Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клиническое значение генетически опосредованного риска развития гестоза у первобеременных женщин

На правах рукописи

ПАВЛОВА ТАТЬЯНА ВАЛЕРЬЕВНА

КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ГЕНЕТИЧЕСКИ ОПОСРЕДОВАННОГО РИСКА РАЗВИТИЯ ГЕСТОЗА У ПЕРВОБЕРЕМЕННЫХ ЖЕНЩИН

14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 и ар 2072

Казань -

2012

005012689

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном уч-реждепии дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Мальцева Лариса Ивановна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, доцент

Ольга Васильевна Чечулина

доктор медицинских наук, профессор Семенов Валерий Васильевич

Ведущее учреждение: ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Министерства здравоохранения Московской области.

Защита состоится 2012 г. в 10 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.033.01 при ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 420012, г. Казань, ул. Муштари, Д.11.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

Автореферат разослан «_»_'_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

Л.М. Тухватуллина

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Гестоз остается важной проблемой современного акушерства (Сидорова И.С., Турина О.И., Чехонин В.П. и др., 2005; Ша-лина Р.И., 2007; Айламазян Э.К., Мозговая Е.В., 2008), так как по-прежнему продолжает занимать ведущее место в структуре материнской и перинатальной заболеваемости и смертности (Венцковский Б.М., Запорожан В.Н., Сенчук А.Я., Скачко Б .Г., 2005; Токова 3.3., Мекоша Ю.В., 2005; Сидорова И.С, Зай-ратьянц О.В., Никитина H.A., 2008; Серов В.Н., 2011; Duley L., 2005).

Согласно данным исследований последних лет, генетический компонент может составлять до 50% всех факторов, влияющих на развитие гестоза. Накоплены данные, что гестоз является мультифакториальным осложнением и имеет целый ряд генов предрасположенности (Arngrimsson R., Bjornsson S., Geirs-sonet R.T., 2003, Roberts J., Cooper D.W., 2001; Wilson M., Goodwin Т., Pan V., 2002; Seremak-Mrozikiewicz A., Drews K., 2007; Miitze S., Rudnik Schoneborn S., Zerres K., Rath W., 2008).

Поиск молекулярных маркеров, ассоциированных с развитием гестоза -важнейшая задача для понимания патогенеза, лечения и профилактики этого осложнения. Необходимо отметить, что результаты, полученные разными исследователями при изучении генетической предрасположенности к гестозу, зачастую, противоречивы. Принимая во внимание приоритетность эндотелиаль-ной дисфункции, нарушений сосудистой системы и гемостаза в генезе гестоза, мы предположили, что именно существование полиморфизма генов «сосудистой системы» и «эндотелиальной дисфункции», свертывания крови во многом сможет объяснить очевидные индивидуальные различия в отношении происхождения и течения осложнения. Выявление генов-кандидатов, предрасполагающих к развитию гестоза, может помочь в определении наиболее значимых групп риска и проведении эффективной профилактики этой тяжелой патологии.

Чрезвычайно важен генетический аспект гестоза для первобеременных и первородящих женщин, не имеющих отягощенного акушерского анамнеза и реальной возможности предугадать риск развития гестоза со всеми его осложнениями не только при настоящей, но и последующих беременностях.

В связи с этим целью исследования явилось изучение роли полиморфизма генов метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR-C677T, ангиотензин-превращающего фермента ACE-I/D, ангиотензиногена AGT-M235T, эндотелиальной NO-синтазы eNOS-E298D, 4a/4b в развитии гестоза у первобеременных женщин.

Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности течения гестоза у первобеременных, первородящих женщин.

2. Изучить полиморфизм генов метилентетрагидрофолатредуктазы -MTHFR-C677T, ангиотензин-превращающего фермента - ACE-I/D, ангиотен-

зиногена - АСТ-М235Т, эндотелиальной Ш-синтазы - еЖ)5-Е29Ш5 4а/4Ь у первородящих женщин, относящихся к группе риска развития гестоза.

3. Изучить генетический полиморфизм у первородящих женщин, имеющих гестоз различной степени тяжести.

4. Оценить уровень 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты - 5-тЮТ, ангиотензин-превращающего фермента, ренина, ангиотензина, параметров гемостаза в изучаемых группах и наметить пути профилактики гестоза, исходя из полученных данных.

Научная новизна. Впервые изучен генетический риск развития гестоза с позиции оценки полиморфизма генов ангиотензиногена - АОТ-М235Т, ангиотензин-превращающего фермента - АСЕ-Ю, эндотелиальной ЫО-синтазы -еЖ)8-Е2980, 4а/4Ь и метилентетрагидрофолатредуктазы - МТНР11-С677Т у женщин, имеющих первую беременность и неотягощенных наследственными и генетическими заболеваниями. По полученным данным, мутантные варианты генов имеют 52,5% беременных группы риска гестоза (ожирение, гипертензив-ные состояния, пиелонефрит) с преобладанием мутации гена ангиотензин-превращающего фермента АСЕ-БД) у 27,5%, ангиотензиногена АСТ-Т235Т - у 22,5%, нормальные гомозиготные и гетерозиготные типы исследуемых генов выявлены у 47,5% женщин. При развитии гестоза умеренной степени тяжести мутантные варианты генов встречаются в 64%, у 12% - сочетание двух мутант-ных типов. При гестозе тяжелой степени абсолютно преобладают мутантные гены с доминированием мутации генов ангиотензин-превращающего фермента АСЕ-БЛ) - у 68%, метилентетрагидрофолатредуктазы МТНРР-Т677Т - у 44%, эндотелиальной ЫО-синтазы - еМ)8-029ГО - у 44%, еЫ08-4а/4а - у 44%. Со-четанные мутации в двух генах установлены у 72% беременных с тяжелым гес-тозом, в трех генах - у 28%.

Научно новым является установленный факт прогрессирующего снижения уровня 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты в зависимости от степени риска и тяжести гестоза. Уровень дефицита в группе риска составляет 16,7%, при умеренном гестозе - 63,3%, тяжелом течении - 74,7% от физиологической нормы. Снижение содержания фолата сопряжено с мутацией генов МТНРЛ-Т677Т и АСЕ-О/О, а также гетерозиготным вариантом МТНРК-С677Т. Снижение уровня фолата коррелирует с основными симптомами гестоза и параметрами гемостаза, что позволяет предположить ключевую роль 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты в патогенезе гестоза. Установлена связь дефицита фолата с прогрессирующим повышением уровня ренина, ангиотензина и ангиотензин-превращающего фермента в сыворотке крови беременных по мере прогрессирования гестоза. Увеличение этих показателей достоверно коррелирует с мутацией соответствующих генов. Результаты исследований с вычислением относительного риска развития гестоза и протективного эффекта комбинации генов позволили определить риск тяжелого гестоза у каждой второй беременной с хроническим пиелонефритом и гипертензивным синдромом, и у каждой третьей - с ожирением.

Практическая значимость. Практически важным является выявленный полиморфизм и.мутации генов ангиотензиногена, ангиотензин-превращающего фермента, эндотелиалыюй NO-синтазы и метилентетрагидрофолатредуктазы у беременных группы риска с хроническим пиелонефритом, ожирением, гипер-тензивным синдромом, развившимся гестозом. Мутация генов ангиотензин-превращающего фермента ACE-D/D и эндотелиальной NO-синтазы eNOS-D298D, 4а/4а, а также гетерозиготная форма полиморфизма eNOS-E298D, 4a/4b у беременных с патологией почек приводят к развитию гестоза у каждой второй женщины с пиелонефритом, увеличение частоты аллеля eNOS*D - у каждой второй женщины с ожирением и гипертензивным синдромом. Мутация исследуемых генов установлена у 64% беременных с гестозом умеренной степени тяжести и у абсолютного большинства - при гестозе тяжелой степени. В исследовании доказано, что самые тяжелые формы гестоза возникают при сочетании 2 или 3 мутантных вариантов генов. Практическая значимость определяется установленным фактом дефицита фолата как в группе риска гестоза, так и при развившемся гестозе, причем тяжесть дефицита фолата прогрессивно нарастает по мере утяжеления гестоза. Снижение уровня 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты сопровождается нарастающим увеличением содержания ренина, ангио-тензина и ангиотензин-превращающего фермента в сыворотке крови беременных. Полученные данные определяют необходимость изменения доз фолиевой кислоты на этапах прегравидарной подготовки и лечения женщин с гестозом.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследований внедрены в клиническую практику гинекологического и родильного отделений ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ, а также в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на: научно-практической конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине» (Казань, 2010, 2011), XII Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2011), II Общероссийском научно-практическом семинаре «Репродуктивный потенциал России: здоровье женщины - здоровье нации. Казанские чтения» (Казань, 2011), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и кафедр акушерства и гинекологии №1 и №2 ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (Казань, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, в том числе 4 работы - в ведущих рецензируемых научных журналах, определенных ВАК МО и Н РФ.

Струю-ура и объем диссертации. Диссертация изложена на 160 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы

собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 226 наименований, в том числе 75 отечественных и 151 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 50 рисунками.

Положения, выносимые на защиту:

1. Генетическим риском развития гестоза у первобеременных женщин являются полиморфизм гена эндотелиальной нитрооксидсинтазы - eNOS-E298D, 4a/4b, мутантные варианты eNOS-D298D, eNOS-4a/4a, мутация гена ан-гиотензин-превращающего фермента ACE-D/D у 50% беременных при пиелонефрите, а также мутация гена метилентетрагидрофолатредуктазы MTHFR-Т677Т у 35% и ангиотензиногена AGT-T235T у 25% женщин при ожирении и гипертензивных состояниях.

2. Развитие гестоза умеренной степени тяжести у первобеременных женщин обусловлено мутацией одного из генов: ACE-D/D, AGT-T235T, MTHFR-T677T, eNOS-D298D, 4а/4а в сочетании со снижением уровня 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты на 63,3% от нормы и повышением ангио-тензин-превращающего фермента в 1,8 раза, ренина и ангиотензина в 2,7 и 2,4 соответственно, по сравнению со здоровыми.

3. Тяжелая форма гестоза возникает при сочетанной мутации двух или трех исследуемых генов в различной комбинации с одновременным снижением содержания фолата в сыворотке крови на 74,7% по сравнению с физоилогиче-ской нормой, и повышением уровня ренина, ангиотензина и ангиотензин-превращающего фермента в 3,7; 3,2; 2,3 раза соответственно.

4. Снижение 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты у беременных с гес-тозом сопряжено с мутацией генов MTHFR-T677T, ACE-D/D и гетерозиготным вариантом MTHFR-C677T, повышение уровня АПФ - с генами ACE-D/D, АСЕ-I/D, AGT-M235T, eNOS-D298D, 4а/4а, увеличение содержания ренина и ангиотензина также генетически детерминировано и связано с мутацией и полиморфизмом генов ангиотензин-превращающего фермента, ангиотензиногена и эндотелиальной NO-синтазы.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Исследование было проведено в период с 2008 по 2011 год в родильном отделении ГАУЗ «Республиканская клиническая больница №2» МЗ РТ - клинической базе кафедры акушерства и гинекологии № 1 ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, родильном отделении МУЗ ГБ №9 г. Казани МЗ РТ. Согласно поставленным задачам, было обследовано 185 первобеременных женщин на сроках беременности 27-38 недель в возрасте от 17 до 41 года (25,4±5,43 лет): 75 беременных с разной степенью тяжести гестоза (50 - с умеренной степенью, 25 - тяжелой), 40 женщин без клиники гестоза, но из группы высокого риска (с ожирением - 10, гипертоническим синдромом до

беременности - 10, заболеванием почек - 20) и 70 практически здоровых беременных.

Критериями включения в исследование явились:

V первобеременные женщины в возрасте от 17 до 41 года, сопоставимые по зкстрагенитальной патологии;

V сроки беременности 27-38 недель;

отсутствие генетических и наследственных заболеваний.

Всем пациенткам в условиях акушерского стационара было проведено:

• общеклиническое обследование с оценкой гемостазиограммы (агрегация тромбоцитов: спонтанная и индуцированная; уровень фибриногена, фибриноген В, активированное время рекальцификации, активированное парциальное тромбопластиновое время, ПТИ, тромбиновое время, MHO, ХНа зависимого фибринолиза, АТ-Ш, растворимые фибринмономерные комплексы -РКМФ, Д-димер, плазминоген, протеин С и S);

• генетическое обследование включало в себя определение полиморфизма генов ангиотензиногена - AGT-M235T, ангиотензин-превращающего фермента - АСЕ I/D, эндотелиальной NO-синтазы - eNOS-E298D, 4a/4b и ме-тилентетрагидрофолатредуктазы - MTHFR-C677T. Исследование проводилось в медико-генетическом научном центре Российской академии медицинских наук лаборатории молекулярной генетики сложно наследуемых заболеваний, а также в молекулярно-биологической лаборатории КГМУ.

• определение 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты (5-mTHF) проведено иммунохемилюминесцентным анализом (ИХА) с использованием фолат-связывающего белка на микрочастицах для количественного определения фо-лата в сыворотке, плазме или эритроцитах человеческой крови на системе ARCHITECT / System.

• уровень ангиотензин-превращвющего фермента, ренина и ангиотен-зина определяли радиоиммунным методом в сыворотке крови на приборе Automatic Gamma Counter, Россия.

Статистическую обработку полученных данных проводили методами вариационной статистики с вычислением средних значений показателей (М), среднеквадратических отклонений (5) и соответствующих ошибок (т), а также был проведен множественный корреляционный анализ с оценкой достоверности коэффициентов корреляции. Для проверки соответствия эмпирического распределения частот генотипов теоретически ожидаемому равновесному распределению Харди-Вайнберга использовался модифицированный критерий х2

(Р)-

При попарном сравнении частот генотипов и аллелей в группах больных и здоровых лиц использовался критерий^3 (р) для таблиц сопряжённости 2x2 с поправкой Йетса на непрерывность. В случае малой численности или отсутствия каких-либо генотипов (аллелей) для проверки достоверности полученных различий применяли рекомендованный для подобных ситуаций точный двусторонний критерий Фишера. Различия считались достоверными при уровне значимости р<0,05. Сила ассоциаций с риском развития гестоза оценивалась в

значениях показателя соотношения шансов (ОШ, odds ratio, OR) по формуле: OR = (a*d)/(b*c), где а - число индивидуумов с наличием данного маркера в исследуемой группе; b - число индивидуумов с отсутствием данного маркера в исследуемой группе; с - число индивидуумов с наличием данного маркера в контрольной группе; d - число индивидуумов с отсутствием данного маркера в контрольной группе. Соотношение шансов указано с 95% интервалом. Границы доверительного интервала (ДИ или confidence interval - CI) вычисляли по методу Katz. При OR=l - нет ассоциации, 0R>1 - рассматривали как положительную ассоциацию гестоза с аллелем или генотипом («фактор повышенного риска») и 0R<1 - как отрицательную ассоциацию («фактор пониженного риска»).

Математический анализ полученных результатов проводился с использованием стандартного набора функций статистической обработки с помощью пакета программ Excel MS Office ХР и STATISTICA 6.0.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ данных анамнеза показал высокую частоту соматической патологии первородящих с гестозом: экстрагенитальная патология наблюдалась у 47 (62,6%) женщин; болезни почек - у 16 (21,3%), гипертонический синдром - у 22 (29,3%), ожирение - у 9 (12%), анемия - у 12 (24%) при умеренном гестозе, у 18 (72%) - при тяжелом. Анализ течения настоящей беременности показал высокую частоту акушерских осложнений в группе женщин с гестозом, особенно при тяжелом его течении: ХФПН при умеренной степени тяжести наблюдалась у 21 (42%), при тяжелой - у 20 (80%), СЗРП - у 13 (26%) и 19 (76%) соответственно (р<0,05). ПОНРП произошла у двух женщин с тяжелым гестозом. Патологическая прибавка массы в группе риска превышала цифры здоровых в 1,5 раза (11,11 ± 1,99 кг против 7,0± 1,09 кг), при умеренном гестозе -в 1,6 (12,66±2,67 кг), при тяжелом -в 1,9 (13,34±5,19 кг).

Проведенный анализ лабораторных данных показал, что даже у женщин группы риска имелась тенденция к снижению числа лейкоцитов в периферической крови (8,22^0,35* 10*9/л, у здоровых беременных - 9,24±0,24*10*9/л, р<0,01) и достоверное снижение показателя при умеренном и тяжелом гестозе (7,37±0,58* 10*9/л и 6,87±0,73*10*9/л соответственно, р<0,05). Аналогичная ситуация прослеживается в отношении числа тромбоцитов по сравнению с контрольной группой (231,1±5,3*103/мм3), оно было достоверно (р<0,05) снижено в группах беременных с умеренным (205,41±7,23*Ю3/мм3) и тяжелым гестозом (178,6±4,9*103/мм3).

Установлено достоверное повышение содержания общей щелочной фосфатазы среди женщин группы риска (31б,23±2,45 ед./л, у здоровых -287±3,34 ед./л) и с гестозом (343,01±3,23 ед./л и 322,45±4,57 ед./л), при котором показатель оказался в 1,2 раза выше, чем у здоровых. Снижение общего белка (57,08±1,98 г/л), повышение уровня креатинина (0,08±0,03 ммоль/л), мочевины (3,9±1,1 ммоль/л), а также изменения показателей, харак-

теризующих функцию печени, были наибольшими при тяжелой форме гестоза.

По мере утяжеления гестоза наблюдалось достоверное нарастание протеинурии в общем анализе и суточной моче (р<0,05). В среднем при умеренном гестозе уровень белка в суточной моче составил 3,48±0,8 г/сут, при тяжелом - 6,61±0,19 г/сут. Среди женщин с пиелонефритом в 64% случаев была выявлена бессимптомная бактериурия. При оценке сроков появления основных симптомов гестоза было установлено, что отдельные симптомы гестоза появились у 17 (42,5%) женщин группы риска в 35-36 нед., тогда как про-теинурия у беременных с умеренным гестозом была выявлена на 2 нед., при тяжелом - на 3 нед. раннее этого срока, отеки - на 4 нед. (причем, у большинства женщин они носили характер патологических), повышение артериального давления - на 3 нед., т.е. в 32-33 нед. Таким образом, появление патологических отеков на этих сроках следует расценивать как ранний признак гестоза. У пер-вобеременных женщин тяжелый гестоз в большинстве случаев (56%) развивается на сроках до 32 нед. (31,21 ±0,91 нед.), тогда как умеренный гестоз, как правило, начинается после 34 нед. (34,01±0,63 нед., р<0,05).

Проведя анализ клинического течения гестоза, удалось установить, что для первобеременных женщин более характерна картина в виде классической триады симптомов - протеинурии, отеков, гипертонии, которые были диагностированы у 39 (52%) беременных. Моносимптомное течение наблюдалось у 10 (13,4%), отечный синдром с артериальной гипертензией у - 13 (17,3%), отечный синдром с протеинурией - у 13 (17,3%) женщин. Классическая триада симптомов наблюдалась у 100% беременных с тяжелым гестозом и у 4 (8%) женщин с умеренной степенью тяжести. Атипичные формы выявлены только в группе с умеренным гестозом. В целом беременных с классической картиной течения гестоза было в 1,5 раза больше, чем женщин с атипичными формами гестоза (х2=67,51, рП0,001).

Анализ течения родов показал, что через естественные родовые пути роды произошли у 42 (56%) женщин с гестозом, остальные родоразрешены оперативным путем в связи с нарушением состояния плода или утяжелением гестоза. У 16 (64%) женщин с тяжелым гестозом отмечены преждевременные роды (при этом все - оперативные), лишь у 9 (36%) - они были на доношенном сроке.

Осложнения в послеродовом периоде (гематометра, субинволюция матки, гипотоническое кровотечение, острая анемия) в контрольной группе выявлены у 2 (3%) женщин, в группе риска - у 6 (15%), при умеренном гестозе - у 17 (34%), тяжелом - у 22 (94%). При оценке состояния новорожденных характерным оказалось снижение баллов по шкале Апгар 6,84±0,72 при умеренном гестозе и 5,6±0,91 - при тяжелом, против 7,97±0,81 баллов у здоровых (р<0,05), а также уменьшение массы новорожденных по мере прогрессирования степени тяжести гестоза (при умеренном гестозе - 2891,8±52,51, тяжелом - 2135,4±71,22 против 3389,21±56,03 г у здоровых, р<0,05) и повышение частоты перинатальной заболеваемости (х2=47,38, р<0,001). Среди беременных группы риска гипотрофия новорожденных установлена в 5%, асфиксия и постгипоксическое

повреждение ЦНС в 2,5% случаях, независимо от сопутствующей патологии женщины (гипертензивный синдром, патология почек или ожирение). У женщин с гестозом синдром дыхательных расстройств новорожденных выявлен в 48%, асфиксия новорожденных - в 50,7%, постгипоксическое состояние -в 49,3%, морфофункциональная незрелость - в 29,4% случаев, тогда как у здоровых постгипоксическое повреждение ЦНС было лишь у 1 ребенка.

При проведении сравнительного анализа наблюдаемых и ожидаемых частот генотипов по генам системы свертывания крови МТНРЯ-С677Т, «сосудистой системы» - АСЕ-1ЛЗ и АСГ-М235Т, генам «эндотелиальной дисфункции» - е>ТО8-Е2980, 4а/4Ь было установлено, что распределение генотипов во всех исследуемых группах соответствовало закону Харди-Вайнберга, который гласит о неизменной частоте генотипов АА, Аа и аа из поколения в поколение, если численность популяции диплоидных организмов настолько велика, что можно пренебречь случайными флуктуациями частот генов, если в ней отсутствуют мутации, миграция и отбор (по изучаемому гену): р2(АА): 2щ (Аа): ц2(аа), где А и а - аллели несцепленного с полом гена, р - частота аллеля А, ц - частота аллеля а. Закон Харди-Вайнберга распространяется и на случай многоаллельного гена.

Результаты наших исследований (таблица 1) показали, что среди здоровых первобеременных преобладали нормальные гомозиготные МТНРЯ-С677С - у 40 (57,1%), АСЕ-1/1 - у 31 (55,7%), АСГ-М235М - у 38 (54,2%), еМОБ-Е298Е, 4Ь/4Ь - у 33 и 31 (47,1% и у 44,3% соответственно), и гетерозиготные МТНРЯ-С677Т - у 29 (41,4%), АСЕ-1/0 - у 30 (42,8%), АСТ-М235Т - у 31 (44,3%), еШБ-Е2980, 4а/4Ь - у 33 и 38 (47,1% и 54,2% соответственно) варианты исследуемых генов.

Частота мутантных вариантов МТНРЯ-Т677Т, АСЕ-О/П, АСТ-Т235Т, еТМ08-В2980, еЫ08-4а/4а в целом составила 11,8% (8 беременных), но они не реализовались в акушерскую патологию. Показатели гемостазиограммы также находились в пределах нормальных значений. Уровень 5-тТНР оказался сниженным на 15% у 16 беременных и в среднем составил 8,45±4,51 нг/мл. При этом сниженные показатели 5-тТНР наблюдались у женщин с мутантным вариантом МТНРЯ-Т677Т и его гетерозиготной формой МТНР'11-С677Т. Значения ренина, ангиотензина и АПФ оказались в пределах нормальных.

Результаты проведенных исследований показали, что первородящих женщин с гестозом различной степени тяжести и группу высокого риска по его развитию объединяют общие генетические изменения. Среди женщин группы риска мутантные варианты исследуемых генов выявлены у 30 (52,5%) первобеременных, из них МТНРЯ-Т677Т - у 7 (17,5%), АСЕ-Б/О - у 11 (27,5%), АСТ-Т235Т - у 9 (22,5%), еШ8-Б2980 - у 2 (5%), еШ8-4а/4а - у 1 (2,5%). Среди 20 беременных с ожирением и гипертензивным синдромом преобладали мутации МТНП1-Т677Т (у 4 и 3 женщин соответственно) и АСТ-Т235Т (у 3 и 2 соответственно), которые по данным анализа имеют повышенный риск развития гестоза (х2=22,22; р<0,001; (Ж=6,03; 95% С1: 2,43-9,96 и х2=15,04; р<0,001; СЖ=3,23; 95% С1: 1,42-8,46). У одной женщины с ожирением с

и

мутацией МТНР11-Т677Т был выявлен малый порок развития плода (незара-щение неба - «волчья пасть»), У 60% женщин с патологией почек установлены мутантные генотипы АСЕ-О/О (у 10), еЫ08-02980 (у 1), еМ08-4а/4а (у 1), которые также обладают повышенным риском развития гестоза р<0,001; <Ж=4,71; 95% С1: 3,15-8,69, -¿2=6,24; р<0,001; СЖ=1,37; 95% С1: 1,2213,60 и х2=8,04; р<0,001; (Ж=1,77; 95% С1: 1,54-9,65).

Таблица 1

Распределение частот генотипов и аллелей полиморфизма исследуемых генов в контрольной группе и группе риска_

Генотипы Здор бере ш (п=7 овые Беременные группы риска развития гестоза

мен- ле 0, %) всего (п=40, %) с ожирением (п=10, %) с гипертен- зивным синдромом (п=10, %) с заболеванием почек (п=20, %)

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

МТНРЯ-С677Т СС 40 57,1 21 52^ 5 50,0 5 50,0 11 55,0

СТ 29 41,4 12 30,0 1* 10,0 2 20,0 9 45,0

тт 1 7** 17,5 4** 40,0 3** 30,0 0 0

аллели с 109 71$ 54 67,5 11* 55,0 12 60,0 31 77,5

т 31 22,1 26 32^ 9* 45,0 8 40,0 9 22^

АСЕ-1Ю II 39 55,7 7** 17,5 1* 10,0 3 30,0 з** 15,0

ш 30 42,8 22 55,0 9* 90,0 6 60,0 7 35,0

оо 1 1,5 11** 27,5 0 0 1 10,0 10** 50,0

аллели I 108 77,1 36** 55,0 11* 55,0 12 60,0 13** 32^

о 32 22£ 44** 45,0 9* 45,0 8 40,0 27** 67,5

АйТ-М235Т мм 38 54,2 10* 25,0 3 30,0 3 30,0 4** 20,0

мт 31 443 21 524> 4 40,0 5 50,0 12 60,0

тт 1 9** 22,5 з** 30,0 2** 20,0 4** 20,0

аллели м 107 76,4 41** 513 10** 50,0 11** 55,0 20** 50,0

т 33 23,6 39** 48,7 10** 50,0 9** 45,0 20** 50,0

еЫОЗ-Е2980 ЕЕ 33 47Д 16 40 2 20,0 3 30,0 11 55,0

ЕО 33 47,1 22 55,0 8* 80,0 6 60,0 8* 40,0

БО 4 5,8 2 5,0 0 0 1 10,0 1** 5,0

аллели Е 99 70,7 54 67,5 12 60,0 12 60,0 30 75,0

Э 41 293 26 32,5 8 40,0 8 40,0 10 15,0

еЖ«-4а/4Ь ЬЬ 31 443 29** 7^5 7 70,0 7 70,0 15** 75,0

аЬ 38 542 10** 25,0 3 30,0 3 30,0 4** 20,0

аа 1 и 1 25 0 0 0 0 2** 5,0

аллели Ь 100 71,4 68* 85,0 17 85,0 17 85,0 34 85,0

а 40 28,6 12 15,0 3 15,0 3 15,0 6 15,0

*- р<0,05, **- р<0,001 - достоверность различий частот генотипов и аллелей при сравнении исследуемых групп с контрольной группой

Сочетание «функционально неблагоприятных» генотипов, таких как

АСЕ-0/0+еШ8-4а/4а, АСЕ-0/Т)+еШ8-02980, еШ8-В298ЕЖ^08-4а/4а встречалось, в основном, у беременных с пиелонефритом (у 3 - 7,5%). По данным анализа, такое сочетание генотипов имеет значительно повышенный риск развития гестоза (х2=12,47; р<0,001; ОЯ=7,42; 95% С1: 4,41-23,71).

Среди обследованных женщин этот риск не реализовался в гестоз, но клинические осложнения беременности, такие как ХФПН (у 6 - 15%), СЗРП (у 5 - 12,5%), маловодие (у 1) были выявлены. У 17 (42,5%) пациенток группы риска появились отдельные симптомы гестоза, такие как отеки у 6 (15%), протеинурия у 8 (20%), повышение АД у 3 (7,5%). Следует отметить, что в большей степени эти клинические осложнения проявлялись у беременных с пиелонефритом.

При изучении взаимосвязи между клинической картиной и наличием мутантных вариантов исследуемых генов в группе риска выявлена прямая корреляция между МТНР11-Т677Т и СЗРП I ст. (г=0,67, р<0,05), АСЕ-МЗ и патологической прибавкой веса (г=0,87, р<0,05), повышением АД и мутантным вариантом АОТ-'Г235Т (г=0,45, р<0,05), появлением отеков и мутацией еЫОБ-0298Э,4а/4а (г=0,63, р<0,05). Сочетание мутантных вариантов АСЕ-М)+еМ08-4а/4а и АСЕ-В/Б+еК05-02980 коррелировало с ХФПН компенсированной формы (г=0,37, р<0,05) и гипотрофией плода (г=0,38, р<0,05). Таким образом, генетическое влияние на динамику прогрессирования симптомов гестоза прослеживается уже в группе риска.

Среди беременных с гестозом умеренной степени тяжести мутантные варианты генов встретились у 32 (64%) женщин: АСЕ-Э/Б - у 13 (26%), АСТ-Т235Т - у 9 (18%), МТНРЯ-Т677Т - у 7 (14%), еЖ)8-02980 - у 2 (4%), еШБ-4а/4а - у 1 (2%). По сравнению со здоровыми беременными достоверно частыми оказались мутантные генотипы МТНРЛ-Т677Т (х2=7,41, р<0,001), АСЕ-О/О (х2= 17,09, р<0,001), АСТ-Т235Т (х2=Ю,49, р<0,001), что вероятно, и следует считать характерным для умеренного течения гестоза (таблица 2).

Согласно рассчитанному коэффициенту соотношения шансов носитель-ство следующих генотипов имело высокий риск развития гестоза умеренной степени тяжести АСЕ-1/0 (х2=4,37; р<0,001; 011=1,04; 95% С1: 1,00-2,26), еШ8-Е2980 (х2=5,21; р<0,001; СЖ=1,21; 95% С1: 1,00-4,53), еШ8-4Ь/4а (Х2=б,81; р<0,001; СЖ=1,41; 95% С1: 1,17-8,92). Сочетание двух мутантных вариантов исследуемых генов среди женщин с гестозом умеренной степени тяжести встречалось у 6 (12%) беременных, которое имело повышенный риск развития гестоза: МТНРЯ-Т677Т+АСЕ-0/0 (х2=8,94; р<0,001; СЖ=6,18; 95% С1: 2,37-12,42), МТНРЯ-Т677Т+АОТ-Т235Т (х2=17,81; р<0,001; ОЯ=3,21; 95% С1: 1,19-4,78), АСЕ-ЭЯ)+АОТ-Т235Т (хг=6,01; р<0,001; ОЯ=1Д2; 95% С1: 1,062,35), АСТ-Т235Т+еЫ08-02980 (х2=9,76; р<0,001; ОК=1,26; 95% С1:1,10-3,42), АСЕ-0/Л+еЫ08-4а/4а (х2=8,06; р<0,001; ОЯ=2,47; 95% С1: 1,96-4,84), АСЕ-0/Б+еК08-02980 (х2=11,32; р<0,001; 0я=6,08; 95% С1: 2,02-8,48), МТНРЯ-Т677Т+еЫ08-4а/4а(х2=8,1; р<0,001; ОЯ=1,52; 95% С1:1,26-4,22).

Клинически гетерозиготный вариант МТНР11-С677Т реализовался у 12 (24%) беременных в плацентарную недостаточность и СЗРП плода 1-11 ст. У 6

(12%) женщин с мутантным вариантом МТНРЛ-Т677Т также наблюдали СЗРП плода II ст., хроническую внутриутробную гипоксию, маловодие и многоводие. Корреляционный анализ подтвердил связь между мутацией в гене МТНРЯ-Т677Т и развитием ХФПН (г=0,57, р<0,05), СЗРП (г=0,71, р<0,05), маловодием и многоводием (г=0,42, р<0,05).

Таблица 2

Распределение частот генотипов и аллелей полиморфизма исследуемых генов в

контрольной группе и группах беременных _с умеренным и тяжелым гестозом_

Генотипы Здоровые беременные (п=70, %) Группы с гестозом

с умеренным (п=50, %) с тяжелым (п=25,%)

абс. % абс. % абс. %

МТНП1-С677Т СС 40 57,1 26 52,0 1*4 28,0

ст 29 41,4 17 34,0 7* 28,0

тт 1 1,5 1** 14,0 11**# 44,0

аллели с 109 77,9 69 69,0 21# 42,0

т 31 22,1 31 31,0 29 58,0

АСЕ-1/О II 39 55,7 15** 30,0 1**# 4,0

ю 30 42,8 22** 44,0 7 28,0

БО 1 1,5 13** 26,0 17**## 68,0

аллели I 108 77,1 52* 52,0 9 *## 18,0

О 32 22,9 48 48,0 41 82,0

АОТ-М235Т мм 38 54,2 17* 34,0 4** 16,0

мт 31 44,3 24 48,0 15# 60,0

тт 1 1,5 9** 18,0 6** 24,0

аллели м 107 76,4 58** 58,0 23** 46,0

т 33 23,6 42 42,0 27 54,0

еЫ08-Е2980 ЕЕ 33 47,1 26 52,0 6*# 24,0

ЕБ 33 47,1 22** 44,0 8 32,0

ОБ 4 5,8 2 4,0 11**## 44,0

аллели Е 99 70,7 74 74,0 20**# 40,0

О 41 29,3 26 26,0 30 60,0

еМ08-4а/4Ь ьь 31 44,3 22 44,0 7* 28,0

аЬ 38 54,2 27** 54,0 7 *# 28,0

аа 1 1,5 1 2,0 11**## 44,0

аллели Ь 100 71,4 71 71,0 21**## 42,0

а 40 28,6 29 29,0 29 58,0

*- р<0,05, ** - р<0,001- достоверность различий частот аллелей при сравнении исследуемых групп с контрольной группой; # - р<0,05, ## - р<0,001 по сравнению с группой беременных с умеренным гестозом

Полиморфизм гена АСЕ-1Я), генотип БО, а так же вариант е>Ю8-В2980, 4а/4а проявили себя в виде патологической прибавки массы тела с ранних сро-

ков беременности, появления отеков и протеинурии. Установлена прямая корреляция между АСЕ-ОЮ и еМ08-02980, 4а/4а (г=0,87, р<0,05), ранним появлением отеков (г=0,69, р<0,05), протеинурией (г=0,64, р<0,05), патологической прибавкой массы (г=0,4б, р<0,05), ХФПН (г=0,52, р<0,05). Мутация АСТ-Т235Т сопровождалась повышением АД у беременных, эта связь подтверждена корреляцией гена АСТ-Т235Т с повышением АД (г=0,45, р<0,05), а также с послеродовыми осложнениями, такими как гематометра, субинволюция матки (г=0,76, р<0,05).

Таким образом, гестоз умеренной степени тяжести развился у первобере-менных женщин на фоне мутаций отдельных генов: метилентетрагидрофолат-редуктазы МТНР11-Т677Т или ангиотензиногена АСТ-Т235Т, или ангиотензин-превращающего фермента АСЕ-Б/О.

При тяжелом гестозе мутантные варианты генов выявлены у 17 (68%) первобеременных АСЕ-Б/Е), МТНРЯ-Т677Т - у 11 (44%), еЫ05-0298Э - у 11 (44%), еЫОБ-4а/4а - у 11 (44%), АСТ-Т235Т - у 6 (24%). Причем, все мутантные варианты генов встречались достоверно чаще (р<0,001), по сравнению со здоровыми беременными.

Рассчитанный коэффициент соотношения шансов подтвердил, что высокий риск развития гестоза имели женщины с генотипами МТНП1-Т677Т (Х2=18,38; р<0,001; 011=9,18; 95% С1: 3,43-18,25), АОТ-М235Т (^=4,61; р<0,05; 011=1,89; 95% С1: 1,36-4,21), АСТ-Т235Т (х2=12,12; р<0,001; ОК=8,04; 95% С1: 3,04-15,14), а также с генотипами АСЕ-О/Э (х2= 19,46; р<0,001; 011=14,66; 95% С1: 12,58-24,24), еШ8-Б2980 (х2=20,31; р<0,001; 011=1,04; 95% С1: 8,96-24,18) и еШ8-4а/4а (х2=21,28; р<0,001; 011=9,87; 95% С1: 4,21-16,48).

В результате исследования аллельных вариантов генов «эндотелиальной дисфункции», «сосудистой системы» и системы свертывания крови были выявлены неслучайные ассоциации «функционально неблагоприятных» генотипов и аллелей с развитием гестоза и его тяжестью. Поскольку в развитие муль-тифакториальных заболеваний вовлечены в большей степени не единичные гены, а целые группы, и, как правило, некоторые аллельные варианты вносят свой вклад лишь в сочетании с другими генами, мы провели сравнительный, анализ сочетаний «функционально неблагоприятных» и «протективных» генотипов во всех исследуемых группах. Наиболее высокий риск развития тяжелого гестоза имеют пациентки, у которых выявлено сочетание двух или трех му-тантных вариантов генов (МТНР11-Т677Т+АСЕ-0/Е>, МТНРП-Т677Т+АОТ-Т235Т, АСЕ-0/Е>+АСТ-Т235Т, АСТ-Т235Т+е>Ю8-0298В, АСЕ-ОЛЭ+еЫОЗ-4а/4а, АСЕ-0ЛЗ+е>Ю8-02980, еМ08-02980+еШ8-4а/4а, МТНРЯ-Т677Т+ еЫ08-4а/4а, АСЕ-Б/1Х-еШ8-0298В+е>ТО8-4а/4а, МТНР11-Т677Т+АСЕ-0/0+А0Т-Т235Т). Крайне рискованной была ассоциация трех «функционально неблагоприятных» генов - АСЕ-0Ю+еЫ08-02980+еЫ05-4а/4а (х2=17,04; р<0,001; 011=11,36; 95% С1: 8,33-26,02), МТНРК-Т677Т+АСЕ-0/0+АСТ-Т235Т (Х^П.Зг; р<0,001; ОЯ=13,11; 95% С1: 7,46-28,06).

При тяжелом гестозе сочетание двух мутантных генов установлено у 18 (72%), трех - у 7 (28%). Наличие трех мутаций всегда проявлялось ранним и

быстропрогрессирующим гестозом, при этом и осложнения были более тяжелыми, чем при наличии мутаций в двух генах. Таким образом, тяжелый гестоз это полигенная патология, тогда как единичные мутации в генах, как правило, приводят к гестозу умеренной степени тяжести.

Сопоставление клинических особенностей тяжелого гестоза и полиморфизма генов показало, что мутантный вариант MTHFR-T677T также, как и при гестозе умеренной степени тяжести, реализовался в СЗРП плода II-III ст. (при умеренной степени тяжести - у 13 - 26%, тяжелом - у 19 - 76%), хроническую внутриутробную гипоксию (у 21 - 42%, у 20 - 80%), маловодие (у 2 - 4%, у 5 -20%), у 2 беременных произошла частичная ПОНРП на сроке 27 и 37 нед. беременности.

Мутантный вариант гена по аллелю 4а - eNOS-4a/4a сопровождался ранним появлением отеков, протеинурии, а также активным течением ДВС-синдрома. Наличие аллеля 4а - eNOS-4a/4a всегда приводило к раннему появлению отеков (20-22 нед.), протеинурии и, как правило, формированию СЗРП плода II-III степени, аналогичные данные получили Tempfer C.B. и др. (2004). По его данным, генотипу 4b/4b соответствует максимально высокий уровень базального NO, тогда как у женщин с генотипом 4аУ4а уровень NO, как правило, в 2 раза ниже. Гетерозиготные формы мутации занимают промежуточное положение по уровню NO.

Следует отметить, что наличие гомозиготной формы D298D полиморфизма гена eNOS, по нашим данным, сопряжено с ранним началом тяжелого гестоза, в этом случае клинически определяли СЗРП плода II-III степени и прогрессивное нарастание тяжести процесса. Мутантный вариант AGT-T235T и его полиморфизм AGT-M235T сопровождались гипертензией и патологической прибавкой массы.

Корреляционный анализ выявил тесную связь MTHFR-T677T с ХФПН субкомпенсированной и декомпенсированной формы (г=0,67, р<0,05), СЗРП II - III ст. (г=0,81, р<0,05), маловодием (г=0,93, р<0,05), внутриутробной гипоксией (г=0,58, р<0,05), ПОНРП (г=0,47, р<0,05). Прямая связь установлена между AGT-T235T и резким, ранним повышением артериального давления (г=0,63, р<0,05), СЗРП (г=0,64, р<0,05). Мутация ACE-D/D коррелировала с быстрым нарастанием отеков (г=0,69, р<0,05), протеинурией (г=0,68, р<0,05), повышением артериального давления (г=0,72, р<0,05). Мутация в гене eNOS имела прямую связь со степенью тяжести гестоза (г=0,83, р<0,05), ранним появлением отеков (г=0,62, р<0,05), СЗРП III ст. (г=0,79, р<0,05).

Таким образом, сочетанная мутация генов определяет тяжесть гестоза, тогда как каждый из мутированных генов вносит свой вклад в формирование патологических синдромов, характерных для тяжелого гестоза.

Изучение лабораторных данных по оценке системы гемостаза не выявило каких-либо значимых отличий первобеременных женщин с гестозом от уже известных и описанных.

У женщин группы риска наблюдалась тенденция к торможению ХИа зависимого фибринолиза и повышению уровня Д-димера, в основном, у бере-

менных с пиелонефритом, входящих в группу риска, что можно расценить как начальные проявления ДВС-синдрома (таблица 3).

Таблица 3

Значения показателей гемостазиограммы в различных группах __обследованных беременных _

Показатели ге- Здоро- Беременные группы риска Группа с гестозом

мостазио- вые бе- развития гестоза (п=40)

граммы, ед. изм. ременные (п=70) с ожирением (п=10) с гипер-тензив-ньш синдромом (п=10) с заболеванием почек (п=20) с умеренным (п=50) с тяжелым (п=25)

АЧТВ, сек 25,98± 26,03± 27,23± 21,02± 21,02± 18,32±

0,08 0,04 0,21* 0,19* 0,19* 0,12*

Фибриноген, г/л 3,01± 3,48± 3,21± 4,44± 4,44± 5,16±

0,01 0,01* 0,05 0,11* 0,11* 0,13*

плазминоген, % 98,03± 102,65 103,12± 123,69± 123,69± 163,96±

8,29 ±6,79 7,24 11,01 11,01 13,23*

MHO, ед. 0,91± 0,82± 0,89± 0,89± 0,89± 0,98±

0,01 0,01 0,02 0,02 0,02 0,01*

AT III, % 93,46± 95,02± 104,02± 111,57± 111,57± 157,54±

1,33 1,34* 2,31 1,28 1,28 2,67*

РКМФ, мг% 3,63± 3,56± 3,67± 6,29± 6,29± 10,02±

0,03 0,01 0,02 0,14* 0,14* 0,16*

ХПа зависимый 6,03± 5,37± 7,3 7± 11,56± 11,56± 13,01±

фибринолиз, 1,11 0,96 1,01 1,24* 1,24* 2,41*

мин.

Активность про- 92,03± 91,12± 92,01± 111,46± 111,46± 128,28±

теина С, % 2,18 1,86 1,56 2,45 2,45 3,12*

Активность про- 101,21± 95,34± 98,95± 99,14± 99,14± 120,01±

теина S, % 1,12 1,80 2,36 4,89 4,89 1,56*

Д-димер, мкг/л 352,11± 346,23 356,37± 685,82± 685,82± 993,88±

14,40 ±12,03 11,83* 89,24* 89,24* 24,01*

Спонтанная аг- 1,01± 1,3 2± 1,24± 1,3 9± 1,3 9± 1,40±

регация тромбо- 0,01 0,12 0,02* 0,02 0,02 0,01*

цитов, отн. ед

Индуцированная 60,23± 59,58± 61,05± 81,89± 81,89± 90,31±

агрегация тромбоцитов, % 1,62 1,63* 1,12 1,17* 1,17* 2,01*

*- достоверность различий при сравнении исследуемых групп с (р<0,05) контрольной группой

В системе гемостаза у большей части (у 28 - 56%) первобеременных с гестозом умеренной степени тяжести установлена тенденция к

гиперфибриногенемии (более 4 г/л). Начальные признаки ДВС-синдрома были у 22 (44%) женщин (снижение АТ-Ш, повышение РКМФ, повышение Д-димера), гиперагрегация тромбоцитов выявлена у 38 (76%). Полученные результаты являются статистически значимыми по отношению к контрольной группе (р<0,05). Гестоз тяжелой степени характеризовался максимальными изменениями в показателях гемостазиограммы всех беременных этой группы, которые соответствовали прогрессирующему ДВС-синдрому. Так, укорочение уровня АЧТВ в 2 раза наблюдалось у 20 (80%), удлинение в 1,5 раза - у 3 (12%), гиперфибриногенемия (выше 5 г/л) - у 43 (86%), повышение Д-димера в 2,8 раза - у всех беременных с тяжелым гестозом.

Чрезвычайно важной по нашим данным является связь плазминогена и 5-шТНР (г=0,34, р<0,05), которая позволяет предположить адекватную активность фибринолитической системы при достаточном количестве фолатов, тогда как проведенные исследования показали глубокий дефицит фолата по мере прогрессирования гестоза. Снижение 5-шТНР сочеталось со значительным повышением показателей ренина, аншотензина и ангиотензин-превращающего фермента (таблица 4).

Таблица 4

Уровни показателей 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты, ангиотензин-превращающего фермента, ренина и ангиотензина в _различных исследуемых группах беременных_

Показатели гемостазиограммы, ед. изм. Здоровые беременные (п=70) Беременные группы риска развития гестоза (п=40) Группы с гестозом

с ожирением (п=10) с гипер-тензивным синдромом (п=10) с заболеванием почек (п=20) с умеренным (п=50) с тяжелым (п=25)

5-mTHF, нг/мл 8,45± 4,51 6,15± 2,51* 7,31± 3,25* 7,67± 2,01 3,08± 1,64* 2,3 7± 1,12**

АПФ, U/I 38,9± 25,3 52,7± 17,3 54,5± 12,2 _j 55,4± 18,1* 71,1± 21,1* 89,9± 24,1*

Ренин, нг/мл/час 1,7± 0,3 2,34± 1,45 2,4± 1,2* 2,54± 1,3* 4,54± 2,27* 6,21± • 2,8*

Ангиотензин, нг/мл 3,3± 1,2 4,8± 2,1* 4,98± 2,38 5,01± 2,75* 8,03± 2,79* 10,64± 3,66*

*- достоверность различий при сравнении исследуемых групп с контрольной группой (р<0,05)

В среднем, у женщин группы риска уровень 5-mTHF составил 7,04±2,67 нг/мл, что на 16,7% ниже, чем у здоровых, вместе с тем, у беременных с ожирением был равен 6,15±2,51 нг/мл, что на 28,3% ниже контроля (р<0,05).

Для беременных с умеренным гестозом типичным было снижение уровня 5-mTHF на 63,3% (3,08±1,64 нг/мл) от необходимого, при тяжелом гестозе на 74,7%, что составило в среднем 2,37±1,12 нг/мл (р<0,05). Очевидно, что по ме-

ре нарастания степени тяжести гестоза наблюдается прогрессирующее снижение 5-тТШ\ при этом уменьшение этого показателя начинается уже у беременных группы риска. В результате проведенного корреляционного анализа выявлена достоверная (р<0,05) отрицательная связь с мутантным вариантом МЮТ11-Т677Т (г=-0,68), гетерозиготной формой МТНР11-С677Т (г=-0,56), а также прямая корреляция с АСЕ-Э/Е) (г=0,44).

Установлена прямая связь между 5-тТНР и протеином С (г=0,41, р<0,05) и Б (г=0,42, р<0,05), спонтанной агрегацией тромбоцитов (г=0,39, р<0,05), подтверждающие связь дефицита фолатов в патологии гемостаза.

Значения АПФ у женщин группы риска хоть и находились в пределах нормальных колебаний, но имели очевидную тенденцию к повышению показателя. В то же время, у беременных с патологией почек повышенный уровень АПФ, по сравнению со здоровыми, был достоверным и составлял 55,4±18,1 Ш против 38,9±25,3 Ш (р<0,05). Выявлена обратная связь между повышением показателей АПФ и укорочением АЧТВ (г=-0,35, р<0,05). Высокий уровень АПФ сочетался с мутацией АСЕ-БЯЗ, еК08-0298Б, еМОЯ-4а/4а.

При гестозе умеренной и тяжелой степени уровень АПФ значительно превышал нормальные цифры и составил 71,1±21,1 Ш и 89,9±24,1 Ш соответственно (р<0,05). Обнаружена достоверная (р<0,05) прямая связь АПФ с ангио-тензином (г=0,46), повышением плазминогена (г=0,32), агрегацией тромбоцитов (г=0,37), обратная связь с пониженным уровнем АТ-Ш (г=-0,3). АПФ достоверно (р<0,05) коррелировал с мутантными генотипами АСЕ-ЭЛ) (г=0,73), е>Ю8-В298В (г=0,55), еЖ)8-4а/4а (г=0,59), гетерозиготными вариантами АСТ-М235Т (г=0,48), АСЕ-1/0 (г=0,52).

Показатели ренина и ангиотензина в группе риска менялись неоднозначно. Уровень ренина достоверно повышался у женщин с гипертензивным синдромом (2,4±1,2 нг/мл/час, у здоровых - 1,7±0,3 нг/мл/час) и заболеванием почек (2,54±1,3 нг/мл/час). Ангиотензин, напротив, имел лишь тенденцию к повышению при гипертензивном синдроме и был достоверно высоким у беременных с ожирением (4,8±2,1 нг/мл против 3,3±1,2 нг/мл у здоровых), заболеванием почек, где значения были выше в 1,5 раза, чем у здоровых. Все изменения наблюдались при наличии мутантных или гетерозиготных форм полиморфизма генов АСТ-М235Т, еШ8-Е298Э и АСЕ-Ю.

Уровень ренина коррелировал с уровнем ангиотензина (г=0,72, р<0,05), АЧТВ (г=0,40, р<0,05). Полученные корреляции дают возможность подтвердить роль повышенных значений ренина, АПФ в нарушениях системы гемостаза - гиперагрегации тромбоцитов и гиперкоагуляции.

Среди беременных с гестозом умеренной степени тяжести выявлено повышение показателей ренина и ангиотензина в 2,7 и 2,4 раза, что составило 4,54±2,27 нг/мл/час и 8,03±2,79 нг/мл, разница этих показателей, по сравнению с контролем, достоверна (р<0,05). При тяжелом гестозе были установлены более значительные изменения: увеличение в 3,7 и 3,2 раза соответственно, по сравнению со здоровыми женщинами (р<0,05), что в среднем составило

6,21±2,8 нг/мл/час и 10,64±3,66 нг/мл соответственно (р<0,05). Таким образом, по мере нарастания степени тяжести гестоза наблюдалось прогрессирующее увеличение ренина и ангиотензина.

В результате анализа выявлена достоверная связь (р<0,05) ренина с гетерозиготным вариантом АСТ-М235Т (г=0,52), мутацией АСТ-Т235Т (г=0,63), полиморфизмом еШ8-Е298Б (г=0,44) и АСЕ-№ (г=0,53). Установлена прямая корреляция ангиотензина с мутацией АСГ-Т235Т (г=0,61, р<0,05), АСЕ-Б/Е) (г=0,62, р<0,05), еМ08-0298Э,4а/4а (г=0,73, р<0,05), гетерозиготными формами АвТ-М235Т (г=0,43, р<0,05), еЫ08-Е2980 (1=0,46, р<0,05), еМОЗ-4а/4Ь (г=0,52, р<0,05).

Таким образом, полученные данные показали, что снижение 5-тТНР с увеличением АПФ, ренина, ангиотензина наблюдается у женщин группы риска и по мере нарастания тяжести гестоза показатели динамично ухудшаются -прогрессивно снижается уровень 5-тТНР, тогда как значения АПФ, ренина, ангиотензина резко возрастают. Как оказалось, снижение значений 5-шТНР при нормальном варианте гена МТНРЯ-С677С во время беременности не приводит к развитию гипертензивного синдрома, но реализуется большей частотой ХФПН и СЗРП плода. Низкий уровень 5-тТНР с повышением ренина, ангиотензина, АПФ на фоне экспрессии мутантных генов приводит к нарушениям в системе гемостаза и гипертензивному синдрому.

Выявленная достоверная корреляция между уровнем 5-шТНР, АПФ, ренина, ангиотензина и тяжестью гестоза (г=-0,65; г=0,57; г=0,72; г=0,68 соответственно; р<0,05) является доказательством патогенетической связи этих показателей.

Вероятно, мутантные гены МТНРЛ у женщин группы риска и гестозом приводят к нарушению метаболизма фолатов и даже назначение синтетической фолиевой кислоты неспособно изменить ситуацию с дефицитом фолатов и формированием эндотелиопатии. Мутантные гены ренина, ангиотензина, нит-рооксида азота усиливают эндотелиальную дисфункцию с развитием сосудистых осложнений и «больших» акушерских синдромов.Таким образом, определение генетических дефектов, содержания уровня 5-шТНР, АПФ, ренина, ангиотензина, а также маркеров внутрисосудистого свертывания может быть прогностически значимым в диагностике развития тяжелой формы гестоза, преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, плацентарной недостаточности, СЗРП и ВПР плода у первородящих женщин, не имеющих отягощенного акушерского анамнеза.

Выводы

1. Клиническое течение гестоза у первобеременных женщин характеризуется классической триадой симптомов - отеками, протеинурией, гипертен-зией в 52% случаев, у 13,4% отмечено моносимптомное течение патологии, у 17,3% - комбинация отечного синдрома и протеинурии, у 17,3% - отеков и артериальной гипертензии. У 85,3% женщин с развившимся гестозом ранним его признаком явились патологические отеки после 20 недель беременности, появ-

ление которых коррелирует с мутацией генов ангиотензин-превращающего фермента АСЕ-Ш} и эндотелиальной ЫО-синтазы - еЫ08-Э2980,4а/4а.

2. Среди беременных группы риска нормальные варианты исследуемых генов выявлены в 47,5% случаев, из них гомозиготные МТНРЯ-С677С у 52% и АСЕ-1/1 - у 17,5% равномерно распределились между больными с пиелонефритом, ожирением и гипертензивным синдромом. Гетерозиготные варианты

и АОТ-М235Т чаще наблюдались у беременных с пиелонефритом - в 30% и 52,5% соответственно, тогда как при ожирении и гипертензив-ном синдроме преобладали гетерозиготный тип АСЕ-1/Е) и гомозиготный АСТ-М235М у 55% и 25% соответственно. Мутантные варианты генов выявлены у 52,5%, из них МТНР11-Т677Т - у 17,5%, АСЕ-М) - у 27,5% (чаще всего при пиелонефрите), АСТ-Т235Т - у 22,5% (в основном, у беременных с ожирением и гипертензивным синдромом), еЫ08-Э2980,4а/4а-у 7,5%.

3. Генетический полиморфизм у первобеременных женщин с гестозом умеренной степени тяжести характеризуется преобладанием мутантных вариантов генов в 64% случаев, из них АСЕ-Б/Е) - у 26%, АСТ-Т235Т - у 18%, мутация Т677Т в гене МТНИ1 - у 14%, еН08-029Ш и еМ08-4а/4а у 4% и 2% соответственно. Сочетание двух мутантных типов отмечено у 12% женщин. Гетерозиготные варианты полиморфизма у женщин с умеренным гестозом выявлены в гене МТНР11-С677Т - у 34%, АСЕ-1/Е) - у 44%, АСГ-М235Т - у 48%, е]чЮ8-Е290 - у 44%, еШБЧЬМа - у 54% женщин. В остальных случаях беременные имели нормальные гомозиготные варианты генов.

4. При гестозе тяжелой степени абсолютно преобладают мутантные гены: АСЕ-Э/О - у 68%, МТНРЯ-Т677Т - у 44%, еН08-Б2980 - у 44%, еЫОБ-4а/4а - у 44%, АОТ-Т235Т - у 24% женщин. Сочетанная мутация в двух генах составили 72%, в трех генах -28%. Нормальные гомозиготные варианты полиморфизма выявлены у 28%, из них: МТНРЯ-С677С - у 28%, АСЕ-1/1 - у 4%, АСТ-М235М - у 16%, еЖ)8-Е298Е - у 24%, еЫОБ-4Ь/4Ь - у 28%. Гетерозиготные типы полиморфизма наблюдались у 32% женщин с тяжелым гестозом из них: МТНРЯ-С677Т - у 28%, АСЕ-1/О - у 28%, АОТ-М235Т - у 60%, еШБ-Е298Э - у 32%, еШБ-4Ь/4а - у 28%.

5. Для женщин, как группы риска, так и с гестозом, характерно прогрессирующее по мере тяжести процесса снижение уровня 5-метилтетрагид-рофолиевой кислоты. В группе риска дефицит составил 16,7%, при гестозе умеренной степени тяжести - 63,3%, тяжелом течении - 74,7% от физиологической нормы. Снижение содержания фолата сопряжено с мутацией генов МТНРЯ-Т677Т и АСЕ-ЭЮ, а также гетерозиготным вариантом МТНРЯ-С677Т. Наряду со снижением уровня фолата в сыворотке крови прогрессивно возрастает количество ренина, ангиотензина и ангиотензин-превращающего фермента. В группе риска показатели превышают значения здоровых в 1,4; 1,4; 1,3 раза соответственно, при умеренном гестозе - в 2,7; 2,4; 1,8, тяжелом гестозе -в 3,7; 3,2; 2,3 раза соответственно.

Практические рекомендации

1. Появление патологических отеков (не исчезающих после ночного отдыха) у первобеременных женщин после 20 недель беременности следует расценивать как ранний признак гестоза.

2. У первобеременных с пиелонефритом, ожирением, гипертензивным синдромом на этапе прегравидарной подготовки необходимо использовать формы фолиевой кислоты, не требующие для усвоения фермента метилентет-рагидрофолатредуктазы (метафолин в составе витаминного комплекса «феми-бион»).

3. С появлением первых признаков гестоза во время беременности следует определять уровень 5-метилтетрагидрофолиевой кислоты в сыворотке крови и корригировать дозу фолиевой кислоты в зависимости от степени снижения эндогенного фолата.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Павлова Т.В. Клиническое значение генетически опосредованного риска развития гестоза у первородящих женщин / Т.В. Павлова // Тез. докл. на-учно-практ. конференции молодых ученых, КГМА. - Казань, 2009. - С. 45-46.

2. Мальцева Л.И. Роль генетически опосредованного риска развития гестоза у первородящих женщин /Л.И. Мальцева, Т.В. Павлова // Материалы X юбилейного Всероссийского научного форума «Мать и дитя» - М., 2009 - С. 122-123.

3. Мальцева Л.И. Полиморфизм генов и его связь с развитием гестоза у первородящих женщин / Л.И. Мальцева, Т.В. Павлова // Материалы I конгресса акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка» - Екатеринбург, 2009 - С. 54.

4. Мальцева Л.И. Ассоциация полиморфных аллелей гена еМ08 с развитием гестоза у первородящих женщин / Л.И. Мальцева, Т.В. Павлова // Материалы I конгресс акушеров-гинекологов Урала с международным участием «Высокотехнологичные виды медицинской помощи на службе охраны здоровья матери и ребенка» - Екатеринбург, 2009 - С. 55.

5. Павлова Т.В. Клиническое значение генетической дисфункции эндотелия в развитии гестоза у первородящих женщин / Т.В. Павлова // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых Приволжского Федерального округа КГМА. - Казань, 2010. - С. 24-25.

6. Павлова Т.В. Новые подходы к оценке основных симптомов гестоза у первородящих женщин / Т.В. Павлова // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых Приволжского Федерального округа КГМА. - Казань, 2010. - С. 25-26.

7. Павлова Т.В. Генетический полиморфизм эндотелиальной N0 - синтезы как фактор риска развития гестоза у первородящих женщин / Т.В. Павлова // Тез. докл. Юбилейной X научно-практ. конференции молодых ученых и специалистов, посвящ. 125-летию основания Академии «Актуальные вопросы

клинической и экспериментальной медицины - 2010». - С-Петербург, 2010. -С. 290-292.

8. Павлова Т.В. Патогенетические аспекты развития гестоза у первородящих женщин / Т.В. Павлова // Тез. докл. Юбилейной X научно-практ. конференции молодых ученых и специалистов посвященная 125-летию основания Академии «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2010». - С-Петербург, 2010. - С. 296-297.

9. Мальцева Л.И. Генетические аспекты предрасположенности к гесто-зу у первородящих женщин / Л.И. Мальцева, Т.В. Павлова // Материалы Международной научно-практ. конференции «Новые концепции механизмов воспаления, аутоиммунного ответа и развития опухоли» КГМА. - Казань, 2010. - С. 22-26.

10. Мальцева Л.И. Генетический полиморфизм метилентетрагидрофо-латредуктазы и дефицит фолиевой кислоты как факторы риска развития гестоза у первородящих женщин / Л.И. Мальцева, Т.В. Павлова // Материалы Международной научно-практ. конференции «Новые концепции механизмов воспаления, аутоиммунного ответа и развития опухоли» КГМА. - Казань, 2010. - С. 3337.

11. Павлова Т.В. Анализ полиморфизма гена эндотелиальной (еЫОБ) >Ю-синтазы при развитии гестоза у первородящих женщин / Т.В. Павлова // Материалы Международной научно-практ. конференции «Новые концепции механизмов воспаления, аутоиммунного ответа и развития опухоли» КГМА. -Казань, 2010.-С. 78-81.

12. Павлова Т.В. Риск развития гестоза у первородящих женщин и анализ полиморфизма гена эндотелиальной (еЫОБ) ЫО-синтазы / Т.В. Павлова // Материалы XI всероссийского научного форума «Мать и дитя» - М., 2010. - С. 173-174.

13. Павлова Т.В. Дефицит фолиевой кислоты и генетический полиморфизм метилентетрагидрофолатредуктазы как факторы риска развития гестоза у первородящих женщин // Т.В. Павлова // Материалы XI всероссийского научного форума «Мать и дитя» - М., 2010. - С. 174-175.

14. Мальцева Л.И. Генетические факторы риска развития гестоза у первородящих женщин / Л.И. Мальцева, Т.В. Павлова // Практическая медицина. -2011. - №1 (48).-С. 113-116.

15. Мальцева Л.И. Полиморфизм гена эндотелиальной ИО-синтазы (еИОБ) и развитие гестоза у первородящих женщин / Л.И. Мальцева, Т.В. Павлова // Материалы Международной научно-практ. конференции «Новые концепции механизмов воспаления, аутоиммунного ответа и развития опухоли» КГМА. - Казань, 2011. - С. 20-22.

16. Мальцева Л.И. Генетическая предрасположенность к гестозау у первородящих женщин / Л .И. Мальцева, Т.В. Павлова // Материалы Международной научно-практ. конференции «Новые концепции механизмов воспаления, аутоиммунного ответа и развития опухоли» КГМА. - Казань, 2011. - С. 22-25.

17. Мальцева Л.И. Полиморфизм метилентетрагидрофолатредуктазы и дефицит фолиевой кислоты как факторы риска развития гестоза у первородящих женщин / Л.И. Мальцева, Т.В. Павлова // Материалы Международной научно-практ. конференции «Новые концепции механизмов воспаления, аутоиммунного ответа и развития опухоли» КГМА. — Казань, 2011. — С. 26-29.

18. Павлова Т.В. Роль генетических факторов в развитии гестоза у первородящих женщин / Т.В. Павлова // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине», КГМА. - Казань, 2011. - С. 100-102.

19. Павлова Т.В. Дефицит фолиевой кислоты и генетический полиморфизм метилентетрагидрофолатредуктазы как факторы риска развития гестоза у первородящих женщин / Т.В. Павлова // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине», КГМА. - Казань, 2011. - С. 102-104.

20. Павлова Т.В. Риск развития гестоза у первородящих женщин и полиморфизм гена эндотеклиапьной (eNOS) NO-синтазы / Т.В. Павлова // Тез. докл. научно-практ. конференции молодых ученых Приволжского федерального округа с международным участием «Молодые ученые в медицине», КГМА. -Казань, 2011.-С. 104-106.

21. Букатина С.В. Особенности содержания регуляторных аутоанти-тел у женщин с урогенитальной инфекцией при осложненной беременности /С.В. Букатина, P.C. Замалеева, H.A. Черепанова, В.В. Фризин, Т.В. Павлова //Практическая медицина. - 2011. - №3 (51). - С. 169-171.

22. Павлова Т.В. К вопросу о генетике / Т.В. Павлова // Консилиум. -2011. - №3. - С. 67-68.

23. Павлова Т.В. Анализ ассоциации полиморфизма генов сосудистой системы, эндотелиальной дисфункции, системы свертывания крови с развитием гестоза у первородящих женщин / Т.В. Павлова, Л.И. Мальцева // Вестник российского университета дружбы народов. - 2011. - №6 - С. 2939.

24. Мальцева Л.И Генетические аспекты гестоза / Л.И. Мальцева, Т.В. Павлова II Практическая медицина. - 2011. - №6 (54). — С. 7-11.

Список сокращений

АПФ - ангиотензин-превращающий фермент

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ИМТ - индекс массы тела

ПОНРП - преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты

ПЦР - полимеразная цепная реакция

РФМК - растворимые фибрин мономерные комплексы

СЗРП - синдром задержки роста плода

ХФПН - хроническая фето-плацентарная недостаточность

Q /

ACE (angiotensin-converting enzyme) - ген ангиотензин-превращающего фермента

AGT (angiotensinogen) - ген ангиотензиногена

MTHFR(methylentetrahydrofolatereductase) - ген 5,10- метилентетрагидрофолат-редукгазы

NOS3 (eNOS) (nitric oxide syntase type 3) - ген синтазы оксида азота 3-го типа (эндотелиальной)

OR (odds ratio) - коэффициент соотношения шансов I/D - инсерционно-делеционный полиморфизм VNTR - варьирующее число тандемных повторов 5-mTHF - 5-метилтетрагидрофолиевая кислота

Подписано в печать 09.02.2012г. Формат 60х84'/|б, объем - 1п.я. Бумага офсетная, тираж 100 экз., заказ М-4 Отпечатано в

г. Казань, ул. Муштари, 11, тел. 296-61-58. E-mail: meddok2005@mail.ru