Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Клиника, диагностика и тактика ведения больных с внутренним эндометриозом матки в пре- и постменопаузе

49 и \ 8 О'

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР I МОСКОВСКИЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА И ОРДЕНА ТРУДОВОГО

КРАСНОГО ЗНАМЕНИ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ имени И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи УДК 618.145-007.415-06.618.176

ТАЛИНА Ирина Сергеевна

КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВНУТРЕННИМ ЭНДОМЕТРИОЗОМ МАТКИ В ПРЕ- И ПОСТМЕНОПАУЗЕ

14.00.01 — Акушерство и гинекология 14.00.15 — Патологическая анатомия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва —

1990

Работа выполнена в I Московском медицинском 'институте им. И. М. Сеченова и в лаборатории лахаморфологим с прозектурой ВНИЦОЗМИР МЗ СССР.

Научные руководители — доктор медицинских наук,

профессор А. Н. Стрижаков,

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РСФСР, профессор Б. И. Железное.

Официальные оппоненты — доктор медицинских наук

Л. В. Адамян,

доктор медицинских наук, профессор В. С. Пауков.

Ведущее учреждение — Московский ордена Трудового

Красного Знамени медицинский стоматологический цщсгга-тут ммеии Н. А. Семашко.

Защита состоится «■=?/» .ах&л?....... 1990 г.

в ....... час. на заседании специализированного совета

Д.0740502 при I Московском медощинюком 'институте имени И. М. Сеченова (119881 Москва, ул. Пироговская, д. 2-6, тел. 248-04-37).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке I Московского медицинского института им. И. М. Сеченова.

Автореферат разослан « . . 1990 г.

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук, профессор П. А. РОМАНОВ.

Л-17106 15ДП-90 г. Объем 1 п. л. Зак. 321 Тир. 100

Типография Московского лесотехнического института

' . ОЕ>ЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА-РАБОта ! i .'л ; ' •

' Актуальность проблемы. Зндометриоз относится-к наиболее распространенным гинекологическим заболевание, эашелал третье место в .структуре гинекологических заболеваний после воспалительных процессов и миомы маткой Кнтерес к изучена;-» данной проблемы объясняется тем,что несмотря на совершенствование методов лечения, частота эндо:.».етриоза не только не обнаруживает тенденции к енкаени», но напротив, продолжает нарастать (Ьаскаков В.П.,1979; Адамян Л.З., . 1932; Железнов Б.И.,;Стр;1лачов А.Н.,1Э85; Malgaard с.а. , eolbeck д.1.., Grechara l. ,1985)По мнения большнетва исследователей (Баскаков В.П.,1979; Шинкарева Л.Ф.,1984; Parsong L., Sommers s.u., 1976; nolo к.к.С 1983) внутренний эндометриоз мзтки обычно встречается в репродуктивном периоде-,' частота его по Жданным' последних лет составляет 2 , 9255 гинекологических операция it II,'П общего числа гистерэктомий. По даннш Б.И.Яелезнова иЛ.Н.Стржакоаа (1985) эндометриоз был установлен и подтвержден у 2?, -1* больных, подвергшиеся операции, при этом /.-145» был установлен внутренняя ондимет-риоз. Возрастание частоты внутреннего эНдомотриоэа связано как с истинным учащением этой патологии,, так и. с'улучзением; диагностики.

: Немалое значение юлеет: и сам факт*; привлечения витания широкого круга практических врачей к,данной патологии, а также" расширение ; научных исследований в зтом направлении.

Максимальная частота заболевания наблюдается в возрасте 30-40 лет. С наступлением менопаузы эидомёгриоз',.'так это принято считать, подвергается регрессивным изменениям в связи с возрастной перестройкой. гормональной функции яичников'и снижением уровня эстрогенных , гормонов в организме. Однако в климактерическом периоде при дисбаланса гипофизарных и стероидных гормонов и .наличия дефицита геста-генных гормонов возможна активизация внутреннего зндомет'риоза с

увеляченйеы частоты'•кровотечений,., что нередко ••

как дисфункциональный крозотечения этого периода,, соязант«» е возрастной 'перестройкой'-в организме. С возрастом частота рака эндометрия нарастает, достигая ткащума в посшенопаузе, в -то время как внутренней ондометриоз матки в этом периоде встречается реке. Нередко патогномонпчныж. с;шптомоа рака эндометрия к внутреннего он-домётриоза латки являются ациклические кровянистые выделения б пре- и.постменопоузе, что диктует необходимость дифференциальной диагностики, выбора правильной и. рздиональной терапии. Б связи с этим внутренний эндометриоз матки в пре- и лостыенопаузе приобретает определенный онкологический,аспект., хотя истинная налигниэа-ция внутреннего зндометриоза тела матки встречается редко; вместе . с тем сочетание.его с аденокарциномой эндометрия, особенно в лоет-. менопзузе, наблюдается довольно часто.: ■ *•"'.-

До настоящего.времени выбор рациональной тактики ведения больных, с. вяутреш1яы эндомзтриозом матки в пре- и постаенопаузе представляет в цело« большие трудности. ' ; . . ;

Вопроси диагностики внутреннего зндометр'иоза матки в постменопаузе не'освежены, не выяснены причины его функциональной активности, не определена частота данной патологии в постменопаузе, что тре бует дальнейшего изучения этой проблемы.

;. Цель и задачи исследования.: Основной целью работы явилась раз работка диагностики, принципов рациональной терапии больных с внутренним эндометриозом;тела матки в про- и.постменопаузе. Были постаь лены следующие задачи:

1. Выявить частоту внутреннего ондометрирза тела ¡латки в постменопаузе и установить зависимость его функциональной активности от морфофункционального состояния яичников. .

2. Изучить содержание гормональных рецепторов эстрогенов, про-

■ ....... , ,

гес'гсрона^. глюкокортикоидов и андрогеноз в миометрии, а такге содержание этих гормонов в крови у больных с внутренний эндометркозом' ыатки в яостменопаузе. .

• 3. На основании комплексного метода обследования, зключая данные анамнеза, клиники, ультразвукового сканирования, гистероскоп;!;!, рентгечотелевизионной г11етеросальпингогра.&:ш«разработать, наиболее . рациональные критерии диагностики внутреннего эндометриоза тела матки в пре- и постменопаузе. ; . ; ;

4. Дополнить я систематизировать рентгенологические критерии . диагностики внутреннего эндоыетриоза матки.

5. Разработать на основе данных клиндао-морфологического ис-елздовшшя рекомендации по лечения больных с внутренним э.чдометрио-эоа матки в прё-и постменопауэе. • . '•"•• .';. - -г

Научная новизна. Впервые с помоць»^ современных методов иселе-цованйя, включая УЗ-сканирование, гистероскопии, рзнтгенотелезнзи-онную гистеросальпингографив,разработана диагностика внутреннего >ндометриоза в пре- и постменопаузе с установленном ультразвуковых, гистероскопических и рентгенологических критерирв/ этой патологии. , Зыявлена частота внутреннего эидометриоза матки в постменопаузе у Зольных с маточными'крйротеченикли в отоы зозрлстном периоде. По данным комплексного морфологического исследоваки выявлен" функцф- " 1зльно активный внутренний эндометриоз а постаенопаузе,установлена итсимость. его функциональной активности от ^алитдя а ятниках ' 'ормонопродуцируючнх структур. Йс&ледовашш стероидных гормонов и 'ормональных рецепторов к пил в мисметрии позволим дать патогенетическое обоснование функциональной, активности внутреннего ондоиет- : > шоза в постменопауза. Дополнснн^.систематизированы,и предложены ноте рентгенологические критерии внутреннего эндометриоза катки в |рё- й постменопаузе. Разработаны показания к хирургическому и кон-

серзативномулеченивбольных о этим заболеванием,

: Практическая значимость.' Результаты проведенных исследований (УЗ-сканированив, гистероскопия, рентгенотелевизионная гистеросаль-пингография) позволяют рекомендовать алгоритм обследования у больных с маточншя! кровотечениями в пре- и постиенопаузе для выявления внутреннего эндометриоза. Это дает возможность снизить диагностические саиСки и дифференцированно подходить к лечению больных с внутренним зндокетриозомв пре- и постменопаузе. Систематизированные и дополненные рентгенолоитатее критерии внутреннего эндометриоза метки позволяют - проводить дойеренциальвый диагноз с подсли-зистой миомой натки, '

Положения диссертации, выносимые на защиту: , ' .

.'•I; У больных с маточными кровотечениями в постменопаузе выяв-; ляется'внутренний эндометриоз различной степени распространения. Функциональная активность его в этом возрастном периоде зависит. главным образом от наличия в яичниках гйрмонопродуцирукщих структур (очаговая строыальная гиперплазия, текоматоэ, гормонально активные опухоли, гиперплазия и/или лютеинизация Ы1еса 1пьета), а также от выраженности эндокринно-обуенных нарушений в организме женщины,

2. Определение тактики, ведения больных с внутренним эндометрио-аом в пре- и постменопауэе должно основываться на алгоритме их обследования, (УЗ-сканирование,.гистероскопия, рентгенотелевизионная гнстеросальгшнгография), размерах матки, уровня содержания эстроген-ных гормонов в периферической крови у больных в постменопаузе. .

3. о^до/д» 1юава9/меиш^ о внутренним оидометриозоц матки в про- и постменопаузе является назначение синтетических прогестинов, которые следует применять в про-: цессе динамического набладення при размерах матки, Не превышающих .7-8 недель беременности; их следует также применять с целью снижения

ртска развития рецидивирующих гиперпласиртеоюа процессов в эндо-.метрик в постменопаузе. :'.''• :

Апробация материалов диссертации. Основйцо положения дкссер-v'1'л'! доложены на Всесбвзном сшпоэиуыо "СйстешшЙ патогенетический 'подход к профилактике, ранйеЯ диагностике.и лече'нзао горионозазкси- ' 'их спухолзй у дентин" (Новгород,1933), научно-практической копфе- • 'реицки врачей акушеров-гинехологоз Тульской области (Новомосковск, 1938), совместном' заседании кафэдры акушерства и гинекологии 2-го лечебного факультета I Или.И.М.Сеченова и патоиорфологической табератории ВНЙЦОЗЙИР КЗ СССР CI939). ;

Публикации, По теме диссертации опубликовано. 4 работы. 3-шдрение результатов научных, исследований в практику здравоохранения и в учебыгй процесс: результаты исследования используются з позседновной практике в 7 городской клинической больнице 'г.Москвы,- 61 Городской клинической больнице г.Москвы, 79 городской клинической больнице г.Москвы. Основные.результаты диссертации включены в учебную программу и используются в преподавании для студентов, 'субординаторов, интернов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии 2-го лечебного' факультета.I Московского медицинского института им.: И.М.Сеченова. '.'.'-' •

Объем и структура' работы. Диссертация написана Hä_русском языке, изложена на страницах' машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических'рекомендаций; содержит 24 таблицы, 21 рисунок. Библиографический указатель включает198 источников, в том числе.80' отечественных и 118 иностранных авторов.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии 2 лечебного факультета, I Московского медицинского института им.. И.М.Сеченова и в лаборатории патоморфологии с прозектурой ВНИЦОЗИиР МЗ СССР. -•'... ; '." : .'" , '-•->,"- -• W •

; . КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТ1Щ ЁОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ' ИССЛЩОВйМК " " , 3 основу настоящей работы полокен анализ клинических наблюдений за 194 больными, поступи мшми в гинекологическое отделение 7 городской клинической/больницы гЛ4осквы за период 1985-1988 гг. с маточными кровотечениям;! d .периоде ripe-и постмёнопаузы,

. К hpc-иенопаузе ш огноЬши больных,- согласно рекомендации ВОЗ, в возрасте сг -!5 лет и до Наступления менопаузы, к постыенопаузе -больных, у которых пробел год и более после последней менструации.

. ... ".У 144; больных -выявлен! внутренний эндометриоз тела матки: у 34 (48,4£). кеиеин. (I группа) , находящихся в пременопаузе и у 50 больных- С?5,8«)..больных ^ П гр^па - в: постмеиопаузе.-

'' .Возраст,-больных'. 1 группы' колебался' в пределах от '45 до .55 лет Сз среднем 49,1+0,3 года); Д группы - от.47 до 72 лет, составляя в у .средней 56,4+0,9 годач- ¡■...у -'■-..

Возраст выявления зндбметрдаза в пременопаузе составил 45,6+0/4. года, в постме:1опаузе - '51,2+1 ,'1 т. Длительность постме- ■ нолаузы колебалась от 14 месяцев до 20 лет (в среднем 7,1+0,9 г.). -.. 84Х больных. анамнезе. ицели 'раэлдоные,экстрар.ени-

тальные заболевания, -..преимущественно' сердечно-сосудистые, в большинстве наблюдений отмечено сочетание- 2 и более патологий, у ЗЪ% выя-,, влялась избыточнач-масса тела, составляя в среднем ПЗ.0+1 долиной. Во П труппе':обследован!шх кавдая аенцина 'и1.:ела-заболевание', сердечно-сосудистой системы/ преимущественно гипертоническую болезнь £70%).» наряду с этим у 96% больных "этой группы выявлялись различные эндокринно-обменкые заболевшгия .преимущественно охирение. <80%), масса тела составила в среднем 130,8+3,2£. .-'-.

Особенностью менструальной функции было позднее наступление менархе, соответственно 14,1+0,2 г..у больных в пременопаузе и 14,3+0.2 года в постменопаузе,_что_достоверно-позже по.сравнению со

здоровыми женщинами. Нарушение менструальной функции с менархе в виде обильных, болезненных менструаций отмечено у 91 больной (59 женщин I группы и 33 - П группы). Одну и более беременностей имели 95,8%, у 4,2% обследованных отмечено бесплодие. Число родов и абортов в обеих группах больных было одинаковым и составило соответственно 1,740,2 родов и 4,0+0,4 абортов. У каждой третьей пациентки в анамнезе отмечены воспалительные заболевания матки и првдаткоз.,

Основными симптомами у больных с внутренним эндометриозом в премзнопаузе были обильные, длительные кровянистые вэдаления из половых путей у 8у больных (92,5%). Боли внизу живота, а также мажущие кровянистые выделения до и после менструации одинаково часто (51,1%) выявлялись у'этих больных. В постменопаузе основным симп-. томом были кровянистые выделения различной длительной и интенсивности.

■Из 144 больных с внутренним эндометриозом оперировано 77 женщин (47 больных в пре- и 30 - в постменопаузе), что составило 53,5%. Надвлагалищная ампутация матки произведена у 37 (48%) больных I группы и 16 (21%) больных П группы, экстирпация матки у 10 (12,9%) в I группе и 14 (18,Ш больных П группы. Показаниями к операции у больных в пременопаузе были: аденомиоз и гиперполиманорея у II (14,3%), эндометриоз а сочетаний с предраком эндометрия у 9 (11,7%), внутренний эндометриоз в сочетании с миомой матки и кровотечениями у 26 (33,7%), внутренний эндометриоз в сочетании с миомой матки и предраком эндометрия у I (1,3%).

Показаниями к операции у больных П группы явились; рецидивирующие кровотечения в постменопаузе в сочетаний с внутренним эндо-метриозои у Ю (13,0%), сочетание.внутреннего эндометриоза с гиперпластическими процессами в эндометрий в постменопаузе у. 10 (13,0%), внутренний эндометриоз в сочетании'с опухолями яичника у.7.(9,1%) и

внутренний эндомэтриоз в сочетании с миомой матки и лредракоа эндометрия. у 3 (3,9%).

В процессе работы проводилось детальное клиническое обследование), .изучение анамнеза, особенностей менструальной и генеративной функции,, сведений о соматических, инфекционных и гинекологических заболеваниях, перенесенных'кенщинами. Масса тела вычислялась в-про-центах.¿ должной определяемой с помоцью формулы Брока. Одновременно были использована специальные метода исследования.

Оценка размеров ы&ещ проводилась с поиоцьо бимануального гинекологического исследования, а такхе трансабдомииальиого и трансвагинального ультразвукового сканирования (УЗ) органов малого таза .аппаратами, работающими, по" принципу Ссорой шкалы("мосс езо-гео", Япония и "м1сго1гаадс1г-1ооо'.' фирмы "лизоп1ка", Австралия).

Для выявления локализации эндометриоидных гстеротопий, степени вовлечения в. патологический процесс стенок матки проводилась гистероскопия с помощью аппарата .,,Sfcorz^' (¡&РГ), в/котором оптичес.-. , кая система дае? пряное изображение с пятикратным увеличением.

Рентгенотелевизионная гистеросальпингогррфия (РТГСГ) проводилась у больных о.целью.подтверждения внутреннего ондометриоза, а также.с целыо дифференциального диагноза с миомой матки. Контрастирование полости матки осуществлялось теплым раствором йодлипола на 5-6 день после проведения выскабливания и полного прекращения кровя нистых выделений.* Регистрация наблюдений осуществлялась с помощью серийных рентгеновских снимков, выполненных на од?юй кассете. Первые два снимка производились .при нетугом заполнении полости матки контрастным веществом, третий снимок - при тугом заполнении и четвертый во время опорожнения полости матки или при изменении положения матки/' ■"

.Произведено морфологическое исследование соскобов эндометрия,

полученных при раздельном-диагностическом выскабливоши у 179 больных. Поело тщательного визуального осмотра удаленных у 7,7 оперированных больных препаратов (цвет, консистенция, размерц и т.д.) кусочки ткани, иссеченные из эндо- и мкокетрия^ в том числе-патологически измененные, а тагасе из маточных труб и яичников (неизмененных и патологических) фиксировали в 10% нейтральном формалине в' течение 24--;з часов. Затем после гистологической обработки кусочки ткани заливали в парафин, срезы толщиной 5-6 и км окрашивали гематоксилином и эозином и по Ван-Гизону. Для. исследования'" люминесцентно-микроскопичзских особенностей внутреннего андометриоза и в части наблюдений эндометрия, депарафинированныо срезы флуорохромировали акридиновым оранхетш в разведении. 1:20000 с рН 6,0 по методике, применяемой в лаборатории патоморфологии ВНЙЦОМиР МЗ СССР.

Для определения содержания и распределения гликогена- и глико-замингликанов (ГАГ) использован ШИК-метод, кислые. гликозаминоглю-куронгликаны (кислые ГАГГ) определялись в срезах, окрашенных алциа-новкм синим; в части наблюдений контрольные срезы предварительно подзергались ферментативной обработке. '

-Содержание гормональных рецепторов'(рецепторов эстрогенов - РЭ, прогестерона - РП, глококортикоидов - РГ, андрогенов ,-. РА) изучалось у больных с. внутренним эндометриозом матки'в постменопаузе, подвергнутых хирургическому лечению, в ткани шгометрия методом адсорбции на активированном угле, покрытом декстраном. Ткань для исследования забиралась из ыиометрия через все слои, немедленно помещалась в яшдкий азот..и в-'замороженном состоянии хранилась до исследования. В качестве лигандов для определения РЭ использован 3Н-эстрадиол, РП - 3Н-промегестонРГ - 3Н-дексаметазон, РА'. - ;3Н-метилтриенолон.

'Определение.эстрадиола, прогестерона, кортизола и тестостерона определялось радиоиммунологичёским; методом у 25 больных с,внутренним

- ю -

эндоыетриозоы в постменопаузе, подвергшихся операции, ■ с шада специальных наборов реактивов фирмы "sea-sorin" (Франция) в сшо-ротке крови,'взятой натощак из локтевой вены однократно. Статистическая обработка результатов исследования проводилась при помощи персонального компьютера фирмы, "wang" (ОНА) . Для объективной оценки исследований, полученные результата обработаны по методам вариационной сгатисттси Фш:ер-Стьюдента,

• РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Внедрение в.клиническую Практику эндоскопических методов исследования способствовало повышен™ информативности оценки анатомического, физиологического и патологического состояния манш, раннему выявлении предраковыхtсостояний эндометрия и аден окарцинош,. которые наиболее.часто выявляются в-пре- и постменопаузе (Акопдаанян М.А., 1983; Сазельева Г.М.,1983; Walle R.F.,1?83; Kencaglia L.K соазт.,1937).

По .нашиы наблюдениям гистероскопия является наиболее информативным методом при выявлении внутреннего' эндометриоза. Частота совпадения гистероскопического и морфологического диагноза составила 95,4% (в преыенопаузе - 91,4% и 100% в постменопауза). Подтверждение диагноза в 100% наблюдений в. постменопаузе объясняется прицельным забором материала из тех участков, где при гистероскопии выявлялись устья эндометриоидных. ходов. Несовпадение диагноза у .3 больных в пременопаузе объясняется именно этим обстоятельством. При наличии очагового эндометриоза при гистероскопии и неприцельным заборе материала вероятность попадания в срез этих участков минимальная, что и приводит к ошибке в окончательном диагнозе. Наиболее часто устья эндометриоидных ходов при гистероскопии выявлялись в области боковых стенок матки (28,2%) или боковой с переходом на переднюю или заднюю стенки (37,4%). Распространения эндометриоидных гетеротопий по всем стенкам матки отмечено в 19,1л и наиболее редко в патологи-

чаехий процесс вовлекалась задняя стенка.ыатки (8¡, При анализе, проведенном отдельно у. больных, в пре- и • посгиенопаузе эта тенденция сохранялась» При морфологической исследовании была подтверждена та s-з закономерность выявления очагов внутреннего эндомотриоза, что и при гистероскопии. Столь частая локализация эндометриоидных очагов в области боковых стенок, особенно близко к трубнш углам, вероятно, объясняется наибольшей функциональной актизностьо этих участков . . матки и возможно наибольшей травматичностыо отих отделов.во время проведения искусственного прерывания беременности или диагностических выскабливаний слизистой тела ыатхй. '

Данные литрратурн последних лет свидетельствуют, что одной из наиболее надежных методик при. диагностике опухолей гениталий является "эхография (Зыкии В.И.,1981; Стрихаков и соавТ.,1989; Barnes r. и соавт;,Х987; bandar j. и соавт.,1988). . -.

Проведенные нами исследования также показали высокую информативность и точность УЗ-метода'исследования. При этом совпадение клинического диагноза.с"результатами УЗ-исследованкя установлено в 78,9%. Наибольший процент выявления внутреннего эндометриоза приходится на группу брльных, находящихся в'пременопаузэ - 82,9%, против 75,9%. выявления этой- патологии в. постменопаузе. Затруднение в диагностика особенно отмечено у больных с вырааенньв* ожирением, при использовании трансабдоминального сканирования информативность метода значительно снижалась, преимущественно у больных, находящихся в. постменопаузе, где наряду с эндомегриозом выявлялись мелкие миоматозные узлы, которые вели к.неправильной интерпретации эхо сигналов при нормальных/или несколько увеличенных размерах матки.. Информативность метода значительно возрастала (до 86..7Ц при. использовании влагалищного датчика. В ходе УЗ-обследования увеличение размеров матки отмечено у большинства (63,6%) больных, при этом наибольший процен*

увеличения'мат!®4(81 >6%) отмочен у больных,"каходящш® в прёкено-паузе и только у II больных (39,3%) болышх в постыенопаузз разие-ры матки были увеличены.

ч фснрвньми щаще&ия. вндеренйего эндомотриоза в наших исследованиях .были.увелиадгаё размеров матки (63,6%), округлость ее форм!» (40,8%) и выявление в миометрии на фоне маточных кровотечений кие-тозных полостей различного диаметра до 3^6 ш (78,3%). УЗ-исслсдс« вание в.ряде случаев бываем затруднительным,, не всегда удается лиф. ферёнцировать внутренний, эНдометриоз с подслизнстой миомой матки. Это обстоятельство послужило основанием для более углубленного изучения : возыолносгей. рентгенологического метода исследования. Пютс-' росальпингография позволяет выязкть наличие и локализацию миоыатоз-:,йых узлов,"гэндометриальных,полипов," внутреннего зндометриоза. Дяя ' внутреннего зндометриоза матки' характерным является необычная, а в . ряде случаев^ причудливая форма полости матки , нередко ^сочетающаяся" с зазубренностью ее контуров. "Законтурйые тени", являющиеся иаиСо-лее типичным признаком внутреннего эидоиетриоза (Побединский Н.М. и соавт. ,1979), выявлялись в нашх исследованиях только у 24 из ' 139 проведенных наблодений. Диагностические, рентгенологические возможности расширились с внедрением в клиническую практику рент- ' генотелезизионной гистеросальгошгографи!! (РТ ТСГ), что позволило разработать нам рентгенологические критерии дифференциального диагноза внутреннего ондометрйоза и миома матки. По.нашим данным сочетание двух этих патологий "в премеиопаузе 'составило 70,2%, в постменопаузе - 56,7%,. Отличительными признаками внутреннего зндометриоза при проведении дифференциального диагноз^ с подслизкстой миомой, матки является исчезнование" в ряде случаев при тугом заполне нии полости матки, дефектов наполнения, отсутствие полутени вокруг дефекта наполнения; зазубренность контуров. Анализ данных рентгено-

■•.. "■. - 13 - - í;-..*,-';-■■■■■' •

грает позволил нам выделить 5 вариантов рентгенологической картины полоста матки при внутреннем эидометриозе: полость матки неправильной треугольной форм.1 с вытянутым продольным'размером, расширенным истмичвским отделом и каналом шейки матки;, полость матки причудливой треугольной формы с неровными зазубренными контурами; полость хатки неправильной треугольной формы с,увеличенным поперечным размером, возможно наличие "законтурных теней"; полость матки,напоминающая форму при центрипетальном росте миоматозного узла из передней или задней стенки матки с дефектом наполнения при нетугом.или тугом заполнении (Г); полость матки неправильной треугольной форш с закругленными угла.«, ют .приближающаяся к округлой,, возможно расширение канала пейки матки и истадческого отдела. Наиболее часто из всех вариантов встречался! вариант - вытянутая в продольном направ-' лении полость матки с расширенным истшетеским отделом или шеечным каналом (36%). Точность РТ ГСГ в наша исследованиях составила 27,4%.

В результате проведенных исследований был разработан алгоритм для обследования больных, поступающих в клинику.с маточными кровоте- . чениями в пре- и постменопаузе для выявления внутреннего эндометриоза в эти возрастные периоды. .

Морфологический' аспект внутреннего эндометриоза.-' 47 больных с внутренним зндометриозом матки в пременопаузе и 30 в постменопаузе были оперированы. Поскольку макро-шкроскопические, а также гистохимические особенности внутреннего эндодетриоза в пременопаузе не имеют выраженных отличий от такового в репродуктивном периоде, мы сочли необходимым подробно остановиться на морфологической характеристике ' этого заболевания у-больных именно в постменопаузе.

у 8056 больных в диагностических соскобах эндометрия выявлялись различные гиперпластическив: процессы в эндометрии.от простой гиперплазии^ до развития предраковых, состояний- эндометрия, которые в даль-

■-'./л^ Л"' :

.нейшем подтверкдэны ^аультаташ исследования слизистой .оболочка -. в удаленной катко, //■'.:-

'. Макроскопическая картина удаленных препаратов характеризовалась в бая£В1^освв''|)в№в^ниа> иориаиьныыи ••¡над увеличенными до 5-7 недель беременности р^ыераш матки, округлой формой матки, утолщением стенки матки, ячеистым строениец стенки матки на "разрезе. При . диффузном' варианта аденомиоза часто в толще- стенки матки: выявлялись цедае юрты, заполненные геморрагическим содержимым. :: г ^¡иор^лргическоц ирслЦовшш удале«!^ прёпаратов у всех ; . 30 болышх установлен внутрзнниП ондометриоз различной степени рас, • пространения и/или узловатая форма аденомиоза с преимущественной лс-■ кализащтей '.ц области заднейбоковых;-стенок. Эндойетриоз I сте-; пени вщюлеи.у' '4 больищ, П.-у 6, Щ степени - у И. Очаговая или узловатая форма аденомиоза - у 9, ю них сочетание узловатой формы аденомиоза и внутреннего зндометриоза различной степени распространения установлено у 4 больных; :■ кроне' тогй внутренний эндометриоз в сочетании с .эндомртриозом истмического отдела выявлен у 5 больных, а у I.- с микроочаговым фуикционачьно неактивным авдштрюзом яичника.

У 29 больных по характеру морфологически}: и люминесцснтнз-микро скопических изменений преобладала картина функционально активного внутреннего зндометриоза. Пролиферативный тип в очагах готеротогеи отмечен у 22 больных, гиперпластический - у 4, со структурной перестройкой в очагах.эндометриоза,по юту одагового аденокатоза - у 3 больных. Регрессивная форма эндометриоза вс всех очага:: внутреннего эндометриоза установлена у I больной.

При первых двух формах эндометриоидные гетэротопии характеризуются -рядов особенностей, которые проявляются богатством клеточной строш, окружающей железы и пролиферацией эпителия различной степени-интенсивности. При выраженной реакции на эстрогены (при грануле-

зотекокяеточпоД опух/ш«, етрокшаиеН ияи-ркшзж» твкоиатезе, гиперплазии-Й/И.Щ лэт-еинизация клеток в зндокзтриоид-ишс гетеротйпшй наряду с сгивлечнов пролифзрагдевй келогистогэ эпителия и цитогагкой стриты, сопровоздяюзэйся отнобктэльно такой аггеотической активностью местами отмечена структурная перестройка по типу очагового адоноиатоза. Аналогичные изменения в втах г- ггучаях обнаруживались и в зидсметриз. О функциональней активности внутреннего эндометриоза свидетельствуют и данные лшикосцентко-микроско-пического исследования срезов внутреннего эндометриоза. флуорохроми-рованных акридиновым оранжевым: наличие оранасао-красиой плк розовой флуоресценции покровного и железистого зпктзлия в ендометрмондных .очагах указывает на высокое содержание РНП» сдвиги'свечэния г. сторону коричневато-зеленого цвета свидетельствует. о небольшой содержание. РНП в рассматриваемых структурах*

ЛюминесЦентно-гисго'логическая картина внутреннего эндометриоза гиперпластИческого и Пролиферативногр ко:з ясно вьфйяйнных отличий не имеют. Разнада между двумя эЪ&и фо'рьши е порылогеаде-*«? стно-шенш.не принципиальна и сводится большему количеств«" эндометриоидных гетеротогшй, обширности По прйтйжбнйэ, к богатству с<рекн цк~ ■ тогенного характера и наличию «ого или иного числа расширенных хе«вг< при гилзршлас^аческоц'мяо, капошфая по картине железйсто-киртозку» £'и.1'3ршшз;2э вндоиёгркв. Ь'о сшяшютея' принципиальные .различите от-¿оайес-г ^»пйесцбнг'но-г/.стологической- картины- при узловатой а диффузной формах адешоимоза, а также применительно к различной степени распространения внутреннего эндометриоза.

Чго касается содержания й распределения'-в.: рча'гах эндометриоза гликогена,.ГАГ, кислых ГАГР,.то наки получены в этой отношений следующие данные: -гликоген п цитоплазме клеток миометрия (миоцитов), железистом агаталлк е*шгв у.-;. ^"тркоидных гетеротопий и слизистой

оболочка тала матки представлен либо: вдаичнши гранулами, лжбо от-сутстзоэьл. Различия з распределения ГАГ-на liases штериадо s'sans-зистом "эпмтзлии . сндсмэтриоилчы* гетеротст;Я отсутстссизли, независимо о? того, являлсу ля ойдештршз- функционально активши ш:л йвактизньи. Наиболее '(tomtit. ГАГ • сэзяинительноткашио прослойки миэ-метрия, а местами и стенки, кровеноешх.состава. 3 готврзтопичзских очагах эядомзгрия со с?рук?даой. перестройкой пэ т;г.у очагозого с-донбкадоза'бало отмечено умеренное содерганиз ГАГ как в стропе го?-.; ротопиЗ, так ив цитошизао епитежм некоторых гелзз. Кислые ГАТТ распредеяйямеь неравномерно ,в йеболшэ» количестве в-основном в апикальной-части даогашаш/Быеэиотого'эпителия,, s .такзе в'стенках кроввмоензх.. сосудад а тэкру? in сгйз эдфпО-п'гшшя в соеда-нительнотканных про&ао£»& гзюа<-,',у;.ч5.. ¡'.^аг-дзашо нееяедоэшш нз выявили зависимое1?»! в разЬнтии глйрпла^тшссаях процессов в/оядо-мзтрш,- а гагкэ .функциональной активности, внутреннего эидаыотриоза от стельности востмзиещгаы. Развитие гшэрпяастичосвд процессов в эндозетрии обусловлены, глазным образогд,мор$сфункциональн1ыи изменениями в яичниках, ■ яввякдауг источником избыточной острогенной стимуляции (Серов В „ И1973; Севельзз а Г,И. с соазт.,1980; Бох-ман К.В. и соавт. ,1982; Ноле shod Б.Н. ,1923,198-5; Мамаева Г.М. ,1985; Biggs „19В11 rsxi в., Buckley с.Иг,1982). К так5"Л изменениям автора относят гормонально активннз опухоли:, стромальнув гиперплазия и текоыатозг гиперплазию и/иля яэтеинизацка theea interna, которые' могут расцениваться как гормоноактивнвз: структуры. Нааи исследования показали, что б 56 ,7% гиперпластические процессы в эндометрии и.активный в функциональной отношении процесс в эндометриоидных ге-теротопиях обусловлены иаенно этюа структурными изменением: в ¡як-никак а периоде постиенопаузм. Необходимо подчеркнуть,'ччо размеры яичника не.были увеяачзш в.'Сбзыяшею* иа&аодониЯ и. только а 5 сл1

чти -до -операция тт-тж&ъ егдзгайги^е® еф8я«йбгав в с&чш' агк двух яичниках' (в трех случаях в дальнейшей вуявлёин горкокадькоаз» тивные опухоли), Именно у этой группы болышк с гйрмонопродуцирую-щими структурами в яичниках в клинике отмечались рсцидирируюз'-е кровотечения о постмонопаузе (от 2 до 4 раз). Полосина вольных этсй групш получала лечение гормональными препаратам {11 ОГК, акяроге-ны, норколут), эффекта от проводимой терапии но отмечалось,.

Исследование гормонов в плазме крови в нашх наблюден!«?, показало достоверно большее содержание эстрадиола (Е^) в группе больных с гормонопродуцирущнми структурами в яичниках по .сравнения с больными, у которых эндометриоз и гиперпластические процессы а зкдомет-,'рии выявлялись на фоне атрофических яичшяссзСзкне шсоккз цифры' содержания выявлены нами у больных с гормэнальноактазнкш опухолями (216,5+4,5 пмоль/л)^ Гормональноактизннэ опухоли а наших нвбла-дениях выявлялись у женщин только в постменопауэе» . ' Вместе с тем, у 4СХ-пеших больных внутренний зндометридэ тела матки и гиперпластические процессы в эндометрии вияеяялис*'на фоне атрофичёских изменений в яичника^ ко при стом ргядеего у эяк женщин выраженное охирениё (массй тош прёньтка 140« должкей). В яичниках у женщин э пбетаенопауге певди пентеегьп' Е£кжрч!$з*>тг<г ' • ваше. эстрогенов, --а -'секреция.- с-НфогвксБ1 бехршктвгг. • Зеязекяа в постиекйпдузе - сто ада^й* который происходит от првврачешг'пер»-с'^ряческога андросгендаднэ кг уровне печони и в некоторых пгркферй-- ■'. ческих тшгях, 6"»яй»»сяе, жировой» Эстрадиол, обиар5М®®с.жй в' крови коотжюопиуотя^ад; йенв^м./на 95* является "продуктом эк&трашш-дузириого р^г=рап5екил' андрогеноэ в эстрогены. Аромати"Зиру::зц!1е фер-кеатные системы, способные превращать андростендион и тестостерон , соотеттегпеино в эстрев и эстрадиол, образуются, главным образом, в гсировсй тшта,- блегедзря увеличенной способности адипоцитов' к аро-

иапшгрзз. Йрм ада щэдждагз оджшшздз&шшх ов»|»гскоэ уээяи-чивав¥вя о возрастам п .степень» ?у«аяос®а (заягпс? s.j. и coast., 1984;. SissSsefe i. ,1334 j seain-с.,19вщ. ¡Увеличение выработки эстрона у гущш ЭД8Й в ПОС1М8ЯОП0У88 ПРИВОДЯТ в 1ШВ1Ш содвряаяия сэт-рогеноз, которые не сбалансирована продузожзЗ прогестерона, следс?-, вием чего явяяотся ртэпнткв ■ гяпорпяаотичеаазх процессе» в сргаиах-мишвв«« СзедшатркЯ, шяэчние-агшш).' Ув«ш«ша чгтога ыаточшх к ;эвотеч8шй, риск развития рака авдометрия и молочных аелоэ у ручных асжфШ в нэсташопаузе, по-видшомуэ связан с избыточней продук= цией еввбою». 'вдифвяррадао эсгрояа» ксгориЗ дв&довя' биологически актиз^кл ¡з э уояожя дефицита 17-бота - осградиэяа я гфэгестврома uoaos сказать вцржхвииээ воадэйояюю гза ткзди оргаиоз-ыйкепеЛ, чк обуешшао 'еаязызашйм эр® с рзцдасраав, взэрздэня-

гн о&гшш процзессз а sisfcwtax р сяп^-х'п'^мзй развит;« а ¡ж ра&етч-июс патадаипэст гзрочбел» is-it^-a г>.в»,?эоъ s«cot«a Прэзедпше и-зоаздозаняя 'подеаэродао? эги крэдг.оя-зл8.шя0 -Сзкрз-цйя «рэгвотврэаа у всех оЗолэдошааж бождак каходаядра на гзввзав. ной $розиэ и практически. в«)» гормон не опредэжялся. в перкфер«чесш крови, а содерззнш Eg сэзтаваяо. 17,6*3,4 л. Дезе ноболыаие

КОНЦЗ.'ГгрЗЦИИ 'СЗОбОД5Ю ЦИр^ШруВЦ8Г0 ■ost^fspan ЩЯ1 Д^ХТ^'Ш' 303-

figfiaagas и-без сротзетсузуэдвй. лротак^фгюй кор?экщш"црогертероиа' ' aoaa's приводить к развит»» гигарплосткчаокгх процессов в эндзаЬгрии как сбйаруи^илрсь. у'чаших больных, приводя в 16,72 случаев к предраковые состояниям эндометрия.

В развитии гиперпластических процессов немаловажную роль играх нарушения горнонорецепторных систем эндометрия. При гиперпластичес-юве процессах в эндометрии наблюдается увеличение содержания эстра диол-рецэпторов более чем в 2-3 раза по сравнению с неизмененным- ; эндометрием (Вихляева Е.И., Фанченко Н.Д. ,1982; Фанчешго Н.д.,. Алег сеева М.Л.,1985;.Савицкий Г.А. и соавг.,1985; Barber R..i9fii). Наш

. ■ ~ га -

¡еследов&кик показали, что rrjtt к&ш'-ш гапряввямпеяюх процессов I эндометрии у больных в посткенспауэе наели место подобные н«ру-¡ения. Косвенно это подтверждается большим количеством свободных . (Строгешшх рецепторов з миоиетрии у наших больных, "которые выявле-|ы в 1СШ образцов миометрия, составляя в среднем 41,8+6,0 фмоль/мг ¡елка.

Согласно данным Р.Л.Сролсвой (1976) гиперпластические процессы i климактерическом периоде протекают более интенсивно,чем в молодом ¡озрасте, что является одной из причин, обусловливающих большую час-готу опухолевых заболеваний в этом периоде. В связи с этим болышо ? внутренним эндометриозом и гиперпластическими процессами в эндометрии в постменопаузе при наличии выраженных зндокринно-обыенних крушений' представляют группу риска по развитию злокачественных 1роцессов. j

Лечение больных с внутренним эндометриозом в пре- и постмено-чаузе. Проведенные нами исследования содержания стероидных рецепторов показали, что у всех обследованных больных в постменопаузе в 100%. образцов миометрия выявлялись рецепторы прогестерона и при этом его пршстическое отсутствие в периферической крови, vre предполагало возможность проведения консервативной 'терапии у 20 больных в'постменопаузе. У этих больных впервые отмечено кровотечение и при гистероскопии бил w.v'.'.ieif внутренний ондометриоэ. С терапевт» ч*.вко& целыэ использозгле? крохзводные норстероидных препаратов (норколут). Ю.Д.Лгндс.гопский (1988). показал возможность применения исрсгерсидов с целью торможения роста, миомы,- при этом эффект про-1 водимой терапии зависел от-содержания рецепторов, прогестерона в тканях. Установлено, что. чем.выше уровень рецепторов прогестерона, тем внраг.еннеэ клинический эффект. Было отмечено, что во время приема норотороидов сначала связываются рецепторы мисметрия, а затем уже рецепторы миоматозногс узла. Норстеройды способны оказывать воздей-

ствие не только на рецептора ыкомн матки, но вызывать также и изменения в оидометрии. У больных с внутраншед эндометриозом матки в постеенолаузе норколут воздействует на гкаг;з зндоыетриоза через гориояорецепторную систему матки, нормализует состояние эндометрия, предупреждает развитие рецидивов кровотечения и этой возрастном периоде. Препарат применяли по 5 иг з течение 20 дней носяэ выскабливания слизистой тела матки- с перерывом в 10 дней на протяжении двул I эсяцоа. Последующие 2 месяца больныа получали по £,5 мг 2 гвченяо £0 дней с 10-ти днввниы перерывом и, н&'сонец, последние 2 ыесяца прием норколута проводился в течение 10 дней по 2,5 мг с последующ перерывом в 20 дней. После пасти меекцез .лечения боль.ш! предоставлялся огдах на 3 месяца, посяо чего в точение последу^;;« 3 кеседег повторно арадяагали препзра? па 2,2 ггг тешит 1С дясЗ с 20-дноз-ным иьрернзом. Лодош ц£ззодазсзь ^ •.•...£ййо I года. В тмгодуя^ис года лечениа продолжалось цшии-к по 3 месяца (10 дней прием по 2,5 ш1, £0 дней перерыв). Кроме гормональной-терапии больным назна^ ч&аасъ диета с ограниченней аиров, углэзедоз, одного разгрузочного дня о вддаш. У 852 иабездалоя стойкий г^шич-з-гкий аффзк-?, у 3 (15: ошвЧЗй рецидив кроаогечояия, при яоз-горноа гзыокабливашш слизисто! тела «ики кгозь езяшкш гиперпааетическш процессы , а езязи* с че1 дао ¿ашок были подвергнуты онорагазо^. лечзаиэ. При гист.ологич© кои кссладоаанш удаленных у них; органов шлвлен внутрзнний ондоглз риоз тела катки,"а в яичниках - очаговая;строгальная гиперплазия в кэрхозом слое, дао, по-видимому, и приводило к раззитко гиперпласт чзских процессов в зндометржги повторному кровотечению. . ;

В пременопаузе консервативное лечение получали 30 больных, у которых выявлен внутренний эидометриоз, У.23 больных лечение прово дилось норколутом по 5 мг с 16 по 25 день цикла в течение 3-циклов с перерывом на .2-3 месяца. Лечение проводилбеь.'в течение 1,5 лет..

7 больных применялся нси-оплсн с 5 по 25'дачь менструального цик-а с перерывом в лечении на 2-3 месяца. При хорошей переносимости репарата и отсутствии противопоказаний гормонотерапия проводилась ,о 1,5-2 лет. .Полояитслышй эффект лечения отмечен у 15 (50Ж) боль-их, у 5 (IG,7X) наступила постменопауза, у 10 (33,7%) отмочен по-охнтолышп эффект только во время приема препарата. После прекратил гормональной терапии повторно возникали кровотечения, d связи чем им была производена операция. При гистологическом исследова-.ии установлен внутренний эндсметриоз матки П-И1 столонл рстрсстр^нония.

Таким образом, проведенные на!«! исследования позволили опреде-|ить тактику ведения больных с внутренним эндоиетриоэсм матки о пре-i постмснопаузе и рекомендовать i:o:;cepn.it¡í3:i\to терапия при отсутст-!Ш1 диффузной-формы аденомиоза и/или узловатой формы ого, нормадь-!ых или увеличенных до 6-0 недель беременности размерах натки и от-

¡утствии рецидивирующих гиперпластических процессов а эндометрии.

i - . ■ ■ -

1ри неэффективности консервативного лзчеппя пока?«»?, опершчл, ' ВЫВОДЫ

I. В рёзультате проведенных исследований у бель чип с »«точными сровотвчениями в постмонопаузе выявлен з 30% внутренний ендокйтрио-:-. lo данным морфологических и люшнесцентно-минроскопическнх исследований пм,утренний эндоиэтриоз в постыенопаузе в 96,7% является фукк-Шоншшю активным, Sanes чем в половине наблюдений его функцнональ-¡ал активность определяется наличием в яичниках горионопродуцирующих ¡труктур (очаговая стромальная гиперплазия, очаговый текоматоз, ги-юрплазия и/или лютеинизация th«ca interna,, гормональноактивные опухоли). При атрофических изменениях в яичниках в эндометоии также вы-шляются различные гиперпластичзские процессы, что, по-видимому, связано с нарушением герметического обмена стероидных гормонов.

2. На основании исследования содаржания стероидных рецепторов миометрия установлено, наличие свободных рецепторов эстрогенов и прогестерона, в 100Х случаев, андрогенов и глюкокортикоидов - в 77,7%. Наличие большого числа свободных рецепторов половых стероидов подтверждает важную роль их обмена в геяеза гормональных нарушений при внутреннем эндометриозе в постменопаузе.

3. Проведенные гормональные исследования позволили установить низкие концентрации содержания прогестерона и большую вариабильност, уровня эстрадиола. Выявлена достоверная рвязь высокого уровня со-деркаиая эстрадиола при наличии гормонспродуцируицих структур в

яичнйко. ■ -.'.'■", ..,.--

4. Проведенные иссладовагли йкиахшг 'разработать алгоритм обследования больных с крозатечэ«лхл:н ¿фв- и постмзнолауоо для выявления внутреннего . •эндЬыечи^са матки. Применено указанных •«отодсз поозолило диагностировать внутренний эндометриоз тела натки при абдоминальной охографгш-в. 75,62, трансоогииалыюй в, 85,71, рснтгиитолевизионной-гастеросальпиигограрв - в 97,4%, гистероскопии - 55,4Ж. - ,

Ъ. У яенцш с .внутренним эндоаетриозон в пре- и постаонопаузе' увеянчгниеы матки не более 7-8 недоль беременности, отсутствии'гипе пластических процессов в яичниках и выраженных эндокринно-обменных наруизний необходимо проводить лечение синтетическими прогестина-ми прерывистыми курсами в течение 1,5-2 лет.

б. При наличии диффузной формы внутреннего зндометриоза и/или узловатой форме его, рецидивирующих гиперпластических процессов в эндометрии в постменопаузе показано хирургическое лечение. -

■ ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ -..

I. При поступлении в"стационар больных с кровотечениями в пре-иля постменопаузе специальное обследование следует начинать с прове дения УЗ-сканнрования, которое позволит определить размеры, форму

и ля*кицов »' »йвтркя н зк'даетрш!,' чждаккь или

юдтвердать кадаше :де«шознйх узясэ. Песяй проведений УЗ-исследо-«юм следует провести- раэдешю® дкагноспдес-сков выскабливание . яизийтой оболочки тела и качала иейки иатгл с одновременный исполь-■свениси гистероскопии до и.после кюретака. Необходимость гистеро-копии обусловлена не только возможностью исключить подолизистуа нему или эндометриальные полипы и осуществить контроль диагаости-еского выскабливания, но и возможностью определения степени распро-траиения.и локализации гетёротопических очагов4 что очень sar.no ля установления диагноза внутреннего эндокэтрисза. После прекращена кровянистых выделений, обычно на 5»б:суг«й»;после таскабяивания, роводится гистеросальпингография. "

2. Для диагностики внутреннего зндокетриоза гистерссальпинго-зафии проводится с применением в качестве контрастного вещества

раствора йодлипола, который дает наиболее отчетливое изображение штуров полости матки. Ваодение контрастного вещества в.полость яки проводится постепенно с различной степенью, плотности гаполне-1я полости матки и одновременна! проведением 3-4 ентшде. Наилучшую формацию дает ронтгенстелесизиснкая гиотероссйьптлрсд'рг^г,. Сис-матиэация данных рентгенологического. иссяодов&нвд позволила вылить 5,вариантов рентгенологической картины полости катки при угренке» Зйяоиотриосв,. & т'пко осуществлять более точную днф'$ерен~

Д'.-лгнос«еащу шутренним зндометриозом и киомоЭ матки, кошго рзк^геяфгпгтша« критериями - следует" считать кроме акантурнкх теней" большую вариабельность полости матки и увеличив провального размера с расширением истмического отдела.

' 3. У больных с маточными кровотечениями в гтостмёнспаузе реко-1 дуется исследование содержания эстрогенов в крови. Высокие цифры грогенных'горксиоЕ СсЬлэз 60 пмоль/л) указывают на возможное на-

- лично в яждошх горжжгщ&ущдшщ cypyssi^p даав гря яфшш размерах янчинков, чт е.^тетш злйаячезкай каргжны и. данных иеолэ-дованш (рецдоювджиззв' Ш1врплас55«9зк«э (фкрвс» ."> ондо-игтрга, размеры ыагкл Солео 7-3. недзль (tepsyeiaiocia, uajhmu Б.7?2зсг:.чих эндокрашо-оЗшяных ксц^-сынЗ) aase? .сяралъ .ьжггз&и хирурга. ческсц? лгчзгисэ бслыгнх. Нэасо^эамдод &гсоыио в посй!е;;йНцузэ долгно состоять из ¿дораиотнх курзов i«старениях паратсэ {нэрколу?. по 5 иг в тачаадя .20 дчзЯ, с пороризсм з 10 дкеЭ • 2 месяца, пэслид$эд:0.-2 азс»р.пЬ 2,5 кр'з гзчсшз СЭ'.дазЗ, кгрэ^-из ^10 дней, пэглэдувщкэ 2 кееяца щтеи препарата з ?ечеиие 10 дней по*2,5 ш> е лэрзразэа а 2Э.яяа8), гозгорно^ згурз ¿зчй'ш через 3-4 ьч-лцп пи прогязении 2-3 лет.- .

<3, При консерватгш'зз» вэдозки болыш о зну^зяяпы эн^жицш-зом в ц^ызй-эпоузз. ггрс&з ¿^sjcsi-a'csxj ¿¡v-asza да-ßi 'йзйояьзэзатьс, диетотерапия, витгзяшагаргааддс&л йодм-шх препаратов, -приаз-нение ионофореза с сернокислым дшиш или iio^cras зозизц. нуи терапи» необходимо прозодагть э гстзгяяг 3-1 цуллоз г 'ягроркзэа в 2-2 месяца на прогязеш;,:-; .2-3 лег до насзуялзиил сгойко.го клинического &Цекга или кастулленкл меиопсада. Пр;; отсутствии оф^зеха от коррзгируючей консервативней терапии тактика долкна быть пере- _ смотрена в сторону оперативного лечетйд. '

Список работ, опубликованных по теш дздсаертгёи .

3„ Современные методы диагностики внутреннего эндоыатриоза ;' тела матки в пре- и постменопаузе. Тез.докл. У1 съезда акуш. и ги-нек. РС5СР 26-2? ноября, Ы.,1337г. (соазт.й.Д.Ландехозский),С.209-2Ю

2. Рентгенотелевизионная диагностика внутреннего эндометриоза матки. Ж.Акуа.и гин., 3, 1988 (соавт.Ю.Д.Ландеховский, А.Н.Стри-SwiKOB), С.50-54. '..'-"

3. гункционально''.активные формы внутреннего эндометриоза Матки

I постменопаузе. Тез.докл. Всесоюзного симпозиума "Системный пато-енетический подход к профилактикес ранней диагностике и лечению ормонально-зависимых опухолей у женщин", Новгород, 1988 (соавт. •И.Железиов), С.59.

4. Функциональная активность внутреннего эндометриоза матки состояние рецепторной системы миометрия у больных в посп!енопаузе. ез.докл. ХУ Всесоюзн.съезда акушеров-гинекологов "Пути снижения атерикской и перинатальной заболеваемости и смертности". Махачка-з, 1989 /соавт. З.В.Кузьмина, С.С.Герштейн, Н.И.Муравьева, К.Д.Смир-эва), С.662-663.