Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клинико-эндокринологические особенности у женщин, перенесших гистерэкомию при родоразрешении

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я УКРАЇНИ КИЇВСЬКА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ПІСЛЯДИПЛОМІІОЇ ОСВІТИ

Р Г Б ОД

На правах рукопису

2 7 ПИВ 1Я97

ХАДЕН ДЖУВАЄД

КЛІШКО-ЕНДОКГИНОЛОГІЧНІ ОСОБЛИВОСТІ У ЖІНОК, ЯКІ ПЕРЕНЕСЛИ ІШМУШЕНЕ ВИДАЛЕННЯ МА'ГКИ ПРИ РОЗРОДЖЕННІ

14.01.01 - акушерство та гінеклогія

АВТОРЕФЕРАТ дисертації па здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

київ - 1996

Робота виконана на кафедрі акушерства та гінекології № І Київської медичної академії післядипломної освіти.

НАУКОВИМИ КЕРІВНИК:

доктор медичних наук, професор Вдопнченко Юрій Петрович

ОФІЦІЙНІ ОПОНЕНТИ:

доктор меднчиих наук, професор Сольський Яков Порфировпч доктор медичних наук, професор Воронії) Корнелііі Валентинович

ПРОВІДНА УСТАНОВА:

Національний Медичний Університет

ім. акад. О.О.БогЬмольця МОЗ України (Київ).

Захист відбудеться “____"__________1996 р. о__годині на засіданні

спеціалізованої вченрї ради Д 01.12.03 при Київськії* медичній академії післядипломної освіти МОЗ України (254112, м.Київ-112, вул. Дорогожицька, 9). '

З дисертацією можна ознайомитись у бібліотеці Київської медичної академії післядипломного навчання (254112, м.Київ-112, вул. Дорогожицька, 9).

Автореферат розісланий “____”__________1996 р.

Вчений секретар спеціалізованої Вченої ради, кандидат медичних наук

ГВОЗДЯК м.м.

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА ДИСЕРТАЦІЇ.

АКТУАЛЬНІСТЬ ТЕМИ.

Вимушена гістеректомія при розродженні є дуже важливою проблемою сучасного акушерства, оскільки до цього виду оперативного втручання звертаються при високому ризику материнської смертності: масивних маткових кровотечах,

генералізованій формі післяпологової інфекції, розрива матки в пологах, поєднанні вагітностіз міомою матки тощо (Л.В.Тимошенко та співавт., 1990, 1995; Е.В.Коханевич та співавт., 1995; Е.Т.Михайленко та співавт., 1995; І.ВаггаІ 1988).

В останні роки відмічається тенденція до значного розширення показань до операції кесарського розтину з метою поліпшення результатів розродження для матері й плода, особливо при різних формах акушерської та ексграгенітальної патології (В.К.Чайка та співавт., 1995). Прн цьому необхідно зазначити, що підвищення числа абдомінальних розроджень відбувається за рахунок розширення відносних показань в інтересах плода, збільшення числа жінок з рубцем на матці, неефективності лікування тяжких форм НПГ-гестозів та екстрагенітальної патології (Т. А. Старостина, 1988; Т.А.Старостина та співавт., 1989; В.И.Грищенко, 1995).

Незважаючи на значне поліпшення показників материнської смертності за останнє десятиріччя, ступінь ризику для життя і здоров"я жінки при операції кесарського розтину в 12 разів вищий порівняно з таким при розрордженні через природні пологові шляхи, причому найчастіше причинами летального закінчення при цій операції є гнійно-септичні ускладнення, масивні маткові кровотечі, тромбоемболія тощо .(Б.М. Венцковский, 1990; Б.М.Венцковский та співавт, 1995).

Особливу групу високого ризику розвитку материнської смертності (і захворюваності складають жінки, котрі при та

З

після розродження перенесли вимушене видалення матки. Як правило, це жінки молодого віку (20-35 років), і видалення у них периферично ендокрнннозалежного органу - матки є наіісильнішим стресом для організму, що призводить до серИозних гормональних порушень, які спричиняють зниження працездатності, підвищення захворюваності, а в ряді випадків й інваліднзацію.

Дані світової літератури про частоту, показання та клінічниіі перебіг раннього й віддаленого післяпологового періодів у таклх хворих поодинокі й суперечні (Г.П.Мясникова, 1988; Л.В.Тимошенко та Ю.ГІ.Вдовиченко, 1991;

Ю.П.Вдовиченко, 1995; W.C. Plauche, 1386, 1992).

Усе зазначене вказус на необхідність подальшого поглибленого й цілеспрямованого вивчення клініко-ендокрішологічних особливостей у жінок, котрі перенесли вимушену гістерекгомію при або після розродження. Це дозволить, на наш погляд, розширити наявні дані про патогенез нейроендокринних змін в пуерперальному періоді, а також розробити практичні рекомендації щодо ведення таких хворих.

МЕТА РОБОТИ. Розробити практичні рекомендації щодо ведення жінок, котрі перенесли вимушене видалення матки при або після розродження, на підставі вивчення їх клінічних та ендокринологічних особливостей у віддаленному післяпологовому періоді.

ЗАВДАННЯ ДОСЛІДЖЕННЯ.

1.Вивчити клініко-статистичні особливості вимушеного видалення матки прп розродженні.

2.Встановити особливості клінічного перебігу віддаленого післяпологового періоду у жінок, котрі перенесли вимушене видалення матки при розродженні.

3.3"ясувати особливості змін функції органів ендокринної системи у жінок, котрі перенесли вимушене видалення матки при розродженні. .

4.Вивчити взаємозв'язок між змінами з боку функції органів ендокринної системи та особливостями клінічного перебігу віддаленого післяпологового періоду у жінок, котрі перенесли вимушене видалення матки при розродженні.

5.Розробити практичні рекомендації щодо ведення жінок, породіль котрі перенесли вимушене видалення матки при розродженні.

НАУКОВА НОВИЗНА РОБОТИ.

Вперше проведено вивчення клініко-ендокринологічннх особливостей віддаленого післяпологового періоду у жінок, котрі перенесли вимушене видалення матки при розродженні. Вивчення особливостей та взаємозв'язку клінічного перебігу і ендокринологічного статусу у цих жінок дозволило розширити дані про патогенез післяпологових нейроендокринних порушень.

На підставі отриманих даних розроблено основні діагностичні принципи ведення жінок з вимушеним видаленням матки при розродженні у віддаленному післяпологовому періоді, спрямовані на зниження у них захворюваності та запобігання інпалідизації.

ТЕОРЕТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ.

Вивчення особливостей гормонального статусу (вміст естрогенів, прогестерону, тестостерону, ФСГ, ЛГ, пролактину, кортизолу і альдостерону) у віддаленому післяпологовому періоді у жінок, котрі перенесли вимушене видалення матки, залежно від причини та обсягу оперативного втручання

дозволило розширити сучасні дані про причини, патогенез і клінічний перебіг післяпологових нейроендокринних захворювань.

ПРАКТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ.

Розроблено практичні рекомендації для лікарів акушерів-гінекологів та інших спеціальностей щодо ведення жінок, котрі перенесли вимушене видалення матки при розродженні.

Вивчення особливостей ендокринологічного статусу дозволяє рекомендувати практичним лікарям проводити обов'язкове обстеження жінок, котрі перенесли вимушене видалення матки при розродженні, з вивченням у них функції яєчників, надниркових залоз та гіпоталамо-гіиофізарної ділянки. Своєчасна діагностика патологічних неііроендо-крниннх змін дозволить своєчасно проводити корекцію лі купально-профілактичних заходів.

ВПРОВАДЖЕННЯ РЕЗУЛЬТАТІВ ДОСЛІДЖЕНЬ У ПРАКТИКУ.

Результати досліджень та основні рекомендації, що витікають з них, використовуються при навчанні лікарів-інтернів, клінічних ординаторів, аспірантів та ліклрів-курсантін на кафедрі акушерстпа і гінекології № 1 Київської медичної академії післядипломної освіти. Отримані результати використовуються у практичній роботі акушер- ських та гінекологічних відділень Київської обласної клінічної лікарні, у ряді ЦРЛ Київської області (Боярська, Васильківська, Вишгородська, Іванківська та м. Ірпінь), а також у роботі ряду акушерсько-гінекологічних клінік (Іорданії.

АПРОБАЦІЯ РОБОТИ.

Матеріали дисертації доповідалися та обговорювалися на засіданні обласного наукового товариства акушерів-гінекологів Київської області (вересень; 1995), на загальнолікарняній конференції Київської обласної клінічної лікарні (червень, 1995), на конференції молодих вчених акушерів-гінекологів України (травень, 1995), засіданні проблемної комісії "Акушерство та гінекологія" Київської медичної академії післядипломної освіти (січень, 1996), засіданні Асоціації акушерів-гінекологів Йорданії (червень, 1996).

ПУБЛІКАЦІЇ.

За темою кандидатської дисертації опубліковано 3 роботи, дві з яких в республіканському журналі без співавторів.

ОБСЯГ ТА СТРУКТУРА ДИСЕРТАЦІЇ.

Дисертація викладена на 102 сторінках машинопису, складається з вступу, огляду літератури, глави, присвяченої методам дослідження, двох глав власних досліджень, їх обговорення, висновків, практичних рекомендацій та покажчика літератури, котрий включає 92‘ вітчизняних та 57 зарубіжних джерел. Робота ілюстрована 23 таблицями. .

ОСОБИСТИЙ ВИЕС.ОК ДИСЕРТАНТА У РОЗРОБКУ ОСНОВНИХ ПОЛОЖЕНІІЬ ДИСЕРТАЦІЇ.

Планування і проведення усіх досліджень виконано дисертантом. За період з 1993 по 1996 рр. включно автором проведено клініко-лабораторне обстеження 108 жінок з вимушеним видаленням матки у віддаленому післяпологовому періоді та клініко-статистичний аналіз 112 випадків вимушеного видалення матки при розродженні. Самостійно проводився забір, підготовка біологічного матеріалу. Значна частина лабораторних методів дослідження проведена безпосередньо автором або за його участю. Автором розроблено практичні рекомендації щодо ведення жінок, котрі перенесли вимушене видалення матки прн розродженні. Самостійно проведена також статистична обробка отриманих результатів.

ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ,

КОТРІ ВИНОСЯТЬСЯ НА ЗАХИСТ.

1.Основними причинами вимушеного видалення матки при розродженні є масивні маткові кровотечі (46,4%), гнійно-септичні ускладнення (34,8%) і поєднання міоми матки з вагітністю (18,8%)..

2.Жінкн, котрі перенесли масивні маткові кровотечі іі гнійно-септичні ускладнення, складають групу високого ризику щодо розвитку генітальної (шийка матки, кукса піхви, яєчНнки і тазове дно), екстрагенітальної (серцево-судинні захворювання, хронічна анемія, запальні процеси), а також нейроендокринної патології (депресивні стани, енцефалопатії та остеопороз).

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ОБГОВОРЕННЯ.

Проблема гінекологічної ендокринології є нині дуже актуальною, оскільки частота виникнення різних нейроендокринних синдромів з кожним роком збільшується, а ефективність лікувально-профілактичних заходів залишається' недостатньо високою. Серед найбільш невирішених питань даного напряму є вивчення віддалених наслідків вимушеного видалення матки при розродженні. При цьому, слід зазначити, що до цього виду оперативного втручання звертаються за абсолютними життєвими показаннями (Б.М.Венцковский та спіпант., 1995; В.И.Грищенко, 1995; Е.Т.Мнхаиленко, 1995 та ін.).

Дані вітчизняної і зарубіжної літератури з цього питання нечисленні, розбіжні та, часто, суперечні. Це послужило для нас підставою для проведення наукових досліджень у два етапи. На першому - проведено вивчення клініко-статистичних даних щодо 112 випадків вимушеної гістеректомії при розродженні, а на другому - з"ясування клініко-ендокринологічних особливостей перебігу віддаленого після пологового періоду у 108 жінок після видалення матки у терміни 1, 3 і 5 років. Такий підхід, на наш погляд, дозволяє не лише розширити теоретичні дані про нейроендокринні синдроми, але й розробити практичні рекомендації щодо ведення таких хворих для лікарів акушерів-гінекологів, ендокринологів, невропатології) та лікарів інших спеціальностей.

Серед основних причин вимушеного видалення матки при розродженні ми установили три; маткові кровотечі (46,4%), гнійно-септичні ускладнення (34,8%) і поєднання міоми матки з вагітністю (18,8%). Більш детальний аналіз у кожній групі показав наявність специфічних особливостей, на які раніше вказували, в основному, зарубіжні автори (БЛ.Тії^а, 1986; К.И.Мепоп та співаавт., 1987; Ь.Пеппегїіеіп, 1992).

Так, за нашими даними, у жінок з матковими кровотечами найчастіше гістеректомія проводилась у зв"язку з передчасним відшаруванням нормально розміщеної плаценти і розвитком матки Кувелера в 40,4%. У 34,6% жінок показанням до операції була атонія матки, у 13,5% - кровотеча у зв'язку з емболіг.ю .навколоплодовими водами і у 11,5% - розриви матки. У жінок з гнійно-септичними ускладненнями основне місце займає перитоніт після кесарського розтину в 36,4% і гнійно-некротичний метроендометрит 28,2%. Рідше зустрічалися септикопісмія 10,3% і септицемія 5,2%. При поєднанні міоми матки і вагітності основним показанням для вимушеного видалення матки були множинні міоматозні вузли різної величини і локалізації, а в решті випадків мав місце некроз одного або кількох інтрамуральних вузлів (23,8%) та їх субмукозна локалізація в 19,0%. Усе зазначене вказує на необхідність виконання такої органоруинуючої операції, як видалення матки з метою запобіганя материнській смертності -основного показника роботи служби пологопомочі в усіх країнах світу.

Особливий інтерес становлять отримані нами дані щодо обсягу вимушеної лапаротомії при розродженні. Це зумовлено суперечними даними світової літератури з цього питання. З одного боку ряд авторів (D.M.Haynes та співавт., 1979;

D.Guklholt та співавт., 1987) проводять як правило лише екстирпацію матки, в той час інші (Ю.А.Каченюк, 1981, 1982;

E.Т. Михайленко, 1995) допускають можливість проведення в деяких випадках суправагінальної ампутації матки.

Отримані нами дані свідчать про те, що частіше виконується екстирпація матки ( в 63,5%), а надвагінальна ампутація - в 37,5% випадків. Об”єм операції залежав від характеру патології. Так, при маткових кровотечах екстирпацію матки проведено в 53,9% випадків, а суправагінальну ампутацію - в 46,1%. В останніх випадках мали місце дві релапаротомії (із 24) з видаленням кукси шийки матки, а одна - з перев"язкою

магістральних судин. При розвитку гнійио-септнчних ускладнень екстирпацію матки виконано в 87%, а суправагінальну ампутацію - в 13%, причому у 3 із 6 жінок виникла необхідність у проведенні реланаротомії з послідуючою екстирпацією кукси шийки матки. При поєднанні міоми матки з вагітністю обсяг оперативного втручання залежав від локалізації, міоматозних вузлів: надвагінальна ампутація матки проведена в 62%, екстирпація - в 38%. Питання про видалення маткових труб нри вимушеній гістеректомії під час розродження також є досить днскутабельним. Це поп"язано з різними думками вітчизняних і зарубіжних авторів (Г.ГІ.Мясникова, 1982; В.П.Алнпов та співавт., 1983; П.М.Васина та співавт., 1985;К.К.Мепоп та іііівапт., 1987) про функції маткових труб у підтримці гормональної активності залишених яєчників. Наші дані з цього питання будуть наведені нижче, при обговоренні ендокринологічних особливостей перебігу віддаленого післяпологового періоду. Видалення яєчників при виконанні вимушеної гістеректомії ми розцінювали як технічні помилки при операції або як несвоєчасне оперативне втручання, коли відбувався тотальний некроз яєчників.

На жаль, в 7 (6,25%) із 112 випадків ми спостерігали материнську летальність, при цьому п 3 (2,7%) причиною смерті була ГПН на фоні ДВЗ-синдрому, а в 2 (1,8%) випадках

- тромбоемболія легеневої артерії і сепсис.

Аналізуючи клінічні особливості перебігу. віддаленого післяпологового періоду у 108 жінок, котрі перенесли вимушене видалення матки при розродженні, ми зупинились на двох аспектах: виникненню нової генітальної патології у

обстежених жінок (1) і розвитку нейроендокринних симптомів (2).

Щодо першого аспекту, необхідно зазначити, що в групі жінок, котрі перенесли септичні ускладнення, через рік ми спостерігали 2 випадки із 12 розростання грануляційної тканини

кукси піхви, появу в 3 із 12 захворювань сечовидільної системи, в одному - хронічну пневмонію. Іншу картину ми відмічали уже через 3 роки після перенесеної операції: у 2 із 12 жінок мала місце гіпертрофія ясчииків, в середньому на 50%, у 1 - гіпертрофія шинки маткіі, у 4 - розвинувся хропічннй післонефрит і у 2 - хронічна бронхопневмонія. Дослідження, проведені уже через 5 років після гістеректомії, показали, що у 3 із 12 жінок виникло порушення функції м"язів тазового дна (цнетоцеле і ректоцеле), у однієї виникла кістома правого яечника, а у 9 - мали місце хронічні запальні процеси різної локалізації: сечовидільної і дихальної системи, а також

кісткопо-м"язового апарату. Ці дані, безумовно, дозволяють нам погодитися з думкою Ю. А.Каченюка (1981, 1982) та

М.А.Рспіної та спіиавт. (1983), що післяпологові генералізовані гиійно-септнчні ускладнення с фактором ризику розвитку як генітальної (яечннки), так і екстрагенітальної патологііі.

Вивчення віддалених наслідків масивних маткових кровотеч з гістеректомією проводилось, безумовно, і ' раніше (И.М.Васина та сиівавт., 1985; Г.П.Мясникова та співавт., 1986), але отримані нами дані дозволили розширити уявлення про всю складність клінічної картини. Так, уже через рік після перенесеної гістеректомії у однієї жінки з'явилась кіста лівого яг.чннка, у 3 - хронічна постгеморагічна анемія. Через 3 роки уже у 3 із 12 жінок спостерігались кісти яєчників, у 2 -гіпертрофія шийки матки, у 6 - різні серцево-судинні

захворювання і у 4 - хронічна постгеморагічна анемія. Через 5 років після гістеректомії з приводу маткових кровотеч у 4 із 12 жінок ми діагностували цистоцеле і ректоцеле, у 3 кістоми ясчииків і практично в усіх (II) - нову екстрагенітальну патологію, яка цілком відрізнялася від такої у попередній групі: серцево-судинні захворювання, ендокринопатії, хронічна постгеморагічна анемія.

Зовсім іншу клінічну картину ми спостерігали у жінок, котрі перенесли гістеректомію з приводу міоми матки при

вагітності. Лише через 3 роки після операції у однієї із 12 жінок діагностовано гіпертрофію шинки матки і у 3 - серцево-судинні захворювання. Через 5 років зазначена генітальна патологія мала місце у 2 жінок, екстрагеиіталі.на - у (і. Як видно з наведених даних, ця група жінок мала меншиіі ризик розвитку генітальної та екстрагенітальної патології порівняно з двома попередніми.

• Відповідно до мети і завдань нашої наукової роботи ми вважали за доцільне окремо виділити у обстежених жінок нейроендокринні симптоми, які згідно з рекомендаціями В.П.Сметннка (1995) розподілено на три групи: ранні, середні та пізні: При цьому, для порівняльної характеристики

використовували показник середньої частоти симптомів на одну* жінку. Ураховуючи дані світової літератури (В.П.Ллипов та співавт., 1983; Г.П.Мясннкова, 1986; Ь.НетаІоуа та співанг., 1994 та ін.) про вплив обсягу оперативного втручання на виражеиість нейроендокринної симптоматики, міі вважали за доцільне провести паралельно дослідження і залежно від обсягу гістеректомії та видалення маткових труб.

За нашими даними через рік після операції ранні симптоми частіше спостерігались у жінок, котрі перенесли септичні ускладнення (2,2 проти 1,4 і 0,8). Така ж закономірність простежувалась як через 3 (4,0 проти 2,6 і 1,4), так і через 5 років (5,3 проти 3,8 і 2,0). Оцінюючи середню частоту симптомів за роками досліджень, необхідно зазначити, що спостерігається тенденція їх росту на 80-100% через 3 роки і на 120-150% через 5 років. Розглядаючи ці показники залежно від обсягу оперативного втручання, ми установили прямопронорціональну залежність від виду операції. Так, якщо у жінок після надвагіналі.ної ампутації матки без придатків і з трубами це носило менш виражений характер, • то після екстирпації матки середня частота збільшувалась на 100-150%, причому в останньому випадку мало значення, чи були видалені маткові труби, чи ні. Серед усіх ранніх клінічних

нейроендокринних симптомів частіше спостерігалися втомлюваність, головний біль і нервовість.

На відміну від попередніх даїшх, середні симптоми нейроендокринних змін були більш виражені у жінок, котрі перенесли маткові кровотечі. Так, через рік після операції показник середньої частоти у цііі групі складав 1,2 проти 1,0 і

0,3 в інших двох, а через 3-5 років відмічалась тенденція до росту цього показника з тісю ж закономірністю. При вивченні середніх симптомів за роками досліджень відмічено збільшення середньої частоти на 100-150%. Обсяг оперативного втручання також позначався на клінічній пнраженості середніх нейроендокринних симптомів. Так, якщо через рік вони з"являлися в 2,5 раза частіше, то через 3 і 5 років - в 3-3,5 раза, причому спостерігались незначні різниці залежно від видалення маткових труб. Серед середніх нейроендокринних симптомів частіше відмічалися: порушення росту волосся, ламкість нігтів та "гарячі" припливи.

Пізні нейроендокринні симптоми через рік після гістеректомії зустрічалися в поодиноких випадках. Через З роки середня частота їх у жінок, котрі перенесли маткові кровотечі, складала 1,5, а сепсис - 1,0. Уже через 5 років ця величина помітно зросла в обох групах до 2,6, а у жінок з міомою матки під час вагітності складала 0,9. Після надвагінальної ампутації матки перші пізні нейроендокринні симптоми з'являлися лише через 5 років. На відміну від цього, у жінок, котрі перенесли екстирпацію матки без придатків і з трубами, уже через 3 роки вони носили достатньо виражений характер, про що свідчив показник середньої частоти -відповідно 2,3 і 2,4. Через 5 років після перенесеної операції дана величина складала 3,6 і 3,3, причому найчастіше мали місце остеопороз і патологія серцево-судинної системи.

Підтвердженням зазначеної клінічної симптоматики є дані ендокринологічних досліджень, отримані нами у жінок, котрі

перенесли вимушену гіетеректомію, а також залежно від обсягу оперативного втручання.

Із досліджуваних кольпоцитологічних показників найбільш інформативним виявився індекс дозріпання. Аналізуючи його показники, ми установили, шо відносна кількість проміжних клітин не змінювалась п усіх групах у різні терміни дослідження (Р>0,05). На підміну під цього, число парабазальних клітин суттєво збільшувалось залежно під терміну давності перенесеної операції, а відносна кількість поверхневих клітин, у свою чергу, зменшувалась. Найбільш виражений характер це носило у жінок, котрі перенесли маткові кров'отечі та септичні ускладнення. Кольпоцитологічні дані, внвчені залежно від обсягу оперативного втручання," вказували на те, що чим більшим був цей обсяг, тим нижчими були показники каріопікнотнчного та еозинофільного індексів і, крім того, різко зростало число парабазальних клітин на фоні зменшення кількості поверхневих. Отримані дані свідчать, на наш погляд, про розпиток гіпоестрогеиії у жінок, котрі перенесли вимушену гіетеректомію при розродженні. Причому, якщо в дослідженнях Г.П. Мясникової та співавт. (1980, 1982, 1986) це було встановлено у ранні терміни післяпологового періоду (до 3 місяців), то нам вдалося виявити, на наш погляд, цікаві закономірності й взаємозв'язки залежно від причини і обсягу гістеректомії в подальшому (через 1-5 років).

Зміни вмісту естрогенів у добовій сечі, за нашими даними, настають лише через 3 роки, причому встановлено зменшення вмісту естрону, естрадіилу і естріолу лише у жінок, котрі перенесли маткові кровотечі. При обстеженні через 5 років відмічено достовірне зниження рівня естрону і естрадіолу у жінок усіх дослідних груп, а естріолу - лише після маткових кровотеч і септичних ускладнень. Порівняльний аналіз ступеня змін цих показників дозволив установити, що найбільш виражена гіпоестрогенія мала місце у жінок, котрі перенесли гіетеректомію з приводу маткових кровотеч. У жінок після

надвагінальної ампутації матки без придатків і з трубами лише через 5 років після операції відмічено достовірне зниження вмісту естрону і естрадіолу в добовій сечі. У тоіі час як після екстирпації матки уже через 3 роки виявлено достовірне зменшення усіх фракцій естрогенів, а через 5 років ця закономірність носила ще більш виражений характер. Отримані нам» дані свідчать про те, що анатомічне видалення

ендокриннозалежного органу - матки - до 3 років після операції не призводить до вираженого дисбалансу естрогенів, а надалі розвивається гіпоестрогенія за усіма трьома основними фракціями, при цьому ступінь вираж еності даних порушень залежить від причини гістеректомії та обсягу оперативного втручання.

На наш погляд, особливий інтерес становлять дані

радіоімунологічних досліджень, які ми проводили також за двома напрямами: залежно від причини г істеректомії та обсягу оперативного втручання.

Із усіх фракцій естрогенів найбільш виражені зміни

виявлено при вивченні вмісту естрадіолу, який за біологічною активністю класичних естрогенних фракцій розміщується на першому місці (К.Н.Жмакин та співавт., 1980). Так, через З роки після гістеректомії і приводу маткових кровотеч

установлено достовірне зниження цього показника до 129,7± 12,4 пмоль/л (Р<0,01), а черо 5 років - в усіх групах, причому найзначніше у тих же жінок (до 73,4±6,2 пмоль/л; Р<0,001). Вміст прогестерону, основним джерелом продукції якого є яєчники, головним чином, лютеїнові клітини жовтого тіла (К.Н.Жмакин та співавт., 1980), достовірно не змінювався у жінок, котрі перенесли гістеректомію з приводу міоми матки (Р>0,05). На відміну від цього, після маткових кровотеч установлено достовірне зниження даного показника уже через З роки (до 0,7±0,06 нмоль/л; Р<0,01), а після гнійно-сеп- тичних ускладнень - лише через 5 років (до 0,6±0,05 нмоль/л; Р<0,01). Порушення вироблення основного андрогену - тестостерону нам

пдалося діагностувати через 3 роки у жінок, котрі перенесли маткові кровотечі (до 0,9±0,08 нмоль/л; Г’<0,01), а гнійно-септичні ускладнення - через 5 рокіп (до П,8±0,07 нмоль/л; Р<0,01). Крім того, цікаві дані отримано при вивченні вмісту естрадіолу, прогестерону і тестостерону у плазмі крові залежно від обсягу оперативного втручання. Якщо після надвагінальної ампутації матки нам вдалося установити лише достовірне зменшення вмісту естрадіолу через 5 років, то після екстирпації - уже через 3 роки були достовірно знижені всі ці показники, а через 5 років дана закономірність набула більш значного характеру.

Отже, функція яєчників порушується через 3 роки у жінок, котрі перенесли гістерсктомію з приводу маткових кровотеч, і ' лише через 5 років при гнінно-септичпнх ускладненнях. На відміну від цього, при поєднанні міоми матки з вагітністю та наступній гістерсктомії функція яєчників залишається незмінною упродовж 5 років. Це дозволяє нам суттєво доповнити наявні в сучасній літературі дані про причини розвитку нейроендокринних змій у післяпологовому періоді, особливо при його ускладненому перебігу (Г.П.Мясникова та співавт., 1978; В.П.Ллипов та співапт., 1983; И.Р.Зак та співавт., 1987).

Оцінюючи вміст гормонів, шо продукуються в гіпоталамо-гіпофізарнін ділянці (ФСГ, ЛГ і пролактии), ми відмітили досить суттєві зміни. Це виражалось достовірним збільшенням вмісту ФСГ уже через рік після операції у жінок, котрі перенесли маткові кровотечі (до 162,б±15,7 пмоль/л; Р<0,01) та гнійно-септичні ускладнення (до 150,3±16,4 пмоль/л; Р<0,01). Надалі у цих же групах дана закономірність носила більш виражений характер (Р<0,001). У жінок з міомою матки під час вагітності вміст ФСГ достовірно збільшувався через З роки (до 153,5±20,8 пмоль/л; Р<0,01). Вміст ЛГ також достовірно підвищувався уже через рік у жінок з матковими кровотечами (до 89,4±7.? пмоль/л; Р<0,05) і гнійно-септичними

ускладненнями (до 92,4±10,3 пмоль/л; Р<0,05), а через 3-5 років це носило більш виражешііі характер (Р< 0,01 і Р<0,001). На відміну від цього, у хиорнх з міомою матки і вагітністю нам вдалося діагностувати достовірне збільшення вмісту ЛГ лише через 5 років після вимушеної гістеректомії (до 93,4± 10,1 пмоль/л; Р<0,05). На цьому фоні установлено гіпопролактннемію у жінок з матковими кровотечами уже через рік після операції (до 8,1 ±0.8 мкг/л; Р<0,05), через З роки вона мала місце при гнійно-септичних ускладненнях (до 7,2±0,6 мкг/л; Р<0,05), а після 5 років і в останній групі (до 8,7±0,9 мкг/л; Р<0,01). ГІри розгляді цих показників залежно від обсягу оперативного втручання більш виражені зміни мали місце у жінок, котрі перенесли екстирпацію матки без придатків і з трубами. Встановлена нами закономірність у вигляді підвищення рівня ФСГ і ЛГ на фоні гіпопролактинемії може бути розцінена, на наш погляд, як універсальна реакція на різке зниження функції яєчників внаслідок перенесеної гістеректомії.

Показники функції кори надниркових залоз (кортизол і альдостерон) не змінювалися у віддаленому післяпологовому періоді у жінок, котрі перенесли вимушену гістеректомію у зв"язку з наявністю міоми матки. У випадку проведення операції з приводу септичних ускладнень через 3 роки спостерігалось достовірне збільшення вмісту кортизолу (до 420,4±41,9 нмоть/л; Р<0,05), а через 5 років - і альдостерону (до 590,5±40,3 пмоль/л; Р<0,05). Зовсім інша картина відмічалась у жінок з матковими кровотечами. Так, уже через рік після операції у них мало місце достовірне підвищення вмісту кортизолу (до 490,5± 53,5 нмоль/л; Р<0,05) і

альдостерону (до 601,3±72,4 пмоль/л; Р< 0,05), а надалі це набувало більш вираженого характеру - 3 роки (Р<0,01) і 5 років (Р<0,001). Щодо вмісту цих гормонів залежно від обсягу оперативного втручання, то після надвагінальної ампутації матки без придатків і з трубами достовірних змін не виявлено,

а після екстирпації матки - обидва показники прогресивно збільшувалися за роками досліджень. Ці дані дозволяють нам вказати на активацію глюкокортнкоїдної функції кори надниркових залоз у жінок, котрі перенесли вимушену гістеректоміїо при розродженні.

Таким чином, проведені нами клініко-ендокринологічні дослідження у жінок з гістеректомією прм розродженні дозволяють нам віднести цих жінок до групи високого ризику щодо розвитку нейроендокринної патології. При цьому, у жінок, котрі перенесли маткові кровотечі, через 1-3 роки після операції розвивається патологічний нейроендокринний симптомокомплекс на фоні зниження функції яєчників, зміни діяльності гіпоталамо-гіпофізарної ділянки та посилення глюкокортнкоїдної функції кори надниркових залоз. У жінок, котрі перенесли гнійно-септичні ускладнення, це розпивається через 3-5 років, а при поєднанні міоми матки з вагітністю і наступній гістеректомії - після 5 років.

ВИСНОВКИ

1.Видалення матки при розродженні с вимушеною операцією, спрямованою на запобігання материнській смертності при масивних маткових кровотечах, генералізованих гнійно-септичних ускладненнях та наявності множинного міоматозного ураження матки під час вагітності.

2.Основною генітальною патологією у жінок, котрі перенесли масивні маткові кровотечі й гнійно-септнчні ускладнення з послідуючим видаленням матки, є гіпертрофія шийки матки, розростання грануляційної тканини кукси піхви, поява полікістозу чи кістом яєчників, а також порушення функції в"язів тазового дна.

З.У жінок, котрі перенесли гістеректомію у зв"язку з матковими кровотечами, у віддаленому післяпологовому

періоді частіше виникають серцево-судинні захворювання, видалення матки та хронічна анемія, а у жінок після гнійно-септичних ускладнень - хронічні запальні процеси різної локалізації ( сечовидільна і дихальна системи) .

4.У жінок, котрі перенесли гістеректомію з приводу маткових кровотеч функція яєчників порушується через 1-3 роки; у випадку ж гнішіо-сєнтіічних ускладнень це відбувається через 3-5 років, а при поєднанні міоми матки з вагітністю -після 5 років.

5. Зміни функції гіпоталамо-гіиофізарної ділянки у вигляді підвищення вмісту ФСГ і ЛГ на фоні гішшролактпиемії появляються у жінок після видалення матки внаслідок маткових кровотеч через 1-3 роки, гнійно-септичних ускладнень •- через 3 5 років, а при поєднанні міоми матки з вагітністю - вони відсутні.

6.Активація глюкокортнкоїдної функції кори надниркових залоз розвивається у жінок з видалення матки внаслідок маткових кровотеч через рік, гнійно-септичних процесів - через З роки, а при поєднанні міоми матки з вагітністю - через 5 років.

ПРАКТИЧНІ РЕКОМЕНДАЦІЇ

1.ГЛри розвитку масивних маткових кровотеч, генералізованих гнійно-септичних процесів та при наявності множинного міоматозного ураження матки під час вагітності показан видалення матки, причому у перших двох випадках вона проводиться повним обсягом - екстирпація матки, а в останньому можлива і надвагінальна ампутація матки (залежно під локалізації міоматозннх вузлів).

2.Диспансерне спостереження за жінками, котрі перенесли вимушене видалення матки при розродженні, слід проводити акушерами-гінекологами разом з лікарями інших

спеціальностей не рідше одного разу на рік на-протязі не менше 5 років.

3.До комплексу обстеження жінок, котрі перенесли

вимушене видалення матки при розродженні, необхідно включати вивчення функції ясчникін, г і н о г а л а м о - г і поф і з а р н о і ділянки та надниркових залоз. .

4.У жінок, котрі перенесли видалення матки у зв"язку з матковими кровотечами, до комплексу реабілітаційної терапії необхідно включати корекцію гормонального статусу не пізніше ніж через рік після операції, при гнійно-септичних процесах - не пізніше 3 років, а при поєднанні міоми матки з вагітністю це питання вирішується індивідуально (через 4-5 років).

перелік''основних НАУКОВИХ ПРАЦЬ,

ЩО ВІДОБРАЖАЮТЬ ОСНОВНІ ПОЛОЖЕННЯ ДИСЕРТАЦІЇ

1. Актуальні питання операції кесарського розтину в сучасному акушерстві // Педіатрія, акушерство та гінекологія.

- 1994. - № 3. - С. 33-34.

Співавт.: Тимошенко Л.В., Вдовиченко Ю.ГІ., Морозова О.В.

2.Клінічні аспекти "хвороби оперованої маткн" // Педіатрія, акушерство та гінекологія. -1994,- N0 З.-С.43-44. Спіпапт.: Вдовиченко Ю.П., Герасимова 'Г.В., Баскаков II.Н., Глазков І.С.

3.Клінічний аналіз релапаротомій після операції кесарського розтину // Актуальні питання акушерства та гінекології: Тези доп. конф. молодих вчених. - Вінниця, травень, 1995. - С. 188-189.

SUMMARY

Haden Juvaicd. Clinical-endocrinological aspects in women who underwent post-caesarean section hysterectomy. Dissertation (manuscript) for degree of candidate of medical science on the speciality 14.01.01 - obsterics and gynecology. Kiev Postgraduate Medical Academy, Kiev, 1996.

Defended 3 scicntific works, wich consists of clinical-statistics and clinical-endocrinological methods and necessary basic scientific dispensary observations for women, who underwent necessary post caesarean section hysterectomy, during the period of not less that syeanr post operativly. Formulated practical recomendations for the management of women, who suffered from massive uterine bleeding, infective-septic complications, and also associated myoma of the uterur with pregnancy and followed by hysterectomy. During the compilation of these works, current methods of obscivation of women in the post partum period were given deep and thorough consideration. Formulated recomandation for the management of women who underwent unavoidable hysterectomy during labor, with the aim of reducing their morbidity and the forthcoming handicap.

АННОТАЦИЯ

Хаден Джуваед. Клинико-эндокринологические особенности у женщин, перенесших гистерэктомию при родоразрешенни. Рукопись диссертации на соискание научной степени кандидата медицинских наук по специальности 14.01.01 - акушерство и гинекология. Киевская медицинская академия последипломного образования. Киев, 1996.

Защищаются 3 научные работы, в которых на основе клинико-статистических и клинико-эндокринологических исследований научно обоснована необходимость диспансерного наблюдения за женщинами, перенесшими вынужденную

гистерэктомию при родоразрешенин, в течении не менее 5 лет после операции. Разработаны практические рекомендации по веденню женщин, перенесших массивные маточные кровотечения, гноііно-септнческне осложнения, а также при сочетании миомы матки с беременностью и последующей гистерэктомией.

При выполнении работы дана глубокая и всесторонняя клиническая оценка современных методов обследования женщин в отдаленном послеродовом периоде. Разработаны рекомендации по обследованию женщин, перенесших вынужденную гистерзктомшо при родоразрешенин, с целью снижения у них заболеваемости и предупреждения инвалидизацни.

Ключові слова: маткові кровотечі, гнійно-септичні

ускладнення, міома матки і вагітність, ендокринологічне дослідження, видалення маткн, надниркові залози, гіпофіз, гіпоталамус.