Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование применения плазменных технологий в гнойной хирургии

Направахрукописи

НИГМАТЗЯНОВ САЛИМ САЛИХЬЯНОВИЧ

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ПРИМЕНЕНИЯ ПЛАЗМЕННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ В ГНОЙНОЙ ХИРУРГИИ

14.00.27-хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Уфа-2004

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов государственного образовательного учреждения профессионального высшего образования «Башкирский государственный медицинский университет Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации» на базе ГКБ № 8 (г. Уфа).

Научный руководитель:

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Анвар Гиниятович Хасанов

доктор медицинских наук, профессор Саубан Нурлыгаянович Хунафин

кандидат медицинских наук Марат Рафаэлович Хафизов

Ведущая организация: Оренбургская Государственная медицинская академия

Защита состоится «_»_2004 г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.006.02 при Башкирском государственном медицинском университете по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Башкирского государственного медицинского университета по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3

Автореферат разослан «_»_2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Р.Т. Нигматуллин

Актуальность исследования

Проблема хирургических инфекций в настоящее время остается актуальной для клинической хирургии. Несмотря на значительные успехи, связанные с расширением и углублением наших знаний об этиологии, патогенезе, клинике хирургической инфекции на основе современных достижений иммунологии, микробиологии, биохимии они существенно не повлияли как на снижение числа больных с гнойными хирургическими заболеваниями, так и на уменьшение летальности среди них. Процесс смены ведущих возбудителей хирургический инфекций стал особенно динамичным на рубеже XX-XXI столетий. Так в 50-60 гг. «чумой XX века» называли стафилококк, 70-80 гг. - грамотрицательную аэробную микрофлору, сейчас установлен факт ассоциативной аэробно-анаэробной микробной агрессии при гнойных хирургических заболеваниях. Сегодня трудно переоценить важную роль хирургических приемов лечения гнойных очагов, способов их рационального дренирования и послеоперационного ведения. В связи с этим следует подчеркнуть патогенетически важную роль первичной хирургической обработки ран, направленной на своевременное удаление всех нежизнеспособных некротических тканей, что позволяет избежать или уменьшить проявление инфекционного воспаления. Длительно текущая местная инфекция и задержка в заживлении раны, нарушение общих и местных механизмов приводят к раневому истощению и генерализации инфекции. При обработке гнойных очагов, остаточных гнойных полостей необходимо, во-первых, подавление микробного возбудителя и, во-вторых, создание благоприятных условий для заживления раневого дефекта. Решение обеих задач возможно только при сочетании хирургических и консервативных мероприятий. Никакое антисептическое вещество, а так же ферментная и антибактериальная терапия, применение энзимотерапии с иммобилизацией не могут простерилизовать рану до тех пор, пока там имеются некротические ткани, застоявшийся гной или инородные тела и пока не созданы для раны условия «покоя» (Н.Н. Петров, 1939 г.). Интерес и постоянное внимание к этой проблеме объясняется тяжелым течением раневого процесса, сохранением тенденции к возрастанию количества длительно текущих и рецидивирующих процессов (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990; Хунафин С.Н. с со авт., 1995). Многочисленными авторами увеличение числа осложнений операционных ран и гнойно-воспалительных заболеваний связывается с широким и нерациональным использованием антибиотиков, ростом устойчивости микрорганизмов к ним, также снижением резистентности макроорганизма. (Стручков В.И. с соавт., 1991; Сидоренко СВ., 2002). Гнойные заболевания

К

составляют 35-40% среди всех госпитализированных в хирургические отделения, а частота развития послеоперационных осложнений достигает в среднем 20-30% (Козарезов М.В. с соавт., 1995; Тимербулатов В.М. с соавт., 2000), что значительно увеличивает экономические потери общества, связанные с затратами на их лечение. В связи с этим возникает необходимость разработки новых методов и средств с использованием результатов современной медицинской науки (Верещагин И А с соавт., 1995). Хирургический метод с применением плазменных технологий является перспективным способом в лечении больных с гнойно-воспалительными заболеваниями. По мнению ряда авторов плазменный поток обладает антимикеробным и стерелизующим эффектом гнойных очагов и остаточных костных полостей ( Савельев. B.C. 1987, Ступин И.В.,и др 1987., 1996.). Применение плазменных технологий улучшает качество обработки ран, позволяет решить вопрос о более раннем закрытии раны (первичным или первично отсроченным швом), значительном сокращении сроков лечения, улучшения функциональных результатов, экономии дорогостоящих медикаментозных средств и антибиотиков. Однако, анализируя проведенные исследования, необходимо отметить, что многие клинические аспекты применения плазменных технологий при лечении гнойно - воспалительных заболеваний не разработаны. Учитывая выше изложенное, актуальность и сложность проблемы профилактики и лечения больных с гнойно-некротическими заболеваниями не вызывает сомнений.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканях с использованием плазменного скальпеля (СУПР-М - рабочий газ гелий и Факел - 01- рабочий газ аргон).

Основные задачи исследования

1. Изучить влияние плазменных технологий на процессы заживления гнойных ран.

2. Дать патогенетическое обоснование дифференцированного подхода применения плазменных технологий в соответствии с фазами раневого процесса.

3. Провести сравнительный анализ результатов лечения гнойно-воспалительных заболеваний традиционными методами и с применением плазменных технологий.

4. Изучить результаты хирургического лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями с применением плазменного скальпеля

Научная новизна

Впервые в хирургической практике на большом клиническом материале проведено комплексное исследование применения плазменной технологии у больных с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей. Обоснованы показания к применению плазменных технологий по стадиям течения гнойно -воспалительного процесса. Изучен характер и динамика морфологических изменений мягких тканей при воздействии плазменных потоков. Определен характер микробиологических изменений в раневой поверхности под влиянием плазменных потоков. Опытным путем определены адекватные режимы воздействия по видам генерируемого плазменного потока, позволяющего с минимальной термической травмой и широким физиотерапевтическим эффектом воздействовать на раневую поверхность. Проведена сравнительная клиническая оценка эффективности применения плазменных технологий при лечении гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей в зависимости от фазы течения раневого процесса и вида генерируемой плазменной энергии.

Практическая ценность работы

Заключается в обосновании целесообразности использования плазменных технологий при лечении гнойно-воспалительных заболеваний, в гнойной хирургии, улучшения результатов лечения, сокращения сроков лечения и числа рецидивов. Результаты исследования позволяют получить новые представления о возможности применения плазменных технологий в гнойной хирургии.

Комплексный подход с применением плазменных технологий достаточно эффективен, не вызывает осложнений и легко осуществим, что создает условия для его широко внедрения в хирургическую практику.

Повсеместное внедрение предложенных методов лечения, позволит улучшить качества обработки и более раннем закрытии ран, сократить стоимость и сроки лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях Ассоциайции хирургов Республики Башкортостан в2002г,республикнских научно-практических конференциях (гУфа 2000,2001гт),6-ой Всеросийской конференции «Новые технологи в хирургии» (Уфа 2004)

Основные положения, выносимые на защиту

1. Плазменные технологии являются высокоэффективными методом лечения больным с гнойно - воспалительными заболеваниями мягких тканей

2. Использование плазменных технологий в комплексном лечении гнойно-воспалительных заболеваний сокращает продолжительность первой фазы раневого процесса, стимулирует регенерацию во второй фазе.

3. Разработанная методика приводит к значительному сокращению сроков нетрудоспособности больных с гнойными ранами, позволяет добиться хороших косметических и функциональных результатов.

Внедрение результатов работы

Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ №8.и в учебный процесс кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Башкирского государственного медицинского университета.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ. Изданы методические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержит 14 таблиц и 18 рисунков. Библиографический указатель включает 180 отечественных и 53 иностранных источников.

Общиеположенияработы

Экспериментальная часть

Экспериментальная часть работы проводилась на 30 половозрелых белых крысах линии «Вистар», массой от 180 до 225 гр, которые содержались в стандартных условиях (приказ МЗ СССР № 1509 от 30 декабря 1983г.) в серии опытов. Экспериментальную гнойную рану создавали под эфирным наркозом на депилированном участке в межлопаточной области. Крысу неподвижно фиксировали. Освобождали спину от волосяного покрова. Обрабатывали поверхность спины спиртовым раствором хлоргексидина. Производили поверхностный разрез кожи длиной 1,5-2,0 см, с использованием скальпеля. Под кожу вшивали марлевой тампон, смоченный 1,0 мл инфицированного материала (патогенная культура S. aureus, штамм Б243 в концентрации 9,0 КОЕ/мл, полученный по стандарту мутности, достаточной для развития гнойно-

воспалительного процесса. Через 72 часа после заражения проводили вскрытие гнойника и удаление тампона. К этому времени у всех животных данной группы имелись признаки гнойного воспаления: отек и гиперемия краев раны и окружающих тканей, наличие в полости раны гноя и некротических масс.

Лечение проводилось по разработанной нами методике:

1. С целью подавления инфекции в ране, отторжения некротических тканей и адсорбции продуктов микробного и тканевого распада в первой фазе раневого процесса применяем плазменные технологий в режиме «резки и коагуляции».

Режимы обработки: плазменный луч на основе гелия в режиме резки и коагуляции сканирующим движением (1- сила тока-45 А в режиме резки,2-сила тока = 20А в режиме коагуляции. Р= 0,25кг\см в кв, и=20=35В, расстояние от раны от 2 до 15 см, время воздействия до 30 секунд.на200 мм2).

2. При обильном раневом отделяемом плазменную санацию проводили ежедневно в первой фазе воспаления и по мере уменьшения экссудации во второй фазе воспаления однократно в 2-4 дня.

Режимы обработки: А)этапные некрэктомии - применять плазменный скальпель на основе гелия (СУПР-М). Проводим некрэктомию в режимах резки и коагуляции, в режимах приведенных в пункте-1,

Б) последующие перевязки с обработкой плазменным скальпелем на основе аргона СУПР-М ,Факел-01, ( сила тока 3-режим-22А, давление газа 0,35 - 0,43 кг/см2, расстояние от раны-15 - 20см, под углом-30 - 45 гр. время обработки по мере очищения раны убывает от 180с в первые 3 суток, до 30с начиная от 4 дня.).

3. С целью стимуляции регенерации ран, формирования рубца и приживления кожных лоскутов в 3 фазе воспаления, дозированное обработка плазменным гелиевым скальпелем.

Режимы обработки: процедура проводится гелиевым плазматроном (СУПР-М) сканирующим движением в физиотерапевтическом режиме ( сила тока- > 20А, Р=0,25 кг\см2, расстояние от раны 10см, время воздействия-ЗОсек).

Гистологическое исследование проводилось на 3,7,11,15 сутки после операции с выведением животных из эксперимента, рН-метрию раневого отделяемого осуществляли индикаторной бумагой. Экспериментальное исследование проводилось в динамике в течение 30 суток. Учитывалось не только общее состояние, но и, прежде всего местные проявления послеоперационной раны, через каждые 3-5 суток. Результаты регистрировали

по срокам заживления в сутках, цитологическим и морфологическим исследованием раны. Морфофункциональные и ультраструктурные исследования репаративных процессов в тканях, происходящих у крыс, проводили на различных уровнях структурной организации с помощью гистологических методов.

Показана возможность очищения под действием потока плазмы гнойной раны на коже крыс испарением и перевода ее в ожоговую с последующим благоприятным исходом. Применение плазменного скальпеля в клинических условиях показало его преимущества перед другими термическими инструментами из-за большой скорости рассечения тканей, эффективности коагуляции сосудов, асептичности рассеченной и коагулированной поверхности и самой раны.

Глубина термического повреждения тканей в месте разреза плазменным потоком составляет около 1 мм, заживление операционной раны происходит без осложнений как следствие малой травматичности воздействия, асептичности, а также сорбирующей способности обугленного слоя тканей.

В экспериментальном разделе работы проведено микроскопическое исследование тканей, изучена ранозаживляющая активность влияния плазменного потока. Тесты изучения кожно-резорбтивных свойств и местного раздражающего действия, проведенные на 30 белых крысах, показали отсутствие отрицательного влияния плазменного потока на организм животных (таб.1).

Таблица 1

Влияниелучаплазмынаплощадьплоскостнойраныубелыхкрыс

I руины основная контрольная

площадь Б, мм' % Я, мм' %

исходная ззд±зд 100 34,3±2,7 100

4 сутки 16,5±2,8 49,7 21,9±23 64

7 сутки 10,6+2,6 32 19.5±2,3 57

15 сутки 23+1,7 7 8,9±2,1 26

Воздействие луча плазменного потока стимулируют регенеративные процессы, защищают рану от вторичной инфекции и подавляют рост вегетирующей в ней микрофлоры. В связи этим целесообразно применение энергии плазменных потоков в режиме «коагуляции» во второй фазе раневого процесса, а также в режиме стимуляции регенерации (таб.2,3).

Скоростьзаживленияраны (СЗР)

Критерии Основная Контрольная

оценки группа группа

СЗР в I фазе 13,4±0,7 10,6+0,8

СЗР во II фазе 10,8±04 9,2+0,7

Общая СЗР 8,310,4 4,6±0,5

Микробная обсемененность до 5-х суток включительно оставалась ниже критического уровня и только на 7-е сутки стала равной 10б в 1 г ткани. В это же время у 30% животных наблюдалось нагноение ран, которое в контрольной серии было у всех крыс, а уровень микробной обсемененности стал ниже критического лишь, на 15-16-е сутки.

Все показатели уровня микробной обсемененности ран у животных основной серии статистически достоверно (р<0,05) отличались от таковых в контрольной серии.

Показатели цитологических исследований свидетельствовали о более благоприятном течении раневого процесса в основной серии животных. На 1011-е сутки в раневых отпечатках у животных основной серии преобладал регенеративно-воспалительный тип цитограмм, который к 13-м суткам во всех случаях стал регенеративным.

Таблица 3

Срокизаживлениягнойныхрану белыхкрыс при использованиилучаплазмы

№ эксперем.жив. Вид лечения Сроки заживления, сут.

основная С лучом плазмы 13,6+0,7

контрольная традиционный 21,510,9

Цитологические отпечатки у животных контрольной серии до 13-15-х суток отражали дегенеративно-воспалительный тип в 70% наблюдений и лишь у 30% крыс был отмечен воспалительный тип, а переход к регенеративному типу установлен на 20-21-е сутки.

В основной серии опытов завершенность фагоцитоза отмечалась на 1113-е сутки. Тогда как у животных контрольной серии на 18-21-е. Раны животных основной серии были полностью выполнены грануляционной тканью на 11-13-е сутки.

Морфологическое исследование гнойных ран, проведенное в опытах на крысах, показало, что происходит подавление инфекции в ране, отторжение

9

некротических тканей, адсорбция продуктов микробного и тканевого распада, освобождающиеся при лизисе некротических тканей, подавляют рост наиболее часто встречающихся возбудителей хирургической инфекции, вырабатывают протеолитические ферменты, способствующие некролизу, выделяют биологически активные вещества, нормализующие гомеостаз в ране, что оказывает комплексный лечебный эффект в первой фазе раневого процесса (рис. 1,2)

Рисунок1. Формированиегрануляционной ткани. Через 11 сутокпослелечения

Рисунок2. Гнойно-фибринозный экссудат, в стромеумеренная воспалительная инфильтрацияна фоненесовершенной грануляционной ткани (контроль)

На 7-е сутки было отмечено появление признаков краевой эпителизации, а к 15-м суткам площадь ран в этой серии уменьшилась более чем на 50%. Все показатели выраженности краевой эпителизации ран у крыс основной серии статистически достоверно (р<0.05) отличались от таковых в контрольной.

Нагноение ран у животных контрольной серии отсрочило появление грануляций на 4 суток, а сплошное покрытие ран грануляционной тканью отмечено на 20-21-е; сутки. На 15-е сутки исследований краевая эпителизация оставалась умеренно выраженной.

Таким образом проведенные экспериментальные исследования по обоснованию разработанных методов лечения гнойно - воспалительных заболеваний в различных стадиях воспалительного процесса позволили нам показать их высокую эффективность и внедрить в клинику.

КЛИНИЧЕСКАЯЧАСТЬ Материалы иметоды исследования

Диссертационная работа основана на опыте лечения больных с гнойно -воспалительными заболеваниями мягких тканей в клинике кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов на базе хирургических отделений городской клинической больницы №8 гУфы, Башкирского государственного медицинского университета за 2000-2003 годы.

Клинический материал включает 130 больных с гнойно воспалительными процессами мягких тканей, из них 37(24,6%) -флегмоны конечностей, 17 (10,8%) - флегмона туловища, 28 (16,2%) - постиньекционные абцессы, 12 (6,2%) рожистое воспаление, 8 (3,1%) - карбункул, 11 (6,4%) -нагноение после операционных ран, 17 (6,4%) -трофические язвы различной этиологии. 70 больным лечение проведено с применением плазменного скальпеля. Основная и контрольная группы пациентов, включенных в исследование, сопоставимы по полу, возрасту, сроку и структуре заболеваний. Это достигалось методом стратифицированной рандомизации и позволило избежать систематических ошибок, возникающих на этапе формирования сравниваемых групп.

В основной группе было 39(30%) мужчин и 31(23,8%) женщин, в контрольной группе 37(28,5%) мужчин и 23(17,7%) женщин. Большая часть наблюдаемых больных с гнойными ранами находилась в трудоспособном возрасте - 87 (66,9%). Распределение больных представлено в (табл. 4).

Распределение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями по нозологии

Нозология 1-ая группа П-ая группа Всего

М Ж М Ж М Ж

абс % абс % абс % абс % абс % абс %

Флегмона конечностей 15 21,4 4 5,7 17 283 1 1,7 32 24,6 5 3,8

Флегмона туловища 8 11,4 1 1,4 б 10 2 3,3 14 10,8 3 2,3

Постин. абсцесс 3 4,3 11 15,7 4 6,7 10 16,7 7 5,4 21 16,2

Рожистое воспаление 1 1,4 5 7,1 3 5,0 3 5,0 4 3,1 8 6,2

Карбункул 3 4,3 2 2,9 1 1,7 2 3,3 4 3,1 4 3,1

Нагноение п/о раны 5 7,1 1 1,4 4 6,7 1 1,7 9 6,4 2 1,5

Трофическая ягоа 4 5,7 7 10 2 33 4 6,7 6 4,6 И 8,5

Итого 39 55,7 31 44,3 37 61,7 23 38,3 76 58,5 54 41,5

В основной и контрольной группах преобладали больные с флегмонами конечностей - 19 (27,1%) в основной и 18 (30%) в контрольной группе.

По причинам возникновения гнойных ран на первом месте были острые гнойные заболевания мягких тканей - 53 (40,7%) случай, на втором - травма 42 (32,3%) больных). Реже - нагноение послеоперационной раны и трофические нарушения в тканях 14 (10,8%) и 21 (16,2%) человек соответственно (рис. 3).

323

■ Посттравматические гно&ше раны

■ Острые гнойные заболевания мягких тканей □ Нагноившиеся послеоперационные раны

В Трофические язвы

Рисунок 3. Структура гнойных ран по причинам возникновения

Большинство пациентов - 70 (53,8%) - на стационарное лечение поступило в сроки от 2 до 7 суток от начала заболевания: в основной группе -34 (26,2%), в контрольной - 36 (27,6%) человек.

Сопутствующую патологию имело 54 (41,5%) больных: в основной группе - 28 (21,5%), в контрольной - 26 (20%). Чаще всего отмечались ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь, реже - сахарный диабет и другие заболевания.

Основным возбудителем гнойно-воспалительного процесса у исследуемых больных являлся золотистый стафилококк (45%), на втором месте по частоте обнаружения были ассоциации стафилококка с другими микроорганизмами (19,2%), преимущественно грамотрицательными (табл. 5).

Таблица 5

Характермикрофлорыгнойныхран

микрофлора Частота высева микроорганизмов, %

Флегмона Абсцессы Рожистое восп-е нагноение раны Трофическая язва итого

S. aureus 46,3 75 67,5 19,2 30,3 47,7

Streptococcus spp. 7,8 12,5 4,1

S. aureus в ассоциации 23,2 12,6 15,8 19,2 15,1 18,2

Р.aerugenosa 3,7 21,0 5,1

Е. coli 13,6 2,5

Proteus spp. 1,9 23,1 5,2

Другие виды 3,7 9,8 6,2 3,7

Отриц. рез-т 13,4 6,9 17,5 31,5 13,7

итого 100 100 100 100 100 100

Сравнительное изучение клинического течения больных с гнойными ранами показало, что тяжесть течения заболевания зависит от возраста больного, локализации и объема гнойно-воспалительного процесса, сроков начала заболевания, наличия сопутствующих заболеваний и иммунологического статуса. Отмечаются гипертермия до 38-39°С, воспаление регионарных лимфоузлов и лимфатических сосудов, боли в мышцах. В картине крови - анемия, выраженный лейкоцитоз со сдвигом влево, повышение СОЭ. Локально: отек, гиперемия и инфильтрация тканей вокруг раны, обильное количество гнойного отделяемого с характерным запахом.

Оперативное лечение проводилось под эндотрахеальным или

внутривенным наркозом и заключалось в широком рассечении и радикальном удалении всех некротически измененных тканей.

Местное лечение ран в основной группе проводили согласно фазам раневого процесса по разработанной нами методике применения плазменного потока. В контрольной группе в первой фазе использовали ферменты (трипсин, химотрипсин), антисептики (хлоргексидин, диоксидин), во второй - мази на полиэтиленгликолевой основе («Левомеколь», «Левосин»). В лечении части больных основной и всех пациентов контрольной группы применялись антибиотики.

Для оценки результатов лечения учитывали общие и местные признаки гнойно-воспалительного процесса, анализы крови и мочи, данные бактериологического, цитологического, гистологического исследования, а также критерии заживления раны.

В основной группе больных температура тела снижалась до нормы на четвертый-пятый, в контрольной - на шестой-восьмой день лечения.

В основной группе мы наблюдали более быстрое купирование болевого синдрома и уменьшение явлений перифокального воспаления.

Показатели лейкоцитоза и лейкоцитарной интоксикации в обеих группах снижались на 7-8 день лечения, достоверных различий в их динамике не выявлено.

Проведенное иммунологическое исследование показало, что в ходе проводимого лечения у больных основной группы улучшился ряд показателей через 12-14 суток.

В отличие от контрольной группы отмечено достоверное увеличение содержания Т-лимфоцитов, Т-хелперов, иммуноглобулинов М и О. У больных основной группы полное очищение ран происходило на 4,7±0,3 сутки после оперативного лечения, у больных контрольной группы очищение наступало на 5,8±0,2 сутки. Появление грануляций и начало краевой эпителизации при лечении плазменным скальпелем отмечалось на 5,8+0,7 сутки, при традиционном лечении - на 7,3±0,8 сутки. Скорость заживления раны при этом в основной группе - 7,2±0,4, в контрольной - 5,9±0,4% за сутки. Сроки лечения в основной группе составили 11,3±0,3, тогда как в контрольной группе 13,6±0,4 суток. В среднем сроки лечения в основной группе были меньше на 3-4 суток (табл. 6).

Иммунограмма

Сроки исследовании 2-3-и сутки 10-12-е сутки

показатели основная группа контрольная группа основная группа контрольная группа

Лимфоциты,% 20,9510,60* 20,2410,58 24,4510,74* 21,6410,65

Т-лимф.,% 51,2011,78* 53,0511,39 62,4711,62* 54,3211,57

Т-хелперы,% 26,4010,51* 27,13±0,43 32,8210,20* 28,6310,81

Т-суп рессоры,% 22,35+1,75 22,75±1,65 23,9511,80 23,0511,76

Т-активные лимфоциты,% 23,1711,20* 23,9711,75 28,7511^3* 26,7311,05

Фагоцитарный индекс,% 53,1±4,6 52,6±5,1 59314,9 54,414,6

^ А, г/л 1,3510,16 1,3010,18 1,2910,21 1,2810,23

^ М, г/л 1,2110,09* 1Д4±0,11 1,8810,10* 1,2910,09

^ С, г/л 9,3611,16* 9,8511,58 13,7411,13* 10,3811,43

ЦИК, ед. 38,85±3,54 40,23±2,43 37,9514,16 38,5713,68

Трофические язвы полностью эпителизировались у 4, а их площадь уменьшилась более чем на 50% у 7 больных основной группы. В контрольной группе полного заживления язвы не произошло ни у одного пациента, уменьшение площади вдвое наблюдалось у 3 человек. В ходе проводимой терапии плазменным скальпелем при бактериологическом контроле отмечается уменьшение количества микроорганизмов на 1г ткани с 4,1±0,8хЮ до 2,9±0,4х103 на 5-е сутки (р<0,01). В контрольной группе этот уровень достигается на 9-10-е сутки.

Морфологическое исследование, проведенное на четвертые сутки, демонстрирует более раннее купирование воспалительных изменений у больных основной группы.

Применение плазменного скальпеля способствует уменьшению микробной обсемененности и воспалительных явлений: происходит снижение степени нейтрофильной инфильтрации, отечности тканей и микроциркуляторных изменений, более выраженное снижение микробного числа в 1 г ткани по сравнению с контрольной группой (табл. 7).

Динамика количества микроорганизмов в гнойных ранах

Сроки лечения Количество микроорганизмов в 1 г ткани

Основная группа Контрольная группа

1 сутки 4,3+0,7*10'* 3,9±0,8х10'

5 сутки 2,8±0,5х10'1 гдю.вхиР*

9 сутки нет роста 1,7±0,3х10'

Во второй фазе раневого процесса наблюдается увеличение числа фибробластов, функционально активных макрофагов, более раннее формирование грануляционной ткани, активизирование процессов фибриллогенеза и эпителизации раневой поверхности. Фаза регенерации и эпителизации под воздействием раневых покрытий в основной группе наступала раньше, клинически характеризовалась разрастанием грануляций, постепенно заполняющих весь раневой дефект и заживлением раны за счет краевой эпителизации. На 4-е сутки в большем количестве случаев было отмечено незначительное снижение нейтрофильных гранулоцитов в структуре воспалительного инфильтрата и появление нежной сети коллагеновых волокон. На 8-е сутки лечения в участках грануляционной ткани наблюдали повышение клеточной плотности за счет фибробластов и формирование незрелой неоформленной соединительной ткани.

В септах жировых долек к данному сроку также отмечали снижение активности воспаления. Во всех случаях наблюдали значительное уменьшение содержания моноцитов и макрофагов, а также в некоторых случаях к данному сроку сохранялись очаги лейкоцитарной инфильтрации, что свидетельствовало о сохранении воспалительного процесса высокой степени активности.

На 11-е сутки проводимого лечения во всех случаях отмечали наличие неполноценной грануляционной ткани, которая характеризовалась выраженным отеком, диффузной умеренной лимфоидной инфильтрацией с немногочисленными нейтрофилами и фибробластами. В контрольной группе значимая динамика репаративного процесса в данные сроки не отмечалась. В большинстве случаев на всем протяжении раны имелось наличие гнойно-фибринозного и фибринозного экссудата.

К 11-м суткам формировалась несовершенная грануляционная ткань с умеренной воспалительной инфильтрацией стромы. Среди клеток воспалительного инфильтрата в умеренном количестве отмечались нейтрофилы.

При цитологическом исследовании на четвертые сутки в мазках-отпечатках больных основной группы обнаруживаются нейтрофильные лейкоциты в малом количестве, лимфоциты, макрофаги, юные фибробласты в большом количестве. В большинстве случаев отмечается воспалительный тип цитограммы (табл. 8). На восьмые сутки микробных клеток в цитограмме не встречается. Преобладают профибробласты и фибробласты, отмечается активный рост грануляционной ткани. Клеточный состав также представлен макрофагами, единичными фагоцитирующими лейкоцитами, эндотелиоцитами, эпителиальными клетками. Тип цитограммы у большей части больных -регенеративный.

Таблица 8

Динамика цитологическихизмененийприлеченииПХУ

Элементы цитограмм При поступлении После операции 5-е сутки 10-е сутки

Флора

кокковая ++++ - +

бациллы +++ - - -

фагоцитированная - - + -

Лейкоциты

нейтрофилы ++++ ++ + -

фагоциты - - + +

эозинофилы - - + -

лимфоциты - - + -

Гистиоциты

полибласты - - + -

вакуолизирован-ные - + +

макрофаги - - - +

Соединительно-тканные клетки

профибробласты - - + ++

фибробласты - - + ++

Эпителий

молодой - - - +++

слущивающийся - - - +

В мазках-отпечатках пациентов контрольной группы на четвертые сутки преимущественно содержатся микроорганизмы, нейтрофильные лейкоциты. Макрофаги встречаются реже, чем в основной группе. Появляются единичные профибробласты. На восьмые сутки в цитограмме еще встречаются микробные

клетки, множество фагоцитирующих лейкоцитов. Соединительно-тканных клеток значительно меньше, чем в мазках-отпечатках больных основной группы.

К этому сроку тип цитограммы в большинстве случаев является воспалительно-регенеративным.

В результате экспериментальных и клинических исследований нами разработан метод комплексного лечения больных с гнойными ранами с применением энергии плазменных технологий. Это позволило сократить сроки лечения больных в стационаре за счет ускорения заживления ран и снижения количества осложнений. Применение энергии плазменного скальпеля сокращает течение первой фазы раневого процесса, вызывает подавление инфекции в ране, нормализует местный гомеостаз, стимулируют репаративные процессы, оказывают иммуномодулирующий эффект, защищают рану от реинфицирования во второй фазе.

При бактериологическом исследовании микробный пейзаж был разнообразным, из ран высевались золотистый стафилококк, кишечная палочка, протей и их комбинации, а также анаэробы.

В первую группу вошли 70 больных, у которых имелись длительно незаживающие раны и трофические язвы. Облучение плазменным скальпелем позволило после первого сеанса снять кожный зуд, уменьшить мокнущую поверхность, а в течение 3-5 сеансов полностью устранить патологические проявления. При этом значительно оживились процессы эпителизации трофических язв. При микробиологическом исследовании мы обращали внимание на содержание микрофлоры в 1 г ткани трофической язвы.

Данный показатель является информативным лабораторным тестом для прогнозирования аутодермопластики. Количество микроорганизмов в 1г ткани области трофических язв снизилось ниже критического уровня (105) на 9-10 сутки, а к 16 суткам оставалось на уровне 102, клинически язва очистилась от гнойно-некротических масс, полностью исчезло перифокальное воспаление. При гистологическом исследовании биоптатов из трофических язв на 4-5 сутки после комплексного лечения раневые дефекты выполнялись грануляционной тканью с большим количеством сосудов. Фибробласты грануляционной ткани отмечаются высокой синтетической активностью и формируют горизонтальный слой В области краев и дна язв сформированы пучки фуксинофильных коллагеновых волокон. Появилась краевая эпителизация.

При облучении раневой поверхности у 6 больных с рожистым воспалением, которое проводилось в течение 3-5 минут в зависимости от распространенности патологического процесса, уже после двух ежедневных

сеансов отмечалось абортивное течение патологического процесса.

Проведенные морфологические исследования свидетельствуют об активации обменных процессов в ране: более интенсивная васкуляризация, раннее появление и созревание грануляционной ткани и ее трансформация в фиброзную, ускорение краевой эпителизации и позволяет сократить сроки лечения больных и улучшить отдаленные результаты лечения.

Результаты хирургического лечения больных с гнойно - восполительными заболеваниями с применением плазменного скальпеля

Изучение результатов лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей и трофических язв выявило хорошие результаты у 83% больных, удовлетворительные (эпителизация более чем на 50%) в 14% случаев, не удовлетворительные лишь у 3% больных. Лучшие результаты лечения получены в группе больных с флегмонами и с рожистом воспалением мягких тканей и хроническим остеомиелитом трубчатых костей.

Представляет интерес изучение отдаленных результатов лечения больных с трофическими язвами. Результаты лечения этой группы прослежены в течение трех лет. Рецидивы наблюдались в 11,9% случаев в основной группе и 18,1% случаев в контрольной группе. Причиной рецидивов явилось прогрессированием основного заболевания (облитерирующий атеросклероз сосудов и хронический венозный недостаточность нижних конечностей, сахарный диабет), в связи с несвоевременным проведением профилактического лечения.

Выводы

1. Плазменная некрэктомия обеспечивает удаление из раны погибших и нежизнеспособных тканей, резко уменьшает число микробного обсеменения в ране. При обработке гнойно-воспалительных ран расфокусированным лучом плазменного скальпеля достигается снижение бактериальной обсемененности тканей до 90%.

2. Гелиевая плазма обладает более высоким потенциалом ионизации, большей теплоемкостью, чем аргоновая, и поэтому эффективна для выполнения хирургического этапа лечения в первой фазе воспаления.

Аргоновая плазма, обладая менее выраженной проникающей способностью, в тканях воздействуя на флору раны оказывает бактериостатическое действие. Целецеобразно применять в первой и во второй фазе воспаления во время перевязок.

3. Применение плазменных технологий достоверно позволило сократить сроки лечения больных в стационаре с 15,3±3,7 до 9,2±1,3 койко-дней и улучшить результаты лечения с 76,7% при традиционном лечении до 96,3% в основной группе.

4. Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и трофических язв выявило хорошие результаты, у 83% случаев, удовлетворительные (эпителизация более чем на 50%) в 14% случаев, не удовлетворительные лишь у 3% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ПРИМИНЕНИЮ ПЛАЗМЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ УСТАНОВКИ В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН

Рекомендуется применять в лечении обширных гнойно-некротических ранах (наличие большого количества некротических элементов, большая площадь вовлеченных в воспалительный процесс тканей, площадью от 10 и более см2).

1. С целью подавления инфекции в ране, отторжения некротических тканей и адсорбции продуктов микробного и тканевого распада в первой фазе раневого процесса целесообразно применение плазменных технологий в режиме «резки и коагуляции».

Методика применения: плазменный луч на основе гелия в режиме резки и коагуляции сканирующим движением (1- сила тока-45 А в режиме резки,2-сила тока = 20А в режиме коагуляции. Р = 0,25 кг\см в кв, и=20=35 В, расстояние от раны от 2 до 15 см, время воздействия до 30 секунд. На 200 мм2).

2. При обильном раневом отделяемом плазменную санацию необходимо проводить ежедневно в первой фазе воспаления и по мере уменьшения экссудации во второй фазе воспаления однократно в 2-4 дня.

Методика применения:

А) этапные некрэктомии - применять плазменный скальпель на основе гелия (СУПР-М). Проводить некрэктомию в режимах резки и коагуляции, в режимах приведенных в пункте-1,

Б) последующие перевязки с обработкой плазменным скальпелем на основе аргона СУПР-М ,Факел-01, ( сила тока З-режим-22 А, давление газа 0,35 -0,43 кг/см2, расстояние от раны-15 - 20см, под углом-30 - 45 гр. время обработки по мере очищения раны убывает от 180 с в первые 3 суток, до 30 с начиная от 4 дня.).

3. С целью стимуляции регенерации ран, формирования рубца и

20

приживления кожных лоскутов в 3 фазе воспаления, дозированное обработка плазменным гелиевым скальпелем. Сочетанное применение плазмы и микроаутотрансплантации трофических язв, позволяет добиться стимуляции регенераторных процессов в обширных ранах вплоть до полного ее заживления.

Методика применения: Процедура проводится гелиевым плазматроном (СУПР-М) сканирующим движением в физиотерапевтическом режиме (сила тока- > 20 А, Р=0,25 кг\см2, расстояние от раны 10 см, время воздействия-ЗОсек).

4. Рекомендуем при эритематозной, буллезных и некротических формах рожистого воспаления. Методика применения:

А) применение плазмы: при гангренозной форме в режиме коагуляции (1=30А, Ь=10-15 СМ, 1=30"). Коагуляция проводится сканирующими движениями под углом 20-30° к обрабатываемой поверхности. Оптимальной экспозицией плазменного воздействия на гнойную рану 40 сек/см2. Дальнейшие перевязки с обработкой плазменным лучом на основе аргона в терапевтическом режиме.

Б) При эриматозных формах в терапевтическом режиме, плазменным лучом на основе аргона сила тока -22 А, давление газа 0,35 - 0,43 кг/см2, расстояние от раны-20 см, под углом-45 гр. время воздействия-30 сек.).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Нигматзянов С.С., Хасанов А.Г., Закиров ИА, Суфияров И.Ф. Опыт применения низкоэнергетического лазера в комплексном лечении больных с острым деструктивным панкреатитом // Новые технологии в хирургии: Здравоохранение Башкортостана (спец. выпуск №3).- Уфа, 2004 - С.82.

2. Хасанов А.Г., Нигматзянов С.С., Шамсиев Р.Э., Сакаев Р.Ш. Применение аргоновой плазмы в лечении трофических язв // Новые технологии в хирургии: Здравоохранение Башкортостана (спец. выпуск №3).- Уфа, 2004 - С. 145.

3. Нигматзянов С.С., Хасанов А.Г., Сакаев Р.Ш. Применение плазменного потока при гнойно-воспалительных заболеваниях мягких тканей // Новые технологии в хирургии: Здравоохранение Башкортостана (спец. выпуск №3).-Уфа, 2004-С. 132

4. Нигматзянов С.С., Хасанов А.Г., Сакаев Р.Ш. Пути оптимизации результатов лечения гнойно-некротических заболеваний нижних конечностей у больных сахарным диабетом // Новые технологии в хирургии: Здравоохранение Башкортостана (спец. выпуск №3).- Уфа, 2004 - С. 133

5. Нигматуллин РА, Нигматзянов С.С., Сакаев Р.Ш., Суфияров И.Ф. Результаты лечения гнойно-некротических проявлений синдрома диабетической стопы // Новые технологии в хирургии: Здравоохранение Башкортостана (спец. выпуск №3).- Уфа, 2004 - С. 134

6. Хасанов А.Г., Нигматзянов С.С., Сакаев Р.Ш., Суфияров И.Ф. Возможности использования углекислотного лазерного излучения и плазменных потоков в комплексном лечении анаэробной неклостридиальной инфекции мягких тканей // Материалы Республиканской конференции молодых ученых РБ «медицинская наука-2004», посвященной году окружающей среды, 250-летию со дня рождения Салавата Юлаева, дню медицинского работника.-Уфа, 2004 -С. 161-162

7. Хасанов А Г., Нигматзянов С.С., Сакаев Р.Ш., Суфияров И.Ф. Опыт применения плазменного скальпеля в лечении больных гнойно-некротическими заболеваниями // Материалы Республиканской конференции молодых ученых РБ «медицинская наука-2004», посвященной году окружающей среды, 250-летию со дня рождения Салавата Юлаева, дню медицинского работника.- Уфа, 2004 - С. 162-163

8. Хасанов А Г., Нигматзянов С.С., Сакаев Р.Ш., Суфияров И.Ф. Использование гелиевой и аргоновой плазмы в лечении хронического остеомиелита трубчатых костей // Материалы Республиканской конференции молодых ученых РБ «медицинская наука-2004», посвященной году окружающей среды, 250-летию со дня рождения Салавата Юлаева, дню медицинского работника.- Уфа, 2004 - С. 163-164

Нигматзянов Салим Салихьянович

Клинико-экспериментальное обоснование применения плазменных технологий в гнойной хирургии

14.00.27-хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ЛБ №0177 от 10.06.1996 г Подписано в печать 19.11.2004. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Формат 60x84 '/и. Усл. печ. Л. 1,5. Уч. Изд. 1,7. Тираж 100 экз. Заказ № 321 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3 Башкирский государственный медицинский университет

123697

Актуальность проблемы. Проблема хирургических инфекций в настоящее время остается актуальной для клинической хирургии. Несмотря на значительные успехи, связанные с расширением и углублением наших знаний об этиологии, патогенезе, клинике хирургической инфекции на основе современных достижений иммунологии, микробиологии, биохимии они существенно не повлияли как на снижение числа больных с гнойными хирургическими заболеваниями, так и на уменьшение летальности среди них. Процесс смены ведущих возбудителей хирургический инфекций стал особенно динамичным на рубеже XX-XXI столетий. Так в 50-60 гг. «чумой XX века» называли стафилококк, 70-80 гг. - грамотрицательную аэробную микрофлору, сейчас установлен факт ассоциативной аэробно-анаэробной микробной агрессии при гнойных хирургических заболеваниях. Сегодня трудно переоценить важную роль хирургических приемов лечения гнойных очагов, способов их рационального дренирования и послеоперационного ведения. В связи с этим следует подчеркнуть патогенетически важную роль первичной хирургической обработки ран, направленной на своевременное удаление всех нежизнеспособных некротических тканей, что позволяет избежать или уменьшить проявление инфекционного воспаления. Длительно текущая местная инфекция и задержка в заживлении раны, нарушение общих и местных механизмов приводят к раневому истощению и генерализации инфекции. При обработке гнойных очагов, остаточных гнойных полостей необходимо, во-первых, подавление микробного возбудителя и, во-вторых, создание благоприятных условий для заживления раневого дефекта. Решение обеих задач возможно только при сочетании хирургических и консервативных мероприятий. Никакое антисептическое вещество, а так же ферментная и антибактериальная терапия, применение энзимотерапии с иммобилизацией не могут простерилизовать рану до тех пор, пока там имеются некротические ткани, застоявшийся гной или инородные тела и пока не созданы для раны условия «покоя» (H.H. Петров, 1939 г.). 4

Интерес и постоянное внимание к этой проблеме объясняется тяжелым течением раневого процесса, сохранением тенденции к возрастанию количества длительно текущих и рецидивирующих процессов (Кузин М.И., Костюченок Б.М., 1990; Хунафин С.Н. с соавт., 1995). Многочисленными авторами увеличение числа осложнений операционных ран и гнойно-воспалительных заболеваний связывается с широким и нерациональным использованием антибиотиков, ростом устойчивости микрорганизмов к ним, также снижением резистентности макроорганизма. (Стручков В.И. с соавт., 1991; Сидоренко C.B., 2002). Гнойные заболевания составляют 35-40% среди всех госпитализированных в хирургические отделения, а' частота развития послеоперационных осложнений достигает в среднем 20-30% (Козарезов М.В. с соавт., 1995; Тимербулатов В.М. с соавт., 2000), что значительно увеличивает экономические потери общества, связанные с затратами на их лечение. В связи с этим возникает необходимость разработки новых методов и средств с использованием результатов современной медицинской науки (Верещагин И.А. с соавт., 1995). Хирургический метод с применением плазменных технологий является перспективным способом в лечении больных с гнойно-восполительными заболеваниями. По мнению ряда авторов плазменный поток обладает антимикробным и стерилизующим эффектом гнойных очагов и остаточных костных полостей (Савельев B.C. 1987г.,Ступип И.В. 1987, 1986 и др.). Применение плазменных технологий улучшает качество обработки ран, позволяет решить вопрос о более раннем закрытии раны (первичным или первично отсроченным швом), значительном сокращении сроков лечения, улучшения функциональных результатов, экономии дорогостоящих медикаментозных средств и антибиотиков. Однако проведенные исследования, необходимо отметить, что многие клинические аспекты применения плазменных технологий при лечении гнойно-воспалительных заболеваний не разработаны.

Учитывая выше изложенное, актуальность и сложность проблемы профилактики и лечения больных с гнойно-некротическими заболеваниями не вызывает сомнений.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканях с использованием плазменного скальпеля (СУПР-М - рабочий газ гелий и Факел — 01- рабочий газ аргон).

Основные задачи исследования:

1. Изучить влияние плазменных технологий на процессы заживления гнойных ран.

2. Дать патогенетическое обоснование дифференцированного подхода применения плазменных технологий в соответствии с фазами раневого процесса.

3. Провести сравнительный анализ результатов лечения гнойно-воспалительных заболеваний традиционными методами и с применением плазменных технологий.

4. Изучить результаты хирургического лечения больных с гнойно - восполи-тельными заболеваниями мягких тканей с применением плазменного скальпеля

Научная новизна

Впервые в хирургической практике на большом клиническом материале проведено комплексное исследование применения плазменной технологии у больных с гнойно-некротическими заболеваниями мягких тканей. Обоснованы показания к применению больным плазменных технологий у данной категории больных. Изучен характер и динамика морфологических изменений мягких тканей при воздействии плазменных потоков. Определен характер микробиологических изменений в раневой поверхности под влиянием плазменных потоков. Опытным путем определены адекватные режимы работы плазменного потока, позволяющего с минимальной термической травмой воздействовать на раневую поверхность. Проведена сравнительная клиническая оценка эффективности при6 менения плазменных ний мягких тканей. технологий при лечении гнойно-воспалительных заболева

Практическая ценность работы

Заключается в обосновании целесообразности использования плазменных технологий при лечении гнойно-воспалительных заболеваний, улучшения результатов лечения, сокращения сроков лечения и числа рецидивов. Результаты исследования позволяют получить новые представления о возможности применения плазменных технологий. ,

Комплексный подход с применением плазменных технологий достаточно эффективен, не вызывает осложнений и легко осуществим, что создает условия для его широко внедрения в хирургическую практику. '

Повсеместное внедрение предложенных методов лечения, позволит улучшить качества обработки и более раннем закрытии ран, сократить стоимость и сроки лечения больных с гнойно-воспалительными заболеваниями, мягких тканей. . '

Внедрение результатов работы Результаты исследования внедрены в клиническую практику хирургических отделений ГКБ №8 и в учебный процесс кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов Башкирского государственного медицинского университета,

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования были доложены на республиканских научно-практических конференциях (Уфа,2000, 2001), заседании Ассоциации хирургов Башкортостана (Уфа,2002), 6-ой Всероссийской конференции «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2004).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Плазменные технологии являются высокоэффективным методом лечения, больным с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей.

2. Использование плазменных технологий в комплексном лечении гнойно-некротических заболеваний сокращает продолжительность первой фазы раневого процесса, стимулирует регенирацию во второй фазе.

3. Разработанная методика приводит к значительному сокращению сроков нетрудоспособности больных с гнойными ранами, позволяет добиться хороших косметических и функциональных результатов.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 8 печатных работ, издана методическая рекомендация.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержит 14 таблиц и 20 рисунков. Библиографический указатель включает 180 отечественных и 53 иностранных источников.

Выводы

1.Плазменная некрэктомия обеспечивает удаление из раны погибших и нежизнеспособных тканей, резко уменьшает число микробного обсеменения в ране. При обработке гнойно-воспалительных ран расфокусированным лучом плазменного скальпеля достигается снижение бактериальной обсемененности тканей до 90%.

2. Гелиевая плазма обладает более высоким потенциалом ионизации, большей теплоемкостью, чем аргоновая, и поэтому эффективна для выполнения хирургического этапа лечения в первой фазе воспаления.

Аргоновая плазма, обладая менее выраженной проникающей способностью, в тканях воздействуя на флору раны оказывает бактериостатическое действие, целесообразно применять в первой и во второй фазе воспаления.

3. Применение плазменных технологий достоверно позволило сократить сроки лечения больных в стационаре с 15,3±3,7 до 9,2±1,3 койко-дней и улучшить результаты лечения с 76,7% при традиционном лечении до 96,3% в основной группе.

4. Комплексное лечение гнойно-воспалительных заболеваний мягких тканей и трофических язв выявило хорошие результаты, у 83% случаев, удовлетворительные (эпителизация более чем на 50%) в 14% случаев, не удовлетворительные лишь у 3% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО

ПРИМИНЕНИЮ ПЛАЗМЕННОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ УСТАНОВКИ

В ЛЕЧЕНИИ ГНОЙНЫХ РАН.

Рекомендуется применять в лечении обширных гнойно-некротических ранах (наличие большого количества некротических элементов, большая площадь вовлеченных в воспалительный процесс тканей, площадью от 10 и более см ).

1. С целью подавления инфекции в ране, отторжения некротических тканей и адсорбции продуктов микробного и тканевого распада в первой фазе раневого процесса целесообразно применение плазменных технологий в режиме «резки и коагуляции».

Методика применения: плазменный луч на основе гелия в режиме резки и коагуляции сканирующим движением (1- сила тока-45 А в режиме резки,2- сила тока = 20А в режиме коагуляции. Р= 0,25кг\см в кв, и=20=35В, расстояние от раны от 2 до 15 см, время воздействия до 30 секунд.на200 мм2).

2. При обильном раневом отделяемом плазменную санацию необходимо проводить ежедневно в первой фазе воспаления и по мере уменьшения экссудации во второй фазе воспаления однократно в 2-4 дня.

Методика применения:

А)этапные некрэктомии - применять плазменный скальпель на основе гелия (СУПР-М). Проводить некрэктомию в режимах резки и коагуляции, в режимах приведенных в пункте-1,

Б) последующие перевязки с обработкой плазменным скальпелем на основе аргона СУПР-М ,Факел-01, ( сила тока 3-режим-22А, давление газа 0,35 - 0,43 кг/см2, расстояние от раны-15 - 20см, под углом-30 - 45гр. время обработки по мере очищения раны убывает от 180с в первые 3 суток, до 30с начиная от 4 дня.).

3. С целью стимуляции регенерации ран, формирования рубца и приживления кожных лоскутов в 3 фазе воспаления, дозированное обработка плазменным гелиевым скальпелем. Сочетанное применение плазмы и микроаутотранс-плантации трофических язв, позволяет добиться стимуляции регенераторных процессов в обширных ранах вплоть до полного ее заживления.

Методика применения: Процедура проводится гелиевым плазматроном (СУПР-М) сканирующим движением в физиотерапевтическом режиме ( сила тока- > 20А, Р=0,25 кг\см , расстояние от раны 10см, время воздействия- ЗОсек).

4. Рекомендуем при эритематозной, буллезных и некротических формах рожистого воспаления.

Методика применения:

А) применение плазмы: при гангренозной форме в режиме коагуляции (1К30А, Ь=10-15 см, 1=30"). Коагуляция проводится сканирующими движениями под углом 20-30° к обрабатываемой поверхности. Оптимальной экспозицией плазменного воздействия на гнойную рану 40 сек/см . Дальнейшие перевязки с обработкой плазменным лучом на основе аргона в терапевтическом режиме.

Б) При эриматозных формах в терапевтическом режиме, плазменным лучом на основе аргона сила тока -22А, давление газа 0,35 - 0,43 кг/см , расстояние от раны-20см, под углом-45гр. время воздействия-30 сек.).