Клинико-анамнестическая характеристика бронхообструктивного синдрома у детей, больных атопическим дерматитом

Кочеткова, Елена Вячеславовна

Диссертации по медицине → Педиатрия

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Клинико-анамнестическая характеристика бронхообструктивного синдрома у детей, больных атопическим дерматитом

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Кочеткова, Елена Вячеславовна Томск 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.09

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-анамнестическая характеристика бронхообструктивного синдрома у детей, больных атопическим дерматитом

На правах рукописи

КОЧЕТКОВА

Елена Вячеславовна

КЛИНИКО-АНАМНЕСТИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БРОНХООБСТРУКТИВНОГО СИНДРОМА У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

14.00.09 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ТОМСК-2005 г.

Работа выполнена в ГОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет Минздрава России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Огородова Людмила Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Матвеева Людмила Александровна

кандидат медицинских наук Степаненко Нина Петровна

Ведущая организация: ГОУ ВПО Алтайский государственный медицинский университет Минздрава России (г. Барнаул)

Защита состоится « » »¿¿¿Ъ/втг?*? 2005 г. в '/¿^ ч. на

заседании диссертационного совета Д 208.096.02 при Сибирском государственном медицинском университете по адресу: 634050, г. Томск, Московский тракт, 2

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке Сибирского государственного медицинского университета (634050, г. Томск, пр. Ленина, 107)

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

Тюкалова Л.И..

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ

Атопический дерматит - актуальная проблема педиатрии, поскольку его дебют в большинстве случаев приходится на ранний детский возраст и у 60-70% детей отмечается на первом году жизни. Атопический дерматит является одним из самых распространенных аллергических заболеваний детского возраста, его распространенность среди детей экономически развитых стран колеблется от 10 до 28%, в структуре аллергических заболеваний доля атопического дерматита составляет 50-75%. Неуклонный прогрессирующий рост заболеваемости детей атопическим дерматитом в последние годы, неблагоприятный патоморфоз его клинического течения, возрасгание числа инвалидизирующих форм - лишь некоторые аспекты, определяющие высокую актуальность проблемы. Острота ситуации также обусловлена тем, что у 40-50% детей, страдающих атопическим дерматитом, в последующем развивается бронхиальная астма, поллиноз и/или аллергический ринит [Научно-практическая программа «Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика, М. 2000г.].

Бронхиальная астма принадлежит к числу наиболее распространенных хронических заболеваний детского возраста, приводящих к частой инвалидизации больных и требующих значительных затрат на лечение. Распространенность бронхиальной астмы в детской популяции в разных регионах мира достигает 10 -15%, а число больных - 100 - 150 млн. В России среди детского населения распространенность бронхиальной астмы колеблется от 3% до 15%. За последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости бронхиальной астмой детей и ее более тяжелому течению. У 10 - 20% детей с атопическим дерматитом в последующем развивается бронхиальная астма [Чучалин А.Г., 2002г., ОГЫА, 2002 г.. В связи с этим целью исследования явилось выявление факторов риска развития бронхиальной астмы у детей, страдающих атопическим дерматитом, для разработки и использования эффективных методов первичной профилактики бронхиальной астмы, что позволило бы существенно снизить частоту данной патологии у детей, больных атопическим дерматитом.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Установить закономерности развития бронхообструктивного синдрома у детей, больных атопическим дерматитом, путем клинико-функционального ретрогностического исследования, и оценить эффективность специфической иммунотерапии с позиций первичной профилактики бронхиальной астмы в этой группе больных.

ЗАДАЧИ:

1. Проанализировать клинико-анамнестические особенности бронхообструктивного синдрома у детей, больных атопическим дерматитом.

2. Оценить динамику атонического дерматита у детей по результатам регрогностического анализа за период 1988 - 2001 годы

3. Выявить факторы риска развития бронхиальной астмы у детей, больных атопическим дерматитом.

4. Оценить эффективность первичной профилактики бронхиальной астмы в группе больных атопическим дерматитом методом специфической иммунотерапии по результатам ретрогностического анализа за период 1988 -2001 годы

5. Представить рекомендации по раннему выявлению предикторов бронхиальной астмы у больных атопическим дерматитом и мероприятиям первичной профилактики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые выявлены клинические варианты и исходы бронхообструктивного синдрома у детей, больных атоническом дерматитом транзиторный бронхообструктивный синдром и бронхообструктивный синдром, приводящий к формированию бронхиальной астмы. Транзиторный бронхообструктивный синдром у детей, первоначально имевших атопический дерматит, характеризуется ранним дебютом (первые 6 месяцев жизни), в ряде случаев отсутствием наследственной отягощенности по атопической патологии и заканчивается к 6-7 летнему возрасту. Персистирующий бронхообструктивный синдром, приводящий к формированию бронхиальной астмы у больных атопическим дерматитом, имеет следующие особенности, в отличие от больных бронхиальной астмой, не имеющих в анамнезе

атопический дерматит: поздний дебют бронхообструктивного синдрома (в возрасте 4-5 лет), манифестация чаще в виде острого приступа, более тяжелое течение в сравнении с больными без атопического дерматита, участие пищевых аллергенов в качестве более частых триггеров как первых проявлений заболевания так и обострений в дальнейшем.

Установлены факторы риска развития бронхиальной астмы у детей, больных атоническим дерматитом: мужской пол, наследственная отягощенность по атопической патологии (особенно но линии матери и по обеим линиям родства), осложненное течение беременности (токсикоз), недоношенность (га < 2500 г.), частые острые респираторные инфекции на первом году жизни, ранний дебют атопического дерматита (первые 6 месяцев жизни) и поздний дебют бронхообструктивного синдрома (в возрасте 4-5 лет), аллергический ринит. Риск развития бронхиальной астмы у детей, больных атопическим дерматитом, составил 23,76%.

Проанализированы факторы риска осуществляющие наибольший вклад в развитие бронхиальной астмы у больных атопическим дерматитом. При этом наиболее значимыми определены два фактора: фактор «возраст начала бронхообструктивного синдрома» и фактор «наследственной отягощенности по атопической патологии». Показано, что с увеличением возраста начала бронхообструктивного синдрома на 1 месяц шанс развития бронхиальной астмы увеличивается на 23,7%, наличие наследственной отягощенности по атопической патологии (по линии матери и обеим линиям родства) также увеличивает шанс развития бронхиальной астмы.

Впервые доказана протективная роль специфической иммунотерапии в развитии бронхиальной астмы у детей, больных атопическим дерматитом (снижение частоты бронхиальной астмы в 6,8 раз после проведения специфической иммунотерапии). В рамках 10-летнего проспективного наблюдения установлено достоверное снижение уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови и выраженности бытовой и эпидермальной сенсибилизации у больных атопическим дерматитом после проведения специфической иммунотерапии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Продемонстрированы новые данные относительно факторов риска развития бронхиальной астмы у детей, больных атопическим дерматитом, что может быть использовано при проведении первичной профилактики заболевания в этой группе детей.

Получены доказательства относительно эффективности специфической иммунотерапии, ее протективного влияния на формирование бронхиальной астмы у больных атопическим дерматитом, которые могут быть использованы для разработки программ первичной профилактики бронхиальной астмы у данной категории больных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Бронхообструктивный синдром при атопическом дерматите имеет особенности, представленные совокупностью клинико-анамнестических характеристик болезни.

2.Специфическая иммунотерапия позволяет значительно снизить риск формирования бронхиальной астмы у больных атопическим дерматитом.

АПРОБАЦИЯ

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ

Полученные результаты используются в работе аллергологического отделения областной детской больницы г. Томска и областного детского центра аллергологии и иммунологии областной детской больницы г. Томска. Материалы проведенных исследований включены в программы обучения студентов 4-го, 5-го курсов педиатрического, лечебного и медико-биологического факультетов ГОУВПО СибГМУ Минздрава России.

ПУБЛИКАЦИИ Материалы диссертации обсуждены в 15 публикациях, из них 12 полнотекстовых журнальных статей (1 - в центральной печати), 1 методическая

рекомендация с грифом ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ «Бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста», 2 тезисов в материалах зарубежных конференций.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация построена по традиционному плану, изложена на 151 странице машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 89 зарубежных и 109 отечественных источников, и приложения, иллюстрирована 24 таблицами и 10 рисунками.

ОБЪЕМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Всего в исследование включено 149 больных атопическим дерматитом и бронхиальной астмой в возрасте от 7 до 25 лет, среди них 101 больной атопическим дерматитом, в возрасте от 5 мес. до 17 лет (50 мальчиков, 51 девочка) из числа находившихся на обследовании и лечении в областном центре клинической иммунологии и аллергологии на базе областной детской больницы (гл. врач Сальников ВА) и на приеме в поликлиниках г. Томска в период 1988 - 1995гг, а затем повторно обследованных на той же базе в 2001 - 2003 гг.. в возрасте 7-25 лет. Также однократно обследованы 19 детей (12 мальчиков, 7 девочек), больных бронхиальной астмой, в возрасте от 3 до 14 лет и 29 пациентов (16 мальчиков, 13 девочек), больных бронхиальной астмой в сочетании с атопическим дерматитом в возрасте от 3 до 17 лет, из числа находившихся на обследовании и лечении в отделении аллергологии областной детской больницы в 2001 - 2003 гг..

Контрольную группу составили 30 практически здоровых детей того же возраста, проживающих в г. Томске. Это были дети, не страдающие бронхиальной астмой, атопическим дерматитом, другими атопическими заболеваниями, гельминтозами. Критериями включения в группу контроля служили также отсутствие острых и обострения хронических заболеваний в течение трех месяцев, предшествующих процедуре обследования.

В работе использован общепринятый комплекс обследования детей, страдающих аллергической патологией, включающий сбор анамнеза, клиническое,

аллергологическое обследование, функциональные и лабораторные методы исследования.

Диагноз «атопический дерматит» верифицировался на основании следующих критериев: характерного анамнеза, типичных клинических симптомов заболевания. Наличие атонии подтверждалось положительными результатами кожного аллерготестирования, повышением уровня общего Ig E. При постановке диагноза использовааи рекомендации Национальной программы по атопическому дерматиту, 2000г.

Степень тяжести атопического дерматита оценивалась по системе SCORAD (Scoring of Atopic Dermatitis), которая разработана Европейской рабочей группой.

Диагноз «бронхиальная астма» верифицировался на основании следующих критериев: наличие анамнеза, характерного для астмы, типичных клинических симптомов заболевания, обратимой бронхообструкции, атопии (атопический анамнез, положительные кожные аллергопробы, повышенный уровень общего IgE).

Степень тяжести заболевания устанавливалась в соответствии с классификацией, утвержденной МЗ РФ 19.11.97 г. Указанием № 6779 "О введении национальной программы «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» и проектом GINA.

Всем больным проведена комплексная оценка анамнеза жизни на основе анкетирования. По показаниям проводилось дополнительное обследование, включающее биохимический анализ крови, ультразвуковое исследование, исследование кала на яйца гельминтов, дуоденальное зондирование, консультации узких специалистов.

Аллергологическое обследование предпринято у всех больных общепринятым методом. Для идентификации причинно-значимого аллергена или группы аллергенов проводились кожные тесты (скарификационные, прик-тесты). Данные тесты специфичны и высоко чувствительны.

Для выполнения кожных аллергопроб использовались стандартные наборы аллергенов производственного объединения «Биомед» им. И.И. Мечникова (г. Москва), с растительными аллергенами фирмы «Immuno Тек» (Испания). Применялись скарификационные кожные пробы с бытовыми, пыльцевыми, эпидермальными аллергенами.

Показанием для проведения кожных тестов была необходимость подтверждения данных анамнеза и клиники, указывающих на роль того или иного аллергена или группы аллергенов в возникновении симптомов атопического дерматита и бронхиальной астмы.

Для оценки функции внешнего дыхания (ФВД) проводили анализ кривой поток-объем и показателей спирометрии. Исследование ФВД выполняли в соответствии с рекомендациями американского торакального общества, 1995 г. на аппарате MASTER SCOPE («Эрих Йегер», Германия) Степень реактивности дыхательных путей оценивали в метахолиновом тесте при исходных значениях ОФВ1, превышающих 75% от должных величин. Диапазон концентраций раствора составил 0,625-16,0 мг/мл. Тест проводили дозовым методом с помощью аэрозольной провокационной системы с небулайзером. Результаты выражались как концентрация метахолина, вызывающая 20% падение ОФВ1 (РС20). РС20 вычисляли методом линейной интерполяции по общепринятой формуле. Диагностически значимой в отношении БА считалась РС20<8 мг/мл.

Оценку содержания эозинофилов в мазках-отпечатках со слизистой носа проводили по методу Л.А. Матвеевой, 1993 г.

Иммунологическое обследование включало определение концентрации Ig E в сыворотке крови с помощью твердофазного иммуноферментного анализа с использованием стандартных наборов в соответствии с рекомендациями производителя («Вектор-Бест», г. Новосибирск; «Cytelisa», США).

Статистическую обработку полученных результатов проводили при помощи пакета программ «Statistica for Windows 5.0.» Данные представлены в виде М±т, где М - среднее арифметическое, m - ошибка среднего. Сравнения показателей проводились по алгоритму однофакторного дисперсионного анализа по Краскелу - Уоллису при помощи непараметрического теста Манна - Уитни. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез в исследовании принимался равным 0,05. Разработка прогностической модели проводилась с использованием метода логистической регрессии. Проводился расчет диагностических характеристик модели -чувствительность и специфичность.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Для достижения цели настоящей работы все больные были разделены на группы:

Основная (ретроспективная) - в нее включены пациенты, страдающие атопическим дерматитом в 1988 - 1995 гг. (атопический дерматит в анамнезе) - 101 чел. Средний возраст на момент повторного обследования составил 12,72+0,34 лет.

Больные этой группы были повторно обследованы в 2001 - 2003 гг. и по результатам повторного обследования были разделены на подгруппы:

• Атопический дерматит перси старую щи й (пациенты, у которых на момент повторного обследования диагностирован атопический дерматит) - 39 чел. Средний возраст на момент повторного обследования составил 13,51+0,52 лет.

• Бронхиальная астма персистирующая (пациенты, у которых на момент повторного обследования зарегистрирована бронхиальная астма) - 24 чел. Средний возраст пациентов на момент повторною обследования составил 12,13±0,65лет.

• Больные без клинических проявлений атопического дерматита и бронхиальной астмы на момент повторного обследования - 38 чел. Средний возраст пациентов на момент повторного обследования составил 12,29±0,6 лет.

Были сформированы также группы сравнения из числа лечившихся в областной детской больнице в период 2001-2003 г.:

- Группа сравнения 1 (больные, страдающие бронхиальной астмой) - 19 чел. Средний возраст больных составил 8,68+0,79 лет

- Группа сравнения 2 (больные, у которых течение бронхиальной астмы сочетается с а топическим дерматитом) - 29 чел. Средний возраст больных составил 12,24±0,5 лет.

Таким образом, на момент повторного обследования агопический дерматит был диагностирован у 50 пациентов основной группы, что составило 49,5% от всех детей, первоначально имевших АД. Проявления атопического дерматита в сочетании с бронхиальной астмой зарегистрированы у 11 из них. В результате повторного обследования детей, больных АД в анамнезе, выявлена возрастная эволюция клинических проявлений атопического дерматита: снижение числа пациентов с младенческой, детской формой и увеличение количества больных с подростковой формой заболевания. Отмечалось уменьшение числа пациентов с тяжелым

атоническим дерматитом и увеличение удельного веса больных с легким течением заболевания. В катамнезе также наблюдалось снижение количества пациентов с распространенным кожным процессом и увеличение числа больных с локализованным атопическим дерматитом.

Распределение больных АД основной группы по форме, степени тяжести и распространенности при первичном и повторном обследовании представлено в табл. 1.

Таблица 1

Сравнительная характеристика больных АД основной группы по форме, распространенности и степени тяжести при первичном и повторном обследовании

Клинические группы Больные, чел (%)

При первичном обследовании При повторном обследовании

Форма АД Младенческая 51 (50,49%) -

Детская 49(48,51%) 10(2(1%)

Подростковая 1 (0,99%) 40 (80%)

Распространенность АД Локализованный 42(41,58%) 24 (48%)

Распространенный 59 (58,42%) 26(52%)

Степень тяжести АД Легкая 40(39,60%) 22(44%)

Средняя 51 (50,50%) 26(52%)

Тяжелая 10(9,90%) 2(4%)

При первичном обследовании показатели общего ^Е статистически не различались у больных основной группы. При повторном обследовании у детей, у которых сформировалась бронхиальная астма, уровень общего ^Е был достоверно выше по сравнению с больными атопическим дерматитом и пациентами без клинических проявлений АД и БА на момент повторного обследования. Данные представлены в табл. 2

Таблица 2

Показатели уровня общего ^Е у больных основной группы при первичном и

повторном обследовании, МЕ/мл

Подгруппы пациентов ^Е (первично) ^Е (повторно)

Больные АД 909,92*140,63 300,23*51,02»

Больные БА 872,52*206,73 536,67*58,71

Пациенты без АД и БА 706,51*145,31 227,22*82,62*

Примечание:

*р<0,05 - различие с больными БА (повторно)

Пациенты ретроспективной группы, у которых сформировалась БА через 10 лет и не сформировались АД и БА различались по количеству эозинофилов в мазках -отпечатках со слизистой носа: у больных БА этот показатель достоверно выше по сравнению с больными АД и пациентами без АД и БА (табл.3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика назальных эозинофилов у больных основной

группы

Показатели Основная (ретроспективная группа), п=101

Больные АД п=39 Больные БА, п=24 Больные без АД и БА, п=38

Назальные эозинофилы 3,94±1,13* 12,33*5,36 1,25±0,87*

Примечание:

*Р<0,05 - различие с больными БА

Бронхообструктивный синдром в анамнезе наблюдался у 37 (36,63%) детей, страдавших атоническим дерматитом. У 24 (23,76%) из них к моменту повторного обследования (в катамнезе) сформировалась бронхиальная астма, что составляет 64,86% от числа детей, имеющих в анамнезе бронхообструктивный синдром. У этих пациентов основной причиной первого эпизода бронхообструкции была респираторная инфекция, роль которой в качестве триггера в дальнейшем сохранялась. Необходимо отметить провоцирующее влияние контакта больных с животными, средствами бытовой химии, постельными принадлежностями, а также пищевых продуктов на возникновение повторных эпизодов бронхообструкции. Эпизоды бронхообструктивного синдрома, который развивался на фоне острой респираторной инфекции и характеризовался эпидемиологической зависимостью имели место в анамнезе у 4 (3,96%) детей, больных атопическим дерматитом на момент повторного обследования. Проявления бронхообструктивного синдрома в анамнезе также наблюдались у 9 (8,91%) пациентов без клинических проявлений атопического дерматита и бронхиальной астмы на момент повторного обследования, причем у 3 из них в виде единственного эпизода, у 6 детей имели рецидивирующий характер. Практически у всех этих больных триггером была респираторная инфекция, которая и в дальнейшем играла основную роль.

Средний возраст больных основной группы, у которых в дальнейшем сформировалась бронхиальная астма, в момент регистрации первого эпизода бронхообструкции составил 58,0±9,49 мес, что достоверно больше по сравнению с больными атопическим дерматитом на момент повторного обследования - 4,62±2,48 мес. и пациентами без клинических проявлений АД и БА при повторном обследовании) - 3,87+1,38 мес, р<0,001. Бронхообструктивный синдром у 11 (84,61%) пациентов из 13 детей, имевших в анамнезе бронхообструктивный синдром, который не трансформировался в бронхиальную астму, закончился к 6-7 годам, лишь у 2 детей последний эпизод наблюдался в 9 и 12 лет.

При анализе семейного анамнеза выявлено, что у 22 (91,66%) детей, больных бронхиальной астмой на момент повторного обследования, имеется наследственная отягощенность по атопической патологии, причем у 20 (83,33%) из них по материнской линии. Среди 13 детей, больных атопическим дерматитом и без клинических проявлений атопического дерматита и бронхиальной астмы на момент повторного обследования, также имевших в анамнезе бронхообструктивный синдром, наследственная отягощенность по атопическим заболеваниям имела место только у 9 (69,23%) пациентов, из них по линии матери у 6 (46,15%) детей.

Таким образом, в результате проведенного исследования выявлено, что у больных атопическим дерматитом бронхообструктивный синдром может протекать по двум клиническим вариантам и иметь разные исходы:

- Транзиторный бронхообструктивный синдром у детей, первоначально имевших атопический дерматит, характеризуется ранним дебютом (в первые 6 месяцев жизни), в ряде случаев отсутствием наследственной отягощенности по атопической патологии и заканчивается к 6-7 летнему возрасту.

- Персистирующий бронхообструктивный синдром, приводящий к формированию бронхиальной астмы, у больных атопическим дерматитом имеет следующие особенности: поздний дебют БОС (в возрасте 4-5 лет), манифестация чаще в виде острого приступа, более тяжелое течение в сравнении с больными без АД, участие пищевых аллергенов в качестве более частых триггеров как первых проявлений заболевания так и обострений в дальнейшем.

С целью выявления факторов риска развития бронхиальной астмы у детей, больных атопическим дерматитом, была проведена их сравнительная оценка в группе

детей, страдающих в анамнезе атопическим дерматитом (основная группа) и у пациентов групп сравнения. В группу сравнения 1 были включены больные бронхиальной астмой, не имеющие атопического дерматита (в том числе и в анамнезе), в группу сравнения 2 - дети, больные бронхиальной астмой в сочетании с атопическим дерматитом (табл. 4).

В табл. 4 отражены результаты сравнительной оценки факторов риска развития бронхиальной астмы у детей, страдающих в анамнезе а топическим дерматитом и у больных групп сравнения.

В табл. 5 представлены результаты сравнительной оценки факторов риска развития бронхиальной астмы у детей, страдающих в анамнезе атопическим дерматитом.

Следует отметить, что средние сроки начала атопического дерматита различались в группах. Так у детей, больных бронхиальной астмой на момент повторного обследования, средний возраст начала атопического дерматита составил 4,5±1,08 мес, у больных атопическим дерматитом - 10,06+1,81 мес., а у детей без клинических проявлений этих заболеваний на момент повторного обследования -12,05±4,13 мес.

Таким образом, на основании пошагового сравнительного анализа больных основной группы и пациентов групп сравнения можно сделать следующее заключение:

• риск развития бронхиальной астмы у детей, больных атопическим дерматитом, составляет 23,76%;

• факторами риска развития бронхиальной астмы у детей, больных атопическим дерматитом, являются: мужской пол. наследственная отягощенность по атопической патологии (особенно по линии матери и по обеим линиям родства), осложненное течение беременности (токсикоз), недоношенность (т < 2500 г.), частые ОРВИ на первом году жизни, ранний дебют атопического дерматита (первые 6 месяцев жизни) и поздний дебют бронхообструктивного синдрома (в возрасте 4-5 лет), аллергический ринит;

• аллергическая реакция на введение прикорма характерна для больных бронхиальной астмой, страдающих атопическим дерматитом в анамнезе или на момент обследования.

Таблица 4

Сравнительная характеристика факторов риска у больных атопическим дерматитом в анамнезе (основная группа) и пациентов групп сравнения

Факторы риска развития БА Клинические группы, чел Хг

Основная п = 101 Сравнения 1 БА п = 19 Сравнения 2 АД + БА п = 29

Наличие наследственной отягощенное™ 63 62ДО 16 84,21% 23 79,31%

Семейная отягощенкость по линии матери 49 48,51% 14 73,68%' 16 55,17%# 26,65

Семейная отягощенностъ по линии отца 27 26,73% 9 47,37%" 15 51,72%" 23,45

Пренатальные факторы 15 15% 4 28,57% 4 15,38% 6,57

Патология беременности 80 80% 6 42,86%' 8 30,77%" 38,27

Недоношенность 6 6% 0 1 3,85% 1,02

Окружность головы, см, (М±ш) 33,73±0,19 34,11±0,72 34,5±0,38 .

Естественное вскармливание 47 47% 10 71,43% 9 39,13% 5,96

Продолжительность естественного вскармливания, мес ,(М±ш) 6,31±0,53 8,79±1,69 4,09±0,89# -

Реакция на прикорм 70 70% 5 35,71%*' 22 88 <Ш 11,64

Начало АД мес, (М±ш) 9,49±1,73 • 12±5,87' -

ОРВИ на 1 году жизни более 3 раз 11 11% 7 50%" 5 20%'## 22,94

Аллергический ринит 21 21,65% 2 66,67%" 17 65,38%" 76,13

Курение 46 46% 7 50% 7 28% 4,81

Домашние животные 38 38% 5 35,71% 12 46,15% 0,66

Сырость в помещении 8 8% 0 3 12% 1,78

Бронхиальная гиперреактивность 11 26,83% 13 72,22%" 17 89,47%»* 24,06

Примечание: * Р<0,05 - различие с основной группой

** Р<0,01- различие с основной группой # Р <0,05 - различие с группой сравнения 1 ## Р<0,01- различие с группой сравнения 1

Таблица 5

Сравнительная характеристика факторов риска бронхиальной астмы у больных

основной группы

Факторы риска развития БА Атонический дерматит п = 39чел Бронхиальная астма п — 24 чел Без клинических проявлений п = 38 чел х!

Наличие наследственной отягощенное™ 25 64,10% 22 91,67%* 16 42,11%## _

Наследственная отягощенность по обоим родителям 2 5,13% 7 29,17* 4 10,53% 30,42

Семейная отягощенность по линии матери 17 43,59% 20 83,33%" 12 31,58%## 32,46

Семейная отягощенность по линии отца 10 25,64% 9 37,50% 8 21,05% 10,37

Пренатальные факторы 7 17,95% 3 13,04% 5 13,16% 5,56

Патология беременности 27 69,23% 21 91,30% 32 84,21% 25,37

Недоношенность 1 2,56% 4 17,39%* 1 2,63%# 0,04

Окружность головы, см, (М±тп) 33,59±0,27 32,94±0,48 34Д6±0,27 _

Естественное вскармливание 19 48,72% 10 43,48% 18 47,37% 1,74

Продолжительность естественного вскармливания, мес, (М±ш) 6,21 ±0,86 7,48±1,31 5,71 ±0,72 -

Реакция на прикорм 23 58,97% 18 78,26% 29 76,32% 3,73

Начало АД, мес, (М±т) 10,06±1,81 4,5±1,08 ' 12,05±4,13 -

Начало БОС, мес, (М±т) 4,62±2,48 58±9,49" 3,87±1 ßm -

Аллергический ринит Ni ОС О* Ч ïS 12 57,14%" 4 10,81%## 37,22

Курение 18 46,15% 10 43,48% 18 47,37% 3,00

Домашние животные 20 51,28% 9 39,13% 9 23,68%* 6,24

Сырость в помещении 6 15,38% 2 8,70% 0 6,21

Бронхиальная гиперреактивность 3 15% 8 66,67%" 0 14,43

Примечание: * Р<0,05 - различие с атопическим дерматитом;

** Р<0,01- различие с атопическим дерматитом; # Р <0,05 - различие с бронхиальной астмой; ## Р<0,01- различие с бронхиальной астмой;

Для того, чтобы ранжировать факторы риска развития бронхиальной астмы у пациентов, страдающих атоническим дерматитом, был применен регрессионный анализ. Общая выборка была разделена случайным образом на 2 части - обучающую (п=79) и референтную (п=70). Математическая модель разрабатывалась на обучающей подгруппе. У 33 человек (41,77%) атопический дерматит сочетался с бронхиальной астмой, у 46 (58,23%) - атопический дерматит не сочетался с бронхиальной астмой и другими атопическими заболеваниями. В анализ были включены следующие качественные и количественные признаки: течение беременности, влияние пренатальных факторов, недоношенность, характер вскармливания, продолжительность естественного вскармливания, аллергическая реакция на введение прикорма, наличие острых респираторных инфекций в течение первого года жизни, аллергического ринита, возраст начала бронхообструктивного синдрома в месяцах, наличие сенсибилизации к бытовым, эпидермальным или пыльцевым аллергенам, наличие наследственной отягощенности, наличие наследственной отягощенности по линии матери или по линии отца.

В результате проведенной пошаговой логистической регрессии была определена регрессионная функция. В нее вошли 2 показателя: возраст начала бронхообструктивного синдрома (БОС) в месяцах и наследственная отягощенность по атопической патологии. Коэффициенты регрессионной функции представлены в таблице 6.

Таблица 6

Коэффициенты регрессионной функции

Показатель Коэффициент Стандартная ошибка X Р

XI Константа - 4.2351 1.1760 12.9693 0.0003

Х2 Возраст начала БОС, мес. 0.2124 0.0557 14.5308 0.0001

ХЗ Семейный анамнез по атопии -2.1515 0.8315 6.6945 0.0097

Процент совпадения 96.2 С (площадь под кривой) 0.963

Ботек' О 0.927 И2 (коэф. детерминации) 0.8025

Общий вид регрессионной функции: На первом этапе определяли значение функции Б по формуле: Р(хь х2, х,) = х|+а*х2+ х3, где

XI ==4.2351

х2 = 0.2124 а -возраст начала БОС, мес. Хз = -2.1515 (при семейной отягощенности по атопии = 0) или Хз= 2.1515 (при семейной отягощенности по атопии = 1) Затем определяли вероятность развития бронхиальной астмы по формуле:

Р - вероятность, е (основание натурального логарифма) =2,718, и при значении Р> 0,5 констатируют наличие риска развития бронхиальной астмы, а при значении Р < 0,5 констатируют отсутствие риска развития бронхиальной астмы.

Проверка модели производилась на референтной подгруппе, не участвующей в анализе (п= 70). Точка разделения р = 0,5.

Таким образом, чувствительность модели - 37/(37+2) = 0,9487

специфичность - 27/(27+4) = 0,87097;

диагностическая эффективность - (37+27)/(37+4+27+2) = 0,9143

Таблица 7

Результаты оценки развития бронхиальной астмой у детей, больных атопическим

дерматитом

Отношение шансов

Показатель ОШ Доверительный интервал

Возраст начала БОС, мес. 1,237 1,109 1,379

Семейный анализ по атопии 0,014 <0,001 0,352

С увеличением возраста начала БОС на 1 месяц шанс развития БА увеличивается на 23,7%. Наличие наследственной отягощенности по атопической патологии увеличивает шансы развития БА на 1,4%

С целью оценки эффективности СИТ, ее протективной роли в развитии БА у больных АД проведено открытое клинико-фармакологическое исследование, которое состояло из двух этапов. Первый этап включал две стадии: стадия наращивания дозы аллергена; стадия поддерживающей специфической иммунотерапии. Стадия поддерживающей терапии предусматривала введение максимально переносимой дозы аллергена 1 раз в месяц на протяжении 1 года. На первом этапе пациенты были разделены на две группы:

В группу А были включены 19 детей (10 девочек, 9 мальчиков), не получавших специфическую иммунотерапию. Средний возраст составил 4,8±0,89 лет.

В группу В были включены 18 детей (11 девочек, 7 мальчиков), получивших специфическую иммунотерапию причиннозначимым аллергеном по стандартной схеме. Средний возраст составил 5,5±О,51 лет.

Группы пациентов были сопоставимы по возрасту при первичном и повторном обследовании.

На втором этапе проводилась оценка эффективности специфической иммунотерапии по результатам повторного обследования. Критерии оценки эффективности: Основные

• отсутствие бронхиальной астмы по результатам повторного обследования в катамнезе;

• отсутствие полиорганной аллергии, сформировавшейся за 10 лет наблюдения. Дополнительные

• облегчение течения атонического дерматита (снижение тяжести);

• снижение уровня общего IgE.

В результате проведенного обследования выявлено, что только у одного пациента группы В (5,56%) диагностирована бронхиальная астма, в отличие от пациентов группы А (не получавших специфическую иммунотерапию), где у 6 детей (37,5%), страдавших атопическим дерматитом, к моменту повторного обследования сформировалась бронхиальная астма (рис. 1).

Не было зарегистрировано поражений других органов и систем (аллергический ринит, аллергический конъюнктивит).

Рис. 1. Распределение больных бронхиальной астмой в зависимости от проведения СИТ на момент повторного обследования

Таким образом, в результате повторного обследования выявлена возрастная эволюция клинических проявлений атопического дерматита. Отмечалось уменьшение числа пациентов с тяжелым и среднетяжелым атопическим дерматитом и увеличение удельного веса больных с легким течением заболевания. В катамнезе также наблюдалось снижение количества пациентов с распространенным кожным процессом и увеличение числа больных с локализованным атопическим дерматитом.

При повторном обследовании пациентов, не получавших специфическую иммунотерапию, установлено изменение характера сенсибилизации: статистически не значимое снижение числа больных с сенсибилизацией к бытовым и эпидермальным аллергенам и достоверное увеличение количества пациентов с пыльцевой сенсибилизацией, р=0,01. Выраженность сенсибилизации статистически не различалась при первичном и повторном обследовании. Средний уровень ^Е в сыворотке крови у детей на момент повторного обследования составил 543,2±71,64 МЕ/мл., что достоверно не отличалось от первоначального показателя.

В результате повторного обследования пациентов, получавших специфическую иммунотерапию, установлено изменение характера сенсибилизации: статистически не значимое возрастание числа больных с сенсибилизацией к пыльцевым аллергенам и достоверное снижение количества пациентов с бытовой и эпидермальной сенсибилизацей (р=0,01), а также выявлено статистически значимое снижение выраженности бытовой и эпидермальной сенсибилизации, р<0,01. Средний уровень

^Е в сыворотке крови у детей на момент повторного обследования составил 302,7±68,85 МЕ/мл., что достоверно ниже по сравнению с первоначальным значением, р<0,01. Сравнительная характеристика уровня общего ^Е у больных обеих групп представлена на рис. 2

*Р<0,05

Рис. 2. Сравнительная характеристика уровня общего ^Е у больных атопическим дерматитом в зависимости от использования СИТ

Таким образом, использование специфической иммунотерапии в процессе лечения больных атопическим дерматитом, вероятно, имеет протективное действие на формирование бронхиальной астмы у данной категории больных (снижение частоты бронхиальной астмы в 6,8 раз).

ВЫВОДЫ:

1. Выявлена возрастная эволюция клинических проявлений атопического дерматита: снижение числа пациентов с младенческой, детской формой и увеличение количества больных с подростковой формой. Отмечается уменьшение числа пациентов с тяжелым атопическим дерматитом и увеличение удельного веса больных с легким течением заболевания. В катамнезе также наблюдается снижение количества пациентов с распространенным кожным процессом и увеличение числа больных с локализованным атопическим дерматитом.

2. Бронхообструктивный синдром у больных атопическим дерматитом может протекать по двум клиническим вариантам и иметь разные исходы: транзиторный бронхообструктивный синдром и бронхообструктивный синдром, приводящий к формированию бронхиальной астмы. Транзиторный бронхообструктивный синдром у детей, первоначально имевших атопический дерматит, характеризуется ранним дебютом (первые 6 месяцев жизни), в ряде случаев отсутствием наследственной отягощенности по атопической патологии и заканчивается к 6-7 летнему возрасту. Персистирующий бронхообструктивный синдром, приводящий к формированию бронхиальной астмы, у больных атопическим дерматитом имеет следующие особенности в отличие от больных бронхиальной астмой, не имеющих в анамнезе атопический дерматит: поздний дебют бронхообструктивного синдрома (в возрасте 4-5 лет), наличие наследственной отягощенности по атопической патологии у большинства пациентов, манифестация чаще в виде острого приступа, более тяжелое течение в сравнении с больными без атопического дерматита, участие пищевых аллергенов в качестве более частых триггеров как первых проявлений заболевания так и обострений в дальнейшем.

3. Риск развития бронхиальной астмы у детей, больных атопическим дерматитом составляет 23,76%. Факторами риска развития бронхиальной астмы у детей, больных атопическим дерматитом являются: мужской пол, наследственная отягощенность по атопической патологии (особенно по линии матери и по обеим линиям родства), осложненное течение беременности (токсикоз), недоношенность (т<2500 г.), ранний дебют атопического дерматита (первые 6 месяцев жизни), аллергический ринит, частые острые респираторные инфекции на первом году жизни, поздний дебют бронхообструктивного синдрома (в возрасте 4-5 лет). Аллергическая реакция на введение прикорма характерна для больных бронхиальной астмой, страдающих атопическим дерматитом в анамнезе или на момент обследования.

4. С помощью методов многомерной статистики установлены прогностические критерии риска развития бронхиальной астмы: «возраст начала бронхообструктивного синдрома» (с увеличением возраста начала бронхообструктивного синдрома на 1 месяц шанс развития бронхиальной астмы увеличивается на 23,7%), «наличие наследственной отягощенности по атопической патологии» (увеличение шансов развития бронхиальной астмы).

5. Установлено, что у больных атопическим дерматитом, у которых к концу 10-летнего наблюдения сформировалась бронхиальная астма, достоверно выше показатели уровня иммуноглобулина Е и содержания назальных эозинофилов в мазках - отпечатках со слизистой носа по сравнению с пациентами у которых не сформировалась бронхиальная астма.

6. Доказана протективная роль специфической иммунотерапии в развитии бронхиальной астмы у детей, больных атопическим дерматитом (снижение частоты бронхиальной астмы в 6,8 раз после проведения специфической иммунотерапии). Выявлено достоверное снижение уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови и выраженности бытовой и эпидермальной сенсибилизации у больных атопическим дерматитом после проведения специфической иммунотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Необходимо учитывать следующие факторы риска при диагностике бронхиальной астмы у больных атопическим дерматитом: мужской пол, наследственная отягощенность по атопии (по линии матери и по обеим линиям родства), осложненное течение беременности (токсикоз), недоношенность (т<2500 г.), ранний дебют атопического дерматита (первые 6 месяцев жизни), частые респираторные инфекции на первом году жизни, поздний дебют бронхообструктивного синдрома (в возрасте 4-5 лет), аллергический ринит.

2. Использование специфической иммунотерапии причинно-значимыми аллергенами по стандартной методике в качестве одного из методов первичной

профилактики бронхиальной астмы у больных атопическим дерматитом (уровень доказательности С).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста : пособие для врачей. -Томск, 2001. - 44 с. (Соавт. Л.М. Огородова, Е.М. Камалтынова, Н.И. Басарева, О.В. Пугачева).

2. Данные клинико - функционального этапа программы ISAAC у детей города Томска // Науки о человеке : сборник статей по материалам четвертого конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск, 2001. - С. 86-87 (Соавт. ТА. Евдокимова, ИА Деев, Е.В. Ковченкова, Л.С. Ерёменкова).

3. Эпидемиология диагностированной бронхиальной астмы и её симптомов у детей города Томска по программе ISAAC // Науки о человеке : сборник статей по материалам четвертого конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск, 2001. -С. 62-63 (Соавт. Е.В. Ковченкова, Л.С. Ерёменкова, ИА Деев).

4. Структурно - функциональная характеристика поверхностной липидной пленки кожи у детей, страдающих атопическим дерматитом // Бюллетень сибирской медицины. - 2002. - Т. 1, №3. - С. 57-61. (Соавт. Л.М. Огородова, Т.А. Нагаева, Л.В. Ходкевич, Д.Л. Чухнова, А.П. Копьева).

5. Специфическая иммунотерапия как метод первичной профилактики бронхиальной астмы у детей, страдающих атопическим дерматитом // Здоровье детей - наше будущее : сборник научных работ по итогам III межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров. - Томск, 2003. - С. 43-46 (Соавт. ЮА Петровская, ИА. Деев).

6. Сравнительная оценка риска развития бронхиальной астмы у детей, больных атопическим дерматитом, в различные возрастные периоды // Здоровье детей - наше будущее : сборник научных работ по итогам III межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров. - Томск, 2003. - С. 71-74 (Соавт. ЮА Петровская, О.С. Федорова, ИА Деев, Д.В. Козырицкая).

7. Особенности функциональных показателей у детей, имеющих астма-подобные симптомы // Науки о человеке : сборник статей по материалам четвертого конгресса

молодых ученых и специалистов. - Томск, 2003. - С. 64-65 (Соавт. ИА Деев, ТА Евдокимова, Д.В. Козырицкая, О.С. Федорова).

8. Влияние специфической иммунотерапии на формирование бронхиальной астмы у детей, больных атопическим дерматитом // Науки о человеке : сборник статей по материалам четвертою конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск, 2003. -С.73-74. (Соавт. О.С. Федорова, ИА Деев).

9. Факторы риска развития бронхиальной астмы (по MARTINEZ F., SILVERMAN M.) у детей с атопическим дерматитом в разные возрастные периоды // Науки о человеке : сборник статей по материалам четвертого конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск, 2003. - С.81-82. (Соавт. О.С. Федорова, ИА Деев, Д.В. Козырицкая).

Ю.Сравнительная оценка факторов риска развития бронхиальной астмы у детей, больных атопическим дерматитом и у пациентов групп сравнения // Здоровье детей - наше будущее : сборник научных работ по итогам IV межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров. - Томск, 2004. - С . 29-32.

11 .Сравнительная характеристика факторов риска развития бронхиальной астмы у детей в зависимости от наличия в анамнезе атопического дерматита // Здоровье детей - наше будущее : сборник научных работ по итогам IV межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых-педиатров. - Томск, 2004. - С. 57-61 (Соавт. Л.В. Ходкевич).

12.Д-пантенол и бепантен в комплексной терапии аюпического дерматита // Науки о человеке : сборник статей по материалам четвертого конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск, 2004. - С. 139-140 (Соавт. Л.В.Ходксвич, H.A. Васенькина, Е.А. Садырина).

13.Факторы риска бронхиальной астмы у детей, больных атопическим дерматитом // Науки о человеке : сборник статей по материалам четвертого конгресса молодых ученых и специалистов. - Томск, 2004. - С. 115-116.

14.The peculiarities respiration of children with asthma - similar symptoms // Eur. Resp. J. -2001. - Suppl. - P. 130 (Соавт. L.M. Ogorodova, E.M. Kamaltynova, L.S. Eryomenkova, I.A. Deev).

15.The epidemiology of bronhial asthma in Tomsk according to ISAAC Program data // Eur. Resp. J. - 2001. - Suppl. - P. 130 (CoaBT. L.M. Ogorodova, E.M. Kamaltynova, L.S. Eryomenkova, IA Deev).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АД- атопический дерматит

БА - бронхиальая астма

БГР - гиперреактивность бронхов

БОС - бронхообструктивный синдром

ЖКТ- желудочно-кишечный тракт

ОФВ1 -объем форсированного выдоха за 1 секунду

СИТ - специфическая иммунотерапия

ФВД - функция внешнего дыхания

^ - иммуноглобулины

РС20 - степень гиперреактивности дыхательных путей

Отпечатано в лаборатории оперативной полиграфии СГМУ Заказ № £8 Тираж /00 экз.

/■if'/5

/ г

\ \ * / --? 1 ШР 2005 v *

Оглавление диссертации Кочеткова, Елена Вячеславовна :: 2005 :: Томск

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Атопический дерматит-актуальная проблема педиатрии

1.2. Современные представления о факторах риска бронхиальной астмы

1.3. Бронхообструктивный синдром у детей

1.4. Роль специфической иммунотерапии при астме и аллергии

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЕ ГРУППЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Объем исследования

2.2. Методы исследования

2.2.1. Клиническое обследование

2.2.2. Аллергологическое обследование

2.2.3. Функциональное обследование

2.2.4. Морфологическое обследование

2.2.5. Иммунологическое обследование

2.2.6. Статистическая обработка результатов

ГЛАВА 3. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАНЫХ БОЛЬНЫХ

ГЛАВА 4. АНАЛИЗ ФАКТОРОВ РИСКА РАЗВИТИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ДЕТЕЙ, СТРАДАЮЩИХ АТОНИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ КАТАМНЕСТИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ СПЕЦИФИЧЕСКОЙ ИММУНОТЕРАПИИ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ АТОПИЧЕСКИМ ДЕРМАТИТОМ 100 ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ 115 ВЫВОДЫ 126 ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 128 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 129 ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - аллерген

АД - атопический дерматит

АСИТ - аллергенспецифическая иммунотерапия

АТ - антитела

БА — бронхиальная астма

БГР - бронхиальная гиперреактивность

БОС - бронхообструктивный синдром

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИЛ - интерлейкины

ИФА - иммуноферментный анализ

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1 секунду

СИТ - специфическая иммунотерапия

ТЬ — Т хелпер - лимфоцит

ФВД — функция внешнего дыхания

ЭН — эозинофилы назальные - иммуноглобулины

РС20 - степень гиперреактивности дыхательных путей

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Кочеткова, Елена Вячеславовна, автореферат

АКТУАЛЬНОСТЬ

Атопический дерматит - актуальная проблема педиатрии, поскольку его дебют в большинстве случаев приходится на ранний детский возраст и у 6070% детей отмечается на первом году жизни. Атопический дерматит является одним из самых распространенных аллергических заболеваний детского возраста, его распространенность среди детей экономически развитых стран колеблется от 10 до 28%, в структуре аллергических заболеваний доля атопического дерматита составляет 50-75% [4]. Неуклонный прогрессирующий рост заболеваемости детей атопическим дерматитом в последние годы, неблагоприятный патоморфоз его клинического течения, возрастание числа инвалидизирующих форм — лишь некоторые аспекты, определяющие высокую актуальность проблемы. Острота ситуации также обусловлена тем, что у 40-50% детей, страдающих атопическим дерматитом, в последующем развивается бронхиальная астма, поллиноз и/или аллергический ринит [4].

Бронхиальная астма принадлежит к числу наиболее распространенных хронических заболеваний детского возраста, приводящих к частой инвалидизации больных и требующих значительных затрат на лечение. Распространенность бронхиальной астмы в детской популяции в разных регионах мира достигает 10 - 15%, а число больных - 100 - 150 млн. В России среди детского населения распространенность бронхиальной астмы колеблется от 3% до 15%. За последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости бронхиальной астмой детей и ее более тяжелому течению. У 10 — 20% детей с атопическим дерматитом в последующем развивается бронхиальная астма [37, 136, 170, 196]. В связи с этим целью исследования явилось выявление факторов риска развития бронхиальной астмы у детей, страдающих атопическим дерматитом, для разработки и использования эффективных методов первичной профилактики бронхиальной астмы, что позволило бы существенно снизить частоту данной патологии у детей, больных атопическим дерматитом.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Установить закономерности развития бронхообструктивного синдрома у детей, больных атопическим дерматитом, путем клинико-функционального ретрогностического исследования и оценить эффективность специфической иммунотерапии с позиций первичной профилактики бронхиальной астмы в этой группе больных.

ЗАДАЧИ:

2. Оценить динамику атопического дерматита у детей по результатам ретрогностического анализа за период 1988 - 2001 годы.

3. Выявить факторы риска развития бронхиальной астмы у детей, больных атопическим дерматитом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые выявлены клинические варианты и исходы бронхообструктивного синдрома у детей, больных атопическом дерматитом: транзиторный бронхообструктивный синдром и персистирующий бронхообструктивный синдром, приводящий к формированию бронхиальной астмы. Транзиторный бронхообструктивный синдром у детей, первоначально имевших атопический дерматит, характеризуется ранним дебютом (первые 6 месяцев жизни), в ряде случаев отсутствием наследственной отягощенности по атопической патологии и заканчивается к 6-7 летнему возрасту. Персистирующий бронхообструктивный синдром, приводящий к формированию бронхиальной астмы у больных атопическим дерматитом, имеет следующие особенности, в отличие от больных бронхиальной астмой, не имеющих в анамнезе атопический дерматит: поздний дебют бронхообструктивного синдрома (в возрасте 4-5 лет), манифестация чаще в виде острого приступа, более тяжелое течение в сравнении с больными без атопического дерматита, участие пищевых аллергенов в качестве более частых триггеров как первых проявлений заболевания так и обострений в дальнейшем.

Установлены факторы риска развития бронхиальной астмы у детей, больных атопическим дерматитом: мужской пол, наследственная отягощенность по атопической патологии (особенно по линии матери и по обеим линиям родства), осложненное течение беременности (токсикоз), недоношенность (т < 2500 г.), частые острые респираторные инфекции на первом году жизни, ранний дебют атопического дерматита (первые 6 месяцев жизни) и поздний дебют бронхообструктивного синдрома (в возрасте 4-5 лет), аллергический ринит. Риск развития бронхиальной астмы у детей, больных атопическим дерматитом, составил 23,76%.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ

Получены доказательства эффективности специфической иммунотерапии, ее протективного влияния на формирование бронхиальной астмы у больных атопическим дерматитом, которые могут быть использованы для разработки программ первичной профилактики бронхиальной астмы у данной категории больных.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

2. Специфическая иммунотерапия позволяет значительно снизить риск формирование бронхиальной астмы у больных атопическим дерматитом.

АПРОБАЦИЯ

Основные результаты работы доложены и обсуждены на конференциях молодых ученых (Томск, 2003 и 2004 гг.), на проблемной комиссии по педиатрии, на конференциях кафедры факультетской педиатрии с курсом детских болезней лечебного факультета ГОУ ВПО СибГМУ Минздрава России (2002, 2003, 2004 гг.). Материалы диссертации обсуждены в 15 публикациях, из них 12 полнотекстовых журнальных статей (1 - в центральной печати), 1 методическая рекомендация с грифом ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ «Бронхообструктивный синдром у детей раннего возраста», 2 тезисов в материалах зарубежных конференций.

ВНЕДРЕНИЕ

Полученные результаты используются в работе аллергологического отделения областной детской больницы г. Томска и областного детского центра аллергологии и иммунологии областной детской больницы г. Томска. Материалы проведенных исследований включены в программы обучения студентов 4-го, 5-го курсов педиатрического, лечебного и медико-биологического факультетов ГОУ ВПО СибГМУ Минздрава России.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ

Диссертация построена по традиционному плану, состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, который содержит 89 зарубежных и 109 отечественных источников, и приложения. Работа изложена на 152 страницах машинописного текста, иллюстрирована 24 таблицами и 10 рисунками.

Заключение диссертационного исследования на тему "Клинико-анамнестическая характеристика бронхообструктивного синдрома у детей, больных атопическим дерматитом"

ВЫВОДЫ:

2. Бронхообструктивный синдром у больных атопическим дерматитом может протекать по двум клиническим вариантам и иметь разные исходы: транзиторный бронхообструктивный синдром и бронхообструктивный синдром, приводящий к формированию бронхиальной астмы. Транзиторный бронхообструктивный синдром у детей, первоначально имевших атопический дерматит, характеризуется ранним дебютом (первые б месяцев жизни), в ряде случаев отсутствием наследственной отягощенности по атопической патологии и заканчивается к 6-7 летнему возрасту. Персистирующий бронхообструктивный синдром, приводящий к формированию бронхиальной астмы, у больных атопическим дерматитом имеет следующие особенности в отличие от больных бронхиальной астмой, не имеющих в анамнезе атопический дерматит: поздний дебют бронхообструктивного синдрома (в возрасте 4-5 лет), наличие наследственной отягощенности по атопической патологии у большинства пациентов, манифестация чаще в виде острого приступа, более тяжелое течение в сравнении с больными без атопического дерматита, участие пищевых аллергенов в качестве более частых триггеров как первых проявлений заболевания так и обострений в дальнейшем.

6. Доказана протективная роль специфической иммунотерапии в развитии БА у детей, больных атопическим дерматитом (снижение частоты бронхиальной астмы в 6,8 раз после проведения специфической иммунотерапии). Выявлено достоверное снижение уровня иммуноглобулина Е в сыворотке крови и выраженности бытовой и эпидермальной сенсибилизации у больных атопическим дерматитом после проведения специфической иммунотерапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

2. Использование специфической иммунотерапии причинно-значимыми аллергенами по стандартной методике в качестве одного из методов первичной профилактики бронхиальной астмы у больных атопическим дерматитом (уровень доказательности С).

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Кочеткова, Елена Вячеславовна

1. Абелевич, М.М. 30-летний опыт применения специфической иммунотерапии при бронхиальной астме у детей / М.М. Абелевич // Аллергология. 2001. - № 4. - С. 49-51.

2. Аллергические болезни: диагностика и лечение / под ред. ак. А.Г. Чучалина. М. : Медицина, 2000. - 768 с.

3. Аллергический ринит и его влияние на бронхиальную астму / Аллергология. 2001. - № 3. - С. 43-56.

4. Атопический дерматит у детей: диагностика, лечение и профилактика / Научно практическая программа. Москва, 2000. — 76 с.

5. Атопический дерматит у детей: принципы наружной терапии / под ред. акад. РАМН A.A. Баранова. Москва : Информатик, 2000. - 51 с.

6. Балаболкин, И.И. Аллергические риниты у детей / И.И. Балаболкин // Аллергология. 2000. - № 3. - С. 34-38.

7. Балаболкин, И.И. Атопия и аллергические заболевания у детей / И.И. Балаболкин // Педиатрия. 2003. - № 6. - С. 99-102.

8. Балаболкин, И.И. Бронхиальная астма у детей / И.И. Балаболкин. — М.: Медицина, 1985.- 176 с.

9. Балаболкин, И.И. Эффективность аллергенспецифической иммунотерапии при аллергических заболеваниях у детей / И.И. Балаболкин // Российский педиатрический журнал. 2001. - № 5. - С. 32-33.

10. Ю.Балаболкин, И.И. Пищевая аллергия у детей / И.И. Балаболкин // Аллергология. 1999. - № 1. - С. 43-46.11 .Балаболкин, И.И. Проблемы аллергии в педиатрии / И.И. Балаболкин // Российский педиатрический журнал. 1998. - № 2. - С. 49-52.

11. Балаболкин, И.И. Специфическая иммунотерапия детей с бронхиальной астмой / И.И. Балаболкин // Педиатрия. 1997. - № 6. - С. 68-71.

12. Балаболкин, И.И. Стратегия терапии и профилактика бронхиальной астмы у детей / И.И. Балаболкин // Педиатрия. 1998. - № 4. - С. 92-96.

13. Балаболкин, И.И. Эффективность сублингвальной специфической иммунотерапии при атопической бронхиальной астме / И.И. Балаболкин, А.К. Геворкян, В.В. Ботвиньева // Педиатрия. 1999. - № 6. - С. 65-68.

14. Блохин, Б.Н. Аллергический ринит и бронхиальная астма / Б.Н. Блохин // Аллергия, астма и клиническая иммунология. 1997. - № 4. - С. 30-33.

15. Богданова, A.B. Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы у детей / A.B. Богданова, Е.В. Бойцова, C.B. Старевская // Педиатрия. — 1998.-№ 1.-С. 66-71.

16. Болезни органов дыхания у детей / под ред. C.B. Рачинского, В.К. Таточенко. М.: Медицина, 1987. - 496 с.

17. Бронхиальная астма у детей: диагностика, лечение и профилактика. / Научно-практическая программа. Москва, 2004 г. 46 с.

18. Бронхиальная астма. Глобальная стратегия / Приложение к журн. Пульмонология 1996. - 166 с.

19. Вельтищев, Ю.Е. Атопическая аллергия у детей / Ю.Е. Вельтищев, О.Б. Святкина // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 1995. — Т. 40, № 1.-С. 4-10.

20. Волков, И.К. Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома у детей / И.К. Волков // Лечащий врач. 2003. - № 8. - С. 4-7.

21. Геппе, H.A. Основные направления терапии при бронхиальной астме у детей / H.A. Геппе // Лечащий врач. 2000. - № 4. - С. 35-41.

22. Горячкина, Л.А. Роль дезлоратадина (Эриуса) в лечении аллергических заболеваний / Л.А. Горячкина, C.B. Моисеев // Клиническая фармакология и терапия. 2001.-№ 5. - С. 79-84.

23. Горячкина, JI.A. Специфическая иммунотерапия атопических заболеваний / Л.А. Горячкина, Н.Г. Астафьева // Рус. мед. журн. 2002. - Т. 10, № 16. -С. 721-724.

24. Гущин, И.С. Специфическая иммунотерапия как перспективный метод противоаллергического лечения / И.С. Гущин // Иммунология. — 1997. — № 2.-С. 4-8.

25. Гущин, И.С. Физиология иммуноглобулина Е (Ig Е) / И.С. Гущин // Аллергология и иммунология. 2000. - Т. 1, № 1. - С. 76-87.

26. Евсюкова, И.И. Влияние неблагоприятных факторов в антенатальном и раннем постнатальном онтогенезе на развитие аллергических реакций у детей / И.И. Евсюкова // Аллергология. 2001. - № 1. - С. 37-44.

27. Зайцева, О.В. Роль некоторых цитокинов при бронхиальной астме у детей / О.В. Зайцева, А.В. Лаврентьев, Г.А. Самсыгина // Педиатрия. — 2001. — № 1.-С. 13-19.

28. Зайцева, О.В. Бронхообструктивный синдром у детей с острыми респираторными заболеваниями: современные аспекты терапии / О.В. Зайцева // Consilium medicum, приложение — 2003. — Том 05. — №9. С. 2732.

29. Зайцева, О.В. Бронхиальная астма у детей факторы риска, принцип первичной и вторичной профилактики : автореф. дис. д-ра мед. наук. / О.В. Зайцева.-М., 2001.- 35 с.

30. Звягинцева, С.Г. Бронхиальная астма у детей / С.Г. Звягинцева. М.: Медицина, 1958. - 164 с.

31. Казначеева, Л.Ф. Реабилитация детей с аллергодерматозами / Л.Ф. Казначеева, Е.А. Выпова // Материалы Всероссийской конференции. -Сочи, 1997.-С. 57.

32. Казначеева, Л.Ф. Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами / под ред. Л.Ф. Казначеевой. 2-е изд., перераб. и доп. - Новосибирск : Новосиб. гос. мед. акад., 2000. - 196 с.

33. Клиническая иммунология и аллергология: пер. с нем. / под ред. Л. Йегера. М.: Медицина, 1990. - Т. 3. - 527 с.

34. Клинические рекомендации. Бронхиальная астма у взрослых. Атопический дерматит / под ред. Чучалина А.Г. М.: Атмосфера, 2002. -272 е., ил.

35. Клинические рекомендации по диагностике и лечению аллергического ринита / Consilium medicum, приложение. 2001. - С. 33-44.

36. Кондратьева, Е.И. Планирование и проведение клинических исследований / Е.И. Кондратьева. Томск, 2003. - 35 с.

37. Кунгуров, Н.В. Атопический дерматит: типы течения и катамнез / Н.В. Кунгуров, Ю.С. Смолкин, М.М. Кохан, Ю.В. Кениксфест // Педиатрия. -2001. -№ 2. С. 9-13.

38. Ленская, Л.Г. Бронхообструктивный синдром в практике терапевта / Л.Г. Ленская, метод, реком. Томск, 1995. - 19 с.

39. Лечебное питание детей с атопическим дерматитом / под ред. акад. РАМН А.А. Баранова. Москва : Информатик, 2000. - 20 с.

40. Лечебное питание детей с атопическим дерматитом / под ред. В.А. Ревякиной, Т.Э. Боровик. Москва, 2002. - 36 с.

41. Либерман, Л.Ф. Лечение больных аллергией /Л.Ф. Либерман. М. : Медицина, 1986. - 392 с.

42. Лопатин, А.С. Персистирующий аллергический ринит / А.С. Лопатин // Consilium medicum, приложение. 2002. - Т. 4, № 9. — С. 455-461.

43. JIycc, Л.В. Роль аллергии и псевдоаллергии в формировании аллергических заболеваний кожи / Л.В. Лусс // Аллергология. — 2000. № З.-С. 29-33.

44. Любимова, О.И. Иммунологические маркеры аллергического воспаления при бронхиальной астме у детей / О.И. Любимова // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2002. - № 2. - С. 39-42.

45. Мартинес, Ф.Д. (Martinez F.D.) Чему нас научило исследование «Tucson childrens respiratory stady» / Ф.Д. Мартинес // Аллергология. 2003. — № 1. - С. 27-35.

46. Матвеева, Л.А. Местная защита респираторного тракта у детей / Л.А. Матвеева. 2-е изд., перераб. - Томск : Изд-во ТГУ, 1993. - 275 с.

47. Медуницын, Н.В. Цитокины и аллергия / Н.В. Медуницын // Иммунология. 1999. - № 5. - С. 5-8.

48. Мещеряков, В.В. Течение и исходы рецидивирующего обструктивного бронхита у детей раннего возраста / В.В. Мещеряков, Е.Л. Титова, С.Я. Шнайдер // Педиатрия. 1994. - № 2. - С. 2-9.

49. Минакина, О.Л. Эффективность интраназальной иммунотерапии при сезонных риноконъюнктивитах у детей / О.Л. Минакина, С.Н. Теплова, Л.А. Дулькин // Аллергология. 2001. - № 2. - С. 46-48.

50. Монахов, К.Н. Кожные и респираторные проявления атопии : автореф. дисс. д-ра мед. наук / К.Н. Монахов. СПб.: Изд-во СПбГУ, 2000. - 32 с.

51. Нагаева, Т.А. Патология мембран эритроцитов и микроциркуляция при атопическом дерматите у детей / Т.А. Нагаева, Л.М. Огородова, И.И. Балашева, Ю.Э Русак. Томск : Печатная мануфактура, 2001. - 156 с.

52. Назаров, П.Г. Атопический дерматит: иммунологические аспекты / П.Г. Назаров, И.А. Горланов, И.Р. Милявская // Аллергология. 1999. - № 2. -С. 28-35.

53. Намазова, Л.С. Роль цитокинов в формировании аллергических реакций у детей / Л.С. Намазова, В.А. Ревякина, И.И. Балаболкин // Педиатрия. — 2000. -№ 1.-С. 56-65.

54. Намазова, JI.C. Роль цитокинов в патогенезе аллергических реакций / Л.С. Намазова // Аллергические болезни у детей / под ред. М.Я. Студеникина, И.И. Балаболкина. М.: Медицина, 1998. - С. 70-78.

55. Огородова, Л.М. Атопический дерматит у детей: клиническая характеристика и этапное лечение / Л.М. Огородова, В.К. Пашков, Т.А. Нагаева, Г.П. Филиппов. Томск : Изд-во ТГУ, 2000. - 95 с.

56. Огородова, Л.М. Клиническая фармакология ингаляционных кортикостероидов / Л.М. Огородова, Ф.И. Петровский, Ю.А. Петровская. — пособие для врачей. Томск, 2000. - 22 с.

57. Огородова, Л.М. Роль интерлейкина-5 в регуляции воспаления у больных бронхиальной астмой / Л.М. Огородова, О.С. Кобякова, В.П. Пузырев и др. // Аллергология. 2000. - № 3. - С. 3-7.

58. Огородова, Л.М. Биоэквивалентность ингаляционных кортикостероидов: подтверждена ли она в реальной клинической практике? / Л.М. Огородова, Ф.И. Петровский, Ю.А. Петровская // Аллергология. — 2001. -№2. С. 25-30.

59. Огородова, Л.М. Атопический дерматит у детей: клиническая характеристика и этапное лечение / Л.М. Огородова, В.К. Пашков, Т.А. Нагаева, Ю.Э. Русак, Г.П. Филиппов. -Томск : Изд-во ТГУ, 2001. 104 с.

60. Петровская, О.С. Кобякова // Пульмонология. 2001. - № 1. - С. 94-100. 71.Огородова, JI.M. Тяжелая бронхиальная астма / JI.M. Огородова //

61. Consilium medicum, приложение. — 2001. — С. 25-33. 72.Огородова, JI.M. Факторы риска астмы / JI.M. Огородова, Н.Г. Астафьева

62. Огородова, JI.M. Эффективность первичной профилактики бронхиальной астмы / JI.M. Огородова, О.С. Федорова, Ю.А. Петровская, Ф.И. Петровский // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2003. -№ 6. С. 27-30.

63. Отечественные препараты для лечения бронхиальной астмы: методические рекомендации для врачей общей практики. Москва, 2001. -23 с.

64. Пампура, А.Н. Эффективность специфической иммунотерапии у детей с атопическим дерматитом / А.Н. Пампура, H.H. Погомий, Ю.С. Смолкин,

65. A.А.Чебуркин // Педиатрия. 2003. - № 2. - С. 25-30.

66. Петров, В.И. Бронхиальная астма у детей. / В.И. Петров, И.В. Смоленов. -Волгоград : ВГУПП, 1998. 140 с.

67. Петров, В.И. Безопастность и побочные эффекты ингаляционных кортикостероидов у детей с бронхиальной астмой / В.И. Петров, И.В. Смоленов, H.A. Смирнов // Пульмонология. 1998. - № 3. - С. 88-95.

68. Потемкина, A.M. Диагностика и лечение аллергических заболеваний у детей / A.M. Потемкина. Казань, 1990. - 320 с.81 .Предупреждение аллергии и аллергической астмы / Аллергология. 2004. -№ 1.-С. 44-51.

69. Прямкова, Ю.В. Пренатальное становление бронхиальной астмы / Ю.В. Прямкова // Аллергология. 2001. - № 4. - С. 23-28.

70. Ревнова, М.О. Диагностика, дифференциальная диагностика и принципы лечения синдрома бронхиальной обструкции у детей раннего возраста / М.О. Ревнова, Л.М. Ладинская // Педиатрия. 1995. - № 5. - С. 97-100.

71. Ревякина, В.А. Атопия и атопические заболевания у детей / В.А. Ревякина //Consilium medicum.- 2001.-Т. 3, №4.-С. 188-190.

72. Ревякина, В.А. Общие принципы диагностики и лечения пищевой аллергии у детей / В.А. Ревякина // Русс. Мед. журн. 2000. - Т.8, № 18. -С. 23-26.

73. Ревякина, В.А. Атопический дерматит у детей. Осложненные формы /

74. B.А. Ревякина // Лечащий врач. 2003. - № 3. - С. 53-56.

75. Ревякина, В.А. Ранняя диагностика, особенности клинического течения и принципы терапии атопического дерматита у детей / В.А. Ревякина, И.И. Балаболкин, Л.С. Намазова, Н.И. Вознесенская, Н.В. Юхтина. Москва, 1998.-23с.

76. Ревякина, В.А. Атопический дерматит: роль цитокинов в механизмах развития / В.А. Ревякина, Д.С. Коростовцев // Аллергология. — 2000. № 1.-С. 40-48.

77. Ревякина, В.А. Современный взгляд на проблему аллергических ринитов у детей / В.А. Ревякина // Лечащий врач. 2001. - № 3. - С. 22-27.

78. Сидоренко, И.В. Системная фармакотерапи атопического дерматита / И.В. Сидоренко // Consilium medicum. 2003. - Т. 5, № 3. - С. 116-120.

79. Сидоренко, И.В. Лечение аллергического ринита / И.В. Сидоренко // Лечащий врач. 2003. - № 8. - С. 34-37.

80. Скрипкин, Ю.К. Атопический синдром / Ю.К. Скрипкин, С.М. Федоров,

81. B.А. Адо и др. // Педиатрия. 1995. - № 2. - С. 17-18.

82. Смоленов, И.В. Первичная профилактика бронхиальной астмы у детей. / И.В. Смоленов, Н.Г. Машукова // Consilium medicum, приложение. 2001. -С. 17-21.

83. Смоленов, И.В. Подходы к диагностике заболеваний, сопровождающихся свистящими хрипами / И.В. Смоленов, Н.А. Смирнов // Consilium medicum, приложение. 2001. — С. 21-24.

84. Смолкин, Ю.С. Иммунотерапия при атопических заболеваниях у детей / Ю.С. Смолкин, В.П. Ветров, М.С. Страхова // Российский медицинский журнал. 1998. - № 6. - С. 50-54.

85. Смолкин, Ю.С. Механизмы развития атопического дерматита у детей (обзор литературы) / Ю.С. Смолкин, А.А. Чебуркин, В.А. Ревякина // Российский вестник перинатологии и педиатрии. 2000. - № 3. - С. 25-29.

86. Современные технологии реабилитации детей с аллергодерматозами / под ред. Л.Ф. Казначеевой. 2-е изд., перераб. и доп. - Новосиб. Гос. Акад., 2000.- 196 с.

87. Соботюк, Н.В. К вопросу о патогенетическом полиморфизме атопических заболеваний / Н.В. Соботюк, Л.А. Кривцова // Педиатрия. — 2003. — № 6.1. C. 107-108.

88. Тихомирова, C.B. Эффективность специфической иммунотерапии в различных возрастных группах / C.B. Тихомирова, И.Е. Сластушенская, Л.И. Стась // Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2000. - № 3. - 15-17.

89. Торопова, Н.П. Атопический дерматит у детей (к вопросу о терминологии, клиническом течении, прогнозе и дифференциации патогенеза) / Н.П. Торопова // Педиатрия. 2003. - № 6. - С. 103-107.

90. Торопова, Н.П. Экзема и нейродермит у детей. / Н.П. Торопова, O.A. Синявская. Екатеринбург, 1993. — 447 с.

91. Трофимов, В.И. Роль глюкокортикоидных гормонов в развитии аллергического воспаления. III. Применение системных глюкокортикоидов в пульмонологической практике / В.И. Трофимов, Н.Л. Шапорова // Аллергология. 2001. - № 1. - С. 24-29.

92. Тютева, Е.Ю. Состояние местных факторов защиты при бронхообструктивном синдроме у детей : автореф. дис.канд. мед. наук / Е.Ю. Тютева. Томск, 1991. - 16 с.

93. Указание «О введении национальной программы Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика» / МЗ РФ. 19.11.97. - № 6779.

94. Хопкин, Ю.М. Причины атопии / Ю.М. Хопкин // Аллергология. -1999.-№3.-С. 3-6.

95. Черняк, Б.А. Комбинированная иммуно- и фармакотерапия при бронхиальной астме. Методические аспекты / Б.А. Черняк, И.И. Воржева // Аллергология. 2000. - № 2. - С. 51-56.

96. Черняк, Б.А. Эффективность специфической иммунотерапии в сочетании с ингаляционными кортикостероидами при атопической бронхиальной астме среднетяжелого течения / Б.А. Черняк, Е.О. Сукманская // Аллергология. 1999. - № 1. - С. 4-9.

97. Шапорова, Н.Л. Глюкокортикоидные гормоны и их недостаточность при аллергическом воспалении. I. Общие положения / Н.Л. Шапорова, В.И. Трофимов // Аллергология. 2000. - № 3. - С. 24-28.

98. Шемякина, Т.А. Динамика местных факторов защиты при реабилитации детей с респираторной аллергией : автореф. дис. канд. мед. наук. / Т.А. Шемякина. М.: Б. и., 1988. - 20 с.

99. Airway hyperresponsiveness and symptoms of asthma in a six-year follow-up study of childhood asthma / D. Gautrin, J.G. Lapierre, J.L. Malo, C. Infante-Rivard //Chest. 1999.-Vol. 116.-P. 1659-1664.

100. Airway responsiveness, wheeze onset, and recurrent asthma episodes in young adolescents. The East Boston Childhood Respiratory Disease Cohort // V.J. Carey, S.T. Weiss, I.B. Tager et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -1996.-Vol. 153.-P. 356.

101. Allergen avoidance in infancy and allergy at 4 years of age / D.W. Hide, S. Matthews, S. Tariq, S.H. Arshad // Allergy. 1996. - Vol. 51, N 2. - P. 89-93.

102. Anne L. Wright Анализ эпидемиологических исследований: Факты и артефакты / L. Anne // Аллергология. 2003. - №3. - С. 26-39.

103. Arshad, S.H. Effect of environmental factors on development of allergic disoders in infancy / S.H. Arshad, D. V. Hide // J. Allergy Clin Immunol. — 1992. Vol. 90, N 2. - P. 235-241.

104. Assessment of airway inflammation in asthma / A.M. Vignola, P. Chanez, A.M. Campbell et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998. - Vol. 157, N 5, Pt. 2.-P. 184-187.

105. Association of asthma with serum IgE levels and skin-test reactivity to allergens / B. Burrows, F.D. Martinez, M. Halonen et al. / N. Engl. J. Med. -1989. Vol. 320. - P. 271-277.

106. Association of astma with serum IgE and skin test reactivity to allergens among children living at high altitude. Tickling the dragons breath / R. Sporik, J.M. Ingram, W. Price et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1995. - Vol. 151.-P. 1388-1392.

107. Assotiation between brest feeding and asthma in 6 year old children: findings of a prospective birth cohort stude / W.H. Oddy, P.G. Holt, P.D. Sly et al. // B.M.J. 1999. - Vol. 319. - P. 815-819.

108. Asthma severity and morbidity in a population sample of Sydney schoolchildren / J.K. Peat, E. Tovey, E.J. Gray et al. // Austr. New Zealand J. Med. 1994. - Vol. 24, N 3. - P. 270-276.

109. Asthma. From bronchoconstriction to airways inflommation and remodeling / J. Bousquet, P.K. Jeffery, W.W. Busse et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. -2000.-Vol. 161.-P. 1720-1745.

110. Asthmatic symptoms and indoor levels of micro-organismis and house dust-mites / E. Bjornsson, D. Norback, C. Janson et al. // Clinical and Experimental Allergy. 1995. - Vol. 25, N 5. - P. 423-431.

111. Bergmann, R. Whole population or high-risk grope ? / R. Bergmann, A. Woodcock // Eur. Res. J. 1998. - Vol. 27, Suppl. - P. 9-12.

112. Bovine B-lactoglobulin in human milk from atopic and non-atopic mothers. Relationship of maternal intake of homogenized and un homogenized milk / A. Host, S. Husby, L. Hansen, O. Osterballe // Clin. Exp. Allergy. 1990. - Vol. 20, N4.-P. 383-387.

113. Busse, W.W. Effects of growth and development on lung function. Models for study of childhood asthma / W.W. Busse, S.P. Banks-Schlegel, G.L. Larsen // Am. Respir. Crit. Care Med. 1997. - Vol. 156, N 1. - P. 314-319.

114. Cant, A. Egg and cow s milk hypersensitivity in exclusively breast fed infants with eczema and detection of egg protein in breast milk / A. Cant, R.A. Marsden, P. Kilshaw // Br. Med. J. 1985. - Vol. 291, N 6500. - P. 932-935.

115. Community stude of role of viral infections in exaserbations of asthma in 911 year old children / S.L. Johnston, P.K. Pattemore, G. Sanderson et al. // B.M.J. 1995.-Vol. 310.-P. 1225-1229.

116. Cord blood IgE. II. Prediction of atopic disease / L.G. Hansen, A. Host, S. Haiken et al. // Allergy. 1992. - Vol. 47, N 4, Pt. 2. - P. 397-403.

117. Dezateux, C. Lung development and early origins of childhood respiratory illness / C. Dezateux, J. Stocks // J. Br. Med. Bull. 1997. - Vol. 53, N 1. - P. 40-57.

118. Dietary bovine B-lactoglobulin in transferred to human milk / I. Jacobsson, T. Lindberg, B. Benedictsson et al. // Acta Pediatr. Scand. 1995. - Vol. 74. -P. 342-345.

119. Eosinophilic inflammation in asthma / J. Bousquet, P. Chanez, J.Y. Lacoste et al. // N. Engl. J.Med. 1990.-Vol. 323.-P. 1033-1039.

120. ETAC. Early Treatment of the Atopic Child. First results. The USB Institute of Allergy 2001.

121. European Allergy White Paper/ Allergic diseases as a public health problem in Europe/ The UCB INSTITUTE of Allergy, 1997, 118 p.

122. Exposure to House-dust-mite allergen (Der P I) and the development of asthma in childhood / R. Sporik, T. Holgate, T.A.E. Platts-Mills, J.J. Cogswell //N. Engl. J. Med. 1990. - Vol. 323. - P. 502-507.

123. Family size, infections, and asthma prevalence in New Zealand children / K.L. Wickens, J. Crane, T.J. Kemp et al. // Epidemiology. 1999. - Vol. 10, 6. -P. 699-705.

124. Genetic susceptibility to asthma-bronchial hyperresponsiveneess coinherited with a maijor gene for atopy / D.S. Postma, E.R. Bleecker, P.J. Amelung et al. // N. Engl. J. Med. 1995. - Vol. 333. - P. 894-900.

125. Global Initiave For Asthma / National Institute of Lung, Hear and Blood, relised 2002. 160 p.

126. Godfrey, K.M. Disproportionale fetal growth and raised IgE concentration in adult life / K.M. Godfrey, D.J.P. Barker, C. Osmond // Clin. Exp. Allergy. -1994.-Vol. 24.-P. 641.

127. Gold, D.R. Enviromental tobacco smoke, indoor allergens, and childhood asthma / D.R. Gold // Emviron. Health Perspect. 2000. - Vol. 108, Suppl. 4. -P. 643-651.

128. Gold, D.R. Indoor air pollution / D.R. Gold 11 Clin. Chest Med. 1992. -Vol. 13,N2. -P. 215-229.

129. Gore, C. Preventive measures and their effects. Results from cohort studies / C. Gore, A. Custovic // Paediatr. Respir. Rev. 2002. - Vol. 3, N 3. - P. 205218.

130. Grulee, C.G. Theinfluence of dreast and artificial feeding on infantile eczema / C.G. Grulee, H.N. Sanford / J. Pediatr. 1936. - Vol. 9. - P. 223-225.

131. Hanifin, M. Diagnostic features of atopic dermatitis / M. Hanifin, G. Rajka // Acta Dermatol. Venerol. 1980. - Vol. 348. - P. 581-583.

132. Harrison, P.T. Creature comforts-living with mites and moulds / P.T. Harrison//Clin. Exp. Allergy. 1999. - Vol. 29, N2.-P. 148-149.

133. Hay fever, asthmaand number of older siblings-a twin stude / M. Rasanen, T. Laitinen, J. Kaprio et al. // Clin. Exp. Allergy. 1997. - Vol. 27, N 5. - P. 515-518.

134. Holgate, S.T. Genetic and environmental interaction in allergy and asthma / S.T. Holgate // J. Allergy Clin. Immonol. 1999. - Vol. 104, N 6. - P. 11391146.

135. Holgate, S.T. The epidemic of allergy and asthma / S.T. Holgate // Nature. -1999. Vol. 402, N 6760, Suppl. - P. 2-4.

136. Holloway, J.W. The genetic basis of atopic asthma / J.W. Holloway, B. Beghe, S.T. Holgate // Clin. Exp. Allergy. 1999. - Vol. 29, N 8. - P. 10231032.

137. Host, A. A prospective study of cow s milk allergy in exclusively breast fed infants / A. Host, S. Husby, O. Osterballe // Acta Pediatr. Scand. 1988. - Vol. 77,N5.-P. 663-670.

138. Immune response of the atopic woman and fetus: Effects of high- and low-dose food allergen intake during late pregnancy / G. Lilja, A. Dannaeus, K. Falth-Magnusson et al. // Clinical. Allergy. 1988. - Vol. 18, N 2. - P. 131142.

139. Infante-Rivard, C. Young maternal age: a risk factor for childhood asthma? / C. Infante-Rivard // Epidemiol. 1995. - Vol. 6, N 2. - P. 178-180.

140. Is asymptomatic bronchial hyperresponsiveneess an indication of potential asthma? A two-year follow-up of young students with bronchial hyperresponsiveneess / N.S. Zhong, R.C. Chen, M.O. Yang et al. // Chess. -1992.-Vol. 102. P. 1104-1109.

141. Kajosaari, M. Atopy prevention in childhood: the role of diet / M. Kajosaari // Pediatr. Allergy Immunol. 1994. - Vol. 5, N 6, Suppl. - P. 26-28.

142. Kajosaari, M. Prophylaxis of atopic disease by six months total solid food elimination / M. Kajosaari, U. Saarinen // Acta Pediatr. Scand. 1983. - Vol. 72, N3.- P. 411-414.

143. Karla, S. Woodcock Aairborne house dust-mite antigen after vacuum cleaning / S. Karla, S.J. Own, J. Hepworth // Lancet. 1990. - Vol. 336. - P. 449.

144. Keeley, D.J. Comparison of the prevalence of reversible airways obstruction in rural and urban Zimbabwean children. / D.J. Keeley, P. Neill, S. Gallivan // Thorax. 1991. - Vol. 46. - P. 549-553.

145. Le Souef, P. Infant lung function, bronchial responsivenness and the development of asthma / P. Le Souef // Pediatr. Allergy Immonol. 2000. -Vol. 11, Suppl. 13.-P. 15-18.

146. Lung function, pre- and post- natal smoke exposure, and wheezing in the first year of life / I.B. Tager, J.P. Hanrahan, T.D. Tosteson et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1993. - Vol. 147, N 4. - P. 811 -817.

147. Lynch, N.R. Parasite infections and the risk of asthma and atopy / N.R. Lynch, J. Goldblatt, P.N. Le Souef// Torax. 1999. - Vol. 54. - P. 659-660.

148. Manchester Asthma and Allergy Study: low-allergen environment can be achieved and maintained during pregnancy and in early life / A. Custovic, BM Simpson, A. Simpson et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 2000. - Vol. 105, N 2, Pt. 1.-P. 252-258.

149. Martinez, F. Is prevention of asthma possible? / F. Martinez // Asthma and allergy-early markers and predictors : International Paediatric Respiratory and Allergy Congress, April 1-4. Prague, 2001. -P. 143-145.

150. Martinez, F.D. The relationship between impaired lung growth and onset of bronchial asthma in early life / F.D. Martinez // Pediatr. Pulmonol. 1997. -Vol. 16, Suppl.-P. 84-85.

151. Martinez, F.D. What have we learned from the Tucson Childrens Respiratory Study? / F.D. Martinez // Pediatr. Res. Rev. 2002. - Vol. 3, N 3. -P. 193-197.

152. Maternal smoking and childhood asthma / M. Weitzman, S. Gortmaker, D.K. Walker, A. Sobol // Pediatrics. 1990. - Vol. 85. - P. 505-511.

153. Nicholson, K.G. Respiratory viruses and exacerbations of asthma in adults / K.G. Nicholson, J. Kent, D.C. Ireland // B.MJ. 1993. - Vol. 307, N 6910. -P. 982-986.

154. Openshaw, P.J. Respiratory viruses and asthma: can the effects be prevented? / P.J. Openshaw, R.W. Lemanske // Eur. Respir. J. 1998. - Vol. 27, Suppl.-P. 35-39.

155. Passive smoking as a determinant of bronchial responsiveness in children / F. Forastiere, N. Agabiti, G. Carbo et al. // Am. J. Resp. Med. 1994. - Vol. 149.-P. 365-370.

156. Perinatal factors and atopic disease in childhood / D.M. Ferdusson, J. Crane, R. Beastey, L.J. Horwood // Clin. Exp. Allergy. 1997. - Vol. 27, N 12. - P. 1394-1401.

157. Prevalence of childhood asthma, rhinitis and eczema in Scandinavia an Eastern Europe / B. Bjorksten, D. Dumitrascu, T. Foucard et al. // Eur. Resp. J. 1998. - Vol. 12. - P. 432-437.

158. Prevention of Allergy and Asthma. Interim Report // ACI International. -2000. Vol. 12, N 6. - P. 288-302.

159. Relation Between airway responsweness and serum IgE in children with asthma and in apparently normal children / M.R. Sears, B. Burrows, G.P. Flannery et al. //N. Engl. J. Med. 1991. - Vol. 325. - P. 1067.

160. Rhinoviruses infect the lower airways / N.G. Papadopoulos, PJ. Bates, P.G. Bardin et al.//J. Infect. Dis. 2000. - Vol. 181, N6.-P. 1875-1884.

161. Saarinen, U. Breastfeeding as prophylasis against atopic disease: prospective follow-up stady until 17 years old / U. Saarinen, M. Kajosaari // Lancet. 1995. - Vol. 346, N 8982. - P. 1065-1069.

162. Sears, M.R. Descriptive epidemiology of asthma / M.R. Sears // Lancet. -1997.-Vol. 350, Suppl. 2. P. 1-4.

163. Sennhauser, F.H. Prevalence of respiratory symptoms in Swiss children: Is bronchial asthma realy more prevalent in boys? / F.H. Sennhauser, C.E. Kuhni //Pediatr. Pulmonol. 1995. - Vol. 19, N 3. - P. 161-166.

164. Severity scoring of atopic dermatitis: the SCORAD Index (Consensus report of the European Task Forse on atopic dermatitis) // Dermatology. 1993. — Vol. 186, N 1.-P. 23-31.

165. Sibbald, B. A family study of the genetic bases of atopic asthma and wheezy bronhitis / B. Sibbald, M.E. Horn, I. Gregg // Arch. Dis. Child. 1980. - Vol. 55.-P. 354-357.

166. Siblings, day-care attendance, and the risk of asthma and wheezing during childhood / T.M. Ball, J.A. Castro-Rodrigues, K.A. Griffith et al. // N. Engl. J. Med. 2000. - Vol. 343. - P. 538-543.

167. Silverman M. Markers of early asthma / M. Silverman // Asthma and allergy-early markers and predictors : International Paediatric Respiratory and Allergy Congress, April 1-4. Prague, 2001. - P. 147-149.

168. Sporik, R. House Dust mite exposure as a cause of asthma / R. Sporik, M.D. Chapman, T.A.E. Platts-Mills // Clin. Exp. Allergy. 1992. - Vol. 22, N 10. -P. 897-906.

169. Strachan, D.P. Family size, infection and atopy: the first decade of the «hygiene hypothesis» / D.P. Strachan // Thorax. 2000. - Vol. 55. - P. 2-10.

170. Strachan, D.P. Sibship size and self-reported inhalant allergy among adult women. ALSPAC Stude Team / D.P. Strachan, L.S. Harkins, J. Golding // Clin. Exp. Allergy. 1997. - Vol. 27, N 2. - P. 151-155.

171. Tager, I.B. Passive smoking bronchial responsiveness and atopy / I.B. Tager // Am. Rev. Respir. Dis. - 1988. - Vol. 138, N 3. - P. 507-509.

172. The development of allergy in high-risk children / M.L. Burr, T.G. Merrett, F.D. Dunstan, M.J. Maguire // Clin. Exp. Allergy. 1997. - Vol. 27, N 11. - P. 1247-1253.

173. The effect maternal smoking during pregnancy on early infant lung function / J.P. Hanrahan, I.B. Tager, M.R. Segal et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. -Vol. 145, N5.-P. 1129-1135.

174. The prevalence of and risk factors for atopy in early childhood: a whole population birth cohort stude / S.M. Tariq, S.M. Matthews, E.A. Hakim et al. // J. Allergy Clin. Immunol. 1998. - Vol. 101, N 5. - P. 587-593.

175. The role of indoor allergens in asthma / T.A. Platt-Mills, R.B. Sporik, M.D. Chapman, P.W. Heyman // Allergy. 1995. - Vol. 50, N 22, Suppl. - P. 5-12.

176. Toward a definition of asthma for epidemiology / B.G. Toelle, J.K. Peat, C.M. Salome et al. // Am. Rev. Respir. Dis. 1992. - Vol. 146, N 3. - P. 633637.

177. Upper respiratory tract infections in the first year of life and asthma in children up to the age of 7 years / S. Illi, E. von Mutius, R. Bergman et al. // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 2000. - Vol. 161. - P. 707.

178. Von Mutius, E. Prematurity as a risk factors for asthma in preadolescent children / E. von Mutius, T. Nicolai, F.D. Martinez // J. Pediatr. 1993. - Vol. 123, N2.-P. 223-229.

179. Von Mutius, E. The environmental predictors of allergic disease / E. von Mutius // J. Allergy Clin. Immunol. 2000. - Vol. 105, N 1, Pt. 1. - P. 9-19.

180. Wanh U. What drives the allergic march? / U.Wanh // Allergy. 2000. -Vol. 55.-P. 591 -599.

181. Warner, J.O. Bronchial hyperresponsiveness, atopy, airway inflammation, and asthma / J.O. Warner // Pediatr. Allergy Immunol. 1998. - Vol. 9, N 2. -P. 56-60.

182. Weiss, K.B. Breathing better or wheezing worse? The changing epidemiology of asthma morbidity and mortality / K.B. Weiss, P.J. Gergen, D.K. Wagener // Annu Rev. Public. Health. 1993. - Vol. 14. - P. 491-513.

183. Weiss, S.T. Epidemiology and natural histoiy / S.T. Weiss, F.E. Speizer // Broncial Asthma Mechanisms and Theraeutics / eds E.B. Weiss, M. Stein. 3 ed. - Little ; Brown ; Boston, 1993. - Vol. 15. - P. 157-159

184. Weiss, S.T. Gender differences in asthma / S.T. Weiss, D.R. Gold // Pediatr. Pulmonol. 1995. - Vol. 19, N 3. - P. 153-155.

185. Worldwide variation in prevalence of symptoms of asthma, allergic rhinoconjunctivitis, and atopic eczema // Lancet. 1998. - Vol. 351, N 9111. -P. 1225-1232.

186. Wright A.L. Analysis of epidemiological studies: facts and artifacts /A.L. Wright // Paediat Res Rev. 2002. - Vol. 3, N 3. - P. 198-204.

Автореферат диссертации по медицине на тему Клинико-анамнестическая характеристика бронхообструктивного синдрома у детей, больных атопическим дерматитом

Оглавление диссертации Кочеткова, Елена Вячеславовна :: 2005 :: Томск

Введение диссертации по теме "Педиатрия", Кочеткова, Елена Вячеславовна, автореферат

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Кочеткова, Елена Вячеславовна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций