К.И., Катанахова Л.Л., Якимов В.Л., Ковалёва Т.А. «Парентеральные вирусные гепатиты В и С в г. Томске и Томской области за 2000-2006 гг.». Материалы 13-й Российской конференции «Гепатология сегодня», г. Москва, 17-19 марта, Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии, № 1, Том XVIII, приложение № 31, стр. 43

14. Якимов В.Л., Катанахова Л.Л., Чуйкова К.И., Коробейникова С.Б. «Клинико-эпидемиологические аспекты парентеральных вирусных гепатитов в г. Томске за 2000 - 2006 гг.». Материалы Международного Евро-Азиатского Конгресса по Инфекционным болезням: актуальные вопросы гепатологии, Том 2, Республика Беларусь, г. Витебск, 4-6 июня 2008 г., С. 230 - 231

15. Якимов В.Л., Катанахова Л.Л., Чуйкова К.И., Коробейникова С.Б. Эпи-

демиологическая характеристика парентеральных вирусных гепатитов (ВГВ и ВГС) в г. Томске и Томской области за периодШО -2007гг. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии . - 2008. - Том XVIII, № 5. -Приложение 32. - С. 110 Сборник материалов 14 гастроэнтероргической Недели в рамках симпозиума российского общества эндоскопистов, Москва, 6-8.10.08 г

16. ЯкимовВ.Л, КатанаховаЛ.Л, ЧуйюваК.И Клинико-эпидемиологические аспекты парентеральных вирусных гепатитов в г. Томске и Томской области за 2000-2007 гг. // Инфекционные болезни: Современные проблемы диагностики и лечения: Сб. трудов российской научно -практической конференции-СПб.,2008. - С. 260

17. Чуйкова К.И., Катанахова Л.Л., Якимов В.Л., Коробейникюва С.Б.Зотова О.С., Бекетова В.Д., Терскэва С.М. Острый гепатит А в Томске в 2005-2006 гг. Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2008. - № 1 - стр. 8-10.

18. Якимов В.Л., Чуйкова К.И., Катанахова Л.Л. Эпидемиологическая характеристика острого вирусного гепатита В в Томской области за период 1992 -2007 гг. / Материалы I Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням 30.03 - 01.04.09 г., Москва. - С. 242

19. Катанахова Л.Л., Якимов В.Л., Чуйкова К.И . / Тезисы VIII Российской научно-практической конференции с международным участием: Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика . - Москва, 26-28 мая 2009. Журнал Мир вирусных гепатитов. - 2009, № 2 - С. 45 - 46

20. Л.Л. Катанахова, В.Л. Якимов, К.И. Чуйкова Эпидемиологические особенности острого вирусного гепатита В в Томской области и г. Томске за период 1992 - 2007 гг. / Материалы Российской юбилейной научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии», посвящённой 85-летию кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии СибГМУ- Томск, 1819 ноября 2009. - С. 67-69

21. К.И.Чуйкова, В.Л. Якимов, Л.Л. Катанахова «Эпидемиологическая ха-рактсристика острого гепатита В в Томской области за 1992-2007гг.» Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2010. - № 2. - С. 14-18

Список сокращений АЛТ - аланинаминотрансфераза ACT - аспартатаминотрансфераза ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота ОВГВ - острый вирусный гепатит В OBIA - острый вирусный гепатит А ОВГС - острый вирусный гепатит С ХВГВ - хронический вирусный гепатит В ХВГС - хронический вирусный гепатит С ПЦР - полимеразная цепная реакция УЗИ - ультразвуковое исследование

Отпечатано в ООО «Издательский дом «ДПринт»», ИНН 7021059424, 634061, г. Томск,ул.Герцена д.72б, Заказ № 1135. Тираж -100 экз. Дата изготовления -08.10.2010 г.

Конец XX и начало XXI ст олетия ознаменовался прогрессирующим интересом к проблеме вирусных гепатитов. Это связано как с безусловным ростом числа больных и инфицированных ВГ, так и с разработкой новых методов диагностики (ИФА, ПЦР и другие), что позволило верифицировать помимо известных вирусов гепатита: HAV, HBV, HCV, HDV; новые вирусы: HGV,HFV, TTV, SEN[2,3,4,5,113,114,115].

Вирусные гепатиты А (ГА), В (ГВ) и С (ГС) отнесены к числу наиболее актуальных и социально значимых проблем, так как лежащие в их основе патологические механизмы могут приводить к тяжелому поражению печени. В настоящее время в Российской Федерации эпидемиологическая ситуация по вирусным гепатитам остаётся крайне неблагополучной. На состоявшихся в Государственной Думе 13.01.01 специальных парламентских слушаниях, посвященных обсуждению проблемы вирусных гепатитов в стране, было подчеркнуто, что заболеваемость этими инфекциями приобрела катастрофический характер, и представляет реальную угрозу для здоровья нации. Отмечается увеличение числа так называемых «носителей» вируса гепатита В (ВГВ) (их в стране насчитывается примерно 5 млн. человек), являющихся основными источниками HBV-инфекции. [111, 115]. В структуре заболеваемости преимущественно регистрируются лица молодого, наиболее трудоспособного возраста с увеличением удельного веса возрастной группы 20-35 лет [168].

Показатель заболеваемости ВГА в 2004, 2005 гг., по данным госдоклада ТУ Роспотребнадзора за 2005г., составил 30,3 и 30 на 100 тыс. населения соответственно. Для сравнения, в странах Балтийского региона (Швеции, Норвегии и др.), уровень заболеваемости ВГА составил 0,8-1,8 °/00оо- [8, 9, 10, 100]. В возрастной структуре заболеваемости ВГА стала преобладать категория лиц от 19 до 40 лет. В этом возрасте острый ВГ А (ОВГА) нередко наслаивается на уже имеющиеся хронические заболевания печени инфекционной, или неинфекционной этиологии. Развитие микст-инфекции приводит к более тяжёлым поражениям печени, и ухудшает прогноз заболевания [8, 147].

Необходимо учесть, что официальная статистика регистрирует лишь видимую часть «айсберга», так как большинство случаев острых и хронических форм ВГ протекает бессимптомно или с минимальными клиническими проявлениями и остается вне поля врачебной диагностики [27, 32, 39, 40, 42, 50, 56, 173]. Показатели «носительства» ВГВ (НВзА§) в несколько раз превышают показатели заболеваемости острыми и хроническими формами заболевания [173, 174, 56].

Доминирующим источником заражения парентеральными ВГ является внутривенное введение наркотиков. Наряду с медицинскими манипуляциями, первостепенное значение в передаче НВУ инфекции имеют немедицинские инъекции. Это,, прежде всего относится к внутривенному введению психоактивных препаратов, на что неоднократно указывалось зарубежными и отечественными авторами [5, 56, 90, 92, 93, 147]. Значительная инфицированность молодых людей парентеральными ВГ вызвана так же активацией полового пути передачи инфекции, в первую очередь при ВГВ [56, 98, 147]. Огромное значение приобретает медицинский (внутрибольничный) путь инфицирования [56, 96, 147]. Новые пути передачи ВГ повлекли за собой смену характеристик эпидемического процесса. Прежде всего это коснулось возраста пострадавших. Во многих регионах России в т. ч. г. Томске и Томской области преобладает молодежь 15-29 лет. (Чуйкова К.И. 2008, 2009гг.). Заболеваемость ВГ в этой группе по сравнению с предыдущими годами возросла в 6-10 раз (Шахгильдян И.В.; 1999г.)

С момента начала регистрации гепатита С на территории Российской Федерации наблюдалась крайне выраженная неравномерность заболеваемости. Это проявляется, прежде всего, в преобладании хронических форм HCV-инфекции над острыми. [96, 108, 110, 111, 112, 116, 119, 122]. Основной проблемой группы вирусных гепатитов (В,С и Д) является выраженная склонность к хронизации с длительной персистенцией вирусов в организме человека и с возможностью формирования тяжёлых исходов данного инфекционного заболевания: вирусиндуцированного цирроза печени (от 20% до 30% от всех больных с ХВГ) и первичной гепатоцеллюлярной карциномы (в 5% случаев) [122]. Неуклонное возрастание числа хронических форм ВГ, представляет реальную угрозу для населения РФ, т.к. все больные с разными формами парентеральных ВГ (В, С и Д) являются заразными и могут служить потенциальными источниками инфекции [122].

Учение о вирусных гепатитах находится в постоянном развитии и для этого, в частности, необходим сбор и систематизация информации об особенностях клинических проявлений ВГ в различные годы и на различных территориях; а так же изучение эволюции эпидемического процесса при энтеральных и парентеральных ВГ в соответствии с социальными изменениями в обществе и с оптимизацией диагностики. В доступной литературе не имеется достаточных сведений о развитии ВГ в различных регионах РФ за длительный период времени (более 10 лет). А именно эти данные могли бы наиболее полно отразить эволюцию клинических и эпидемиологических проявлений ВГ по РФ в целом и способствовать прогнозированию развития данной группы инфекционных заболеваний. Цель работы:

Изучить клинико-эпидемиологическую характеристику ВГ в Томской области и г.Томске у взрослых пациентов за период 1993 - 2009гг. Задачи исследования.

1. Изучить распространённость острых и хронических форм ВГ среди взрослого населения Томской области и г. Томска за период 1993-2009гг.

2. Охарактеризовать клинико-эпидемиологические проявления ОВГА у взрослых за исследуемый период.

3. Оценить клинико-эпидемиологические особенности ОВГВ и ХВГВ у взрослых с 1993г. по 2009г.

4. Изучить клинико-эпидемиологическую характеристику ОВГС и ХВГС у взрослых пациентов за исследуемый период.

5. Проанализировать клинико-эпидемиологические проявления микст-гепатитов (сочетание острых и хронических вирусных гепатитов различной этиологии) у взрослых больных с 2000г. по 2009г.

6. Исследовать клинико-эпидемиологические признаки у больных хроническими микст-гепатитами (сочетание хронических вирусных гепатитов различной этиологии) с 2000г. по 2009г.

Научная новизна.

Впервые представлены высокие показатели заболеваемости на территории Томской области и г. Томска за период с 1993г. по 2009г., которые были стабильно выше, чем в РФ. Впервые представлены клинико-эпидемиологические особенности ВГ различной этиологии: ОВГА -сокращение преджелтушного и удлинение желтушного периодов, увеличение выраженности интоксикационного синдрома, неполное выздоровление при выписке, преобладание лиц мужского пола и смещение заболеваемости в старшие возрастные группы, в социальном составе смещение заболеваемости в группу пенсионеров и домохозяек; парентеральных ВГ В, С показано, преобладание в современных условиях хронических форм и вирусоносительства, над острыми формами инфекции; изменение в проявлении острых ВГ (уменьшение длительности преджелтушного периода ОВГВ, удлинение желтушного периода при ОВГС, тенденция к увеличению процента гепато- и спленомегалии, повышение непрямой фракции билирубина в последние годы при острых ВГ, увеличение процента выписки из стационара реконвалесцентов ОВГ с неполным клинико-лабораторным выздоровлением); особенности при хронических ВГ (преобладание астеновегетативного синдрома, высокий процент гепатомегалии, отчётливая тенденция к увеличению билирубинемии и ферментемии) и микст-гепатитах (укорочение преджелтушного периода, с преобладанием смешанного и гриппоподобного вариантов, удлинение желтушного периода, увеличение выраженности симптомов интоксикации, более выраженная билирубинемия и ферментемия, высокий процент реконвалесцентов с неполным клинико-лабораторным выздоровлением). Впервые дана эпидемиологическая характеристика острых вирусных гепатитов А, В и С; хронических ВГ В и С а так же микст-гепатитов (ОВГА + ХВГВ, ОВГА + ХВГС, ОВГВ + ХВГС, ХВГВ + ХВГС) на территории Томской области и в г. Томске за период 1993-2009гг.; зависимость заболеваемости от социальных условий, возраста, путей заражения; актуальность медицинского пути инфицирования. Практическая значимость работы.

Результаты проведенных исследований позволят получить объективную оценку степени инфицированности населения энтеральными и парентеральными ВГ в Томской области и г. Томске за длительный период времени; выявить пути и факторы передачи инфекции в данном регионе; определить эволюцию клинических проявлений ВГ на современном этапе. Это, несомненно будет способствовать оптимизации противоэпидемиологических и профилактических мероприятий. На основании результатов исследования разработан способ прогнозирования острого вирусного микст-гепатита В + С, который может оказать реальную помощь практическим врачам в ранней диагностике этой сложной патологии.

Положения, выносимые на защиту.

1.3а период 1993-2009г.г. в Томской области и г. Томске отмечалась высокая распространенность вирусных гепатитов, особенно хронических форм. Это привело к развитию неблагополучной эпидемиологической обстановки в регионе.

2.Эпидемиологические особенности ОВГА в исследуемом периоде определяли клинические проявления заболевания.

3.Клинико-лабораторное течение НВУ-инфекции характеризовалось изменениями как при ОВГВ так и при ХВГВ. Отмечены изменения эпидемиологических показателей: путей инфицирования, возрастных групп, социальной структуры.

4.При острой форме НСУ-инфекции за 1993-2009гг. не регистрировались тяжелые формы заболевания, но выявлялись особенности в клинической картине и показателях биохимического исследования крови. Для ХВГС было характерно преобладание астеновегетативного синдрома с высоким процентом гепатомегалии, умеренной ферментемией и показателями АЛТ аналогичными АСТ, увеличение доли непрямого билирубина. Эпидемиологические особенности не зависели от формы заболевания.

5. Проявлением острого микст-гепатита В + С было увеличение доли среднетяжелых и тяжелых форм болезни с изменением длительности преджелтушного и желтушного периодов, клинико-лабораторных и эпидемиологических показателей. Высокие показатели билирубина и аминотрансфераз уже в ранний период заболевания: до получения анализа маркёров ВГ могут служить прогностической гипотезой для верификации острого микст-гепатита В + С.

6. ОВГА в сочетании с ХВГВ или ХВГС, т.е. микст-гепатиты в отличие от моноинфекции имел особенности в клинических проявлениях, лабораторных тестах и эпидемиологии.

7.Хронические микст-гепатиты ХВГВ+ХВГС не имели отличительных особенностей в клинической картине в сравнении с моноинфекцией ХВГВ и ХВГС, а различия были выявлены в эпидемиологической характеристике. Апробация материалов диссертации.

Основные положения диссертации были представлены в материалах Российской научно-практической конференция с международным участием «Вирусный гепатит В- диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2004); материалах конференции «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций» (С. Петербург, 2005); межрегиональной конференции «Вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики вирусных гепатитов» (Томск, 2005); 11 российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2006); юбилейная научно-практической конференции, посвященная 110-летию кафедры инфекционных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова «Инфекционные болезни: проблемы здравоохранения и военной медицины» (Санкт-Петербург, 2006); VII Российский съезд врачей-инфекционистов «Итоги и перспективы диагностики и лечения инфекционных больных» (Нижний Новгород, 2006); IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов «Итоги и перспективы обеспечения эпидемического благополучия населения Российской Федерации» (Москва, 2007); 12 российская конференция «Гепатология сегодня» (Москва, 2007); VII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2007); II российско-германской конференции форума Коха-Мечникова «Туберкулёз, СПИД, вирусные гепатиты, проблемы безопасности крови и менеджмент в здравоохранении» (Томск, 2007); 13 Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2008); Международного Евро-Азиатского Конгресса по Инфекционным болезням (Республика Беларусь, г. Витебск, 2008); 14 гастроэнтерологической Недели в рамках симпозиума российского общества эндоскопистов (Москва,2008); российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: Современные проблемы диагностики и лечения» (Санкт-Петербург, 2008); I Ежегодного

Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням (Москва, 2009); VIII Российской научно-практической конференции с международным участием: Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика (Москва, 2009). Материалы докладывались и обсуждались на межрегиональной научно-практической конференции «Вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики и профилактики вирусных гепатитов» (Томск, 2004, 2005).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 21 печатная работа, в том числе 2 - в журналах, рекомендованных ВАК для кандидатских диссертаций.

Внедрение результатов исследований. Материалы проведенных исследований включены в учебный процесс на кафедре инфекционных болезней ФПК и ППС Сибирского государственного медицинского университета.

Структура и объем диссертации.

Выводы

1. Распространенность парентеральных вирусных гепатитов за период с 1993г. по 2009г. в Томской области и г. Томске достаточно высокая, с преобладанием хронических форм инфекции над острыми, что неблагоприятным образом влияет на эпидемиологическую обстановку в регионе. Заболеваемость ОВГА в целом повторяла тенденцию в РФ.

2.В клинико-эпидемиологических проявлениях ОВГА, с 1993г. по 2009г., выявлены особенности: сокращение преджелтушного и удлинение желтушного периодов; увеличение выраженности интоксикации, неполное клинико-биохимическое выздоровление к моменту выписки; чёткая тенденция к повышению заболеваемости у людей более старшего возраста, преимущественно мужчин, у студентов, пенсионеров и домохозяек; преобладание контактно-бытового пути инфицирования.

3. Клиническими особенностями ОВГВ за исследуемый период явились: преобладание гриппоподобного варианта преджелтушного периода и его укорочение, стойкая гипербилирубинемия с преобладанием непрямой фракции, длительная реконвалесценция; ХВГВ - доминирование астеновегетативного синдрома и высокая частота встречаемости желтухи (>60%), высокий процент гепатомегалии и спленомегалии; эпидемиологическими особенностями ОВГВ и ХВГВ - увеличение заболеваемости в старших возрастных группах с преобладанием мужчин (работающего населения, пенсионеров и домохозяек), тенденция к снижению инъекционного при внутривенном введении наркотиков и увеличению сексуального и внутрибольничного путей заражения.

4. Клиническая характеристика НСУ-инфекции за исследуемый период показала: при ОВГС отмечается отсутствие тяжелых форм заболевания, преобладание смешанного варианта преджелтушного периода, увеличение длительности желтушного периода, со снижением выраженности интоксикации но с усилением цитолитического синдрома и повышенным уровнем непрямого билирубина, зачастую неполное клиниколабораторное выздоровление; при ХВГС - преобладание астеновегетативного синдрома и желтухи с высоким процентом гепатомегалии, с умеренным повышением аминотрансфераз, которое определялось приблизительно на одном уровне. Эпидемиологические особенности ОВГС и ХВГС - преобладание мужчин в более старших возрастных группах, увеличение заболеваемости среди служащих, рабочих и пенсионеров, тенденция к снижению инъекционного пути инфицирования и увеличению внутрибольничного и естественных путей заражения (сексуальный и контактно-бытовой).

5. При анализе группы микст-гепатитов ОВГА+ХВГВ и ОВГА+ХВГС в отличие от моноинфекции ВГА чаще встречалась гепатомегалия и неполное клинико-лабораторное выздоровление, заболеваемость в более старших возрастных группах. При сравнении микст-инфекции ОВГВ+ОВГС с моноинфекцией ОВГВ и ОВГС обнаруживались более выраженный интоксикационный синдром, высокий процент гепато- и спленомегалии, значительное превышение уровня AJIT, ACT и билирубина при поступлении в стационар, что уже в ранние сроки являлось диагностическим критерием данной микст-инфекции.

6. Хронические микст-гепатиты (ХВГВ+ХВГС) в клинической картине мало отличались от хронической моноинфекции ВГВ и ВГС, за исключением биохимического анализа крови (преобладание непрямой фракции билирубина и приблизительно одинаковый уровень АЛТ и ACT); в эпидемиологическом плане выраженных различий от моногепатитов ХВГВ и ХВГС не выявлялось.

Практические рекомендации

1. Выявленные клинико-эпидемиологнческие особенности острых и хронических ВГ можно использовать для своевременной постановки диагноза на территории Томской области и г. Томска.

2. Изменения в биохимическом анализе крови (гипербилирубинемия в среднем 187,31±12,3 мкмоль/л и повышение AJIT в 15,55 раз, по сравнению с верхней границей нормы, a ACT - в 10,45 раз) может быть использовано для прогнозирования развития острого микст-гепатита В+С в ранние сроки заболевания.

3. Разработанная схема эпидемиологического анамнеза позволит более точно выяснить пути передачи инфекции и способствовать оптимизации противоэпидемических мероприятий.