Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Клинико-экспериментальное обоснование лечения энтеральной недостаточности

На правах рукописи

ВОЛКОВ Дмитрий Владимирович

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.01.17 Хирургия 03.03.04 Клеточная биология, цитология, гистология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 9 ФЕВ 2015

005559197

Оренбург-2015

005559197

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные консультанты: заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Тарасенко Валерий Семенович

заслуженный деятель науки РФ, доктор биологических наук, профессор Стадников Александр Абрамович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Корымасов Евгений Анатольевич

заслуженный деятель науки РФ, заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Нарта йлаков Мажит Ахметович

заслуженный работник высшей школы РФ, доктор медицинских наук, профессор Соловьев Георгий Сергеевич

Ведущее учреждение: Федеральное государственное бюджетное

учреждение «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения РФ

Защита состоится « _/ » ¿У///^¿У*^ 20/Уг. в / & часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д. 6. Зал заседаний ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Оренбургский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: г. Оренбург, Парковый проспект, 7, с авторефератом — на сайтах: Кир//\\гилу.огцта.ги и vak.ed.gov.rij

Автореферат разослан « » & ^^^-С_20

Ученый секретарь диссертационного совета /С)/Т

доктор медицинских наук, профессор ' О.В. Бугрова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Синдрому энтеральной недостаточности (СЭН) в последние годы уделяется большое внимание. Это связано с тем, что многие острые хирургические заболевания органов брюшной полости, как правило, сопровождаются нарушением функции желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), выраженность которой зависит как от характера основного патологического процесса, так и от длительности заболевания (Попова Т.С. с соавт., 1991; Ерюхин И.А. с соавт., 1999; Гаин Ю.М. с соавт., 2000; Ермолов A.C. с соавт., 2005; Duchon R. et al., 2010). Это, в свою очередь, значительно усугубляет эндотоксикоз при неотложных хирургических заболеваниях органов брюшной полости и является главным фактором развития полиорганной недостаточности (Ермолов A.C. и соавт., 2005; Зингеренко В.Б., 2008; Marshall J.C. et al, 1993; Deitch E.A., 2002). Следует также отметить, что нарушения работы гипоталамо-гипофизарной системы как ведущего адаптогенного механизма при стресс-реакции (Стадни-ков A.A., Бухарин О.В., 2012) в условиях развития энтеральной недостаточности при критических состояниях организма ранее не изучались.

Исследования последних лет доказали патогенетическую роль ишемии и активации липопероксидации (ЛП) в развитии СЭН при перитоните и кишечной непроходимости (Петров В.П. с соавт., 1989; Багненко С.Ф. с соавт., 2008; Пермяков П.Е. с соавт., 2009; Власов А.П. с соавт., 2012; Bulkley G.B., 1987), что обусловливает необходимость применения препаратов, обладающих противо-ишемическими и антиоксидантными свойствами, в лечении данной патологии (Биленко М. В., 1989; Шанин Ю.Н. с соавт., 2003; Магомедов М.А., 2004; Багненко С.Ф. с соавт., 2011).

В связи с этим особый интерес представляет перфторуглеродный кровезаменитель перфторан, который обладает газотранспортной мембраностабили-зирующей функцией, улучшает микроциркуляцию крови (Басараб Д.А. с соавт., 2002; Иваницкий Г.Р. с соавт., 2004). Рядом авторов получен положительный клинический эффект у больных с острой хирургической патологией при энте-ральном (Усенко Л.В. с соавт., 2001; Мальцева Л.А., Алексюк С.А., 2004; Ара-келян Б.В. с соавт., 2009), внутривенном (Басараб Д.А. с соавт., 2002; Григорьев Е.В., Чурляева Ю.А., 2004), внутрибрыжеечном (Магомедов З.М., 2007; Али-гаджиев Д.М. 2007) и внутрибрюшинном (Лабазанов A.M., Магомедов М.А., 2004; Рагимов P.M. с соавт., 2010) введении перфторана. Одновременно с увеличением доставки кислорода к тканям и интенсификацией клеточного метаболизма могут активироваться и оксидативные процессы (Фатх Т.А., 2006; Ра-дионов И.А., Мухамадияров P.A., 2009; Рыбакова Л.П., Кузнецова И.Н., 2011). Таким образом, вопрос применения перфторана при энтеральной недостаточности требует дальнейшего изучения.

Выраженная активация ЛП при острых хирургических заболеваниях, сопровождающихся мощным окислительным стрессом, ведёт к быстрому истощению факторов антиоксидантной системы (АОС) вследствие их повышенного потребления (Келина Н.Ю с соавт., 2007; Косинец В.А. с соавт., 2010; Суковатых Б.С. с соавт., 2011; Yogesh К. et al, 2007).

Поскольку одним из ключевых ферментов АОС является супероксиддис-мутаза (СОД), в настоящее время большой интерес представляют препараты на основе СОД. Экспериментальные и клинические данные свидетельствуют об эффективности использования препаратов СОД в комплексной терапии механических травм, травматического (Тап Ь. Я. е1 а1., 1993) и септического шока, инфаркта миокарда (Лао Р. 8. е1 а!., 1978), острого панкреатита (Шилович В.А., 2005; Дмитриева Н.В., 2006), странгуляционной кишечной непроходимости (Багненко С.Ф. с соавт., 2008; Чуприс В.Г., 2009).

Работы последних лет подчеркивают, что принципиально важную роль в развитии системных расстройств метаболизма при острых хирургических заболеваниях играют медиаторные системы, в том числе цитокины (Ермолов А.С. с соавт., 2005; Хаитов Р.М. с соавт, 2009). Учитывая способность многих природных и синтетических антиоксидантов подавлять стимулирующие эффекты цитокинов (Боташев А.А. с соавт., 2013; МаШоуат А. е1 а1., 1998; ОюМ1 е1 а!., 2003), большой интерес представляет изучение влияния супероксиддисмутазы и перфторана на иммунный статус больных с энтеральной недостаточностью.

Цель исследования — улучшить результаты диагностики и лечения больных с синдромом кишечной недостаточности путем экспериментально-клинического обоснования включения в комплекс лечебных мероприятий перфторуглеродистых и антиоксидантных препаратов.

Задачи исследования.

1. Изучить в эксперименте морфологические изменения со стороны тонкого кишечника, печени, гипоталамуса и гипофиза при использовании перфторана, рекомбинантной супероксиддисмутазы, а также при комбинации вышеперечисленных препаратов.

2. Определить влияние перфторана, рекомбинантной супероксиддисмутазы и их сочетания на клинико-параклинические проявления синдрома кишечной недостаточности.

3. Выявить особенности динамики показателей иммунного статуса у больных с синдромом кишечной недостаточности при включении в терапию рекомбинантной супероксиддисмутазы и перфторана.

4. Сопоставить результаты различных видов лечения (традиционное; с применением рексода, перфторана и их совместное использование) больных с синдромом энтеральной недостаточности с исходными клиническими и параклиническими показателями и определить показания к применению различных вариантов терапии.

5. Разработать новые способы диагностики и прогнозирования течения энтеральной недостаточности.

Научная новизна исследования. Впервые показано, что ультраструктурные изменения в стенке тонкой кишки, печени, селезенки при развитии энтеральной недостаточности в условиях экспериментального перитонита сопровождаются дискоординацией работы гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы.

Доказана эффективность применения перфторана, рексода и их комбинации при энтеральной недостаточности в эксперименте на процессы васку-

логенеза, восстановления микроциркуляции в стенке кишечника, печени и селезенки и нормализацию гипоталамической нонапептид- и моноаминерги-ческой нейросекреции на основании использования световой и электронной микроскопии, морфометрии, иммуноцитохимической идентификации апоп-тозных клеток. Впервые исследована динамика спонтанной и железоиндуци-рованной хемилюминесценции, продуктов перекисного окисления липидов в сыворотке крови, тканях печени, селезенки, отражающих выраженность ишемии стенки кишечника, свободнорадикального окисления на фоне вышеописанной терапии.

Впервые в клинических условиях применено сочетание перфторана и рек-сода в комплексном лечении синдрома энтеральной недостаточности у больных с острой кишечной непроходимостью неопухолевого генеза, оценена их лечебная эффективность. Изучена динамика уровня молекул средней массы и продуктов перекисного окисления липидов (диеновые конъюгаты, малоновый диалвдегид), спонтанной и железоиндуцированной хемилюминесценции сыворотки крови, некоторых цитокинов (интерферон гамма, фактор некроза опухоли альфа, интерлейкин 4, интерлейкин 6, интерлейкин 8, интерлейкин 10) в сыворотке крови у больных с острой кишечной непроходимостью при проведении различных вариантов лечения.

Разработан способ прогнозирования длительности послеоперационного пареза кишечника при острой кишечной непроходимости (патент РФ на изобретение № 2463602 от 10.10.2012 г.).

Научно-практическое значение. Новые данные, полученные в процессе экспериментальных и клинических исследований энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости и перитоните, позволили обосновать дополнительные лечебные мероприятия препаратами, ускоряющими разрешение кишечной недостаточности.

Показатели хемилюминесценции сыворотки крови, в отличие от лейкоцитарного индекса интоксикации, уровня продуктов перекисного окисления липидов, супероксиддисмутазы и каталазы эритроцитов, более достоверно отражают тяжесть энтеральной дисфункции до операции и в раннем послеоперационном периоде. Хемилюминесцентные методы исследования сыворотки крови могут использоваться с целью диагностики и прогнозирования тяжести синдрома энтеральной недостаточности у больных с кишечной непроходимостью.

Комплексная терапия с сочетанным применением перфторана и реком-бинантной супероксиддисмутазы, направленная на улучшение микроциркуляции, а также стабилизирующая процессы окисления и антиоксидантной защиты, позволяет в более ранние сроки добиться разрешения энтеральной недостаточности и улучшить результаты лечения больных с кишечной недостаточностью. Дополнительное применение «Рексод®» и перфторана при лечении энтеральной недостаточности оказывает иммуномодулирующее действие.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Синдром энтеральной недостаточности в условиях перитонита развивается на фоне нарушения микроциркуляции в стенке кишечника, ишемии, окси-

дативного стресса и сопровождается активизацией пшоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы с последующей рассинхронизацией и блокировкой высвобождения нейрогормонов. Выраженность данных процессов коррелирует с объемом деструктивных изменений, течением и исходом заболевания.

2. Лечебная коррекция экспериментального перитонита рекомбинантной супероксиддисмутазой, перфтораном и комбинацией данных препаратов создает условия для нормализации гипоталамической нейросекреции на основе взаимодействия нонапептид- и моноаминергических структур, способствует уменьшению интенсивности процессов свободнорадикального окисления, а также более быстрому устранению глубоких нарушений микроциркуляции и дистрофически-дегенеративных изменений в тонком кишечнике, печени.

3. Выраженность окислительного стресса до операции и во время оперативного вмешательства коррелирует с тяжестью энтеральной недостаточности в послеоперационном периоде. Уровень спонтанной и железоиндуцированной хемилюминесценции сыворотки крови может использоваться для ранней диагностики окислительного стресса при энтеральной недостаточности.

4. Применение рекомбинантной супероксиддисмутазы, перфторана и комбинации данных препаратов в комплексной терапии энтеральной недостаточности при перитоните и кишечной непроходимости патогенетически обосновано и позволяет улучшить результаты лечения.

Внедрение. Результаты диссертационной работы внедрены в учебный процесс на кафедрах госпитальной хирургии, урологии; хирургии факультета последипломной подготовки специалистов; гистологии, цитологии и эмбриологии Оренбургского государственного медицинского университета, а также используются в НИР лаборатории нейроэндокринной регуляции взаимодействия про- и эукариот Оренбургского филиала ЮУНЦ РАМН. Метод предложенного лечения кишечной недостаточности внедрен в работу хирургических отделений ГБУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Оренбурга.

Апробация работы и публикации. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на I конгрессе московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2005); VI межрегиональной научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2005); IX Всероссийской научно-практической конференции врачей Приволжско-Уральского военного округа (Оренбург, 2008); межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии. Проблемы и пути решения» (Оренбург, 2009); XI съезде хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011); IX Российской конференции иммунологов Урала, посвященной 90-летию профессора Л.Я.Эберта (Челябинск, 2011); XI международном конгрессе «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и иммунофармакологии» (Москва, 2011); XI межобластной научно-практической конференции хирургов «Актуальные проблемы хирургии» (Оренбургская область, г. Бугуруслан, 2012); Хконференции иммунологов Урала (Тюмень, 2012); XIX международном конгрессе хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Иркутск, 2012); Всероссийской научной конференции «Актуальные проблемы

морфологии, адаптогенеза и репаративных гистогенезов» (Оренбург, 2013); на заседании проблемных комиссий по хирургии и морфологии Оренбургского государственного медицинского университета (2014 г.).

Получен патент РФ на изобретение («Способ прогнозирования длительности послеоперационного пареза кишечника при острой кишечной непроходимости» № 2463602 от 10.10.2012 г.), издано пособие для врачей («Применение рексода и перфторана в лечении синдрома кишечной недостаточности», 2014). По материалам диссертации опубликованы 22 печатные работы, в том числе 14 статей в ВАК-рецензируемых журналах.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 271 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 429 источников, в том числе 279 работ на русском и 150 на иностранных языках. Работа иллюстрирована 63 рисунками, в том числе 38 черно-белыми и цветными микрофотографиями гистологических препаратов и электронограмм и 69 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Экспериментально-хирургические и морфологические исследования по теме диссертации выполнены на кафедре гистологии, цитологии и эмбриологии (зав. кафедрой - профессор A.A. Стад-ников), иммунологические исследования — в проблемной лаборатории по изучению механизмов естественного иммунитета (зав. — профессор А.И. Смо-лягин), биохимические исследования — на кафедре химии и фармацевтической химии (зав. — проф. С.И. Красиков) Оренбургского государственного медицинского университета.

Клинический раздел работы выполнен на кафедре госпитальной хирургии, урологии ОрГМУ (зав. кафедрой — профессор B.C. Тарасенко) и в хирургических отделениях на базе ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Оренбурга (главный врач — заслуженный врач РФ А.К. Щетинин).

Экспериментальные исследования выполнены на 150 половозрелых морских свинках-самцах массой 550 — 700 г в 5 сериях опытов. Моделирование экспериментального калового перитонита осуществлялось по методике Поповой Т.С. (1991). Экспериментальные животные были разделены на пять групп по 30 особей. В первую группу вошли 30 морских свинок с СЭН на фоне экспериментального калового перитонита без какого-либо лечения. Во вторую группу вошли 30 животных с СЭН на фоне экспериментального калового перитонита, которым через два часа после завершения лапаротомии и далее ежедневно внутривенно вводили (в подкожную вену внутренней поверхности бедра) 0,9%-ный раствор хлорида натрия в расчете 6 мл/кг. Третья группа включала 30 животных, получавших раствор рекомбинантной супероксиддисмутазы (РСОД) в качестве лечения через 2 часа от начала эксперимента и затем еже-

дневно в дозе 0,2 мг/кг. Четвертую группу составили 30 животных, которым вводился перфторан через 2 часа от начала эксперимента и затем ежедневно в дозе 6 мл/кг. Пятая группа включала 30 животных, которым вводились РСОД и перфторан вышеописанным способом. Сроки наблюдения животных всех групп — 1, 2 и 3 сутки. Животные выводились из опыта путем декапитации под глубоким ингаляционным эфирным наркозом.

Для количественной оценки клинического состояния животных в ходе эксперимента была использована шкала, основанная на методике оценки общего состояния лабораторных животных в условиях хирургического опыта (Липатов В.А., Григорян В.В., 2001; Кретинин C.B., 2008; Фадеев С.Б., Волков Д.В., 2013), сущность которой заключается в выражении наблюдаемых критериев (двигательная активность, реакция на звуковой раздражитель, реакция на болевой раздражитель, пищевое поведение) в баллах.

Животные выводились из опыта по 10 особей в каждой группе через 24,48 и 72 часа путем ингаляции летальной дозы эфира с забором для гистологического изучения участка подвздошной кишки, печени, селезенки, гипоталамуса и гипофиза, а для биохимического исследования — пробы крови, ткани печени и селезенки. При макроскопическом исследовании кишечника оценивали диаметр дистальных участков подвздошной кишки и количество структурных дефектов слизистой на протяжении 5 см от илеоцекального перехода с расчетом индекса Паулса (Pauls F. et al., 1947; Гублер E.B.,1978; Махакова ГЛ. и со-авт., 2001; Аберясев Н.В., 2007; Банзаракшеев В.Г., 2012). Степень изъязвления определялась по следующей шкале: 0 — отсутствие видимых повреждений; 1 — наличие отека слизистой; 2 — точечные кровоизлияния; 3 — эрозии; 4 — язвы; 5 — язва с перфорацией стенки кишки (Добряков Ю.И., 1978; Родина О.П. с соавт., 2007). Противоязвенную активность препаратов определяли как отношение индексов Паулса контрольной и опытных групп (Добряков Ю.И., 1978). При выполнении исследований соблюдались «Правила проведения работ с использованием экспериментальных животных» согласно приказу МЗ СССР № 755 от 12.08.1977 г. и требования приказа МЗ СССР № 742 от 13.11.1984 г. «Об утверждении правил проведения работ с использованием экспериментальных животных».

Изучение полученных тканей тонкой кишки, селезенки, печени, гипофиза и гипоталамуса осуществляли на светооптическом и электронномикроскопи-ческом уровнях. Для светооптических и иммуноцитохимических исследований полученный материал фиксировали в 10%-ном водном растворе нейтрального формалина, спирт-формоле или жидкости Буэна. Обезвоживание и уплотнение материала производили в этаноле возрастающей крепости и заливали смесью парафина с воском (1:1). Гистосрезы толщиной 5—6 мкм окрашивали гематоксилином Майера и эозином. Ферменты-маркеры митохондрий и лизосом определяли в свежезамороженных криостатных срезах органов в соответствии с методиками Nachlas M. (1960), Gomory G. (1963).

Дифференцировку углеводных соединений в тканях тонкой кишки с необходимыми контролями проводили в соответствии с рекомендациями Пирса Э. (1962). Гликоген и нейтральные полисахариды выявляли перийодат-ШИФФ-

реакцией по Мак-Манусу (Пирс Э., 1962). С целью дифференциального анализа гликогена и нейтральных гликопротеидов гистологические срезы обрабатывали амилазой слюны при +37 "С в течение 1 часа.

Гликозаминогликаны определяли в срезах толуидиновым синим (при рН 2,7; 4,0; 7,3) и альциановым синим (при рН 1,0; 2,7) с проведением соответствующих контролей с гиалуронидазами по Хейлу (Пирс Э., 1962).

Нуклеиновые кислоты выявляли метиленовым зеленым и пиронином Ж по Браше. Контрольные срезы инкубировали в растворе рибонуклеазы — 1 мг/см при +37 °С в течение 2 часов. Суммарный белок определяли по Даниэли (Пирс Э., 1962). Морфометрию на гистопрепаратах проводили с использованием окулярной вставки (Автандилов Г.Г., 2002; Тимербулатов В.М. с соавт., 2007). Выявление ДНК в срезах клеточных элементов проводилось по методу Фёльгена — Розенбека (Меркулов Г.А., 1969).

Для идентификации клеток с признаками апоптоза применяли следующие иммуноцитохимические реакции: на определение экспрессии проапоптотиче-ского белка р53 и на выявление интернуклеосомальной фрагментации ДНК. Кусочки тканей фиксировали в 10%-ном нейтральном формалине, обезвоживали и заливали в парафин. Исследование проводили на серийных парафиновых срезах толщиной 5 — 6 мкм. Срезы инкубировали с моноклональными антителами к р53 (Dako, Дания) в рабочем разведении 1:50. Для выявления иммунного окрашивания использовали стрептавидин-биотиновый перокси-дазный метод (DakoLSAB-kit, Дания), затем осуществляли докрашивание ядер водным раствором гематоксилина. С целью определения внутриядерной фрагментации ДНК использовали набор реактивов «Apoptag Plus in Situ Apoptosis Detection Kit» (Intergen, Канада), докрашивание ядер производили 0,5%-ным раствором метиленового зелёного на 0,1 М ацетатном буфере. При постановке Apoptag-теста ядерный хроматин клеток, вступивших в апоптоз, приобретал коричневое окрашивание. Во всех случаях подсчитывали процент окрашенных клеток на 1000 клеток в случайно выбранных полях зрения.

С целью определения экспрессии протеина Ki-67 использовался набор им-муноцитохимических реактивов (Intergen, Канада), докрашивание ядер производили 0,5%-ным раствором метиленового зелёного на 0,1М ацетатном буфере. Во всех случаях подсчитывали процент окрашенных клеток на 1000 клеток в случайно выбранных полях зрения.

Для оценки пролиферативной активности тканей проводилось изучение показателей митотической активности: производился подсчет клеток, находящихся на разных стадиях фаз митоза в нескольких полях зрения, с последующим расчетом суммы клеток, претерпевающих митоз.

Для электронномикроскопического исследования материал последовательно фиксировали в 2,5%-ном охлаждённом растворе (+4 °С) глютарового альдегида и четырехокиси осмия по Millonig G. (1961). Обезвоживание проводили в ацетоне с нарастающей концентрацией и последующей заливкой кусочков в смолу ЭПОН-812. После изготовления полутонких объектов (1 мкм), ультратонкие срезы приготавливали на ультратоме LKB-5 (Вгошша, Sweden). В дальнейшем срезы подвергли двойному контрастированию: в 2%-ном вод-

ном растворе уранила ацетата при +37 °С в течение 2 часов и цитрате свинца (Reynolds Е., 1963). Изучение объектов и фотографирование их осуществляли с помощью электронного микроскопа ЭВМ 100 АК (Россия) при увеличениях х7000-48000.

Для биохимических исследований образцы тканей отмывали холодным (+4 °С) 0,9%-ным раствором хлорида натрия и замораживали в жидком азоте, пробы крови центрифугировали с замораживанием полученной сыворотки (Волчегорский И.А., 2000). Хранение вышеназванных материалов производили в морозильной камере (—18 °С). Нормальные биохимические показатели получены путём забоя в аналогичных условиях 5 интактных морских свинок. В полученном материале изучали содержание одного из первичных продуктов — диеновых конъюгатов (ДК) и одного из конечных продуктов липоперок-сидации — малонового диальдегида (МДА).

Определение концентрации ДК проводили по методике Стальной И.Д. (1977). Концентрацию МДА определяли по реакции с тиобарбитуровой кислотой по методике R. Мс Knight et F. Hunter (1966). Исследование уровня молекул средней массы (МСМ) в сыворотке крови проводилось по методике, предложенной Габриэляном Н. И. (1981). Исследование хемилюминесценции цельной сыворотки крови проводили по методике Фахрудтинова P.P. (2002).

Клиническая часть работы базируется на обследовании 183 больных, оперированных по поводу острой кишечной непроходимости неопухолевой природы. Исследования выполнены с информированного согласия пациентов и соответствуют этическим нормам Хельсинкской декларации (2000 г.). Все обследованные больные разделены на 4 группы, сопоставимые по полу, возрасту, исходной степени тяжести состояния.

В I группе (49 человек) больные получали традиционную комплексную терапию (во время операции — рассечение спаек в брюшной полости, адекватная санация и дренирование брюшной полости, введение в брыжейку тонкой кишки раствора новокаина, назоинтестинальная интубация (НИИ); после операции — инфузионно-дезинтоксикационная терапия, антибиотики, стимуляция моторики кишечника введением прокинетиков, адекватная аналгезия, симптоматическое лечение). Больным II группы (46 человек) во время операции вводился дополнительно внутривенно капельно РСОД в дозе 0,2 мг/кг. Больным III группы (46 человек) на фоне базисной терапии во время операции вводился внутривенно капельно перфторан в дозе 6 мл/кг. Пациенты IV группы (42 человека) получали дополнительно в процессе оперативного лечения внутривенно капельно перфторан (6 мл/кг) и РСОД (0,2 мг/кг).

У всех пациентов определяли лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ), концентрации ДК, МДА, МСМ и уровень хемилюминесценции сыворотки крови по вышеописанным методикам. Состояние антиоксидантной системы (АОС) крови оценивали по изменению активности супероксиддисму-тазы (СОД) (Сирота Т.В., 1999) и каталазы (Zuck Н., 1963) эритроцитов. Исследования выполняли при поступлении больных до начала лечения, а также на 1, 3, 6 сутки после операции.

Для определения сывороточных иммуноглобулинов использовали метод радиальной иммунодиффузии по Мапсш О. (Бем Э., 1979). Исследование уровней ИФНу, ФНОа, Ил-4, Ил-6, Ил-8 и Ил-10 в сыворотке крови больных проведено методом ИФА с использованием наборов фирмы «Цитокин» (Санкт-Петербург), основанных на «сэндвич»-методе твердофазного иммунофермент-ного анализа. Иммунологические исследования троводили при поступлении больных до начала лечения, а также на 4 и 8 сутки наблюдения.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Экспериментальные исследования

Изучение экспериментальных данных через 24 часа после моделирования СЭН на фоне калового перитонита не выявило достоверных отличий в клиническом состоянии морских свинок (табл. 1). Отмечалось снижение двигательной активности животных, особенно в группе без лечения. Морские свинки были вялые, но свободно передвигались по клетке. Уменьшилось потребление пищи. На звуковой и болевой раздражители в целом реакция была положительная, был оформленный стул. В то же время в IV — V группах животные проявляли большую активность и лучше принимали пищу. На аутопсии признаки перитонита были наиболее выражены в I, II и III группах. Диаметр дистального участка подвздошной кишки (табл. 2) в группах в данные сроки наблюдения, а также степень изъязвления и индекс Паулса (ИП) (табл. 3) достоверно не отличались. В то же время в группах, где проводилась лечебная коррекция, намечалась положительная тенденция в нормализации вышеуказанных показателей.

Таблица 1 — Клиническая оценка тяжести состояния экспериментальных животных (баллы, М±т)

Группы Сроки (часы)

24 48 72

I. Без лечения (и = 30) 2,14 + 0,21 1,14 + 0,17 0,58 ±0,08

II. 0,9%-ный р-р №С1 (п = 30) 2,26 + 0,27 1,42 + 0,21 0,71 ±0,13

III. РСОД (п = 30) 2,35 ±0,27 1,86 + 0,24 1,34±0,17и

IV. Перфторан (л = 30) 2,53 ±0,19 2,12 + 0,24' 1,87 ± 0,24й

V. Перфторан+ РСОД (л = 30) 2,61 ±0,18 2,14 + 0,23' 2,01 ± 0,23й

' Разница достоверна по сравнению с I группой (р < 0,05). 2 Разница достоверна по сравнению со II группой (р < 0,05).

Через 48 часов от начала эксперимента наиболее выраженные изменения в поведении животных отмечались в I и II группах. В этих сериях морские свинки передвигались мало, сбивались в группы, реакция на боль и звуковые раздражители была значительно снижена, мало употребляли корма, наблюдал-

ся частый жидкий стул. На аутопсии у животных из I и II групп в брюшной полости обнаруживался фибринозно-гнойный перитонит, в III—V группах — серозно-фибринозный. В группах, получавших в качестве лечения РСОД, пер-фторан или их комбинацию, отмечались низкие показатели летальности, ИП и степень изъязвления.

Таблица 2 — Диаметр дистального участка подвздошной кишки экспериментальных животных (в см,М±т)

Группы Сроки (часы)

24 48 72

I. Без лечения (п = 30) 0,82 + 0,06 0,89 ±0,06 0,91 ±0,07

II. 0,9%-ный р-р NaCl (п = 30) 0,78 ±0,06 0,86±0,07 0,89 ±0,07

III. РСОД (л = 30) 0,76 ±0,08 0,85 ±0,08 0,84 ±0,09

IV. Перфгоран (п = 30) 0,75 ±0,07 0,83 ±0,05 0,79 ±0,07

V. Перфторан+ РСОД (п = 30) 0,73 ±0,09 0,82 ±0,06 0,78 ±0,06

Норма (л = 5) 0,58 ±0,08

Жирный шрифт — разница достоверна по сравнению с нормой (р < 0,01).

Таблица 3 — Степень изъязвления (СИ), индекс Паулса (ИП) у экспериментальных животных (М± т)

Группы Сроки (часы)

24 48 72

СИ ИП СИ ИП СИ ИП

I. Без лечения 3,7 ±0,8 0,98 4,1 ±0,7 1,38 4,6 ±0,5 2,48

II. 0,9%-ный р-р NaCl 3,3 + 0,7 0,83 3,9 ±0,6 1,27 4,2 ±0,4 2,37

III. РСОД 2,9 ±0,6 0,57 2,8 ±0,5 0,68 2,7 ±0,4 0,98

IV. Перфторан 2,6 ±0,5 0,61 2,4 ±0,4 0,62 2,5 ±0,3 0,82

V. Перфторан + РСОД 2,5 ±0,5 0,44 2,1 ±0,4 0,43 2,5 ±0,4 0,73

Жирный шрифт — разница достоверна по сравнению с нормой (р < 0,05).

Через 72 часа после моделирования калового перитонита отмечались наибольшие отличия в клиническом состоянии между контрольными группами и животными в III — V группах. Животные из ipynn I и II по клетке не передвигались, сидели неподвижно в темном месте, не употребляли пищу, на звуковой раздражитель и боль реакция практически отсутствовала. Также у всех живот-

ных регистрировался частый жидкий стул, обильное выпадение шерсти. В I и II группах сохранялись явления гнойного перитонита и пареза кишечника. Среди животных III, IV и V групп также отмечалось снижение двигательной активности и реакции на внешние раздражители, но животные могли передвигаться по клетке и в небольших количествах употребляли пищу. Жидкий стул и выпадение шерсти наблюдались лишь у некоторых особей. Среди животных III, IV и V групп на аутопсии в брюшной полости обнаружено незначительное количество серозного выпота, брюшина блестящая, без налета фибрина.

Летальность животных в эксперименте постепенно нарастала с увеличением сроков наблюдения во всех сериях, но общая смертность за весь эксперимент в группах животных, получавших антиоксидантную и противоишеми-ческую терапию, была в 2 раза ниже аналогичных показателей контрольных групп (табл. 4).

Показатели ПОЛ (диеновые конъюгаты и малоновый диальдегид) сыворотки крови (табл. 5), печени (табл. 6), а также хемилюминесценции (ХЛ) сыворотки крови (табл. 5) (спонтанная светимость (СС), высота быстрой вспышки (ВБВ), светосумма медленной вспышки (СМВ)) сыворотки крови через 24 часа превышали норму во всех группах: ДК в 1,33 — 1,64 раза, МДА в 1,7—1,9, СС в 2,2-3,66, ВБВ в 1,36-1,86, СМВ в 1,38-1,51 раза. Наиболее низкий уровень указанных показателей в данные сроки исследования наблюдался в III и V группах. Через 48 и 72 часа отмечалось увеличение концентрации ДК и МДА во всех группах и преимущественно в I и II (р < 0,01). Показатели ХЛ в I и II группах в указанные сроки наблюдения оставались на прежнем уровне в отличие от групп, где применялся РСОД, перфторан и их комбинация. Наименьший уровень СС, ВБВ и СМВ отмечался в IV и V группах.

Таблица 4 — Структура летальности в группах экспериментальных животных

Сроки наблюдения

Всего По- 24 часа 48 часов 72 часа

Группы гибло % всего погибло % всего погибло % всего погибло %

I 30 23 77 10 6 60 10 8 80 10 9 90

II 30 20 67 10 4 40 10 8 80 10 8 80

III 30 12 40 10 3 30 10 4 40 10 5 50

IV 30 10 33,3 10 2 20 10 3 30 10 4 40

V 30 9 30 10 1 10 10 3 30 10 5 50

ВСЕГО 150 74 49,3 50 16 32 50 26 52 50 31 62

Таблица 5 — Уровень диеновых конъюгатов, малонового диальдегида и показателей хемилюминесценции сыворотки крови морских свинок (М±т)

Группы Срок (часы) ДК ед.опт. пл./мл МДА мкмоль/л сс усл.ед. ВБВ усл.ед. смв усл.ед.

I. (« = 30) 24 48 72 0,52 + 0,08 3,87 + 0,9 0,55 ±0,06 0,86± 0,12 2,57 + 0,2

0,72 ±0,09 5,84 ±1,1 0,48 ±0,07 0,72 ±0,11 3,19 ±0,4

1,23±0,122 9,43 ±0,б2 0,39 ±0,04 0,61 ±0,06 2,9 ±0,3

II. (п = 30) 24 0,56 ±0,09 3,5 ±0,7 0,47 ±0,08 0,74 ±0,12 2,59 ±0,3

48 0,67 ±0,11 4,49 ±0,8 0,41 ±0,07 0,61 ±0,07 2,78 ±0,4

72 0,85 ±0,09 7,37±0,8г 0,31 ±0,06 0,57 ±0,07 2,61 ±0,3

III. (л = 30) 24 0,53 ±0,11 3,31 + 0,9 0,41 ±0,09 0,64 ±0,09 2,39 ±0,2

48 0,68 ±0,09 4,38 ±0,6 0,38 ±0,07 0,57 ±0,07 2,57 ±0,3

72 0,76 ±0,12' 6,97±0,8г 0,29 ±0,11 0,53 ±0,09 2,11 ±0,2

IV. (л = 30) 24 0,58 ±0,07 3,82±0,8 0,43 ±0,07 0,68 ±0,11 2,44 ±0,3

48 0,69 ± 0,08 4,41 ±0,7 0,33 + 0,09 0,54 ±0,08 2,33 ±0,2

72 0,65 ±0,05' 5,88 ±0,6" 0,26 ±0,04 0,49 ±0,07 1,97 + 0,1»

V. (л = 30) 24 0,64 ±0,06 3,63 ±0,9 0,33 ±0,08 0,63 + 0,11 2,37 ±0,2

48 0,56 + 0,08 4,32 ±0,8 0,27 ±0,05 0,51 ±0,06 2,21 ±0,2

72 0,61 ±0,06' 5,15 ±0,5' 0,22 ±0,03' 0,47 ±0,05 1,87 ±0,2'

Норма (л = 5) 0,39 ±0,02 1,94 ±0,3 0,15 ±0,02 0,46 ±0,07 1,71 ±0,1

Жирный шрифт - разница достоверна по сравнению с нормой (р < 0,01).

1 Разница достоверна по сравнению с соответствующим показателем в группе без лечения (р< 0,01).

2 Разница достоверна по отношению к исходному показателю (р < 0,01).

Таблица 6 — Уровень малонового диальдегида в печени морских свинок (мкмоль/гр, М± т)

Группы Сроки (часы)

24 48 72

Норма (л = 5) 1,79 ±0,3 1,79 ±0,3 1,79 + 0,3

I. Без лечения (л = 30) 2,52 ±0,32 3,17 ± 0,58 4,12±0,552

II. 0,9%-ный р-р ЫаС1 (п = 30) 2,39 + 0,53 3,04 ±0,67 3,84 ± 0,422

III. РСОД (л = 30) 2,16 ± 0,41 2,81 ±0,35 2,77 ±0,38

IV. Перфторан (л = 30) 2,31 ±0,38 2,78 + 0,39 2,71 ±0,28'

V. Перфторан+ РСОД (л = 30) 2,71 ±0,29' 2,36 ±0,49 2,68 + 0,31'

Жирный шрифт — разница достоверна по сравнению с нормой (р < 0,01).

1 Разница достоверна по сравнению с соответствующим показателем в группе без лечения (р< 0,01).

2 Разница достоверна по отношению к исходному показателю (р < 0,05).

Морфологические исследования показали, что в первые сутки у всех животных развивался серозно-фибринозный перитонит без существенных различий между группами. Через 48 и 72 часа эксперимента прослеживались отчетливые различия в картине исследуемых органов между животными первых двух групп и морскими свинками, получавшими лечение РСОД и перфтора-ном. Через 2 суток морфологическая картина перитонита у животных I и II групп охарактеризована нами как токсический этап в его развитии. Мезотелий на значительном протяжении слущивался. В просветах гемокапилляров и ве-нул определялось много микротромбов. В глубоком коллагеново-эластическом слое брюшины появлялись сгустки фибрина, капли жира, кровоизлияния, инфильтрация макрофагами, более выраженная периваскулярно.

Через 3 суток при гистологическом исследовании мезотелий был полностью разрушен. В отечной строме брюшины имелись отложения фибрина, набухшие коллагеновые и эластические волокна с признаками фрагментации. Эндотелий кровеносных сосудов микроциркуляции характеризовался дистрофическими и деструктивными изменениями, субэндотелиально наблюдалось скопление фибрина. Кроме того, кровеносные сосуды микроциркуляторного русла были резко расширены, полнокровны, с признаками диапедеза форменных элементов крови.

Анализ гистологических срезов тонкой кишки показал, что в первые сутки эксперимента во всех группах преобладали дисциркуляторные и дистрофические процессы. Отмечалось резкое расстройство крово- и лимфообращения в виде стаза в капиллярах и венулах, в развитии отека, полнокровия сосудов, в появлении кровоизлияний. Существенных различий между группами в эти сроки исследования обнаружено не было. Ворсины сохраняли обычную форму. Наблюдалось их венозное полнокровие с множественной инфильтрацией лейкоцитами и острым нарушением микроциркуляции.

Через 48 и 72 часа эксперимента в I и II группах отмечалась значительная лимфоидногистиоцитарная инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки и очаговые диапедезные кровоизлияния. В просвете субэпителиальных капилляров наблюдалась краевая агрегация тромбоцитов и эритроцитов с сохранением их структурной организации. Часть ворсинок были деформированы. На отдельных участках эпителий был уплощен, имел базофильную цитоплазму и высокое содержание рибонуклеопротеидов. Высота и толщина ворсинок достоверно отличались от нормальных значений уже к 48 часам эксперимента. Наблюдались зоны формирования некротических изменений тканей слизистой кишки, которые местами переходили на подслизистую основу и серозную оболочку. Среди лимфоцитов, образующих фолликулоподобные структуры, встречались клетки с признаками бластной трансформации (клетки имели крупные ядра с деконденсированным хроматином, слабо развитыми мембранными ультраструктурами и большим содержанием свободных рибосом). Данные клетки давали позитивную реакцию с иммуноцитохимическим маркером Ю-67 (рис. 1).

Также в I и II группах обнаруживались некробиотические изменения нейронов нервных ганглиев подслизистой основы и Ауэрбаховского межмы-

шечного сплетения (рис. 2), деформация отдельных нейронов, маргинация гетерохроматина и кариорексис. Это сопровождалось повышенной проницаемостью кровеносных сосудов, отеком, кровоизлияниями и спастическими изменениями гладких мышечных клеток, которые подвергались деструктивным изменениям, что свидетельствовало о глубоком нарушении моторной функции кишечника на фоне повреждения нервно-мышечных структур.

На основе анализа гистологических срезов мезентериальных лимфатических узлов было сделано заключение о том, что их структурные изменения происходили фазно. На первые сутки опытов имела место активизация антиген-зависимой дифференцировки иммунокомпетентных клеток. Напротив, через 2 — 3 суток наблюдений в I и II группах структурно-функциональная реорганизация лимфатических узлов характеризовалась угнетением иммунного ответа.

Изучение гистологической характеристики печени в условиях перитонита показало, что структурные изменения в органе носили выраженный гетеро-морфный характер. Уже через 24 часа после моделирования перитонита отмечалось развитие дистрофических изменений в гепатоцитах, особенно в центральных зонах печеночных долек, где обнаруживались клетки с пикнотически измененными ядрами. В цитоплазме данных клеток отмечалась мелкая зернистость, вакуоли различных размеров с тенденцией к слиянию, липидные капли, набухание митохондрий с повреждением их крист, расширенные канальцы эндоплазматической сети и цистерны пластинчатого комплекса Гольджи, ау-тофагосомы. В контрольной группе количество данных клеток увеличивалось к 3-м суткам эксперимента. В отдельных печеночных клетках отмечались процессы деструкции мембран.

Определялось выраженное полнокровие тканей печени и их отёк, расширение пространств Диссе, слущивание звёздчатых ретикулоэндотелиальных клеток (клетки Купфера). Встречались очаги кровоизлияний И расширенные лимфатические сосуды. В междольковой соединительной ткани вокруг триад прослеживались отёк, плазморрагия, выход нейтрофильных лейкоцитов за пределы сосудистых стенок.

Через 48 — 72 часа с момента моделирования перитонита процессы альтерации тканей печени усиливались, особенно в I группе. Это проявлялось в нарушении межклеточных связей (контактов), утрате балочной структуры (дискомплексация гепатоцитов), гетероморфизме гепатоцитов. Наблюдалась зернистая, гиалиново-капельная, ацидофильная, гидропическая дистрофия печеночных клеток с колликвационным некрозом отдельных клеток. В строме определялись фибриллярные структуры, лимфоциты, микроорганизмы и реактивно изменённые макрофаги. Сосуды микроциркуляторного русла были расширенными, переполненными кровью с большим содержанием лейкоцитов и выраженными явлениями экстравазации плазмы и диапедеза форменных элементов. Встречались как пятнистые (Серов В.В., Пауков B.C., 1995) некрозы гепатоцитов, развивающиеся в результате их чрезмерной гидропии (так называемые цитолитические некрозы), так и ацидофильные некрозы (гепатоциты с резко выраженной цитоплазмой и пикнотическим ядром). Данные клетки давали позитивную окраску на апоптоз по показателям экспрессии синтеза про-

Рисунок 1 — Кл-67 позитивные лимфоциты в составе лимфоидного фолликула тонкого отдела кишечника. Стадия: 3 сут. эксперимента. Иммуноцитохимическое окрашивание (моноклональные антитела, фирма ДАКО, Дания). Увеличение: об. 40, ок. 10

Рисунок 2 — Отек мышечной оболочки (а) и деструктивные изменения Ауэрбаховского интрамурального сплетения (б) тонкой кишки. Стадия: 2 сут. эксперимента. Фиксация: спирт-формол. Окраска: гематоксилин Майера и эозин. Увеличение: об. 40, ок. 10

теинов р53 и каспаза-3. Распад подобных клеток завершался формированием дискретных апоптозных телец, фагоцитируемых макрофагами.

В селезенке экспериментальных животных отмечается выраженное полнокровие трабекулярных и пульпарных сосудов, особенно венозных. Гиперпластические процессы в белой пульпе (лимфоидных фолликулах) всегда сочетаются с региональным накоплением плазматических клеток и макрофагов. Увеличение размеров В-зон лимфатических узелков происходит в 3 раза (по сравнению с интактными животными). Вместе с тем на фоне активизации плазмоцитарно-макрофагальных элементов отмечены деструктивно измененные и погибающие иммуноциты. Значимого возрастания периартериальных муфт (Т-зон) не установлено.

Таким образом, морфологическая картина, развивающаяся в лимфатических узлах и селезенке, свидетельствует о лимфоретикулярной гиперплазии и плазмоцитарно-макрофагальной трансформации. Кроме того, подобные изменения проявлялись и в тонкой кишке и брюшине.

При исследовании гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы (ГГНС) в I и II группах было установлено, что через 1 сутки опыта увеличивались размеры ядер, ядрышек и цитоплазмы «светлых», т.е. изначально функционально активных нейросекреторных клеток (НСК) как в супраоп-тических, так и паравентрикулярных ядрах гипоталамуса. При этом размеры ядра и ядрышка нарастали быстрее, чем размеры цитоплазмы. Одновременно происходит усиленное высвобождение нонапептидных секреторных гранул из терминалей аксонов НСК на уровне нейрогипофиза (рис. 3). Функциональное возбуждение ГГНС совпадало с усилением дегрануляции кортикотропоцитов, у которых наблюдались гиперплазия и гипертрофия. Однако при этом имели место признаки ультраструктурных повреждений мембранных компартментов клеток.

а б

Рисунок 3 — Цитологическая структура паравентрикулярного ядра гипоталамуса интактиого (а) животного и с экспериментальным перитонитом (б). Фиксация: жидкость Буэна. Окраска: паральдегид-фуксин по Гомори — Габу (в модификации А.Л. Поленова). Увеличение: об. 20, ок. 10

Через двое и особенно трое суток в I и II группах отмечены факты, свидетельствующие о блокировании высвобождения нейросекрета на уровне аксова-зальных контактов в нейрогипофизе. Нарастание численности телец Герринга составило 47% (на 2 сут.) и 65% (на 3 сут.). При этом аксоны НСК имели признаки дегенеративных изменений (уплотнение нейроплазмы, возникновение крупных ламеллярных телец и липосом).

Следует особо отметить то обстоятельство, что в I и II сериях эксперимента установлено повышение интенсивности люминесцентного свечения катехола-минергических структур на уровне срединного возвышения в 1,3 и 1,5 раза по сравнению с интактными животными (табл. 7).

Таблица 7 - Цитофотометрическое определение катехоламинов в ГГНС экспериментальных животных (ФМЭЛ|А, х40)

Интактные животные 3 сутки экспериментального перитонита

Срединное возвышение 2,3 + 0,01 3,1 + 0,02

Нейрогипофиз 2,1 + 0,01 4,6 + 0,12

Аналогичная тенденция наблюдалась при идентификации ноналепти-дершческих и моноаминергических терминалей в наружной зоне срединного возвышения (табл. 8). При этом анализировались терминали аксонов, содержащих микропузырыси (рис. 4), так как есть мнение, что в микропузырьках содержатся моноамины (дофамин, серотонин).

Таблица 8 — Соотношение нонапептидергических (НП) и моноаминергических (МА) терминалей аксонов НСК в наружной зоне срединного возвышения гипоталамуса (в % наложения квадратной сетки на электронограмме, ув. *23500)

Группы Сроки наблюдения (часы)

24 48 72

НП МА НП МА НП МА

Норма (п = 5) 14,5 ±2,2 6,3 ± 1,1 14,5 + 2,2 6,3 ±1,1 14,5 ±2,2 6,3 ±1,1

I. (п = 30) 10,1 ±0,9 8,1 ± 0,2 16,7 ± 1,62 12,4 ±1,12 33,4 ±1,72 25,6 ± 1,32

И. (л = 30) 11,7+1,1 7,9 + 0,6 18,1 ±1,22 13,6±1,32 35,5 ± 2,12 27,7 ±1,82

III. (п = 30) 12,1 + 1,3 9,6 ± 1,3 14,1± 1,6 10,6 ±2,2 30,1+ 1,42 20,1 ±1,41-2

IV. (п = 30) 12,9 + 2,4 9,1 ±0,9 13,3 ±2,7 11,5+1,9 29,6 ± 2,72 18,6 ± 2,3й

V. (и = 30) 11,9 ±1,9 8,0 ± 1,1 12,6 ±1,4 8,1 ±0,7' 24,1 ± 1,7й 17,9 ±0,9''2

Жирный шрифт - разница достоверна по сравнению с нормой (р < 0,01).

1 Разница достоверна по сравнению с соответствующим показателем в группе без лечения (р< 0,01).

2 Разница достоверна по отношению к исходному показателю (р < 0,01).

Рисунок 4 - Аксоны моноаминергических НСК в срединном возвышении гипоталамуса (а — «пустые» пузырьки). Стадия: 3 сут. эксперимента.

Электронограмма. Увеличение: *26500

На основе полученных результатов мы допускаем модулирующее влияние моноаминов на секрецию нонапептидных гормонов и высвобождение их на уровне терминалей аксонов в срединном возвышении гипоталамуса. Воздействие их возможно как на претерминальные и терминальные участки аксонов пептидергических НСК, так и на сосуды. Причем не только на их проницаемость, но и на величину просвета и, следовательно, на скорость местного кровотока (Поленов A.A., 1994).

Описываемые изменения сочетались с изменениями секреторной деятельности кортикотропоцитов. Ведущим признаком была разбалансировка процессов продукции и экструзии секреторных включений. На это указывало переполнение секреторными гранулами цитоплазмы железистых клеток на фоне ультраструктурных повреждений органелл.

В своей совокупности полученные результаты позволяют сделать следующий вывод. Активизация ГГНС в условиях острого перитонита происходит в режиме «изнашивания» системы, блокировки высвобождения нейрогормонов, что существенно лимитирует адаптивные возможности организма. С другой стороны, эндогенная интоксикация организма на фоне эндокринопатии центрального звена нейрогуморальной регуляции усугубляет течение патологического процесса, приводя к раннему формированию синдрома полиорганной недостаточности.

Оценивая гистологические изменения в брюшине животных, получавших лечебное воздействие РСОД, перфтораном и их комбинацией, было отмечено, что в первые сутки происходит интенсивное выселение макрофагов на поверхность серозной оболочки. Они фагоцитируют погибшие полиморфноядерные

лейкоциты, детрит. К 3 суткам отмечается уменьшение отека мезотелиоцитов и соединительнотканных структур. Количество моноцитов возрастает на 10%. Уменьшались проявления гнойно-фибринозного экссудата. Появлялись плазматические клетки и малодифференцированные фибробласты, в том числе миофибробласты. Происходило новообразование гемокапилляров за счет активизации периваскулярных клеток. Появлялись очаги новообразованных ме-зотелиальных клеток. Лечебная коррекция приводила к уменьшению в 2,5 —3 раза числа сладжированных гемокапилляров и венулярных сосудов с признаками тромбоза. В большинстве сосудов микроциркуляции восстанавливался кровоток. На 25-30% уменьшались зоны некротических изменений стромальных компонентов брюшины.

В тонком отделе кишечника отмечалось уменьшение выраженности деструктивных изменений энтероцитов и собственной пластинки слизистой оболочки. Снижалось образование и размеры субэпителиальных пространств Грюнхагена, формирующихся вследствие отслойки эпителиального пласта от базальной мембраны. Уменьшалось число ворсин с признаками десквамации энтероцитов. Ворсины слизистой оболочки были умеренно деформированы в дистальном направлении, но сохраняли свою длину.

Вышеуказанная терапия благоприятно отразилась на состоянии сосудов микроциркуляции. Позитивные изменения у животных III — V групп отмечались уже через 2 суток после моделирования СЭН и проявлялись уменьшением спазма артериол при сохранении умеренного полнокровия венул и отека стенки тонкой кишки. В то же время не отмечалось признаков агрегации эритроцитов в сосудах венулярного звена. Размеры их составляли 32,7 ± 1,2; 32,1 ± 0,8 и 31,1 ± 1,2 мкм для III, 1Уи V групп соответственно. Вместе с тем у экспериментальных животных, не получавших лечения, венулы имели размеры 34,9 ± 1,9 мкм, а получавших физиологический раствор хлорида натрия — 33,4 ± 1,7 мкм (М±т).

В криптах у морских свинок III — V групп появлялись митотически делящиеся клетки, перемещавшиеся по направлению к вершине ворсинок и заменяющие десквамированные участки эпителия. Здесь же выявлялись эпителиальные и соединительнотканные клетки, экспрессирующие синтез протеина Ю-67 как маркера активизации гена пролиферации. В наружной мышечной оболочке кишки уменьшились отек и расхождение пучков миоцитов. Снижалась полиморфноклеточная инфильтрация во всех оболочках органа. Кроме того, при снижении проапоптотической доминанты у эндотелиоцитов и гладких миоцитов наблюдалась устойчивая способность экспрессии синтеза протеина Ю-67. Через 3 суток эксперимента морфометрические показатели структур кишечной стенки свидетельствовали о постепенном возвращении к норме. Отмечалось уменьшение десквамации эпителия и эрозии ворсин (р < 0,05), особенно в V группе, где проводилась комбинированная терапия (табл. 9). Морфологическая оценка печени экспериментальных животных, получавших перфторан и РСОД, позволила сделать выводы об оптимизирующем влиянии данных препаратов на репаративные процессы. Это выражалось в первую очередь в повышение митотической активности печеночных клеток (табл. 10).

Таблица 9 — Морфометрические показатели структур тонкой кишки экспериментальных животных (сетка Г.Г. Авантадилова, микроскоп МБИ-15, аб. 20, ок. 10, М±т)

Морфометрические показатели (%) Сроки наблюдений

1 сутки 3 сутки

I II III IV V I II III IV V

Субэпителиальные пространства на верхушке ворсин 8,1 ± 1,6 6,1 + 1,6 6,2 ± 1,3 5,7 + 1,1 3,9 ± 1,1 11,4± 1,4 9,9 ± 1,4 7,3 ± 1,6 6,0 ± 1,1 4,8 ± 0,9

Десквамация эпителия 31,6 ± 4,1 30,9 ± 2,3 23,8 + 3,1 22,4 + 2,2 18,3 ± 2,5 39,6 + 3,9 29,6 + 3,9 26,7 ± 2,6 27,6 ± 2,1 18,6 ± 3,1

Эрозии ворсин 38,7 ± 3,6 32,7 ± 3,6 29,1 + 4,1 27,2 ± 3,1 29,7 ± 1,9 40,9 ± 3,3 39,9 ± 3,3 37,6 ± 2,8 32,1 ± 2,7 25,7 ± 3,7

Жирный шрифт — разница достоверна по сравнению с соответствующим показателем в группе без лечения (р < 0,05).

Таблица 10 — Митотическая активность гепатоцитов экспериментальных животных (%о, М± т)

Серии экспериментов Сроки наблюдений

1 сутки 3 сутки

I. Без лечения (я = 30) 0,8 + 0,01 1,2 ±0,01

И. 0,9%-ный р-р ИаС! (и = 30) 1,2 ±0,01 1,1 ±0,01

III. РСОД(л = 30) 3,6 + 0,01 4,6 + 0,02

IV. Перфторан (л = 30) 3,9 ±0,01 4,5 ±0,01

V. Перфторан+ РСОД (и = 30) 4,5 + 0,03 7,6 + 0,02

Через 48 часов от начала эксперимента сохранялась положительная динамика в морфологической картине печени у экспериментальных животных в условиях противоишемической и антиоксидантной терапии. Отмечалось восстановление микрососудов крово- и лимфотока, что проявлялось уменьшением экстравазации плазмы и выхода форменных элементов крови в периваску-лярное пространство (рис. 5).

Улучшение гемоциркуляции печёночной дольки, желчевыведения приводило к стабилизации реактивных изменений в клетках. В печёночной дольке определялись в структурном отношении малоизменённые клетки, возрастало количество двуядерных гепатоцитов наряду с уменьшением числа деструктивно изменённых (табл. 11), особенно в IV и V группах. Причем наиболее выраженные изменения были зафиксированы на 3-й сутки эксперимента.

Рисунок 5 — Междольковая триада печени. Стадия: 2 сут. эксперимента (лечение РСОД и перфтораном): а — междольковая артерия, б — междольковая вена, в — междольковая холангиола. Фиксация: спирт-формол. Окраска: гематоксилин-эозин. Увеличение: об. 20, ок. 10

Через 72 часа от начала эксперимента у экспериментальных животных III — V групп сохранялась тенденция к улучшению гемодинамики в сосудах печени, что проявлялось в уменьшении экстравазации плазмы и форменных элементов крови. Происходила нормализация ультраструктуры гепатоцитов: восстановление мембранных компартментов, митохондрий, включений гликогена. Ядра клеток характеризовались возрастанием в них эухроматина. В цитоплазме уменьшалось число липосом, аутофагосом, ламеллярных телец на фоне увеличения количества свободных рибосом и полисом.

В лимфатических узлах «стертый» рисунок коркового вещества, наблюдаемый в серии опытов без лечения (в терминальной стадии перитонита), заменялся дефинитивной картиной структурной организации вторичных лимфатических узелков (реактивные, промежуточные, периферические зоны). Уменьшался отек стромы лимфатических узлов. Тем не менее паракортикаль-ная зона оставалась слабо выраженной, что указывает на сохраняющийся дефицит Т-лимфоцитов, на фоне активной пролиферации В-лимфоцитов в герминативном центре лимфоидных фолликулов.

Таблица 11 — Морфометрические показатели гепатоцитов экспериментальных животных (деструктивно измененных [А] и двуядерных [Б] гепатоцитов). Сетка Г. Г. Авантадилова, микроскоп МБИ-15, аб. 40, ок. 10, М±т, %

Группы Сроки наблюдений

1 сутки 3 сутки

А Б А Б

I. (п = 30) 18,6± 2,1 3,2 ±0,3 23,7 ±2,3 3,0 ±1,1

II. (л = 30) 17,7+1,1 3,3 + 0,3 22,1 +2,1 3,9 + 1,2

III. (п = 30) 16,3 + 2,4 4,9 ±1,1 20,4 ±2,1 6,0 ±0,9

IV. (п = 30) 18,1±2,6 5,1 ±0,8 19,6 + 3,1 8,2 ±1,4

V. (л = 30) 14,9+ 1,6 4,9 ±1,4 9,9 ± 1,7 9,7± 1,3*

Жирный шрифт — разница достоверна по сравнению с соответствующим показателем в группе без лечения (р < 0,01).

* Разница достоверна по отношению к исходному показателю (р < 0,01).

Аналогичные изменения прослежены и в селезенке при морфометриче-ском анализе реактивных центров и периартериальных зон лимфоидных фолликулов. Тем не менее, в этом органе уменьшались явления тромбоза трабеку-лярных и пульпарных вен. В отличие от лимфатических узлов, в селезенке под влиянием лечения уменьшались размеры лимфоидных фолликулов в 1,5 — 2 раза по сравнению с нелеченными животными.

Изучение состояния гипоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в условиях лечебной коррекции показало изменение соотношения между пептид- и моноаминергическими терминалями аксонов НСК (табл. 8). Это соотношение в III - V группах имело тенденцию к реверсии, относительно соответствующих показателей, характерных для интактных животных.

Одновременно регистрировались признаки «репарации» органелл НСК супраолтических и паравентрикулярных ядер гипоталамуса. Главным признаком этих клеток являются общие полисомы нейрофиламентов при умеренном развитии митохондрий (рис. 6). Полученные данные позволили нам сделать предположение о том, что лечебная коррекция экспериментального перитонита способствует нормализации гипоталамической ней-росекреции.

При анализе цитологической характеристики аденоцитов передней доли гипофиза были получены данные об активации кортикотропоцитов (гипертрофия органелл синтеза, накопление секреторных гранул). Такая функциональная активность не носит избыточный характер и не сопровождается кринофагией и локальными повреждениями мембранных компартментов (рис. 7).

Рисунок 6 Стадия:

— Аксоны НСК в срединном возвышении гипоталамуса. 2 сут. эксперимента (лечение РСОД и перфтораном). Электронограмма. Увеличение: ><22500

Рисунок 7 — Аденокортикотропоцит гипофиза. Стадия: 3 сут. эксперимента

(лечение РСОД и перфтораном): а — ядро, б — секреторные гранулы, в — эндоплазматический ретикулум. Электронограмма. Увеличение: ><20500

Оценивая морфофункпиональное состояние супраоптических и паравен-трикулярных ядер гипоталамуса экспериментальных животных, нейрогипо-физа и аденоцитов гипофиза в условиях лечебной коррекции, мы отметили состояние «повышенной активности» большинства «светлых» НСК. При этом

НСК увеличены в размерах. Рыхлые ядрышки имели прикариолеммное расположение. В таких клетках синтез нейросекрета уравновешен его высвобождением в гемокапилляры.

Тем не менее до 30% НСК имели расширенные канальцы эндоплазмати-ческого ретикулума, набухшие митохондрии с признаками повреждения крист митохондрий. В нейрогипофизе отмечается расширение синусоидных капилляров, увеличение числа фенестр у эндотелиальных клеток. В аксонах НСК резко возрастает численность «пустых пузырьков» (остаточных секреторных гранул).

Для кортикоцитов аденогипофиза у животных данной группы также характерно их активное функциональное состояние. Клетки и их ядра увеличены в размерах, становятся более отростчатыми. У них гипертрофирован пластинчатый комплекс Гольджи, канальцы эндоплазматической сети, митохондрии. Секреторные гранулы со специфической электронноплотной сердцевиной локализуются в зоне комплекса Гольджи и по периферии цитоплазмы. Наблюдаются явления экзоцитоза.

Подводя итог экспериментальному разделу, необходимо отметить, что распространенный гнойный перитонит приводит к выраженной энтеральной недостаточности и эндогенной интоксикации, что проявляется развитием пареза кишечника, эрозивно-язвенным повреждением ее слизистой, морфологическими изменениями в кишечнике, печени, селезенке, лимфоузлах, ГГНС, а также усилением процессов свободнорадикального окисления. Кроме того, выявлена достаточно выраженная корреляция между биохимическими и морфологическими данными.

Применение РСОД и перфторана позволяет улучшить микроциркуляцию, уменьшить проявление окислительного стресса и тем самым способствует снижению эндогенной интоксикации и явлений энтеральной недостаточности. Кроме того, данная терапия способствует нормализации гипоталамиче-ской нейросекреции. Наиболее эффективным является сочетанное применение перфторана и препаратов на основе супероксиддисмутазы. Комбинация данных лекарственных средств позволяет получить наибольшую отдачу при борьбе с окислительным стрессом и расстройствами в системе микроциркуляции.

Клинические исследования

При выполнении клинической части работы обследовано 183 больных, оперированных в 2007-2012 гг. по поводу острой кишечной непроходимости неопухолевой природы в ГБУЗ «Городская клиническая больница № 1» г. Оренбурга. В качестве контроля служили данные биохимических и иммунологических исследований крови, взятой от 20 здоровых доноров. Для сопоставления клинических, биохимических и иммунологических данных все обследованные нами больные разделены на 4 группы в зависимости от проводимой дополнительной терапии (табл. 12).

Таблица 12 — Общее количество обследованных больных, распределение их по группам и тяжести по SAPS2

№ Группы обследованных больных Количество

1 Больные, получавшие только базисное лечение 49

2 Больные, получавшие помимо базисного лечения РСОД 46

3 Больные, получавшие помимо базисного лечения перфторан 46

4 Больные, получавшие помимо базисного лечения РСОД и перфторан 42

ВСЕГО 183

Рассматриваемые группы были сопоставимые по полу, возрасту, исходной степени тяжести состояния. Среди обследованных больных женщин было 94 (51,37%), мужчин 89 (48,63%). Самому молодому больному было 17 лет, самой пожилой — 84 года. Средний возраст больных составил 52,94 ±2,15 лет. Из находившихся под наблюдением 183 пациентов умерли 13 больных (7,1%). Распределение больных по полу, возрасту и причинам кишечной непроходимости представлено в таблицах 13 и 14. Характер послеоперационных осложнений представлен в таблице 15.

Таблица 13 — Основные статистические показатели в изучаемых группах

—Группы Критерии "—■----- I группа (.п = 49) II группа (п = 46) III группа (п = 46) IV группа (« = 42)

Возраст 52,6 ±2,7 51,8 ± 2,2 54,4 ±2,1 53,2 + 2,1

Пол: мужчины женщины 23 (46,9%) 26 (53,1%) 25 (54,3%) 21 (45,7%) 21 (45,7%) 25 (54,3%) 20(47,6%) 22(52,4%)

Тяжесть по 5АР52 с прогнозом летальности 38,4 ±2,6 (23%) 38,1 ±2,3 (23%) 39,3 ±2,7 (23%) 40,1 ±2,7 (25%)

Таблица 14 — Причины острой кишечной непроходимости

Причины ОКН I группа II группа III группа TV группа Итого

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

Спаечная ОКН 42 85,7 39 84,7 41 89,1 34 80,9 156 85,2

Ущ. грыжа 3 6,12 2 4,35 2 4,35 1 2,38 8 4,37

Заворот киш. 3 6,12 3 6,52 2 4,35 5 И,9 13 7,1

Желч. камни 1 2,04 1 2,17 0 1 2,38 3 1,63

Безоар 0 1 2,17 1 2,17 1 2,38 3 1,63

Всего 49 100 46 100 46 100 42 100 183 100

Таблица 15 - Характер послеоперационных осложнений

Осложнения I гр. II гр. III гр. IV гр.

л = 49 л = 46 я = 46 II -Сь ts>

Нагноение раны 4 2 2 1

Серома послеоперационной раны 2 . 2 3 0

Перфорация острых язв тонкой кишки 1 1 0 1

Ранняя спаечная кишечная непроходимость 2 2 1 1

Пневмония 2 '2 1 1

О. почечная недостаточность 1 0 0 0

ТЭЛА 0 0 0 1

Всего 12 (24,5%) 9 (19,6%) 7 (15,2%) 5 (11,9%)

В I группе до 12 часов от начала заболевания поступило 17 больных (34,7%), от 12 до 24 часов - 12 (28,6%), от 24 до 48 часов - 10 (20,4%) и через 48 часов — 8 больных (16,3%). Чаще всего непроходимость наблюдалась на уровне подвздошной кишки — 73,5% случаев, в отличие от тощей — 20,4%. Серозный перитонит выявлен у 15 пациентов (30,6%), серозно-геморрагический у 3 пациентов (6,1%), серозно-фибринозный у 3 (6,1%). Резекция тонкой кишки выполнена у 2 больных (4,1%), сигмовидной у 1 пациента (2,04%). Умерло 5 больных (10,2%).

Во II группе до 12 часов от начала заболевания поступило 18 больных (39,1%), от 12 до 24 часов - 10 (21,7%), от 24 до 48 часов - 8 (17,4%) и через 48 часов — 10 больных (21,7%). На уровне подвздошной кишки непроходимость наблюдалась в 71,7% случаев, на уровне тощей — 21,7%. Серозный перитонит выявлен у 21 больного (45,6%), серозно-геморрагический у 3 пациентов (6,5%), серозно-фибринозный у 1 (2,17%). Резекция тонкой кишки выполнена у 2 больных (4,3%). Умерло 3 больных (6,5%).

Во III группе до 12 часов от начала заболевания поступило 17 больных (34,8%), от 12 до 24 часов - 9 (19,6%), от 24 до 48 часов - 11 (23,9%) и через 48 часов - 9 больных (19,6%). Уровень кишечной непроходимости преимущественно находился на уровне подвздошной кишки — 69,6%, реже на уровне тощей — 23,9%. Серозный перитонит выявлен у 16 больных (34,8%), серозно-геморрагический у 3 пациентов (6,5%), серозно-фибринозный у 2 (4,3%). Резекция тонкой кишки потребовалась у 4 больных (8,7%), сигмовидной у 1 (2,17%). Умерло 3 больных (6,5%).

Во IV группе до 12 часов от начала заболевания поступило 15 больных (35,7%), от 12 до 24 часов - 10 (23,8%), от 24 до 48 часов - 11 (26,2%) и через 48 часов — 6 больных (14,3%). В этой группе также чаще встречалась низкая тонкокишечная непроходимость — 69%, реже высокая — 21,4%. Серозный перитонит выявлен у 21 больного (50%), серозно-геморрагический у 1 (2,4%). Ре-

зекция тонкой кишки выполнялась у 2 больных (4,8%), сигмовидной кишки у 1 больного (2,4%). Умерло 2 больных (4,8%).

Результаты обследования больных острой кишечной непроходимостью до операции продемонстрировали, что уровень большинства исследуемых показателей в указанный период превышал нормальные значения во всех исследуемых группах без существенных различий между ними. Состояние всех пациентов характеризовалось выраженным синдромом системного эндоток-сикоза - уровень ЛИИ был выше нормы в 9-10,4 раза, а МСМ на 36-40% (табл. 16).

Таблица 16 — Динамика показателей ЛИИ, МСМ

Группы Сутки

До операции 1-е сутки 3-й сутки 6-е сутки

ЛИИ, отн. ед., М±т (здоровые доноры (п = 20) - 1,0 + 0,06)

I группа 9,85 + 1,81' 10,26± 1.31' 5,92 ±0,79' 1,66±0,352

II группа 9,08 ±1,53' 8,54 ±1,96' 4,54 ± 0,74й 1,12 + 0,152

III группа 10,42+1,63' 8,72 ±1,63' 3,71 + 0,94й 1,08±0,162

IV группа 9,29 + 2,05' 7,94 ±1,26' . 2,73 ±0,8" 0,88±0,152

МСМ, усл. ед., М±т (здоровые доноры (п = 20) -0,25±0,002)

I группа 0,34±0,01' 0,34 ±0,02' 0,3 ±0,02 0,27 ±0,03

II группа 0,33 + 0,01' 0,29 ±0,02 0,28 ±0,03 0,23 + 0,022

III группа 0,34 + 0,01' 0,26 ±0,03 0,26 ±0,03 0,23±0,01!

IV группа 0,35 ±0,02' 0,28 ±0,04 0,26 ±0,03 0,2±0,042

1 Достоверно отличие от нормы (р < 0,0125).

2 Достоверно отличие от исходного значения показателя (р < 0,0125).

3 Достоверно отличие по отношению к I группе в одни и те же сроки исследования (р< 0,0125).

Значительное повышение концентрации МДА на 434 — 482% (табл. 17) свидетельствовало о мощности процессов липопероксидации, характерной для острой кишечной непроходимости (Багненко С.Ф. с соавт., 2008). Типичная для этого состояния высокая интенсивность процессов свободнорадикального окисления подтверждалась увеличением показателей спонтанной светимости на 138—152%, высоты быстрой вспышки на 82 — 92% и светосуммы медленной вспышки на 94-98%.

Таблица 17 - Динамика показателей МДА (мкмоль/л, М±т) и хемилюминесценции (у.е., М±т) сыворотки крови

Показатель МДА ХЛ, СС XJI, ВБВ ХЛ,СМВ

Здоровые доноры (л = 20) 2,18 + 0,33 0,75 ±0,04 1,49 ±0,08 3,7 ±0,37

I группа (л = 49) До операции 11,64 ±1,7' 1,79 ±0,34' 2,71 ±0,39' 7,21 ±1,03'

1-е сутки 15,17 ±1,84' 1,68 ±0,28' 2,62 ±0,27" 7,64 ±0,98'

3-й сутки 9,61+1,45' 1,41 + 0,21'' 2,39 ± 0,21' 6,78 ±0,48'

6-е сутки 5,54 + 0,8'-2 0,93 + 0,12 1,66 + 0,19 4,66 ±0,51

II группа (л = 46) До операции 12,13 ±1,59' 1,84 + 0,37* 2,81 + 0,44' 7,27 + 0,81'

1-е сутки 11,34+ 1,82' 1,25 + 0,21 2,01 ±0,46 4,92 ±0,74

3-й сутки 8,24 + 0,64' 0,99±0,14 1,88 ±0,33 4,29 ±0,46"

6-е сутки 3,96 ±0,8 Р 0,84 + 0,17 1,67±0,14 3,88±0,522

III группа (л = 46) До операции 12,43 ±1,04' 1,92 + 0,36' 2,84 ±0,36' 7,18 + 1,09'

1-е сутки 12,35 ±1,48' 1,38 ±0,15' 2,39 ±0,42 5,31 ±0,85

3-й сутки 7,34 ± 0,72й 0,83±0,132 1,56±0,232 3,92±0,555

6-е сутки 3,66±0,732 0,71 + ОД62 1,61 ±0,212 3,72±0,532

IV группа (л=42) До операции 12,68 ±0,89' 1,89 ±0,39' 2,87 ±0,45' 7,33 ±1,02'

1-е сутки 10,95 ±1,21' 1,21 ±0,11' 2,05 ±0,47 4,77 ±0,65

3-й сутки 6,21 + 0,841J 0,78±0,093 1,61 ±0,173 3,68 + 0,41"

6-е сутки 3,12 + 0,46" 0,68±0,122 1,52±0,182 3,56±0,562

1 Достоверно отличие от нормы (р < 0,01).

2 Достоверно отличие от исходного значения показателя (р < 0,01).

5 Дстоверно отличие по отношению к I групгге в одни и те же сроки исследования (р <0,01).

Выраженная активация ЛП и процессов свободнорадикального окисления сопровождалась угнетением системы антиоксидантной защиты, что проявлялось снижением активности СОД эритроцитов на 36,5-39,4% и небольшим падением активности каталазы во всех группах (табл. 18).

В первые сутки после операции в контрольной группе интенсивность процессов перекисного окисления липидов не претерпела существенных изменений и характеризовалась незначительным снижением показателей спонтанной светимости (СС), ВБВ, а также повышением СМВ на 5,6% и уровня МДА на 30,3%. Включение в комплексную терапию препарата на основе супероксид-дисмутазы (II группа) привело к снижению СС на 47,2%, ВБВ на 39,8%, СМВ на 47,7%.

Применение перфторана (III группа) сопровождалось несколько менее выраженным уменьшением значений показателей свободнорадикального окисления - на 39,1%, 18,8% и 35,2% соответственно. Отмечена тенденция к

снижению ЛИИ, МСМ, а также МДА у пациентов II - IV групп, в отличие от контрольной. Активность СОД эритроцитов выросла на 29,3% на фоне применения супероксиддисмутазы и на 22% — при использовании перфторана. Наиболее существенные отличия в исследуемых показателях по сравнению с контролем отмечались в IV группе, где одновременно применялись РСОД и перфторан. СС у больных этой группы снизилась на 56,2%, ВБВ на 40%, СМВ на 53,7%, уровень МДА на 13,6%.

Таблица 18 — Динамика показателей активности СОД и каталазы эритроцитов (усл.ед./г НЬ, М±т)

Показатель СОД Каталаза Каталаза/СОД

Здоровые доноры (л = 20) 154,9 + 31,7 391,3 ± 47,8 . 2,25 ±0,13

I группа (и = 49) До операции 94,1 ±7,2 379,1 ±10,4 4,19 ± 0,281

1-е сутки 100,7 ± 7,7 342,2 ±15,9 3,53 + 0,28'

3-й сутки 99,6 + 8,5 361,3± 12,3 3,63 + 0,31'

6-е сутки 102 ±9,2 396,4 ±37,5 4,16 ±0,46'

II группа 0п = 46) До операции 93,9 + 6,9 347,5 ±17,7 3,82 ±0,36'-2

1-е сутки 121,4 ±10,9 331,3 + 25,8 2,77 + 0Д7

3-й сутки 137,4 ±11,9" 358,3 ±17,8 2,76 + 0,31

6-е сутки 156,9 ±16,5" 392,1 ±34,3 2,65 ± 0,333

III группа (л - 46) До операции 98,38 ±6,4 374,2 ±17,7 4,02 ±0,43'

1-е сутки 120,1 + 9,23 337,5 ±15,7 2,98 ±0,33

3-й сутки 127,7 ±11,4 357,6 ±11,4 2,97 ±0,29

6-е сутки 140,1 ±9,14" 377,3 + 34,1 2,82 ±0,36

IV группа (л-42) До операции 97,8 + 5,1 389,9 ±30,2 4,01 ±0,34'

1-е сутки 124,9± 17,4 364,9 ±21,1 2,97 ±0,23'2

3-й сутки 134,4 ± 12,7" 365,3 ±24,9 2,79 ±0,22

6-е сутки 157,6 ±19,1" 417,8 ±34,7 2,69 ±0,26"

1 Достоверно отличие от нормы (р < 0,01).

2 Достоверно отличие от исходного значения показателя (р < 0,01).

3 Достоверно отличие по отношению к 1 группе в одни и те же сроки исследования

(Р<0,01).

На 3-й сутки после операции медленнее всего происходила нормализация исследуемых показателей в контрольной группе, где уровень ЛИИ превышал норму на 492%, МДА на 341%, СС на 88%, ВБВ на 60,4%, СМВ на 83,2%. Активность СОД эритроцитов оставалась на прежнем низком уровне. Обращает внимание, что у пациентов IV группы показатели ХЛ и МСМ достигли значе-

ний здоровых доноров. Уровень МДА в данной группе оставался все еще высоким, но был ниже на 53%, 38% и 25 % по сравнения с I, II и III группами соответственно.

При сравнении в данные сроки исследуемых показателей у больных II и III групп выявлен более низкий уровень активности липопероксидации у пациентов, получавших перфторан. Так, концентрация МДА в сыворотке крови у них была ниже на 10,9%. Применение перфторана в сравнении с РСОД более интенсивно снижало уровень ЛИИ (на 18,3%), а также СС (на 16,2%), ВБВ (на 17%) и СМВ (на 8,6%). Анализируя полученные результаты, можно сделать заключение о более длительном антиоксидантном эффекте при использовании перфторана.

Также отмечался рост активности СОД у пациентов, получавших РСОД, перфторан или их комбинацию на 46,3%, 29,8% и 37,4% от исходного уровня соответственно.

На 6-е сутки после операции выявлена нормализация показателей хеми-люминесценции, МСМ, а также АОС крови у пациентов II, III и IV групп. Активность СОД у больных И, III и IV групп была выше в 1,5 раза по сравнению с I группой и достигла нормальных значений. На фоне применения традиционной комплексной терапии (I группа) уровень СС превышал нормальные значения на 24%, ВБВ - на 10,7%, ВБВ - на 25,9%. Средние значения ЛИИ и уровень МДА у пациентов первой группы превышали норму на 66% и 154% соответственно.

Включение в комплексную терапию препаратов, обладающих противо-ишемическим и антиоксидантным действием, оказало не только положительное влияние на динамику окислительного стресса, но и привело к более благоприятному течению послеоперационного периода. Это проявлялось более ранним восстановлением моторно-эвакуаторной функции кишечника у пациентов во II, III и IV группах (на 2,71 ±0,17; 2,63 ±0,23 и на 2,52 ±0,26 сутки после операции соответственно) по сравнению с контрольной группой, где парез кишечника разрешился на 3,54 ±0,21 сутки после операции (р < 0,01). Кроме того, зафиксировано меньшее количество осложнений во II (19,6%), III (15,2%) и IV (11,9%) группах в отличие от контрольной — 24,5% (табл. 13). Общая летальность снизилась с 10,2% (в контрольной группе) до 6,52%, 4,34% и 2,38% во II, III и IV группах соответственно.

Изучение уровня хемилюминесценции сыворотки крови у больных с острой кишечной непроходимостью позволило выявить корреляцию данного показателя с длительностью послеоперационного пареза кишечника. Для этого было проведено ретроспективное изучение данного метода исследования у 60 больных, которые были разделены на три группы в зависимости от сроков восстановления функции кишечника. У больных I группы (20 пациентов) восстановление функции кишечника произошло в срок от 1,5 до 2,5 суток после операции и составило в среднем — 2,02 ±0,1 сут. Во II группе (20 пациентов) парез кишечника разрешился от 2,5 до 3,5 суток послеоперационного периода (3,06 ± 0,09 суток). И в III группе (20 пациентов) парез кишечника длился более 3,5 суток (4,16 ±0,15 суток), разница между всеми группами достоверна (р < 0,01).

Анализ результатов свидетельствует о достоверном прогрессирующем повышении всех изучаемых показателей ХЛ сыворотки крови в предоперационном периоде при увеличении длительности пареза кишечника у больных с острой кишечной непроходимостью (рис. 8).

На основании полученных данных нами предложен способ прогнозирования длительности послеоперационного пареза кишечника, отличающийся тем, что у больного перед операцией определяют интенсивность спонтанной и железоиндуцированной хемилюминесценции и при показателях спонтанной светимости от 0,75 ±0,04 до 1,32 ±0,26 у.е., высоты быстрой вспышки от 1,49 ±0,08 до 2,13 ±0,29 у.е. исветосуммы медленной вспышки от 3,7 ±0,37 от 4,98 ± 0,48 у.е. диагностируют длительность пареза кишечника не более 2,5 суток; при показателях от 1,32 ±0,26 до 2,08 ± 0,47 у.е:, от 2,13 ± 0,29 до 2,64 ± 0,43 у.е. и от 4,98 ±0,48 до 7,49 ±0,84 у.е. соответственно длительность пареза кишечника от 2,5 до 3,5 сут., выше этих показателей длительность пареза кишечника 3,5 сути более (Патент РФ на изобретение № 2463602 от 10.10.2012 г. «Способ прогнозирования длительности послеоперационного пареза кишечника при острой кишечной непроходимости»),

у.е. 8

7

6

5

4

3

2

1

0

Норма I группа II группа III группа

ЕЗ Спонтанная светимость ЕЕЗ Высота быстрой вспышки И Светосумма медленной вспышки

Рисунок 8 — Уровень хемилюминесценции сыворотки крови при различной длительности пареза кишечника: I группа — длительность пареза кишечника до 2,5 суток; II группа - длительность пареза кишечника от 2,5 до 3,5 суток; III группа - длительность пареза кишечника более

3,5 суток

Анализ результатов иммунологических исследований (табл. 19, 20) показал, что при поступлении в стационар уровни изучаемых цитокинов и иммуноглобулинов сыворотки крови во всех группах достоверно не отличались, что свидетельствовало о сопоставимости групп.

Таблица 19 - Динамика показателей уровня цитокинов сыворотки крови пациентов (пг/мл, М± т)

Показатель ИЛ4 ИЛ6 ИЛ 8 ИЛ10 ИФНу ФНОа

Здоровые доноры (« = 20) 2,85 ±0,11 7,27 ±0,42 22,84 ±6,6 6,47 ±0,44 57,1 ±14,5 4,6 + 0,19

I До опер. 6,86 ±1,2' 25,5 ±6,2' 40,06 ±8,8 12,1 ±4,59 54,9 ±8,3 3,2±0,31

3—4-е сут. 7,25 ±1,2' 37,5 ±7,2' 37,15 ±8,3 8,16 ±1,77 70,5 ±11,9 3,5 ±0,34

7 — 8-е сут. 4,61 ±0,6' 23,4± 6,8 44,75 ±9,8 6,88 ±1,22 89,6± 18,3 3,4 ±0,29

II До опер. 7,04 + 0,8' 27,2 ±5,6' 44,53 ±6,9' 14,1 ±2,5' 56,9 ±7,4 3,6 ±0,49

3—4-е сут. 4,89 ± 0,9' 22,8 ±5,7 28,09 ±7,1 7,49 ±1,89 52,1 ±4,5 4,0 ±0,79

7 —8-е сут. 4,53+1,1 17,7 ±9,1 24,52 ±6,1 8,84 ± 1,86 47,3 ±9,8 3,2 ±0,34

III До опер. 6,97 ±1,8' 25,0 ±4,7' 42,93 ±5,4' 11,9 + 2,56 58,2 ±8,1 3,4 ±0,27

3—4-е сут. 3,38 ±0,43 13,2 ± 4,13 34,71 ±8,3 6,25 ±0,81 32,1 ±5,8й 2,7 ±0,16

7 —8-е сут. 3,79 ±0,7 12,8 ±2,5 19,5 ± 2,72'3 5,32 ±0,72 59,8 ±12,5 3,6 ±0,64

IV До опер. 6,31 ±1,4' 27,1 ±5,9' 43,34 ±4,6' 12,1 ±2,4' 56,2±7,5 3,6 + 0,37

3 — 4-е сут. 4,1 ± 0,5й 13,1+ 3,83 20,69 +5,12 6,54 ±0,52 39,5 +7,82 3,4 ±0,55

7 —8-е сут. 3,1 ±0,4" 6,8 ± 1,52 17,7 ± 4,32'3 5,87 ±0,9* 32,4 + 2,Г-2 3,3 ±0,58

1 Достоверно отличие от нормы (р < 0,05).

2 Достоверно отличие от исходного значения показателя (р < 0,05).

3 Достоверно отличие по отношению к I группе в одни и те же сроки исследования (р < 0,05).

Так, исходный уровень ИЛ-6 во всех группах в 3,44 —3,72 раза превышал нормальные значения, ИЛ-8 на 75,3% - 94,9% был выше нормы, ИЛ 4 в 2,21-2,47 раза превышал норму, ИЛ 10 на 84,1-116,8%. На 4-е сутки после операции уровень вышеперечисленных цитокинов в I группе либо оставался на прежнем уровне (ИЛ-4, ИЛ-8, ИЛ-10), либо несколько увеличивался (ИЛ-6), в отличие от II, III и IV групп, где отмечалось снижение данных показателей, которое было более выражено во II и IV группах. На 8 сутки послеоперационного периода уровень изучаемых ИЛ в I группе оставался, как правило, повышенным. Наиболее благоприятная картина наблюдалась в группе, где больные дополнительно получали перфторан и РСОД. При сравнении динамики снижения данных цитокинов во II и III группах в последней значения интерлей-кинов были в основном ниже. Исходный уровень ИФНу во всех группах был

на уровне нормы. В дальнейшем наблюдалось небольшое и недостоверное повышение ИФНу в I группе на 23,28% и 56,81% на 4-е и 8-е сутки. ФНОа во все сроки наблюдения не превышал нормальные значения.

Таблица 20 — Динамика показателей уровня иммуноглобулинов сыворотки крови пациентов (г/л, М±т)

Показатель 18 А 18 0 ЪМ

Здоровые доноры (л=20) 1,91 ±0,03 12,8 ±0,4 1,44 ±0,04

I группа (л = 49) Исходный уровень 1,93 ±0,25 6,65 ±0,29' 1,75 ± 0,27

3 — 4-е сутки 2,08 ±0,35 7,38 ±0,98' 1,72 ± 0,253

7— 8-е сутки 2,74 ±0,27' 7,44+1,01' 2,35 ±0,32'

II группа (л = 46) Исходный уровень 1,81 ±0,29 6,45 ±0,28' 1,73 ± 0,21

3 — 4-е сутки 2,03 + 0,26 6,56 ± 0,33' 2,66 ± 0,22й

7 —8-е сутки 2,83 ± 0,22'-2 8,64±0,49'-2 2,57 ± 0,19й

III группа (п = 46) Исходный уровень 1,99 ±0,21 6,22 ±0,18' 1,57 ± 0,34

3 —4-е сутки 2,46 ±0,47 7,69 ±1,03' 1,62 + 0,28'

7 —8-е сутки 3.81 ±0,24''" 10,77 ± 0,692-' 1,82±0,21]

IV группа (л = 42) Исходный уровень 1,84 ±0,12 6,64 ±0,24' 1,79 ± 0,35

3 —4-е сутки 3,15 + 0,41й 10,56+1,492 1,9 ±0,29

7 —8-е сутки 3,44±0,19'-г 12,44 ± 1,22!-3 2,07 ±0,22'

1 Достоверно отличие от нормы (р < 0,01).

2 Достоверно отличие от исходного значения показателя (р < 0,02).

3 Достоверно отличие по отношению к I группе в одни и те же сроки исследования (р<0,02).

Уровень ^ М при поступлении на 9,02—24,3% превышал норму. На 4-е сутки данный показатель существенно увеличился только во II группе — на 34,9% (р < 0,01). На 8-е сутки тенденция к небольшому росту продолжилась, и в указанные сроки содержание иммуноглобулина М превышало норму в I группе на 63,19% (р < 0,01), во II на 78,5% (р < 0,01), в III на 26,4% и в IV на 43,7% (р < 0,01). Содержание А при поступлении у всех групп пациентов было в пределах нормы с постепенным возрастанием на протяжении всего периода наблюдения на 42—91%. Причем в III и IVгруппах отмечался более значительный рост данного иммуноглобулина на 8-е сутки с превышением показателей у здоровых доноров на 99,4% и 80,1% соответственно (р < 0,01). При анализе динамики уровня О обращает на себя внимание выраженное (р <0,01) снижение исходного уровня 1гОв исследуемых группах на 50% при сравнении с нормой. На 4-е сутки наблюдения в первых трех группах данный показатель практически не изменился в отличие от IV группы, где ^ в увеличился на

35,4% (р < 0,02). На 8-е сутки отмечался более выраженный рост ^ О в III и IV группах, где данный иммуноглобулин превышал дооперационный уровень на 73,1% и 87,3% соответственно (р < 0,02).

Проведено изучение влияния тяжести СЭН на уровень иммунологических показателей у больных I группы. В связи с этим в данной группе были выделены две подгруппы: 1а группа (14 пациентов) — восстановление функции кишечника произошло в срок от 3,5 до 4,5 сут. (4,16±0,33 сут.), и 16 группа (10 пациентов) — парез кишечника разрешился в срок о г 2,0 до 3,5 сут. (2,67 ± 0,46 сут.) (р < 0,02).

При поступлении в стационар уровень М в сыворотке крови в 1а и 16 группах превышал норму на 20,8% и 14,2%, содержание ^ А было снижено на 23,2% и 22,4% и ^ й на 88,2-96,9% соответственно (табл. 21).

Наибольшие отличия были выявлены при анализе содержания ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10 в сыворотке крови пациентов (табл. 22). Уровень данных показателей был достоверно выше в 1а группе — в 8,6, 2,24 и 2,3 раза по отношению к норме и в 5,5; 1,8 и 1,5 по сравнению с 16 группой (р < 0,05). На 4-е сутки после операции ЛИИ, а также концентрация ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10 в 1а группе, где восстановление функции кишечника происходило медленнее, были достоверно выше нормальных значений на 774%, 647%, 101% и 46%. В16 ЛИИ превышал норму на 353%, ИЛ-6 на 64,5%, ИЛ-8 на 30,3%, а уровень ИЛ-10 достиг нормальных значений. Вместе с тем концентрация ^ М, ^ А и 1в в в сыворотке крови пациентов 1а группы была снижена на 19%, 55,2% и 117,7% соответственно. В 16 группе содержание в сыворотке крови 1§ М, ^ А и ^ й выросло по отношению к исходному уровню на 17,3%, 60,9% и 25,7%. Таким образом, следует отметить, что в группе с более благоприятным течением послеоперационного периода концентрация иммуноглобулинов в целом была выше, что свидетельствовало о менее выраженной дисфункции иммунной системы. Кроме того, полученные данные свидетельствуют о достоверном повышении уровня интерлейкинов 6, 8, 10 у больных кишечной непроходимостью с более выраженной энтеральной недостаточностью после оперативного вмешательства, что может являться прогностическим фактором неблагоприятного течения послеоперационного периода.

Анализ результатов назоинтестинальной интубации у больных с кишечной непроходимостью показал, что количество отделяемого по кишечному зонду в 1-е сутки послеоперационного периода в исследуемых группах практически не отличалось. На 2-е сутки после операции отмечалось увеличение кишечного отделяемого во всех группах и особенно в контрольной, где данный показатель вырос на 58,6%. Во II — IV группах рост составил 27,2%, 29,3% и 18,5% соответственно. На 3-й сутки во II — IV группах наметилась тенденция к снижению кишечного отделяемого, в то время как в контрольной группе объем отделяемого оставался на прежнем уровне. Это свидетельствовало о более быстром восстановлении всасывательной способности тонкой кишки в группах, где дополнительно применялись препараты, обладающие антиоксидантной и противоишемической активностью.

Таблица 21 — Динамика уровня иммуноглобулинов в сыворотке крови пациентов (г/л, М±т)

Показатель 1§М 18 А

Контроль (л = 20) 1,44 + 0,04 1,91 ±0,03 12,8 + 0,4

1а Исходный уровень 1,82 ±0,28 1,55±0,19 6,8 ±0,33'

гр. 4-е сутки 1,21 ±0,39 1,23 ±0,21' 5,88 ±0,84'

8-е супаг 2,49 ±0,47' 2,63 ±0,382 6,16+ 1,28'

16 Исходный уровень 1,68 ±0,36 1,56 ±0,49 6,5 ±0,45'

П>- 4-е сутки 1,97 ±0,25 2,51 ±0,98 8,14+ 1,35'

8-е сутки 2,21 ±0,56 3,04 ±0,79 8,36 ±1,64

1 Достоверно отличие от нормы (р < 0,05).

2 Достоверно отличие от исходного значения показателя (р < 0,05).

Таблица 22 — Динамика уровня цитокинов в сыворотке крови пациентов (пг/мл, М±т)

Показатель ИЛ-6 ИЛ-8 ИЛ-10

Контроль (л = 20) 7,27 ±0,42 22,84 ±6,6 6,47 ±0,4

1а Исходный уровень 62,3 ±15,32' 51,21 ± И,2' 14,91+0,9'

гр. 4-е сутки 54,36 ±18,24' 45,91 ±10,68' 9,46 ±0,8'-'

8-е сутки 26,48 ± 4,ЗЗ2 46,78 ± 4,35'

16 Исходный уровень 11,39±3,053 28,68 ± 1,263 10,11 ±0,513

гр. 4-е сутки 11,96 + 3,273 29,77 ±2,62 6,68 ±1,3'

8-е сутки 18,31 + 3,67' 38,65 ±3,35'-2 5,75 ±0,52

1 Достоверно отличие от нормы (р < 0,05).

2 Достоверно отличие от исходного значения показателя (р < 0,05).

3 Достоверно отличие между группами в одни и те же сроки исследования (р < 0,05).

С целью изучения влияния назоинтестинальной интубации (НИИ) на свободнорадикальные процессы в сыворотке крови проведено сравнение уровня хемшпоминесценции у больных с НИИ и без НИИ. До операции в исследуемых группах существенных отличий при изучении уровней показателей хемилюминесценции сыворотки крови пациентов с НИИ и без такового выявлено не было (табл. 23). После оперативного вмешательства в I группе у больных с назоинтестинальным зондированием значения спонтанной светимости, высоты быстрой вспышки, светосуммы медленной вспышки превышали аналогичные показатели у больных без НИИ на 37,9%, 36,3% и 33,5% (р < 0,05). В 1-е сутки после операции показатели хемилюминесценции в 16 группе были выше по сравнению с 1а группой на 10,4 — 14,6%, а на 3-й сутки на 2,6-6,6%.

Таблица 23 - Влияние назоинтестинального зондирования на динамику показателей хемилюминесценции сыворотки крови пациентов I группы (у.е., М+ т)

Показатель хл,сс ХЛ.ВБВ ХЛ, СМВ

Контроль (л = 20) 0,75 ±0,04' 1,49 ±0,08 3,7 ±0,37'

1а гр. (без НИИ) До операции 1,8610,38' 2,64±0,361 7,01 ±0,89'

Посте операции 1,87 ± 0,21й 2,48±0,31''3 6,98 ± 0,68'3

1-е сутки 1,58 + 0,19' 2,49 + 0,44' 7,29 ±0,72'

3-й сутки 1,36±0,16' 2,36 ±0,22' 6,73 ±0,46'

16 гр. (с НИИ) До операции 1,78 ±0,33' 2,77 ±0,41' 6,81 + 0,77'

После операции 2,58 ± 0,23й 3,38±0,261,3 9,32 ± 0,8

1-е сутки 1,81 ±0,24' 2,76 ±0,28' 8,05 ±0,84'

3-й сутки 1,45 ±0,22' 2,42 + 0,25' 7,02 ±0,69'

1 Достоверно отличие от нормы (р < 0,05).

2 Достоверно отличие от исходного значения показателя (р < 0,05).

3 Достоверно отличие между 1а и 16 группами в одни и те же сроки исследования (р < 0,05).

Во 116 группе (табл. 24) значения СС, ВБВ, СМВ превышали данные показатели по сравнению со На группой после операции на 7,4%, 10,1% и 10,9%, в 1-е сутки на 8,3%, 12,2% и 4,8%, на 3-й сутки на 7,3%, 7,6% и 6,8% соответственно. В III группе (табл. 25) разница между подгруппами была несколько более выражена и составила после операции — 14,7%, 18,2%, 9%, в 1-е сутки — 9,1%, 6,5%, 6,1%, на 3-й сутки - 9,2%, 8,1%, 5,9%. В IV группе (табл. 26) данное соотношение составило: после операции — 9,4%, 7,8%, 7,5%, в 1-е сутки — 7,6%, 5,1%, 5,3%, на 3-й сутки - 10,4%, 6,4%, 5,5% соответственно.

Таблица 24 - Влияние НИИ на динамику показателей хемилюминесценции сыворотки крови пациентов II группы (у.е., М±т)

Показатель ХЛ, СС ХЛ,ВБВ ХЛ, СМВ

Контроль (л = 20) 0,75 ±0,04 1,49 ±0,08 3,7 ±0,37

IIa До операции 1,78 ±0,45' 2,67 ±0,38' 7,12 ±1,02'

гр. (без НИИ) После операции 1,48 + 0,26' 1,99 ±0,46 5,97 ± 0,581

1-е сутки 1,21 ±0,19' 1,79 ±0,34 4,82 ±0,62

3-й сутки 0,96 ±0,17 1,71 ±0,35 4,13 + 0,462

116 До операции 1,74 ±0,39' 2,57 ±0,43' 7,01 ±0,87'

гр. (с НИИ) После операции 1,59 ±0,43 2Д8±0,38 6,62 + 0,71'

1-е сутки 1,31 ±0,23 2,01 ±0,26 5,05 ±0,49

3-й сутки 1,03 ±0,22 1,84 ±0,22 4,41 ±0,482

' Достоверно отличие от нормы (р < 0,05).

1 Достоверно отличие от исходного значения показателя (р < 0,05).

Таблица 25 — Влияние НИИ на динамику показателей хемилюминесценции сыворотки крови пациентов III группы (у.е., М±т)

Показатель ХЛ, СС ХЛ,ВБВ ХЛ.ВМВ

Контроль (л = 20) 0,75 ±0,04' 1,49 + 0,08 3,7 ±0,37

Illa гр. (без НИЗ) До операции 1,88 + 0,35' 2,94 ± 0,41" 7,21+0,98'

После операции 1,97 + 0,24' 2,56 + 0,33' 6,78 ±0,74'

1-е сутки 1,32 + 0,19' 2,32 ±0,43 5,19 ± 0,72

3-й сутки 0,78 + 0,172 1,49±0,212 3,88±0,482

III б гр. (с НИЗ) До операции 1,95 + 0,31' 2,77 ±0,39' 7,13 ±0,88'

После операции 2,26 + 0,27' 3,02 ±0,28' 7,39 ± 0,86'

1-е сутки 1,44 ±0,28' 2,47 ±0,25' 5,51 ±0,79'

3-й сутки 0,83±0,222 1,61 ±0,24! 4,11 ±0,452

1 Достоверно отличие от нормы (р < 0,05).

2 Достоверно отличие от исходного значения показателя (р < 0,05).

Таблица 26 — Влияние НИИ на динамику показателей хемилюминесценции сыворотки крови пациентов IVгруппы (у.е., М± т)

Показатель ХЛ, СС ХЛ, ВБВ ХЛ,СМВ

Контроль (п = 20) 0,75 ±0,04' 1,49 ±0,08 3,7 ±0,37

IV а гр. (без НИЗ) До операции 1,86 ±0,37' . 2,91 ±0,42' 7,29 ±1,01'

После операции 1,38 + 0,26' 2,42 ±0,34' 5,48 ±0,86

1-е сутки 1,19±0,18' 1,96±0,432 4,67 ±0,74

3-й сутки 0,77 ±0,1 б2 1,54 ±0,19 3,62±0,46!

IV6 ГР-(с НИЗ) До операции 1,93 ±0,32' 2,88 ±0,45' 7,43 ±0,98'

После операции 1,51 + 0,28' 2,61 ±0,29' 5,89 ± 0,84'

1-е сутки 1,28 ±0,27 2,06 ±0,23' 4,92 ±0,75

3-й сутки 0,85±0,212 1,64±0,212 3,82±0,412

' Достоверно отличие от нормы (р < 0,05).

2 Достоверно отличие от исходного значения показателя (р < 0,02).

Таким образом, острая кишечная непроходимость сопровождается активацией свободнорадикальных процессов и снижением антиоксидантного статуса. Иммунологический статус у пациентов с ОКН характеризуется значительным снижением содержания и нарушением цитокиновой регуляции, сопровождающейся значительным увеличением уровня как про-, так и противовоспалительных цитокинов, что является одним из критериев иммунодефицита. Кроме того, отмечается достоверное повышение уровня интерлейкинов у больных кишечной непроходимостью с более выраженной энтеральной недостаточностью в послеоперационном периоде.

Результаты применения РСОД и перфторана показали, что непосредственный антирадикальный эффект от применения РСОД оказался несколько более выраженным в 1-е сутки после операции по сравнения с перфтораном. В то же время антирадикальный эффект у перфторана был выражен сильнее по сравнению с РСОД на 3-й сутки.

Дополнительное применение РСОД (II группа) сопровождалось невыраженным иммуномодулирующим действием, которое проявлялось в небольшом повышении уровня IgA и IgG и умеренным уменьшением содержания ИЛ6, ИЛ8, ИФНу в сыворотке крови. Перфторан (III группа) оказывал более ощутимое влияние на иммунный статус, что сопровождалось более существенным повышением уровня IgA и IgG и нормализацией Thl- и Пг2-цитокинов. Сочетание« применение перфторана и РСОД, используемое в IV группе, приводило к незначительным, по сравнению с III группой, положительным сдвигам в динамике указанных иммунологических показателей.

Неоднозначными оказались результаты применения назоинтестиналь-ной интубации. С одной стороны, данная методика приводит к уменьшению внутрипросветного давления, улучшению микроциркуляции в стенке кишечника и более быстрому восстановлению его моторной и всасывательной функций. В то же время травматизация кишечной стенки усугубляет нарушение барьерной функции при илеусе, что приводит к усилению процессов сво-боднорадикального окисления. Вместе с тем применение антиоксидантных препаратов позволяет минимизировать отрицательные стороны декомпрессии кишечника.

В целом можно констатировать, что наиболее эффективным оказалось со-четанное применение РСОД и перфторана, что проявлялось более низкими значениями показателей интоксикации и свободнорадикального окисления. Лабораторные данные коррелировали с клиническими.

ВЫВОДЫ

1. Синдром кишечной недостаточности на фоне экспериментального перитонита сопровождается усилением процессов свободнорадикального окисления и характеризуется нарушением микроциркуляции в ранние сроки заболевания, что приводит к усугублению дистрофических и некробиотических поражений энтероцитов и сочетается с выраженностью клинической картины у экспериментальных животных.

2. Активизация гапоталамо-гипофизарной нейросекреторной системы в условиях острого перитонита происходит в режиме «изнашивания» системы, блокировки высвобождения нейрогормонов на фоне усиления активности моноаминергических структур, что существенно лимитирует адаптивные возможности организма и усугубляет течение патологического процесса, приводя к раннему формированию синдрома полиорганной недостаточности.

3. Применение рекомбинантной супероксиддисмутазы и перфторана, и особенно их комбинации, в лечении синдрома энтеральной недостаточности

у экспериментальных животных способствует уменьшению интенсивности процессов свободнорадикального окисления, ликвидации эндогенной интоксикации, а также более быстрому устранению глубоких нарушений микроциркуляции и дистрофически-дегенеративных изменений в стенках сосудов. В результате этого уменьшаются зоны повреждения эпителия ворсинок и крипт на фоне восстановительных регенераторных процессов.

4. Предлагаемая лечебная коррекция синдрома кишечной недостаточности на фоне экспериментального перитонита с применением рекомбинантной супероксиддисмутазы и перфторана создает условия для нормализации гипо-таламической нейросекреции на основе взаимодействия нонапептид- и моно-аминергических структур.

5. Синдром, энтеральной недостаточности у больных с острой кишечной непроходимостью сопровождается активацией свободнорадикальных процессов и снижением антиоксидантного статуса. Назоинтестиналъная интубация, проводимая при острой кишечной непроходимости, может сопровождаться усилением процессов свободнорадикального окисления.

6. Показатели хемилюминесценции сыворотки крови, в отличие от лейкоцитарного индекса интоксикации, продуктов перекисного окисления ли-пидов, супероксиддисмутазы и каталазы эритроцитов, являются маркерами тяжести энтеральной дисфункции до операции и в раннем послеоперационном периоде и могут использоваться с целью диагностики и прогнозирования тяжести синдрома энтеральной недостаточности у больных с кишечной непроходимостью.

7. Использование в комплексном лечении больных с кишечной непроходимостью рекомбинантной супероксиддисмутазы позволяет получить более быстрый и выраженный антирадикальный эффект по сравнению с использованием перфторана, оказывающего более длительное антиоксидантное действие.

8. Синдром энтеральной недостаточности характеризуется питокиновой дисрегуляцией, сопровождающейся увеличением содержания провоспали-тельных и противовоспалительных цитокинов. Повышение уровня интерлей-кинов 6, 8,10 в дооперационном периоде является прогностическим фактором неблагоприятного течения послеоперационного периода. Дополнительное применение рекомбинантной супероксиддисмутазы и перфторана, а также комбинация данных препаратов способствует повышению уровней и нормализации уровня ИЛ6 и ИЛ8.

9. Предлагаемая комплексная терапия с сочетанным применением перфторана и рекомбинантной супероксиддисмутазы, направленная на улучшение микроциркуляции, а также стабилизирующая процессы окисления и антиоксидантной защиты, позволяет в более ранние сроки добиться разрешения энтеральной недостаточности и улучшить результаты лечения больных с острой кишечной непроходимостью.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных с синдромом кишечной недостаточности на фоне острой кишечной непроходимости и перитонита с учетом развивающихся патофизиологических процессов необходимо включение в базисную терапию рекомбинант-ной супероксиддисмутазы и перфторана во время оперативного вмешательства или с первых часов послеоперационного периода.

2. Для ранней объективной оценки степени тяжести синдрома энтеральной недостаточности у больных с острой кишечной непроходимостью и перитонитом необходимо исследовать уровень хемилюминесценции сыворотки крови.

3. При анализе тяжести больных с синдромом кишечной недостаточности необходимо учитывать, что данный синдром характеризуется цитокиновой дисрегуляцией, сопровождающейся увеличением содержания провоспали-тельных и противовоспалительных цитокинов. Повышение уровня интерлей-кинов 6, 8, 10 в дооперационном периоде может являться прогностическим фактором неблагоприятного течения послеоперационного периода.

4. Результаты работы рекомендуется использовать в учебном процессе на кафедрах хирургии и гистологии, а также при написании соответствующих разделов учебных пособий.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Перфорация острой язвы тонкой кишки у больных третичным перитонитом / Д.В. Волков, B.C. Тарасенко, Д.Б. Дёмин, С.Б. Фадеев, Р.Ф. Гильмут-динова // Материалы первого конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь». — М., 2005. — С. 131 — 132.

2. Значение хемилюминесценции при диагностике энтеральной недостаточности у больных с кишечной непроходимостью / Д.В. Волков, B.C. Тарасенко, Н.В. Шарапова, A.B. Бастрыкина, О.В. Захарова, О.В. Чукина // Информационный архив. - 2008. - Т. 2. - № 4. - С. 60 - 62.

3. Хемилюминесценция в диагностике энтеральной недостаточности у больных с кишечной непроходимостью /Д.В. Волков, B.C. Тарасенко, С.И. Красиков, Н.В. Шарапова, О.В. Чукина // Сборник научно-практических работ конференции «Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения», посвященной 90-летию ОКБ станции Оренбург. — Оренбург, 2009. - С. 148 -150.

4. Количественная оценка тяжести состояния экспериментальных животных / С.Б. Фадеев, B.C. Тарасенко, C.B. Кретинин, Д.Б. Дёмин, Д.В. Волков, A.A. Бобылев // Сборник научно-практических работ конференции «Актуальные вопросы хирургии: проблемы и пути решения», посвященной 90-летию ОКБ станции Оренбург. - Оренбург, 2009. - С. 148 -150.

5. Профилактика синдрома энтеральной недостаточности у больных с кишечной непроходимостью / Д.В. Волков, B.C. Тарасенко, С.И. Красиков, Н.В. Шарапова, О.В. Чукина // Хирург. - 2009. - № 6. - С. 17-21.

6. Применение рексода при лечении кишечной непроходимости / Д.В. Волков, B.C. Тарасенко, С.И. Красиков, Н.В. Шарапова, О.В. Чукина, М. А. Богатев // Информационный архив. - 2010. - Т. 4. - № 3 -4. - С. 29- 31.

7. Применение антиоксидантов у больных кишечной непроходимостью с целью профилактики энтеральной недостаточности / Д.В. Волков, B.C. Тарасенко, С. И. Красиков, Н.В. Шарапова, О.В. Чукина, М.А. Богатов // Материалы всероссийского форума «Пироговская хирургическая неделя». — Санкт-Петербург, 2010. - С. 377-378.

8. Современные аспекты коррекции синдрома энтеральной недостаточности (обзор литературы) / B.C. Тарасенко, О.В. Чукина, Б.А. Стадников, Д.В. Волков // Хирург. - 2011. - № 3. - С. 47 - 56.

9. Значение лабораторных методов исследования при прогнозировании тяжести энтеральной недостаточности у больных кишечной непроходимостью / Д.В. Волков, B.C. Тарасенко, С.И. Красиков, Н.В. Шарапова, О.В. Чукина, М.А. Богатов, ЕЛ. Сысоев //Хирург. - 2011. - № 9. - С. 19-23.

10. Влияние антиоксидантной терапии на течение послеоперационного периода у больных с кишечной непроходимостью / Д.В. Волков, B.C. Тарасенко, С.И. Красиков, Н.В. Шарапова, О.В. Чукина, М.А. Богатов // Материалы XI съезда хирургов РФ «Новые идеи и технологии в хирургии». — Волгоград, 2011.-С. 78-79.

11. Экспериментально-гистологическое исследование структурно-функциональной реорганизации печени при синдроме энтеральной недостаточности / О.В. Чукина, H.A. Щетинин, Б .А. Стадников, B.C. Тарасенко, Д.В. Волков // Морфология. - 2011. - Т. 140. - № 5. - С. 126.

12. Прогностическое значение иммунологических показателей в диагностике энтеральной недостаточности у больных с кишечной непроходимостью / Д.В. Волков, А.И. Смолягин, B.C. Тарасенко, А.Б. Балпеисова // Вестник уральской медицинской академической науки. Тематический выпуск по аллергологии и иммунологии. - Екатеринбург, 2011. - № 2/1, (35). - С. 119-120.

13. Влияние перфторана и рексода на иммунный статус при острой кишечной непроходимости / А.И. Смолягин, Д.В. Волков, B.C. Тарасенко // Труды XI международного конгресса «Современные проблемы иммунологии, аллергологии и им-мунофармакологии» 5 — 8 июля 2011 г., Москва // Российский аллергологический журнал. - 2011. - № 4. - Вып. 1. - С. 352-353.

14. Влияние противоишемической и антиоксидантной терапии на иммунный статус и тяжесть энтеральной недостаточности при острой кишечной непроходимости / Д.В. Волков, JI.A. Айжанова, B.C. Тарасенко, А.Б. Балпеисова // Вестник уральской медицинской академической науки. — Екатеринбург, 2012. — № 4 (41).-С. 192-193.

15. Экспериметально-гистологическое исследование морфогенеза печени в условиях энтеральной недостаточности / О.В. Чукина, H.A. Щетинин, A.A. Стадников, B.C. Тарасенко, Д.В. Волков // Материалы XIX международного конгресса хирургов-гепатологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Иркутск, 2012. - С. 213 — 214.

16. Влияние процессов липопероксидации на течение энтеральной недостаточности и их коррекция при экспериментальном перитоните / Д.В. Волков,

B.C. Тарасенко, О.В. Чукина, С.И. Красиков, Н.В. Шарапова, А.Р. Ильясов // Медицинский вестник Башкортостана. — 2012. — Т. 7. — № 6. — С. 80—83.

17. Интегральная количественная оценка общего состояния животных в экспериментальной хирургии / С.Б. Фадеев, Д.В. Волков // Вестник Оренбургского государственного университета. — 2013. — №1. — С. 147 —150.

18. Современные аспекты синдрома энтеральной недостаточности / B.C. Тарасенко, О.В. Чукина, Д.В. Волков, A.A. Стадников // Хирург. — 2013. - № 7. -

C. 74 - 84.

19. Коррекция синдрома энтеральной недостаточности у больных с кишечной непроходимостью / Д.В. Волков, B.C. Тарасенко, С.И. Красиков, Н.В. Шарапова, О.В. Чукина, С.А. Корнилов // Астраханский медицинский журнал. — 2013. — Т. 8.-№ 1.-С. 53-56.

20. Свободнорадикальные процессы и антиоксидантиый статус у больных с кишечной недостаточностью / Д.В. Волков, B.C. Тарасенко, С.И. Красиков, С.Б. Фадеев, Н.В. Шарапова // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. - 2013. - Т. VI. - № 2. - С. 202 - 207.

21. Влияние перфторапа и суперокснддисмутазы на процессы свободно-радикального окисления и антиокеццантный статус у больных с острой кишечной непроходимостью / Д.В. Волков, С.Б. Фадеев, B.C. Тарасенко, С.И. Красиков, Н.В. Шарапова, С.А. Корнилов // Фундаментальные исследования. — 2013. — № 9. - Часть 3. - С. 340 - 345.

22. Влияние рекомбинантной супероксиддисмутазы на морфофункциональное состояние слизистой оболочки тонкой кишки при моделировании сицдрома энтеральной недостаточности / О.В. Чукина, Б.А. Стадников, Д.В. Волков, B.C. Тарасенко // Морфология. - 2013. - Т. 144. - № 5. - С. 130.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОС — антиоксидантная система АФК — активные формы кислорода ВБВ — высота быстрой вспышки ВМВ — высота медленной вспышки

ГГНС — гипоталамо-гипофизарная нейросекреторная система ДК — диеновые конъюгаты ИП — индекс Паулса

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации

ЛП — липопероксидация

МДА — малоновый диальдегид

МСМ — молекулы средней массы

НИЗ — назоинтестинальный зонд

НИИ — назоинтестинальная интубация

НСК — нейросекреторная клетка

ОКН — острая кишечная непроходимость

ПОЛ — перекисное окисление липидов

РСОД — рекомбинантная супероксиддисмутаза

СИ — степень изъязвления

СК.Н — синдром кишечной недостаточности

СОД — супероксиддисмутаза

СС — спонтанная светимость

СЭН — синдром энтеральной недостаточности

ХЛ — хемилюминесценция

Волков Дмитрий Владимирович

КЛИНИКО-ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ ЭНТЕРАЛЬНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Подписано в печать 20.01.2015. Формат 60x84/16. Усл. печ. л. 2,0. Печать трафаретная. Бумага офсетная. Заказ № 7503. Тираж 120 экз. Издательский центр ОГАУ 460014, г. Оренбург, ул. Челюскинцев, д. 18 Тел.: (3532)77-61-43