Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Клинические и иммунологические аспекты воспалительных заболеваний двенадцатиперстной кишки

На правах рукописи

/

и''" 4

СОТ1ННЮВА ОЛЬГА АНАТОЛЬЕВНА

Клинические и иммунологические аспекты воспалительных заболевании двенадцатиперстной кишки

14 00 05 - внутренние болезни

14 00 46 - кпиническая лабораторная диагностика

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 1 ?//* Ц ?рр7

Саратов - 2007

003063464

Работа выполнена в ГОУ НПО «Самарский государственный медицинским университе! Росздрава»

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор

Александр Викторович Жеетков доктор медицинских наук, профессор Светлана Александровна Блашенцсва

Официл1М1ые оппоненты доктор медицинских наук, профессор

Андрей Петрович Ребров доктор медицинских наук, профес сор Пучиньяп Даниил Миронович

Ведущая органштцни ГОУ ВПО «Башкирский государстве иным

медицинский университет Росздрава»

Защита сосготся « 1> С 20071 в V - ^ час на заседании

диссертационного совета Д 208 094 02 1 ОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава» по адресу 410012, г Саратов, ут Б Казачья, 112

С диссерьтциеи можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Саратовский ГМУ Росздрава»

Автореферат разослан « )>_7 / 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Глисеев Ю Ю

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность работы

Несмотря на многолетнюю историю изучения патологии гастродуоденальной зоны и двенадцатиперстной кишки как ее центрального органа проблема заболеваний данного отдела желудочно-кишечного тракта остается одной из актуальных в современной гастроэнтерологии Постоянству столь высокого и стабильного рейтинга способствуют анатомо-физиологические особенности данной области, где располагаются органы, генетически, топографически и функционально связанные между собой, а двенадцагиперстная кишка является своеобразным перекрестком, где пересекаются пнщеварнтельные пути желудка, кишечника, печепи и поджелудочной железы В свое время Н И Лепорский (1976) выдвинул концепцию о функциональном единстве органов, связанных с двенадцатиперстной кишкой, назвав ее гастродуоденогепатопанкреатической системой Данную точку зрения разделял и А М Уголев (1985) имея в виду эндокринный аппарат двенадцатиперстной кишки, назвав ее «гипофизом желудочно-кишечного тракта» Во всяком случае, патологические процессы в органах, тесно анатомически и функционально связанных с двенадцатиперстной кишкой, не могут не отразиться, в свою очередь, на ее структуре и функции Иными словами, двенадцатиперстная кишка является своеобразным модулем, который осуществляет непосредственный переход от желудочного пищеварения к кишечному и регулирует пищеварительные функции тонкой кишки, печени и поджелудочной железы

В связи с этим проблема диагностики и лечения воспалительных заболеваний двенадцатиперстной кишки была и остается одной из наиболее актуальных в современной гастроэнтерологической клинике

Различная степень выраженности изменений слизистой, наличие или отсутствие нарушения целостности слизистой, различные подходы к интерпретации эндоскопической картины вне связи с клинической картиной заболевания создают определенные трудности в установлении диагноза и выработке наиболее эффективных подходов к лечению (Маев И В , Самсонов А А , 2005)

Обилие эндокринных клеток в слизистой двенадцатиперстной кишки, которые по-разному участвуют в реализации воспалительного процесса в слизистой, позволяют целому ряду авторов выделять заболевания двенадцатиперстной кишки в самостоятельную нозологическую форму, отдельную от патологии желудка (Конорев М Р, 2002)

Особенности клеточного состава инфильтрата с преобладанием иммунокомпетентных клеток дают основание утверждать, что в реализации воспалительной реакции принимают

участие иммунные механизмы, которые до сих пор изучены не полностью (Хаитов Р М, 2006)

Кроме того, преобладание в биоптатах аминонесущих клеток, таких как тучные, серотониннесущие клетки (ЕСЬ) и энтерохромаффинные клетки (ЕС), позволяет предположить участие биогенных аминов в регуляции воспалительного процесса в слизистой двенадцатиперстной кишки (ДПК)

Открытые относительно недавно большие гранулярные лимфоциты (БГЛ) также несут гранулы биогенных аминов Ранее была установлена их роль при различных заболеваниях Однако исследования роли больших гранулярных лимфоцитов при воспалительных процессах в двенадцатиперстной кишки до сих пор не проводились Поиск решения поставленных задач проведен в данной работе Цель исследования

Улучшение диагностики воспалительных заболеваний двенадцатиперстной кишки с нарушением и без нарушения целостности слизистой на основе изучения особенностей патогенеза с использованием комплекса клинических, эндоскопических, морфологических и иммунологических методов

Задачи исследования

1 Провести анализ клинических признаков, характерных дтя больных с хроническим геморрагическим дуоденитом, эрозивными и язвенными поражениями сшзистой

2 Выявить особенности морфофункционального состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных с хроническим геморрагическим дуоденитом, хроническим геморрагическим дуоденитом с дуодено-гастральным рефлюксом (ДГР), эрозивным дуоденитом и язвой двенадцатиперстной кишки

3 Изучить характер иммунного ответа при воспалительных заболеваниях двенадцатиперстной кишки, протекающих с нарушением и без нарушения целостности слизистой оболочки

4 Изучить функциональное состояние больших гранулярных лимфоцитов у больных с различными формами воспалительных заболеваний двенадцатиперстной кишки

Новизна исследования Выявлены особенности патологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (активность воспаления, состав клеточного инфильтрата) у больных с хроническим геморрагическим дуоденитом, хроническим геморрагическим дуоденитом с дуодено-гастральным рефлюксом, эрозивным дуоденитом и язвой двенадцатиперстной кишки

Впервые установлено различное функционирование нейроэндокринных клеток, продуцирующих биогенные амины, в зависимости от интенсивности воспаления

Уточнена роль иммунной системы в развитии различных форм воспалительных заболеваний в слизистой двенадцатиперстной кишки У больных с хроническим геморрагическим дуоденитом установлены преобладание гуморальных иммунных реакций над клеточными, равновесие клеточных и гуморальных иммунных реакций при эрозивных и язвенных поражениях двенадцатиперстной кишки и усиление неспецифического иммунного ответа при хроническим геморрагическим дуодените в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом

Доказано регулирующее влияние болышгх гранулярных лимфоцитов в патогенезе воспалительных процессов в слизистой двенадцатиперстной кишки Практпческан значимость работы Выделение двух вариантов развития воспаления, особенностей патогенеза хронического геморрагического дуоденита и эрозивно-язвепного процесса в слизистой двенадцатиперстной кишки позволяет реализовать дифференцированный подход к лечению пациентов

Определена роль биогенных аминов, в частности, гистамина в реализации иммунного ответа при воспалительных заболеваниях двенадцатиперстной кишки

Появление у больных воспалительными заболеваниями двенадцатиперстной кишки очагов же чулочной метаплазии, обусловленное персистенцией Н pylori, является основанием для проведения курса эрадикационной антихеликобактерной терапии с последующим диспансерным наблюдением за больными и выполнением контрольных эндоскопических исследований желудка и двенадцатиперстной кишки с биопсией слизистой

Активная диспансеризация на основе результатов комплексного клинического, эндоскопического, морфологического и иммунологического исследования обеспечивает снижение частоты обострений заболеваний и эффективную профилактику осложнений

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 Результаты общеклинического обследования больного с воспалительными заболеваниями двенадцатиперстной кишки позволили выявить различия в группах больных для хронического геморрагического дуоденита более характерны «внекншечные» жалобы (похудание, общая слабость), а для эрозивных и язвенных поражений характерны «кишечные» жалобы (боли в животе, расстройство стула, отрыжка, тошнота, изжога)

2 Развитие воспалительных процессов в двенадцатиперстной кишке определяется морфофункциональным состоянием нейроэндокринной зоны слизистой оболочки для хронического геморрагического дуоденита характерно увеличение числа лимфоцитов и плазматических клеток, для эрозивных и язвенных повреждений - на фоне лимфоцитарной и плазмацитарнон инфильтрации появление большого количества нентрофилов, макрофагов и эозинофилов

3 Иммунное реагирование при воспалительных процессах в двенадцатиперстной кишке имеет свои особенности При хроническом геморрагическом дуодените выражен гуморальный иммунный ответ, при эрозивных и язвенных поражениях наблюдается равновесие гуморальных и клеточных иммунных реакций, при хроническом геморрагическом дуодените в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом преобладает неспецифический иммунный ответ

4 Динамическое опредечение иммунологических параметров при воспалительных заболеваниях двенадцатиперстной кишки является дополнительным малоинвазивным критерием, определяющим развитие того или иного варианта воспалительного процесса в двенадцатиперстной кишке и позволяющим оценить в динамике эффективность проводимого лечения

Внедрение результатов исследования в практику Основные положения, разработанные в диссертации, были внедрены в работу МСЧ (ЦМТ) МПС ОАО «АВТОВАЗ» г Тольятти, эндоскопического отделения Самарской областной клинической больницы нм М И Калинина, гастроэнтерологического отделения городской клинической больницы №5 «МедВАЗ» г Тольятти и подтверждены актами внедрения

Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования с курсом эндоскопии, а также на цикле по клинической иммунологии для студентов шестого курса лечебного и педиатрического факультетов на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава Апробация работы

Основные потожения и результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 35-летию онкологической службы и 25-летию эндоскопической службы г Тольятти «Онкология вчера, сегодня, завтра Современные возможности эндоскопии» (Тольятти, 2002), на Всероссийской конференции «Молодые ученые медицине Аспирантские чтения-2003» (Самара, 2003), на заседаниях X

Российской Гастроэнтерологической педели (Москва, 2004), на заседании Самарского областного эндоскопического общества (Самара, 2005, 2006) Структура н объем диссертационного исследования

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста Работа состоит из введения, четырех глав (обзор литературы, собственные исследования, их обсуждение и заключение), выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 307 источников, из них 215 источников отечественных и 92 иностранных авторов Работа иллюстрирована 30 таблицами, 12 рисунками, в том числе представлено 8 микрофотографий

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под нашим наблюдением находились 120 больных с хроническим геморрагическим дуоденитом, эрозивным дуоденитом, язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки Исследования проводили на базе эндоскопического отделения МСЧ (ЦМТ) ОАО «АвтоВАЗ» г Тольятти (главный врач - Н Н Голев)

По результатам клинико-эндоскопического исследования, данным анамнеза все больные были разделены на четыре группы Первую группу составили 25 больных с хроническим геморрагическим дуоденитом, вторую группу - 23 больных с эрозивным дуоденитом, третью группу — 22 больных с хроническим геморрагическим дуоденитом в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом, четвертую группу — 25 больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки Контрольную группу составили 25 пациентов

Все группы были сопоставимы по возрасту и полу Отбор пациентов в контрольную группу проводили при диспансерном осмотре работников ОАО «АвтоВАЗ» В контрольную группу отнесены пациенты, которые на момент осмотра не предъявляли никаких диспепсических жалоб и у которых по результатам клинико-эндоскопического исследования не было выявлено патологии желудочно-кишечного тракта Клинические проявления заболеваний оценивали с учетом жалоб пациентов, длительности заболевания, выявления наследственного характера патологии, оценки эффективности традиционного лечения

Эндоскопический метод.

Фиброэзофагогастродуоденоскопию (ФГДС) больным проводили по общепринятой методике аппаратом фирмы «Olympus» (модель - XQ-30), под местной анестезией ротоглотки 1%-ным раствором дикаина (2 мл) При описании эндоскопической картины использовали минимальную стандартную терминологию, разработанную Всемирным

обществом эндоскопистов пищеварительной системы (OMED) - «Эндоскопия пищеварительного тракта номенклатура ОМЕД» (Маржатка 3 , Поддубный Б К , Федоров Е Д , 1996, Маржатка 3 , 2006)

Для оценки структуры слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки в ходе фиброгастродуоденоскопии всем пациентам выполняли ступенчатую биопсию слизистой обочочки двенадцатиперстной кишки для последующего морфологического исследования Учитывая особенности суточной динамики морфофункционального состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, фиброгастродуоденоскопию с биопсией проводили в одном временном диапазоне (с 9 до 10 часов утра) Биоптаты в количестве 6 кусочков брали с задне-нижней стенки луковицы двенадцатиперстной кишки, так как, по данным литературы, именно в этой зоне наблюдается максимальная концентрация эндокринных клеток

Для определения II pylon использовали экспресс-метод - уреазный тест Морфологический метод

Морфологические исследования выполнены в ЦНИЛ ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава (директор - профессор JIТ Волова) Цитологические препараты готовили путем изготовления мазков-отпечатков, с последующей окраской по Романовскому-Гнмзе и микроскопией по стандартному протоколу Биоптаты фиксировали в 10%-ном нейтральном растворе формалина, забуференном до рН 7,2-7,4 (по Лилли), и в фиксаторе Севки По стандартной схеме выполняли проводку и заливку материала в парафин Депарафинированные серийные срезы толщиной 5-7 мк после депарафинизации окрашивали гематоксилин-эозином и азур-эозином по Романовскому для обзорного гистологического изучения н подсчета клеточных элементов, инфильтрирующих собственную пластинку слизистой и покровный эпителий Для выявления эндокринных клеток проводили окрашивание по методу Севки и по Гримелиусу

Изучение слизистой оболочки осуществляли с помощью светового микроскопа МИКМЕД - фирмы "ЛОМО" (Россия) при общем увеличении в 600 раз Оно включало в себя общую оценку микропрепарата с последующей морфометрией (Аруин Л И , 1998, Аруин ЛИ и др , 1999) Характер морфологических изменений в полученных биоптатах оценивали по следующим признакам состояние покровного эпителия, микроциркуляторные нарушения, отек, степень инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки, клеточный состав инфильтрата, наличие или отсутствие признаков дисплазии и метаплазии эпителия Активность воспалительного процесса оценивали с учетом рекомендаций R Whitehead (1990), согласно которому выделяли слабый - I степени, умеренный - И степени, тяжелый - III степени дуоденит (Аруин ЛИ, 1998)

Оценка степени выраженности дуоденита основывалась на состоянии ворсинок, поверхностного эпителия, крипт и собственной пластинки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки

Подсчет количества лимфоцитов, плазматических клеток, нейтрофилов, эозннофилов и тучных клеток в собственной пластинке слизистой проводили в 10 произвольных полях зрения при увеличении в 600 раз На каждые 1000 покровных эиителиоцитов подсчитывали количество межэпителиальных лимфоцитов Данные подсчета подвергали статистической обработке Фотографирование микропрепаратов осуществляли с помощью морфологической аналитической системы на базе микроскопа фирмы «Olympus» CX21FS1 цифровой фотокамерой фирмы «Olympus» ЗХ Optical ZOOM и системного блока Celeron Pentium 4 Иммунологический метод

Иммунологические исследования выполнены на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава (заведующий кафедрой - профессор А В Жесткое) Проводили изучение субпопуляционного состава лимфоцитов/моноцитов крови как в интактном состоянии, так и в условиях амшшой нагрузки w vitro (нагрузочный тест с биогенными аминами) иммуноферментным методом при помощи диагностического набора «Комплект МКА для оценки иммунного статуса человека иммуноферментным методом» (НПО «Диагнотех», Россия) Моноклональные антитела (МКА) данной серии стандартизированы в рамках V Международного рабочего совещания и внесены в международный регистр (Boston, USA, 1993) Параллельно в нагрузочных тестах с биогенными аминами изучали общий количественный состав больших гранулярных лимфоцитов (LGL) и их отдельных фракций, несущих в гранулах адреналин, серотонин, гистамин (Балмасова ИП, 1990) Исследовали содержание CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD22+, CD25+, CD56+, HLA-DR+ лимфоцитов

Статистический метод

Статистическое исследование данных проводили с использованием статистических пакетов STATISTICA фирмы STATSOFT и SPSS одноименной фирмы

При первичной статистической обработке данных осуществляли сопоставление результатов иммунологического обследования в группах здоровых лиц и больных четырех исследуемых групп

Прежде всего в каждой группе нами была проведена проверка данных на нормальность В данное исследование были включены все тестированные показатели Построение гистограмм с наложенной нормальной кривой по каждому параметру с

использованием всей совокупности данных показало, что большая часть показателей по виду гистограмм и графиков «вероятность-вероятность» мало отличается от нормальных Вместе с тем, проверка одновыборочным тестом Колмогорова-Смирнова позволила установить соответствие нормальному распределению только у 20 из 54 исследуемых показателей

Таким образом, проверка данных на соответствие нормальному распределению показала необходимость применения для дальнейшего анализа непараметрических статистических методов, т е методов, свободных от распределения

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение данных анамнеза, характера жалоб и особенностей клинической картины у пациентов исследуемых групп позволило установить, что у больных с хроническим геморрагическим дуоденитом преобладали внекишечные жалобы - похудание (37%), общая слабость (41%), в то время как в группах больных с эрозивными язвенным поражениями двенадцатиперстной кишки ведущими были кишечные жалобы - боль в животе (100%), отрыжка (16%), изжога (72%), тошнота (72%), расстройство стула (36%) Определены основные факторы риска развития заболеваний нарушение режима питания (до 88%) и наследственная предрасположенность (до 36%), причем, в группе больных с язвой двенадцатиперстной кишки установлено значительное повышение удельного веса курения как фактора риска, что было зарегистрировано у 20% больных

Изучение сопутствующей патологии показало, что в группе больных с хроническим геморрагическим дуоденитом преобладал сопутствующий хронический гастрит (80%) При сочетании хронического геморрагического дуоденита с дуодено-гастральныч рефлюксом, значительно чаще регистрировали хронический холецистит (23%) и хронический панкреатит (18%) При эрозивном поражении двенадцатиперстной кишки помимо хронического гастрита у пациентов установлено наличие сопутствующего хронического холецистита (27%) и хронического панкреатита (17%) При язве двенадцатиперстной кишки частой сопутствующей патологией были заболевания желчного пузыря (16%) и поджелудочной железы (20%) Следовательно, наиболее часто встречающимися сопутствующими заболеваниями при патологии двенадцатиперстной кишки являются заболевания панкреато-билиарной зоны, что согласуется с данными других авторов

Оценка результатов клинического II биохимического анализов крови у больных всех групп позволила выявить сходную динамику изменения показателей общего анализа крови в виде увеличения числа лимфоцитов, моноцитов и повышения СОЭ, что

свидетельствовало о наличии воспаления и согласовывалось с увеличением количества общего белка (за счет фракции у-глобулинов), показателей АлАТ, АсАТ и щелочной фосфатазы

При исследовании иммунологических показателей прежде всего анализировали динамику иммунологических сдвигов в периферической крови у больных различных групп по сравнению с группой контроля Согласно представленным результатам, у больных во всех группах отмечен целый ряд общих тенденций Прежде всего - снижение как общего числа больших гранулярных лимфоцитов, так и отдельных гранулонесущих клеток адреналинсодержащих, гистаминсодержащих и серотонинсодержащих больших гранулярных лимфоцитов Общими признаками для всех групп было снижение содержания СОЗ+, С04+ , С08+ клеток и усиление активации маркера С025+, в группе больных с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки отмечено снижение числа СЭ22+ клеток в периферической крови

Представленные результаты отражают, прежде всего, общие тенденции иммунного ответа при воспалении, обусловленные миграцией имчунокомпетентных клеток в зону воспаления Снижение числа С022+ клеток косвенно свидетельствует об усилении гуморального иммунного ответа — переходе В-лимфоцитов в нммуноглобулинпродуцирующие плазматические клетки Динамика изменений содержания аминонесущих больших гранулярных лимфоцитов в сочетании с изменениями в эндокринной системе слизистой двенадцатиперстной кишки позволяет предположить активное участие биогенных аминов в регуляции воспалительного процесса в двенадцатиперстной кишке

При дальнейшем исследовании, учитывая схожесть патогенеза и морфологических изменений в стенке тонкого кишечника, мы разделили исследуемую совокупность данных на три группы первую группу составили больные с хроническим геморрагическим дуоденитом и хроническим геморрагическим дуоденитом с дуодено-гастральным рефлюксом, вторую группу - больные эрозивным дуоденитом и язвенной болезнью, т е заболеваниями с ярко выраженным нарушением целостности слизистой кишечника, и, наконец, третью группу составили здоровые пациенты (контрольная группа) Полученные данные продемонстрировали описанные выше тенденции, однако степень их выраженности в группах наблюдения была различной

Так, у больных с хроническим геморрагическим дуоденитом (в том числе в сочеташш с ДГР) отмечено более значительное по сравнению со второй группой снижение общего числа лимфоцитов и всех популяций больших гранулярных лимфоцитов Что касается обычных показателей иммунограммы, то и в первой и во

второй группах эти параметры изменялись однонаправленно и одинаково Не отмечено изменения содержания СО 16+ и СБ56+ лимфоцитов, что позволяет предположить, что цитотоксические реакции не являются ведущими при воспалении слизистой двенадцатиперстной кишки Динамика изменений числа эндокринных клеток имела общие тенденции, однако в большей степени была выражена у больных с эрозивными и язвенными поражениями двенадцатиперстной кишки

Результаты у практически здоровых пациентов четко демонстрируют три группы сильно- и средневыраженных корреляционных связей группу больших гранулярных лимфоцитов, группу Т-лимфоцитов (СОЗ+, СБ4+ и С08+ клеток) и, наконец, сильную корреляцию С022+ и СБ16+ клеток, средневыраженную корреляцию содержания СБ56+ клеток с СИ22+ и СП 16+ лимфоцитами Подобные данные отражают общие закономерности иммунного реагирования в здоровом организме У больных с хроническим геморрагическим дуоденитом и хроническим геморрагическим дуоденитом с дуодено-гастральным рефлюксом в группе больших гранулярных лимфоцитов отмечено значительное усиление корреляционных связей Также выявлено усиление корреляции СЭ4+ и СИ8+ клеток и ослабление корреляции С022+ и С056+ клеток Одновременно в этих группах больных отмечено появление многочисленных слабоположительных корреляций уровней больших гранулярных лимфоцитов и всех иммунокомпетентиых клеток У пациентов первой и третьей групп определены средневыраженные корреляционные связи СБЗ+ лимфоцитов с СР16+ и СЭ25+ клетками, С08+ и С056+ клетками, С025+ с СОЗ+, СБ4+ и СИ8+ клетками, уровня С056+ лимфоцитов со всеми большими гранулярными лимфоцитами

Таким образом, при хроническом геморрагическом дуодените усиливается влияние больших гранулярных лимфоцитов на все иммунокомпетентные клетки, а также увеличивается экспрессия рецептора для ИЛ-2 У больных с эрозивными и язвенными поражениями двенадцатиперстной кишки отмечено еще большее усиление корреляции как внутри группы больших гранулярных лимфоцитов, так и больших гранулярных лимфоцитов с другими клетками иммунной системы В отличие от предыдущей группы значительно усиливается корреляция между СО 16+, СП56+ и С022+ клетками Кроме того, появляются новые сильные корреляции СБ25+ активационного маркера с бочьшими гранулярными лимфоцитами Эти тенденции подтверждают роль аминонесущих больших гранулярных лимфоцитов в развитии воспаления при эрозивно-язвенных процессах в двенадцатиперстной кишке, происходящих на фоне активации всех иммунокомпетентиых клеток

Общие закономерности взаимоотношений между популяцией больших гранулярных лимфоцитов и традиционно определяемыми показателями клеточного состава лимфоцитов были изучены с помощью системного многофакторного анализа В качестве ведущего критерия регуляторных взаимодействий был выбран суммарный коэффицент аминосодержания (СКА), характеризующий функциональную активность больших гранулярных лимфоцитов (Балмасова И П , 1990)

Интактные

«¿1 »г» !

^^^Г^*"«4* ] —©—СО

Адреналин

■0 20 •0Э0 -0 40 »2 1 1

1 — —— —- „4 ~ВС1_

Се ротон ин

-010

Л 20

■0 30

-0 50 „ —в—.СО

Рис 1 Взаимоотношения интегральных показателей у больных с хроническим геморрагическим дуоденитом и хроническим геморрагическим дуоденитом с дуодено-гастральным рефлюксом

На рисунке 1 представлены взаимоотношения интегральных показателей субпопуляционного состава лимфоцитов/моноцитов крови и больших гранулярных лимфоцитов у здоровых людей и у больных с хроническим геморрагическим дуоденптом и хроническим геморрагическим дуоденитом с дуодено-гастральным рефлюксом, при этом показатели в группе здоровых людей на графиках приняты за нулевые значения но оси ординат Интервалы значений суммарного коэффицента аминосодержания по мере их возрастания показаны по оси абсцисс

На рисунке 2 показаны такие же взаимоотношения у практически здоровых людей и больных эрозивным дуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки

О 10 -0 20 0 30 -О 40

-©-СО

Адреналин

-О 10 0 20 -030 -О 40

-»-СО

Серотоиин

-010 0 20 -0 30

-Ш— СО

0 10 0 20 -0 30 -0 40

-в—сэ

Рис 2 Взаимоотношения интегральных показателей у больных с эрозивным дуоденитом и язвенной болезнью двенадцатиперстной кншки

Из представленных графиков можно заключить, что у больных людей интегральные показатели как больших гранулярных лимфоцитов, так и СО-маркеров, как правило, располагаются в зоне ниже контрольных значений, причем это отмечается как при заболеваниях с нарушением целостности слизистой кишки, так и без него В тест-системах, нагруженных адреналином, серотонином и гистамином, при хроническом геморрагическом дуодените и хроническом геморрагическом дуодените с дуодено-гастральным рефлюксоч интегральные показатели, характеризующие большие гранулярные лимфоциты, возрастают при смещении суммарного коэффициента аминосодержания в зону ниже 2,1 При эрозивном дуодените и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки этот показатель уменьшается

Результаты проведенного анализа показывают, что несмотря на сходство в локализации воспалительного процесса двенадцатиперстной кишки, имеются существенные отличия как между отдельными показателями в исследуемых группах, так

и во взаимодействии этих показателей между собой внутри этих групп, что предполагает различиями в патогенезе заболеваний

При эндоскопическом исследовании изучали не только состояние слизистой луковицы и постлуковичного отдела двенадцатиперстной кишки, но и слизистой пищевода и желудка При эндоскопическом исследовании слизистой пищевода и желудка у всех больных на момент обращения в поликлинику преобладала диффузная гиперемия слизистой желудка (72%), причем при эрозивно-язвенном процессе отмечено присоединение геморрагического компонента (32%)

Язвенные дефекты чаще располагались на передней и верхней стенках луковицы ДГ1К, имели размер от 5 до 10 мм в диаметре, округлую форму, налет фибрина в дне, перифокальное воспаление и рубцовую деформацию луковицы двенадцатиперстной кишки (100%)

При исследовании бионтатов слизистой двенадцатиперстной кишки учитывали следующие основные признаки состояние покровного эпителия и микроциркуляции, наличие отека слизистой, степень инфильтрации собственной пластинки слизистой, клеточный состав инфильтрата, наличие дисплазии и метаплазии эпителия Наибольшие изменения были выявлены у больных с эрозивно-язвенными поражениями двенадцатиперстной кишки, причем в этих группах нарушение целостности покровного эпителия сочеталось с отеком слизистой, выраженной инфильтрацией собственной пластпнки слизистой и микроциркуляторными нарушениями в виде стаза и тромбоза При выявлении дисплазии и метаплазии эпителия в 100% случаев определяли персистенцию Н pylori

Результаты исследования клеточного состава инфильтрата и морфологических особенностей слизистой двенадцатиперстной кишки представлены в таблицах 1 и 2

Таблица 1

Клеточный состав собственной пластинки слизистой по результатам биопсии

Клеточный состав Группы больных 11! 120)

инфильтрата Кош-рольная 1-я 2-я 3-я 4-я

(количество клеток (М±ш) (М±т) (M±m) (M±m) (М±ш)

на 1000 в поле

зрения)

Нейтрофилы 0 03±0,01 0,3±0,01 t 2,4±0,6 Т 0 2,9±0,03 Т

Лимфоциты 4,02±0,1 5,1 ±0,05 Т 9,6±1,05 tt 7,4±1,05 t 12,4±1,1 tt

Плазматические

клетки 10,6±1,1 10,7±1,04 16,1±1Д т 11,8±1,02 15,8±1,1 t

МЭЛ 101,2±1,5 273,5±2,11 343,2±1,3 Tt 156,9±1,2 Т 464,2±1,3 tt

Примечание | - показано направление изменения показателя, жирным шрифтом выделены

показатели, которые достоверно отличаются от контроля

Результаты исследования биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки у

Исследуемый признак Группы больных (п=120)

1-я (п= 25) 2-я (п= 23) 3-я (п= 22) 4-я (п= 25)

Абс, % Абс, % Абс, % Абс, %

Состояние покровного эпителия - неизменен 23 (92,0%) 1 (4,4%) 21 (95,5%) -

-целостность нарушена 2 (8 0%) 22 (95,6%) 1 (4,5%) 25 (100%)

Микроцнркуляторное русло - без изменений 25 (100%)

- стаз - 22 (95,6%) 21 (95,5%) 21 (84,0%)

- тромбоз - 1 (4,4%) 1 (4,5%) 4(16,0%)

Отек слизистой 22 (88,0%) 23 (100%) 22 (100%) 25 (100%)

Степень инфнльтрацин собственной пластинки - незначительная 3 (12,0%)

- умеренная 22 (88,0%) 19(82,6%) 2 (9,1%) -

- выраженная - 4(17,4%) 20 (90,9%) 25 (100%)

Дисплазмя эпителия - 2 (8,7%) 2(9,1) 4(16,0%)

Метаплазия - - - 1 (4,0%)

Представленные данные позволяют сделать вывод о том, что максимальные изменения клеточного состава инфильтрата наблюдаются при эрозивно-язвенных поражениях двенадцатиперстной кишки, причем они нарастают по мере формирования язвенного дефекта В наибольшей степени это касается числа лимфоцитов, плазмоцитов и межэпителтальных лимфоцитов, то есть клеток, участвующих в реализации иммунного ответа

Анализ содержания эндокринных клеток показал, что общей тенденцией является снижение числа тучных клеток, в том числе гранулонесущих, а также повышение числа ЕС клеток Число адреналинсодержащих клеток увеличилось у больных с хроническим геморрагическим дуоденитом, эрозивным дуоденитом и язвой двенадцатиперстной кишки, содержание гистаминонесущих клеток - у больных с эрозивным дуоденитом Число ЕСЬ клеток увеличилось у больных с хроническим геморрагическим дуоденитом, в том числе в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом и у больных с язвой двенадцатиперстной кишки (таблица 3)

Эндокринные клетки, выявленные у больных по результатам анализа биоптатов слизистой двенадцатиперстной кишки

Группы больных

1-я 2-я 3-я 4-я Контрольная

Эндокринные Стд. Стд Стд Стд.

клетки Сред- ошибка Сред- ошибка Сред- ошибка Сред- ошибка Сред-

нее сред- нее сред- нее сред- нее сред- нее

него него него него

Тучные клетки 15,96 ,09 14,58 ,07 13,14 ,12 13,83 ,13 19,04 ,10

Гранулосодержащ 11,34 ,08 9,10 ,19 6,87 ,12 6,07 ,20 16,98 ,10

ие тучные клетки

А-клетки 5,46 ,16 9,64 ,06 2,80 ,07 5,59 ,25 2,22 ,21

НА-клетки 3,14 ,12 6,43 ,13 3,86 ,30 3,42 ,08 2,93 ,18

ЕСЬ-клетки 9,48 ,18 7,23 ,10 11,06 ,18 9,82 ,18 6,22 ,08

ЕС-клетки 6,43 ,13 9,57 ,44 7,91 ,10 10,42 ,10 4,88 ,22

СКА 1,61 ,08 1,92 ,07 1 63 ,08 1 57 ,06 2,00 ,05

При оценке активности процесса в слизистой двенадцатиперстной кишки оценивачи следующие признаки состояние ворсинок, состояние поверхностного эпителия и крипт, инфильтрацию собственной пластинки слизистой, наличие эрозий, состояние бокаловидных клеток (таблица 4)

Таблица 4

Исследование признаков активности воспалительного процесса в

двенадцатиперстной кишке

Исследуемый признак Группы больных (п=120)

1-я(п=25) 2-я (п=23) 3-»jn=22) 4-я (п=25)

Абс, % Абс , % Абс, % Абс, %

Состояние ворсинок - без изменений 24 (96,0%) 2 (8,7%) 19 (86,4%) -

- деформация - 18(78,3%) - 23 (92%)

- укорочение 1 (4,0%) 3 (13,0%) 3(13,6%) 2 (8,0%)

Состояние поверхностного эпителия -структура сохранена 24 (96,0%) 2 (8,7%) 20 (90,9%)

-структура нарушена 1 (4,0%) 21 (91,3%) 2(9,1%) 25(100%)

Крипты - без изменений 5 (20,0%) 2 (8,7%) 2(9,1%) -

-углублены 20 (80 0%) 21 (91,3%) 20 (90,9%) 25(100%)

Состояние собственной пластинкн СЛ1ППСТОЙ -инфичътрация лимфоцитами 5 (20 0%) 2 (8,7%)

-инфитьтрация лимфоцитами и плазматическими клетками 19 (76,0%) 20 (87,0%) 4 (18,2%) 18(72,0%)

-инфильтрация нейтрофилами 1 (4 0%) 1 (4,3%) 18(81,8%) 7 (28 0%)

Эрозии - 23(100%) 2 (9,1%) 8 (32,0%)

Бокаловидные клетки - ЧИСЛО не изменено 22 (88,0%) 10(43,5%) 19(86,4%) 9 (36,0%)

-число уменьшено 3 (12,0%) 13 (56 5%) 3(13,6%) 16 (64,0%)

Согласно представленным данным очевидно, что при эрозивпо-язвенном процессе в двенадцатиперстной кишке наблюдаются нарушение структуры поверхностного эпителия, деформация и укорочение ворсинок, углубление крипт, усиление лимфоцитарно-плазмоцнтарной инфильтрации, уменьшение числа бокаловидных клеток Все эти признаки в совокупности позволяют оценить степень активности процесса в двенадцатиперстной кишке (таблица 5)

Таблица 5

Степень активности воспалительного процесса в слизистой двенадцатиперстной

кишки

Степень активности воспалительного процесса Группы ботьных (п=120)

1-я (п=25) (абс /%) 2-я (п=23) (абс /%) 3-я (п=22) (абс /%) 4-я (п=25) (абс /%)

1-я 25(100%) - 20 (90,9%) -

11-я - 1 (4,3%) 2(9,1%) -

Ш-я - 22 (95,7%) - 25(100%)

На основании полученных результатов можно сделать вывод о том, что уровень активности воспалительного процесса коррелирует со степенью нарушения целостности слизистой Иными словами, наличие эрозий и язвы двенадцатиперстной кишки соответствует II и III степени активности процесса

По глубине, степени дистрофических и атрофических процессов, распространения их в слизистой оболочке удалось выявить три морфологических варианта воспаления в

двенадцатиперстной кишке с хроническим геморрагическим дуоденитом и хроническим геморрагическим дуоденитом в сочетании с ДГР (таблица 6)

Таблица 6

Морфологические варианты воспаления в двенадцатиперстной кишкие

Морфологический воспаления в ДПК вариант Группы больных

1-я (п=25) 3-я (п~22)

Поверхностный дуоденит хронический 5 (20,0%) 15 (60,0%)

Диффузный дуоденит хронический 19 <76,0%) 4(16%)

Атрофический дуоденит 1 (4,0%) 3 (12,0%)

Таким образом, наибольшие изменения клеточного состава инфильтрата наблюдаются при эрозивно-язвенных поражениях двенадцатиперстной кишки В наибольшей степени это касается иммуннокомпитентных клеток

У больных хроническим геморрагическим дуоденитом выражена инфильтрация собственной пластинки плазматическими клетками и в меньшей степени - лимфоцитами, число нейтрофильных лейкоцитов незначительно Это дает основание считать, что при данной форме заболевания выражен гуморальный иммунный ответ, а неспецифическая воспалительная реакция формируется менее интенсивно Прн хроническом геморрагическом дуодените в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом, напротив, наиболее выражена инфильтрация собственной пластинки слизистой нейтрофилами Подобная динамика морфологических изменений согласуется с результатами биохимического исследования крови (увеличение уровня у-глобулинов в сыворотке крови у пациентов III группы выражено меньше, чем у пациентов I группы) и позволяет считать неспецифическое воспаление ведущим в патогенезе этой формы заболевания

ВЫВОДЫ

1 Результаты общеклинического обследования больных с воспалительными заболеваниями двенадцатиперстной кишки позволили выявить различия в группах для хронического геморрагического дуоденита более характерны «внекишечные» жалобы (похудание - 56%, общая слабость — 41%), а для эрозивных и язвенных поражений характерны «кишечные» жалобы (боли в животе — 100%, расстройство стула - 36%, отрыжка — 18%, тошнота — 82%, изжога — 90%)

2 Для больных с хроническим геморрагическим дуоденитом характерны следующие изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки — нарасташге инфильтрации собственной пластинки лимфоцитами и плазматическими клетками, а при

эрозивных и язвенных поражениях - увеличения в 1,5 раза содержания нейтрофилов, макрофагов и эозинофилов в клеточном составе инфильтрата

3 По результатам эндоскопического и морфологического анализа изменения, регистрируемые в двенадцатиперстной кишке, представляют собой хронический воспалителыю-дегенеративныи процесс с нарушением или без нарушения целостности слизистой В реализации этого процесса активно участвуют эндокринные аминонесущие клетки Участие больших гранулярных лимфоцитов в аминорегуляции приводит к стабилизации субпопуляционного состава клеток иммунной системы

4 Наличие в инфильтрате собственной пластинки слизистой лимфоцитов и плазматических клеток подтверждает участие иммунной системы в развитии воспалительной реакции в слизистой двенадцатиперстной кишки, иммунологическими маркерами которой являются снижение числа СПЗ+, СЭ4+, СП8+ лимфоцитов и увеличение содержания С025+ клеток в 1,5—2 раза в периферической крови

5 Иммунологические изменения в периферической крови у больных с хроническим геморрагическим дуоденитом выражаются в снижении содержания СОЗ+, СБ4+, СР8+ клеток и увечичения числа С025+ лимфоцитов в 1,5 раза У больных с эрозивными и язвенными поражениями при наличии таких факторов риска, как нарушение режима питания, курение, наследственная предрасположенность, отмечено снижение числа СБ16+, С022+, СБ56+ клеток и увеличение числа СБ25+ лимфоцитов в 2,5 раза по сравнению с нормальными показателями

6 У больных с хроническим геморрагическим дуоденитом прогностически неблагоприятным признаком перехода в эрозивную форму является снижение чиста СО 16+, СШ2+, СЭ56+ клеток и увеличение содержания С025+ лимфоцитов в периферической крови на 30%

7 Эффекты серотонина и гистамина, опосредованные большими гранулярными лимфоцитами, модулируют участие различных клеток, осуществляющих клеточный иммунный ответ, в соответствии с величиной суммарного коэффицента аминосодержания, а также с числом С08+ и СП 16+ лимфоцитов в периферической крови

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для улучшения диагностики хронических заболеваний двенадцатиперстной кишки

рекомендуется выполнять эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией слизистой двенадцатиперстной кишки для определения клеточного состава инфильтрата нейроэндокриннон зоны с целью раннего выявления

признаков неблагоприятного течения хронических заболеваний двенадцатиперстной кишки и выбора правильной тактики лечения

2 В комплексную программу обследования больных с хроническими заболеваниями двенадцатиперстной кишки рекомендуется включить оценку морфологических показателей слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (клеточный состав инфильтрата с определением числа лимфоцитов и плазмоцитов), а также определение содержания СОЗ+, С04+, С08+, СО 16+, СП22+, С025+, С056+ клеток в периферической крови, изменение числа которых является лабораторным эквивалентом развития заболевания

3 Для прогнозирования развития хронических заболеваний двенадцатиперстной кишки целесообразно применение функциональных нагрузочных тестов с моноаминами с определением содержания больших гранулярных лимфоцитов, С08+, СЭ16+ клеток и суммарного коэффициента амнносодержания в периферической крови Сочетание инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки плазматическими клетками с одновременным снижением числа СЭЗ+, СС4+, СЦ8+ клеток, увеличением содержания в периферической крови больших гранулярных лимфоцитов в 1,5 раза является характерным для развития хронического геморрагического дуоденита

4 Лечение больных с воспалительными заболеваниями двенадцатиперстной кишки должно осуществляться в соответствии с характером патогенетических процессов, лежащих в основе заболевания

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Сотникова, О А Роль фиброколоноскопии в диагностике злокачественных опухолей толстой кишки /О А Сотникова //Онкология вчера, сегодня, завтра Современные возможности эндоскопии Тез докл , посвященных 35-летию онкологической службы, 25-летию эндоскопической службы - Тольятти, 2002 - С 100-101

2 Характеристика иммунного статуса больных язвенной болезнью желудка и ДПК в фазу обострения и ремиссии /О А Сотникова, С А Блашенцева, И П Балмасова и др // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии - 2003 - Т XIII -№5 -С 21

3 Сотникова, О А Эндоскопическая семиотика изменений слизистой оперированного желудка на фоне дуоденогастрального рефлюкса /О А Сотникова, С А Блашенцева, Е А Ильина //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктологии - 2003 -Т XIII - № 5 - С 141

4 Сотникова, О А Характеристика сопутствующих поражений слизистой желудка при язвенной болезни с локализацией в ДПК /О А Сотникова, С А Блашенцева, Е А Ильина //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии и колопроктолопш - 2003 - Т XIII - № 5 - С 142

5 Сотникова, О А Клинико-эндоскопическая и морфологическая оценка слизистой двенадцатиперстной кишки при дуоденогастральном рефлюксе /О А Сотникова //Молодые ученые - медицине Аспирантские чтения-2003 Материалы Всероссийской конференции - Самара, 2003 - С 265

6 Сотникова, О А Клинико-эндоскопическая характеристика поражений верхних отделов пищеварительного тракта у детей /О А Сотникова, С А Блашенцева, Е А Ильина, С Н Латаев //Современные проблемы педиатрии и детской хирургии Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию городской детской больницы №1 -Точьятти, 2003 - С 53-54

7 Сотникова, О А Особенности течения язвенной болезни у лиц подросткового возраста /О А Сотникова, С А Блашенцева, Е А Ильина, С Н Латаев //Современные проблемы педиатрии и дегской хирургии Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию городской детской больницы №1 -Тольятти -2003 -С 54-55

8 Сотникова, О А Морфологическая оценка изменений слизистой обо точки а »трального отдела желудка у пациентов с язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки /О А Сотникова, С А Блашенцева, ЕА Ильина, НН Го те и //Современные проблемы педиатрии и детской хирургии Материалы научно-практической конференции, посвященной 15-летию городской детской больницы №1 -Тольятти -2003 - С 55-56

9 Роль дуодено-гастрального рефлюкса у больных с язвенной болезнью ДПК и дуоденопатиями /О А Сотникова, Е А Ильина, А Я Хамидуллин и др // Врач, провизор, пациент Материалы Санкт-Петербургской медицинской ассамблеи — СПб - 2003 - С 910

10 Сотникова, О А Клинике - морфологические критерии патологии гастродуоденальной зоны при дуоденогастральном рефлюксе /О А Сотникова, Е А Ильина, А Я Хамидуллин, Н Н Голев //Материалы научно-практической конференции, посвященной памяти Г Л Ратнера - Самара, 2003 - С 74

11 Сотникова, О А Эндоскопическая и морфологическая оценка состояния слизистой оболочки желудка у больных с дуоденопатиями и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки /О А Сотникова, С А Блашенцева, Е А Ильина, С Н Латаев //Материалы научно-практической конференции, посвященной памяти Г Л Ратнера - Самара - 2003 - С 1718

12 Выявление 1 астротюфагеальной рефшокснон болезни у пациентов в сочетании с натологиеи ЖКТ /О А Согникова, ТВ Шаталина, М Н Мартынова и др //Актуальные вопросы дна! ностикп, лечения и реабилитации больных - Пенза, 2004 - С 279-280

13 Эндоскопический метод в диашостике воспалительных заболеваний ДПК /С А Блашенцева, О А Сотннкова, Т А Колесова и др //Российский журнал гастроэнтерологии, г спаю югии котопроктологни -2005 -Т XV -№ 1 -С 62

14 Исс к-юн.пше морфологических особенностей слизистон двенадцатиперстной кишки у больных с воспалительными заболеваниями ДПК /О А Сотникова, С А Блашенцева, Е А Ильина и др //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопрошологии -2005 - Т XIV - № 5 - С 48

15 Согникова, О А Морфологическая оценка слизистои оболочки двенадцатиперстной кишки у пациентов с д\оденопатиеи в сочетании с дуодено-гастрльным рефлюксом /О А Сотникова, С А Блашенцева, К Ф Гарнф> члина//Врач, провизор, пациент Материалы Санкт-Петсрбургекои чедицинскои ассамблеи -СПб , 2005 - С 76-77

16 Современные иенпвашвные методы диагностики и лечения заболевании двснадцаишерстнои кишки и панкреато-билиарной зоны Учебно-методическое пособие /С А Блашенцева, О А Сошикова, ЕП Кривощеков и др - Самара, 2007 - 127 с

Подписано к печати 20 04 2007 г Объем 1 неч л Тираж 100 Заказ №483 Ошсчатано в ООО «Рнчмарк», г Точьятти, у л 40 лет Победы, 96

Актуальность работы

Несмотря на многолетнюю историю изучения патологии гастродуоденальной зоны и двенадцатиперстной кишки как ее центрального органа, проблема заболеваний данного отдела желудочно-кишечного тракта остается одной из актуальных в современной гастроэнтерологии. Постоянству столь высокого и стабильного рейтинга способствуют анатомо-физиологические особенности данной области, где располагаются органы, генетически, топографически и функционально связанные между собой, а двенадцатиперстная кишка является своеобразным перекрестком, где встречаются пищеварительные пути желудка, кишечника, печени и поджелудочной железы. В свое время Н.И. Лепорский (1976) выдвинул концепцию о функциональном единстве органов, связанных с двенадцатиперстной кишкой, назвав ее гастродуоденогепатопанкреатической системой. Данную точку зрения разделял и A.M. Уголев (1985), имея в виду эндокринный аппарат двенадцатиперстной кишки, назвав ее «гипофизом желудочно-кишечного тракта». Во всяком случае, патологические процессы в органах, тесно анатомически и функционально связанных с двенадцатиперстной кишкой, не могут не отразиться, в свою очередь, на ее структуре и функции. Иными словами, двенадцатиперстная кишка является своеобразным модулем, который осуществляет непосредственный переход от желудочного пищеварения к кишечному и регулирует пищеварительные функции тонкой кишки, печени и поджелудочной железы.

В связи с этим проблема диагностики и лечения воспалительных заболеваний двенадцатиперстной кишки была и остается одной из наиболее актуальных в современной гастроэнтерологической клинике.

Различная степень выраженности изменений слизистой, наличие или отсутствие нарушения целостности слизистой, различные подходы к интерпретации эндоскопической картины вне связи с клинической картиной заболевания создают определенные трудности в установлении диагноза и выработке наиболее эффективных подходов к лечению (Маев И.В., Самсонов А.А., 2005).

Обилие эндокринных клеток в слизистой двенадцатиперстной кишки, которые по-разному участвуют в реализации воспалительного процесса в слизистой, позволяют целому ряду авторов выделять заболевания двенадцатиперстной кишки в самостоятельную нозологию, отдельную от патологии желудка (Конорев М.Р., 2002).

Особенности клеточного состава инфильтрата с преобладанием иммунокомпетентных клеток дают основания утверждать, что в реализации воспалительной реакции принимают участие иммунные механизмы, которые до сих пор изучены не полностью (Хаитов P.M., 2006).

Кроме того, преобладание в биоптатах аминонесущих клеток, таких как тучные, ECL и ЕС, позволяет предположить участие биогенных аминов в регуляции воспалительного процесса в слизистой двенадцатиперстной кишки.

Открытые относительно недавно больших гранулярных лимфоцитов также несут гранулы биогенных аминов. Уже установлена их роль при различных заболеваниях. Однако исследования роли больших гранулярных лимфоцитов при воспалительных процессах в двенадцатиперстной кишке до сих пор не проводились.

Попытка решения поставленных задач осуществлена в данной работе.

Цель исследования

Улучшение диагностики воспалительных заболеваний двенадцатиперстной кишки с нарушением и без нарушения целостности слизистой на основе изучения особенностей патогенеза с использованием комплекса клинических, эндоскопических, морфологических и иммунологических методов.

Задачи исследования

1. Провести анализ клинических признаков, характерных для больных с хроническим геморрагическим дуоденитом, эрозивными и язвенными поражениями слизистой.

2. Выявить особенности морфофункционального состояния слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных с хроническим геморрагическим дуоденитом, хроническим геморрагическим дуоденитом с дуодено-гастральным рефлюксом (ДГР), эрозивным дуоденитом и язвой двенадцатиперстной кишки.

3. Изучить характер иммунного ответа при воспалительных заболеваниях двенадцатиперстной кишки, протекающих с нарушением и без нарушения целостности слизистой оболочки.

4. Изучить функциональное состояние больших гранулярных лимфоцитов у больных с различными формами воспалительных заболеваний двенадцатиперстной кишки.

Новизна исследования

Выявлены особенности патологических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (активность воспаления, состав клеточного инфильтрата) у больных с хроническим геморрагическим дуоденитом, хроническим геморрагическим дуоденитом с дуодено-гастральным рефлюксом, эрозивным дуоденитом и язвой двенадцатиперстной кишки.

Впервые установлено различное функционирование нейроэндокринных клеток, продуцирующих биогенные амины, в зависимости от интенсивности воспаления.

Уточнена роль иммунной системы в развитии различных форм воспалительных заболеваний в слизистой двенадцатиперстной кишки. У больных с хроническим геморрагическим дуоденитом установлены преобладание гуморальных иммунных реакций над клеточными, равновесие клеточных и гуморальных иммунных реакций при эрозивных и язвенных поражениях двенадцатиперстной кишки и усиление неспецифического иммунного ответа при хроническим геморрагическим дуодените в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом.

Доказано регулирующее влияние больших гранулярных лимфоцитов в патогенезе воспалительных процессов в слизистой двенадцатиперстной кишки.

Практическая значимость работы

Выделение двух вариантов развития воспаления, особенностей патогенеза хронического геморрагического дуоденита и эрозивно-язвенного процесса в слизистой двенадцатиперстной кишки позволяет реализовать дифференцированный подход к лечению пациентов.

Определена роль биогенных аминов, в частности, гистамина в реализации иммунного ответа при воспалительных заболеваниях двенадцатиперстной кишки.

Появление у больных воспалительными заболеваниями двенадцатиперстной кишки очагов желудочной метаплазии, обусловленное персистенцией H.pylori, является основанием для проведения курса эрадикационной антихеликобактерной терапии с последующим диспансерным наблюдением за больными и выполнением контрольных эндоскопических исследований желудка и двенадцатиперстной кишки с биопсией слизистой.

Активная диспансеризация на основе результатов комплексного клинического, эндоскопического, морфологического и иммунологического исследования обеспечивает снижение частоты обострений заболеваний и эффективную профилактику осложнений.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты общеклинического обследования больного с воспалительными заболеваниями двенадцатиперстной кишки позволили выявить различия в группах больных: для хронического геморрагического дуоденита более характерны «внекишечные» жалобы (похудание, общая слабость), а для эрозивных и язвенных поражений характерны «кишечные» жалобы (боли в животе, расстройство стула, отрыжка, тошнота, изжога).

2. Развитие воспалительных процессов в двенадцатиперстной кишке определяется морфофункциональным состоянием нейроэндокринной зоны слизистой оболочки: для хронического геморрагического дуоденита характерно увеличение числа лимфоцитов и плазматических клеток, для эрозивных и язвенных повреждений — на фоне лимфоцитарной и плазмацитарной инфильтрации появление большого количества нейтрофилов, макрофагов и эозинофилов.

3. Иммунное реагирование при воспалительных процессах в двенадцатиперстной кишке имеет свои особенности. При хроническом геморрагическом дуодените выражен гуморальный иммунный ответ, при эрозивных и язвенных поражениях наблюдается равновесие гуморальных и клеточных иммунных реакций, при хроническом геморрагическом дуодените в сочетании с дуодено-гастральным рефлюксом преобладает неспецифический иммунный ответ.

4. Динамическое определение иммунологических параметров при воспалительных заболеваниях двенадцатиперстной кишки является дополнительным малоинвазивным критерием, определяющим развитие того или иного варианта воспалительного процесса в двенадцатиперстной кишке и позволяющим оценить в динамике эффективность проводимого лечения.

Внедрение результатов исследования

Основные положения, разработанные в диссертации, были внедрены в работу МСЧ (ЦМТ) МПС ОАО «АВТОВАЗ» г. Тольятти, эндоскопического отделения Самарской областной клинической больницы им. М.И.Калинина, гастроэнтерологического отделения городской клинической больницы №5 «МедВАЗ» г. Тольятти и подтверждены актами внедрения.

Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедре хирургии института последипломного образования с курсом эндоскопии, а также на цикле по клинической иммунологии для студентов шестого курса лечебного и педиатрического факультетов на кафедре общей и клинической микробиологии, иммунологии и аллергологии ГОУ ВПО СамГМУ Росздрава.

Публикации

Результаты научных исследований изложены в 16 работах, 7 из которых опубликованы в центральной печати, 9 - в местной печати.

Апробация работы

Основные положения и результаты исследования доложены и обсуждены на научно-практической конференции, посвященной 35-летию онкологической службы и 25-летию эндоскопической службы г. Тольятти «Онкология вчера, сегодня, завтра. Современные возможности эндоскопии» (Тольятти, 2002); на Всероссийской конференции «Молодые ученые медицине. Аспирантские чтения-2003» (Самара, 2003); на заседаниях X Российской Гастроэнтерологической недели (Москва, 2004); на заседании Самарского областного эндоскопического общества (Самара, 2005; 2006).

Структура и объем диссертационного исследования

выводы

1. Результаты общеклинического обследования больных с воспалительными заболеваниями двенадцатиперстной кишки позволили выявить различия в группах: для хронического геморрагического дуоденита более характерны «внекишечные» жалобы (похудание - 56%, общая слабость — 41%), а для эрозивных и язвенных поражений характерны «кишечные» жалобы (боли в животе - 100%, расстройство стула - 36%, отрыжка - 18%, тошнота -82%, изжога - 90%).

2. Для больных с хроническим геморрагическим дуоденитом характерны следующие изменения слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки — нарастание инфильтрации собственной пластинки лимфоцитами и плазматическими клетками, а при эрозивных и язвенных поражениях — увеличения в 1,5 раза содержания нейтрофилов, макрофагов и эозинофилов в клеточном составе инфильтрата.

3. По результатам эндоскопического и морфологического анализа изменения, регистрируемые в двенадцатиперстной кишке, представляют собой хронический воспалительно-дегенеративный процесс с нарушением или без нарушения целостности слизистой. В реализации этого процесса активно участвуют эндокринные аминонесущие клетки. Участие больших гранулярных лимфоцитов в аминорегуляции приводит к стабилизации субпопуляционного состава клеток иммунной системы.

4. Наличие в инфильтрате собственной пластинки слизистой лимфоцитов и плазматических клеток подтверждает участие иммунной системы в развитии воспалительной реакции в слизистой двенадцатиперстной кишки, иммунологическими маркерами которой являются снижение числа CD3+, CD4+, CD8+ лимфоцитов и увеличение содержания CD25+ клеток в 1,5-2 раза в периферической крови.

5. Иммунологические изменения в периферической крови у больных с хроническим геморрагическим дуоденитом выражаются в снижении содержания CD3+, CD4+, CD8+ клеток и увеличения числа CD25+ лимфоцитов в 1,5 раза. У больных с эрозивными и язвенными поражениями при наличии таких факторов риска, как нарушение режима питания, курение, наследственная предрасположенность, отмечено снижение числа CD 16+, CD22+, CD56+ клеток и увеличение числа CD25+ лимфоцитов в 2,5 раза по сравнению с нормальными показателями.

6. У больных с хроническим геморрагическим дуоденитом прогностически неблагоприятным признаком перехода в эрозивную форму является снижение числа CD 16+, CD22+, CD56+ клеток и увеличение содержания CD25+ лимфоцитов в периферической крови на 30%.

7. Эффекты серотонина и гистамина, опосредованные большими гранулярными лимфоцитами, модулируют участие различных клеток, осуществляющих клеточный иммунный ответ, в соответствии с величиной суммарного коэффицента аминосодержания, а также с числом CD8+ и CD 16+ лимфоцитов в периферической крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для улучшения диагностики хронических заболеваний двенадцатиперстной кишки рекомендуется выполнять эндоскопическое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с биопсией слизистой двенадцатиперстной кишки для определения клеточного состава инфильтрата нейроэндокринной зоны с целью раннего выявления признаков неблагоприятного течения хронических заболеваний двенадцатиперстной кишки и выбора правильной тактики лечения.

2. В комплексную программу обследования больных с хроническими заболеваниями двенадцатиперстной кишки рекомендуется включить оценку морфологических показателей слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (клеточный состав инфильтрата с определением числа лимфоцитов и плазмоцитов), а также определение содержания CD3+, CD4+, CD8+, CD 16+, CD22+, CD25+, CD56+ клеток в периферической крови, изменение числа которых является лабораторным эквивалентом развития заболевания.

3. Для прогнозирования развития хронических заболеваний двенадцатиперстной кишки целесообразно применение функциональных нагрузочных тестов с моноаминами с определением содержания больших гранулярных лимфоцитов, CD8+, CD 16+ клеток и суммарного коэффициента аминосодержания в периферической крови. Сочетание инфильтрации собственной пластинки слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки плазматическими клетками с одновременным снижением числа CD3+, CD4+, CD8+ клеток, увеличением содержания в периферической крови больших гранулярных лимфоцитов в 1,5 раза является характерным для развития хронического геморрагического дуоденита.

4. Лечение больных с воспалительными заболеваниями двенадцатиперстной кишки должно осуществляться в соответствии с характером патогенетических процессов, лежащих в основе заболевания.