Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Клиническое значение растворимой формы лиганда CD40 у больных ишемической болезнью сердца

На правах рукописи

ПРИРОДОВА Ольга Федоровна

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАСТВОРИМОЙ ФОРМЫ ЛИГАНДА СП40 У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНЬЮ СЕРДЦА

14 00 06. Кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2008

ООЗ

003173011

Работа выполнена в государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Шевченко Олег Петрович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Люсов Виктор Алексеевич, Российский Государственный Медицинский Университет

доктор медицинских наук, профессор Зодионченко Владимир Семенович, Московский Государственный медико-стоматологический Университет

Ведущая организация:

Российский кардиологический научно-производственный комплекс

Защита диссертации состоится «_» _ 2008 г в_ часов на

заседании Диссертационного Совета^)208 072 08 при Российском Государственном Медицинском Университете по адресу 17869, Москва, ул Островитянова д 1

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Российского Государственного Медицинского Университета по адресу 17869, Москва, ул Островитянова д 1

Автореферат разослан «_» _ 2008 г

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

А К. Рылова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

В настоящее время ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается наиболее частым заболеванием, а смертность, обусловленная ИБС, - самой высокой по сравнению с другими причинами смерти Характерной чертой атеросклероза, а соответственно и ИБС, является непредсказуемость развития острых сердечнососудистых осложнений, в том числе и острого коронарного синдрома (ОКС)

Как и другие хронические воспалительные заболевания, атеросклероз имеет фазовое течение Периоды обострения ИБС характеризуются появлением нестабильных или «легкоранимых» атеросклеротических бляшек, клетки которых начинают экспрессировать протеины, участвующие в повреждении фиброзной капсулы и развитии атеротромбоза, такие как матриксные металлопротеиназы, растворимая форма лиганда CD40 (sCD40L), ассоциированный с беременностью протеин плазмы А (РАРР-А), плацентарный фактор роста (PLGF) и другие Для предотвращения возникновения тромботических осложнений атеросклероза важно диагностировать наличие нестабильной атеросклеротической бляшки и предупредить ее повреждение Циркулирующие в крови молекулы sCD40L, РАРР-А и PLGF могут рассматриваться как маркеры нестабильности и повреждения атеросклеротической бляшки

Тромбоз является важнейшей составляющей патогенеза ОКС Механизмы тромбообразования включают повышение активности свертывающей, угнетение противосвертывающей и фибринолитической систем крови, а также активацию тромбоцитов Растворимая форма лиганда CD40, фибриноген, ингибитор активатора плазминогена-1 и некоторые другие факторы могут выступать в роли маркеров тромбообразования, при этом в крови больных ОКС выявляются их повышенные уровни

Система CD40/CD40L играет важную роль в инициации ранних атеросклеротических изменений, их прогрессировании и развитии острых тромботических осложнений Лиганд CD40 является трансмембранным гликопротеидом семейства факторов некроза опухолей Он, как и его рецептор CD40, экспрессируются различными типами клеток, в том числе и клетками атеросклеротической бляшки [Schonbeck U, Libby Р, 2001] Основной источник циркулирующей в крови растворимой формы лиганда CD40 -активированные тромбоциты, при этом сам маркер считают одним из показателей активации тромбоцитов [Henn V et al,1998, Inwald DP et al, 2003] Являясь одновременно фактором воспаления и тромбообразования, растворимая форма лиганда CD40 рассматривается многими исследователями как маркер нестабильного течения ишемической болезни сердца [Aukrust Р et al, 1999, Garlichs С D et al, 2001]

Были получены противоречивые данные о связи уровней sCD40L с факторами сердечно-сосудистого риска, в том числе и с наличием сахарного диабета (СД) 2 типа [Varo N et all, 2003, De Lemos J A , et all, 2005]

Прогностическое значение уровней растворимой формы лиганда CD40 у больных ОКС изучали в рамках исследований CAPTURE, MIRACL, OPUS-TIMI [Heeschen С et al, 2003, Varo N et al 2003, Kinlay S S et al, 2004] Повышение уровня маркера в плазме крови сопровождалось увеличением риска развития острых атеротромботических событий Однако связь содержания SCD40L в крови с отдаленным сердечно-сосудистым прогнозом у больных ИБС изучена недостаточно

С учетом вышеизложенного, представляется важным изучение значимости определения в крови уровней растворимой формы лиганда CD40 для диагностики ИБС, ее клинических форм и прогнозирования ее течения

Цель исследования

Определить клиническое значение уровней растворимой формы лиганда CD40 в плазме крови больных различными формами ишемичсской болезни сердца

Задачи исследования

1 Определить содержание маркеров воспаления, тромбообразования и эндогенной деструкции атеросклеротической бляшки (sCD40L, высокочувствительного С-реактивного белка (вч СРБ), интерлейкина-6 (ИЛ-6), фибриногена, фактора некроза опухоли-a (ФНО-а) и РАРР-А) в плазме крови больных ишемической болезнью сердца и лиц без признаков ИБС

2 Выявить характер связи уровней растворимой формы лиганда CD40 с содержанием вч СРБ, ИЛ-6, фибриногена, ФНО-а и РАРР-А в плазме крови больных ишемической болезнью сердца

3 Оценить влияние основных факторов сердечно-сосудистого риска на уровни растворимой формы лиганда CD40 в плазме крови больных ишемической болезнью сердца

4 Оценить связь уровней растворимой формы лиганда CD40 с клиническими проявлениями ишемической болезни сердца

5 Определить характер связи уровней растворимой формы лиганда CD40 в плазме крови с сердечно-сосудистым прогнозом у больных ишемической болезнью сердца

Научная новизна исследования

Впервые показана связь процессов тромбообразования и воспаления в патогенезе атеросклероза и атеротромботических событий у больных ишемической болезнью сердца Продемонстрировано наличие положительной корреляции уровней маркера воспаления и активации тромбоцитов sCD40L с концентрациями провоспалительного цитокина ИЛ-6, маркера эндогенной деструкции атеросклеротической бляшки РАРР-А и количеством моноцитов в периферической крови больных ИБС

Дана характеристика связи уровней зС040Ь с основными факторами сердечно-сосудистого риска Получены доказательства выраженности воспалительных реакций и повышенной активации тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа на основании выявления у них более высоких уровней бС040Ь в плазме крови, чем у больных ИБС без СД

Оценена связь концентраций зС040Ь в крови с клиническими проявлениями ИБС

На основании данных, полученных при длительном наблюдении за больными ИБС, впервые показана связь уровней бСВ40Ь с отдаленным сердечно-сосудистым прогнозом

Практическая значимость

Определение уровней маркеров воспаления, тромбообразования и эндогенной деструкции атеросклеротической бляшки в плазме крови позволяет оценить степень активности атеросклеротического процесса у больных различными формами ишемической болезни сердца

Повышенные уровни бС040Ь в плазме крови у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа свидетельствуют о высоком риске атеротромботических событий и необходимости индивидуальной коррекции терапии у этих пациентов

Определение уровней 5СБ40Ь в плазме крови больных ишемической болезнью сердца позволяет выделить пациентов с высоким риском нежелательных сердечно-сосудистых событий и может быть рекомендовано для использования в клинической практике с целью стратификации риска и контроля эффективности проводимой терапии

Основные положения, выносимые на защиту

1 Процессы воспаления и тромбообразования участвуют в патогенезе атеросклероза, что отражается в выявлении более высоких уровней маркеров воспаления, тромбообразования и эндогенной деструкции атеросклеротической бляшки в плазме крови больных ишемической болезнью сердца, чем у лиц без признаков ИБС

2 У больных ишемической болезнью сердца активация воспалительных реакций связана с усилением процессов тромбообразования, о чем свидетельствует положительная корреляция уровней маркера активации тромбоцитов 5СЭ40Ь с концентрациями в плазме крови маркеров воспаления (ИЛ-6) и эндогенной деструкции атеросклеротической бляшки (РАРР-А), а также с содержанием моноцитов в периферической крови

3 У больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа выявляются более высокие уровни растворимой формы лиганда СЭ40 в плазме крови, чем у больных ИБС без СД, что свидетельствует о более значительных изменениях в системе «воспаление - тромбообразование» при сахарном диабете

4 Повышенные уровни растворимой формы лиганда CD40 в плазме крови больных ишемической болезнью сердца связаны с неблагоприятным сердечно-сосудистым прогнозом

Реализация результатов исследования

Результаты исследований внедрены в научно-исследовательскую работу кафедры кардиологии факультета усовершенствования врачей Российского Государственного Медицинского Университета и в клиническую практику ФГУ Клиническая больница Управления Делами Президента Российской Федерации (КБ УДП РФ) г Москвы

Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 1 публикация за рубежом и 3 публикации в рецензируемых журналах

Материалы диссертации доложены на Международном конгрессе «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» в Санкт-Петербурге (2005 г), на III съезде Научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики в Москве (2005 г), на II Национальном Конгрессе терапевтов в Москве (2007 г), на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2008 г ), on 6th Annual Conference on Atherosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, Washington, DC (2005 г )

Апробация работы

Апробация работы состоялась 21 12 2007 года на научной конференции кафедры кардиологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава и ФГУ КБ УДП РФ г Москвы

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, 3 глав описания результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 24 отечественных и 190 зарубежных источников Работа изложена на 156 страницах, иллюстрирована 18 таблицами и 40 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы и методы исследования

Характеристика лиц, включенных в исследование

Работа основана на анализе данных, полученных при обследовании 158 больных различными формами ИБС, госпитализированных в кардиологическое

отделение и отделение реанимации и интенсивной терапии ФГУ КБ УДП РФ г Москвы и 14 лиц без признаков ишемической болезни сердца, обследованных амбулаторно и составивших контрольную группу Всего в исследование было включено 85 мужчин и 87 женщин в возрасте от 20 до 81 года (средний возраст -61,6±13,1 лет)

Для больных ИБС критериями включения считали наличие стабильной стенокардии напряжения (ССН) II-III функционального класса (ФК) по классификации стенокардии Канадского сердечно-сосудистого общества в течение последних 6 месяцев (99 больных), нестабильной стенокардии (HC) II-IIIB стадий по классификации Браунвальда (39 больных) и острого периода инфаркта миокарда (ИМ) (20 пациентов) Среди больных ИБС было выявлено 53 курильщика, у 120 пациенюв до настоящей госпитализации была артериальная гипертензия (АГ), у 19 - СД 2 типа и у 48 больных - ожирение У 78 больных ИБС была недостаточность кровообращения (НК) I—III ФК (по классификации NYHA)

Критериями включения в исследование лиц контрольной группы были отсутствие клинических признаков, указывающих на наличие сердечнососудистых заболеваний, отрицательные результаты ЭКГ-исследования с физической нагрузкой, стандартного теста толерантности к глюкозе, нормальные уровни артериального давления (АД) при измерении по методу Короткова в течение 3 дней и индекс массы тела (ИМТ) менее 30 Лица контрольной группы при включении в исследование не получали лекарственных препаратов и не курили

Критериями исключения считали возраст менее 20 лет, беременность, наличие острых или обострения хронических инфекционных, воспалительных и аутоиммунных заболеваний в течение менее 4 недель после наступления полной клинической и лабораторной ремиссии, тяжелых поражений печени и/или почек (уровень креатинина в крови > 3 мг/дл), декомпенсированного СД, выраженной сердечной недостаточности (ФВ ЛЖ < 30%), злокачественной АГ

Методы исследования

Обследование включенных в исследование лиц состояло из клинической оценки состояния пациента (опрос и объективное обследование), регистрации ЭКГ в 12 отведениях, ЭКГ с физической нагрузкой (велоэргометрии), ЭХО-КГ, УЗИ сонных артерий, общего и биохимического (глюкоза, креатинин, ACT, АЛТ, ЛДГ) анализов крови, стандартного теста толерантности к глюкозе, определения КФК, МВ-КФК, уровней тропонина Т, липидов крови (ОХс, Хс ЛПНП, Хс ЛПВП, ТГ), гомоцистеина, а также определения в плазме крови уровней SCD40L, вч СРБ, ИЛ-б, ФНО-а, фибриногена и РАРР-А

Всего было выполнено 521 лабораторное исследование уровней SCD40L, вч СРБ, ИЛ-6, ФНО-а, фибриногена и РАРР-А в плазме крови У всех лиц, включенных в исследование, были взяты по 1 - 2 образца крови Больным ИБС лабораторные исследования проводили в течение первых 24 часов после госпитализации в стационар Кровь для исследования брали из периферической

вены утром натощак, собирали в пробирки (Sarstedt) с добавлением 1 мл этилендиаминтетраацетата кальция-натрия и центрифугировали в течение 10 минут при 2000 оборотах Полученную плазму отделяли от клеточного осадка и незамедлительно замораживали Образцы плазмы хранили при температуре -20°С Лабораторный анализ производили в специализированной лаборатории В каждом образце измеряли концентрации от 2 до 6 показателей

Определение уровней sCD40L проводили с помощью теста ELISA «Bender MedSystems» (США) иммуноферментным методом с использованием aHTH-sCD40L моноклональных антител в соответствии с инструкцией Методом иммуноферментного анализа определяли также концентрации ИЛ-6 и ФНО-а (реагенты Bender Medsystems, США) и РАРР-А (реагенты Diagnostic Systems Laboratories, Inc, США) Определение концентрации вч СРБ проводили методом иммунотурбидиметрии с латексным усилением (реагенты «Aptec Diagnostics nv», Бельгия) Уровень фибриногена определяли фотометрически с турбодиметрическим методом регистрации

Из 172 включенных в исследование пациентов 76 лиц находились под наблюдением в течение последующих 24 месяцев Информацию об их состоянии собирали 1 раз в 2 - 3 месяца по телефону При выявлении жалоб на ухудшение состояния больного вызывали на контрольное обследование, а при необходимости - госпитализировали в кардиологическое или реанимационное отделение КБ УДП РФ Прогностическое значение уровней sCD40L определяли на основании оценки выживаемости без нежелательных сердечнососудистых событий в течение периода наблюдения Нежелательными событиями считали смерть от сердечно-сосудистого заболевания, развитие нефатальных ИМ, ИИ, а также возникновение НС

Статистическая обработка результатов исследования

Результаты всех наблюдений были объединены в электронную таблицу Обработку полученных данных и статистический анализ проводили на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ STATISTICA (version 6) фирмы StatSoft @ Inc , США Достоверность различий количественных параметров в двух группах определяли по t-критерию Стьюдента (для признаков с нормальным распределением) или по критерию Манна-Уитни Достоверность различий количественных параметров в трех и более группах рассчитывали с помощью критерия Крускала-Уаллиса Достоверность различий качественных признаков определяли путем построения таблиц сопряженности и их анализа с помощью критерия у-квадрат Для оценки связи количественных и порядковых признаков рассчитывали коэффициент ранговой корреляции Спирмена Прогностическое значение уровней sCD40L у больных ИБС определяли на основании оценки выживаемости без нежелательных сердечно-сосудистых событий методом регрессионного анализа выживаемости Каплана-Мейера Сравнение выживаемости проводили с помощью логрангового критерия В качестве индикатора достоверности принимали значение р<0,05

Уровни маркеров воспаления, тромбообразования и эндогенной деструкции атеросклеротической бляшки у больных пшемнческой болезнью сердца н лиц контрольной группы

Уровни sCD40L были измерены в плазме крови 76 пациентов Среди них были 65 больных ИБС (26 больных ССН II - III ФК, 23 больных HC II-III В стадий по классификации Браунвальда и 16 больных ИМ в остром иериоде (из них у 4 пациентов ИМ был без подъема сегмента ST, а у 12 - с подъемом сегмента ST)) и 11 лиц без признаков ИБС Характеристика пациентов представлена в табл 1

Таблица 1

Характеристика лиц, в крови которых определяли уровни sCD40L

Параметр Значение

Возраст, годы, М±б 59,1±12,5

Мужчины/женщины 36/40

Артериальная гипертензия 49 (64%)

Курильщики 28 (37%)

Индекс массы тела, М±я 27,8±4,5

Сахарный диабет 2 типа 12(16%)

Недостаточность кровообращения 34 (45%)

Инфаркт миокарда в анамнезе 19 (25%)

Острое нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 8(11%)

Операция реваскуляризации миокарда в анамнезе 4 (5%)

Все больные при включении в исследование получали медикаментозную терапию в соответствии с показаниями нитраты пролонгированного действия, антиагреганты, прямые антикоагулянты, тромболитические препараты, (3-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, диуретики, статины, инсулин, сахароснижающие и седативные препараты

Минимальное содержание sCD40L в плазме крови составило 0,10 нг/мл, максимальное - 15,00 нг/м, среднее - 2,11+2,31 нг/мл, верхняя и нижняя границы 95% доверительного интервала - 1,58 и 2,64 нг/мл соответственно, верхняя граница 25-го перцентиля распределения значений уровней sCD40L равна 0,80 нг/мл, 50-го перцентиля (медианы распределения) - 1,50 нг/мл, 75-го перцентиля - 2,50 нг/мл, 95-го перцентиля - 6,50 нг/мл, 99-го перцентиля -10,62 нг/мл Характер распределения уровней маркера в плазме крови всех 76 лиц, у которых определяли содержание sCD40L, представлен на рис 1

Далее из анализа исключен пациент с показателем маркера, превышающим верхнюю границу 99 перцентиля

У больных ИБС и лиц контрольной группы в плазме крови были также определены концентрации вч СРБ, ИЛ-6, ФНО-а, фибриногена и РАРР-А Характеристика пациентов, в крови которых определяли уровни изучаемых показателей, представлена в табл 2

SCD40L, HtiMn

Рис 1 Распределение уровней sCD40L в плазме крови

Таблица 2

Характеристика лиц, в крови которых определяли уровни маркеров

Параметр Вч СРБ ИЛ-6 ФНО-а фибриноген РАРР-А

£ол-во пациентов 146 49 40 136 75

Нет ИБС/ССН/ 13/84/ 6/22/ 0/12/ 9/75/ 10/23/

'НС/ИМ /36/13 /7/14 /15/13 /35/17 /23/19

Возраст, годы, M+s 61,7±13,4 63,0±9,9 61,8±9,2 62,8±11,0 59,6±12,0

Мужчины/женщины 71/75 25/24 19/21 65/71 36/39

АГ 101 (69%) 33 (68%) 28 (70%) 95 (70%) 49 (65%)

Курильщики 47 (32%) 18 (36%) 13 (32%) 48 (35%) 27 (36%)

ИМТ, M±s 27,9±4,8 28,5±4,7 28,6±4,1 28,1±4,6 27,6±4,4

СД 2 типа 15(10%) 6(12%) 5 (13%) 15 (10%) 12 (16%)

НК 73 (50%) 24 (48%) 20 (51%) 64 (47%) 35 (46%)

ИМ в анамнезе 37 (25%) 12 (24%) 14 (35%) 34 (25%) 17(23%)

ОНМК в анамнезе 19(13%) 5(10%) 3 (8%) 22 (16%) 7 (9%)

ОРМ в анамнезе 7 (5%) 1 (5%) 2 (5%) 4 (3%) 3 (4%)

Примечание ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения, ОРМ - операция реваскуляризации миокарда

Характер распределения изучаемых маркеров в плазме крови обследованных лиц представлен в табл 3

Таким образом, распределение уровней зС040Ц вч СРБ, ИЛ-6, ФНО-а и РАРР-А в крови обследованных лиц не подчинялось закону нормального распределения

Таблица 3

Характер распределения уровней изучаемых маркеров

Показатель п Мин Макс М э 25'пц Мед 75'пц

вч СРБ*, мг\л 146 0,7 108 6,6 12,9 2,1 3,4 6,2

ИЛ-6, пг\мл 49 2,0 62,0 16,0 13,8 6,0 10,0 16,0

ФНО-а, пг\мл 40 8,0 80,0 25,0 15,7 13,3 20,0 31,5

Фибриноген, г\л 136 2,0 11,0 3,7 1,1 3,0 3,4 4,2

РАРР-А, мМЕ\л 74 0,005 0,380 0,127 0,092 0,050 0,100 0,180

Примечание п - количество, Мин - минимальное значение, Макс -максимальное значение, М - среднее арифметическое, б - среднее стандартное отклонение, 25' пц - верхняя граница 25-го перцентиля, Мед - медиана, 75' пц - верхняя граница 75-го перцентиля * - далее из анализа исключены 2 пациента с показателями маркера, превышающими верхнюю границу 99 перцентиля

Была изучена связь уровней $С040Ь с содержанием других изучаемых маркеров у 65 больных ИБС Корреляционный анализ выявил достоверную положительную корреляцию уровней бС040Ь с концентрациями провоспалительного цитокина ИЛ-6 (п=28, коэффициент ранговой корреляции Спирмена 11=0,440, р=0,017) и маркера эндогенной деструкции атеросклеротической бляшки РАРР-А (п=64, коэффициент ранговой корреляции Спирмена 11= 0,243, р=0,044) (рис 2, 3)

Связь уровней лиганда СБ40 с концентрациями СРВ не достигала уровня статистической значимости (п=47, коэффициент ранговой корреляции Спирмена 11=0,368, р=0,097) Не было выявлено корреляции 5СБ40Ь с провоспалительным цитокином ФНО-а и маркером активации свертывающей системы плазмы фибриногеном

Рис 2 Связь между уровнями зС040Ь и ИЛ-6 в крови больных ИБС п=28, коэффициент ранговой корреляции Спирмена Я = 0,440, р=0,017

10 -

5 У - ♦

_Г 6 - ♦ * ♦ * *

Q о 4" ♦ * * * * ♦ ♦ ♦

<й>~ + * __ t ♦t * ! « • ♦ ♦ ♦ ♦

0. JU 0 М j. 10 0.15 PAPP- j. 20 0.25 0.30 0.3 А ММЕ-'Л i 0,40

Рис. 3. Связь между уровнями sCD40L и РАРР-А в крови больных ИБС п=64; коэффициент ранговой корреляции Спирмена R= 0,243; р=0,044

У больных ИБС была изучена связь уровней sCD40 в плазме с количеством в периферической крови некоторых клеток, являющихся его источниками: эозинофилов, базофилов, лимфоцитов, моноцитов, нейтрофилов и тромбоцитов. Положительная достоверная корреляция маркера была обнаружена только с содержанием моноцитов в крови (п=64; коэффициент ранговой корреляции Спирмена R=0,333; р=0,029) (рис. 4).

Рис. 4. Связь между уровнями зС040Ь и количеством моноцитов в периферической крови больных ИБС

п=64; коэффициент ранговой корреляции Спирмена К=0,333; р=0,029

Таким образом, активация воспаления при инициации и прогрессировании атеросклероза обуславливает связь уровней бСБ^ЮЬ в крови больных ИБС с провоспалительным цитокином ИЛ-6, маркером эндогенной деструкции атеросклеротической бляшки РАРР-А и количеством моноцитов в периферической крови

Связь уровней растворимой формы лиганда СБ40 с факторами сердечно-сосудистого риска

Было изучено влияние основных факторов сердечно-сосудистого риска (возраст, пол, курение, АГ, избыточная масса тела, повышенные уровни ОХс, Хс ЛПНП и ТГ, снижение Хс ЛПВП, гипергомоцистеинемия и наличие СД 2 типа) на уровни бС040Ь у 65 больных ИБС

Связь уровней $С040Ь с возрастом

Не было выявлено достоверной корреляционной зависимости концентраций 5СЭ40Ь от возраста как среди всех больных ИБС (п=64, коэффициент ранговой корреляции Спирмена 11=0,130, р=0,305), так и отдельно в группах больных ССН (п=26, Я=0,153, р=0,452), НС (п=22,11=0,224, р=0,312) и ИМ (п—16, Я=-0,032, р=0,900)

Связь уровней 5С040Ь с полом

Среди больных ИБС уровни эС040Ь в плазме крови женщин (п=31, медиана - 1,5 нг/мл, 95% ДИ 1,58 - 3,19 нг/мл) и мужчин (п=33, медиана - 1,5 нг/мл, 95% ДИ 1,34 - 2,33 нг/мл) достоверно не различались (критерий Манна-Уитни, р=0,611)

Связь уровней вСВ40Ь с курением

Уровни бС040Ь практически не различались в группах курящих (п=27, медиана - 1,5 нг/мл, 95% ДИ 1,27 - 2,48 нг/мл) и не курящих (п=37, медиана -1,5 нг/мл, 95% ДИ 1,59 - 2,94 нг/мл) больных ИБС (критерий Манна-Уитни, р=0,504)

Связь уровней эС040Ь с наличием сахарного диабета 2 типа

С целью изучения уровней бС040Ь у больных ИБС в сочетании с СД и без него всех больных ИБС разделили на 2 группы группа I - больные ИБС и СД 2 типа (п=12) и группа II - больных ИБС без СД (п=53) Больные ИБС и СД были достоверно старше (66,75±7,59 лет, по сравнению с 60,91±9,13 лет, t-критерий Сгьюдента, р=0,044) При этом группы статистически значимо не различались по полу, формам ИБС, количеству курильщиков, величине ИМТ, наличию АГ и признаков НК, перенесенным ИМ, ОНМК и операциям реваскуляризации миокарда, а также по уровням липидов в крови (критерий ^критерий Стьюдента, р>0,05) Так как возраст не оказывал влияния на содержание зСЭ40Ь в плазме крови, группы больных ИБС при наличии и отсутствии СД считали сопоставимыми для сравнения Все больные ИБС и СД 2 типа получали сахароснижающие препараты и/или инсулин В остальном медикаментозная терапия пациентов обеих групп достоверно не различалась

Концентрации бСВ40Ь у больных ИБС и СД 2 типа (п=12, медиана - 2,5 нг/мл, 95% ДИ 1,92 - 5,20 нг/мл) были значительно и статистически достоверно выше, чем у больных без СД (п=52, медиана - 1,5 нг/мл, 95% ДИ 1,36 - 2,17 нг/мл) (критерий Манна-Уитни, р=0,005) (рис 5)_

10

о

3 4 О

(Л

ИБС без СД ИБС и СД

□ Медиана О 25%-75% "Т~ Мин - Макс

Рис 5 Уровни 5СЭ40Ь в группах больных ИБС при наличии и отсутствии сахарного диабета 2 типа Критерий Манна-Уитни, р=0,005

При этом не было выявлено достоверной корреляции уровней зС040Ь с содержанием глюкозы в периферической крови натощак (п=63, коэффициент ранговой корреляции Спирмена Я=0,067, р=0,652)

Связь уровней 5СБ40Ь с наличием артериальной гипертензии Различие в содержании маркера в плазме крови 16 пациентов без АГ (медиана - 1,5 нг/мл, 95% ДИ 1,03 - 1,68 нг/мл) и у больных с установленным диагнозом артериальной гипертензии (п=48, медиана - 1,55 нг/мл, 95% ДИ 1,76 — 2,94 нг/мл) носило характер тенденции (критерий Манна-Уитни, р=0,083) Однако при исключении из анализа 12 больных сахарным диабетом значимого различия между группами больных выявлено не было больные ИБС без СД и без АГ (п=15, медиана - 1,5 нг/мл, 95% ДИ 1,05 - 1,73 нг/мл), больные ИБС без СД с АГ (п=37, медиана - 1,5 нг/мл, 95% ДИ 1,37 - 2,47 нг/мл), критерий Манна-Уитни, р=0,753)

Связь между уровнями вС040Ь и показателями липидного обмена, индексом массы тела и уровнем гомоцистеина

Не было выявлено статистически значимой корреляции концентраций бСБДОЬ с уровнями ОХс, Хс ЛПНП, Хс ЛПВП, ТГ, ИМТ, а также с содержанием гомоцистеина в плазме крови больных ИБС

Таким образом, на уровни 5СБ40Ь в плазме крови больных ИБС из всех изученных факторов сердечно-сосудистого риска статистически значимое влияние оказывало только наличие у пациентов сахарного диабета 2 типа

Связь уровней маркеров воспаления, тромбообразования и

эндогенной деструкции атеросклеротической бляшки с клиническими проявлениями ишемической болезни сердца

Уровни эС040Ь были рассчитаны в плазме крови больных различными формами ИБС и лиц контрольной группы У больных ИБС содержание маркера в крови было достоверно выше (п=64, медиана - 1,5 нг/мл, 95% ДИ 1,65 - 2,56 нг/мл), чем у пациентов без признаков ишемической болезни сердца (п=11, медиана - 0,7 нг/мл, 95% ДИ 0,38 - 1,56 нг/мл) (критерий Манна-Уитни, р=0,011) Статистически значимое различие между больными ИБС и лицами контрольной группы сохранялось и при исключении из анализа 12 пациентов с СД 2 типа (больные ИБС без СД п=53, медиана - 1,5 нг/мл, 95% ДИ 1,41 -2,21 нг/мл, лица контрольной группы п=11, медиана - 0,7 нг/мл, 95% ДИ 0,38 - 1,56 нг/мл, критерий Манна-Уитни, р=0,033) (рис 6)_

7

6

с 5 5

I 4

I3

О

ел 2

1

О

ИБС Контроль

а Медиана I I 25%-75%

I К Л I а I I Ма |/а

Рис 6 Уровни 5СЭ40Ь в плазме крови больных ИБС без сахарного диабета 2 типа и лиц контрольной группы Критерий Манна-Уитни, р=0,033

Для изучения характера связи уровня бС040Ь в плазме крови с клиническими формами ишемической болезни сердца 65 больных ИБС были разделены на 3 группы больные ССН (п=26), больные НС (п=23) и больные острым ИМ (п=16) Группы пациентов с различными формами ИБС достоверно не различались между собой по возрасту, полу, курению, ИМТ, наличию АГ и СД 2 типа, а также по наличию признаков НК и перенесенным ИМ, ОНМК и операциям реваскуляризации миокарда (критерий %2, ^критерий Стъюдента, р>0,05) Достоверное различие между группами было выявлено по уровням Хс ЛПНП его содержание в крови больных ИМ было достоверно ниже, чем у больных ССН (3,7+1,1 ммоль/л по сравнению с 4,5±1,3 ммоль/л, I-

критерий Стьюдента, р=0,047) По медикаментозной терапии группы больных различными формами ИБС достоверно различались по частоте назначения прямых антикоагулянтов (критерий %2, р < 0,001) они отсутствовали в терапии больных ССН, применялись у 70% больных НС и были назначены всем больным ИМ Двум больным ИМ проводили системный тромболизис Уровни бС040Ь в крови больных различными формами ИБС представлены в табл 4

Таблица 4

Уровни бСР40Ь в группах больных различными формами ИБС

Группы п Мед (нг/мл) 95% ДИ (нг/мл) Мин (нг/мл) Макс (нг/мл)

Больные ССН 26 1,5 1,32-2,95 0,3 9,0

Больные НС 22 1,6 1,44-2,74 0,6 6,5

Больные ИМ 16 1,6 0,97-3,17 0,25 7,5

Примечание п - количество больных, Мед - медиана, 95% ДИ - 95% доверительный интервал для среднего, Мин - минимальное значение, Макс -максимальное значение

Отличие групп больных различными формами ИБС по концентрациям бС040Ь в плазме крови не достигало статистической значимости (критерий Крускала-Уаллиса, р=0,674) Чтобы исключить влияние СД на отсутствие различий между группами, концентрации маркера сравнили в подгруппах больных ССН, НС и ИМ без СД При этом уровни 5СБ40Ь в крови больных ИБС также не зависели от ее клинической формы (больные ССН п=20, медиана - 1,38 нг/мл, 95% ДИ 0,1 - 2,48 нг/мл, больные НС п=19, медиана -1,5 нг/мл, 95% ДИ 1,27 - 2,55 нг/мл, больные ИМ п=13, медиана - 1,5 нг/мл, 95% ДИ 0,71 - 2,49 нг/мл, критерий Крускала-Уаллиса, р=0,454) (рис 7)_

7

6

с 5 5

х 4

I*

О

(л 2

1

О1-----■-—

ССН НС им

Рис 7 Уровни 5СБ40Ь в плазме крови больных различными формами ИБС без сахарного диабета 2 типа

Критерий Крускала-Уаллиса, р=0,454

п Медиана I I 25%-75%

~Г-щ,... »«____

Кроме того, не было выявлено статистически значимой связи между уровнями sCD40L и концентрациями кардиальных ферментов (КФК, МВ-КФК, ЛДГ, АЛТ и ACT) в крови больных ОКС

В плазме крови пациентов с различными формами ИБС также было отмечено повышение уровней вч СРБ, ИЛ-6, фибриногена и РАРР-А При этом больные ишемической болезнью сердца имели достоверно более высокие концентрации вч С-реактивного белка, фибриногена и ассоциированного с беременностью протеина плазмы А, чем лица контрольной группы (табл 5)

Таблица 5

Уровни изучаемых маркеров у больных ИБС и лиц контрольной группы

Показатель ИБС нет ИБС

п Мед 95% ДИ п Мед 95% ДИ

Вч СРБ*, мг/л 113 3,6 4,6-9,3 13 2,4 2,0-3,6

ИЛ-6, пг/мл 43 10 11,8-20,3 6 9 52-11

Фибриноген**, г/л 127 3,4 3,5-3,9 9 2,8 2,1 -3,2

РАРР-А***, мМЕ/л 65 0,100 0,110-0,16 10 0,06 0,027-0,095

Примечание п - количество больных, Мед - медиана, 95% ДИ - 95% доверительный интервал для среднего

Критерий Манна-Уитни, * - р=0,043, ** - р=0,004, *** - р=0,007

Была изучена связь клинических форм ИБС с уровнями в плазме крови вч СРБ, ИЛ-6 ФНО-а, фибриногена и РАРР-А У пациентов с острым коронарным синдромом (НС и острым ИМ) отмечали повышение концентраций вч СРБ, ФНО-а, фибриногена и РАРР-А по сравнению с больными стабильной формой ИБС При этом достоверное различие между группами больных ССН, НС и ИМ было выявлено только по уровням высокочувствительного С-реактивного белка (критерий Крускала-Уаллиса, р=0,009) и ассоциированного с беременностью протеина плазмы А (критерий Крускала-Уаллиса, р=0,0001) (табл 6)

Таблица 6

Уровни изучаемых маркеров в группах больных различными формами ИБС

Показатель ССН НС ИМ

п Мед 95% ДИ п Мед 95% ДИ п Мед 95% ДИ

Вч СРБ*, мг/л 84 3,2 3,85,7 36 4,1 3,510,2 13 5,4 4,37,8

ИЛ-6, пг/мл 22 14,0 12,524,9 7 6,0 0,629,2 14 10,0 4,729,5

ФНО-а, пг/мл 12 16,5 12,522,4 15 25,0 18,334,2 13 31,5 1,3 — 42,8

Фибриноген, г/л 75 3,2 3,33,7 35 3,5 3,54,1 17 3,7 3,15,2

РАРР-А, ** мМЕ/л 23 0,06 0 0,0560,110 23 0,100 0,096 -0,166 19 0,180 0,161 -0,249

Примечание Критерий Крускала-Уаллиса, * - р=0,009, ** - р=0,0001

Таким образом, в плазме крови больных ИБС повышено содержание маркеров воспаления (вч СРБ), тромбообразования (зС040Ь, фибриноген) и эндогенной деструкции атеросклеротической бляшки (РАРР-А) по сравнению с лицами без признаков ИБС Уровни зС040Ь в плазме крови больных ИБС не связаны с ее клинической формой У пациентов с ОКС отмечается повышение концентраций вч СРБ и РАРР-А по сравнению с больными ССН

Связь уровней 5СБ40Ь с толщиной комплекса «интима-медиа» общей сонной артерии

Не было выявлено достоверной корреляции между толщиной комплекса «интима-медиа» общей сонной артерии и содержанием бС040Ь в плазме крови больных ИБС (п=64, коэффициент ранговой корреляции Спирмена 11=0,160, р=0,210)

Связь уровней 5СБ40Ь с перенесенными ИМ, ОНМК и операциями реваскуляризации миокарда

Содержание зС040Ь в плазме крови больных ИБС не было связано с перенесенными ранее ИМ, ОНМК и операциями реваскуляризации миокарда (критерий Манна-Уитни, р>0,05) Отсутствие различий в уровнях маркера между группами с указанными сердечно-сосудистыми событиями в анамнезе и без них сохранялось и при исключении из анализа больных СД 2 типа

Прогностическое значение уровней растворимой формы лиганда СБ40 в плазме крови у больных ишемичсской болезнью сердца

Сердечно-сосудистый прогноз определяли на основании оценки выживаемости без нежелательных сердечно-сосудистых событий у 76 пациентов, в плазме крови которых измеряли уровни бС040Ь (65 больных ИБС и 11 лиц контрольной группы)

Для определения риска развития нежелательных сердечно-сосудистых событий на ближайшие два года у всех пациентов были рассчитаны периоды времени от момента включения в исследование до развития первого нежелательного события Длительность периода наблюдения составила от 10 до 732 дней (медиана - 732 дня, 95% ДИ - 554,8 - 661,5 дней) В течение этого времени произошло 16 нежелательных событий (21%) С четырьмя больными ИБС (5,3%) был потерян контакт в различное время периода наблюдения до развития события, принятого за конечную точку исследования За 24 месяца не наблюдали развития нежелательных сердечно-сосудистых событий у 56 пациентов (73,7%) Сердечно-сосудистые события не развивались у лиц контрольной группы и были зарегистрированы у 24,6% больных ИБС один больной умер от осложненного ИМ, у другого пациента было отмечено

развитие нефатального ИМ, еще у 14 больных была зарегистрирована клиника нестабильной стенокардии

С целью определения прогностического значения исходных уровней зС040Ь в плазме крови больных ИБС мы разделили их на две группы относительно медианы распределения маркера I группа - 5С0401х1,5 нг/мл (п=26), II группа - зС040Ь>1,5 нг/мл (п=39) Группы пациентов были сопоставимы по клиническим формам ИБС При включении в исследование больные обеих групп достоверно не различались по основным факторам сердечно-сосудистого риска (возрасту, полу, наличию АГ и СД 2 типа, курению, массе тела и уровням липидов крови), наличию признаков НК и указаниям на перенесенные ИМ, ОНМК и операции реваскуляризации миокарда в анамнезе (критерий %2, ^критерий Стъюдента, р>0,05) Отмечено статистически значимое различие групп по уровням 5СБ40Ь в плазме крови (Критерий Манна-Уитни, р<0,001) В течение периода наблюдения у включенных в исследование больных не было выявлено новых случаев развития АГ и СД, курения и значимого увеличения массы тела, что могло бы ухудшит их сердечно-сосудистый прогноз

В группе I в течение периода наблюдения у 3 больных (12%) была зарегистрирована НС Исход еще двух больных (8%) был неизвестен в связи с потерей контакта с исследователями Медиана периода выживаемости без нежелательных сердечно-сосудистых событий составила 732,0 дня, 95% ДИ 638,0 - 738,8 дней Регрессионный анализ выживаемости с использованием метода Каплана-Мейера показал, что выживаемость без нежелательных сердечно-сосудистых событий у больных этой группы к концу периода наблюдения составила 88,0% (0,880±0,065)

В группе II в течение периода наблюдения нежелательные сердечнососудистые события произошли у 13 больных (33%) один пациент умер от осложненного ИМ, у другого развился нефатальный ИМ и у 11 больных отмечалась клиника НС В течение периода наблюдения была потеряна связь с двумя больными (5%), и исход их заболевания остался неизвестен В этой группе медиана периода выживаемости без нежелательных сердечнососудистых событий составила 732,0 дня, 95% ДИ 474,9 - 634,4 дней Регрессионный анализ выживаемости с использованием метода Каплана-Мейера показал, что выживаемость без нежелательных событий к концу периода наблюдения у больных с уровнями бСВ40Ь в плазме крови >1,5 нг/мл составила 66,4% (0,664±0,076)

Сравнение выживаемости без нежелательных событий с использованием логрангового критерия выявило, что в группе больных ИБС с уровнями зСЭ40Ь <1,5 нг/мл выживаемость без нежелательных сердечно-сосудистых событий достоверно лучше, чем у пациентов с уровнями зС040Ь>1,5 нг/мл (логранговый критерий, р=0,034) (рис 8)

о

X

т

<и

ч:

о.

ф

о

X

.0 т .0 с; 1-

си .0

1- ю

го о

ц о

ф X

X л

ф н

I о

о ф £ з

ю о

_0 о

н о

о

о

г

ф

го

О]

з;

*

-0

со

О - нежалательное сердечно-сосудистое событие А - больной выбыл из исследования или к концу периода наблюдения нежелательное событие не наступило

1,0

0,9

0,7

0,6

о- ■ ■

а--а

200 400 600 800

Время, дни

Группа 1 Группа 2

Рис. 8. Выживаемость без нежелательных сердечно-сосудистых событий больных ИБС с различными уровнями эС040Ь в плазме крови

Логранговый критерий; р = 0,034

Период выживаемости без нежелательных сердечно-сосудистых событий в группе больных с исходно низкими уровнями бС040Ь был достоверно больше, чем в группе больных с высокими концентрациями маркера (группа I: медиана - 732,0 дня, 95% ДИ - 638,0 - 738,8 дней; группа II: медиана - 732,0 дня, 95% ДИ - 474,9 - 634,4 дней; критерий Манна-Уитни; р=0,047). Также, выживаемость без нежелательных сердечно-сосудистых событий в группе больных с низкими уровнями бС040Ь в крови оказалась достоверно выше, чем в группе больных с высокими уровнями маркера (0,88±0,065 в сравнении с 0,664±0,076; ^критерий Стъюдента; р<0,001). При этом у больных ИБС с уровнями растворимой формы лиганда СЭ40 в плазме крови равными или выше 1,5 нг/мл отмечается снижение выживаемости без нежелательных сердечно-сосудистых событий на 24,5%, по сравнению с больными ИБС с уровнями маркера в плазме крови меньше 1,5 нг/мл.

Таким образом, у больных с исходными уровнями зСБ40Ь в плазме крови <1,5 нг/мл сердечно-сосудистый прогноз в течение двух лет статистически значимо лучше, чем у больных с более высоким содержанием маркера в крови.

Для определения независимости предсказательной способности уровней бС040Ь из анализа были исключены 12 больных СД 2 типа Выживаемость без нежелательных сердечно-сосудистых событий к концу периода наблюдения у больных ИБС без СД с уровнями $С040Ь<1,5 нг/мл составила 87,0% (0,87±0,07), а у пациентов с ИБС без СД, но с уровнями зС040Ь>1,5 нг/мл -65,0% (0,65±0,089) Сравнение выживаемости с использованием логрангового критерия выявило, что выживаемость без нежелательных сердечно-сосудистых событий достоверно лучше у больных с низкими уровнями маркера, чем у пациентов с высокими концентрациями бС040Ь в плазме крови (логранговый критерий, р=0,047) При этом у больных ишемической болезнью сердца без СД с уровнями растворимой формы лиганда СЭ40 в плазме крови равными или выше 1,5 нг/мт отмечается снижение выживаемости без нежелательных сердечно-сосудистых событий на 25,3% по сравнению с больными ИБС без СД с уровнями маркера в плазме крови меньше 1,5 нг/мл

Таким образом, уровень $С040Ь в плазме крови >1,5 нг/мл является предиктором риска развития нежелательных сердечно-сосудистых событий у больных различными формами ИБС независимо от наличия у них СД 2 типа

ВЫВОДЫ

1 Содержание маркеров воспаления (вч СРБ, ИЛ-6), тромбообразования (зСБ40Ь, фибриноген) и эндогенной деструкции атеросклеротической бляшки (РАРР-А) повышено в плазме крови больных ишемической болезнью сердца по сравнению с лицами без признаков ИБС, что указывает на участие воспалительных реакций и процессов тромбообразования в патогенезе атеросклероза

2 Уровни 5СБ40Ь в плазме крови больных ИБС находятся в прямой корреляционной зависимости с концентрациями провоспапительного цитокина ИЛ-6, маркера эндогенной деструкции атеросклеротической бляшки РАРР-А в плазме крови и количеством моноцитов в периферической крови, что свидетельствует о связи процессов воспаления и тромбообразования

3 Уровни бС040Ь в плазме крови больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа достоверно выше, чем у больных ИБС без сахарного диабета Содержание зСБ40Ь в плазме крови больных ИБС не зависит от таких факторов сердечно-сосудистого риска, как возраст, пол, курение, наличие АГ, ИМТ, уровни липидов (ОХс, Хс ЛПНП, Хс ЛПВП, ТГ) и гомоцистеина в крови

4 Уровни зСБ40Ь в плазме крови больных ишемической болезнью сердца достоверно выше, чем у лиц без признаков ИБС, но не различаются у пациентов с различными клиническими формами ишемической болезни сердца (стабильной стенокардией напряжения, нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда)

5 Повышенные уровни растворимой формы лиганда СЭ40 в плазме крови больных ишемической болезнью сердца являются предикторами риска развития острых атеротромботических событий У больных ИБС с уровнями эС040Ь в плазме крови выше 1,5 нг/мл выживаемость без нежелательных сердечно-сосудистых событий в течение двух лет снижается на 25,3% по сравнению с больными ИБС с уровнями зСБ40Ь менее 1,5 нг/мл

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Определение уровней маркеров воспаления (вч СРБ, ИЛ-6), тромбообразования (зС040Ь, фибриноген) и эндогенной деструкции атеросклеротической бляшки (РАРР-А) может быть рекомендовано для оценки степени активности воспаления у больных различными формами ишемической болезни сердца

2 Обнаружение повышенных концентраций растворимой формы лиганда СЭ40, ассоциированного с беременностью протеина плазмы А и интерлейкина-6 в плазме крови больных ишемической болезнью сердца может свидетельствовать об активности процессов воспаления и тромбообразования, и являться основанием для индивидуальной коррекции терапии у этих пациентов

3 Больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа следует относить к группе высокого риска атеротромботических событий, что необходимо учитывать при назначении им медикаментозного лечения

4 Определение содержания в плазме крови растворимой формы лиганда СЭ40 у больных ишемической болезнью сердца может быть рекомендовано для стратификации сердечно-сосудистого риска и контроля эффективности проводимой терапии

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Шевченко О П , Пономарева С В , Шевченко А О , Арапханова 3 С , Алимова Е А, Природова О.Ф., Кочетова Е В Толщина комплекса интима-медиа общей сонной артерии и маркеры воспаления у больных ИБС // Сборник научных трудов конференции Клинической больницы ГМУ Управления Делами Президента РФ 2004 г «Новые методы диагностики и лечения» - Москва, 2004 - С 135

2 Шевченко О П , Природова О.Ф., Кочетова Е В , Шевченко А О , Кушкова ДХ Клиническое значение CD40/CD40L при ишемической болезни сердца // Сборник научных трудов конференции Клинической больницы ГМУ Управления Делами Президента РФ 2004 г «Новые методы диагностики и лечения» - Москва, 2004 - С 142

3 Кочетова Е В , Шевченко А О , Природова О.Ф., Алимова Е А , Шевченко О П Ассоциированный с беременностью плазменный протеин А (РАРР-А) - маркер «легкоранимой» атеросклеротической бляшки // Сборник научных трудов конференции Клинической больницы ГМУ Управления Делами Президента РФ 2004 г «Новые методы диагностики и лечения» -Москва, 2004 - С 144

4 Shevtchenko А О, Tchervjakova N V , Pnrodova O.F., Shevchenko О Р Soluble CD40 Ligand and Two-Year Prognosis in Ischemic Heart Disease Patients 05-A-244-AHA The Online Abstracts 4/4/2005

5 Шевченко А О, Кочетова E В , Природова О.Ф., Червякова H В , Шевченко О П Уровни ассоциированного с беременностью плазменного протеина А (РАРР-А) и маркеров воспаления при остром коронарном синдроме // Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2005 - С 288

6 Шевченко А О , Природова О Ф, Кочетова Е В , Червякова H В , Шевченко О П Прогностическое значение определения sCD40L у больных ИБС // Материалы XII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2005 - С 289

7 Бессонова H И, Теплова К Е, Природова О.Ф., Шевченко О П Прогностическое значение растворимого CD40 лиганда у больных с различными формами ишемической болезни сердца // Журнал «Вестник РГМУ» - 2005 - №3 - С 6

8 Шевченко А О , Туликов M В , Природова О Ф , Червякова H В , Шевченко О П Прогностическое значение определения PLGF (плацентарного фактора роста) у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) // Материалы Российского национального конгресса кардиологов -Москва, 2005 - С 19

9 Шевченко О П , Природова О Ф , Шевченко А О , Червякова Н В , Кочетова Е В Диагностическое значение определения С040 лиганда у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа // Материалы Российского национального конгресса кардиологов Москва, 2005 - С 21

10 Шевченко О П , Природова О.Ф , Шевченко А О , Червякова Н В Связь уровней растворимого С040 лиганда с неблагоприятным прогнозом у больных ишемической болезнью сердца // Материалы Российского национального конгресса кардиологов - Москва, 2005 - С 21

11 Природова О.Ф., Шевченко А О , Кузьмина И М Растворимый СБ40 лиганд - новый маркер воспаления и тромбообразования // Журнал «Лаборатория» -2005 - №3 - С 6-8

12 Шевченко АО, Кузьмина ИМ, Природова О.Ф., Шевченко ОП Растворимая форма лиганда С040, С-реактивный белок и неоптерин -лабораторные маркеры коронарного атеросклероза // Сборник научных трудов конференции Клинической больницы ГМУ Управления Делами Президента РФ 2005 г «Новые методы диагностики и лечения» - Москва,

2005 - С 81

13 Шевченко ОП, Природова О.Ф., Шевченко АО, Кузьмина ИМ, Дайбанырова Л В Растворимая форма лиганда СБ40 у больных с различными формами ИБС // Сборник научных трудов конференции Клинической больницы ГМУ Управления Делами Президента РФ 2005 г «Новые методы диагностики и лечения» - Москва, 2005 - С 83

14 Шевченко ОП, Природова О.Ф., Шевченко АО, Орлова О В Растворимый СБ40 лиганд - независимый предиктор сердечнососудистого риска у больных ишемической болезнью сердца // Сборник научных трудов конференции Клинической больницы ГМУ Управления Делами Президента РФ 2005 г «Новые методы диагностики и лечения» -Москва, 2005 - С 84

15 Шевченко О П , Шевченко А О , Кузьмина И М , Природова О.Ф.. Прием симвастатина снижает уровни растворимого лиганда СЭ40 и маркеров воспаления у больных ИБС // Сборник научных трудов конференции Клинической больницы ГМУ Управления Делами Президента РФ 2005 г «Новые методы диагностики и лечения» - Москва, 2005 - С 89

16 Шевченко О П , Природова О.Ф., Шевченко А О , Дайбанырова Л В Уровни растворимого СБ40 лиганда у больных с различными формами и факторами риска ишемической болезни сердца // Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва,

2006 - С 259

17 Шевченко А О , Кузьмина И М , Прнродова О.Ф., Кочетова Е В , Алимова Е А, Шевченко О П Связь показателей выраженности атеросклеротического поражения коронарных артерий, уровней растворимой формы лиганда СБ40 и маркеров воспаления у больных ИБС // Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2006 - С 333-334

18 Шевченко ОП, Кузьмина ИМ, Шевченко АО, Природова О.Ф.. Снижение уровней растворимого лиганда СБ40 на фоне терапии симвастатином // Материалы XIII Российского национального конгресса «Человек и лекарство» - Москва, 2006 - С 335

19 Шевченко ОП, Природова ОФ., Орлова ОВ, Шевченко АО СБ40 лиганд у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа//Российский кардиологический журнал -2006 -№5 - С 23-28

20 Шевченко О П, Кузьмина И М, Шевченко А О, Природова О.Ф.. Симвастатин снижает уровни растворимого лиганда СБ40 и маркеров воспаления у больных ИБС // Материалы Российского национального конгресса кардиологов - Москва, 2006 - С 426-427

21 Шевченко ОП, Шевченко АО, Кочетова ЕВ, Природова О.Ф., Червякова Н В Атеротромбоз активность воспаления и эндогенной деструкции у больных ИБС // Материалы Российского национального конгресса кардиологов - Москва, 2006 - С 427

22 Шевченко О П, Природова О.Ф., Шевченко А О, Кузьмина И М, Дайбанырова Л В Диагностическое значение определения растворимой формы лиганда СЭ40 у больных с различными формами ИБС // Материалы Российского национального конгресса кардиологов - Москва, 2006 - С 27

23 Шевченко О П, Шевченко А О, Природова О.Ф., Алимова Е А, Червякова Н В Прогностическое значение растворимой формы лиганда СБ40 у больных ИБС // Материалы Российского национального конгресса кардиологов - Москва, 2006 - С 427

24 Шевченко О П, Шевченко А О , Дайбанырова Л В , Алимова Е А , Кочетова Е В, Природова О Ф. Низкий уровень церулоплазмина -фактор риска острых коронарных событий // Материалы Российского национального конгресса кардиологов - Москва, 2006 - С 428

25 Шумаков Д В , Шевченко О П, Шевченко А О, Природова О.Ф., Кузьмина И М Связь индексов атеросклеротического поражения коронарных артерий и уровней растворимой формы лиганда СБ40 и маркеров воспаления в крови // Материалы Российского национального конгресса кардиологов - Москва, 2006 - С 436

26 Шевченко О П , Природова О.Ф., Шевченко А О Клиническое значение растворимого С040 лиганда у больных ишемической болезнью сердца // Журнал «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2006 - №7 - С 101-111

27 Шевченко О П, Природова О.Ф., Кулешова С А Активность процессов воспаления и тромбообразования у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа // Сборник научных трудов конференции Клинической больницы ГМУ Управления Делами Президента РФ 2007 г «Новые методы диагностики и лечения» - Москва, 2007 - С 49

28 Шевченко О П , Природова О.Ф , Шевченко А О , Орлова О В , Бритов А Н Уровень в крови лиганда СЭ40 - активность сосудистого воспаления и отдаленный прогноз у больных ишемической болезнью сердца // Журнал «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» -2008 - №1 - С 39^5

Актуальность темы

В настоящее время ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается наиболее частым заболеванием, а смертность, обусловленная ИБС, - самой высокой по сравнению с другими причинами смерти. Характерной чертой атеросклероза, а соответственно и ИБС, является непредсказуемость развития острых сердечнососудистых осложнений, в том числе и острого коронарного синдрома (ОКС).

Как и другие хронические воспалительные заболевания, атеросклероз имеет фазовое течение. Периоды обострения ИБС характеризуются появлением нестабильных или «легкоранимых» атеросклеротических бляшек, клетки которых начинают экспрессировать протеины, участвующие в повреждении фиброзной капсулы и развитии атеротромбоза, такие как матриксные металлопротеиназы, растворимая форма лиганда CD40 (sCD40L), ассоциированный с беременностью протеин плазмы А (РАРР-А), плацентарный фактор роста (PLGF) и другие. Для предотвращения возникновения тромботических осложнений атеросклероза важно диагностировать наличие нестабильной атеросклеротической бляшки и предупредить ее повреждение. Циркулирующие в крови молекулы sCD40L, РАРР-А и PLGF могут рассматриваться как маркеры нестабильности и повреждения атеросклеротической бляшки.

Тромбоз является важнейшей составляющей патогенеза ОКС. Механизмы тромбообразования включают повышение активности свертывающей, угнетение противосвертывающей и фибринолитической систем крови, а также активацию тромбоцитов. Растворимая форма лиганда CD40, фибриноген, ингибитор активатора плазминогена-1 и некоторые другие факторы могут выступать в роли маркеров тромбообразования, при этом в крови больных ОКС выявляются их повышенные уровни.

Система CD40/CD40L играет важную роль в инициации ранних атеросклеротических изменений, их прогрессировании и развитии острых тромботических осложнений. Лиганд CD40 является трансмембранным гликопротеидом семейства факторов некроза опухолей. Он, как и его рецептор CD40, экспрессируются различными типами клеток, в том числе и клетками атеросклеротической бляшки [Schonbeck U., Libby P., 2001]. Основной источник циркулирующей в крови растворимой формы лиганда CD40 -активированные тромбоциты, при этом сам маркер считают одним из показателей активации тромбоцитов [Henn V. et al.,1998; Inwald D.P. et al., 2003]. Являясь одновременно фактором воспаления и тромбообразования, растворимая форма лиганда CD40 рассматривается многими исследователями как маркер нестабильного течения ишемической болезни сердца [Aukrust P. et al., 1999; Garlichs C.D. et al., 2001].

Были получены противоречивые данные о связи уровней sCD40L с факторами сердечно-сосудистого риска, в том числе и с наличием сахарного диабета (СД) 2 типа [Varo N. et all., 2003; De Lemos J.A., et all., 2005].

Прогностическое значение уровней растворимой формы лиганда CD40 у больных ОКС изучали в рамках исследований CAPTURE, MIRACL, OPUS-TIMI [Heeschen С. et al., 2003; Varo N. et al. 2003; Kinlay S.S. et al., 2004]. Повышение уровня маркера в плазме крови сопровождалось увеличением риска развития острых атеротромботических событий. Однако связь содержания sCD40L в крови с отдаленным сердечно-сосудистым прогнозом у больных ИБС изучена недостаточно.

С учетом вышеизложенного, представляется важным изучение значимости определения в крови уровней растворимой формы лиганда CD40 для диагностики ИБС, ее клинических форм и прогнозирования ее течения.

Цель исследования

Определить клиническое значение уровней растворимой формы лиганда CD40 в плазме крови больных различными формами ишемической болезни сердца.

Задачи исследования

1. Определить содержание маркеров воспаления, тромбообразования и эндогенной деструкции атеросклеротической бляшки (sCD40L, высокочувствительного С-реактивного белка (вч СРБ), интерлейкина-6 (ИЛ-6), фибриногена, фактора некроза опухоли-а (ФНО-а) и РАРР-А) в плазме крови больных ишемической болезнью сердца и лиц без признаков ИБС.

2. Выявить характер связи уровней растворимой формы лиганда CD40 с содержанием вч СРБ, ИЛ-6, фибриногена, ФНО-а и РАРР-А в плазме крови больных ишемической болезнью сердца.

3. Оценить влияние основных факторов сердечно-сосудистого риска на уровни растворимой формы лиганда CD40 в плазме крови больных ишемической болезнью сердца.

4. Оценить связь уровней растворимой формы лиганда CD40 с клиническими проявлениями ишемической болезни сердца.

5. Определить характер связи уровней растворимой формы лиганда CD40 в плазме крови с сердечно-сосудистым прогнозом у больных ишемической болезнью сердца.

Научная новизна исследования

Впервые показана связь процессов тромбообразования и воспаления в патогенезе атеросклероза и атеротромботических событий у больных ишемической болезнью сердца. Продемонстрировано наличие положительной корреляции уровней маркера воспаления и активации тромбоцитов sCD40L с концентрациями провоспалительного цитокина ИЛ-6, маркера эндогенной деструкции атеросклеротической бляшки РАРР-А и количеством моноцитов в периферической крови больных ИБС.

Дана характеристика связи уровней sCD40L с основными факторами сердечно-сосудистого риска. Получены доказательства выраженности воспалительных реакций и повышенной активации тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа на основании выявления у них более высоких уровней sCD40L в плазме крови, чем у больных ИБС без СД.

Оценена связь концентраций sCD40L в крови с клиническими проявлениями ИБС.

На основании данных, полученных при длительном наблюдении за больными ИБС, впервые показана связь уровней sCD40L с отдаленным сердечно-сосудистым прогнозом.

Практическая значимость

Определение уровней маркеров воспаления, тромбообразования и эндогенной деструкции атеросклеротической бляшки в плазме крови позволяет оценить степень активности атеросклеротического процесса у больных различными формами ишемической болезни сердца.

Повышенные уровни sCD40L в плазме крови у больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа свидетельствуют о высоком риске атеротромботических событий и необходимости индивидуальной коррекции терапии у этих пациентов.

Определение уровней sCD40L в плазме крови больных ишемической болезнью сердца позволяет выделить пациентов с высоким риском нежелательных сердечно-сосудистых событий и может быть рекомендовано для использования в клинической практике с целью стратификации риска и контроля эффективности проводимой терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Процессы воспаления и тромбообразования участвуют в патогенезе атеросклероза, что отражается в выявлении более высоких уровней маркеров воспаления, тромбообразования и эндогенной деструкции атеросклеротической бляшки в плазме крови больных ишемической болезнью сердца, чем у лиц без признаков ИБС.

2. У больных ишемической болезнью сердца активация воспалительных реакций связана с усилением процессов тромбообразования, о чем свидетельствует положительная корреляция уровней маркера активации тромбоцитов sCD40L с концентрациями в плазме крови маркеров воспаления (ИЛ-6) и эндогенной деструкции атеросклеротической бляшки (РАРР-А), а также с содержанием моноцитов в периферической крови.

3. У больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа выявляются более высокие уровни растворимой формы лиганда CD40 в плазме крови, чем у больных ИБС без СД, что свидетельствует о более значительных изменениях в системе «воспаление - тромбообразование» при сахарном диабете.

4. Повышенные уровни растворимой формы лиганда CD40 в плазме крови больных ишемической болезнью сердца связаны с неблагоприятным сердечно-сосудистым прогнозом.

Реализация результатов исследования

Результаты исследований внедрены в научно-исследовательскую работу кафедры кардиологии факультета усовершенствования врачей Российского

Государственного Медицинского Университета и в клиническую практику ФГУ Клиническая больница Управления Делами Президента Российской Федерации (КБ УДП РФ) г. Москвы.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 28 научных работ, из них 1 публикация за рубежом и 3 публикации в рецензируемых журналах.

Материалы диссертации доложены на Международном конгрессе «Артериальная гипертензия - от Короткова до наших дней» в Санкт-Петербурге (2005 г); на III съезде Научного общества специалистов клинической лабораторной диагностики в Москве (2005 г); на II Национальном Конгрессе терапевтов в Москве (2007 г); на XV Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (2008 г.); on 6th Annual Conference on Atherosclerosis, Thrombosis, and Vascular Biology, Washington, DC (2005 г.).

Апробация работы

Апробация работы состоялась 21.12.2007 года на научной конференции кафедры кардиологии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава и ФГУ КБ УДП РФ г. Москвы.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики больных и методов исследования, 3 глав описания результатов исследования, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, содержащего 24 отечественных и 190 зарубежных источников. Работа изложена на 157 страницах, иллюстрирована 18 таблицами и 40 рисунками.

выводы

1. Содержание маркеров воспаления (вч СРБ, ИЛ-6), тромбообразования (sCD40L, фибриноген) и эндогенной деструкции атеросклеротической бляшки (РАРР-А) повышено в плазме крови больных ишемической болезнью сердца по сравнению с лицами без признаков ИБС, что указывает на участие воспалительных реакций и процессов тромбообразования в патогенезе атеросклероза.

2. Уровни sCD40L в плазме крови больных ИБС находятся в прямой корреляционной зависимости с концентрациями провоспалительного цитокина ИЛ-6, маркера эндогенной деструкции атеросклеротической бляшки РАРР-А в плазме крови и количеством моноцитов в периферической крови, что свидетельствует о связи процессов воспаления и тромбообразования.

3. Уровни sCD40L в плазме крови больных ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом 2 типа достоверно выше, чем у больных ИБС без сахарного диабета. Содержание sCD40L в плазме крови больных ИБС не зависит от таких факторов сердечно-сосудистого риска, как возраст, пол, курение, наличие АГ, ИМТ, уровни липидов (ОХс, Хс ЛПНП, Хс ЛПВП, ТГ) и гомоцистеина в крови.

4. Уровни sCD40L в плазме крови больных ишемической болезнью сердца достоверно выше, чем у лиц без признаков ИБС, но не различаются у пациентов с различными клиническими формами ишемической болезни сердца (стабильной стенокардией напряжения, нестабильной стенокардией, инфарктом миокарда).

5. Повышенные уровни растворимой формы лиганда CD40 в плазме крови больных ишемической болезнью сердца являются предикторами риска развития острых атеротромботических событий. У больных ИБС с уровнями sCD40L в плазме крови выше 1,5 нг/мл выживаемость без нежелательных сердечно-сосудистых событий в течение двух лет снижается на 25,3% по сравнению с больными ИБС с уровнями sCD40L менее 1,5 нг/мл.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Определение уровней маркеров воспаления (вч СРБ, ИЛ-6), тромбообразования (sCD40L, фибриноген) и эндогенной деструкции атеросклеротической бляшки (РАРР-А) может быть рекомендовано для оценки степени активности воспаления у больных различными формами ишемической болезни сердца.

2. Обнаружение повышенных концентраций растворимой формы лиганда CD40, ассоциированного с беременностью протеина плазмы А и интерлейкина-6 в плазме крови больных ишемической болезнью сердца может свидетельствовать об активности процессов воспаления и тромбообразования, и являться основанием для индивидуальной коррекции терапии у этих пациентов.

3. Больных ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа следует относить к группе высокого риска атеротромботических событий, что необходимо учитывать при назначении им медикаментозного лечения.

4. Определение содержания в плазме крови растворимой формы лиганда CD40 у больных ишемической болезнью сердца может быть рекомендовано для стратификации сердечно-сосудистого риска и контроля эффективности проводимой терапии.