Автореферат и диссертация по медицине (14.01.01) на тему:Клиничесие и прогностические критерии плацентарной недостаточности в условиях нарушенной адаптации к родовому стрессу у матери и плода

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ АСТРАХАНСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

НА ПРАВАХ РУКОПИСИ

УДК: 618.36-071-037:618.5

05201351260

ГУЖВИНА ЕЛЕНА НИКОЛАЕВНА

КЛИНИЧЕСКИЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В УСЛОВИЯХ НАРУШЕННОЙ АДАПТАЦИИ К РОДОВОМУ СТРЕССУ У МАТЕРИ И ПЛОДА

специальность 14.01.01 - акушерство и гинекология

диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор Мамиев О.Б.

доктор медицинских наук, профессор Ильенко Л.И.

АСТРАХАНЬ - 2013

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений ...........: . .......................... 4

ВВЕДЕНИЕ ............................................. 5

ГЛАВА I. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОБЛЕМЕ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) 15

1.1. Современный взгляд на причины и последствия плацентарной недостаточности для плода и новорожденного..........................................................15

1.2. Системный подход и значение некоторых механизмов регуляции гестационного гомеостаза в оценке доклинической

стадии плацентарной недостаточности ... 25

1.3. Возможности комплементарной терапии в оптимизации традиционного лечения и профилактики плацентарной недостаточности ............................................37

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 53

2.1. Краткая характеристика наблюдений............. 53

2.2. Методы исследования......................... 59

2.2.1. Психологические методы исследования............59

2.2.2. Инструментальные методы исследования..........63

2.2.3. Лабораторные методы исследования..................68

2.2.4. Профилактика ФПН преператами природного происхождения................................................................70

2.2.5. Статистические методы исследования................75

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ

ОБСУЖДЕНИЕ ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА

ОБСЛЕДУЕМЫХ БЕРЕМЕННЫХ............... 76

ГЛАВА IV. ЭКСПЕРИМЕНТАЛНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ 87

ГЛАВА V. ОЦЕНКА АДАПТАЦИИ И ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В 1 ТРИМЕСТРЕ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ВАРИАНТАХ ИСХОДА РОДОВ 94 5.1. Оценка адаптации системы мать-плацента-плод в I триместре беременности при неосложненном исходе родов..................................................................94

5.2. Состояние адаптации и прогнозирование плацентарной недостаточности у женщин с осложненным течением родового акта только для матери или только

для плода на ранних сроках гестации.............

........................ 111

5.3. Оценка адаптации и прогнозирование плацентарной

недостаточности у беременных с осложненным течением родового акта одновременно для матери и

плода в I триместре беременности............... 137

5.4. Оценка адаптации, состояние ФПС и прогнозирование плацентарной недостаточности в I триместре у беременных с выраженными осложнениями родового акта одновременно для матери и плода (срыв адаптации)................................154

ГЛАВА VI. ВЛИЯНИЕ ПРОВОДИМОЙ КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ НА ФЕТОПЛАЦЕНТАРНУЮ СИСТЕМУ, ТЕЧЕНИЕ РОДОВОГО АКТА, СОСТОЯНИЕ ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО ... 171

ГЛАВА VII. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 183

ВЫВОДЫ..............................................................................199

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ................................................201

ЛИТЕРАТУРА

Отечественная........................................................................................202

Иностранная..........................................................................................233

ПРИЛОЖЕНИЕ......................................................................................246

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АМГФ - а2-микроглобулин фертильности

ВК - вегетативный коэффициент

ВНД - высшая нервная деятельность

ВНС - вегетативная нервная система

ГЛС - гомеопатические лекарственные средства

ДПМ - допплерометрия

ЖДА - железодефицитная анемия

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ЗВУР - задержка внутриутробного развития плода

ИМТ - индекс массы тела

ИР - индекс резистентности .

КИТ - кардиоинтервалография

КПД - коэффициент психологической дизадаптации

МПК - маточно-плацентарный кровоток

МЦ - микроциркуляция

НДСТ - недифференцированные дисплазии соединительной ткани

ПАМГ - плацентарный а і-микроглобулин

ПК - прогностический коэффициент

ПОЛ - перекисное окисление липидов

1111Д - показатель психологической дизадаптации

ППК - плодово-плацентарный кровоток

НИИ - плацентарно-плодный индекс

ПС - психоэмоциональный статус

СДР - синдром дыхательных расстройств

СДО - систоло-диастолическое отношение

СЗРП - синдром задержки развития плода

СМИЛ - стандартизированный многофакторный метод исследования личности

СМПП - система мать-плацента-плод

СО - суммарное отклонение

ФПН - фетоплацентарная недостаточность

ФПС - фетоплацентарная система

ХГЧ - хорионический гонадотропин человека

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦДК - цветное допплеровское картирование

ЦНС - центральная нервная система

ЦТЛ - цветовой тест Люшера

ЦТО - цветовой тест отношений

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Недостаточность фетоплацентарной системы вплоть до настоящего времени остается одной из актуальных проблем современного акушерства. В структуре перинатальной заболеваемости и смертности существенная доля принадлежит осложнениям, вызванным хронической плацентарной недостаточностью. К ним относятся синдром задержки внутриутробного развития плода (СЗРП) и острая и хроническая гипоксия плода [6,36,112,185,226]. Ранняя фетоплацентарная недостаточность (ФПН), возникающая при нарушениях процесса плацентации и приводящая к незрелости плаценты, является одной из причин привычного невынашивания беременности [134,158,203,227]. По данным отечественных авторов, хроническая фетоплацентарная недостаточность в акушерской практике встречается с частотой от 10 до 22-24% [132,234].

Функциональная оценка состояния системы мать-плацента-плод представляет важную проблему в акушерстве и перинатологии [256]. Память о перинатальном периоде не только запечатлевается по механизму имприн-тинга во всей программе развития ребёнка, но и существенно влияет на своеобразный «спектр предрасположенностей» к тем или иным патологическим состояниям, являясь причиной заболеваний нервной системы и внутренних органов, формируя индивидуальные особенности их манифестации [198]. Это определяет актуальность изучения функционального состояния адаптационных процессов в системе мать-плацента-плод.

Одной из основных и актуальных проблем практического акушерства и перинатологии является патология плаценты и связанная с ней антенатальная охрана плода [174, 228, 268, 412].

Плацентарная недостаточность - синдром, обусловленный морфо-функциональными изменениями, возникающий в результате сложной реакции плаценты и плода в ответ на различные патологические состояния материнского организма [189, 271]. В основе данного синдрома лежат патологические изменения в плодово- и/или маточно-плацентарном комплексах с на-

рушением компенсаторно-приспособительных механизмов на молекулярном, клеточном и тканевом уровнях [4, 384]. При этом нарушаются транспортная, трофическая, эндокринная, антитоксическая функции плаценты, лежащие в основе развития патологии плода и новорожденного [174, 204, 268, 303, 428].

Актуальными представляются разработки и внедрение в клиническую практику современных диагностических методов, позволяющих выявлять патологические изменения фетоплацентарного комплекса (ФПК) на ранней, доклинической стадии заболевания.

Для глубокой и информативной характеристики адаптационных ресурсов и гомеостаза системы мать-плацента-плод (СМПП) необходимы такие методы исследования, которые дают возможность установить одновременно состояние как основных, отдельных механизмов адаптации, так и получить её объективную интегративную оценку. К таким методам, в том числе применяемым в акушерстве, относится кардиоинтервалография (КИГ) [77, 231, 233]. Известно, что в структуре сердечного ритма человека заложена весьма объемная информация, которая закодирована в последовательности кардио-интервалов с различной продолжительностью и отражает характер гомеостаза и резервы адаптации организма [99, 143].

Несомненный интерес представляет концепция о первостепенном значении нейрогенной регуляции защитно-приспособительных механизмов, обеспечивающих гомеостаз в функциональной системе мать-плацента-плод [403, 373]. При этом особо важную роль в возникновении типичных акушерских и перинатальных осложнений отводят первоначальным нарушениям в центральной нервной системе [323, 338].

Изучение маркеров неполноценности адаптации СМПП к родовому стрессу является актуальной проблемой. Особую ценность представляют те из них, которые имеют высокую корреляцию с генетически детерминированными морфофункциональными дефектами, лежащими в основе нарушения компенсаторно-приспособительных механизмов ЦНС, СМПП, не требуют для их выявления применения сложных технологий и могут широко исполь-

зоваться в акушерской практике. Одним из таких методов является медицинская дерматоглифика, которую в настоящее время с успехом применяют в совокупности с другими методами для оценки риска различных патологических состояний, в том числе в акушерстве и гинекологии [19, 40, 141, 340].

Для оценки степени выраженности тревоги и других параметров ПС у беременных женщин предпочтение отдается объективным, современным методам психодиагностики, которые позволяют получить достаточно ценную •информацию для раннего выявления и прогнозирования осложнений во время беременности, родов и в послеродовом периоде [58, 100].

В результате ранее проведенных исследований [142] разработана принципиально новая концепция о наличии в популяции беременных 4 типов адаптации матери и плода к родовому стрессу. Согласно данной концепции общая популяция беременных распределяется на следующие типы адаптации: 1-й тип - удовлетворительная адаптация с нормальным исходом родов для матери и плода составляет 22%; 2-й тип адаптации (32%) - состояние напряжения адаптационных механизмов с явлениями декомпенсации и осложнениями в родах только у плода (18%) или только у матери (14%); 3-й тип (36%) - неудовлетворительная адаптация с декомпенсацией и осложнениями одновременно у матери и плода; 4-й тип - срыв адаптации, отмечается у 10% беременных.

В связи с вышеизложенным существенный интерес представляет изучение особенностей возникновения и развития плацентарной недостаточности у женщин с позиции типа адаптации к родовому стрессу.

Весьма актуальной остается проблема внедрения методов воздействия на мать и плод, снижающих, медикаментозную нагрузку. Среди них следует отметить регулирующие методы лечения, такие как антигомотоксическая терапия (гомотоксикология), представляющие собой синтез современных достижений медицины и гомеопатического подхода к лечению больных. Этот метод позволил логически и практически обосновать и реализовать принципы холистической медицины, предусматривающей комплексный подход к

лечению человека как единой биологической системы. Лечение антигомо-токсическими препаратами объединяет в себе лучшие традиции, представляемые как гомеопатией, так и аллопатической медициной. Высокая эффективность этих препаратов, безопасность (отсутствие побочных и аллергических реакций), отсутствие противопоказаний и возрастных ограничений позволяют широко использовать их у беременных женщин и новорожденных детей [93, 95, 264].

Основными принципами гомеопатии являются закон подобия, принцип «малых доз» и принцип индивидуального подхода.

К числу наиболее широко используемых препаратов относится комплексный антигомотоксический препарат «Траумель С», который создан на основе натуральных компонентов, с выраженным противовоспалительным, антиэкссудативным действием. Он улучшает процессы микроциркуляции в любом органе и системе, мягко воздействует на иммунную систему. Данное лекарственное средство выпускается в различных формах для применения и хорошо сочетается с другими антигомотоксическими препаратами, что повышает общую терапевтическую эффективность клинического применения препарата «Траумель С».

Несмотря на существование разнообразных схем лечения плацентарной недостаточности в различные сроки беременности, продолжается поиск более эффективных методов лечения и профилактики этой патологии.

На основании проведенных на нашей кафедре исследований [142, 143] впервые в акушерстве и перинатологии разработано принципиально новое научное направление, в основу которого положена концепция о наличии в популяции беременных 4-х типов адаптации матери и плода к родовому стрессу: от удовлетворительной (1-й тип, нормальные роды) до срыва адаптационных механизмов (4-й тип) с высоким риском развития акушерских и перинатальный осложнений. Впервые на этой основе создана программа высокоэффективного распознавания типа адаптации задолго до родов, а также прогнозирования их исхода и, соответственно, алгоритм акушерской тактики,

позволяющий максимально индивидуализировать управление гестационным процессом у каждой женщины.

В связи с вышеизложенным, существенный интерес представляет изучение особенностей возникновения и развития плацентарной недостаточности у женщин с различными типами адаптации к родовому стрессу. Результаты исследования в этом направлении, на наш взгляд, позволят значительно повысить точность прогноза и диагностики доклинической стадии плацентарной недостаточности индивидуально у каждой беременной, максимально оптимизировать профилактику и лечение данной патологии, выбрать рациональную акушерскую тактику с целью снижения акушерских и перинатальных осложнений. Особо актуальным следует считать использование этого принципа на ранних сроках беременности до появления клинических симптомов плацентарной недостаточности, тогда, как показывает опыт акушеров, глубоко дифференцированный подход к лечению каждой беременной с данным осложнением практически отсутствует. Это нередко, и является одной из причин неэффективности проводимой в дальнейшем терапии и необходимости досрочного родоразрешения в интересах плода.

Изучение отечественной и зарубежной литературы о развитии плацентарной недостаточности и исходе родов у беременных в зависимости от типа их адаптации к родовому стрессу, а также применение антигомотокси-ческих препаратов с целью лечения данной патологии показало, что сведения по данному вопросу отсутствуют.

Снижение перинатальной заболеваемости и смертности является одной из основных задач отечественного здравоохранения. На протяжении многих лет эти показатели в нашей стране остаются достаточно высокими.

Корреляция между уровнем репродуктивных потерь и нарушением функции плаценты доказывает, что важнейшей проблемой акушерства и пе-ринатологии является плацентарная недостаточность. Ее возникновение приводит к развитию хронической гипоксии и синдрома задержки внутриутробного развития плода, нарушению адаптации к внеутробной жизни и невроло-

гическим заболеваниям у новорожденных, нарушениям физического и интеллектуального развития детей.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: Снижение частоты акушерских и перинатальных осложнений путем оптимизации методов профилактики и лечения плацентарной недостаточности на ранних сроках беременности с учетом типа адаптации матери и плода к родовому стрессу.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1.Выявить особенности формирования фетоплацентарной недостаточности у беременных женщин в зависимости от типа адаптации к родовому стрессу.

2.Установить целесообразность определения конституционального подхода к прогнозированию течения беременности и исхода родов.

3.Оценить влияние комплексного антигомотоксического препарата «Траумель С» на функциональное состояние фетоплацентарной системы в эксперименте на беременных крысах.

4.Провести оценку психоэмоционального статуса беременных в 1 триместре с позиций их конституциональной принадлежности, и адаптации к беременности и родам.

5.Установить особенности функционального состояния вегетатив-ной нервной системы (ВНС) у беременных в 1 триместре по данным кардиоин-тервалографии, их влияние на формирование фетоплацентарной системы.

6.Выявить у беременных на ранних сроках гестации зависимость между содержанием гормонов беременности (плацентарного лактогена, прогестерона, хорионического гонадотропина), частотой развития ФПН и характером осложнений в родах.

7.Выявить у беременных на ранних сроках гестации взаимосвязь между гемодинамическими показателями в фетоплацентарной системе, частотой развития ФПН и характером осложнений в родах.

8.Определить у беременных в 1 триместре дерматоглифические маркеры повышенного риска развития ФПН и осложнений в родах.

9.Обосновать применение препаратов природного происхождения «Трау-мель С» и «Плацента композитум» для профилактики и лечения фетоплацен-тарной недостаточности.

10.Разработать алгоритм ра�