Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клиника, диагностика, лечение вазоконстрикторного варианта нейрососудистой формы люмбоишиальгии в стадии ремиссии

»Г| О4, ?Д

<

министерство здравоохранении рф казанский государственный институт

усовершенствования врачей им. в. ii. ленина

На прлнпх рукописи

РУДКОВСКАЯ Светлана Николаевна

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ ВА30К0НСТРИКТ0РН0Г0 ВАРИАНТА НЕЙРОСОСУДИСТОЙ ФОРМЫ ЛЮМБОИШИАЛЬГИИ В СТАДИИ РЕМИССИИ

14.00.13 — нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань,1992

Работа выполнена на кафедре акупунктуры и традиционной медицины Алтайского государственного медицинского института

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

В. II. ВЕСЕЛОВСКНИ

Научный консультант: кандидат медицинских наук, доцент

В. М. ФРЕПЛИХ

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

А. Л. СКОРОМЕЦ

доктор медицинских наук, профессор А. П. ИЕРУСЛЛНМСКИП

Ведущая организации — Московский медицинский университет.

Защита состоится « » 199 г. в часов

па заседании специализированного совета К. 074.12.01 Казанского государственного института усовершенствования врачей им. В. П. Ленина (420012, г. Казань, ул. Комлева, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке института (420012. г. Казань, ул. Комлева, 11).

Ученый секретарь

специализированного сонета, доцент

С. И. АВДОНИН

-

тгсклащ ..1. .Ок..*

, ; V

.а ' тдел ссертаций

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника одно из самых распространенных заболеваний. На долю его синдромов приходится свыше половины всей неврологической заболеваемости.

В последнее время созданы эффективные методы лечения не-вральных, мышечных и вертебральных синдромов, то же самое относится и к периоду обострения нейрососудистой формы люм-боишиальгии. Этого нельзя сказать о профилактических мероприятиях стадии ремиссии больных с нсйрососудистыми проявлениями люмбоишиальгии. Такое положение обусловлено недостаточностью наших знаний о клинических проявлениях стадии ремиссии данного синдром;! (Красникова Е. Я., 1971; Веселовский В. П., 1991).

Цель исследования - выявить особенности клиники и течения вазоконстрикторного варианта нейрососудистой формы люмбоишиальгии (НСФЛИ) в стадии ремиссии и разработать методики профилактического лечения в зависимости от выраженности и адекватности саногснетических реакций.

Задачи исследования: ',

1. Определить особенности клиники и течения вазоконстрикторного варианта нейрососудистой формы люмбоишиальгии в стадии ремиссии.

2. Провести рсовлзографическое исследование нижних конечностей у больных вазоконстрикторным вариантом нейрососудистой формы в стадии ремиссии.

' 3. Разработать методики профилактического лечения больных вазоконстрикторным вариантом нейрососудистой формы люмбьи-

шиальгни, в зависимости от выраженности и адекватности са-ногснстических реакций.

Научная новизна работы заключается в следующем:

1. Установлены различные виды течения вазоконстрикторного варианта нейрососудистой формы люмбоишиальгии в стадии ремиссии в зависимости от степени выраженности и адекватности саногенетических реакций.

2. При недостаточности саногенетических реакций была научно обоснована целесообразность воздействий на вертебральные проявления, а при неадекватности - на нормализации гемодинамики в пораженной конечности.

Практическая значимость заключается в следующем:

1. Выделены следующие виды течения стадии ремиссии вазоконстрикторного варианта нейрососудистой формы люмбоишиальгии в зависимости от выраженности и адекватности саногенетических реакций: недостаточные, но адекватные; выраженные, но неадекватные; недостаточные и неадекватные; выраженные и адекватные.

2. Созданы методики дифференцированного лечения вазоконстрикторного варианта нейрососудистой формы люмбоишиальгии в стадии ремиссии в зависимости от выраженности саногенетических реакций.

Положения, выносимые на защиту

1. Клиника стадии ремиссии вазоконстрикторного варианта нейрососудистой формы люмбоишиальгии определяется выраженностью саногенетических реакций. Необходимо выделять следующие разновидности саногенетических реакций:

- недостаточные, но адекватные;

- выраженные, но неадекватные;

- недостаточные и неадекватные;

- выраженные и адекватные.

2. Для профилактики обострения в стадии ремиссии вазоконстрикторного варианта нейрососудистой формы люмбоишиальгии необходимо проводить дифференцированное лечение в зависимости от выраженности саногенетических реакций.

Апробация работы. Результаты диссертационного исследования были доложены и обсуждены на объединенном заседании кафедр акупунктуры и традиционных методов лечения, нервных болезней, кафедры лечебной физкультуры и спортивной медицины, кафедры туберкулеза и хирургических болезней Алтайского государственного медицинского института (февраль, 1992 г., Барнаул), совместной научной конференции сотрудников кафедры детской' неврологии, нервных болезней, иглорефлсксотерапии и Центральной научно-исследовательской лаборатории (февраль . 1992 г., Казань).

Внедрение в практику. Разработанные методы объективизации выраженности вегетативных расстройств у больных НСФЛИ и методы лечения с учетом выраженности саногенетических реакций внедрены в неврологических отделениях г. Барнаула, в санатории "Луч" г. Кисловодска.

СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 112 страницах машинописи, иллюстрирована 44 таблицами и 11 рисунками. Список литературы содержит 148 отечественных и 101 иностранных источника. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных наблюдений, заключения, выводов, рекомендаций для практики.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач было обследовано 189 больных вазоконстрикторным вариантом нейрососудистой формы люмбоишиальгии. Все больные страдали данным, заболеванием от 6 мссяцев до 5 лет. В период обострения они проходили лечение в стационаре. Среди обследованных мужчин было 82 (43,4%), женщин - 107 (56,6%), возраст большинства больных составлял 40-49 лет.

В зависимости от выраженности и адекватности спногснетиче-ских реакций пациенты были разделены на 4 группы. Распределение больных по полу и возрасту было одинакопым. Первую группу - 46 человек (24,3%) - составляли больные с недостаточными, но адекватными саногенетическими реакциями. Вторую группу - 41 больной (21,7% ) - с выраженными, но неадекватными саногенетическими реакциями. Третью группу - 57 . пациентов (30,2% ) - с недостаточными и неадекватными саногенетическими реакциями. Четвертую - 45 человек (23,8%) - с выраженными и

з

адекватными саногенетическими реакциями (контрольная группа ).

Недостаточно выраженные саногенетические реакции диагностировали на основании наличия явлений дисгемических нарушений в конечности, возникающих после воздействия различных факторов на пораженный отдел позвоночника. Неадекватные саногенетические реакции определяли на основании появления явлений дискомфорта-в пораженной конечности после воздействия различных факторов на ткани ног.

Больные обследовались с использованием вертеброневрологиче-скон, курвиметрической, углометрической методик.

О выраженности вертебрального синдрома судили по коэффициенту вертебрального синдрома (.КВС), который вычислялся по формуле:

КВС = КСП + КРП + КНПб + КНПз, где:

КСП - коэффициент сгибания позвоночника,

КРП - коэффициент разгибания позвоночника,

КНПб - коэффициент наклона позвоночника в больную сторону,

КНПз - коэффициент наклона позвоночника в здоровую сторону.

У здоровых людей КВС = 4 отн. ед.

Экстравертебральный синдром оценивался показателем явлений дискомфорта в ноге (ПЯД).

Количественная оценка явлений дискомфорта давалась с учетом ситуации, а также степени их выраженности.

0 балла - явления дискомфорта в ногах не возникали ни при каких ситуациях.

1 балл - явления дискомфорта появлялись при статико-дина-мичсских нагрузках.

II балла - явления дискомфорта отмечались при изменении метеоусловий и температуры окружающей среды.

III балла - явления дискомфорта возникали как при статико-динамических нагрузках, так и при изменении метеоусловий и температуры окружающей среды.

Для объективизации выраженности нейрососудистого синдрома разработан показатель выраженности нейрососудистого синдрома (ПВНСС). Он вычислялся по формуле:

ПВНСС = КАД + КРГ, где:

КАД - коэффициент артериального давления, равен

АД после нагрузки АД до нагрузки

(нагрузкой служили 5 приседаний). АД измерялось в подколенной области с обеих сторон. КАД у здоровых испытуемых составлял 1,0 отн. ед.

КРГ - коэффициент реактивной гиперемии. Для его определения мы использовали видоизмененную методику Г. В. Шамовой (1952).

РГ после нагрузки (5 приседаний)

КРГ= -ï-1-

РГ до нагрузки

У здоровых лиц он был равен 1,0 отн. ед.

Таким образом, ПВНСС у здоровых испытуемых составлял 2,0 отн. ед.

Для уточнения локализации и выраженности патологического процесса в позвоночнике всем больным проводилась спондилло-графия пояснично-крестцового отдела в двух проекциях (задне-передней, боковой). При необходимости выполнялись функциональные снимки.

Периферический кровоток в ногах изучался методом реовазо-графии. Запись РВГ проводилась на реографе Р4-02, а в качестве регистратора - электрокардиограф CARDIMAX Fx-32 326U OPERATION MANUAL. Исследования проводились в горизонтальном положении больного через несколько часов после приема пиши. Реограммы регистрировались в фазе неглубокого выдоха. Использовали две скорости движения бумаги 50 мм/с - для развернутой записи пульсовой волны и 25 мм/с - при длительной регистрации реограмм. Применялось поперечное положение электродов на голени и стопе. Электроды накладывались на одинаковом расстоянии на больной и здоровой ноге и фмкоиропались резиновым жгутом так, чтобы не нарушать приток крщи к конечностям.

Электроды диаметром 5 см накладывались на область подколенной ямки и зону стопы, что давало возможность судить о кровоснабжении в бассейнах подколенной и тыльной артерии стопы.

Для обработки полученных данных использовали статистические методы определения критерия достоверности по Стьюденту и соответствия - по Фишеру.

Анализ полученных данных позволил выявить особенности течения стадии ремиссии у больных вазоконстрикторньш вариантом НСФЛИ в зависимости от степени выраженности саногенетиче-ских реакций.,

У больных I группы (с недостаточными, но адекватными са-ногенетическими реакциями) клиника определялась наличием вертебрального синдрома. Больные жаловались«на дискомфорт в пояснице и в пораженной конечности в виде болей, провоцирующихся статическими нагрузками и уменьшающихся после отдыха, приема+анальгетиков и разминания мышц поясницы^КВС составлял 6,8—0,7 отн. ед. (в контрольной группе КВС=4,2—0,2 отн. ед., Р<0,05). Вегетативные нарушения в нижних конечностях отмечались довольно редко (8) и проявлялись зябкостью, нарушениями потоотделения.

Периферический кровоток в бассейне подколенной артерии не отличался от результатов в контрольной группе. Реовазограммы стоп обнаружили умеренное снижение суммарного кровотока и возрастание периферического сопротивления на больной ноге. 4

У пациентов 2 группы (с выраженными, но неадекватными са-ногенетическими реакциями) практически отсутствовали боли в пояснице. Более характерным для них было наличие явлений дискомфорта в ногах в виде парастезий и чувства распираний, которое провоцировалось переохлаждением, уменьшалось при применении тепловых процедур. Вегетативные расстройства были выражены и проявлялись отеками, мраморной окраской кожи, гипер- или гипогидрозом в дистальных отделах конечностей, которые усиливались при ходьбе и уменьшались в горизонтальном положении. ПВНСС=4,6:!-0,4 отн. ед. (в контрольной группе этот показатель был равен 2,3—0,2 отн. ед., Р<0,5). Следовательно, у больных с выраженными, но неадекватными саногснетическими реакциями на здоровой ноге. Отмечалось умеренное уменьшение кровотока в бассейне подколенной и тыльной .артерии стопы на здоровой ноге, тонус сосудов не страдал. На больной ноге выявлялось существенное снижение суммарного кровотока в бассейнах выше перечисленных артерий на фоне понижения эластичности и тонуса периферических сосудов.

У больных 3 группы (с недостаточными и неадекватными са-ногенетическими реакциями) клиника определялась сочетанием

вертебрального, экстравертсбрального синдромов и вегето-сосуди-стых расстройств. По характеру боли стягивающие, скручинаю-шие, усиливались от статико-кинетических нагрузок и метеоусловий, купировались тепловыми процедурами, разминанием мышц и приемом анальгетиков, сосудорасширяющих препаратов. Усиление боли возникало после переохлаждения и викарных перегрузок, а уменьшение - от приема анальгетиков, разминания мышц, тепловых процедур. Коэффициент вертебрального синдрома (КВС) составлял 7,0—0,5 отн. ед. (в контрольной группе он был равен 4,2—0,2 отн. ед., Р<0,05).

При объективизации нейрососудистых реакций выявлено, что ПВНСС=5,4^0,5 отн. ед. (в контрольной группе этот.показатель составил 2,3—0,2 отн. ед., Р<0,05).

По данным РВГ происходило значительное снижение кровообращения в бассейне подколенной артерии, причем на больной ноге оно сопровождалось спазмом периферических сосудов; а на здоровой - происходила их компенсаторная дилатация. Реовазогра-фическое исследование стоп выявило однонаправленные гемоди-намические сдвиги как на больной, так и на' здоровой стороне, которые указывали на существенное понижение периферической гемодинамики с повышением тонуса периферических сосудов, с наклонностью их к спазму, более грубыми эти нарушения были на больной стороне.

Противорецидивное лечение больных с вазоконстрикторным вариантом нейрососудистой формы люмбоишиальгии в стадии ремиссии должно быть дифференцированным, т. е. основанным на учете синдрома заболевания и на степени выраженности клинических проявлений' с их количественной оценкой. В основу построения методик профилактического лечения было положено представление о различном взаимоотношении пато- и саногене-тических реакций.

Для воздействия на недостаточно выраженные саногенетиче-ские реакции проводились дифференцированные мероприятия в зависимости от механизма раздражения рецепторов синувертеб-рального нерва в пораженном позвоночно-двигательном сегменте. При дисфиксационном механизме применялись мероприятия, направленные на стимуляцию локальной миофиксациИ по методике Е. С. Борисовой ( 1984). Лицам с дисциркуляторным механизмом назначали лечение, направленное на нормализацию процессов микроциркуляции по методу В. П. Веселовского с соавт. (1990). Пациентам с компрессионным механизмом поражения проводились мероприятия, направленные на устранение действия комп-

рессионного фактора. Больным с воспалительным механизмом раздражения сннувсртебрального нерва назначали препараты из группы нестероидных противовоспалительных препаратов. Все указанные мероприятия составляли первую методику лечения.

Для воздействия на неадекватные саногенетические реакции использовали аппарат электро-тепло-вибро-пунктуры "РЭФИ" с воздействием на корпоральные биологически активные точки." В третьем режиме этого аппарата использовались биполярные импульсы частотой 8 гц, пачки импульсов продолжительностью 4 сек с паузой заполнения частотой 80 гц, продолжительностью 5 сек, амплитуда импульсов подбиралась индивидуально по ощущениям и колебалась от 50 до 70 мка.

"РЭФИ" оказывает на биологически активные точки комбинированное воздействие: импульсную электропунктуру, прогревание, массаж различной интенсивности. Такой порядок работы позволял улучшить кровообращение в периферических сосудах, купировать явления спазма в них, уменьшить болевой синдром. Применялись акупунктурные точки, расположенные в области сегментов L4-L5-S, (Е 32; Е 33; Е 34; V-36; V-67; VB-30; VB-44). На сеанс использовались 3-4 акупунктурные точки с 2-х сторон. Время воздействия на точку составляло 20-30 минут. Лечение проводилось через' день, число сеансов составляло 7 процедур. Указанные воздействия относили ко второй методике лечения.

Третья методика лечения сочетала в себе мероприятия, проводимые по первой и второй методикам, и заключалась в следующем: вначале воздействовали на недостаточно выраженные саногенетические реакции, а затем использовали аппарат "РЭФИ" по биологически активным точкам.

Четвертая методика лечения проводилась по методу О. Г. Когана',с coaвт. (1986).

Лечение проводилось 1 раз в год и занимало 4 недели. Это давало возможность воздействовать на различные звенья патогенеза, которые могли привести к обострению у больных вазокон-стрикторным вариантом НСФЛИ.

По данным методикам пролечено 189 пациентов вазоконстрик-торным вариантом нейрососудистои формы люмбоишиальгии в стадии ремиссии. Выявлено, что для больных первой группы наиболее адекватным было лечение по первой методике, под воздействием которой исчезали явления дискомфорта в пояснице,-

увеличивался объем движений в позвоночнике, КВС снижался с 6,84),! отн. ед. до 4,84),5 отн. ед. <Р<0,05).

У пациентов второй группы эффект отмечался при использовании термо-вибро-пунктуры на аппарате "РЭФИ" (вторая методика). Они отмечали исчезновение дискомфорта и нейрососудн-стых расстройств в ногах, ПВНСС уменьшался с 4,66+0,41 отн. ед.' до 2,354), 17 отн. ед. (Р<0,05).

У лиц третьей группы адекватным было применение лечения по третьей методике. Клинически это проявлялось исчезновением • вертебрального й экстравертебрального синдромов. При объективном обследовании выявлялось снижение КВС с 7>о£о,5 отд. ед. до 4,9-4),5 отд. ед. (Р<0,05) и ПВНССс 5,44),5 отн. ед. до 2.34),6 отн. ед. (Р<0,05).

Эффективность проведенных лечебных мероприятий прослеживается при оценке двухлетнего катамнеза. Среди пациентов первой группы, получавших лечение по первой методике, обострений неврологических синдромов в течение двух лет не было. Наименьшее количество обострений среди пациентов второй группы было у лиц, получавших лечение по второй методике, среди больных третьей группы обострения реже всего, отмечалось после использования третьей методики.

Таким образом, данные катамнеза соответствуют результатам клинических наблюдений, что позволяет рекомендовать разработанные с учетом саногенетических реакций профилактические методики лечения для больных вазоконстрикторным вариантом нейрососудистой формы люмбоишиальгии.

выводы

1. В зависимости от выраженности и адекватности саногенети-ческих реакций' выделено четыре разновидности течения стадии ремиссии вазоконстрикторного варианта нейрососудистой формы люмбоишиальгии при поясничном остеохондрозе. Первая - недостаточно выраженные, но адекватные саногенетические реакции. Вторая - выраженные, но неадекватные саногенетические реакции. Третья - недостаточные и неадекватные саногенетические реакции. Четвертая - выраженные и адекватные саногенетические реакции.

2. При недостаточно выраженной, но адекватной разновидности течения стадии ремиссии продолжительность заболевания - 5-7 лет, частота обострений 1-2 раза в год. Характерно наличие уме-

.ренно выраженного вертебрального синдрома. Вегето-сосудистые расстройства отсутствуют, либо слабо выражены. Наблюдается умеренное снижение кровотока в бассейне подколенной артерии на больной стороне.

3. Для выраженной, но неадекватной разновидности течения стадии ремиссии типичной была длительность заболевания 3-5 лет и частота обострений от 1 раза в год до 1 раза в 2 года. Вертеб-ральный синдром слабо выражен, на первый план выступают ней-рососудистые нарушения, которые сопровождаются значительными изменениями периферической гемодинамики в ногах.

4. Для недостаточно выраженной и неадекватной разновидности течения стадии ремиссии продолжительность заболевания составила 5-7 лет, частота обострения 1-2 раза в год. Клиника определялась сочетанием вертебрального синдрома и нейрососуди-стых нарушений в бассейне васкуляризации a.poplítea и a.dorsalis pedis. " -

5. При выраженной и адекватной разновидности течения стадии ремиссии продолжительность заболевания составляет 2-3 года, частота обострений 1 раз в 2 года. Симптомы поражения периферической нервной системы отсутствовали, кровоток в ногах был нормальны^.

6. Профилактическое лечение должно учитывать разновидность течения стадии ремиссии. При недостаточно' выраженных, но адекватных саногенетических реакциях воздействия должны быть направлены на купирование явлений раздражения рецепторов си-нувертебрального нерва в пораженном ПДС.

При выраженных, но неадекватных саногенетических ре'акциях необходимо проводить мероприятия по ликвидации нейрососуди-етых расстройств в конечностях.

При недостаточных и неадекватных саногенетических реакциях лечение должно быть направлено как на ликвидацию симптомов раздражения "рецепторов синувертебрального нерва, так и на купирование нейрососудистых нарушений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве критерия выраженности вегетативных расстройств у больных вазоконстрикторным вариантом нейрососуди-стой формы люмбоишиальгии в стадии ремиссии предложен показатель нейрососудистого синдрома (ПВНСС - показатель выраженности нейрососудистого синдрома, который вычислялся по следующей формуле:

ПВНСС = КАД + КРГ, где: КАД - коэффициент артериального давления, а КРГ - коэффициент'реактивной гиперемии).

2. С целью профилактики обострения больным вазоконстрикторным вариантам нейрососудистой формы люмбоишиальгии в стадии ремиссии рекомендуется проведение профилактических мероприятий с учетом выраженности саногенетических реакций:

а) для воздействия на недостаточно выраженные саногенетиче-ские реакции проводить дифференцированные мероприятия в зависимости от механизма раздражения рецепторов синувертебрального нерва в пораженном позвоночно-двигательном сегменте:

б) для воздействия на неадекватные саногенетические реакции - использовать аппарат электро-тепло-вибро-пунктуры "РЭФИ" с воздействием на корпоральные биологически активные точки;

в) при недостаточных и неадекватных саногенетических реакциях оптимально использование мероприятий, направленных на устранение факторов, раздражающих рецепторы синувертебрального нерва, сочетать с термо-вибро-пунктурой по биологически активным* точкам.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАГ.ОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Рефлексотерапия и лечении больных с нейродистрофической формой люмбоишиальгии при поясничном остеохондрозе. //Тезисы научно-практиче-

ской конференции невропатологов Ставропольского края "Реабилитация больных с заболеваниями периферической нервной системы" - Кисловодск, 1990. -С. 37-38 (Соавт. А. Г>. Гришина, В. М. Фрейлих).

2. Мезопунктура миорелаксантами в лечении первичных осложнений двигательного стереотипа у больных поясничным остеохондрозом. Там же. С. 116118. (Соавт. В, М. Фрейлих, О.-П. Комаров, Г. И. Шумахер).

3. Блокада с миорелаксантами в лечении компрессионной нейронатии седалищного нерва у больных с поясничным остеохондрозом. //Реабилитация больных с заболеваниями периферической нервной системы. Тез. докл. научно-практической конференции невропатологов Ставропольского края. - Кисловодск, 1990. - С. 118-119. (Соав. В. М. Фрейлих, О. II. Комаров, Г. И. Шумахер).

4. Периостальная-акупунктура в лечении больных с периартрозом при поясничном остеохондрозе. //Традиционная медицина - практическому здравоохранению. Материалы Российского совещания - семинара (25-26 сентября 1990 г.). - М., 1990. - С. 40-41. (Соавт. А. Н. Гришина, В. М. Фрейлих).

5. Рефлексотерапия при мышечно-тоннческой и нейродистрофнческой'фор-мах люмбоишиальгни. //1-й Международный конгресс вертебропеврологов. -Казань. 1991. - С. 203. (Соант. В. М. Фрейлих, А. Б. Гришина).

6. Мануальная терапия у больных'ноясничным остеохондрозом с учетом этапов формирования двигательного стереотипа. //Там же, - С. 202. (Соавт. В/М. Фрейлих, О. П. Комаров. Г. 11. Шумахер).

7. Применение мезонунктуры с ¡англсропом у больных вазоконстрикторным вариантом люмбоишиальгни. //Там же. - С. 204.

8. Температурный тест в диагностике вазоконстрикторного варианта нейро-сосудистой формы люмбоишиальгни. //Там же. - С. 207. (Соавт. В. М. Фрейлих, А. П. Гришина).

9. Клиника, диагностика, лечение вазоконстрикторного варианта пейрососу-дистой формы люмбоишиальгни в стадии ремиссии. //Всесоюзная школа-семинар "Рефлексотерапия заболеваний внутренних органов и нервной системы". - Уфа (11-15 ноября, 1991 г.). - С. 77-78. (Соавт. В. М. Фрейлих, Г. И. Шумахер, О. П. Комаров).