Автореферат и диссертация по медицине (14.01.15) на тему:Клинико-биомеханическое обоснование совершенствования ортезирования при ортопедических последствиях беременности

І

На правах рукописи

Карапетян Сергей Вазгенович

КЛИНИКО-БИОМЕХАНИЧЕСКОЕ ОБОСНОВАНИЕ СОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ОРТЕЗИРОВАНИЯ ПРИ ОРТОПЕДИЧЕСКИХ ПОСЛЕДСТВИЯХ БЕРЕМЕННОСТИ

14.01.15 - травматология и ортопедия 14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 АПР 2013 005052020

САНКТ-ПЕТЕРБУРГ 2013

005052020

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации»

Научные руководители: доктор медицинских наук

Щербина Константин Константинович

доктор медицинских наук профессор Ниаури Дарико Александровна

Официальные оппоненты: Бесаев Гиви Максимович - д.м.н., ГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И.И. Джанелидзе», ведущий научный сотрудник.

Гайдуков Сергей Николаевич - д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, заведующий кафедрой акушерства и гинекологии.

Ведущая организация: ФГБУ "Научно-исследовательский детский ортопедический институт им. Г.И. Турнера" Минздрава России

Защита состоится ШО Р 2013 г. в часов на заседании

диссертационного совета__при Федеральном государственном

бюджетном учреждении «Российский ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. P.P. Вредена» Минздрава России

(195427, Санкт-Петербург, ул. Академика Байкова, д. 8).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «РНИИТО им. P.P. Вредена» Минздрава России.

Автореферат разослан elk dmu MS г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор Кузнецов И. А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КЖ - качество жизни

ОДС - опорно-двигательная система

ОЦ Д - общий центр давления

ПРОП- протезно-ортопедическое предприятие

ЦД - центр давления

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Практически у всех женщин во время беременности диагностируются жалобы на нарушение функции опорно-двигательной системы, а до 25% при этом утрачивают работоспособность уже в I-П триместрах (Olsson С., Nils-son-Wikmar L 2004; Borg-Stein J. et al., 2005; Mogren I., 2006; Olsson C. et al., 2009; Kanakaris N.K. et al., 2011).

Болевые ощущения в области тазового кольца, нижней части спины и в нижних конечностях существенно снижают качество жизни беременных (Kristiansson Р. et al., 1996; Damen L. et al., 2001; Carlson H.L. et al., 2003; Ritchie J.R., 2003; Vermani E. et al., 2010). В то же время в акушерской практике такие боли часто расцениваются как проявление угрозы прерывания беременности.

Болевые ощущения в области пояснично-крестцового отдела позвоночника и стоп беременных в литературных источниках связывают как с повышением уровня релаксина и эстрогенов с последующим расслаблением связочного аппарата, так и с увеличением массы тела плода с повышением нагрузки на капсульно-связочный аппарат тазового кольца, общим увеличением массы тела женщины (Blecher A.M., Richmond J.C., 1998; Kristiansson P. et al., 1999; Larsen E.S. et al., 1999; Björklund К. et al., 2000; Damen L. et al., 2001; Mamach M. et al., 2003; Smith M. W. et al., 2008). При этом боли продолжают беспокоить женщин и в послеродовом периоде (Borg-Stein J. et al., 2005).

Второй по частоте, но не менее актуальной проблемой являются боли в нижних конечностях у беременных. Более 80% женщин отмечают боли преимущественно в области стоп.

Сообщения, посвященные изменениям стоп беременных единичны и противоречивы.

Так, исследователи свода стоп выявили его снижение, другие авторы делают акцент на увеличении длины, ширины и объема стоп (Alvares R. et al. 1988; Nyska M. et al. 1997; Bird A. et al. 1999; Jelen K. et al., 2005; Wetz H.H. et al. (2006).

Наибольшее увеличение этих параметров отмечено к 36 неделе беременности. После родов оказалось, что длина, ширина и объем стоп не у всех возвратились к прежним показателям.

Несмотря на то, что некоторые беременные вынуждены были использовать обувь большего размера, чем обычно, некоторые авторы считают изменение длины, ширины и объема стоп во время беременности незначительными (Alvares R. et al. 1988).

В доступных отечественных и зарубежных литературных источниках нет сведений о разработке специальных ортопедических изделий для снабжения беременных. Беременным женщинам предлагаются типовые ортопедические изделия.

Несмотря на значительное количество публикаций по изучению качества жизни, в России и за рубежом не проводились исследования, изучающие влияние ортопедических изделий на качество жизни беременных.

Таким образом, изучение изменения опорно-двигательной системы и усовершенствование ортопедического обеспечения беременных до настоящего времени остается весьма актуальной нерешенной проблемой.

Цель исследования - улучшить результаты ортезирования женщин с ортопедическими последствиями беременности с помощью вкладных ортопедических изделий и поддерживающих бандажей.

Задачи исследования:

1. Изучить опыт обеспечения женщин с нарушениями ОДС протезно-ортопедическими изделиями во время беременности и в послеродовом периоде на протезно-ортопедических предприятиях Минтруда России.

2. Дать клинико-анамнестическую характеристику обследованных женщин с ортопедическими последствиями беременности.

3. Изучить в сравнительном плане изменения статодинамической функции ОДС у обследованных ортезированных и неортезированных женщин в связи с клинико-анатомическими особенностями течения беременности.

4. Разработать и апробировать на практике новые ортопедические изделия для беременных с ортопедическими последствиями беременности.

5. Изучить влияние ортопедических изделий на динамику показателей качества жизни женщин с ортопедическими последствиями беременности.

Научная новизна исследования

Впервые изучен опыт протезно-ортопедических предприятий страны по ортопедическому обеспечению женщин во время беременности и в послеродовом периоде.

Обоснованы патогенетические подходы к дифференцированной оценке и устранению болевого синдрома в области тазового кольца и нижних конечностях, связанного с нарушением функции ОДС у женщин с угрозой прерывания беременности.

С помощью клинических и биомеханических методов исследования изучена динамика изменений статодинамической функции ОДС в течение беременности и в послеродовом периоде. Показано влияние ортопедических изделий на изменение качества жизни женщин с ортопедическими последствиями беременности. На основании полученных данных научно обоснованы медико-технические требования к разработке новых протезно-ортопедических изделий для беременных. Исследовано влияние комплексного применения ортопедических изделий на течение беременности.

Разработаны принципы построения индивидуальных и типоразмерных стелек, специально предназначенных для женщин с ортопедическими последствиями беременности.

Изучен механизм биомеханической коррекции изменения ОДС у женщин с ортопедическими последствиями беременности с помощью дородовых бандажей.

Практическая значимость работы

В результате анализа изменений ОДС у женщин с ортопедическими последствиями беременности, предложены новые индивидуальные ортопедические стельки, специально предназначенные для компенсации этих изменений.

Изучение особенностей изменения статодинамической функции ОДС у беременных, позволило разработать и успешно апробировать алгоритм обследования женщин в связи с назначением и использованием ортопедических изделий.

Анализ клинических характеристик женщин, наблюдающихся по поводу угрозы прерывания беременности с жалобами на болевые ощущения в области тазового кольца и в нижних конечностях, позволил разработать и успешно апробировать критерии диагностики ортопедических последствий беременности, доступные к использованию в широкой практической деятельности родовспомогательных учреждений.

Успешная практическая апробация новых индивидуальных ортопедических стелек для беременных позволила подтвердить правильность выбора принципов их проектирования и построения с поддержкой сводов стоп за счет удлинения выкладки продольных сводов и отказом от применения ме-татарзального валика.

Изучение динамики показателей качества жизни у женщин с ортопедическими последствиями беременности, выявило возможность их улучшения за счет использования специальных ортопедических изделий.

Основные положения, выносимые на защиту

1. На фоне анатомо-функциональных изменений в организме беременных уже с ранних сроков наблюдается ухудшение функции ОДС, проявляющееся анатомическими изменениями стоп в 39,6% случаев к 24-й и в 58,3% к 36-й неделям беременности, требующее ортопедической коррекции.

2. Женщинам с ортопедическими последствиями беременности, наблюдающимся по поводу угрозы ее прерывания, показано проведение специального ортопедического обследования по предложенному алгоритму с целью объективной оценки патогенетического статуса и особенностей нарушения функции ОДС.

3. У женщин с ортопедическими последствиями беременности наблюдается снижение качества жизни, в первую очередь, по шкалам физического компонента здоровья.

4. Обеспечение беременных новыми индивидуальными вкладными ортопедическими стельками с удлиненной выкладкой продольных сводов, а также дородовыми бандажами позволяет компенсировать нарушение функции ОДС, снизить частоту осложнений беременности и, как следствие, повысить их качество жизни.

5. Новые, прошедшие успешную клиническую апробацию стельки могут быть рекомендованы к практическому применению.

Апробация и реализация диссертационной работы

По материалам диссертации опубликовано 6 печатных работ, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК РФ. Основные положения работы доложены на IV Междисциплинарной конференции с международным участием по акушерству, перинаталогии, неонаталогии «Здоровая женщина -здоровый новорожденный» (Санкт-Петербург, 2009), ежегодном Российском конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, 2011).

Результаты диссертационного исследования внедрены в работу Федерального государственного бюджетного учреждения «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации», СПб ГБУЗ «Родильный дом № 1 (специализированный)», СПб ГБУЗ «Женская консультация №22», учебный процесс кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии медицинского факультета Санкт-Петербургского Государственного Университета.

Объем и структура диссертации

Диссертация представлена на 160 страницах текста, набранного на компьютере, и состоит из введения, обзора литературы, трех глав, обобщающих результаты собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений и списка литературы, который включает 21 отечественный и 162 зарубежных источников. В диссертации содержится 33 таблицы и 38 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обоснована актуальность проблемы. Определена цель и задачи исследования, представлены ее новизна и практическая значимость, сформулированы основные положения, выносимые на защиту, представлены сведения о внедрении и апробации исследования, а также об объёме и структуре диссертации.

В первой главе приведен анализ имеющихся данных мировой литературы в соответствии с целью и задачами по теме диссертационного исследования. Приведены сведения о социально-экономической значимости нарушения функции ОДС в течение беременности и в послеродовом периоде, рассмотрены причины нарушения функции ОДС, проанализированы классификации вариантов болей в пояснично-крестцовом отделе позвоночника у беременных, изучена динамика болевых ощущений в пояснично-крестцовом

отделе позвоночника в течение беременности и зависимость болевых ощущений в нижних конечностях у беременных от особенностей функции ОДС, рассмотрены современные представления об изменении динамики качества жизни беременных женщин на фоне нарушения функции ОДС. Показана необходимость дальнейших исследований в данном направлении.

Во второй главе дана общая характеристика клинического материала и описаны использованные методы исследования.

Проанализированы результаты обследования беременных в ФГБУ СПб НЦЭПР им. Г.А.Альбрехта Минтруда России, СПб ГБУЗ «Женская консультация №22», СПб ГБУЗ «Родильный дом № 1 (специализированный)».

Под динамическим наблюдением на 12, 24, 36 неделе беременности и на 8-й неделе послеродового периода находились 138 женщин. При этом ни одна из них не имела в анамнезе указания на ортопедическую патологию.

Основную (первую) группу обследованных составили 30 беременных ортезированных женщин. Им на основании результатов клинических и биомеханических исследований на сроках беременности 22-24 недели, изготовлены индивидуальные вкладные ортопедические изделия и рекомендовано ношение дородовых бандажей с 24 недели беременности по 4-6 часов в день. Беременные данной клинической группы были в возрасте от 18 до 36 лет (средний возраст 28,4±9,2 лет). Средний рост составил 1,64±0,12м, средняя масса тела - 65,1±7,6 кг.

Группу сравнения (вторая группа) обследуемых составили 108 беременных неортезированных женщин. Средний возраст в этой группе составил 28,2±8,1 лет, средний рост- 1,65±0,11м, средняя масса тела- 64,2±8,8 кг.

Контрольную группу составили 30 небеременных женщин в возрасте от 24 до 32 лет (средний возраст 27,8±3,6 лет), без заболеваний опорно-двигательного аппарата анамнезе.

В работе использованы клинический, инструментальный, биомеханический методы исследования.

Клиническое обследование включало в себя: выявление жалоб, анализ анамнестических данных, исследование тазовой боли выполнено у 60 беременных, с помощью валидизированного опросника БР-Зб опрошено 30 беременных женщин основной группы и 60 - группы сравнения, разосланы анкеты по всем ПРОП Минтруда России.

Инструментальные методы исследования: антропометрия, подометрия и измерение объема стоп выполнены всем беременным основной группы и группы сравнения, компьютерная плантография - 48 женщинам группы сравнения и всем - основной группы.

Биомеханическое исследование на программно-аппаратном комплексе «ДиаСлед» выполнено 48 беременным группы сравнения и всем беременным основной группы, стабилография - 18 женщинам основной группы.

В третьей главе представлена комплексная характеристика беременных, которые находились под динамическим наблюдением на сроках 12,24, 36 недель беременности и на 8-й неделе послеродового периода. Подробно изучены изменения параметров ОДС беременных с помощью различных методик исследования.

Описанию комплексной характеристики беременных оказалось необходимо предпослать изучение опыта протезно-ортопедических предприятий Минтруда России по обеспечению женщин с ортопедическими последствиями беременности.

Для изучения опыта обеспечения женщин с ортопедическими последствиями беременности на протезно-ортопедических предприятиях страны был составлен и разослан по всем протезно-ортопедическим предприятиям Минтруда России опросник из 13 вопросов. Получены и проанализированы заполненные опросники из 36 протезно-ортопедических предприятий Минтруда России. Анализ заполненных анкет показал, что лишь 4 подведомственных Минтруда России предприятия планомерно и систематически занимались проблемой ортезирования беременных. Несмотря на наличие жалоб

на боли в нижних конечностях в течение беременности и в течение первого месяца после родов не было описано ни одного случая обследования стоп беременных и снабжения вкладными ортопедическими элементами.

Все женщины были сравнимы по акушерским и антропометрическим показателям.

При анализе паритета (наличие родов в анамнезе), гинекологических и экстрагенитальных заболеваний в анамнезе, выяснилось, что у беременных основной группы и группы сравнения достоверных различий нет. Комбинированное использование дородовых бандажей и индивидуальных вкладных ортопедических изделий у беременных с признаками плоскостопия и болевым синдромом в области пояснично-крестцового отдела позвоночника и тазового кольца не только значительно уменьшило количества женщин с тазовой болью, препятствовало возникновению как локальных, так и генерализованных отеков, но и позволило уменьшить количество повторных госпитализаций в связи угрозой прерывания беременности во П триместре в 1,7 раз, а угрожающих преждевременных родов в 1,6 раз.

При осмотре на 12-й неделе беременности лишь 27 (25%) беременных отмечали эпизодические умеренные боли в области нижней части спины и в нижних конечностях, тогда как на 24-й неделе беременности количество женщин с вышеупомянутыми жалобами увеличилось до 78 (72,2%) и отмечалось усиление болевых ощущений, а к 36-й неделе беременности практически всех обследуемых регулярно беспокоили болевые ощущения в нижней части спины и в нижних конечностях. При осмотре через 8 недель после родов лишь 18 женщин отмечали существенное уменьшение болевых ощущений. Если на ранних сроках беременности женщины отмечали утомляемость нижних конечностей, особенно беспокоящую к концу дня, то начиная с 24-й недели беременности, жалобы были на регулярные боли в области продольных сводов стоп, в области головок I - IV плюсневых костей и в голенях.

Средние показатели длины стоп в группе сравнения на сроке 12 недель беременности составили 247,2±1,69 мм, на 24-й неделе - 248,2±1,78 мм, на 36-й неделе - 249,3±1,82 мм и на 8-й неделе после родов 248,9±1,59 мм.

При сравнении данных, полученных при измерениях ширины переднего отдела стоп, с амплитудой колебания ширины стопы в норме (90-98 мм при длине стоп 240-250 мм), определялось приближение к верхней границы нормы уже к 24-й неделе беременности (97,6±1,60 мм), а на 36-й неделе беременности (101,1±1,88 мм) и на 8-й неделе послеродового периода (99,7±1,98 мм) наблюдались данные, соответствующие распластанности переднего отдела стопы I степени.

Изучение динамики изменения высоты внутреннего продольного свода стоп в течение беременности показало приближение к нижней границе нормы к 24-й неделе беременности (31,1±1,58 мм) и показатели соответствующие уплощению внутреннего продольного свода I - степени на 36-й неделе беременности (28,0±2,08 мм) и на 8-й неделе послеродового периода (28,6±1,90 мм) при высоте внутреннего продольного свода в норме 30 — 36 мм.

Объем стоп на 24-й неделе беременности увеличился на 3,3%, а к 36-й неделе беременности - на 8%.

Данные измерений подометрических показателей и объема стоп у неортезированных беременных (группа сравнения) показали достоверное увеличение ширины переднего отдела, снижение высоты продольного свода и увеличение объема стоп в течение беременности, тогда как в контрольной группе данные показатели находились в пределах нормы. Изменение длины стоп в течение беременности в группе сравнения не были значимы. Измерение исследуемых подометрических показателей и объема стоп на 8-й неделе после родов у неортезированных женищин показало незначительную регрессию, подтверждая, что возникающие изменения стоп в течение беременности связаны не только с прибавлением массы тела беременной и

увеличением массы тела внутриутробного плода, но также объясняются другими факторами, к числу которых, следует отнести периферическое воздействие сывороточного релаксина, концентрация которого повышается в сыворотке крови уже с 12 недели беременности. Исследование реакции стоп беременных группы сравнения на нагрузочные тесты (в положении стоя на одной ноге) выявило выраженные изменения ширины переднего отдела и высоты внутреннего продольного свода стоп по сравнению с контрольной группой, что мы связываем с расслаблением соединительнотканных соединений и гипермобильностью сочленений на фоне повышения уровня сывороточного релаксина и изменения содержания в крови эстрогенов в течение беременности. Наблюдалась положительная связь между изменениями подометрических показателей при нагрузочных тестах и сроком беременности.

Если с помощью плантографического обследования на 12-й неделе беременности у 48 неортезированных женщин статическая недостаточность стоп диагностирована у 2-х беременных, то к 24-й неделе беременности данный диагноз поставлен 19-ти беременным (39,6%), а на 36-й неделе беременности статическая недостаточность стоп наблюдалась уже у 28 женщин (58,3%). Из них - плоскостопие в сочетании с распластанностью переднего отдела стопы 1-й и П-й степени - у 20-и женщин (41,67%), распластанность переднего отдела стопы и Hallux valgus 1-й и II-й степени -у 5-и (10,4%) и продольное плоскостопие у 3-х беременных. При обследовании на 8-й неделе послеродового периода статическая недостаточность стоп диагностирована у 21-й женщины.

Совокупная оценка результатов провокационных тестов у беременных группы сравнения выявила положительную реакцию у 23,3% женщин на 12 неделе беременности, у 41,6% - на 24 неделе беременности и у 86,7% - на 36 неделе беременности.

В контрольной группе нагрузка по плантарной поверхности распределялась плавно, без выраженных «пиков» давления, с максимумами в области

пятки, головок I и V плюсневых костей. В нагрузку включены дистальная фаланга I пальца, область головок плюсневых костей, наружный свод и пяточный отдел стопы. Нагрузка распределена симметрично под обеими стопами, преобладает в пяточном отделе стопы. Центры давления (общий и для каждой стопы в отдельности) смещены назад от фронтальной оси и расположены на одной линии.

У беременных с распластанностью переднего отдела стопы нагружены головки I — V плюсневых костей, основание V плюсневой кости и область межфалангового сустава I пальца, наблюдались зоны перегрузок в области П - Ш пальцев стоп.

При наличии продольного плоскостопия нагружены головки I - Ш плюсневых костей, проявлялись зоны перегрузок по проекции внутреннего продольного свода стопы, зона нагрузок в области пяток смещалась медиально, в нагрузку попадала дистальная фаланга I пальца.

У женщин с комбинированным плоскостопием в нагрузку попадали головки I - V плюсневых костей, появлялись зоны перегрузок по проекции внутреннего продольного свода, зона нагрузок в области пяток смещалась медиально, в нагрузку попадали I - Ш пальцы стоп.

У женщин контрольной группы при ходьбе увеличивалась нагрузка на протяжении наружного свода и под головками плюсневых костей, в перекате участвовали 1-Ш пальцы стоп.

Изучение распределения давления под стопами в статике и в динамике показало, что беременные со статическими деформациями стоп в статике разгружают участки гиперпрессии, выявленные при ходьбе, за счет переноса нагрузок на другие участки стоп.

При анализе структуры графиков интегральной нагрузки оказалось, что у беременных со статическими деформациями стоп характерно нарушение плавности графиков в различные периоды переката через стопу вследствие нарушения рессорной, толчковой и балансировочной функции стопы на фо-

не расслабления капсульно-связочного аппарата, и как последствие - деформации стоп.

Выявлено выраженное снижение инерционных сил при ходьбе у беременных с распластаннастью переднего отдела стопы по сравнению с данными контрольной группы, тогда как уменьшение демпферного провала у беременных с изолированным продольным и комбинированным плоскостопием не столь выражены. Наблюдалось уменьшение коэффициента главного минимума к 36-й неделе беременности.

Анализ миграции ОЦД на комплексе «ДиаСлед» выявил смещение общего центра нагрузки в опорном мнемоконтуре стоп в сторону менее измененной нижней конечности.

Стабилографическое обследование беременных женщин с открытыми глазами не выявило статистически значимых различий максимальной амплитуды колебаний ОЦД в сагиттальной плоскости и длины статокинезио-граммы с бандажом и без, тогда как максимальная амплитуда колебаний ОЦД во фронтальной плоскости и площадь статокинезиограммы при использовании дородового бандажа уменьшались значимо. Данный факт указывал на повышение стабильности во фронтальной плоскости у беременных и затрату меньшего количества времени для центрации ЦД при использовании дородовых бандажей.

Сравнение результатов стабилографического исследования с открытыми и закрытыми глазами выявило существенное влияние зрительного контроля на поддержание равновесия. В то же время при исключении зрительного контроля определялось статистически значимое центрирование положения ЦД, достоверное уменьшение площади и длины стабилограммы, уменьшение амплитуды колебаний в саггитапьной плоскости, подтверждающее факт повышения устойчивости беременных женщин при использовании дородовых бандажей

Результаты стабилографических проб показали повышение устойчивости и более быстрое центрирование ЦД при использовании дородовых бандажей. Так максимальная амплитуда колебаний ОЦД в фронтальной плоскости при стрессовых пробах при использовании дородовых ортопедических бандажей достоверно уменьшается более чем в 2 раза, тогда как изменение максимальной амплитуды колебаний ОЦД в сагиттальной плоскости статистической значимости не имело. Вместе с этим достоверно уменьшались длина и площадь статокинезиограмм при измерениях с использованием дородовых бандажей.

В ходе исследования установлено, что у беременных, использующих дородовые бандажи, статистически значимо повышается устойчивость как в статике, так и при стрессовых пробах. Статистически значимое уменьшение максимальной амплитуды колебаний ОЦД в сагиттальной плоскости в условиях зрительной депривации указывает на стабилизирующее действие дородового бандажа как во фронтальной плоскости, так и в сагиттальной плоскости.

При оценке КЖ, выяснилось, что по сравнению с данными полученными на 22-24 неделях беременности, показатели физического функционирования на сроках 34-36 недели беременности у неортезированных женщин оказались ниже на 15,9%. Существенно (на 11,4%) снизились показатели ролевого физического функционирования. Анализ показателя интенсивности боли показал повышение ограничения активности на 12%. Значимо изменялись показатели социального и ролевого эмоционального функционирования. Показатель психического здоровья не претерпевал значимых изменений.

В главе 4 представлены результаты разработки и применения специальных индивидуальных вкладных ортопедических изделий и принципы проектирования типоразмерных ортопедических стелек для беременных. Оценены результаты применения вкладных ортопедических изделий у бе-

ременных с помощью клинических и биомеханических исследований, а так же инструмента оценки качества жизни.

В ФГБУ СПб НЦЭПР им. Г.А. Альбрехта Минтруда России изготовлено 30 пар индивидуальных ортопедических стелек с удлиненной выкладкой сводов для женщин основной группы. При их конструировании руководствовались следующими принципами: для профилактики статической недостаточности стоп беременных начало выкладки внутреннего продольного свода стопы находилось на отметке 0,2Ь (где Ь - длина стопы), а конец выкладки приходился на отметку 0,65Ь, вместо стандартного значения 0,62Ь. Начало выкладки наружного продольного свода стопы приходилось так же на отметку 0,2Ь, тогда как конец выкладки - на 0,62Ь. Выкладка продольных сводов продлевалась больше чем обычно для поддержки головок плюсневых костей, что способствовало профилактике распластанности переднего отдела стоп, возникающей в течение беременности. Максимальная высота выкладки внутреннего продольного свода находилась на уровне бугристости ладьевидной кости - отметка 0,4Ь и составляет 6-8 мм.

Для коррекции продольного плоскостопия предусматривалось наличие в ортопедической стельке межстелечного слоя, поддерживающего внутренний и наружный своды стопы, который располагался между линией сечения 0,20Ь и линией параллельной сечению 0,62170,73Ь, и находящейся от нее на расстоянии 18-20 мм, что на стопе соответствовало условной линии, проходящей кзади от головок плюсневых костей. Максимальная высота выкладки наружного свода стопы находилась на уровне сечения 0,34 Ь и составляла 56 мм (в исходных размерах), а внутреннего - на уровне сечения 0,40 Ь и составляла 10-11 мм (в исходных размерах).

Для коррекции продольного плоскостопия в сочетании с распластанно-стью переднего отдела стопы (комбинированного плоскостопия) предусматривалось наличие межстелечного слоя, описанного выше, но продленного до сечения 0,65 Ь, вместо стандартного значения 0,62Ь. Максимальная высота выкладки сводов стопы составляла 10-11 мм и находилась на уровне

сечения 0,55 L по оси стельки. Так же было рекомендовано использование дородовых бандажей по 4-6 часов в день.

В ортопедических стельках для беременных в области проекции бугра пяточной кости (с центром в сечение 0,18 L) проектировалось углубление 3 мм (в зависимости от применяемого материала) и для улучшения демпферной функции голеностопных суставов в данном отделе использовались вставки из пенорезины.

Анализ данных, полученных при измерениях ширины переднего отдела стоп, с амплитудой колебания ширины стопы в норме (90-98 мм), показал, что у беременных основной группы среднее значение ширины переднего отдела стопы даже на 36-й неделе беременности находилось в пределах нормы и составляло 97,2±1,36 мм. Средние результаты измерений высоты внутреннего продольного свода на этапных осмотрах находились в пределах нормы и составляли 32,2±1,83 мм на 24-й неделе беременности, на 36-й неделе беременности - 31,7±1,92 мм и на 8-й неделе послеродового периода -32,0±1,87 мм.

В основной группе средние значения плантографических показателей находились в пределах нормы, что указывало на достаточную компенсацию повышенной нагрузки на стопы беременных на фоне расслабления соедени-тельнотканных структур, при использовании специальных индивидуальных ортопедических стелек. На 36-й неделе беременности в основной группе статическая деформация стоп наблюдалась всего у 4 (13,3%) женщин: продольное плоскостопие в сочетании с распластанностью переднего отдела стоп I степени - в 2-х случаях, распластанность переднего отдела стопы и Hallux valgus I степени - у одной и продольное плоскостопие — также у одной беременной.

Положительная реакция при использовании провокационных тестов на 36-й неделе беременности в основной группе была отмечена всего у 15 (50%) беременных, что указывало на благотворное влияние дородовых бандажей для профилактики расслабления капсульно-связачного аппарата тазового

кольца и как следствие уменьшение болевого синдрома в нижней части спины.

Биомеханическое обследование стоп беременных на программно-аппаратном комплексе «ДиаСлед» выявило следующие закономерности.

У беременных основной группы наблюдалось равномерное распределение давления под стопами с преимущественной нагрузкой в пяточной области и головками I и V плюсневых костей. Анализ миграции ОЦД в плоскости опоры беременных основной группы на комплексе «ДиаСлед» выявил центрацию общего центра нагрузки в опорном мнемоконтуре стоп. Центры давления (общий и для каждой стопы в отдельности) находились немного кзади от фронтальной оси и расположены на одной линии.

Кроме того, нивелировался диагональный перекос нагрузки в опорном контуре, т.е. угол между сагиттальной осью и линией соединяющей центр давления под левой стопой и центр давления под правой стопой, в положении стоя и в динамике.

Сужение зон миграции центров давления указывало на компенсацию балансировочной функции и двигательного стереотипа. Эти результаты указывали на более высокую общую комфортность и компенсацию нарушения функции опорно-двигательной системы при использовании ортопедических стелек изготовленных по индивидуальной колодке на основе оттиска стопы у беременных женщин.

У беременных основной группы, при анализе структуры графиков интегральной нагрузки, наблюдалась плавность графиков в различные периоды переката через стопу, на фоне улучшения рессорной, толчковой и балансировочной функции стопы при равномерном распределении давления под стопами. Так же наблюдалось увеличение глубины демпферного провала, указывающее на улучшение амортизационной функции стопы.

Анализ коэффициента соотношения амплитуды переднего и заднего толчков (КО у беременных основной группы определил приближение значения коэффициента к параметрам контрольной группы.

Эти признаки косвенно указывали на снижение энергозатрат при ходьбе.

Такой совокупный положительный эффект являлся результатом уменьшения локальной гиперпрессии, равномерного распределение нагрузки под стопами и, как следствие, уменьшения болевых ощущений в нижних конечностях в статике и в динамике.

Оценка показателей качества жизни беременных снабженных вкладными ортопедическими изделиями и дородовыми бандажами показала, что при компенсации статической недостаточности стоп и снижении интенсивности болевых ощущений в нижних конечностях и в пояснично-крестцовом отделе позвоночника существенно повышаются показатели физического и ролевого физического функционирования и в меньшем объеме показатели психологических компонентов здоровья.

Выяснилось, что показатель физического функционирования на сроках 34-36 недели беременности в основной группе данный показатель повысился на 12,0%. Наблюдалось повышение показателей ролевого физического функционирования на 10,9%. При анализе показателя интенсивности боли определилось, что у беременных, снабженных ортопедическими изделиями на 11,1% снизилось ограничение активности из-за болевых ощущений. Так же значимо улучшались показатели социального и ролевого эмоционального функционирования. Динамика критерия психического здоровья не претерпевала значимых изменений.

В заключении суммированы основные этапы и результаты проведённого диссертационного исследования.

ВЫВОДЫ

1. Протезно-ортопедические предприятия Минтруда России в целом не уделяют должного внимания ортопедическому обеспечению беременных с нарушением опорно-двигательной системы. Лишь каждое десятое пред-

приятие обеспечивает беременных ортопедическими изделиями по факту обращаемости. Беременные до настоящего времени остаются без обеспечения специальными ортопедическими средствами поддержки и профилактики.

2. Анализ клинико-анамнестических характеристик беременных, наблюдавшихся по поводу угрозы прерывания беременности, показал, что применение специальных ортопедических изделий у страдающих болевым синдромом в области тазового кольца и плоскостопием позволяет уменьшить число повторных госпитализаций с угрозой прерывания беременности в 1,7 раза (р<0,05), а по поводу преждевременных родов - в 1,6 раза (р<0,05), а также снизить в 2 раза частоту развития локальных отеков, и на 30% - генерализованных.

3. В группе неортезированных женщин к 36-й неделе беременности установлено существенное изменение подометрических показателей: ширина переднего отдела и объем стопы увеличились в среднем на 7,2% и 8,0% соответственно; высота внутреннего продольного свода уменьшилась на 17,2%. В группе ортезированных - увеличение ширины переднего отдела и объема стопы составило всего лишь 2,9% и 2,1% соответственно, а высота внутреннего продольного свода уменьшилось всего на 6,7%. Длина стопы в обеих группах сущестенных изменений не претерпевала. При осмотре на 8-й неделе послеродового периода в обеих группах наблюдалась незначительная регрессия этих изменений.

4. В группе неортезированных женщин биомеханическими методами исследований доказано неравномерное распределение давления под стопами, соответствующее видам статической деформации стоп. Выявлено смещение общего центра нагрузки в опорном мнемоконтуре в сторону менее измененной нижней конечности с диагональным перекосом нагрузки, увеличение вариабельности переката, определяемое по ширине отдельных центров давления, нарушение плавности графиков интегральной нагрузки, уменьшение демпферного провала как следствие нарушения рессорной, толчковой и балансировочной функции стоп. В группе ортезированных

женщин применение специально разработанных вкладных ортопедических приспособлений способствовало минимизации вышеперечисленных нарушений.

5. Применение специально разработанных для беременных индивидуальных вкладных ортопедических изделий с удлиненной выкладкой продольных сводов способствует равномерному распределению давления под стопами в статике и в динамике, центрации общего центра нагрузки в опорном мнемоконтуре, снижению вариабельности переката, определяемому по ширине отдельных центров давления, а также увеличению плавности графиков интегральной нагрузки, увеличению глубины демпферного провала. Дородовый бандаж достоверно уменьшает площадь статокине-зиограммы в 1,7 раза, а максимальную амплитуду колебаний ОЦД во фронтальной плоскости в - 1,8 раза, что указывает на повышение устойчивости беременных при его использовании.

6. Исследование качества жизни беременных выявило существенные изменения большинства анализируемых показателей, при этом с нарастанием срока беременности показатели физического состояния по сравнению с психическим и социальным статусом изменяются более выражено. На 36-й неделе беременности, по сравнению с результатами, полученными на 22-24 неделях беременности, у неортезированных женщин снижены показатели физического функционирования (на 15,9%), ролевого физического функционирования (на 11,4%), а также повышены показатели ограничения активности вследствие болевых ощущений (на 12,0%), тогда как использование вкладных ортопедических изделий и бандажей улучшает качество жизни беременных, что подтверждено повышением показателя физического функционирования на 12,0%, ролевого физического функционирования на 10,9%, ролевого эмоционального функционирования на 10,7%, социального функционирования на 9,3%, а также снижением ограничения активности из-за болевых ощущений на 11,1%.

Практические рекомендации

1. Перечень лечебно-профилактических мероприятий при беременности целесообразно дополнить наблюдением травматолога-ортопеда с 12-й недели беременности.

2. С целью профилактики и компенсации нарушения функции опорно-двигательной системы женщин с ортопедическими последствиями беременности рекомендовано их клиническое и биомеханическое обследование на 12, 24, 36-й неделях беременности и на 8-й неделе послеродового периода.

3. Для компенсации нарушения функции опорно-двигательной системы женщин под динамическим наблюдением ортопеда с 24-й недели беременности и в послеродовом периоде рекомендовано комплексное применение специальных вкладных ортопедических изделий и дородовых бандажей.

4. Для профилактики статической недостаточности и коррекции распластанности переднего отдела стопы беременных целесообразно применение предложенных ортопедических стелек с удлиненной выкладкой продольных сводов при максимальной высоте выкладки внутреннего продольного свода 6-8 мм. Выкладку сводов необходимо продлевать дис-тальнее, чем обычно для поддержки головок плюсневых костей, что будет способствовать профилактике и компенсации распластанности переднего отдела стоп, возникающей в течение беременности.

5. Для коррекции комбинированного плоскостопия целесообразно примененять предложенные ортопедические стельки с удлиненной выкладкой продольных сводов при максимальной высоте выкладки внутреннего продольного свода 10-11 мм, для коррекции продольного плоскостопия - ортопедические стельки без удлинения выкладки продольных сводов. Максимальная высота выкладки наружного свода стопы должна составлять 5-6 мм, а внутреннего - 10-11 мм.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

Карапетян С.В.Современные принципы ортезирования беременных и родильниц. / C.B. Карапетян, К.К. Щербина, Д.А. Ниаури // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11.- 2010. - № 3. - С. 113-118.

Карапетян C.B. Изменение подометрических показателей у женщин в течение беременности и в послеродовом периоде / C.B. Карапетян, К.К. Щербина // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. - 2011. - №3. - С. 43-46.

Карапетян C.B. Динамика качества жизни беременных при использовании дородовых бандажей и вкладных ортопедических приспособлений. / C.B. Карапетян. К.К. Щербина, Д.А. Ниаури // Вестн. С.-Петерб. ун-та. Сер. 11.-2011.-№4.-С. 93-97.

Карапетян C.B. Клинико-биомеханическое обоснование совершенствования ортезирования беременных. / C.B. Карапетян, К.К. Щербина, Д.А. Ниаури, JI.M. Смирнова // IV Междисциплинарная конференция по акушерству, перинаталогии, неонатологии. - СПб - 2009. «Здоровая женщина -здоровый новорожденный» - С. 59-60.

Карапетян C.B. Коррекция биомеханических параметров ходьбы беременных женщин на фоне применения ортопедических стелек, изготовленных по индивидуальной колодке на основе оттиска стопы. /C.B. Карапетян, К.К. Щербина // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. -СПб - 2011. - №3(45): спец. вып.: тез. конгр. 16-го Рос. нац. Конгр. «Человек и его здоровье» - С. 146.

Карапетян C.B. Изменение качества жизни беременных при использовании дородовых бандажей и вкладных ортопедических приспособлений. /C.B. Карапетян, К.К. Щербина // Вестник всероссийской гильдии протезистов-ортопедов. - СПб - 2011. - №3(45): спец. вып.: тез. конгр. 16-го Рос. нац. Конгр. «Человек и его здоровье» - С. 145-146.

Подписано в печать 22.02.2013 г. Формат 60x84 1/16 Печать ризографическая. Объем 1,2 п.л. Тираж 80 экз. Заказ 15.

Отпечатано в типографии «Свод»