Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Клинико-диагностическое значение некоторых показателей антиоксидантной системы и железосодержащих белков у детей с Эпштейна-Барр вирусной инфекцией

На правах рукописи

КАСЫМОВА ЕКАТЕРИНА БАШИРОВНА

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ И ЖЕЛЕЗОСОДЕРЖАЩИХ БЕЛКОВ У ДЕТЕЙ С ЭПШТЕЙНА-БАРР ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 О СК1

Астрахань - 2014

ч

005554048

005554048

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Башкина Ольга Александровна

Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор Галимзянов Халил Мингалиевич

Официальные оппоненты:

- Ледяев Михаил Яковлевич, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России, кафедра детских болезней, заведующий

- Эйберман Александр Семенович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет имени В.И. Разумовского» Минздрава России, кафедра госпитальной педиатрии и неонатологии, профессор кафедры Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

заседании диссертационного совета Д208.005.01 при ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России по адресу: 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке и на сайте ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России http://agma.astranet.ru.

Защита состоится

2014 года в /JL-

часов на

Автореферат разослан

Учёный секретарь диссертационного совета к.м.н., доцент

Заклякова Людмила Владимировна

Актуальность проблемы

Начало XXI века отмечено значительным ростом случаев им-мунозависимых заболеваний с увеличением доли хронических рецидивирующих инфекционно-воспалительных процессов, развивающихся на фоне дизрегуляции системы иммунитета [A.M. Зем-сков, 2002; О.Ф. Выхристюк и соавт, 2004; В.А. Доскин и соавт, 2006, Г.В. Санталоза, 2007; И.В. Бабаченко и соавт., 2010]. Особую актуальность приобретают герпесвирусные инфекции, в том числе инфекция, вызванная вирусом Эпштейна-Барр [Е.С. Белозеров, 2005, 2009; Э.Н. Симованьян и соавт., 2010; И.В. Бабаченко и соавт., 2010; В.Е. Казмирчук и соавт, 2012; JT.B. Крамарь и соавт., 2012].

Актуальность данной инфекции обусловлена высокой инфици-рованностью населения, многообразием клинических проявлений, значительной частотой формирования латентных и хронических форм, вероятностью развития неблагоприятных отдаленных последствий, отсутствием единых обоснованных схем терапии острой и хронической ИВЭБ [Ю.В. Редькин, 2002, 2005; Н.Ю. Егорова, 2003; Д.И. Дранкин, 2003; Д.К. Львов,2004; Э.Н. Симованьян и соавт., 2004, 2005, 2010; А.П. Кудин, 2006; Т.А. Михайлова, 2006; A.B. Разгуляева, 2007; Н.Д. Ющук, 2007; P.E. Бошьян, 2009; J.I. Cohen, 2000; N.J. Bennett, 2006].

Сформировалось представление о том, что ИВЭБ является иммунологическим заболеванием, при котором возможно развитие целого ряда иммунопатологических реакций с индукцией иммуно-супрессии, дефектом интерфероногенеза, где создаются условия для развития эндотоксикоза, выхода свободных радикалов, агрессии провоспалительиых цитокинов [Э.Н. Симованьян и соавт., 2010; С.А. Хмилевская, 2010]. Однако, нет единого мнения о состоянии показателей свободнорадикальных процессов и активности параметров антиоксидантной системы у детей с ОИВЭБ и ХИВЭБ; не установлены клинико-лабораторные предикторы хронизации ВЭБ; не изучены механизмы интенсификации свободнорадикальных процессов в тканях и органах больных ИВЭБ, обусловливающие особенности течения заболевания.

Изучение диагностического значения показателей гомеостаза (малонового диальдегида, ферритина, трансферрина, каталазы) будет способствовать дальнейшему формированию научной парадигмы ИВЭБ, позволит разработать новые подходы к диагностике,

раннему распознаванию хронического течения инфекции, разработке алгоритма дифференциальной диагностики и обоснованию эффективной терапии с использованием средств антиоксидантного и иммунокорригирующего действия.

Цель исследования

Оптимизация диагностики и лечения Эпштейна-Барр вирусной инфекции у детей на основе комплексного анализа некоторых показателей антиоксидантной системы и железосодержащих белков в сыворотке крови.

Задачи исследования

1. Установить патогенетическую значимость преморбидных факторов и клинико-анамнестические особенности заболевания у детей с серологическими маркерами острой и хронической ИВЭБ.

2. Определить динамику уровня малонового диальдегида в крови у детей с ОИВЭБ и ХИВЭБ, как показателя перекисного окисления липидов.

3. Изучить динамику уровней каталазы, ферритина и трансферрина у детей с ОИВЭБ и ХИВЭБ, как показателей антиоксидантной системы.

4. Установить диагностическое, дифференциально-диагностическое значение и коррелятивные связи изученных показателей у детей с ОИВЭБ и ХИВЭБ.

5. Оценить эффективность использования комбинации препаратов реамберина и циклоферона в терапии ОИВЭБ у детей.

Научная новизна Впервые установлена патогенетическая значимость преморбидных факторов, и выделены клинико-анамнестические предикторы заболевания у детей с острой и хронической ИВЭБ, в зависимости от возраста.

Впервые проведена сравнительная оценка состояния компонентов антиоксидантной системы и перекисного окисления липидов у детей с ОИВЭБ и ХИВЭБ. Выявлены существенные различия уровня малонового диальдегида у детей с ОИВЭБ и ХИВЭБ, что дополняет существующие представления о патогенезе заболевания, и позволяет использовать определение этого показателя в качестве дополнительного диагностического и дифференциально-диагностического критерия, в т.ч. для определения активности ин-

фекционно-воспалительного процесса и мониторинга эффективности лечения ОИВЭБ и ХИВЭБ.

Впервые изучена динамика уровней каталазы, ферритина и трансферрина у детей с ОИВЭБ и ХИВЭБ, как показателей анти-оксидантной системы, и определена корреляционная взаимосвязь между показателями ПОЛ/АОС в сыворотке крови в сравниваемых группах больных. Установлено, что изменения малонового диаль-дегида, каталазы и ферритина коррелировали с характером течения заболевания у детей с ОИВЭБ и ХИВЭБ. Полученные новые данные об изменениях в состоянии иерекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у детей с ОИВЭБ и ХИВЭБ указывают на общие патобиохимические механизмы регуляции изучаемых показателей, расширяют представления о патогенезе заболевания, и открывают перспективу способов лечения у больных с ИВЭБ.

Показано, что терапия реамберином и циклофероном у детей с ОИВЭБ способствует снижению интенсивности оксидативного процесса, эффективному функционированию антиоксидантной системы, и как следствие, уменьшению активности воспалительного процесса (эндотоксикоза), клинических проявлений болезни и сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

Практическая значимость

Проведенный анализ клинико-анамнестических данных у больных с серологическими маркерами острой и хронической ИВЭБ позволил выявить наиболее значимые предикторы хронизации инфекции у детей раннего, дошкольного и школьного возраста, что позволит обосновать и разработать комплекс превентивных мероприятий.

Установленные закономерности изменения уровня показателей ПОЛ/АОС при ОИВЭБ и ХИВЭБ можно использовать для дополнительной оценки активности воспалительного процесса (степени эндотоксикоза), диагностики и дифференциальной диагностики острых и хронических форм ИВЭБ.

Показано, что определение уровня малонового диальдегида, ферритина, трансферрина и каталазы, может быть использовано для прогнозирования хронического течения ИВЭБ, что будет способствовать обоснованному выбору антиоксидантной, противовирусной и иммунокорригирующей терапии. Исследование уровня данных показателей может быть рекомендовано также в качестве контроля излеченности острых и хронических форм ИВЭБ.

Осуществлен сравнительный анализ и показана клинико-лабораторная эффективность использования в комплексной терапии среднетяжелых и тяжелых форм ОИВЭБ комбинации препаратов реамберина и циклоферона.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Неблагоприятное течение перинатального периода и патология раннего возраста (в т.ч. ВУИ, недоношенность, аномалии конституции, ранее искусственное вскармливание, повторные ОРЗ и рецидивирующие заболевания ЛОР-органов, железодефицитная анемия) ассоциированы с формированием хронической формы ИВЭБ, в т.ч. у детей школьного возраста, что свидетельствует об отсутствии адекватной защиты и формирования эффективного противоин-фекционного иммунитета.

2. Выявленные отличия клинических проявлений острой и хронической ИВЭБ с достоверно более высокой частотой встречаемости инфекционно-воспалительного, лимфопролиферативного, карди-ального, вегетовисцералыюго и артралгического синдромов у пациентов с ХИВЭБ; интоксикационного синдрома и спленомегалии у детей с ОИВЭБ, - позволяет выделить группу риска по хроническому течению у больных инфекционным мононуклеозом.

3. Наличие корреляции между показателями перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у детей с ИВЭБ указывает на взаимосвязь патогенетических механизмов развития и особенностей течения инфекционного процесса, и делает обоснованным использование антиоксидантов в лечении пациентов с острой ИВЭБ, позволяет индивидуализировать методы противорецидивно-го лечения.

4. Терапия реамберином и циклофероном у больных ОИВЭБ более эффективна, чем базисная терапия глюкозо-солевыми растворами, так как приводит к ускоренной клинико-лабораторной динамике и нормализации показателей прооксидантной и антиоксидантной системы.

Апробация результатов работы

Основные положения диссертации доложены на X юбилейной Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии», (Уфа, 2011), XI Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы педиатрии», (Уфа, 2012), XIX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», (Москва, 2012), VIII Международной науч-

но-практической конференции «Достижения фундаментальных наук в решении актуальных проблем медицины», (Астрахань, 2012), Областной научно-практической конференции «Сателлит-ные проблемы инфектологии в педиатрии и терапии», (Астрахань, 2012). '

Работа апробирована на межкафедральной конференции с участием кафедр АГМА и врачей ГБУЗ АО «ОИКБ им. A.M. Ничо-ги», ГБУЗ АО «ОДКБ им. H.H. Силищевой», ФЦССХ г. Астрахани.

Внедрение результатов исследования

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность ГБУЗ АО «Областная инфекционная клиническая больница им. A.M. Ничоги», ГБУЗ АО «Областная детская клиническая больница им. H.H. Силищевой» г. Астрахани.

Материалы диссертации применяются в учебном процессе на кафедре факультетской педиатрии и инфекционных болезней.

Результаты работы используются при проведении научно-практических семинаров для работников здравоохранения г. Астрахани, обучении врачей на рабочих местах, клинических ординаторов и интернов, а также в лекциях для врачей практических учреждений и главных специалистов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, отражающих основные положения диссертации, в т.ч. учебно-методическое пособие «Перспективы диагностики и лечения гер-песвирусных инфекций у беременных и детей». Работы опубликованы в местной и центральной научной печати, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объем диссертации Диссертация написана в традиционном стиле и изложена на 157 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы и 3 глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Список литературы включает в себя 145 отечественных и 141 зарубежных первоисточников. Работа иллюстрирована 29 таблицами, 15 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования В соответствии с поставленной целью и задачами работы исследование проводилось в четыре этапа.

На первом этапе произведена этиологическая расшифровка мононуклеозоподобного синдрома (МНПС) у 172 пациентов в возрасте от 1 до 15 лет, находившихся на стационарном лечении ГБУЗ АО «Областная инфекционная клиническая больница им. A.M. Ни-чоги» и отделении аллергологии ГБУЗ АО «Областная детская клиническая больница им. H.H. Силищевой» г. Астрахани в период с 2011 по 2013 гг.

На основании тестирования на серологические маркеры ряда герпетических инфекций (ВЭБ, ЦМВ, ВПГ 1,2 типа) у всех обследованных нами больных, этиология МНПС была расшифрована (в 99,9% случаев). С помощью метода ПЦР определяли ДНК исследуемых герпесвирусов в образцах, взятых со слизистых зева и носа с использованием тест-систем производства ФГУН ЦНИИЭ Рос-потребнадзора. Определение специфических AT классов IgM и/или IgG к раннему (ЕА), капсидному (VCA) и ядерному (EBNA-1) антигенам вируса Эпштейна-Барр, а также IgM и/или IgG к ЦМВ и ВПГ 1,2 типа осуществлялось методом ИФА (наборами реагентов фирмы «Вектор-Бест», г. Новосибирск, Россия).

Из общего числа обследованных детей, мы выделили группу (144 человек), у которых заболевание было обусловлено моно-ИВЭБ. После чего, в зависимости от профиля антител к антигенам ВЭБ пациенты были разделены на две подгруппы. Первую подгруппу составили 60 больных, у которых на момент поступления в стационар обнаруживались маркеры первичной ИВЭБ (IgM к VCA и/или IgG к ЕА при отсутствии IgG к EBNA наряду с положительными результатами ПЦР на ДНК-ВЭБ). Во вторую подгруппу вошли 84 больных, имевшие маркеры хронической ИВЭБ (IgG к VCA и/или IgG к ЕА, а также диагностические титры IgG EBNA наряду с +/- результатами ПЦР на ДНК-ВЭБ).

Клинико-анамнестические данные оценивались на основании собственных наблюдений и анализа историй развития ребенка (форма № 112/у) и медицинской карты стационарного больного (форма № 003/у).

Группу контроля составили 30 условно-здоровых детей, сопоставимых по полу и возрасту с больными ИВЭБ.

На втором этапе 174 пациентам выполнено комплексное кли-нико-лабораторное обследование с определением иммунобиохими-ческих показателей ПОЛ/АОС (МДА, КА, ФР, ТФ).

Базовое обследование детей осуществлялось в соответствии с временными отраслевыми стандартами объема медицинской помощи детям (приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации №151). Уровень концентрации ФР определяли в сыворотке крови методом твердофазного иммуноферментного анализа с применением набора реагентов «Ферритин-ИФА-БЕСТ» (г. Новосибирск, Россия); ТФ иммунотурбодиметрическим методом (наборами реагентов «1MU-TEST-TRANSFERRIN» фирмы Лахема); МДА методом Jagi К. (1968) в модификации Д.И.Кузьменко и Б.И.Лаптева (1999); КА по методу М.А. Королюк (1988).

На третьем этапе произведена комплексная оценка эффективности использования 1,5% раствора реамберина и циклоферона производства ООО «НТФФ «Полисан» (г. Санкт-Петербург) в терапии среднетяжелых и тяжелых форм ОИВЭБ. С этой целью 30 больных в возрасте от 4 до 15 лет методом случайной выборки были рандомизированы на 2 сопоставимые группы. Пациенты обследовались в динамике: при поступлении в стационар (до лечения) и при выписке (после окончания лечения).

Больные первой группы (15 человек), помимо базисной терапии, включавшую антибактериальный препарат (по показаниям) и симптоматические средства (жаропонижающие и десенсибилизирующие препараты, местные антисептические средства для обработки рото- и носоглотки), в качестве иммунотропного средства получали индуктор интерферона (циклоферон) в виде внутримышечных инъекций в дозе 10 мг/кг на одно введение по схеме: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-и сутки и 1,5% 200,0 реамберина внутривенно из расчета 10 мл/кг массы тела один раз в сутки со скоростью 3-4 мл/мин (продолжительность лечения реамберином зависела от выраженности интоксикационного синдрома и не превышала 3-х дней). Во второй группе пациентов лечение осуществляли общепринятыми методами (введение глюкозо-солевых растворов и базисная терапия). Эффективность терапии оценивалась по регрессу клинических симптомов, а также по динамике лабораторных показателей, включая иммунобиохимические (ФР, TP, МДА, КА).

На четвертом этапе осуществляли статистическую обработку полученных данных с применением специализированной программы STATISTICA 6,0 (StatSoft) и пакета прикладных программ, встроенного в программную среду программ Microsoft Excel-2007.

Результаты исследования и их обсуждение

Изучение возрастной структуры детей показало, что максимальная частота встречаемости острой и хронической ИВЭБ отмечалась среди пациентов младшего возраста с незначительным превалированием в группе ОИВЭБ (58,5% и 40%, р>0,05). В группе дошкольников и школьников преобладали пациенты с ХИВЭБ (30% и 11,6%, р<0,05 при ОИВЭБ; 35% и 25%, р>0,05 при ХИВЭБ).

Тендерные отличия в виде преобладания лиц мужского пола, были характерны как для первичной, так и для хронической ИВЭБ среди детей раннего и дошкольного возраста (55% больных мужского пола и 33,3% - женского, р>0,05 при ОИВЭБ и 44% и 31% соответственно, р>0,05 при ХИВЭБ).Однако в группе школьников при различных вариантах ИВЭБ заметно преобладали девочки (1,6% больных мужского пола и 10% - женского, р>0,05 при ОИВЭБ и 12% и 13% соответственно, р>0,05 при ХИВЭБ).

По нашим наблюдениям, динамика заболеваемости острыми и хроническими формами ИВЭБ характеризовалась сезонностью и волнообразным течением с периодами роста в осенне-зимний период и спадами в весенне-летний, что согласуется с литературными данными. (Рис.1).

Рис.1. Сезонность ОИВЭБ и ХИВЭБ в зависимости от возраста^ %Г Проведенный анамнестический анализ позволил определить две возрастные группы для каждого варианта ИВЭБ, при сравнении которых, регистрировались значимые отличия относительно пре-морбидного фона детей (Табл.1, табл. 2).

Таблица 1

Сравнительная характеристика преморбидного фона с ОИВЭБ и ХИВЭБ у ____больных в возрасте 1-6 лет, %_

№ Фоновая патология ОИВЭБ (п=53) ХИВЭБ (п=63)

I Группы риска у матери 66,0 79,4*

1. Соматические заболевания 24,5 76,5**

2. Инфекционно-воспалительные заболевания 33,9 74,6 **

3. Отягощенный акушерский анамнез 69,8 79,3

II Группы риска у ребенка в постнатальном периоде 37,7 73,0**

1. ВУИ 20,7 65,1**

2. Перинатальное поражение ЦНС 37,7 68,3 **

3. Постнатальная патология ЦНС (ММД, ВСД) - -

4. Недоношенность 11,3 22,2*

5. Искусственное вскармливание 15,1 28,5*

6. Аномалия конституции 13,2 17,4*

7. Анемии 22,6 24,3

8. Инфекционный мононуклеоз в анамнезе - 1,6

9. ЧБД 26,4 36,5*

10. Аллергические реакции и Заболевания 67,9 71,4

И. Патология ЛОР - органов 54,7 44,4

12. Патология ЖКТ 46,3 57,1*

Примечание: достоверность отличий * - р < 0,05; ** - р < 0,01.

Так, в группе младшего и дошкольного возраста выявлено, что матери детей с ХИВЭБ чаще имели отклонения в состоянии здоровья (соматические и инфекционно-воспалительные заболевания) по сравнению с матерями пациентов ОИВЭБ, р<0,01. ХИВЭБ достоверно чаще регистрировалась у детей в анамнезе которых ВУИ (р<0,01), поражения ЦНС (р<0,01), недоношенности (р<0,05), искусственного вскармливания (р<0,05), аномалий конституции (р<0,05), рецидивирующих респираторных инфекций (р<0,05) и патологии ЖКТ (р<0,05), чем у пациентов с ОИВЭБ.

Сравнительный анализ преморбидного фона у детей с ОИВЭБ и ХИВЭБ в возрасте 7-15 лет (школьников) позволил отметить, что частота соматической патологии (р<0,01) и инфекционно-воспалительных заболеваний (р<0,05) у матери была достоверно выше в группе детей с ОИВЭБ (Табл.2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика преморбидного фона с ОИВЭБ и ХИВЭБ у __больных в возрасте 7-15 лет, %__

№ Фоновая патология ОИВЭБ (п=7) ХИВЭБ (п= 21)

I Группы риска у матери 28,6 80,9**

1. Соматические заболевания 57,1** 27,3

2. Инфекционно-воспалительные заболевания 57,1* 33,3

3. Отягощенный акушерский анамнез 71,4 80,9

II Группы риска у ребенка в постнатальном периоде 57,1 86,4**

1. ВУИ 42,9 57,1*

2. Перинатальное поражение ЦНС 71,4 66,6

3. Постнатальная патология ЦНС (ММД, ВСД) 71,4** 14,2

4. Недоношенность 42,9** 19,0

5. Искусственное вскармливание 14,3 26,7*

б. Аномалия конституции 14,3 19,0

7. Анемии 28,6 57,8**

8. Инфекционный мононуклеоз в анамнезе - 4,7

9. ЧБД 14,2 14,2

10. Аллергические реакции и Заболевания 57,1 80,9**

11. Патология ЛОР - органов 49,5 42.8

12. Патология ЖКТ 42,8 57,1*

Примечание: достоверность отличий * - р < 0,05; ** - р < 0,01.

Достоверно выше была частота ВУИ (р<0,05), искусственного вскармливания (р<0,05), анемии (р<0,01), аллергических реакций (р<0,01) и заболеваний ЖКТ (р<0,05) у пациентов с ХИВЭБ по

сравнению с детьми с ОИВЭБ. У детей с ОИВЭБ достоверно выше была частота постнатальной патологии ЦНС (р<0,01) и недоношенности в анамнезе по сравнению с пациентами с ХИВЭБ (Р<0,01).

В ходе проведенного исследования обращала на себя внимание высокая частота выявляемой аллергопатологии при ИВЭБ. Однако, статистически значимые различия в частоте выявления аллергических реакций и заболеваний у детей с ОИВЭБ и ХИВЭБ нами выявлены только при пищевой аллергии (18,3% и 32,1%, р<0,05).

Выявлено, что у детей с ИВЭБ в обеих группах школьников отмечался высокий уровень соматической патологии, рецидивирующих заболеваний ЛОР-органов и бронхолегочной системы. У детей с ОИВЭБ частота встречаемости фарингита, отита и бронхита достоверно выше, чем при ХИВЭБ (р< 0,01). Однако, у детей с ХИВЭБ в анамнезе чаще регистрировались явления хронического тонзиллита (р<0,01), что, по-видимому, является одним из компонентов лимфопролиферативного синдрома.

Частота выявления дисбиозов кишечника у больных с ХИВЭБ по сравнению с ОИВЭБ была достоверно выше (20,2% и 12%, р<0,05). Обращает на себя внимание, что у школьников с хронической ИВЭБ в 2 раза чаще, чем при остром ее течении, выявлялась анемия (в 57,8% и 28,6% случаев соответственно, р<0,01). По-видимому, как хроническое течение ИВЭБ имеет этиологическое значение для формирования анемии в школьном возрасте, так и наличие анемии способствует хронизации инфекции.

Основная масса больных как при ОИВЭБ, так и в случае хронического течения ИВЭБ, переносила заболевание в среднетяжелой форме (68,3% (41) и 73,8% (62) соответственно).

При оценке особенностей клинического течения ИВЭБ для нас было приемлемым использовать синдромальную модель Э.Н. Си-мованьян, согласно которой определялась частота встречаемости таких клинических синдромов при ОИВЭБ и ХИВЭБ, как инфек-ционно-воспалительный, интоксикационный, лимфопролифератив-ный, вегетовисцеральный, кардиальный и артралгический.

Проведенный анализ показал, что у пациентов с ХИВЭБ достоверно выше была частота инфекционно-воспалительного (р<0,05), лимфопролиферативного (р>0,05), кардиального (р<0,01), вегето-висцерального (р<0,01) и артралгического синдромов (р<0,05), чем у детей с ОИВЭБ. У детей с ОИВЭБ существенно чаще отмечался

интоксикационный синдром и спленомегалия (р<0,01) Сравнительный анализ показателей гемограммы показал, что у детей с ОИВЭБ количество лейкоцитов в периферической крови достоверно выше в 1,33 раза (р<0,01) по сравнению с пациентами ХИВЭБ. Наиболее заметные отличия касались уровня атипичных мононуклеаров в периферической крови, наиболее выраженного у больных с ОИВЭБ (р<0,001). Относительный лимфоцитоз также чаще отмечался у больных этой группы по сравнению с ХИВЭБ (р<0,01). У детей с ОИВЭБ биохимические показатели крови (общий билирубин, тимоловая проба, AJ1T, ACT) были выше верхней границы референс-ного интервала и достоверно выше значений у больных с ХИВЭБ, что обусловлено, по-видимому, характером течения (остротой) инфекционного процесса (р<0,05, р<0,01, р<0,001, р<0,01 соответственно).

Для оценки патогенетических механизмов ВЭБ-инфекции нами проведено исследование показателей прооксидантной и антиокси-дантной систем у детей в сравниваемых группах с острым и хроническим течением заболевания: уровень малонового диальдегида в крови; концентрацию каталазы, содержание ферритина и количество трансферрина в крови.

Известно, что малоновый диальдегид является конечным продуктом перекисного окисления липидов плазматических и внутриклеточных мембран клеток. Повышение уровня малонового диальдегида в крови и тканях свидетельствует об усилении интенсивности свободнорадикального образования (активации прооксидантной системы), и наоборот, снижение уровня малонового диальдегида - об усилении интенсивности антиоксидантной системы (Табл.3).

Таблица 3

Динамика изменения уровня малонового диальдегида (мкмоль/л)

в крови у детей с ОИВЭБ и ХИВЭБ

Исследуемые группы Этапы исследования Контрольная группа

До лечения После лечения

ХИВЭБ 2,94±0,14* 0,69±0,079* 0,73±0,072

ОИВЭБ 11,23±0,64 0,75±0,026

Примечание; достоверность различий до и после лечения, между исследуе-

мыми группами - * р<0,001

При сравнении значений уровня МДА у детей с ОИВЭБ и ХИВЭБ на всех этапах исследования мы обнаружили (Табл.4), что динамика изменения уровня МДА у детей в обеих группах была

14

однонаправленная (до лечения отмечалось повышение, после лечения снижение); но значения уровня малонового диальдегида до лечения у детей с ОИВЭБ были достоверно выше в 3,82 раза, чем у детей с ХИВЭБ (р<0,001).

В ответ на активацию прооксидантной системы в организме человека происходит активация антиоксидантной системы для уменьшения повреждающего действия свободных радикалов.

Одним из ключевых ферментов антиоксидантной системы является каталаза. Она, как один из ферментативных антиоксидантов, относится к первому звену внутриклеточной защиты от активных форм кислорода, катализирует гетеролитическое расщепление О-О-связи в перекиси водорода.

Концентрация каталазы в крови у детей с ОИВЭБ и ХИВЭБ до лечения практически не отличалась, и в обеих группах была достоверно ниже значений контрольной (р<0,001) (Табл.5). После лечения концентрация каталазы в крови у детей с ХИВЭБ достоверно повышалась (р<0,001) по сравнению с исходными данными, и достигала значений контрольной группы. Концентрация каталазы в крови у детей с ОИВЭБ после лечения также достоверно повышалась по сравнению с исходными данными (р<0,001), оказываясь даже выше значений контрольной группы (р<0,05), и значений каталазы у детей ХИВЭБ после лечения (различия недостоверны) (Табл.4)"

Таблица 4

Динамика изменения концентрации каталазы (мкат/л) в крови _^_у детей с ОИВЭБ и ХИВЭБ _

Исследуемые группы Этапы исследования Контрольная группа

До лечения После лечения

ХИВЭБ 0,0022±0,00009 0,879±0,080* 0,95±0,084

ОИВЭБ 0,0025±0,00011 1,15±0,018**

Примечание: достоверность различий до и после лечения, между исследуемыми группами*- р<0,001;**- р<0,05.

Нами изучено также содержание одного из наиболее важных железосодержащих белков - ферритина (ФР). Антиоксидаитный эффект ФР заключается в том, что избыток клеточного железа, способный катализировать свободно-радикальный механизм повреждения клеток, переводится в малоактивную форму и включается в минеральное ядро ферритина.

Таблица 5

Динамика изменения содержания ферритина (нг/мл) в крови _ крови у детей с ОИВЭБ и ХИВЭБ _

Исследуемые группы Этапы исследования Контрольная группа

До лечения После лечения

ХИВЭБ 166,46±9,95* 85,33±7,04* 77,8±3,9

ОИВЭБ 336,53±19,34 Ш,9± 7,41*

Примечание: достоверность различий до и после лечения, между исследуемыми группами* - р<0,001;**- р<0,05.

При сравнении значений ферритина у детей с ОИВЭБ и ХИВЭБ (Табл.5.) на всех этапах исследования мы обнаружили, что динамика изменения содержания ферритина в крови у детей с ОИВЭБ и ХИВЭБ была однонаправленная (до лечения отмечалось повышение содержания ферритина, после лечения - снижение); значения ферритина у детей с ОИВЭБ на всех этапах исследования были достоверно выше (до лечения в 2,02 раза (р<0,001) и после лечения в 1,39 раза (р<0,001), чем у детей с ХИВЭБ, что может быть использовано для дополнительной оценки остроты заболевания.

Другой железосодержащий белок - трансферрин, послуживший объектом нашего изучения у детей с ИВЭБ, по литературным данным является не только основным переносчиком железа к клеткам, но и «отрицательным» глобулином острой фазы. Антиоксидантная функция трансферрина заключается в связывании железа, известно, что 1 молекула трансферрина может связать 2 иона железа.

Таблица 6

Динамика изменения количества трансферрина (г/л) в крови

у детей с ОИВЭБ и ХИВЭБ

Исследуемые группы Этапы исследования Контрольная группа

До лечения После лечения

ХИВЭБ 2.53±0,06* 2,48±0,08* 2,18±0,08

ОИВЭБ 2,98±0,13* 2,84±0,03*

Примечание: достоверность различий по сравнению с контрольной группой * -р<0,01.

При сравнении средних значений трансферрина до и после лечения у детей с ОИВЭБ и ХИВЭБ (Табл.6.) выявлено, что средние значения трансферрина в обеих группах больных были достоверно выше уровня контрольных значений трансферрина у практически здоровых детей. При этом, у пациентов с острой ИВЭБ как до, так и после лечения, уровень трансферрина оставался существенно выше, чем у больных ХИВЭБ. Полученные результаты изучения уровня трансферрина свидетельствуют о том, что ИВЭБ, как при

остром, так и при хроническом течении, имеет важное значение в формировании дефицита железа в организме и индукции оксидант-ных нарушений.

Для уточнения взаимосвязи между изучаемыми показателями мы провели корреляционный аншшз, который выявил следующее:

1. отрицательную выраженную корреляцию между уровнем малонового диальдегида и каталазы в сыворотке крови (г=-0,72; р<0,001);

2. отрицательную выраженную корреляцию между уровнем ферритина и каталазы в периферической крови (г=-0,73; р<0,001);

3. положительную выраженную корреляцию между уровнем малонового диальдегида и ферритина в периферической крови (г=+0,85; р<0,001);

4. умеренную выраженную корреляцию между уровнем малонового диальдегида и трансферрина в сыворотке крови (г=+0,5; р<0,001);

5. умеренную выраженную корреляцию между уровнем ферритина и трансферрина в сыворотке крови (г=+0,6; р<0,001).

Выявленные нами корреляции между малоновым диальдегидом, каталазой и ферритином указывают на общие патобиохимические механизмы регуляции изучаемых показателей в прооксидантной и антиоксидантной системах.

Кроме того, нами выявлено, что изменения в динамике малонового диальдегида, каталазы и ферритина коррелировали с течением заболевания у детей с ОИВЭБ и ХИВЭБ. Так, до лечения повышение мшюнового диальдегида и ферритина, снижение каталазы коррелировало (г=0,72; р<0,05) с тяжестью состояния детей (степенью выраженности клинических проявлений инфекции); после лечения снижение малонового диальдегида и ферритина, повышение каталазы коррелировало (г=0,69; р<0,05) с улучшением состояния детей (отсутствием или снижением клинических признаков инфекции).

Выявленные расстройства гомеостаза послужили основанием для разработки рациональных подходов к их коррекции в ходе лечения больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами ОИВЭБ. При этом, наше внимание привлекла возможность применения комбинации современного детоксицирующего препарата реамбе-рина, обладающего свойствами органо- и цитопротектора и интер-ферониндуцирующего средства циклоферона, которому присущи также противовоспалительные и иммуномодулирующие свойства.

Оценка клинического течения ОИВЭБ у детей выявила зависимость продолжительности основных проявлений заболевания от варианта проводимой терапии. Так, у больных первой группы, получавших комплексную терапию, включавшую реамберин и цик-лоферон, отмечено более быстрое купирование общеинфекционных симптомов. Так, боль в горле на фоне проводимой терапии отмечалась в среднем 2,8±0,34 суток (против 3,4±0,28, р<0,05), ангина 2,7±0,34 суток (против 3,8±0,36, р<0,05), заложенность носа 5,3±0,52 суток (против 5,8±0,61), слабость и снижение аппетита составили 2,9±0,35 и 3,9±0,40 суток, соответственно, против 3,2±0,21 и 4,3±0,46 суток у больных группы сравнения. Размеры лимфатических узлов нормализовались к 8-му дню болезни у детей первой группы, в то время как во второй группе детей, получавших базисную терапию и глюкозо-солевые растворы, даже при выписке из стационара остались увеличенными (8,3±0,64 сут против 13,4±0,47, р<0,01). Печень была увеличена у пациентов всех групп, но размеры печени и селезенки достоверно быстрее уменьшались в первой группе относительно второй (7,2±0,82 и 4,9±0,73 суток, соответственно, против 12,4±0,78 и 5,6±0,6 суток, р<0,01).

При использовании комбинации препаратов реамберина и цик-лоферона, гематологические и биохимические показатели быстрее достигали нормального уровня, чем в группе сравнения (у 62% пациентов против 48,6% пациентов второй группы, р<0,05).

При сравнении значений уровня малонового диальдегида у детей 1-ой и 2-ой группы мы обнаружили, что после лечения у детей 1-ой и 2-ой группы уровень малонового диальдегида достоверно снижается (р<0,001) по сравнению с исходными значениями. Однако значения малонового диальдегида у детей 2-ой группы после лечения остаются достоверно выше (р<0,001) значений 1-ой группы и значений контрольной группы (Табл.7.).

Таблица 7

Динамика изменения уровня малонового диальдегида (мкмоль/л) ___в крови у детей 1-ой и 2-ой группы_

Исследуемые группы Этапы исследования Контрольная группа Референсный интервал

До лечения После лечения

1-я группа 12,39±0,73 0,77±0,29* 0.73±0,072 0-1,0

2-я группа 12,57±0,88 3,66±0,42*

Примечание: достоверность различий до и после лечения, между группами, по сравнению с контрольной группой -* р<0,001.

При сравнении изменений концентрации каталазы в обеих группах выявлено, что после лечения у детей 1-ой и 2-ой группы концентрация каталазы достоверно (р<0,001) повышается по сравнению с исходными значениями (Табл.8.).

Таблица 8

Динамика изменения концентрации каталазы (мкат/'л) в крови

у детей 1-ой и 2-ой группы

Исследуемые группы Этапы исследования Контрольная группа Рефе-ренсный интервал

До лечения После лечения

1-я группа 0,0023±0,00009* 1,05±0,013* 0,95±0,084 0,9-1,0

2-я группа 0,0024±0,00008* 0,78±0,007*

Примечание: достоверность различий до и после лечения, между группами, по сравнению с контрольной группой - * р<0,001.

Обращает на себя внимание тот факт, что средние значения каталазы у детей 2-ой группы после лечения достоверно ниже (р<0,001) средних значений каталазы не только у детей 1-ой группы, но и контрольной группы.

После лечения содержание ферритина достоверно снижалось в сыворотке крови у детей 1-ой группы в 2,28 раза (р<0,001) и 2-ой в 1,57 раза соответственно по сравнению с исходными уровнями. У детей 1-ой группы средние значения ферритина приблизились к нормативным. У детей 2-ой группы средние значения ферритина после лечения оказались достоверно выше в 2,13 раза (р<0,001) значений контрольной группы (Табл.9.).

Таблица 9

Динамика изменения содержания ферритина (нг/мл) в крови

у детей 1-ой и 2-ой группы

Исследуемые группы Этапы исследования Контрольная группа Рефе-ренсный интервал

До лечения После лечения

1-я группа 271,12±7,5* 118,94±7,63* 77,8±3,9 40-130

2-я труппа 293,9±9,7* 187,24±6,88*

Примечание: достоверность различий до и после лечения, между группами, по сравнению с контрольной группой - * р<0,001.

Динамика изменения уровня трансферрина у 1 -ой и 2-ой группы до и после лечения имела общую направленность и происходила в пределах референсного интервала, без достоверных отличий.

Таким образом, результаты исследования позволяют заключить, что одним из ведущих звеньев патогенеза ОИВЭБ является нарушение про- и антиоксидантного равновесия. Назначение больным комбинации реамберина и циклоферона способствуют снижению

19

интенсивности оксидативного процесса, эффективному функционированию антиоксидантной системы, и, как следствие, уменьшению активности воспалительного процесса (эндотоксикоза), клинических проявлений болезни и сокращению сроков пребывания больных в стационаре.

ВЫВОДЫ

1. Возникновение ОИВЭБ у детей чаще всего ассоциировано с отягощенным семейным анамнезом, в т.ч. соматическими (р<0,01) и инфекционно-воспалительными заболеваниями у матери (р<0,05), в то время как в патогенезе развития хронического течения ИВЭБ преобладает сочетанное действие других предикторов, в том числе ВУИ (р<0,01), аномалии конституции (р<0,05), недоношенности (р<0,05), искусственного вскармливания (р<0,05), повторных ОРЗ в раннем возрасте (р<0,05), рецидивирующих заболеваний ЛОР-органов (р<0,05) и ЖКТ (р<0,05).

2. При ХИВЭБ выявлены существенные особенности клинической картины заболевания, состоящие в более частом развитии инфек-ционно-воспалительного (р<0,05), лимфопролиферативного (р<0,05), кардиального (р<0,01), вегетовисцерального (р<0,01) и артралгического синдромов (р<0,05). Для первичной ИВЭБ установлена более частая встречаемость интоксикационного синдрома (р<0,05), спленомегалии (р<0,01), коррелирующие с наличием лабораторных изменений (умеренный лейкоцитоз (р<0,01), относительный лимфоцитоз (р<0,01) и увеличения количества мононук-леаров в периферической крови (р<0,001).

3. Показана динамика изменения показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у детей при хронической и острой ИВЭБ до и после лечения. Обнаружено, что показатели перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы являются дополнительными и достоверными маркерами остроты заболевания и дифференциально-диагностическими критериями ХИВЭБ и ОИВЭБ. Для ХИВЭБ диагностически значимыми являются уровни малонового диальдегида 2,94±0,14 мкмоль/л (для ОИВЭБ - 11,23±0,64 мкмоль/л соответственно, при норме 0,73±0,072 мкмоль/л); ферритина 166,46±9,95 нг/мл (при ОИВЭБ 336,53±19,34 нг/мл, при норме 77,8±3,9 нг/мл), каталазы 0,0022±0,00009 мкат/л (при ОИВЭБ 0,0025±0,00011 мкат/л, при норме 0,95±0,084 мкат/л).

4. Впервые выявлена корреляция между показателями перекисно-го окисления липидов и антиоксидантной системы у детей с ХИВЭБ и ОИВЭБ: между малоновым диальдегидом и ферритином - (положительная выраженная корреляция, г=+0,85; р<0,001), ферритином и каталазой - (отрицательная выраженная корреляция, г=-

0.73. р<0,001), малоновым диальдепщом и каталазой - (отрицательная выраженная корреляция, г=-0,72; р<0,001), малоновым диальдегидом и трансферрином - (умеренная выраженная корреляция, г=+0,5; р<0,001), ферритином и трансферрином - (умеренная выраженная корреляция, г=+0,6; р<0,001). Установлена умеренная положительная корреляция между показателями перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы и тяжестью состояния у детей с ХИВЭБ и ОИВЭБ (г=0,72 и г=0,69, р<0,001). Выявленная нами корреляция между показателями перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у детей с ХИВЭБ и ОИВЭБ указывает на общие патобиохимические механизмы развития и течения инфекционного процесса.

5. Установлена клинико-лабораторная эффективность использования в комплексе лечения детей с ОИВЭБ реамберина и циклоферо-на, состоящая в достоверно более раннем купировании клинико-лабораторных признаков заболевания (синдрома интоксикации (р<0,05), увеличения периферических лимфатических узлов (р<0,01), ангины (р<0,05), гепатоспленомегалии (р<0,01), и нормализации показателей перекисного окисления липидов и антиоксидантной систем (малонового диальдегида (р<0,001), ферритина (р<0,001), трансферрина (р<0,001), каталазы (р<0,001)).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Проведенные исследования позволили нам рекомендовать следующий алгоритм мероприятий при поступлении в стационар ребенка с ИВЭБ:

1. Оценка анамнестических данных, с уточнением частоты и наличия соматической, инфекционно-воспалительной патологии в анамнезе.

2. Оценка клинико-лабораторных показателей: уточнение особенностей клинической картины заболевания, интерпретация результатов общего и биохимического анализа крови, серологических исследований, включая определение уровня специфотеских ^М, в периферической крови и ДНК вируса ВЭБ в соскобе из носоглотки.

3. Исследование и оценка уровня показателей антиоксидант-ной системы и железосодержащих белков в периферической крови.

4. Прогнозирование хронического течения ИВЭБ на основании совокупности клинико-анамнестических и лабораторных показателей, включая уровень малонового диальдегида, ферритина, каталазы.

5. Включение реамберина и циклоферона в комплекс лечебных мероприятий больных с острой ИВЭБ с проведением контроля излеченности (в т.ч. по данным ИФА, ПЦР-диагностики и нормализации показателей малонового диальдегида, ферритина и каталазы).

6. Для оптимизации терапии среднетяжелого и тяжелого течения ИВЭБ у детей, в комплексное лечение рекомендуется включение комбинации препаратов: 1,5% реамберина из расчета 10 мл/кг один раз в сутки в/в и циклоферона 10 мг/кг в/м по схеме: 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23-и сутки.

7.

Список работ по теме диссертации, опубликованных в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ

1. Касымова, Е.Б. Динамика герпесвирусных инфекций у детей Астраханской области по данным ПЦР-диагностики / Е.Б. Касымо-ва, O.A. Башкина, Х.М. Галимзянов, Р.Ш. Зулькарнеев // Астраханский медицинский журнал. - 2012. - Т. 7. - № 2. - С. 116-119.

2. Касымова, Е.Б. Клиническая эффективность применения циклоферона в комплексной терапии инфекционного мононуклеоза у детей / Е.Б. Касымова, O.A. Башкина, Х.М. Галимзянов // Антибиотики и химиотерапия. - Спб, 2011. - Т. 10. -№ 9. - С. 37-40.

3. Касымова, Е.Б. Инфекционный мононуклеоз у детей, ассоциированный с вирусами герпеса 4-го и 5-го типов / Е.Б. Касымова,

0.A. Башкина, Х.М. Галимзянов, С.Ж. Неталиева // Инфекционные болезни. - Москва, 2012. - Т. 10. - № 2. - С. 44-47.

4. Касымова, Е.Б. Оптимизация фармакотерапии у детей с острой Эпштейна-Барр вирусной инфекцией / Е.Б. Касымова, O.A. Башкина, Х.М. Галимзянов, М.Г. Романцов, К.Ж. Енгибарян, Л.П. Родина // Экспериментальная и клиническая фармакология. - Москва, 2014.-Т. 77.-№ 1.-С. 26-29.

Список остальных работ по теме диссертации

1. Касымова, Е.Б. Перспективы диагностики и лечения герпесвирусных инфекций у беременных и детей / Е.Б. Касымова, O.A.

Башкина, Х.М. Галимзянов, Л.А. Бахмутова, М.В. Штепо. -Учебно-методическое пособие. - Астрахань, АГМА, 2013. - 96 с.

2. Касымова, Е.Б. Инфекционный мононуклеоз: клинико-эпидемиологическая характеристика больных детей Астраханской области / Е.Б. Касымова, O.A. Башкина, Х.М. Галимзянов // Актуальные проблемы педиатрии : сборник научных работ / под ред. проф. А.Г. Муталова - Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрав-соцразвития России, 2011. - С. 113-116.

3. Касымова, Е.Б. Современные особенности течения и возможности диагностики инфекционного мононуклеоза у детей / Е.Б. Касымова, O.A. Башкина, Х.М. Галимзянов, К.Ж. Енгибарян // Актуальные проблемы педиатрии : сборник научных работ / под ред. проф. А.Г. Муталова - Уфа: Изд-во ГБОУ ВПО БГМУ Минздрав-соцразвития России, 2012. - С. 144-146.

4. Касымова, Е.Б. Клинический опыт применения циклоферона в терапии инфекционного мононуклеоза у детей / Е.Б. Касымова, O.A. Башкина, Х.М. Галимзянов // Человек и лекарство. - Москва, 2012.-С.311.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОС - антиоксидантная система

ВЭБ - вирус Эпштейна-Барр

ИВЭБ - инфекция вируса Эпштейна-Барр

КА - каталаза

МДА - малоновый диальдегид

ОИВЭБ — острая инфекция вируса Эпштейна-Барр

ПОЛ - перекисное окисление липидов

ТФ - трансферрин

ФР - ферритин

ХИВЭБ — хроническая инфекция вируса Эпштейна-Барр

Касымова Екатерина Башировна

КЛИНИКО-ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ И ЖЕЛЕЗОСОДЕРЖАЩИХ БЕЛКОВ У ДЕТЕЙ С ЭГТШТЕЙНА-БАРР ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ

14.01.08 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 08.10.2014. Заказ № 3746. Тираж 100 экз.

Издательство ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России 414000, г. Астрахань, ул. Бакинская, 121.