Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинико-биохимическая характеристика заболеваний желчевыводящих путей у коренных и пришлых жителей в организованной популяции промышленного центра Республики Хакасия

На правах рукописи

КУПЕРШТЕИН Елена Юрьевна

ЮШНИКО-БИОХИМИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У КОРЕННЫХ И ПРИШЛЫХ ЖИТЕЛЕЙ В ОРГАНИЗОВАННОЙ ПОПУЛЯЦИИ ПРОМЫШЛЕННОГО ЦЕНТРА РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

14 00.05 - внутренние болезни 14 00 16 — патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ15ЭЗиЬ

Красноярск - 2007

003159306

Работа выполнена в ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, клиническом отделении экологической патологии.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Цуканов Владислав Владимирович доктор медицинских наук, профессор Савченко Андрей Анатольевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Салмина Алла Борисовна доктор медицинских наук, профессор Григорьева Ирина Николаевна

Ведущая организация ГОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет Росздрава» (г. Томск)

Защита диссертации состоится "_" _ 2007 г в _

часов на заседании диссертационного совета Д 208 037 01 при ГОУ ВПО «Красноярская Государственная медицинская академия Росздрава» по адресу 660022, Красноярск, ул Партизана Железняка, 1

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО «Красноярская Государственная медицинская академия Росздрава»

Автореферат разослан "_"_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент

Гончарук 3 Н

Общая характеристика работы Актуальность темы

Желчные конкременты представляют серьезную проблему для здравоохранения всего мира 10 - 20% европейцев и американцев имеют камни желчного пузыря, и распространенность ЖКБ растет в результате увеличившейся продолжительности жизни (Bartoli Е, 2000) В этой связи предпринимаются огромные усилия для изучения патогенеза, клиники, лечения и диагностики билиарной патологии, но приведенная статистика указывает на их недостаточную эффективность

В настоящее время самые современные разработки направлены на исследование роли генетических факторов в нарушении липидного метаболизма у больных холелитиазом (Katsika D , 2005, Carey М С, 2006) Но и здесь достижения весьма немногочисленны У пациентов с желчными конкрементами были обнаружены мутации в генах, которые кодируют секрецию фосфолипидов и холатов в желчь при помощи транспортеров АВСВ4 и АВСВ11 (Van Mil S W, 2004), что в конечном итоге может менять насыщение желчи холестерином

Результаты исследования липидов сыворотки крови при билиарной патологии являются противоречивыми (Loria Р, 2005) До сих пор нет ясного мнения, какие показатели липидного метаболизма изменяются у больных холелитиазом в большей степени (Kurtul N, 2002, Devesa F, 2001) Результаты изучения спектра жирных кислот сыворотки при желчнокаменной болезни представлены единичными разработками (Gilat Т, 2001)

Нет ясного объяснения географическим вариациям распространенности холелитиаза Камни желчного пузыря обычны в большинстве европейских стран, в Северной и Южной Америке, но их распространенность низка в Азии и Африке (Lammert F , 2005) Несомненно, значение генетических факторов в детерминировании этого факта Несколько эпидемиологических исследований показали, что желчные конкременты встреча-

ются в 2 - 4 раза чаще у родственников больных первой степени родства в сравнении с контрольной группой (01^1га1а И., 1999, ИакееЬ А, 2002) Параметры окружающей среды, вероятно, также способствуют этим различиям Фенотипы холелитиаза, вероятно, будут вытекать из комплексного взаимодействия наследственных факторов с параметрами окружающей среды (Ьейгтапп М Р , 1999).

Мы надеемся, что проведенное нами исследование даст новую информацию для понимания роли популяционных факторов в формировании взаимной обусловленности основных клинико-эпидемиологических характеристик билиарной патологии и показателей липидного метаболизма у населения Сибири Цель исследования:

Изучить клинико-биохимическую характеристику заболеваний жел-чевыводящих путей у пришлых и коренных жителей в организованной популяции промышленного центра Республики Хакасия для усовершенствования лечебно-диагностических и профилактических мероприятий Задачи:

1 Изучить распространенность, клинические проявления и факторы риска заболеваний желчевыводящих путей у коренных и пришлых жителей в организованной популяции

2 Изучить биохимический состав сыворотки крови при заболеваниях желчевыводящих путей у коренных и пришлых жителей в организованной популяции

3 Изучить содержание и соотношение липидов желчи, и их взаимосвязь с биохимическим составом сыворотки крови при заболеваниях желчевыводящих путей у коренных и пришлых жителей в организованной популяции

4 Исследовать жирнокислотный спектр сыворотки крови и его взаимосвязь с содержанием липидов в сыворотке крови при заболеваниях

желчевыводящих путей у коренных и пришлых жителей в организованной популяции

Научная новизна:

Впервые выполнено масштабное клиническое исследование, в котором исследование распространенности заболеваний желчевыводящих путей у двух различных популяций населения, проживающих в одной местности, сочетается с детальным изучением липидного состава желчи и сыворотки крови, включающим определение жирнокислотного спектра сыворотки крови Продемонстрировано различие содержания липидов в сыворотке крови и их взаимосвязи с содержанием и насыщением холестерина в желчи при заболеваниях желчевыводящих путей в популяциях монголоидов и европеоидов, проживающих в Республике Хакасия Впервые установлено, что изменения жирнокислотного спектра сыворотки крови у больных холелитиазом, как у монголоидов, так и у европеоидов в южных районах Восточной Сибири, заключается в повышении содержания насыщенных жирных кислот и снижении содержания ненасыщенных жирных кислот. Показаны различия корреляционной взаимосвязи соотношения насыщенные/ненасыщенные жирные кислоты и содержания холестерина в сыворотке крови у больных холелитиазом в популяции монголоидов и европеоидов

Практическая значимость:

1 Результаты исследования могут быть использованы для планирования и организации массовых обследований

2 Содержит конкретное описание клинической симптоматики, факторов риска и биохимических проявлений заболеваний желчевыводящих путей у различных популяций Хакасии, что способствует усовершенствованию диагностики, лечения и профилактики заболеваний

3 Демонстрирует наличие изменений липидного состава желчи и сыворотки крови при билиарной патологии, что обуславливает целесооб-

разность определения этих показателей во время обследования пациентов и их коррекции при помощи лечебно-профилактических мероприятий

Внедрение в практику

Материалы исследования внедрены в практику Хакасской республиканской больницы, районных больниц Хакасии, в педагогический процесс кафедры внутренних болезней МПСИ Хакасского Государственного Университета

Положения, выносимые на защиту:

1 Заболевания желчевыводящих путей чаще встречаются у европеоидов в сравнении с коренным населением в организованной популяции в промышленном центре Республики Хакасия

2 У пришлых и коренных жителей с заболеваниями желчевыводящих путей установлены различия в содержании липидов в сыворотке крови, желчи и ассоциации между содержанием липидов в сыворотке крови и желчи.

3 В обеих обследованных популяциях у больных холелитиазом зарегистрированы снижение содержания ненасыщенных жирных кислот и повышение содержания насыщенных жирных кислот в сыворотке крови в сравнении со здоровыми лицами

Личный вклад

Автор лично проводил клинический осмотр всех пациентов, с последующим заполнением анкет, осуществлял поминутное дуоденальное зондирование с забором желчи, проводил анализ липидного состава желчи и сыворотки крови, математическую обработку материала, написание статей и диссертации

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на 10-й и 12-й Российских Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2004, 2006), 5-й и 7-й ВосточноСибирской гастроэнтерологической конференции (Красноярск, 2005, 2007), 10-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва,

2005), 13-м Международном конгрессе по приполярной медицине (Новосибирск, 2006), 7-м съезде НОГ России (Москва, 2007)

Публикации: по теме диссертации опубликовано 19 печатных работ (из них 10 в рецензируемых журналах) Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 124 страницах печатного текста, содержит 2 рисунка и 37 таблиц Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, четырех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 230 источников, в том числе 64 отечественных и 166 зарубежных Содержание работы Материал и методы

Выполнено клинико-эпидемиологическое обследование одномоментным методом 1411 человек из них 905 европеоидов (402 - мужчин, 503 - женщин) и 506 хакасов (276 - мужчин, 230 - женщин), что составило охват 93% от списочного состава предприятия «Абаканвагонмаш» Средний возраст пациентов составил 44,9 + 0,4 лет у европеоидов (44,5 + 0,6 лет — у мужчин и 45,2 + 0,4 лет - у женщин) и 41,3 + 0,5 лет у хакасов (37,9 + 0,7 лет — у мужчин и 45,4 ±0,5 лет — у женщин).

Клинический осмотр сопровождался заполнением стандартных анкет, что позволило изучить жалобы, анамнез, объективное состояние обследуемых Проводилось выделение синдрома правого подреберья, под которым понимали боль или дискомфорт в правом подреберье, систематически беспокоящие пациента и связанные с приемом пищи (Скуя H А, 1984).

Ультразвуковое сканирование на портативном аппарате японской фирмы "ALOKA" выполнено 453 европеоидам (198 мужчинам, 255 женщинам) и 294 хакасам (164 мужчинам, 130 женщинам) по 50% случайной выборке

Критериями диагностики заболеваний желчевыводящих путей служили рекомендации В В Цуканова, С.И Жестовской (1996) Принимались во внимание разработки в этой области В А Галкина (1992)

98 пришлым (33 мужчинам, 65 женщинам) и 104 коренным (42 мужчинам, 62 женщинам) жителям проведено дуоденальное зондирование Анализ биохимического состава желчи включал в себя определение концентрации общего холестерина, общих желчных кислот и общих фосфо-липидов биохимическими методами Содержание общего холестерина и общих желчных кислот желчи исследовалось по методу В П Мирошниченко и соавт (1978). Общие фосфолипиды желчи определялись методом и реактивами фирмы "ЬасЬета".

Оценка насыщения желчи холестерином осуществлялась при помощи индекса литогенности по ТЬошаз-Нойпапп (1973), который позволяет оценить соотношение трех основных липидов желчи при помощи математического расчета Критическим уровнем, показывающим перенасыщение желчи холестерином, является величина индекса Томаса-Хофманна, равная единице

У 283 пациентов (132 коренных, 151 пришлых) проведено определение общего холестерина, триглицеридов и холестерина ЛПВП в сыворотке крови биохимическими методами по 20% случайной выборке Для определения липидов в сыворотке кровь забиралась из локтевой вены после 12 часового голодания перед началом дуоденального зондирования Определение общего холестерина сыворотки крови проводилось по методу ЬХ АЬе11 е1 а1 (1952) Холестерин липопротеидов высокой плотности определялся по методу В.Н Титова и соавт (1979) Содержание триглицеридов в сыворотке определялось по методу Р Тппёег (1969)

У 220 пациентов (124 коренных, 96 пришлых) проведено определение спектра жирных кислот и содержания жирных кислот в сыворотке крови методом газо-жидкостной хроматографии по методу И Д Мансуровой и соавт (1990) на приборе «Цвет-104» с пламенно-ионизационным

детектором Гидролиз и метилирование липидов проводили по методу КМ Синякисоавт (1952) с небольшой модификацией, заключающейся в одновременном проведении экстракции, гидролиза и метилирования Для идентификации метиловых эфиров жирных кислот использовали химически чистые препараты пальмитиновой, стеариновой, олеиновой, линолевой и арахидоновой кислот Идентифицировали пики хромато-грамм получаемых проб по времени удерживания, полученные значения сопоставляли с данными литературы Количественную оценку хромато-грамм проводили путем измерения площадей пиков

Статистическая обработка проведена на персональном компьютере при помощи пакета прикладных программ «Statistic for Windows» (версия 7,0), SPSS v 12,0 for Windows, "Panalyzer". При проведении статистической обработки вычислялись средняя арифметическая (М), среднее квадратичное отклонение (s), средняя ошибка средней арифметической (т) Достоверность различий средних определялась с помощью Т-критерия Стьюдента-Фишера в доверительном интервале более 95% В случае ненормального распределения вариационного ряда достоверность различий анализировали с помощью критериев Вилкоксона, Манна-Уитни Анализ статистической значимости различий качественных признаков проведен с помощью критерия %2 Д ля оценки факторов риска использовалось вычисление отношения шансов (ОШ) и доверительного интервала (ДИ) для ОШ Для исследования силы взаимосвязи показателей вычислялся коэффициент парной корреляции Пирсона Статистическая значимость коэффициента корреляции определялась при помощи критического значения t Стьюдента-Фишера

Результаты исследования и их обсуждение Распространенность холелитиаза у европеоидов составила 7,3% (у мужчин - 2,5%, у женщин - 10,9%; р=0,0007), холецистита - 8,6% (у мужчин - 4,0%, у женщин - 12,2%, р=0,002), у хакасов эти показатели были равны, соответственно, - 3,4% (у мужчин - 1,2%, у женщин - 6,2%,

р=0,02) и 4,1% (у мужчин - 3,0%, у женщин - 5,4%, р=0,3)

Выявляемость билиарной патологии в различных странах мира весьма вариабельна (Borch К, 1998, JiteaN, 2001, Ros А, 2002) В Нигерии распространенность желчнокаменной болезни составляет 1,8% (Akute О 0 , 2002), на Тайване - 5,3% (Liu С М, 2006), в Аргентине -20,5% (Brasca А, 2002) Интересны результаты исследований, выполненных на одной территории у разных популяций населения В США холе-литиаз встречается у 27% американских женщин мексиканского происхождения, у 17% белых американок и 14% жительниц африканского происхождения (Everhart J.E, 1999) В Чили (Miquel J.F , 1998) распространенность холелитиаза составляла 35% у племени Мапучи, мигрировавших из Северной Америки, 27% - у лиц «испанского» происхождения и 21% - у племени Маорис, которые прибыли в Америку из Полинезии Эти данные могут свидетельствовать о значительном влиянии этнических факторов на течение патологии Следует подчеркнуть, что в России в последние годы сравнительная распространенность у различных популяций населения изучается только в ГУ НИИ медицинских проблем Севера

Клиническая симптоматика заболеваний желчевыводящих путей не имела существенных отличий у хакасов и европеоидов. В обеих популяциях синдром правого подреберья превалировал у больных с холециститом и холелитиазом в сравнении с дискинезиями (рис 1) При этом как у европеоидов, так и у хакасов синдром правого подреберья диагностировался значительно чаще у пациентов с гипомоторной дискинезией в сравнении с лицами с гипермоторной дискинезией желчевыводящих путей. Синдром диспепсии в обеих группах населения чаще регистрировался у больных с холециститом в сравнении с лицами с гипермоторной функцией желчного пузыря (рис 2)

О Гипермоторная дискинезия Я Гипомогорнэя дискинезия □ Хронический холецистит □ ЖКБ

Примечание достоверность различий показателей вычислена при помощи критерия Рис. I. Распространенность клинических синдромов при заболеваниях желчевыводяших путей у европеоидов

"Я 00 80 60 40 20 0

Синдром диспепсии

Синдром правого подреберья

□ Гипермоторная дискинезия ВГипомоторная дискинезия

□ Хронический холецистит РЖКБ

Примечание: достоверность различий показателей вычислена при помощи критерия X Рис, 2. Распространенность клинических синдромов при заболеваниях желчевы водящих путей у хакасов

Мы проанализировали распространенность холелитиаза в различных возрастных группах В результате зарегистрировали, что возраст старше 40 лет является фактором риска развития желчнокаменной болезни у европеоидов Так, холелитиаз у лиц старше 40 лет встречался в 9,9% случаев в сравнении с 2,2% случаев у лиц моложе 40 лет (ОШ = 4,63, ДИ 1,39 - 15,46, р=0,01), хронический холецистит - у 10,4% пациентов в возрасте старше 40 лет и у 4,4% лиц моложе 40 лет (ОШ = 2,52, ДИ 1,03 - 6,16, р=0,06) У хакасов нам не удалось обнаружить статистически значимого влияния возраста на распространенность патологии Распространенность конкрементов желчного пузыря у хакасов старше 40 лет была равна 4,1%, а у лиц моложе 40 лет - 2,4% (ОШ = 1,71, ДИ 0,43 -6,74, р-0,7), хронического холецистита — 5,8% и 1,6%, соответственно (ОШ = 3,76, ДИ 0,81 -17,47, р=0,1)

Несмотря на то, что многие исследователи считают увеличение возраста фактором риска билиарной патологии (МаБвагга! 8, 2001; Ьш С М, 2006), мы получили различия во влиянии возраста у обследованных популяций на распространенность холелитиаза

Распространенность билиарной патологии у европеоидов была выше у женщин в сравнении с мужчинами Распространенность холелитиаза у европеоидов составила у мужчин - 2,5%, у женщин - 10,9% (ОШ = 4,76, ДИ 1,80 - 12,57, р=0,001), холецистита - у мужчин - 4,0%, у женщин -12,2% (ОШ = 3,29, ДИ 1,48 - 7,32, р=0,04) У хакасов четкой зависимости пола и распространенности патологии нами не обнаружено Холелитиаз зарегистрирован у 1,2% мужчин и у 6,2% женщин (ОШ = 3,28, ДИ 0,67 -11,66, р=0,2), холецистит-у 3,0% мужчин и у 5,4% женщин (ОШ = 1,11, ДИ 0,35 - 3,60, р=0,9).

Исследователи разных стран мира сообщают о более высокой распространенности холелитиаза у женщин в сравнении с мужчинами (Акте О О , 2002, Векек Ъ, 2002) Наши данные демонстрируют выра-

женные отличия во влиянии пола на распространенность билиарной патологии у различных популяций

При анализе влияния массы тела на распространенность заболеваний желчевыводящих путей зарегистрировано преобладание ожирения у пациентов с холелитиазом и холециститом в сравнении с лицами с дис-кинезиями желчного пузыря в обеих обследованных популяциях У европеоидов ожирение встречалось у 6,7% пациентов с гипермоторной дискинезией, у 41,0% больных холециститом (ОШ = 9,92, ДИ 3,51 — 28,06, р<0,001) и у 51,5% больных холелитиазом (ОШ = 17,99, ДИ 5,12 -63,21, р<0,001) У хакасов эти показатели составили — 4,4%, 33,3% (ОШ = 17,61, ДИ 3,73 - 83,26, р<0,001), 40,0%, соответственно (ОШ = 17,61, ДИ 3,73- 83,26; р<0,001)

Таким образом, действие факторов риска на распространенность заболеваний желчевыводящих путей у европеоидов и хакасов имело выраженные отличия У европеоидов факторами риска являлись женский пол, увеличение возраста >40 лет и ожирение У хакасов фактором риска билиарной патологии было только ожирение.

Мы изучили содержание липидов в сыворотке крови при заболеваниях желчевыводящих путей У европеоидов, больных холециститом и холелитиазом, содержание общего холестерина в сыворотке крови было отчетливо повышено в сравнении с лицами с гипермоторной дискинезией Так у больных с гипермоторной дискинезией концентрация общего холестерина составила 5,13 ± 0,06 ммоль/л в сравнении с лицами с холециститом - 6,05 + 0,14 ммоль/л (р<0,001) и холелитиазом - 6,25 ± 0,27 ммоль/л (р<0,001) Содержание холестерина липопротеидов высокой плотности и триглицеридов в сыворотке крови не испытывало значительных колебаний при билиарной патологии У хакасов отчетливых закономерностей в содержании липидов в сыворотке крови при заболеваниях желчевыводящих путей не отмечалось

В настоящее время исследователи разных стран мира ведут изучение липидного состава сыворотки крови при билиарной патологии, однако информация чрезвычайно противоречива Не было найдено изменений в липидном составе сыворотки у пациентов с холелитиазом у индейцев племени Pima (Garcia V , 1998), у мексиканцев в США (Duggirala R, 1999), у белых жителей США (Everhart J Е., 1999), у жителей Японии средних лет (Sakuta Н, 2005) Но в Италии (Loria Р , 2005), Турции (Kur-tul N, 2002) и в Нидерландах (Jonkers IJ, 2006) гиперхолестеринемия является фактором риска образования желчных камней Противоречивость информации по этой проблеме, с одной стороны, подчеркивает ее сложность, а с другой стороны, указывает на важность ее изучения

Ведущим звеном патогенеза холестеринового холелитиаза является перенасыщение желчи холестерином (Lammert F , 2005) В этой связи мы изучили содержание и соотношение липидов в дуоденальной желчи при билиарной патологии

При анализе биохимического состава желчи у европеоидов в дуоденальной желчи регистрировалось повышенное содержание общего холестерина у больных холециститом (3,57+0,29 ммоль/л) и желчнокаменной болезнью (3,45±0,31 ммоль/л) в сравнении с пациентами с гипермоторной дискинезией (2,4+0,21 ммоль/л, р<0,001, р=0,005) и сниженная концентрация общих холатов - (17,1±1,54 ммоль/л) при холецистите и (15,7+1,41 ммоль/л) при холелитиазе в сравнении с больными с гипермоторной дискинезией (20,1+1,81 ммоль/л, р=0,06) Следует особенно подчеркнуть, что индекс Томаса-Хоф-манна, определяющий соотношение трех основных липидов желчи, у больных холелитиазом и холециститом превышал 1, что свидетельствовало о перенасыщении желчи холестерином и высокой вероятности холелитогенеза (табл. 1). Полученные данные представляются весьма важными, так как свидетельствуют о печеночном дефекте метаболизма липидов у европеоидов

Таблица 1

Соотношение биохимических показателей печеночной желчи при заболеваниях желчевыводящих путей у пришлых жителей (М+т)

Показатели Диагноз ХХКн ФЛУХСн 1 н

1 Гипермоторная дискинезия п=28 8,4 + 0,73 1,96 ±0,14 0,58 ±0,04

2 Гипомоторная дискинезия п=30 6,3 ± 0,57 1,3 ±0,09 0,76 ±0,06

3 Хронический холецистит п=22 4,8 ±0,41 1,05 ±0,08 1,02 ±0,08

4 Желчнокаменная болезнь п=18 4,6 + 0,39 0,99 ±0,06 1,06 ±0,09

Р 1-2 =0,02 <0,001 =0,01

Pl-3 <0,001 <0,001 <0,001

Р 1-4 <0,001 <0,001 <0,001

Р 2-3 =0,03 =0,04 =0,009

Р 2-4 =0,01 =0,004 =0,006

Р 3-4 =0,7 =0,6 =0,7

Примечание достоверность различий показателей вычислена при помощи критерия Стьюдента-Фишера

У хакасов в печеночной порции желчи также были получены достоверные отличия содержания холестерина у пациентов с холециститом (2,75 ± 0,25 ммоль/л) (р=0,03) и холелитиазом (2,65 ± 0,25 ммоль/л) (р=0,06) и у больных с гипермоторной дискинезией (2,05 ± 0,19 ммоль/л) и снижение концентрации фосфолипидов, соответственно, — 3,9+0,37 ммоль/л, 3,65+0,35 ммоль/л и 5,1+0,45 ммоль/л (р=0,04 и р=0,01) и желчных кислот - 19,0±1,71, 17,9+1,61 и 23,2±1,93 ммоль/л (р=0,09 и р=0,03), что приводило к повышению насыщения желчи холестерином Индекс Томаса-Хофманна в печеночной порции у хакасов не превышал 1, что свидетельствовало об отсутствии перенасыщения желчи холестерином (табл. 2)

Таблица 2

Соотношение биохимических показателей печеночной желчи при заболеваниях желчевыводящих путей у коренных жителей (М+т)

Показатели Диагноз ХХКн ФЛ/ХСн I н

1 Гипермоторная дискинезия п=51 11,4 ±0,9 2,5+0,22 0,47 ±0,03

2 Гипомоторная дискинезия п=31 9,2 + 0,79 1,9 ±0,14 0,61 ±0,04

3 Хронический холецистит п=12 6,9 ± 0,58 1,42 ±0,11 0,74 ±0,06

4 Желчнокаменная болезнь п=10 6,8 + 0,57 1,38 ±0,09 0,80 ±0,07

Р 1-2 =0,07 =0,02 <0,005

р!-3 <0,001 <0,001 <0,001

Р 1-4 <0,001 <0,001 <0,001

Р 2-3 =0,02 =0,007 =0,07

Р 2-4 =0,01 =0,003 =0,02

Р 3-4 =0,9 =0,5 =0,5

Примечание достоверность различий показателей вычислена при помощи крите-

рия Стьюдента-Фишера

Полученная информация весьма важна, так как в настоящее время продолжается дискуссия о роли печеночных и пузырных факторов в патогенезе холестериновой желчнокаменной болезни. У европеоидов отмечается совершенно очевидный дефект печеночного метаболизма липи-дов, который проявляется в том, что уже печень секретирует перенасыщенную холестерином желчь Среди хакасов такой закономерности не наблюдается. Наши данные подчеркивают целесообразность рассмотрения патогенетических аспектов холелитиаза с позиции этно-экологической гастроэнтерологии

Следует подчеркнуть, что в России, за исключением работ из ГУ НИИ медицинских проблем Севера СО РАМН, отсутствуют исследования липидного метаболизма у различных популяций населения при заболеваниях желчевыводящих путей При сопоставлении результатов, полученных в различных регионах планеты, можно заметить, что авторы представляют исследования содержания и соотношения липидов желчи у

лиц с холелитиазом в пределах одной популяции Так, у шведов, больных холелитиазом, пересыщение желчи достигается за счет резкого противоположного изменения содержания холестерина и желчных кислот (Gustafsson U, 2000), у итальянцев отмечается дефект только экскреции холестерина (Fracchia М, 2001), у немцев - только холатов (Jungst D , 2004). В этой связи, полученные нами результаты, являются, безусловно, новыми и важными, как для дальнейших научных исследований, так и для практического здравоохранения

В пузырной порции у обеих обследованных популяций сохранялись закономерности, полученные для печеночной порции Как у европеоидов, так и среди хакасов с желчнокаменной болезнью регистрировалось перенасыщение желчи холестерином, о чем свидетельствовал индекс Томаса-Хофманна, превышающий 1 У пришлых жителей с гипермоторной функцией желчного пузыря этот показатель составил 0,71+0,05, у больных холециститом - 1,03+0,07 (р=0,0002) и у пациентов с холелитиазом - 1,33+0,09 (р<0,001) У хакасов эти цифры были равны, соответственно, - 0,58+0,03, 0,86+0,04 (р<0,001) и 1,02±0,06 (р<0,001)

Проблема взаимосвязи липидного состава желчи и крови до настоящего времени остается сложной и недостаточно изученной, хотя, практически все исследователи согласны с тем, что ее решение имеет основополагающее значение в понимании патогенеза желчнокаменной болезни (Han Т Q, 1998, Lindenthal В , 2002).

Исследование корреляции содержания липидов в сыворотке крови с концентрацией компонентов в желчи, позволило обнаружить наличие прямой корреляции между концентрацией общего холестерина в сыворотке крови и желчи у европеоидов с желчнокаменной болезнью г=0,49, р=0,02 в печеночной порции, г=0,54, р=0,02 в пузырной порции Наличие прямой корреляции между содержанием холестерина в крови и желчи, возрастающее при патологии позволяет считать, что у европеоидов повышение насыщения желчи холестерином может быть связано с актив-

ным транспортом холестерина из крови в желчь У коренных жителей при заболеваниях желчевыводящих путей не отмечалось очевидной взаимосвязи между содержанием липидов желчи и сыворотки крови Это в определенной степени указывает на устойчивость липидного метаболизма у монголоидов и является одной из причин относительно низкой распространенности желчнокаменной болезни среди них

При исследовании взаимосвязи соотношения липидов желчи и содержанием липидов в сыворотке следует отметить достоверную прямую корреляцию концентрации общего холестерина в сыворотке и индекса Томаса - Хофманна у европеоидов с желчнокаменной болезнью как в печеночной порции (г=0,42, р=0,05), так и в пузырной порции (г=0,59, р=0,01) У хакасов напротив отчетливой взаимосвязи между содержанием липидов в сыворотке крови и коэффициентами насыщения желчи холестерином при заболеваниях желчевыводящих путей не наблюдалось

Важное значение для нормального метаболизма холестерина имеет обратная связь между биосинтезом холатов и поступлением (содержанием) холестерина в организм Соответственно, нарушение данной обратной связи и приводит к патологии У европеоидов, больных холелитиа-зом, наблюдается возрастание коэффициента корреляции между содержанием холестерина в сыворотке и желчи у лиц с желчнокаменной болезнью, которое не сопровождалось адекватным увеличением коэффициента корреляции между содержанием холестерина в сыворотке и концентрацией желчных кислот в желчи Метаболизм липидов среди хакасов значительно стабильнее, что не приводит к столь выраженным поломкам обмена веществ. Полученная информация позволяет констатировать, что различия в метаболизме липидов у коренного и пришлого населения приводят в конечном итоге к дифференциации распространенности би-лиарных заболеваний Несомненно, проблема изучения взаимосвязи липидного состава сыворотки крови и желчи чрезвычайно важна, однако, в России и других странах мира практически никто не занимается этой

проблемой. В этой связи, наше исследование представляется актуальным и важным

Немаловажную роль в метаболизме липидов играют жирные кислоты (Титов В Н, 2000) При анализе содержания жирных кислот в сыворотке крови при заболеваниях желчевыводящих путей зарегистрировано более высокое содержание насыщенных жирных кислот у больных желчнокаменной болезнью в сравнении с группой здоровых лиц в обеих обследованных популяциях Содержание ненасыщенных жирных кислот как moho-, так и полиненасыщенных было выше у здоровых лиц, чем у пациентов, страдающих заболеваниями желчевыводящих путей (табл 3)

Таблица 3

Содержание жирных кислот в сыворотке крови при заболеваниях желчевыводящих путей у больных ЖКБ (М+т; %)

Показатели Диагноз Насыщенные Мононенасыщенные Полиненасыщенные

Пришлые 1 ЖКБ п=40 53,75 ± 3,5 15,24 + 0,95 31,01 ±1,84

2 Здоровые лица п=56 44,45 + 3,0 18,12± 1,1 37,43 ±2,51

Коренные 3 ЖКБ п=36 45,90 + 3,25 18,1 ±1,1 36,0 ±1,91

4 Здоровые лица п=88 35,8 + 2,0 22,2 ±1,75 42,0 ± 3,23

Р 1-2 =0,04 =0,05 =0,04

P 3-4 =0,008 =0,05 =0,1

Р 1-3 =0,1 =0,05 =0,06

P2-4 =0,02 =0,05 =0,3

Примечание достоверность различий показателей вычислена при помощи критерия Стьюдента-Фишера

В обеих обследованных популяциях соотношение жирных кислот также было выше у больных холелитиазом в сравнении со здоровыми лицами Соотношение насыщенных и ненасыщенных жирных кислот было выше у лиц с холелитиазом в сравнении со здоровыми лицами за счет повышенного содержания насыщенных жирных кислот Такая же

ситуация в отношении коэффициента насыщенные жирные кислоты/полиненасыщенные жирные кислоты Но следует обратить внимание, что абсолютные значения коэффициентов соотношения жирных кислот у хакасов были ниже как среди здоровых, так и у больных с ЖКБ, в сравнении с аналогичными группами европеоидов за счет более высокого содержания у хакасов ненасыщенных жирных кислот (табл 4)

Таблица 4

Соотношение жирных кислот в сыворотке крови при заболеваниях желчевыводящих путей у больных ЖКБ (М+т; %)

Показатели Насыщен- Насьпцен- Мононенасыщен-

Диагноз ные/сумма нена- ные/полиненасы ные/полиненасыщ

сыщенных щенные енные

1 ЖКБ

Пришлые п=40 1,16 ±0,05 1,79 ±0,1 0,54 ±0,03

2 Здоровые лица п=56 0,80 ±0,04 1,19 ±0,09 0,48 ± 0,02

3 ЖКБ

4> аз п=36 0,85 ±0,1 1,28 ±0,19 0,50 ±0,1

<и Си 3 4 Здоровые лица 0,56 + 0,03 0,85+0,1 0,53 ± 0,04

п=88

Р 1-2 <0,001 <0,001 =0,09

Р 3-4 =0,005 =0,05 =0,8

Р1-3 =0,006 =0,02 =0,8

Р 2-4 <0,001 =0,01 =0,3

Примечание достоверность различий показателей вычислена при помощи критерия Стыодента-Фишера

Следует заметить, что в России в последние годы практически отсутствуют работы, в которых бы исследовался спектр жирных кислот при билиарной патологии (Максименко В Б, 1989) Подобные работы весьма немногочисленны и за рубежом (№ЬеИ К, 1985, Тза1 С1, 2004) Результаты наших исследований продемонстрировали, что у пациентов с холелитиазом в обеих обследованных популяциях имеются выраженные очевидные изменения содержания и соотношения жирных кислот сыво-

ротки крови Эти данные, несомненно, являются новыми, так как они позволят усовершенствовать подходы к диагностике и лечению холелитиа-за с точки зрения оптимизации липидного метаболизма

Исследование корреляционных взаимосвязей содержания жирных кислот с содержанием липидов в сыворотке крови при заболеваниях желчевыводящих путей позволило обнаружить отличие таких связей при сравнении больных холециститом и желчнокаменной болезнью и группы контроля Так, например, у пришлых пациентов с желчнокаменной болезнью содержание насыщенных жирных кислот имело отчетливую прямую корреляцию с концентрацией общего холестерина (г=0,45, р=0,001) и обратную - с концентрацией триглицеридов (г=-0,47, р=0,001) и холестерина липопротеидов высокой плотности (г=-0,31, р-0,05) Наличие прямой корреляции между содержанием насыщенных жирных кислот и содержанием общего холестерина, возрастающее при патологии, и обратной с концентрацией триглицеридов и холестерина липопротеидов высокой плотности позволяет считать, что у европеоидов имеется выраженный дефект липидного метаболизма У хакасов столь выраженной корреляции обнаружено не было. Данный факт опять-таки подтверждает теорию о роли липидов в патогенезе холестериновой желчнокаменной болезни и открывает новые перспективы в дальнейшем изучении этого вопроса в связи с изменениями жирнокислотного спектра сыворотки крови

Коэффициенты соотношения жирных кислот были ассоциированы с содержанием липидов крови у европеоидов, страдающих желчнокаменной болезнью Регистрировалась прямая корреляционная связь между содержанием общего холестерина сыворотки крови и всеми коэффициентами насыщенные жирные кислоты/сумма ненасыщенных жирных кислот (г=0,49, р=0,001), насыщенные жирные кислоты/полиненасыщенные жирные кислоты (г=0,43, р=0,005) и мононенасыщенные жирные кислоты/полиненасыщенные жирные кислоты (г=0,41, р=0,005) У

хакасов с холелитиазом выявлена выраженная обратная корреляция содержания холестерина липопротеидов высокой плотности и коэффициентов насыщенные жирные кислоты/сумма ненасыщенных жирных кислот (г=-0,58, р=0,001) и насыщенные жирные кислоты/полиненасыщенные жирные кислоты (г=-0,41, р=0,01), но в то же время имелась менее выраженная корреляция с холестерином и триглицеридами Это может свидетельствовать о менее выраженных липидных нарушениях в этой популяции и, как следствие, более низкую частоту холелитиаза

В качестве резюме следует сказать, что распространенность желчнокаменной болезни является очень высокой и тенденции к ее снижению не наблюдается Детальные аспекты липидного метаболизма у больных холелитиазом изучены недостаточно Следует также подчеркнуть, что в России и мире в последние годы нет работ, в которых бы исследовались распространенность заболеваний желчевыводящих путей, липидный состав желчи и крови, жирнокислотный состав сыворотки крови в различных популяциях населения, проживающих на одной территории В этой связи полученные результаты создают перспективы для дальнейших исследований и должны быть полезны для совершенствования профилактики и лечения заболеваний желчевыводящих путей

Выводы

1 Распространенность и факторов риска заболеваний желчевыводящих путей имели отличия у европеоидов и хакасов Распространенность холелитиаза у европеоидов составила 7,3% (у мужчин - 2,5%, у женщин - 10,9%), холецистита - 8,6% (у мужчин - 4,0%, у женщин -12,2%), у хакасов эти показатели были равны, соответственно, -3,4% (у мужчин - 1,2%, у женщин - 6,2%) и 4,1% (у мужчин - 3,0%, у женщин - 5,4%) Факторами риска холелитиаза у европеоидов были женский пол (0111=4,76, ДИ 1,80 - 12,57, р=0,001), возраст старше 40 лет (ОШ=4,63, ДИ 1,39 - 15,46, р=0,01) и ожирение

(ОШ=17,99, ДИ 5,12 - 63,21, р<0,001) У хакасов фактором риска холелитиаза было только ожирение (ОШ=17,61, ДИ 3,73 - 83,26, р<0,001).

2 У европеоидов, больных хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью, содержание общего холестерина в сыворотке крови было повышено на 18 - 22% в сравнении с пациентами с гипермоторной дискинезией У коренных жителей подобной закономерности не наблюдалось

3 В печеночной порции дуоденальной желчи у европеоидов с холели-тиазом и холециститом определялась перенасыщенная холестерином желчь, что не отмечалось среди хакасов В пузырной порции индекс насыщения желчи холестерином у пациентов с билиарной патологией был выше у европеоидов на 19 - 30% в сравнении с хакасами

4 У европеоидов с холелитиазом регистрировалась прямая связь между содержанием холестерина в сыворотке и его концентрацией в пузырной порции желчи (г=0,54, р=0,02), а также с насыщением желчи холестерином (г=0,59, р=0,01) Среди хакасов аналогичной зависимости не наблюдалось

5 В обеих обследованных популяциях у больных с холелитиазом в сравнении со здоровыми лицами отмечалось повышение содержания насыщенных жирных кислот (на 21% у пришлых и на 28% у коренных пациентов) и снижение содержания ненасыщенных жирных кислот (на 17% у европеоидов и на 22% у хакасов) в сыворотке крови

6 У европеоидов, больных холелитиазом, регистрировалась более выраженная прямая связь между содержанием холестерина в сыворотке и коэффициентом насыщенные жирные кислоты/ненасыщенные жирные кислоты (г=0,49, р=0,001) в сравнении с аналогичной группой хакасов (г=0,21, р=0,5)

Практические рекомендации

1 В организации лечебно-профилактических мероприятий в Республике Хакасия необходимо учитывать, что холелитиаз является более частым заболеванием и сопровождается более выраженными нарушениями липидного метаболизма среди европеоидов в сравнении с монголоидами

2 Пациентам, имеющим сочетание нескольких факторов риска холели-тиаза (женский пол, избыточную массу тела, возраст старше 40 лет) рационально проводить гастроэнтерологическое обследование и осуществлять профилактические и при необходимости лечебные мероприятия (стимулирование двигательной функции желчевыводящих путей (холекинетики, тюбажи) и снижение насыщения желчи холестерином (препараты желчных кислот))

3 Повышение содержания общего холестерина в сыворотке крови может использоваться в качестве маркера, указывающего на образование перенасыщенной холестерином желчи у европеоидов Такие пациенты нуждаются в гастроэнтерологическом обследовании и коррекции липидного состава желчи для профилактики холелитиаза

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Куперштейн, Е Ю Содержание липидов в сыворотке крови при заболеваниях желчевыводящих путей в организованной популяции г Абакана /ЕЮ Куперштейн, Ю Л Тонких, В В Цуканов // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения 3-я Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция -Красноярск, 2003.-С 61

2 Тонких, Ю Л Клинико-эпидемиологические особенности холелитиаза в организованной популяции г Абакана / ЮЛ. Тонких, Е.Ю Куперштейн//Сиб журн гастроэнтерологии и гепатологии —2003 - №16-17.-С.235

3 Куперштейн, Е Ю Распространенность и факторы риска холели-тиаза в организованной популяции г Абакана /ЕЮ Куперштейн, Ю Л Тонких, В В Цуканов // Рос. журн гастроэнтерол, гепатол, колопрок-тол -2003 - №5 (Прилож №21) - С 106

4 Цуканов, В В Распространенность холелитиаза у населения Сибири /ВВ. Цуканов, Ю Л Тонких, Е Ю Куперштейн, О Л Гаркун // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология — 2004 - №1 -С 69 - 70

5 Куперштейн, Е Ю Структура заболеваний желчевыводящих путей в организованной популяции г Абакана /ЕЮ Куперштейн, Ю Л Тонких, В В Цуканов // Рос журн гастроэнтерол, гепатол, колопрок-тол -2004 -№1 (Прилож №22) -С79

6 Куперштейн Е Ю Распространенность синдрома билиарной диспепсии в организованной популяции г Абакана / ЕЮ Куперштейн, Ю Л Тонких, В В Цуканов // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения 4-я Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция, 7-я республиканская терапевтическая конференция. - Абакан, 2004 - С 182

7. Куперштейн, Е Ю Липидный состав желчи при заболеваниях желчевыводящих путей в организованной популяции города Абакана / Е Ю Куперштейн, В В Цуканов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -2004 — №2-3. —СМ72

8 Куперштейн, ЕЮ Содержание липидов в сыворотке крови и желчи при заболеваниях желчевыводящих путей в организованной популяции г Абакана / ЕЮ. Куперштейн, Ю Л. Тонких, ЕП Бронникова, В В Цуканов // Рос журн гастроэнтерол, гепатол, колопроктол - 2004 -№5 -С 102

9 Куперштейн, Е Ю Факторы риска и липидный состав желчи при заболеваниях желчевыводящих путей в организованной популяции г

Абакана / Е Ю Куперштейн, Ю.Л Тонких, В В Цуканов // Рос журн га-строэнтерол., гепатол , колопроктол -2004 -№5 -С 102

10 Куперштейн, ЕЮ. Ассоциация избыточного веса, липидного состава желчи и сыворотки крови в организованной популяции г Абакана //ЕЮ Куперштейн, Ю Л Тонких, В В Цуканов / Рос журн гастроэнтерол, гепатол, колопроктол - 2005 - №1 (Прилож №24) -С 5011. Куперштейн, Е Ю Избыточный вес и распространенность заболеваний желчевыводящих путей в организованной популяции г Абакана /ЕЮ Куперштейн, Ю Л Тонких, В В. Цуканов // Рос журн гастроэнтерол , гепатол, колопроктол - 2005. - №1 (Прилож №24) - С 84

12 Куперштейн, ЕЮ Клиническая характеристика заболеваний желчевыводящих путей в организованной популяции г Абакана / Е.Ю Куперштейн, Ю Л Тонких, В В Цуканов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -2005 -№1-2 -СМ70

13 Куперштейн, Е Ю Влияние возраста на липидный состав желчи в организованной популяции г Абакана / Е.Ю. Куперштейн, Ю Л Тонких, В В Цуканов // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга — 2005 - №12 -СМ71

14 Куперштейн, ЕЮ Клинико-эпидемиологические проявления желчнокаменной болезни /ЕЮ Куперштейн, Ю Л Тонких, В В. Цуканов // Клинико-эпидемиологические и этно-экологические проблемы заболеваний органов пищеварения 5-я Восточно-Сибирская гастроэнтерологическая конференция с международным участием - Красноярск, 2005 -С.271 -275

15 Куперштейн, Е Ю Распространенность и факторы риска холели-тиаза у городского и сельского населения Республики Хакасия / Е.Ю Куперштейн, Ю Л Тонких, В В Цуканов // Рос. журн гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006 - №1 (Прилож № 27) -С 90

16 Тонких, ЮЛ Холестериновоя желчнокаменная болезнь состояние проблемы /ЮЛ Тонких, Е Ю Куперштейн, В В Цуканов И Сибирский вестник гепатологии и гастроэнтерологии -2006 -№20 -С8-13

17 Цуканов, В В Распространенность холелитиаза у монголоидов и европеоидов Сибири / В В Цуканов, Ю Л. Тонких, Е Ю Куперштейн // Материалы Итоговой научно-практической конференции, поев 30-летию ГУ НИИ МПС СО РАМН - Красноярск, 2006 - Вып 5 -С210-215

18 Куперштейн, ЕЮ Спектр жирных кислот сыворотки крови и липидный состав желчи у больных холелитиазом /ЕЮ Куперштейн, Ю Л Тонких, В В Цуканов, Е П Бронникова // Рос журн гастроэнте-рол, гепатол, колопроктол - 2006 - №5 (Прилож 28) - С 96

19 Цуканов, В В Механизм обратного транспорта холестерина и холелитиаз у северных народностей / В В Цуканов, К.К Ноздрачев, Ю Л Тонких, Е П Бронникова, Е Ю Куперштейн // Клиническая медицина -2007 -№2 -С33-35

Список сокращений:

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ХХКн — холато—холестериновый коэффициент печеночной порции ФЛ/ХСн - коэффициент, равный соотношению Снфл/Снхс 1н — индекс Томаса-Хофманна печеночной порции желчи ОШ - отношение шансов ДИ - доверительный интервал

Заказ № г ираж 100 экз

Отпечатано ООО "Новые компьютерные технологии", г Красноярск, ул К Маркса, 62-120, тел 26-31-31

Желчные конкременты представляют серьезную проблему для здравоохранения всего мира: 10 - 20% европейцев и американцев имеют камни желчного пузыря, и распространенность ЖКБ растет в результате увеличившейся продолжительности жизни. У 25% больных с желчными камнями регистрируются клинические проявления и осложнения, что требует хирургического удаления желчного пузыря (147). Каждый год в США выполняется 700000 холецистэктомий (157), в Германии - 174000 холецистэктомий (79). На лечение холелитиаза ежегодно расходуется $ 6,5 миллиардов в США и в настоящее время это вторая наиболее дорогая болезнь пищеварительного тракта, уступающая только ГЭРБ (196). В этой связи предпринимаются огромные усилия для изучения патогенеза, клиники, лечения и диагностики би-лиарной патологии, но приведенная статистика указывает на их недостаточную эффективность.

В настоящее время самые современные разработки направлены на исследование роли генетических факторов в нарушении липидного метаболизма у больных холелитиазом (136, 224). Но и здесь достижения весьма немногочисленны. У пациентов с желчными конкрементами были обнаружены мутации в генах, которые кодируют секрецию фосфолипидов и холатов в желчь при помощи транспортеров АВСВ4 и АВСВ11 (224), что в конечном итоге может менять насыщение желчи холестерином.

Результаты исследования липидов сыворотки крови при билиарной патологии являются противоречивыми (114, 158). До сих пор нет ясного мнения, какие показатели липидного метаболизма изменяются у больных холелитиазом в большей степени (81, 97, 145). Результаты изучения спектра жирных кислот сыворотки при желчнокаменной болезни представлены единичными разработками (30, 115).

Нет ясного объяснения географическим вариациям распространенности холелитиаза. Камни желчного пузыря обычны в большинстве европейских стран, в Северной и Южной Америке, но их распространенность низка в Азии и Африке (147). Несомненно значение генетических факторов в детерминировании этого факта. Несколько эпидемиологических исследований показали, что желчные конкременты встречаются в 2 - 4 раза чаще у родственников больных первой степени родства в сравнении с контрольной группой (103, 169). Параметры окружающей среды, вероятно, также способствуют этим различиям. Данные нескольких больших работ в США, Европе, Китае и Японии демонстрируют, что с холелитиазом ассоциированы избыточная калорийность пищи, чрезмерное потребление рафинированных углеводов и триг-лицеридов и низкое содержание в меню пищевых волокон (151, 153, 217-219). Фенотипы холелитиаза, вероятно, будут вытекать из комплексного взаимодействия наследственных факторов с параметрами окружающей среды (151, 153).

Мы надеемся, что проведенное нами исследование даст новую информацию для понимания роли популяционных факторов в формировании взаимной обусловленности основных клинико-эпидемиологических характеристик билиарной патологии и показателей липидного метаболизма у населения Сибири.

Цель исследования:

Изучить клинико-биохимическую характеристику заболеваний желчевы-водящих путей у пришлых и коренных жителей в организованной популяции промышленного центра Республики Хакасия.

Задачи:

1. Изучить распространенность,.клинические проявления и факторы риска заболеваний желчевыводящих путей у коренных и пришлых жителей в организованной популяции.

2. Изучить биохимический состав сыворотки крови при заболеваниях желчевыводящих путей у коренных и пришлых жителей в организованной популяции.

3. Изучить содержание и соотношение липидов желчи, и их взаимосвязь с биохимическим составом сыворотки крови при заболеваниях желчевыводящих путей у коренных и пришлых жителей в организованной популяции.

4. Исследовать жирнокислотный спектр сыворотки крови и его взаимосвязь с содержанием липидов в сыворотке крови при заболеваниях желчевыводящих путей у коренных и пришлых жителей в организованной популяции.

Научная новизна:

Впервые выполнено масштабное клиническое исследование, в котором исследование распространенности заболеваний желчевыводящих путей; у двух различных популяций населения, проживающих в одной местности, сочетается с детальным изучением липидного состава желчи и сыворотки крови, включающим определение жирнокислотного спектра сыворотки крови. Продемонстрировано различие содержания липидов в сыворотке крови и их взаимосвязи с содержанием и насыщением холестерина в желчи при заболеваниях желчевыводящих путей в популяциях монголоидов и европеоидов, проживающих в Республике Хакасия. Впервые установлено, что изменения жирнокислотного спектра сыворотки крови у больных холелитиазом, как у монголоидов, так и у европеоидов в южных районах Восточной Сибири, заключается в повышении содержания насыщенных жирных кислот и снижении содержания ненасыщенных жирных кислот. Показаны различия корреляционной взаимосвязи соотношения насыщенные/ненасыщенные жирные кислоты и содержания холестерина у больных холелитиазом в популяции монголоидов и европеоидов.

Практическая значимость:

1. Дает возможность использовать полученную, информацию для планирования и организации массовых обследований.

2. Содержит конкретное описание клинической симптоматики, факторов риска и биохимических проявлений заболеваний желчевыводящих путей у различных популяций Хакасии, что способствует усовершенствованию диагностики, лечения и профилактики заболеваний.

3. Демонстрирует наличие изменений липидного состава желчи и сыворотки крови при билиарной патологии, что обуславливает целесообразность определения этих показателей во время обследования пациентов и их коррекции при помощи лечебно-профилактических мероприятий.

Положения, выносимые на защиту:

1. Заболевания желчевыводящих путей чаще встречаются у европеоидов в сравнении с коренным населением в организованной популяции в промышленном центре Республики Хакасия.

2. У пришлых и коренных жителей с заболеваниями желчевыводящих путей установлены различия в содержании липидов в сыворотке крови, желчи и ассоциации между содержанием липидов в сыворотке крови и желчи.

3. В обеих обследованных популяциях у больных холелитиазом зарегистрированы снижение содержания ненасыщенных жирных кислот и повышение содержания насыщенных жирных кислот в сыворотке крови.

Апробация работы:

Материалы диссертации доложены на 10-й и 12-й Российских Гастроэнтерологических неделях (Москва, 2004, 2006), 5-й и 7-й Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции (Красноярск, 2005, 2007), 10-й Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2005), 13-м Международном конгрессе по приполярной медицине (Новосибирск, 2006), 7-м съезде НОГ России (Москва, 2007).

Публикации: по теме диссертации опубликовано 17 печатных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста, содержит 2 рисунка и 37 таблиц. Состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, четырех глав, содержащих результаты собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиография включает 230 источников, в том числе 64 отечественных и 166 зарубежных.

выводы

1. Распространенность заболеваний желчевыводящих путей имела отличия у европеоидов и хакасов. Распространенность холелитиаза у европеоидов составила 7,3% (у мужчин - 2,5%, у женщин - 10,9%), холецистита -8,6% (у мужчин - 4,0%, у женщин - 12,2%), у хакасов эти показатели были равны, соответственно, - 3,4% (у мужчин - 1,2%, у женщин -6,2%) и 4,1% (у мужчин - 3,0%, у женщин - 5,4%). Факторами риска би-лиарной патологии в обеих популяциях являлись увеличение возраста и ожирение.

2. У европеоидов, больных хроническим холециститом и желчнокаменной болезнью, содержание общего холестерина в сыворотке крови было повышено на 18 - 22% в сравнении с пациентами с гипермоторной диски-незией. У коренных жителей подобной закономерности не наблюдалось.

3. В печеночной порции дуоденальной желчи у европеоидов с холелитиа-зом и холециститом определялась перенасыщенная холестерином желчь, что не отмечалось среди хакасов. В пузырной порции индекс насыщения желчи холестерином у пациентов с билиарной патологией был выше у европеоидов на 19 - 30% в сравнении с хакасами.

4. У европеоидов с холелитиазом регистрировалась прямая связь между содержанием холестерина в сыворотке и его концентрацией в пузырной порции желчи (г=0,54; р=0,02), а также с насыщением желчи холестерином (г=0,59; р=0,01). Среди хакасов аналогичной зависимости не наблюдалось.

5. В обеих обследованных популяциях у больных с холелитиазом отмечалось повышение содержания насыщенных жирных кислот (на 21% у пришлых и 28% у коренных) и снижение содержания ненасыщенных жирных кислот (на 17% у европеоидов и 22% у хакасов) в сыворотке крови.

6. У европеоидов, больных холелитиазом, регистрировалась более выраженная прямая связь между содержанием холестерина в сыворотке и коэффициентом насыщенные жирные кислоты/ненасыщенные жирные ки 1 слоты (г=0,49; р=0,001) в сравнении с аналогичной группой хакасов (г=0,21; р=0,5).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В организации лечебно-профилактические мероприятий в Республике Хакасия необходимо учитывать, что холелитиаз является более частым заболеванием и сопровождается более выраженными нарушениями липидного метаболизма среди европеоидов в сравнении с монголоидами.

2. Пациенты, имеющие сочетание нескольких факторов риска холелитиаза (женский пол, избыточную массу тела, возраст старше 40 лет) рационально проводить гастроэнтерологическое обследование и, при необходимости, которое, помимо общих мероприятий, должно быть направлено на г стимулирование двигательной функции желчевыводящих путей (холеки-нетики, тюбажи) и снижение насыщения желчи холестерином (препараты желчных кислот).

3. Повышение содержания общего холестерина в сыворотке крови может использоваться в качестве маркера, указывающего на образование перенасыщенной холестерином желчи. Такие пациенты нуждаются в гастроэнтерологическом обследовании и коррекции липидного состава желчи для профилактики холелитиаза.