Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика герпесвирусной инфекции и её влияние на состояние антиэндоксинового иммунитета у новорожденных детей

На правах рукописи УДК 616-022.7 : 631.461.72-05332

ЧАБАИДЗЕ Жужуна Лазаревна

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ГЕРПЕСВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИИ И ЕЁ ВЛИЯНИЕ НА СОСТОЯНИЕ АНТИЭНДОТОКСИНОВОГО ИММУНИТЕТА У НОВОРОЖДЕННЫХ ДЕТЕЙ

14.00.09. - Педиатрия 14.00.30. - Эпидемиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1959

Диссертация выполнена на кафедре неонатологии Российской медицинской академии последипломного образования МЗ РФ, в Институте общей и клинической патологии КДО.

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор ЕФИМОВ М.С.

Кандидат медицинских наук СЫЧЕВ А.В.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, академик РАМН, профессор ТАБОЛИН В.А.

Доктор медицинских наук, профессор КУЗНЕЦОВ В.П.

Ведущая организация: - Московский областной НИИ акушерства и гинекологии Минздрава РФ.

Защита состоится « тУ » с^ООО г.

в « /О » часов на заседании диссертационного совета К.074.04.03 при Российской медицинской академии последипломного образования (123836, Москва, ул. Баррикадная, д. 2\1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Российской медицинской академии последипломного образования.

Автореферат разослан « 1999 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, профессор А.Б. ОКУЛОВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы.

Герпесвирусные инфекции являются одной из наиболее ажных проблем здравоохранения. Это обусловлено повсеместным |аспространением среди здорового населения цитомегаловируса CMV), вируса простого герпеса I и II типа (HSV I\II), Эпштейна-Барр ируса (EBV), являющихся наиболее яркими представителями ерпесвирусов. Установлено, что частота обнаружения специфических ¡ммуноглобулинов класса IgG к CMV, HSV I\II, EBV в сыворотке крови юпуляции здорового населения составляет 85.5-99.8% [Канторович '.А. с соав., 1980; Жданов В.М., 1982; С.Лурия с соав., 1981;.С.Литвин соав., 1994; Condoreli F. et al., 1993; Lui P. Et al., 1994 и др.].

Существование передачи герпесвирусов (CMV, HSV I\II, EBV) от штери к ребенку, включая и вертикальную передачу определяет одно [з ведущих мест этих инфекций в перинатальной патологии и мертности [Демидова С.А. с соав., 1968, 1981; Фарбер H.A. с соав., 975, 1987; Канторович P.A. с соав., 1980; Самохин П.А., 1987; Федоров М.В. с соав., 1994; Симакова М.Г. с соав., 1994; Diosi Р., 971; Stern Н„ 1977; Shiraki К. et al., 1980; Stagno S. et al., 1985; tULL.WHO, 1985]. При этом клинико-лабораторная диагностика нутриутробных герпесвнрусных инфекций у новорождённых атруднена [Сухих Г.Т. с соав., 1997; Dwyer D.E. et al., 1993 и др.]. Сложность изучения проблемы внутриутробного инфицирования бусловлена прежде всего: 1.полиэтиологичностью герпесвирусной атологии: цитомегаловирус, вирус простого герпеса 1, 2, б, 7 типа, )пштейна-Барр вирус; 2. чрезвычайной трудностью прижизненной иагностики и верификации; 3. отсутствием четкой корреляции между яжестью инфекционного заболевания матери и степенью поражения лода; 4. широким спектром проявления инфекционного процесса с реобладанием субклинических, иннапарантных и латентных форм.

Это определяет необходимость комплексного обследования не олько ребенка, но и его матери, основной целью которого является бнаружение активной формы герпесвирусной инфекции у матери и [эркеров врожденной герпесвирусной инфекции у новорождённого, то важно для прогнозирования риска развития перинатальной атологии [Кудашов Н.И. с соав., 1998].

Внутриутробное инфицирование происходит в антенатальном ли интранатальном периодах развития плода. Около 2% детей нфицируются внутриутробно и почти 10% - во время родов или разу после них. В то же время, лишь 10% инфицированных детей аболевают в неонатальном периоде [Цинзерлинг A.B., Шастина В.В., 988; Шабалов Н.П., 1996]. В последние годы отмечается значитель-

ный рост частоты смешанных внутриутробных инфекций [Самсыгш Г.А., 1996; Нисевич Л.Л. с соав., 1998 и др.]. Учитывая широку: распространённость герпесвирусов в природе, а также возможность и длительной персистенции в организме человека, можно предположит одновременное заражение плода и новорождённого нескольким вирусами. В настоящее время существуют единичные работь по священные изучению смешанных инфекций, которые показываю' что причиной тяжелых форм поражения детей являются н моноинфекции, а ассоциированные вирусно-вирусные и вируснс бактериальные инфекции [Газовская JI.A., 1997; Жданова Л.И., 199' Кудашов Н.И. с соав., 1998].

До настоящего момента не проводились исследованш касающиеся комплексной клинико-эпидемиологическо

характеристики смешанных герпесвирусных инфекций в патологи плода и новорождённого.

В последние 10 лет созданы объективные предпосылки дл выяснения роли антиэндотоксинового иммунитета (АЭИ) патогенезе разных заболеваний. Разработаны авторски диагностические технологии изучения клеточного [Яковлев М.Ю. соав., 1993; Лиходед В.Г. с соав., 1997] и гуморального звеньев АЭ1 [Уразаев P.A. с соавт., 1992].

Тем не менее, в литературе нет работ, посвященных изучении состояния и взаимосвязи иммунологических показателе] эндотоксинемии у доношенных детей, инфицированны: герпесвирусами.

Все изложенное выше указывает на актуальность выбраино1 темы научного исследования.

Цель исследования.

Установить широту распространения герпесвирусно! инфекции среди здорового населения и её роль в формированш неонатальной патологии, выяснить её влияние на показател! клеточного и гуморального звеньев антиэндотоксинового иммунитет; и обосновать оптимальные методы ранней диагностики.

Задачи исследования.

1.Провести клинико-лабораторное обследование женщин • первичных доноров крови, женщин, родивших здоровых детей i: женщин, родивших детей с признаками перинатальной патологии нг наличие маркёров герпесвирусов с использованием полимеразной цепной реакции и иммуноферментного анализа.

2.0существить клинико-лабораторное обследование здоровыа новорождённых детей на наличие маркёров герпесвирусов с использованием полимеразной цепной реакции и иммуноферментного анализа.

3.Провести клинико-лабораторное обследование новорождённых детей с перинатальной патологией на наличие маркёров

герпесвирусов с использованием полимеразной цепной реакции и иммуноферментного анализа.

4.0пределить диагностическую значимость индикации специфических иммуноглобулинов класса IgM к вирусу цитомегалии для диагностики острой цитомегаловирусной инфекции у новорождённых.

5.Провести сравнительный анализ течения заболевания у новорождённых детей при моно- и микстинфицировании вирусами CMV, HSV I\II, EBV.

6.Исследовать состояние и динамику показателей клеточного и гуморального звеньев антнэндотоксинового иммунитета здоровых новорождённых и детей с наличием ДНК {DNA) герпесвирусов (CMV, HSV IUI, EBV).

Научная новизна.

Впервые путем проведения проспективного контролируемого клинико-эпидемиологического и лабораторного обследования с использованием комплекса современных высокочувствительных методов (ИФА и PCR) индикации маркеров герпесвирусной инфекции получены новые данные о широте распространения герпесвирусов (CMV, HSVIVII, EBV) в популяции здорового населения г. Москвы. Экскреция DNA герпесвирусов выявлена у 1\4 части женщин -первичных доноров крови.

Установлено, что в 64.5% случаев новорождённые дети с перинатальной патологией инфицированы герпесвирусами, при этом почти у половины из них имело место микстинфицирование (52.7%).

Получены данные, указывающие на низкую диагностическую значимость определения Anti-CMV IgM в сыворотке крови у недоношенных детей в возрасте от 2 до 45 дней жизни для диагностики острой CMV, а в возрасте 1.5 месяцев и более диагностическая значимость этого исследования повышается.

Показано отсутствие различий в частоте обнаружения Anti-CMV IgG, Anti-HSV IUI, Anti-EBV IgG в группе здоровых новорождённых и детей с перинатальной патологией в раннем неонатальном териоде, что указывает на низкую диагностическую значимость данных маркеров для этой возрастной группы.

Подтверждена диагностическая ценность обнаружения DNA ^MV, HSVIUI, EBV в слюне, моче и сыворотке крови методом PCR для зерификации клинического диагноза у новорождённых детей.

Определены клинические особенности течения раннего неонатального периода у новорождённых детей с перинатальной татологией, инфицированных герпесвирусами. Доказано, что «благоприятное течение раннего неонагального периода, более жкелые поражения центральной нервной системы (ЦНС), высокая

частота развития гнойно-воспалительных заболеваний достоверж чаще встречались у детей с микстинфицированием.

Установлено, что у здоровых новорождённых в первые сутк! жизни титр антител к Эт увеличивается, а эндотоксинсвязывающа} способность лейкоцитов периферической крови остаётся на низко\ уровне.

Показано, что у доношенных новорождённых детер внутриутробное инфицирование герпесвирусами сопровождаете; сниженными показателями клеточного и гуморального звеньев АЭИ У детей с микстинфицированием степень снижения показателей АЭИ более выражена, чем у детей с моноинфицированием.

Практическая значимость.

Результаты проведенного исследования позволили обосноватс необходимость внедрения метода PCR для обнаружение герпесвирусных DNA в группах женщин с высоким риском перинатального инфицирования. Беременные женщины с отягощенным анамнезом и дети с перинатальной патологией нуждаются в комплексном обследовании на наличие герпесвирусоЕ (CMV, HSV IUI, EBV).

Полученные данные позволили определить факторы риска развития внутриутробной инфекции у новорождённых: наличие хронических воспалительных заболеваний матери, эрозия шейки матки, самопроизвольные выкидыши, мертворождение, преждевременные роды, осложнённое течение беременности и родов, длительный безводный промежуток.

Внедрены в практику высокоинформативные методы оценки антиэндотоксинового иммунитета. Определены нормативные показатели клеточного и гуморального звена АЭИ у здоровых доношенных новорожденных, а также их диагностическая и прогностическая значимость при инфицировании герпесвирусами новорождённых детей.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практику работы отделений патологии новорождённых и блока интенсивной терапии ДИКБ N6, в педагогический процесс кафедры неонатологии РМАПО.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 1-ой конференции, посвященной памяти профессора В.Н.Галанкина (Москва, 1998), на межрегиональном научно-практическом совещании врачей по теме: "Полимеразная цепная реакция в диагностике и контроле терапии инфекционных и наследственных болезней" (г. Санкт-Петербург, 1998), на совместной научно-практической конференции кафедры неонатологии РМАПО, МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского и ДБК ГКБ N7 (г. Москва, 1999).

Публикации.

По материалам исследований опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на/^¿листах машинописного текста и :остоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, фактических рекомендаций.

Работа иллюстрирована 3& таблицами и /О рисунками. Виблиографический указатель^// работ, из них - //У отечественных i /00 зарубежных публикаций.

Положения выносимые на защиту.

1.Широта распространения обнаружения Anti-CMV IgG, Anti-ISV IUI, Anti-EBV IgG не отражает истинную частоту инфицирования ерпесвирусами популяции здорового населения.

2.Эксреция DNA CMV, HSV IUI, EBV в слюне, моче, сыворотке срови женщин - первичных доноров крови имеет место у 1\4 части )бследуемых.

3.Инфицирование герпесвирусами наблюдается только в руппе детей с перинатальной патологией. При этом особенностью сражения новорождённых является наличие как моно- так и .шкстинфицирования.

4.Индикация Anti-CMV IgM в сыворотке крови у недоношенных (етей с перинатальной патологией в возрасте от 2 до 45 дней жизни шеет низкую диагностическую значимость.

5.Снижение показателей клеточного и гуморального звеньев ^ЭИ у доношенных новорождённых обусловлено внутриутробным шфицированием их герпесвирусами.

6.Более выраженное угнетение клеточного и гуморального 1веньев антиэндотоксиновой защиты у доношенных новорождённых [етей - является особенностью микстинфицирования герпесвирусами.

Содержание работы.

Объем и методы исследования.

Диссертационная работа выполнена на кафедре неонатологии 5МАПО (ректор - д.м.н., чл.-корр. РАМН Л.К. Мошетова, зав. :афедрой - д.м.н., профессор М.С. Ефимов), в лаборатории хронически вирусных инфекций НИИ эпидемиологии и микробиологии им. \Н. Габричевского (руководитель - к.м.н. А.В.Сычев), в Институте >бщей и клинической патологии КДО (директор - д.м.н. Л.Ю.Яковлев).

Клинические наблюдения проводились на базе ДИКБ №6 Неверного административного округа г. Москвы (глав, врач, заслуж. |рач РФ - JI.M. Брюлина), детского боксированного корпуса городе-:ой клинической больницы №7 г. Москвы (глав, врач - В.А.

Афанасьев), родильного дома №27 г.Москвы (глав, врач З.М.Стригалева).

За период 1995-1998гг. проведено проспективное клинико лабораторное обследование 558 новорожденных, в том числе: 46 доношенных и недоношенных новорождённых детей с перинатально] патологией, 94 практически здоровых ребёнка. Одновременно < новорождёнными детьми обследовали 628 женщин, из которых 152 женщины, родившие детей с перинатальной патологией, 135 - матер] недоношенных детей, 94 женщины, родившие здоровых детей, и 247 женщины - первичные доноры крови. Таким образом, всег< обследовано 1186 человек, проведено 2550 исследованш биологических проб. Объем исследуемого материала представлен ] таблице 1.

Таблица ;

Объем исследуемого материала в сравниваемых группах женщин и

детей.

Группы Всего человек Проведено исследование биологических проб

слюны мочи сыв. крови

Дети с перинатальной патологией 200 200 200 200

Здоровые дети 94 94 94 94

Женщины, родившие детей с перинатальной патологией 152 152 152 152

Женщины, родившие здоровых детей 94 94 94 94

Женщины - первичные доноры крови 247 147 142 142 142

105 682 | 682 105

Недоношенные дети 264 264

Матери недоношенных детей 135 135

Всего 1186 1186

Дети поступали на 1-10 сутки жизни в отделения патологии новорождённых и блок интенсивной терапии ДИКБ №6 и детского боксированного корпуса ГКБ №7 из родильных домов г.Москвы, а также с педиатрических участков на 6-15 сутки жизни. Обследование здоровых новорождённых и их матерей проводилось в физиологическом отделении родильного дома №27 г.Москвы.

В настоящей работе использованы клинические, эпидемиологические, лабораторные и статистические методы исследования. На каждого ребенка была разработана индивидуальная карта проспективного обследования.

Специфические герпесвирусные DNA исследовали методом PCR. При постановке использован "hot start" (горячий старт) вариант PCR. Учёт результатов реакции проводили методом электрофореза в (гарозном геле, окрашенном бромистым этидием, в УФ-свете при щине волны 302 им. По наличию специфического фрагмента шплификации размером 435 пар нуклеотидов для CMV, 330 пар (уклеотидов для HSV и 284 пар нуклеотидов для EBV судили о репликации соответствующего вируса.

200 новорождённых детей с перинатальной патологией на 2-15 :утки жизни были обследованы на наличие DNA цитомегаловируса DNA CMV), DNA вируса простого герпеса I\II типа (DNA HSV I\II), DNA вируса Эпштейна-Барр (DNA EBV). Обследование здоровых говорождённых проводилось однократно перед выпиской из родильного дома на 4-5 сутки жизни. Одновременно с товорождёнными детьми на наличие DNA герпесвирусов (CMV, HSV \II, EBV) исследовали материал и от их матерей. Здоровые женщины ■ первичные доноры крови обследованы однократно.

У доноров крови, матерей и у новорождённых герпесвирусные DNA CMV, HSV I\II, EBV тестировали в слюне, моче, сыворотке срови, а также у детей по показаниям - в ликворе и соскобе клеток с сонъюнктивы. Объем и количество проведенных исследований федставлены в таблице 2.

Таким образом, всего на DNA герпесвирусов (CMV, HSV IMI, iBV) проведено 6138 исследований: 682 проб слюны, 682 проб мочи и 286 образцов сывороток крови.

Anti-CMV IgM, Anti-CMV IgG; Anti-HSV I\II, Anti-EBV IgM, ^nti-EBVIgG тестировали методом иммуноферментного анализа ИФА) с использованием диагностических наборов фирмы "ABBOTT LABORATORIES", США, "ROCHE DIAGNOSTIC SYSTEMS", Пвейцария и "ORGANON TEKNIKA", Голландия (анализ и штерпретацию результатов осуществляли в соответствии с Инструкциями прилагаемыми к тест-системам).

Специфические герпесвирусные иммуноглобулины: Anti-CMV gM и IgG; Anti-HSV I\II; Anti-EBV IgM и IgG тестировали в ыворотке доноров крови, в сыворотке больных детей и их матерей, у доровых женщин и их новорождённых. На наличие антител класса gG к CMV, HSV и EBV обследовано 619 человек. Специфические mti-CMV IgM и Anti-EBV IgM определяли в сыворотке крови у 684 и 84 человек соответственно.

Состояние гуморального звена АЭИ определяли методом 'Ценки резистентности организма по B-звену гуморального нтиэндотоксинового иммунитета [Уразаев P.A. и соав., 1994]. Для добства расчетов титры антигликолипидных антител переводились в словные единицы оптической плотности (у.е.о.п.).

Клеточное звено АЭИ оценивали "ЛПС-тест-ИФА" [Яковле М.Ю. с соав., 1993; Лиходед В.Г. с соав., 1997]. Определял! содержание клеток, связавших эндотоксин в организме больного (Ni) и нагрузочную способность полиморфноядерных лейкоцитов (ПЯЛ связывать эндотоксин in vitro при обработке мазка крови растворог липополисахоридом (ЛПС) (N2). Кроме этого оценивали резерв* связывания эндотоксина (Nj=N2-Ni) гранулоцитами.

Таблица !

Объем и количество проведенных исследований_

Проведено исследований

Обследо- На наличие На

Группы вано всего DNA На наличие IgG наличие

человек герпесвирусов IgM

п п HSV CMV EBV CMV ЕВ1

Дети с перинатальной патологией 200* 1800 137 137 137 60 60

Здоровые дети 94 846 94 94 94 30 30

Женщины, родившие детей с перина- 152 1368 152 152 152 60 64

тальной патологией

Женщины, родившие здоровых детей 94 846 94 94 94 30 30

Недоношенные дети 264 264 - . ,

(с перинатальной патологией) - 5 V

Матери недоношенных детей 135 135

Женщины- первич- 247 142 1278 142 142 142

ные доноры крови 105 ? 105 ч - *

Всего 1186 6138 1 619 619 619 684 184

* 137 детей обследованы одномоментно на наличие специфические герпесвирусных DNA и антител класса Ig G к CMV, HSVI\II, EBV

Показатели гуморального и клеточного звеньев АЭИ исследованы у 31 матери, 56 здоровых новорождённых и у 40 детей, инфицированных герпесвирусами, с различными гнойно-воспалительными заболеваниями (пневмония, омфалит, гнойный конъюнктивит). Матери обследованы однократно на 4-5 сутки после родов; здоровые дети - сразу после рождения и в дальнейшем на 2, 5, 10 сутки жизни; больные - в разгар заболевания, на фоне лечения, при выздоровлении. Всего исследовано 207 сывороток и 414 мазков крови.

Статистическую обработку полученных результатов проводили методом вариационной статистики на персональном IBM/486-совместимом компьютере при помощи программы Microsoft Excel 95

[Windows 95). Достоверность различия показателей оценивали по t-критерию Student'а при известном числе наблюдений (п) и расценивали результаты как достоверные при степени безошибочного прогноза, равной 95% (р<0,05).

Результаты исследования.

Распространенность герпесвирусов среди женщин г. Москвы.

При проведении проспективного эпидемиологического, слинико-лабораторного обследования 152 женщин I группы, эодивших детей с перинатальной патологией, частота обнаружения в ;ыворотке крови

Anti-CMVIgG составила 94.1%, Anti-HSV I/II - 93.4%, Anti-EBV IgG - 95.4%.

Аналогичные показатели частоты обнаружения Anti-CMV IgG, Vnti-HSV Ш1, Anti-EBV IgG имели место среди 94 женщин II группы, эодивших здоровых детей и у 142 женщин-первичных доноров крови, доставивших III группу.

Полученные результаты указывают на чрезвычайно широкую эаспространенность специфических герпесвирусных антител класса gG в сыворотке крови среди женщин г.Москвы и согласуются с данными ранее проведенных исследований (Фарбер H.A. с соав., 1975; Канторович P.A. с соав., 1980; Жданов В.М., 1982; Адаскевич З.П., 1997; Сухих Г.Т. с соав., 1997; Кудашов Н.И. с соав., 1998; D-Лурия и соав., 1981;.С.Литвин и соав., 1994). Частота обнаружения \nti-CMV IgG, Anti-HSV I\II, Anti-EBV IgG у женщин г.Москвы тред ставлены в таблице 3.

Таблица 3

Частота обнаружения Anti-CMV IgG, Anti-HSV Г\П, Anti-EBV I gG у

женщин г. Москвы

Группы Обнаружены

Anti-CMV IgG Anti-HSV I\II Anti-EBV I gG

п абс. % абс. % абс. %

группа п=152 кенщины, родившие детей : перинатальной патологией 143 94.1 142 93.4 145 95.4

I группа п=94 женщины, родившие доровых детей 86 91.5 82 87.2 85 90.4

II группа п=142 кенщины - первичные юноры крови 131 92.2 133 93.7 132 93.0

Вместе с этим, циркулирующие в крови Anti-CMV IgG, Anti HSV I/II, Anti-EBV IgG, не отражают в полной мере частот; инфицирования герпесвирусами популяции женщин г.Москвы.

Исследования DNA герпесвирусов в слюне, моче, сыворогк« крови в группе 152 женщин, родивших детей с перинатально! патологией, продемонстрировали экскрецию DNA CMV в 26.9Й случаев, выделение DNA HSV I\II отмечено у 36.2% женщин и ) 39.5% женщин - наличие DNA EBV (рис. 1).

Рис. 1. Частота обнаружения DNA герпесвирусов в слюне, моче, сыворотке крови женщин г.Москвы

Иная картина имела место во II группе женщин, родивших здоровых детей. Установлено, что частота экскреции DNA CMV, HSV, EBV в слюне, моче, сыворотке крови среди 94 женщин II группы была достоверно ниже (р<0.05), чем в I группе и составила соответственно 4.3%, 1.1%, 7.4%.

При этом, обнаружение DNA герпесвирусов у женщин I и II групп во всех случаях сочеталось с наличием в сыворотке крови соответствующих Anti- CMV IgG, Anti-HSV I/II, Anti-EBV IgG.

Таким образом, экскреция у женщин репродуктивного возраста DNA герпесвирусов в слюне, моче, сыворотке крови позволяет рассматривать их как группу высокого риска перинатального инфицирования новорождённых детей.

Исследования DNA герпесвирусов в слюне, моче, сыворотке крови 142 женщин-первичных доноров крови продемонстрировали у 23.2% наличие DNA CMV, у 26.8% - DNA HSV I\II и у 21.8% женщин

- экскрецию DNA EBV (рис. 1). Экскреция DNA герпесвирусов среди женщин - первичных доноров крови (III группа), (также как и среди женщин I и II групп) сопровождалась во всех случаях циркуляцией в сыворотке крови Anti-CMV IgG, Anti-HSV I/II, Anti-EBV IgG. Полученные данные указывают, что 1\4 часть женщин-первичных доноров крови г.Москвы инфицирована герпесвирусами.

Исследование специфичности и диагностической значимости определения в сыворотке крови Anti-CMVIgM.

Для решения вопроса о специфичности и диагностической значимости обнаружения в сыворотке крови Anti-CMV IgM проведено обследование 240 женщин, в том числе 105 женщин - первичных доноров крови и 135 матерей недоношенных детей, а так же 264 недоношенных ребенок с перинатальной патологией в возрасте от 2-х суток до 90 дней жизни.

Результаты проведенных исследований продемонстрировали, что ни у одной из 105 женщин - первичных доноров крови не были обнаружены Anti-CMV IgM. В то время как, среди 135 матерей недоношенных детей частота обнаружения Anti-CMV IgM составила 14.1%. Обращает на себя внимание значительно более низкая частота обнаружения (7.2%) специфических Anti-CMV IgM среди недоношенных детей с перинатальной патологией. При этом из 135 пар "мать-ребёнок" только в 4 (2.9%) случаях отмечено одномоментное обнаружение Anti-CMV IgM в сыворотке крови детей и их матерей.

Таблица 4

Результаты индикации Anti- CMVlgM в сыворотке крови у

недоношенных детей

Возраст детей Число Обнаружены Anti-CMV IgM

обследованных п абс. %

От 2-х до 4 суток 115 5 4.3 *>

15-28 дней 91 2 2.2 ">

29 - 45 дней 39 2 5.1 с>

46 - 90 дней 19 7 36.8 d>

Всего 264 16 6.1 е>

'(а-ъ)=0М, р>0.05; ((а.с)=0.19, р>0.05; 1(ач1)=2.82, р<9.01; 1(а.е)=0.71, р>0.05; '(Ь-сгО.75, р>0.05; ^ъ.й)=3.02, р<0.005; ¡(Ь_е)=1.83, р>0.05; 1(с,Л)=2.66, р<0.01; ¡(с.е)=0.20, р>0.05

Результаты обнаружения Ал^-СМУ 1цМ в крови 264 1едоношенных детей с перинатальной патологией в зависимости от юзраста показали следующую закономерность. Среди детей в возрасте

от 2-х до 45 дней жизни частота обнаружения Anti-CMV IgM была в пределах от 2.2% до 5.1% и достоверно (р>0.05) не отличалась от аналогичного показателя - 6.1% среди 264 детей в возрасте 2-х до 90 дней жизни (табл. 4). При этом, среди детей в возрасте от 46 до 90 дней жизни Anti-CMV IgM обнаруживались в 36.8% случаях, что достоверно выше аналогичных показателей в возрастных группах от 2 до 45 дней жизни.

Полученные данные указывают на низкую диагностическую значимость определения в сыворотке крови Anti-CMV IgM у недоношенных детей в возрасте от 2 до 45 дней жизни для верификации острой цитомегаловирусной инфекции, а в возрасте 1.5 месяцев и более диагностическая значимость этого исследования повышается.

Инфицирование новорождённых детей вирусом цитомегалии, вирусом простого герпеса MI, вирусом Эпштейна-Барр.

Результаты проспективного лабораторно-клинического обследования детей с использованием высокочувствительных и специфичных методов лабораторной индикации маркеров герпесвирусов, позволили установить, что среди 200 новорождённых детей с перинатальной патологией (I группа) у 129 детей (64.5%) диагностированы различные варианты инфицирования герпесвирусами. Из них у подавляющего числа (126 человек) инфицирование документировано обнаружением в слюне, моче, сыворотке крови только DNA CMV, HSV I\II, EBV, а у 3 детей экскреция DNA герпесвирусов сочеталась с циркуляцией Anti-CMV IgM в сыворотке крови.

Среди 129 детей с наличием DNA CMV, HSV I\II, EBV у 68 человек - документировано микстинфицирование, что составило 52.7%. У остальных 61 (47.3%) ребенка имело место моноинфицирование.

Результаты выборочного обследования 137 новорождённых из 200 детей с перинатальной патологией 1-й группы, на наличие в сыворотке крови специфических иммуноглобулинов класса IgG к CMV, HSV I\II, EBV показали, что частота циркуляции антител составила 93.4%, 92.7%, 94.2% соответственно. Аналогичная картина имела место среди 94 здоровых новорождённых детей II группы. Так частота обнаружения Anti-CMV IgG, Anti-HSV I\II, Anti-EBV IgG у них составила 88.4%, 86.2%, 88.3% соответственно и не отличалась от аналогичных показателей среди детей 1-й группы (р>0.05). Циркуляция герпесвирусных антител в сыворотке крови у детей I и II групп зарегистрирована на 2-10 сутки жизни, что указывает на их трансплацентарную передачу. Выявленные нами антитела к CMV, HSV I\II, EBV класса IgG были расценены как материнские.

При анализе данных обследования у 137 новорождённых детей I группы на 2-10 сутки жизни у 37 человек в слюне, моче, сыворотке крови впервые обнаружена DNA CMV, экскреция DNA HSV I\II - у

64 детей, у 37 новорождённых отмечена циркуляция DNA EBV. Необходимо подчеркнуть, что экскреция в слюне, моче, сыворотке крови DNA герпесвирусов наблюдалась исключительно на фоне циркуляции в сыворотке крови специфических Anti-CMV IgG, Anti-HSV I\II, Anti-EBV IgG.

Совершенно другая картина зарегистрирована во II группе детей (94 здоровых новорождённых). Ни у кого из них не обнаружено экскреции в слюне, моче, сыворотке крови DNA герпесвирусов. Представляет интерес определение в сыворотке крови специфических Anti-CMV IgM и Anti-EBV IgM у детей с наличием или отсутствием герпесвирусных DNA на фоне циркуляции у них соответствующих материнских антител класса IgG.

Проведено выборочное лабораторное обследование 90 детей из I группы: с наличием DNA CMV (30), DNA EBV (30) и у которых не обнаружено в слюне, моче и сыворотке крови DNA CMV и EBV (30). Аналогичное исследование проведено при выборке в группе здоровых детей (30). Результаты индикации специфических IgM продемонстрировали наличие Anti-CMV IgM только у 3 (10.0%) детей с экскрецией DNA CMV в слюне, моче, крови. При этом, среди детей без наличия DNA CMV ни в одном случае не обнаружены IgM. Следует подчеркнуть, что Anti-EBV IgM также не были выявлены ни в одной из сравниваемых групп. Результаты обнаружения в сыворотке крови Anti-CMV IgM и Anti-EBV IgM с наличием или отсутствием DNA CMV и DNA EBV представлены в таблице 5.

Таблица 5

Обнаружение в сыворотке крови Anti-CMV IgM и Anti-EBV IgM с

Группы детей Число обследован ных детей Обнаружены методом ИФА

Anti-CMV IgM Anti-EBV IgM

абс. % абс. %

Дети с перинатальной патологией с наличием в слюне, моче, сыворотке крови DNA CMV 30* 3 10,0

EBV 30* СО?.!, i^:, 0 0

не обнаружено в слюне, моче, сыворотке крови DN/\ CMV, EBV 30* 0 0 0 0

Здоровые дети не обнаружено в слюне, моче, сыворотке крови DNA CMV, EBV 30* 0 0 0 0

* У всех детей в сыворотке крови присутствовали материнские inti-CMVIgG и Anti-EBV IgG

Таким образом, полученные данные свидетельствуют о высокой диагностической значимости метода PCR в лабораторной щагностике герпесвирусной инфекции.

Клинические особенности раннего неонаталъного периода у новорождённых детей.

Проведено динамическое клинико-лабораторное обследование 137 новорождённых с перинатальной патологией (из 200 детей 1-й группы), в том числе 90 человек, у которых обнаружены DNA HSV I\II, CMV и EBV, составили группу I-A и 47 детей, у которых в слюне, моче, сыворотке крови не зарегистрирована экскреция DNA герпесвирусов, вошли в группу I-B. 94 здоровых ребенка составили II группу.

Изучение клинических особенностей раннего неонатального периода среди детей группы I-A выявило в 87.7% случаев тяжелое и среднетяжелое состояние при рождении. Только 12.2% детей группы I-A родилось в удовлетворительном состоянии. При этом среди 47 новорождённых группы I-B в удовлетворительном состоянии родилось 25.5% детей.

Среди детей I-A и I-B групп преобладали недоношенные дети со сроком гестации 28-31 неделя. Подавляющее большинство детей II группы (97.8%) были доношенными.

В структуре патологии детей I-A группы, инфицированных герпесвирусами, чаще выявлялись морфофункциональная незрелость (64.4%), внутриутробная гипотрофия (33.3%), отечный синдром (47.7%), синдром дыхательных расстройств (СДР) (27.8%), гепатолиенальный синдром (41.0%), что достоверно (р<0.05) отличалось от аналогичных показателей детей I-B группы (38.2, 19.1, 27.7, 17.0 и 17% соответственно). Затяжное течение конъюгационной желтухи достоверно чаще наблюдалось у детей I-A группы (р<0.05). Частота врожденных аномалий развития достоверно чаще отмечалось у детей, инфицированных герпесвирусами (р<0.05). Среди них у детей I-A группы преобладали аномалии мочеполовой (12.2%) и костно-мышечной (21.1%) систем.

В структуре гнойно-воспалительных заболеваний сепсис (6.6%) и гнойный менингит (6.6%) диагностированы только у детей в I-A группе. Гнойный конъюнктивит (30.0%) достоверно чаще выявлялись у детей, инфицированных герпесвирусами (р<0.05).

Неврологические нарушения отмечались у большинства детей I-A и I-B групп, которые проявлялись различными синдромами постгипоксического поражения ЦНС: синдром угнетения (58.8 и 21.5% соответственно), возбуждения (23.3 и 45.2%), судорожный (13.3 и 6.3% соответственно) и гипертензионно-гидроцефальный синдромы (23.3 и 16.6% соответственно). Нейросонографические признаки поражения ЦНС в виде субэпендимных кист (31.1%), внутрижелудочковых кровоизлияний (20%) выявлялись в 1.5 раза

чаще у детей инфицированных герпесвирусами. Вентрикуломегалию (16.6%) достоверно чаще диагностировали у детей I-A группы (р<0.05).

Тяжелая форма внутриутробной генерализованной герпесвирусной инфекции (менингоэнцефалит, фетальный гепатит, поражение ЦНС и других органов) наблюдалась у 5 (5.5%) обследованных детей I группы.

В II группе детей внутриутробная гипотрофия имела место только у 1 ребенка, морфофункцнональная незрелость - у 4 детей.

Клинические особенности течения моио- и микстинфицирования герпесвирусами новорождённых детей.

На основании результатов ранее проведенных исследований было установлено, что среди детей I-A группы у 51 ребенка имело место моноинфицирование либо CMV (13 детей), либо HSV IUI (26 детей), либо EBV (12 детей). У 39 детей документировано микстинфицирование с наличием различных сочетаний DNA CMV, HSV I\I1 и EBV.

При сравнении клинических особенностей у детей с моноинфицированием герпесвирусами выявить характерные симптомы для каждого отдельно взятого вируса не удалось.

При микстинфицировании герпесвирусами, достоверно чаще (р<0.05) выявляли недоношенность (41.0%), внутриутробную гипотрофию (38.4%), морфофункциональную незрелость (82.0%), геморрагический (25.6%) и гепатолиенальный синдромы (41.0%), афтозный стоматит (53.8%), гнойный конъюнктивит (41.6%) и склонность детей к ОРВИ и бактериальной пневмонии.

Таким образом, микстинфицирование герпесвирусами является одной из наиболее вероятных причин осложненного течения перинатального периода.

Антиэндотоксиновый иммунитет у здоровых новорождённых и .у детей, инфицированных герпесвирусами.

Для определения физиологической нормы показателей клеточного и гуморального звеньев АЭИ, обследовано 56 здоровых новорожденных детей первых десяти суток жизни. Все дети были от молодых, здоровых матерей с нормально протекавшей беременностью, с неосложненным периодом ранней адаптации.

В первые сутки у здоровых новорожденных в крови содержание ЛПС-позитивных клеток, связавших ЭТ, соответствует показателям, характерным для взрослых. На вторые сутки количество ППС-позитивных клеток падает (р<0.05), оставаясь в последующие дни практически на прежнем уровне. При этом имеются резервы звязывания ЭТ гранулоцитами, т.е. есть лейкоциты, способные :вязывать дополнительную порцию ЛПС in vitro, но содержание их невелико, а изменения статистически не достоверны. Динамика

титров антител против эшерихий свидетельствует о физиологических реакциях иммунитета и указывает на этиологическое значение этих бактерий при адаптации. Титр антител к Re-гликолипиду возрастает на 2,5,10-ые сутки жизни и достоверно отличается от значений в первые часы жизни (р<0.05).

Установлено, что у детей, инфицированных герпесвирусами, чаще выявлялись гнойно-воспалительные заболевания (пневмония, омфалит, гнойный конъюнктивит) что послужило предпосылкой к изучению клеточного и гуморального звеньев АЭИ.

Проведено выборочное обследование 40 доношенных новорождённых детей, инфицированных герпесвирусами, с целью изучения особенностей АЭИ при моно- и микстинфицировании.

Для исследования влияния моно- и микстинфицирования герпесвирусами на показатели клеточного и гуморального звеньев АЭИ дети были распределены на группы. В одну группу вошли 22 новорождённых ребёнка с моноинфицированием, в другую - 18 детей с микстинфицированием.

При инфицировании герпесвирусами новорождённых доношенных детей обнаружено снижение показателей гуморального и клеточного звеньев АЭИ. Причем у детей с микстинфицированием титры антител к гликолипиду изначально были ниже, чем у детей с моноинфицированием. У детей I-A группы на фоне лечения титры антител к гликолипиду возрастали (р<0.05) на 6-8 день болезни в полтора раза, в то время как у детей с микстинфицированием прирост антител к гликолипиду оставался менее выраженным, не достигая нормативных показателей к моменту выздоровления. Динамика показателей АЭИ у доношенных новорождённых детей, инфицированных герпесвирусами, представлена в таблице 6 и на рисунке 2.

Таблица 6

Динамика показатели антиэндотоксинового иммунитета у

доношенных новорожденных детей, инфицированных герпесвирусами.

Дни болезни Изучаемые показатели (М±гп)

Дети с моноинфицированием [-А группа п=22 Дети с микстинфицированиек1 I-B группа п=18

ЛПС-позитивные ПЯЛ, % резервы связывания эндотоксина ПЯЛ, % АТ к Re-гликоли-пиду, у.е.о.п. Ат к E.coli, у.е.о.п. лпс- позитивные ПЯЛ, % резервы связывания эндотоксина ПЯЛ, % АТ к Re-глико-липиду, у.е.о.п. Ат к E.coli, у.е.о.п.

1-3 1.4±0.3 0.9 ±0,5 142±15 112±27 1.2+0,7 0.8±0,3 117±23 Ю3±23

6-8 1.9±1.Г 1.4+0.7* 225±82* 148±33' 1.3±0,4* 1.1Ю.2* 152±42" 113±23*

>8 4.1±2.1" 1,8+0,8" 262±59" 118±48' 1.2±1,2" 0.9+0,3" 191±19" 154±25'

норма 1,7±0,8 1±0,45 231±21 225±30

Достоверность различия показателей между группами детей: * -р>0,05; ** - р<0,05. Показатели нормы взяты на 5-й день жизни здорового ребенка.

У новорождённых детей, инфицированных герпесвирусами, также выявлялось низкое содержание ЛПС-позитивнях гранулоцитов, а резервы связывания ЭТ гранулоцитами практически отсутствовали. На фоне лечения у новорождённых детей с моноинфицированием отмечался незначительный прирост ЛПС-позитивных гранулоцитов, которые к моменту выздоровления превышали нормативный показатель (р<0.05). В то время как, у детей 1-В группы содержание ЛПС-позитивных гранулоцитов оставалось на прежнем уровне, не достигая нормативных показателей в период реконвалесценции.

О 50 100 150 200 250 300

уровень антител в у. е. о.п.

Рис. 2. Динамика показателей гуморального звена ттиэндотоксинового иммунитета у доношенных новорождённых ^етей, инфицированных герпесвирусами

У детей I-A группы резервы связывания эндотоксина ранулоцитами на фоне лечения возрастали к моменту ыздоровления, а у детей 1-В группы резервы связывания практически [е определялись.

Таким образом, при внутриутробном инфицировании ерпесвирусами у доношенных новорождённых детей отмечено

снижение показателей как клеточного, так и гуморального звеньеЕ антиэндотоксинового иммунитета в начале заболевания. Благоприятное течение бактериальной инфекции сопровождалось более слабым нарастанием титров антител к гликолипиду у детей с микстинфицированием, по сравнению с моноинфицированием. У детей с микстинфицированием степень снижения показателей АЭИ более выражена, чем у детей с моноинфицированием. Следовательно, дополнительная антигенная нагрузка вызывает более выраженное угнетение АЭИ.

Выводы.

1. 1\4 часть популяции здоровых женщин г. Москвы инфицирована герпесвирусами: частота обнаружения DNA CMV, DNA HSVIUI, DNA EBV в слюне, моче, сыворотке крови у них составила соответственно 23.2%, 26.8%, 21.8%; при этом экскреция герпесвирусных DNA во всех случаях имела место на фоне циркуляции в сыворотке крови соответствующих Anti-CMV IgG, Anti-HSV IUI, Anti-EBV IgG.

2.Среди женщин, родивших детей с перинатальной патологией, частота экскреции DNA CMV составила 26.9%, DNA HSV -36.2%, DNA EBV - 39.5%. При этом в группе женщин, родивших здоровых детей, обнаружение DNA герпесвирусов было достоверно ниже и составило соответственно 4.3%, 1.1%, 7.4%, р<0.01.

3.Инфицирование герпесвирусами имело место только в группе детей с перинатальной патологией и составило 64.5%. Особенностью заражения новорождённых герпесвирусами явилось в 30.5% случаев моноинфицирование и у 34.0% детей микстинфицирование. При этом частота обнаружения Anti-CMV IgG, Anti-HSV I\II, Anti-EBV IgG у новорождённых с перинатальной патологией, составила 93.4%, 92.7%, 94,2% и не отличалась от аналогичного показателя среди здоровых новорождённых 88.4%, 86.2%, 88,3% соответственно (р>0.05).

4.Установлена низкая диагностическая значимость определения Anti-CMV IgM в сыворотке крови у недоношенных детей с перинатальной патологией для верификации острой цитомегаловирусной инфекции. Частота циркуляции Anti-CMV IgM у детей возрасте от 2 до 45 дней жизни составила 2.2-5.1%, что достоверно отличалось от частоты обнаружения Anti-CMV IgM у недоношенных детей в возрасте 46-90 дней жизни - 36.8%, р<0.01.

5.Внутриутробная гипотрофия, морфофункциональная незрелость, геморрагический и гепатолиенальный синдромы, врожденные аномалии развития, отягощенное течение раннего неонатального периода и присоединение бактериальной инфекции достоверно чаще выявлялись у детей с микстинфицирован ием герпесвирусами.

6.Содержание антиэндотоксиновых антител в пуповиной крови здорового доношенного новорождённого ребёнка достоверно не

отличалось от такового в венозной крови матери (р>0,05). Постепенное нарастание титра антиэндотоксиновых антител к пятому дню жизни свидетельствовало о способности новорождённого ребёнка синтезировать собственные антитела, вследствие физиологической эндотоксинемии, обусловленной заселением кишечника симбиотной микрофлорой.

7.У доношенных новорождённых детей, инфицированных герпесвирусами, выявлено снижение показателей как клеточного, так и гуморального звеньев антиэндотоксинового иммунитета.

8.При микстинфицировании герпесвирусами показатели антиэндотоксинового иммунитета оставались на низком уровне, что свидетельствовало о более выраженном угнетении как клеточного, так и гуморального звеньев антиэндотоксинового иммунитета.

Практические рекомендации.

1.Беременные женщины с отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезом (хронические воспалительные заболевания, эрозия шейки матки, самопроизвольные выкидыши, преждевременные роды, мертворождение), осложнённым течением беременности и родов должны быть обследованы для исключения герпесвирусной инфекции.

2. Новорожденные дети с признаками морфофункциональной незрелости, внутриутробной гипотрофией, затяжным течением конъюгационной желтухи, геморрагическим синдромом, гепатоспленомегалией, особенно в сочетании с различными врожденными аномалиями развития, составляют группу высокого риска перинатального инфицирования и подлежат обследованию для исключения герпесвирусной инфекции.

3.Для ранней и своевременной диагностики герпесвирусной инфекции необходимо определение специфических DNA CMV, HSVIMI, EBV в слюне, моче, сыворотке крови у матери и ребенка с использованием метода полимеразной цепной реакции.

4.0пределение в сыворотке крови специфических Anti-IgM "MV у новорождённых детей в возрасте от 2 до 45 дней для зерификации острой цитомегаловирусной инфекции к!алоинформативно.

5.При наслоении различных гнойно-воспалительных шболеваний у новорождённых детей, инфицированных герпес-шрусами, для оценки состояния гуморального и клеточного звеньев 1нтиэндотоксинового иммунитета рекомендуется использование ^агностических систем "ЛПС-тест-ИФА" и "Способ оценки резистентности организма по B-звену гуморального [нтиэндотоксинового иммунитета".

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1.Влияние подвергнутой облучению 5% глюкозы на показатели нтиэндотоксинового иммунитета при гнойно-септических аболеваниях у новорождённых детей // Тезисы докладов IV

Российского национального конгресса "Человек и лекарство". -Мгосква, 1997. - С.213. (Ю.Ф.Бельчик, Н.И.Ахмина, А.И.Александрова и др.).

2.Диагностика и коррекция системной эндотоксинемии у доношенных новорождённых детей при токсико-септических состяниях // Материалы II научной сессии РМАПО, посвященной 850-летию Москвы. - Москва, 1997. - С. 252. (Ю.Ф.Бельчик, М.С.Ефимов, М.Ю.Яковлев и др.).

З.Обоснование научных подходов к лечению новорождённых детей с помощью метода квантовой терапии // Материалы II научной сессии РМАПО, посвященной 850-летию Москвы. - Москва, 1997. -С. 253. (Ю.Ф.Бельчик, Н.И.Ахмина, А.И.Александрова и др.).

4.Влияние внутривенного введения облученой рентгеновскими лучами 5% глюкозы на показатели антиэндотоксинового иммунитета при пневмонии новорождённых // тезисы докладов научно-практической конференции "Новые технологии в гинекологии и перинатологии". - М.; Сургут, 1998. - С.63-67. (Ю.Ф.Бельчик, Н.И.Ахмина, М.С.Ефимов и др.).

5.Прогностическое значение показателей антиэндотоксинового иммунитета при тяжелой бактериальной инфекции, поражения ЦНС и кишечном синдроме у новорождённых детей первых месяцев жизни // Медицинский журнал России. - Москва, 1998. - N1-2. - С. 144-148. (A.B. Чемлев, Н.И.Ахмина, М.С.Ефимов и др.).

6.Антиэндотоксиновая защита у здоровых доношенных новорождённых детей // Тезисы докладов пятого Российского съезда врачей-инфекционистов. - Москва, 1998. С. 399. (М.С.Ефимов, Н.И.Ахмина, Ю.Ф.Бельчик и др.).

7.Инфицирование вирусом цитомегалии здорового населения г.Москвы // Тезисы докладов пятого Российского съезда врачей-инфекционистов. - Москва, 1998. С.385. (А.В.Сычев, Г.А.Шайхаев, Т.Б.Сычева и др).

8.Значение определения специфических антител класса IgM к CMV для клинической диагностики цитомегаловирусной инфекции у недоношенных новорожденных детей // Материалы III научной сессии РМАПО - Москва, 1999. - С. 241. (А.В.Сычев, Т.Б.Сычева, З.М.Стригалева и др).

9.Распространенность герпесвирусов среди женщин г.Москвы // Материалы III научной сессии РМАПО - Москва, 1999. - С. 240241. (А.В.Сычев, Т.Б.Сычева, З.М.Стригалева и др.).