Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Клинико-динамические тенденции депрессивных расстройств в условиях меняющихся социально-психологических факторов

Министерство здравоохранения Российской Федерации Новосибирская государственная медицинская академия

На правах рукописи

ЛОБАЧЕВА Людмила Станиславовна

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕНДЕНЦИИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ В УСЛОВИЯХ МЕНЯЮЩИХСЯ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

(клинико-эпидемиологическое исследование)

14.00.18 - психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 2004

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете МЗ РФ

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор

ПИВЕНЬ Борис Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

КРАСИЛЬНИКОВ

Геннадий Тимофеевич

кандидат медицинских наук ШУБИНА

Ольга Сергеевна

Ведущее учреждение: Оренбургская государственная медицинская академия

Защита состоится » МОг&^А 2004 в

час на заседании

Диссертационного совета К208.062.01 при Новосибирской государственной медицинской академии МЗ РФ (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, 52)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «_»_

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

ГРИБАЧЕВА ИА

/(GbSO

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. По данным ВОЗ, к началу XXI века депрессивные и ассоциированные с ними расстройства заняли одно из первых мест в структуре психической заболеваемости. Депрессивный синдром наблюдается у 34% стационарных и 65% находящихся на диспансерном наблюдении больных (Rendon M.I. et al, 1996). Среди пациентов общесоматического стационара депрессивные расстройства выявляются в 10-80% случаев (Тювина НА., 2000; Смулевич А.Б., 2001, 2003; Оганов Р.Г., 2003; Леонова Е.Ю, Дмитриев М.Н., 2004; Мухаметшина Э.И., Яхин К.К., 2004; Linden M. et al, 1996).

Аффективные расстройства депрессивного спектра оказывают как прямое, так и косвенное негативное экономическое воздействие на общество (Зиньковский А.К., 1996; Вертоградова О.П., 1997; Ольбинская Л.И., 2003; Козлова Н.В., 2004; Полякова Е.О., 2004; и др.). Они в значительной степени нарушают социальную адаптацию и качество жизни больных (Гурович И.Я., Шмуклер А.Б., 1996; Лебедева Е.В., 2001; и др.).

Актуальность проблемы депрессий возрастает в связи с неуклонным ростом распространенности депрессивных состояний, который к концу XX века приобрел характер "большой эпидемии" (Вертоградова О.П., 1997; Посвянская А.Д., 2004). Согласно прогнозу и расчетам Гарвардской школы здравоохранения, основанным на материалах ВОЗ и Всемирного банка, в 1990 году по тяжести ведущих причин бремени болезней униполярная депрессия занимала 4 место, а к 2020 выйдет на 2 место после ИБС.

Депрессию часто рассматривают как болезнь цивилизации, отмечая большую роль в ее возникновении социальных и стрессовых факторов. Ситуация, сложившаяся в российском обществе в связи с происходящими радикальными социально-экономическими и политическими изменениями последних лет, привела к резкому росту психической заболеваемости, в том числе депрессивными расстройствами .ковский А.К.,

1996; Творогова НА, 1996; Чуркин А.А., 1998; Гурович И.Я., 2000; Пивень Б.Н., 2001; Корнетов А.Н., 2003; Короленко Ц.П., Загоруйко Е.Н., 2003; Косенко В.Г., 2004; и др.).

Неблагоприятное влияние социально-психологических факторов способствует и клиническому патоморфозу депрессивных расстройств (Хохлов Л.К., 1992; Абабков ВА., 1994; Иммерман К.Л., Дмитриев А.С., 1995; Александровский ЮА, 1996; Коцюбинский А.П., Бутома Б.Г., 1997; Пивень Б.Н.,2001).

Однако группа депрессивных расстройств неоднородна. Традиционно в психиатрии депрессии подразделяют на эндогенные (в рамках шизофрении, МДП, инволюционной депрессии) и неэндогенные, психогенные и соматогенные (Авербух Е.С., 1962; Килгольц П., 1962; Синицкий В.Н., 1986; Бобров А.С., 2001). Кроме этого, депрессивные расстройства входят в структуру ряда личностных расстройств, аддиктивного поведения, нарушений приспособления, посттравматического стрессового расстройства (Дереча В.А., 2001; Короленко Ц.П., 2001; Короленко Ц.П., Загоруйко Е.Н., 2003; Александров А.А., 2003).

Учитывая неоднородность депрессивных расстройств, можно предположить, что под воздействием неблагоприятных социально-психологических факторов, клинико-динамические тенденции депрессий разных нозологических форм должны быть различными. В то же время анализ литературы показывает, что это обстоятельство фактически не учитывается при изучении данных состояний, что препятствует созданию полных представлений о них.

Между тем знание особенностей клинико-динамических тенденций депрессивных расстройств разной природы может иметь не только теоретическое, но и практическое значение. Оказание более эффективной психиатрической помощи больным, возможно лишь при условии хорошего

знания контингента больных, структуры их заболеваемости, знания тенденций динамики болезненных состояний (Жариков Н.М., 1983; Ястребов B.C., 2000).

В связи с вышеизложенным было предпринято настоящее исследование, направленное на получение наиболее полной информации о клинико-динамических тенденциях депрессивных расстройств разного происхождения по обращаемости в последние десятилетия (1988,1995 и 2001 г.г.).

Цель исследования: изучение клинико-динамических тенденций депрессивных расстройств в условиях меняющихся социально-психологических факторов с последующим определением путей повышения эффективности помощи больным с аффективными расстройствами депрессивного спектра.

Задачи исследования:

1. Определить удельный вес депрессивных расстройств в общей структуре психической заболеваемости в разные периоды времени (1988,1995 и 2001 г.г.) у пациентов дневных стационаров крупного психоневрологического диспансера;

2. Изучить нозологическую структуру депрессивных расстройств в разные периоды времени (1988,1995 и 2001 г.г.) у этих пациентов;

3. Провести сравнительный анализ распространенности депрессивных расстройств разной этиологии в исследуемые периоды в группах больных с различными возрастно-половыми и социальными признаками;

4. Изучить особенности клинических проявлений депрессивных расстройств в различные периоды времени (1988, 1995 и 2001 г.г.) у пациентов дневных стационаров крупного психоневрологического диспансера;

5. Изучить длительность заболевания и продолжительность депрессивного эпизода у пациентов дневных стационаров крупного психоневрологического диспансера в изучаемые периоды;

6. Определить пути оптимизации помощи больным, страдающим депрессивными расстройствами разной этиологии.

Научная новизна. В работе впервые дана подробная характеристика клинико-динамических тенденций депрессивных расстройств разной этиологии с учетом меняющихся социально-психологических факторов на примере внебольничного контингента больных - пациентов дневных стационаров крупного психоневрологического диспансера.

Обнаружен значительный рост депрессивных состояний в общей структуре психических расстройств в изучаемые периоды времени (1988, 1995 и 2001 гг.). При этом установлено различие динамических тенденций депрессивных расстройств разной природы. Показано, что достоверный рост частоты встречаемости выявлен только в случае психогенной (невротической) депрессии. Достоверного изменения распространенности эндогенных депрессий в исследуемые периоды не выявлено.

Обнаружены связанные с возрастно-половыми и социальными признаками больных различия распространенности депрессивных расстройств. Депрессивные расстройства чаще развиваются у более молодых, лиц предпенсионного и пенсионного возрастов, а также у представителей менее защищенных в социальном плане слоев общества.

Выявлен клинический патоморфоз депрессивных состояний в условиях меняющихся социально-психологических факторов в исследуемые периоды (1988, 1995 и 2001 г.г.) - рост распространенности вариантов депрессии с преобладанием тревожного компонента и с преобладанием соматических симптомов, рост числа больных с затяжными формами депрессий.

Практическая значимость. Полученные в результате исследования данные, характеризующие клинико-динамические тенденции депрессивных расстройств, важны для оптимизации организации психиатрической помощи больным, страдающим ими.

Выявлен значительный рост распространенности психогенной (невротической) депрессии в общей структуре психических расстройств в исследуемые периоды, что выдвигает задачи разработки действенных мероприятий помощи больным с данными нарушениями. Установлена особая подверженность депрессиям женщин, лиц молодого, предпенсионного и пенсионного возрастов, а также представителей мало защищенных в социальном плане слоев общества (безработные, студенты, домохозяйки, пенсионеры, инвалиды, работники бюджетной сферы и т.д.), что указывает на необходимость профилактики данных расстройств у этих категорий населения.

Результаты исследования могут быть положены в основу разработки лечебно-реабилитационных систем для больных, страдающих депрессивными расстройствами с непременным учетом их нозологических форм. Положения, выносимые на защиту:

1. Депрессивные расстройства имеют значительный удельный вес в общей структуре психической патологии.

2. Неблагоприятные социально-психологические факторы ведут к негативным клинико-динамическим тенденциям депрессивных расстройств,

3. Депрессивные состояния разной этиологии имеют различные клинико-динамические тенденции.

4. Негативные клинико-динамические тенденции депрессивных расстройств определяются значительным ростом числа больных психогенной (невротической) депрессией, нарастанием частоты встречаемости вариантов депрессий с преобладанием тревожного компонента и с преобладанием соматических симптомов у больных различными формами депрессивных расстройств, а также увеличением количества больных с затяжными формами депрессий.

5. Негативные клинико-динамические тенденции депрессивных расстройств имеют возрастно-половые и социальные различия.

6. Современные тенденции депрессивных расстройств целесообразно учитывать при организации психиатрической помощи и организации реабилитационно-профилактических мероприятий больным, страдающим депрессивными расстройствами.

Внедрение в практику. Основные результаты исследования используются в учебном процессе кафедры психиатрии Алтайского государственного медицинского университета при подготовке студентов и при последипломной подготовке врачей-психиатров, а также внедрены в практику Алтайской краевой клинической психиатрической больницы.

Публикация материалов исследования. Основные положения диссертации опубликованы в 6 печатных работах, их список приведен в конце автореферата.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на итоговых научных конференциях Алтайского государственного медицинского университета (2001, 2002, 2004), Сибирской межрегиональной научно-практической конференции "Боль и паллиативная помощь" (2002), конференции психиатров Алтайского психоневрологического диспансера

(2002), Российской конференции "Аффективные и шизоаффективные расстройства" (2003), заседании Алтайской психиатрической ассоциации

(2003), краевой конференции психиатров и наркологов, посвященной 45-летию кафедры психиатрии Алтайского государственного медицинского университета и 65-летию алтайской психиатрии (2003), заседании кафедры психиатрии Алтайского государственного медицинского университета (2004), совместном заседании кафедр психиатрии и наркологии и психиатрии ФУВ Новосибирской государственной медицинской академии (2004).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 177 страницах машинописи, иллюстрирована 66 таблицами и 9 рисунками, состоит из введения, 6 глав, заключения с обсуждением полученных

результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 172 отечественных и 44 иностранных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом исследования послужила медицинская документация всех больных, лечившихся в 1988, 1995 и 2001 г.г. в дневных стационарах Алтайского краевого клинического психоневрологического диспансера, который является основным учреждением, оказывающим психиатрическую помощь всем жителям г. Барнаула и ряда районов Алтайского края.

Годы для анализа в нашем исследовании выбраны не случайно. Именно эти годы, по результатам социально-демографических исследований (Гундаров И.А. с соавт., 2001; Горшков М.К. с соавт., 2002;), характеризовались, различным социально-психологическим состоянием российского общества. Жители Алтайского края как одного из крупных регионов России испытывают на себе все социально-психологические влияния, связанные с радикальным преобразованием общества. Так, 1988 год - это год перестройки, характеризовался улучшением многих демографических показателей, что было обусловлено нравственно-эмоциональным подъемом, взлетом надежд на новую, более справедливую жизнь. 1995 год является годом, когда действие неблагоприятных социально-психологических факторов было максимальным. 2001 год, по данным демографических исследований, является годом относительной стабилизации и даже некоторого улучшения социально-экономической и социально-психологической обстановки в России. Однако сложно назвать социально-психологическое состояние россиян в 2001 г. благополучным. Практически все слои населения в равной степени негативно оценивали снижение уровня жизни, падение морали, снижение авторитета России в мире, утрату стабильности и безопасности.

Всего было безвыборочно проанализировано 5590 клинических историй болезни - это число, пролеченных больных за исследуемые периоды. Из всего количества больных были выбраны пациенты с депрессивными состояниями. Общее число депрессивных больных за исследуемые годы составило 1863. Среди них были пациенты как впервые обратившиеся к психиатру, так и ранее наблюдавшиеся в психоневрологическом диспансере. Возраст больных от 16 до 82 лет. Распространенность депрессивных расстройств у пациентов дневных стационаров в абсолютном значении и в процентном отношении от числа пролеченных представлена в таблице 1.

Таблица 1

Распространенность депрессивных расстройств у больных дневных

стационаров в 1988,1995 и 2001 г.г.

1988 г. Р 1995 г. Р 2001 г.

(п = 1483) ( п = 2277 ) (п= 1830)

Абс % Абс % Абс %

Всего 392 26,43 *** 819 35,97 652 35,63

* = Р < 0,05; ** = Р < 0,01; *** = Р < 0,001

Примечание: Величина достоверности различия показателей в таблице 1 и в последующих таблицах обозначена знаками *, ** или ***. При этом в случае сравнения данных 1988 с данными 1995 г. звездочка стоит между показателями 1988 и 1995 г., при сравнении данных 1995 с 2001 г. - между показателями 1995 и 2001 г.

Из представленной таблицы видно, что в 1995 г., по сравнению с 1988 г., наблюдался рост распространенности депрессий в 1,36 раза (Р<0,001). В 2001 г. частота встречаемости депрессий у больных дневных стационаров сохранялась на высоком уровне - уровне 1995 г.

Социальные перемены нашего общества отразились на мировоззрении людей, на системе их ценностных ориентации. Это не могло не коснуться и психологических факторов, играющих патопластическую роль в развитии депрессивных расстройств. Вместе с тем на протяжении исследуемых периодов времени изменились диагностические и терапевтические подходы в

психиатрии. Если в 1988 и 1995 г.г. психиатры ориентировались на классификацию МКБ-9, в которой использовался преимущественно нозологический подход, то в 2001 году оценка депрессий проводилась преимущественно с учетом степени тяжести и продолжительности расстройства в соответствии с диагностическими критериями МКБ-10. Таким образом, сравнительный анализ распространенности депрессий в разные временные периоды представлялся весьма сложной задачей. В связи с диагностическими разночтениями, имеющими место при оценке психического состояния депрессивных пациентов в анализируемые периоды, учитывая необходимость сопоставления данных, относящихся к разным годам, на основании общих, однозначных подходов автор прибегнул к попытке по-новому оценить психическое состояние пациентов с использованием двойных диагнозов. Клинический материал 1988 и 1995 г. был анализирован с позиций в настоящее время действующей МКБ-10, клинический материал 2001 г. — с позиций МКБ-9. При этом были использованы таблицы примерного соответствия кодов и диагностических категорий раздела V МКБ-9 и раздела (класса) F МКБ-10 (Чуркин А.А., Мартюшов А.Н., 2000; Корнетов Н.А. с соавт., 2003) - таблица 2.

Диагностическая оценка производилась путем тщательного анализа информации, представленной в клинической истории болезни стационарного больного (жалобы, анамнез жизни и заболевания, описание психического статуса при поступлении и динамика его на фоне терапии, результаты дополнительных методов исследования, особенности ведения больного и т.д.). При невозможности оценить нозологическую принадлежность депрессивного расстройства по имеющимся данным такой случай относился к рубрике "неуточненная депрессия". Данные медицинской документации заносились в специально разработанную карту, заполнение рубрик которой позволяло решать поставленные в работе задачи.

Соответствие диагностических категорий депрессивных расстройств

МКБ-9 и МКБ-10

Код МКБ-9 | Название заболевания | Код МКБ-10 I Название заболевания

Маниакально-депрессивный психоз

296.11 МДП, депрессивный тип Р32.3 Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами

296.12 МДП, депрессивный тип, субдепрессия Р32 0 Легкий депрессивный эпизод

Биполярное аффективное

296.3 МДП, циркулярный тип, депрессивная фаза Р31 4 расстройство, текущии эпизод тяжелой депрессии без психотических симптомов

Шизофрения, циркулярная форма

295.7 Шизофрения, шизоаффективный тип Р25.1 Шизоаффективное расстройство, депрессивный тип

Циклотимия

296 81 Циклотимия Р34 0 Циклотимия

Эндореактивная дистимия

296 89 Другие аффективные психозы Р32.1 Депрессивный эпизод средней степени тяжести

Инволюционная депрессия

296 13 Инволюционная меланхолия Р32 8 Другой депрессивный эпизод

Реактивная депрессия

298 0 Реактивный депрессивный психоз Р32.3 Тяжелый депрессивный эпизод с психотическими симптомами

Психогенная (невротическая) депрессия

Р43 21-43 23 Расстройство адаптации

Р34.1 Дистимия

300.4 Депрессивный невроз Р43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство

Р45 0 Соматизированное расстройство

Р41.2 Смешанное тревожное и

депрессивное расстройство

Соматогенная депрессия

Непсихотические депрессивные Органическое депрессивное

311.4 расстройства, обусловленные соматическими неинфекционными заболеваниями Р06.367 нелсихотическое расстройство, связанное с другими заболеваниями

Сосудистая депрессия

311 83 Непсихотические депрессивные расстройства вследствие атеросклероза сосудов головного мозга Р06.361 Органическое депрессивное непсихотическое расстройство, связанное с другими заболеваниями

Органическая депрессия

311.88 Непсихотические депрессивные расстройства вследствие других органических заболеваний головного мозга Р06.367 Органическое депрессивное непсихотическое расстройство, связанное с другими заболеваниями

Неуточненная депрессия

296.19 Неуточненные депрессивные состояния | Р32.9 Неуточненный депрессивный эпизод

Основным методом исследования при выполнении работы был клинико-эпидемиологический, осуществляемый путем сплошного безвыборочного изучения медицинской документации всех больных, лечившихся в дневных стационарах в исследуемые годы.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием современных методов и ЭВМ - классическим методом параметрической статистики с получением ошибок репрезентативности и расчетом достоверных различий относительных величин (критерий Стьюдента).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенный анализ медицинской документации показал, что динамика распространенности депрессий различных нозологических форм в анализируемые периоды была различной (таблица 3).

Как следует из данной таблицы, наибольшую частоту встречаемости во все исследуемые периоды имела невротическая (психогенная) депрессия. Кроме этого, это единственная нозологическая форма депрессий, которая имела значительный достоверный рост распространенности в 1995 г., по сравнению с 1988 г., - в 2,10 раза (Р<0,001), в 2001 г., по сравнению с 1995 г., же сохранила тенденцию роста. Удельный вес числа больных с психогенной (невротической) депрессией оставался наибольшим во все анализируемые периоды и неуклонно продолжал расти: если в 1988 г. он составлял 45,15%, то в 1995 г. - 69,84% (рост относительно 1988 г. в 1,55 раза, Р<0,001), в 2001 г. -76,23% (рост относительно 1995 г. в 1,09 раза, Р<0,01).

Распространенность депрессий различных нозологических форм у пациентов дневных стационаров в 1988,1995 и 2001 гг.

Нозологическая 1988 г. 1995 г. 2001 г.

форма (п = 1483 ) Р (п = 2277) Р (п= 1830)

% % %

Эндогенные 6,81 5,31 4,48

мдп 0,74 0,31 0,60

Шизофрения 1,35 0,66 1,58

Циклотимия 0,27 0,04 0,05

Инволюционная 4,45 4,30 *** 2,25

Психогенные 13,01 А** 26,39 27,98

Эндореактивная 0,40 0,48 0,71

Реактивная 0,67 0,79 0,11

Невротическая 11,94 25,12 27,16

Соматогенные 5,93 *** 3,43 2,90

Соматогенная 0,94 0,53 0,05

Сосудистая 1,75 0,79 0,05

Органическая 3,24 * 2,11 2,80

Неуточненная 0,68 0,84 0,27

Всего 26,43 *** 35,97 35,63

Динамика распространенности депрессивных расстройств у пациентов дневных стационаров в исследуемые периоды имела существенные половые различия, причем, это было обусловлено в основном психогенной (невротической) депрессией (рис. 1 и 2).

Распространенность депрессивных расстройств различных нозологических групп у мужчин дневных стационаров в 1988,1995 и 2001 гг.

%

Эещргеннэе -о-ГЬихенкые -л- Соматогеиые -х-Неутсмна+ые

1988 г. 1995 г. 2001г.

Рис.2

Распространенность депрессивных расстройств различных нозологических групп у женщин дневных стационаров

в 1988,1995 и 2001 гг. % ' 1

-<>- Эндогенные -а- Психогенные -л- Соматогенные -х- Неуточненные

1988 г. 1995 г. 2001 г.

Распространенность депрессивных расстройств в различных возрастных группах в 1988,1995 и 2001 гг.

Возрастные 1988 г. 1995 г. 2001 г.

Группы (п = 1483 ) Р (п = 2277) Р (п= 1830)

% % %

16 - 20 лет 0,40 *** 1,76 2,08

21 - 30 лет 3,57 4,22 * 5,79

31 - 40 лет 7,01 ** 9,40 * 7,60

41 - 50 лет 6,88 ** 9,57 9,62

51 - 60 лет 6,28 6,67 7,21

61 годи старше 2,29 *** 4,35 3,33

Всего 26,43 35,97 35,63

По нашим данным (таблица 4), в 1995 г., по сравнению с 1988 г., тенденция увеличения числа больных с депрессивными расстройствами прослеживалась во всех возрастных группах. Однако достоверный рост произошел лишь в четырех из них: в возрасте 16-20 лет-в 4,4 раза(Р<0,001), в возрасте 31-40 лет - в 1,34 раза (Р<0,01), в возрасте 41-50 лет - в 1,39 раза (Р<0,01). в возрасте 61 год и старше - в 1,9 раза (Р<0,001). В 2001 г., по сравнению с 1995 г., достоверное изменение числа больных с депрессивными расстройствами произошло только в двух возрастных группах. В возрасте 21-30, где продолжался рост (в 1,37 раза, Р<0,05) распространенности изучаемых расстройств, и в возрасте 31-40 лет, где наблюдалось достоверное снижение числа депрессивных больных в 1,24 раза (Р<0,05).

При этом распространенность депрессий в анализируемые периоды имела существенные возрастно-половые различия, особенно выраженные в группе психогенной (невротической) депрессии. Так, если в 1995 г., по сравнению с 1988 г., у мужчин достоверное увеличение распространенности последней наблюдалось лишь в трех возрастных группах: в возрасте 16-20 лет - в 4,07

раза (Р<0,05), в возрасте 41-50 лет - в 2,84 раза (Р<0,01), в возрасте 61 год и старше - появление впервые пациентов, то у женщин практически во всех возрастных группах: в возрасте 16-20 лет - в 4,13 раза (Р<0,01), в возрасте 2130 лет - в 1,72 раза (Р<0,01), в возрасте 31-40 лет - в 2,26 раза (Р<0,001), в возрасте 41-50 лет - в 1,96 раза (Р<0,001), в возрасте 51-60 лет - в 2,31 раза (Р<0,001). В 2001 г, по сравнению с 1995 г., у мужчин значимого изменения распространенности не наблюдалось. У женщин же наблюдался достоверный рост распространенности в трех возрастных группах: в возрасте 41-50 лет - в 1,41 раза (Р<0,01), в возрасте 51-60 - в 1,82 раза (Р<0,001) и в возрасте 61 год и старше-в 1,80 раза.

Анализ социального статуса пациентов дневных стационаров с депрессивными расстройствами показал, что в 1995 г., по сравнению с 1988 г., отмечался достоверный рост среди пролеченных с депрессивными расстройствами числа безработных в 4 раза (Р<0,001), пенсионеров по возрасту

- в 1,55 раза (Р<0,01), инвалидов - в 2,59 раза (Р<0,001), студентов и учащихся

- в 4,38 раза (Р<0,001). В 2001 г., по сравнению с 1995 г., значительно увеличилось среди пролеченных число инвалидов в 4,03 раза (Р<0,001), студентов и учащихся - в 1,80 раза (Р<0,01). Кроме этого, отмечалось снижение числа домохозяек в 3,41 раза (Р<0,05), безработных - в 1,61 раза (Р<0,01), пенсионеров по возрасту- в 1,56 раза (Р<0,01), рабочих- в 2,14 раза (Р<0,001). Число служащих и представителей интеллигенции, по-прежнему, сохранялось на достаточно высоком уровне без достоверного изменения, наблюдалась также тенденция роста числа предпринимателей малого и среднего бизнеса.

Проведенное исследование возможных причин, способствовавших возникновению или обострению депрессивных расстройств у пациентов дневных стационаров выявило, что в социально значимые периоды происходил

рост распространенности психогенных воздействий. Так, в 1995 г., по сравнению с 1988 г., распространенность психических травм возросла в 1,68 раза (Р<0,001), психотравмирующих ситуаций- в 2,32 раза (Р<0,001). В 2001 г., по сравнению с 1995 г., сохранялась тенденция роста частоты встречаемости как психических травм, так и психотравмирующих ситуаций. Следует отметить, что причины, указанные больными, отражали лишь субъективное видение проблемы, представляя собой один из компонентов так называемой «внутренней картины болезни» (Лурия РА., 1977).

При изучении спектра психогенных воздействий было обнаружено изменение характера значимости последних для больных дневных стационаров в анализируемые периоды. Так, в 1995 г., по сравнению с 1988 г., из психотравмирующих ситуаций возросла распространенность семейного неблагополучия в 2,38 раза (Р<0,001), неблагоприятных взаимоотношений на работе - в 2,20 раза (Р<0,001) и появился новый вид психогенных воздействий, носящий макросоциальный характер - тотальные негативные психологические воздействия (Пивень Б.Н., 1991). Среди психических травм выросла частота встречаемости потери близкого человека в 1,53 раза (Р<0,01), информации о тяжелом заболевании - в 2,75 раза (Р<0,001). Наблюдалась также тенденция роста частоты встречаемости угрозы жизни. В 2001 г., по сравнению с 1995 г., из психотравмирующих ситуаций возросла распространенность тотальных негативных психологических воздействий на 92,08% (Р<0,001), неблагоприятных отношений на работе - на 42,77% (Р<0,05), на высоком уровне сохранялась распространенность семейного неблагополучия; из психических травм возросла распространенность имущественных утрат в 3,11 раза (Р<0,01), удара по самолюбию - в 2,77 раза (Р<0,01) и угрозы жизни - на 90,22% (Р<0,05).

Распространенность различных клинических вариантов у больных с психогенной (невротической) депрессией в 1988,1995 и 2001 гг.

В результате проведенного анализа клинических проявлений депрессивных расстройств в исследуемые периоды было установлено видоизменение депрессий, которое касалось группы депрессивных расстройств в целом, и особенно психогенной (невротической) депрессии. Оценка клинического варианта проводилась по субъективному восприятию депрессии, характеру предъявляемых жалоб и ведущему синдрому.

Так, из приведенных данных (рис. 3) видно, что в 1995 г., по сравнению с 1988 г., отмечался достоверный рост распространенности следующих вариантов психогенной (невротической) депрессии: с преобладанием тревожного компонента - в 4,33 раза (Р<0,001), с преобладанием соматических симптомов - в 3,22 раза (Р<0,001) и с преобладанием астенических расстройств - в 1,55 раза (Р<0,001). В 2001 г., по сравнению с 1995 г., наблюдался достоверный рост распространенности двух вариантов депрессии: с

преобладанием тревожного компонента - в 1,24 раза (Р<0,05) и с преобладанием соматических симптомов - в 1,50 раза (Р<0,05).

Проведенный анализ длительности заболевания и продолжительности депрессивного эпизода показал, что в исследуемые периоды наблюдалось изменение распространенности обоих этих критериев, во многом определяющих тяжесть страдания и качество жизни пациента (Киселев А.С., Сочнева З.Г., 1988). Наиболее значимы эти изменения были в группе психогенной (невротической) депрессии (рис.4 и 5).

Рис.4

Распространенность различной длительности заболевания у больных

с психогенной (невротической) депрессией в 1988,1995 и 2001 гг. _ _ %

-<►- Впервые 1 - 5 лет -л-6 - 10 лет -х-11 -15 лет -ж-16 - 20 лет -°-более 21 года

1988 г 1995 г 2001 г

Как видно на рис. 4, в 1995 г., по сравнению с 1988 г., отмечался достоверный рост распространенности среди больных с психогенной (невротической) депрессией "впервые" заболевших в 2,95 раза (Р<0,001) и с длительностью заболевания "1 год - 5 лет" - в 1,34 раза (Р<0,05). В 2001 г., по сравнению с 1995 г., наблюдался достоверный рост распространенности заболевших "впервые" в 1,14 раза (Р<0,05), а также с длительностью заболевания "б - 10 лет" в 1,80 раза (Р<0,05). Удельный вес впервые заболевших психогенной (невротической) депрессией неуклонно рос в

исследуемые периоды: если в 1988 г. он составил 50,28%, то в 1995 г. - 68,36% (рост, по сравнению с 1988 г., в 1,36 раза, Р<0,001), в 2001 г. - 72,23%.

Рис.5

Распространенность различной длительности депрессивного эпизода у больных с психогенной (невротической) депрессией в 1988,1995 и 2001 гг.

На рис. 5 видно, что в 1995 г., по сравнению с 1988 г., отмечался достоверный рост распространенности длительности депрессивного эпизода "1 - 6 месяцев" в 2,7 раза (Р<0,001), "6 месяцев -1 год" - в 1,85 раза (Р<0,001) В 2001 г., по сравнению с 1995 г., наблюдалось достоверное увеличение распространенности длительности депрессивного эпизода "1-3 год" в 2,12 раза (Р<0,001) и "6 месяцев - 1 год" - в 1,65 раза (Р<0,001). Распространенность депрессивного эпизода "1 - 6 месяцев" уменьшилась в 1,20 раза (Р<0,01).

выводы

1. Результаты проведенного исследования показали значительную связь распространенности депрессий в структуре психической заболеваемости и особенностей их клинических проявлений с социально-психологическими факторами, обусловленными разными периодами (1988,1995 и 2001 гг.) преобразования российского общества.

2. Наблюдающийся в исследуемые периоды (1995, 2001 гг.) рост распространенности депрессий, связанный с негативными социально-психологическими факторами, был достоверно вызван ростом распространенности психогенных депрессий непсихотического уровня, при этом достоверного изменения распространенности эндогенных депрессий выявлено не было.

3. Динамика распространенности депрессивных расстройств в исследуемые периоды имела существенные половые и возрастные различия. Так, в 1995 г. у мужчин число больных депрессией возрастало за счет возрастных групп 16-20 лет и 41 год - 50 лет, 61 год и старше, у женщин -практически за счет всех возрастных групп. В 2001 г. у мужчин достоверного изменения распространенности депрессий в связи с возрастом не произошло, у женщин наблюдался рост числа больных за счет возрастных групп 21-30 и 41 год - 60 лет.

4. Рост распространенности депрессий в исследуемые периоды времени (1995, 2001 гг.) происходил преимущественно за счет мало защищенных в социальном плане слоев населения, а в 2001 г. увеличился также за счет представителей малого и среднего бизнеса.

5. Рост распространенности депрессивных состояний в исследуемые периоды достоверно происходил за счет увеличения числа впервые заболевших.

6. Меняющиеся социально-психологические факторы исследуемых периодов (1995, 2001 гг.) способствовали росту распространенности соматизированных и с преобладанием тревожного компонента депрессий, а также затяжных форм депрессий.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установленное в работе негативное влияние неблагоприятных социально-психологических факторов на клинико-динамические проявления депрессивных расстройств свидетельствует о необходимости учета такой связи при проведении разного рода социально-экономических преобразований и исключения тех из них, что могут отрицательно влиять на состояние психического здоровья населения.

2. При организации психиатрической помощи важно учитывать большую вероятность трансформации структуры психической заболеваемости, в частности, обусловленную значительным ростом депрессивных расстройств, связанную с меняющимися социально-психологическими факторами, оказывающими интенсивное влияние на население.

3. В повседневной врачебной практике следует учитывать меняющийся характер структуры, клинических проявлений и динамики депрессивных расстройств и вносить в соответствии с ними коррективы в диагностический процесс и лечебно-реабилитационные мероприятия. Лечебная программа помощи больным депрессией должна представлять собой интегративный подход, включающий помимо фармакотерапии и современные психотерапевтические методы.

4. Учитывая биопсихосоциальную природу депрессивных расстройств, в частности, психогенных (невротических) депрессий, необходимо

проводить комплекс психопрофилактических мероприятий, направленных на повышение психологической грамотности населения, оказание психологической помощи психически здоровым людям в сложных ситуациях, обучение их методам психологической саморегуляции, коррекцию конституциональных особенностей личности.

5. Принимая во внимание наибольшую подверженность неблагоприятным социально-психологическим воздействиям лиц молодых и предпенсионных возрастов, а также наименее социально защищенных, следует принять меры по их социальной поддержке и укреплению у них механизмов конституционально-типологической компенсации и адаптации.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Лобачева Л.С. Тенденции распространенности депрессивных расстройств // Научные труды сотрудников педиатрического факультета АГМУ (к 35-летию факультета). -Барнаул,2001. С. 106-107.

2. Пивень Б.Н., Лобачева Л.С. Болевые проявления депрессивных расстройств // Тезисы докладов сибирской межрегиональной научно-практической конференции «Боль и паллиативная помощь». -Новосибирск, 2002. С. 151-154.

3. Лобачева Л.С. Динамические тенденции депрессивных расстройств // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и психотерапии. -Барнаул, 2003. С. 46-49.

4. Лобачева Л.С. О распространенности депрессий (по данным литературы) // Актуальные вопросы психиатрии, наркологии и психотерапии. -Барнаул, 2003. С. 49-52.

5. Пивень Б.Н., Лобачева Л.С. Клинико-динамические тенденции депрессивных расстройств // Материалы Российской конференции «Аффективные и шизоаффективные расстройства». - Москва, 2003. С.

6. Лобачева Л.С. Социальный стресс и депрессивные расстройства // Материалы Первой научно-практической конференции психиатров и наркологов. - Ростов-на-Дону, 2004. С. 293-295.

83.

Лобачева Л.С.

ЛОБАЧЕВА Людмила Станиславовна

КЛИНИКО-ДИНАМИЧЕСКИЕ ТЕНДЕНЦИИ ДЕПРЕССИВНЫХ РАССТРОЙСТВ В УСЛОВИЯХ МЕНЯЮЩИХСЯ СОЦИАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ

(клинико-эпидемиологическое исследование)

АВТОРЕФЕРАТ

Подписано в печать 4.10.2004 г.

Формат 60x84/16 Усл п л. 1,0 . Уч изд.л. 1,0

Тираж 100 экз. ООО «Полиграфист». Барнаул, ул. Союза Республик, 44

Р18225

/

РНБ Русский фонд

2005-4 16650

Актуальность работы. По данным ВОЗ, к началу XXI века депрессивные и ассоциированные с ними расстройства заняли одно из первых мест в структуре психической заболеваемости. Депрессивный синдром наблюдается у 34% стационарных и 65% находящихся на диспансерном наблюдении больных (Rendon M.I. et al, 1996). Среди пациентов общесоматического стационара депрессивные расстройства выявляются в 1080% случаев (Вертоградова О.П., Звягельский М.А., 1990; Степанов И.Л., 1991; Смулевич А.Б., 2001, 2003; ТювинаН.А., 2000; Оганов Р.Г., 2003; Леонова Е.Ю, Дмитриев М.Н., 2004; Мухаметшина Э.И., Яхин К.К., 2004; Linden М. et al, 1996).

Аффективные расстройства „ депрессивного спектра оказывают как прямое, так и косвенное негативное экономическое воздействие на общество (Зиньковский А.К., 1996; Вертоградова О.П., 1997; Оганов Р.Г., 2003; Ольбинская Л.И., 2003; Козлова Н.В., 2004; Полякова Е.О., 2004; и др.). Они в значительной степени нарушают социальную адаптацию и качество жизни больных (Гурович И .Я., Шмуклер А.Б., 1996; Лебедева Е.В., 2001; и др.).

Актуальность проблемы депрессий возрастает в связи с неуклонным ростом распространенности депрессивных состояний, который к концу XX века приобрел характер "большой эпидемии" (Вертоградова О.П., 1997; Корнетов Н.А., 1999; Посвянская А.Д., 2004). Согласно прогнозу и расчетам Гарвардской школы здравоохранения, основанным на материалах ВОЗ и Всемирного банка, в 1990 году по тяжести ведущих причин бремени болезней униполярная депрессия занимала 4 место, а к 2020 выйдет на 2 место после ИБС.

Депрессию часто рассматривают как болезнь цивилизации, отмечая большую роль в ее возникновении социальных и стрессовых факторов. Ситуация, сложившаяся в российском обществе в связи с происходящими радикальными социально-экономическими и политическими изменениями последних лет, привела к резкому росту психической заболеваемости, в том числе депрессивными расстройствами (Краснов В.Н., 1995; Зиньковский А.К., 1996; Творогова Н.А., 1996; Вертоградова О.П., 1997; Чуркин А.А., 1998; Гурович И.Я., 2000; Пивень Б.Н., 2001; Корнетов А.Н., 2003; Короленко Ц.П., Загоруйко Е.Н., 2003; Косенко В.Г., 2004; Посвянская А.Д., 2004; и др.).

Неблагоприятное влияние социально-психологических факторов способствует и клиническому патоморфозу депрессивных расстройств (Хохлов Л.К., 1992; Абабков В.А., 1994; Иммерман K.JL, Дмитриев А.С., 1995; Александровский Ю.А., 1996; Коцюбинский А.П., Бутома Б.Г., 1997; Пивень Б.Н., Голдобина О.А., 1997).

Однако группа депрессивных расстройств неоднородна. Традиционно в психиатрии депрессии подразделяют на эндогенные (в рамках шизофрении, МДП, инволюционной депрессии) и неэндогенные, психогенные и соматогенные (Авербух Е.С., 1962; Килгольц П., 1962; Синицкий В.Н., 1986; Бобров А.С., 2001). Кроме этого, депрессивные расстройства входят в структуру ряда личностных расстройств, аддиктивного поведения, нарушений приспособления, посттравматического стрессового расстройства (Дереча В.А., 2001; Короленко Ц.П., 2001; Короленко Ц.П., Загоруйко Е.Н., 2003; Александров А.А., 2003).

Учитывая неоднородность депрессивных расстройств, можно предположить, что под воздействием неблагоприятных социально-психологических факторов клинико-динамические тенденции депрессий разных нозологических форм должны быть различными. В то же время анализ литературы показывает, что это обстоятельство фактически не учитывается при изучении данных состояний, что не способствует созданию полных представлений о них.

Между тем знание особенностей клинико-динамических тенденций депрессивных расстройств разной природы может иметь не только теоретическое, но и практическое значение. Оказание более эффективной психиатрической помощи больным возможно лишь при условии хорошего знания контингента больных, структуры их заболеваемости, знания тенденций динамики болезненных состояний (Жариков Н.М., 1983; Ястребов B.C., 2000).

В связи с вышеизложенным было предпринято настоящее исследование, направленное на получение наиболее полной информации о клинико-динамических тенденциях депрессивных расстройств разного происхождения по обращаемости в последние десятилетия (1988, 1995 и 2001 гг.).

Цель и задачи исследования. Цель исследования — изучение клинико-динамических тенденций депрессивных расстройств в условиях меняющихся социально-психологических факторов с последующим определением путей повышения эффективности помощи больным с аффективными расстройствами депрессивного спектра.

Соответственно цели исследования были поставлены следующие задачи:

- определить удельный вес депрессивных расстройств в общей структуре психической заболеваемости в разные периоды времени (1988, 1995 и 2001 гг.) у пациентов дневных стационаров крупного психоневрологического диспансера;

- изучить нозологическую структуру депрессивных расстройств в разные периоды времени (1988, 1995 и 2001 гг.) у этих пациентов;

- провести сравнительный анализ распространенности депрессивных расстройств разной этиологии в изучаемые периоды в группах больных с различными возрастно-половыми и социальными признаками; изучить особенности клинических проявлений депрессивных расстройств в различные периоды времени (1988, 1995 и 2001 гг.) у пациентов дневных стационаров крупного психоневрологического диспансера;

- изучить длительность заболевания и продолжительность депрессивного эпизода у пациентов дневных стационаров крупного психоневрологического диспансера в изучаемые периоды;

- определить пути оптимизации помощи больным, страдающим депрессивными расстройствами разной этиологии.

Научная новизна. В работе впервые дана подробная характеристика клинико-динамических тенденций депрессивных расстройств разной этиологии с учетом меняющихся социально-психологических факторов на примере внебольничного контингента больных - пациентов дневных стационаров крупного психоневрологического диспансера.

Обнаружен значительный рост депрессивных состояний в общей структуре психических расстройств в изучаемые периоды времени (1988, 1995 и 2001 гг.). При этом установлено различие динамических тенденций депрессивных расстройств разных нозологических форм. Показано, что изменение распространенности в основном касается психогенных и соматогенных депрессий - достоверный рост частоты встречаемости выявлен только в случае психогенных (невротических) депрессий. Достоверного изменения частоты встречаемости эндогенных депрессий в анализируемые периоды не выявлено.

Обнаружены связанные с возрастно-половыми и социальными признаками больных различия распространенности депрессивных расстройств. Депрессивные расстройства чаще развиваются у лиц более молодого, лиц предпенсионного и пенсионного возрастов, а также у представителей менее защищенных в социальном плане слоев общества.

Выявлен клинический патоморфоз депрессивных состояний в условиях меняющихся социально-психологических факторов в исследуемые периоды (1988, 1995 и 2001 гг.) - рост распространенности вариантов депрессии с преобладанием тревожного компонента и с преобладанием соматических симптомов, рост числа больных с затяжными формами депрессий.

Практическая значимость. Полученные в результате исследования данные, характеризующие клинико-динамические тенденции депрессивных расстройств, важны для оптимизации организации психиатрической помощи больным, страдающим ими.

Выявлен значительный рост распространенности психогенной (невротической) депрессии в общей структуре психических расстройств в изучаемые периоды, что выдвигает задачи разработки действенных мероприятий помощи больным с данными нарушениями. Установлена особая подверженность депрессиям женщин, лиц молодого, предпенсионного и пенсионного возрастов, а также представителей мало защищенных в социальном плане слоев общества (безработные, студенты, домохозяйки, пенсионеры, инвалиды, работники бюджетной сферы и т.д.), что указывает на необходимость профилактики данных расстройств у этих категорий населения.

Результаты исследования могут быть положены в основу разработки лечебно-реабилитационных систем для больных, страдающих депрессивными расстройствами, с непременным учетом их нозологических форм.

Внедрение в практику. Основные результаты исследования используются в учебном процессе кафедры психиатрии Алтайского государственного медицинского университета при подготовке студентов и при последипломной подготовке врачей-психиатров, а также внедрены в практику Алтайской краевой клинической психиатрической больницы.

Публикация материалов исследования. Основные положения диссертации опубликованы в 6 печатных работах, их список приведен в конце автореферата.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на итоговых научных конференциях Алтайского государственного медицинского университета (2001, 2002, 2004), Сибирской межрегиональной научно-практической конференции "Боль и паллиативная помощь" (2002), конференции психиатров Алтайского психоневрологического диспансера

2002), Российской конференции "Аффективные и шизоаффективные расстройства" (2003), заседании Алтайской психиатрической ассоциации

2003), краевой конференции психиатров и наркологов, посвященной 45-летию кафедры психиатрии Алтайского государственного медицинского университета и 65-летию алтайской психиатрии (2003), заседании кафедры психиатрии Алтайского государственного медицинского университета (2004), совместном заседании кафедры психиатрии и наркологии и кафедры психиатрии ФУВ Новосибирской государственной медицинской академии (2004).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 177 страницах машинописи, иллюстрирована 66 таблицами и 9 рисунками, состоит из введения, 6 глав, заключения с обсуждением полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 172 отечественных и 44 иностранных источника.

Результаты исследования длительности депрессивного эпизода у женщин, пролеченных в дневных стационарах с психогенной (невротической) депрессией в исследуемые периоды представлены в таблицах 65 и 66.

2001 гг.

Длительность 1988 г. 1995 г. 2001 г. депрессивного (п=1014) Р (п=1536) Р (п=961) эпизода % % %

1-6 месяцев 9,27 *** 22,14 23,10

6 месяцев 1 год 2,76 *** 5,99 *** 10,72

1-3 года 2,07 2,02 *** 5,93

3-5 лет 0,20 0,25 0,73 более 5 лет 0,20 0,00 0,31

Всего 14,50 30,40 40,79

Из таблицы 65 видно, что в 1995 г., по сравнению с 1988 г., у женщин наблюдался достоверный рост распространенности первых двух интервалов. Частота встречаемости депрессивного эпизода 1-6 месяцев возросла в 2,39 раза, 6 месяцев -1 год - в 2,17 раза. Распространенность депрессивных эпизодов большей длительности оставалась на прежнем уровне. В 2001 г., по сравнению с 2001 г., у женщин наблюдалось изменение распространенности второго и третьего интервалов. Распространенность второго интервала (6 месяцев - 1 год) возросла в 1,79 раза, третьего (1-3 года) - в 2,94 раза. Частота встречаемости длительности депрессивного эпизода невротической (психогенной) депрессии 1-6 месяцев оставалась высокой и составляла 23,10.

Из таблицы 66 следует, что в 1995 г., по сравнению с 1988 г., достоверно наблюдалось уменьшение удельного веса женщин с длительностью депрессивного эпизода невротической (психогенной) депрессии 1-3 года в 2,15 раза. Достоверного изменения доли пациентов с другой длительностью депрессивного эпизода не отмечалось. В 2001 г., по сравнению с 1995 г.,

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Установленное в работе негативное влияние неблагоприятных социально-психологических факторов на клинико-динамические проявления депрессивных расстройств свидетельствует о необходимости учета такой связи при проведении разного рода социально-экономических преобразований и исключения тех из них, что могут отрицательно влиять на состояние психического здоровья населения.

2. При организации психиатрической помощи важно учитывать большую вероятность трансформации структуры психической заболеваемости, в частности, обусловленную значительным ростом депрессивных расстройств, связанную с меняющимися социально-психологическими факторами, оказывающими интенсивное влияние на население.

3. В повседневной врачебной практике следует учитывать меняющийся характер структуры, клинических проявлений и динамики депрессивных расстройств и вносить в соответствии с ними коррективы в диагностический процесс и лечебно-реабилитационные мероприятия. Лечебная программа помощи больным депрессией должна представлять собой интегративный подход, включающий помимо фармакотерапии и современные психотерапевтические методы.

4. Учитывая биопсихосоциальную природу депрессивных расстройств, в частности, психогенных (невротических) депрессий, необходимо проводить комплекс психопрофилактических мероприятий, направленных на повышение психологической грамотности населения, оказание психологической помощи психически здоровым людям в сложных ситуациях, обучение их методам психологической саморегуляции, коррекцию конституциональных особенностей личности.

5. Принимая во внимание наибольшую подверженность неблагоприятным социально-психологическим воздействиям лиц молодых и предпенсионных возрастов, а также наименее социально защищенных, следует принять меры по их социальной поддержке и укреплению у них механизмов конституционально-типологической компенсации и адаптации.