Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Изучение эффективности комплексного использования специфического иммуноглобулина, противовирусных и противовоспалительных препаратов при офтальмогерпесе

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ГЛАЗНЫХ БОЛЕЗНЕЙ

На правах рукописи

ЧЕКИНА АННА ЮРЬЕВНА УДК 617.713-002-02:616.523] -085.37

ИЗУЧЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНОГО ИСПОЛЬЗОВАНИЯ СПЕЦИФИЧЕСКОГО ИММУНОГЛОБУЛИНА, ПРОТИВОВИРУСНЫХ И

ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРЕПАРАТОВ ПЙ4

- /

ОФТАЛЬМОГЕРПЕСЕ /ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-КЯЙШЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ/

14.00.08 - глазные болезнй

1 Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1989

Работа вшолнана в Минском ордена Трудового Красного Знамени Государственном медицинском институте

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник

Официальные оппоненты: /

доктор медицинских наук, профессор В.О.Андяселов кандидат медицинских наук, доцент Г.А.Соколовский

Ведущая организация - Центральный ордена Ленина институт усовершенствования врачей

Защита состоится ¿У/1 Э^года

в _ часов на заседании специализированного совета

ДО 74.21.01 при Всесоюзном научно-исследовательском институте глазных болезней МЗ СССР (119021, Москва, ул. Роосолимо д.1М).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Всесоюзного научно-исследовательского института глазных болезней МЗ СССР

Научный руководитель:-доктор медицинских наук, профессор Т.В.Бирич Научный консультант:

А.Г.Коломиец

Автореферат разослан

Ученый секретарь

специализированного совета кандидат медицинских наук старший научный сотрудник

Ю.К.Ширшиков

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Современная офтальмология достигла определенных успехов в диагностике и лечении офтальмогерпеса. Однако, лечение (Зольных с герпетической рецидивирующей инфекцией глаз остается сложной, а подчас и далекой от положительного решения проблемой. Это обусловлено, по-видимому, тем, что знание наиболее важных звеньев патогенеза герпетической инфекции глаз еще явно недостаточно. Имеются данные, что в развитии рецидива герпетического кератита существенную роль играет снижение титра в слезной жидкости (Н.С.Зайцева и др., 1977; А.А.Каспаров и др., 1980; У.М.Сепи£ап1;о в* а1., 1970). Отсюда вытекает, что активная терапия должна заключаться в повышении титра иммуноглобулинов путем введения готовых субстанций или стимулирования их местного синтеза.

Одним из наиболее эффективных методов борьбы с рецидивами-герпетической болезни глаз является специфическая иммунотерапия, к средствам которой относят герпетическую поли-якцину и гипериммунные сыворотки реконвалесцентов (А.А.Каспаров, А.А.Войцеховская, 1982). Однако, вследствие того, что герпетическая поливакцина обладает невысокой активностью при лечении острой герпетической инфекции, а также из-за отсутствия специфического иммуноглобулина, на практике для этой цели используют препараты неспецифической иммунотерапии (нормальный иммуноглобулин человека, противокоревой гамма-глобулин и т.д.).

В последние годы в лечении вирусных поражений роговицы наметилась тенденция комплексного использования средств противовирусной терапии, неспецифической и специфической иммунотерапии и микрохирургических методов (М.М.Краснов, А.А.Каспаров, 1983).

Имеющийся б настоящее время опыт использования комплексной терапия офтальмогерпеса свидетельствует о возможности значительно повысить эффективность и существенно сократить сроки лечения больных.

В настоящее время на модели миксовирусов сформулирована универсальная стратегия лечения вирусных инфекций, в которой протеолитический процессинг вирусных белков используется в качестве уязвимой мишени. Поскольку явление протеолитической активации вирусных белков характерно 'для всех вирусов, включая и герпетические, представляется целесообразным провести изучение терапевтической эффективности ингибиторов протеолиза при офталь-могерпесе, в том числе в комплексе со специфическим иммуноглобулином.

Патогенетическим обоснованием к применению ингибиторов протеолиза при герпетическом кератите служат данные о понижении ин-гибиторной активности в слезе больного глаза по сравнению со здоровым, а также их антидеструктивным действием (Н.Б.Чеснокова и др., 1983: О.П.Жирнов, 1983; В.П.Лозицкий, 1983).

Цель и задача исследований. Целью настоящей работы являлось экспериментальное и клиническое изучение эффективности специфического иммуноглобулина, ингибиторов протеолиза, нового противовоспалительного препарата растительного происхождения "донелви-на", комплексного использования иммуноглобулинов, левамазола и криоаппликаций для терапии наиболее типичных форм офтальмогерпе-оа, а также изучение взаимосвязи клинических проявлений герпетической инфекции глаз с иммунной системой организма.

В работе были поставлены следующие задачи: I. В эксперименте и клинике сравнить эффективность специфического противогерпетического и нормального иммуноглобулинов

человека.

2. Изучить противовирусную активность ингибиторов протеолиза и противовоспалительного препарата растительного происхождения - "донелвина" при экспериментальной герпетической инфекции глаз.

3. Сравнить терапевтическую эффективность иммуномодулятора ле-вамизола и криоаппликаций в комплексе со специфическим иммуноглобулином, а также их профилактическое действие при рецидивирующих формах офтальмогерпеса.

4. Дать характеристику комплекса иммунологических методов, позволяющих осуществлять контроль за эффективностью специфической терапии и своевременно корригировать лечение в зависимости от реактивности организма.

На основании изучения некоторых аспектов патогенеза заболевания обосновать комплексное применение специфического "'мму-ноглобулина в целях профилактики рецидивирующего офтальмогерпеса.

Научная новизна. Впервые на большом экспериментальном и клиническом материале проведено изучение лечебной эффективности специфического противогерпетического иммуноглобулина по сравнению с норма ьным иммуноглобулином человека, используемого для лечения герпетической инфекции глаз. В экспериментальных исследованиях подтверждена противовирусная активность ингибиторов протеолиза и противовоспалительного препарата растительного происхождения "донелвина".

Проведенный комплекс иммунологических исследований позволил установить высокую эффективность выявления герпетической болезни глаз по обнаружению антител к вирусу простого герпеса

(ВПГ) в слезной жидкости. Изучена диагностическая эффективность непрямого метода флюоресцирующих антител (М5А), иммунопероксидаз-ного метода (ИПМ) и твердофазного иммуносорбентного метода еиба по обнаружению специфических антител к вирусу простого герпеса (ВПГ) в слезной жидкости. Установлена зависимость клинического течения герпетической офтальмопатологии от уровня антител к ВПГ в слезе. Прослежена динамика уровней специфических антител к ВПГ в слезе в процессе лечения и вакцинации. Изучение динамики компонентов комплемента позволило дать оценку патологического процесса в глазу, а разнонаправленность действия иммуноглобулинов и герпетической вакцины на систему комплемента - рекомендации рациональной иммунотерапии. Отмечена высокая чувствительность теста с тетразо-лием нитросиним (НСТ-тест), свидетельствующего о депрессии неспецифического клеточного иммунитета у больных офтальмогерпесом, особенно часто болеющих. Учет динамики титров антител к ВПГ позволил обосновать профилактическое использование парабульбарных инъекций специфического иммуноглобулина' в комплексе с пероральным приемом левамязола при хроническом рецидивирующем офтальмогерпесе.

Практическая денноеть работы. Полученные клинические и экспериментальные ' данные открывают возможность для разработки новых подходов к выяснению ряда вопросов патогенеза офтальмогерпеса и поиску комплексной специфической иммунотерапии.

Практическое значение имеют методические рекомендации и рационализаторские предложения:

- Лабораторная диагностика, специфическая терапия и профилактика офтальмогерпеса (методические рекомендации утвервдены Минздравом БССР, 1985);

- Использование метода флюоресцирующих антител для экспресс-диагностики офтальмогерпеса по обнаружению антител к вирусу

простого герпеса в слезе (удостоверение на рационализаторское предложение .'6 II от 17.01.83 г. ввдано Минздравом БССР);

- Твердофазный иммуноферментный метод выявления специфических секреторных иммуноглобулинов при герпетической инфекции различной локализации (удостоверение на рационализаторское предложение № 27 от 02.06.83 г. выдано Минздравом БССР);

- Материалы по изучению терапевтической эффективности экспериментальных серий титрованного иммуноглобулина и коммерческого нормального иммуноглобулина использованы при разработке "Способа получения гамма-глобулина" (заявка Л 3932381/14 от 19.07.85 г., положительное решение о выдаче авторского свидетельства от 30.03.87 г.).

Реализация результатов работы. Комплексная диагностика оф-тальмогерпеса по определению специфических антител к вирус., простого герпеса в слезной жидкости, а также лечение и профилактика герпетической инфекции глаз с использованием специфического противогерпетического иммуноглобулина используются в практика работы лаборатории экспресс-диагностики вирусных инфекций Свердловского НИИ вирусных инфекций МЗ РСФСР, Уфимского научно-исследовательского института глазных болезней МЗ РСФСР, глазных отделений 3-й клинической больницы г.Минска, а также на кафедре глазных болезней ММ.

Апробация работы. Основные положения диссертационной работы обсуждались на пленарных заседаниях проблемной комиссии союзного значения "Химиотерапия и химиопрофилактика.вирусных инфекций" (Минск, 1983, 1984 гг.); 7-м семинаре практических врачей по НИР в СЭС (ГЛинск, 1983); 7-й Мечниковской межобласт-

а

ной конференции молодых ученых "Современные вопросы вирусологии, микробиологии и иммунологии (Одесоа, 1984); 7-м съезде офтальмологов УССР (Одесса, 1934); заседаниях республиканского научного общества офтальмологов БССР (Шнек, 1983; 1934; 1985; 1986; 198?; 1988); Международной конференции по достижениям вирусологии (Катания, Италия, 1935).

Объем -работы. Диссертация изложена на 199 страницах машинописи и состоит из введения, 7 глав, обсуждения результатов и заключения. Указатель литературы содержит 244 источника (124 отечественных и 120 иностранных). Работа иллюстрирована 41 таблицей и 22 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ PARj ГЫ

I. Характеристика больных и методы исследования.

Клиническое исследование было проведено на 334 больных (342 глаза), из них изучение специфического иммуноглобулина -на 145 (149 гл&а), неспецифического - на 145 (149 глаз), герпетической поливакцины - на 44. Из 334 леченных больных комплексное имадуносерологическое обследование проведено на 235 в целях уточнения и разработки методов иммунодиагностики и на 127 - г^я контроля за иммунотерапией и иммунологическим статусом организма больных офтальмогерпесом. Из 334 больных было 186 мукчин и 148 женщин.

Клиническое обследование включало: определение остроты зрения, биомикроскопию переднего отрезка глаза на фотощелевой лампе "Zeiss Jana" (ГДР) с применением флюоресцеиновоЙ пробы, прямую и обратную офтальмоскопию с помощью ручного влект-

роофтаяьмоскопа "Heine" (ФРГ).

Специфическая диагностика герпетической инфекции глаз заключалась в определении антигена (Аг) ВПГ в клетках конъюнктивы и вирусспецифических антител (Ат) в слезной жидкости при использовании прямых и непрямых вариантов VBA, ИПМ и ELISA -метода по стандартным методикам.

Иммунологические методы обследования включали: определение количественного состава Т- и B-лимфоцитов; интенсивность метаболизма фагоцитирующих клеток с тетразолием нитросиним; определение Т-супрессоров и Т-хелперов в реакции теофиллинзависимого розетко-образования; общую гемолитическую активность комплемента классического и альтернативного путей активации по 50^ Гемолизу; компоненты классического С2, СЗ, С4, С5, а также активность факторов В и Д альтернативного путей активации комплемента методом молекулярного титрования; концентрацию сывороточных иммуноглобулг :ов классов А, М и G .

2. Результаты экспериментального исследования.

В экспериментальной работе использовали 131 половозрелого кролика породы шиншилла1 весом 2,0 - 2,5 кг. Герпетический кера-токонъюнктивит воспроизводили путем втирания на скарифицированную роговиц; кроликов суспензии ВПГ 1-го и 2-го типов (штаммы Коптев, 4"УС"), титр вирусов Ю-5-7 И>50 /0,03 мл. Лечение начинали на 4-5-й день после заражешш, когда у кроликов развивалась яркая клиническая картина заболевагаш. Выраженность клинических признаков кератоконъгонктивита оценивали по чотирехбалльной системе. Для оценки тяжести герпетического поражения органа зрения использовалась клиническая градуировка повреждений, предложенная R.H.Meyers-Elllott et al. (1980). Начиная со 2-го дня после заражешш, кроликов осматривали ежедневно, применяя флюоресцеино-

вый тест и используя двойной слепой метод,

В первой серии экспериментальных исследований изучали терапевтическую эффективность специфического (СИГ) и неспецифического (НИГ) иммуноглобулинов. Препараты вводили парабульбарно и в инсталляциях. В каждой из 3 групп животных наблюдалось по 8 кроликов (16 глаз). Наиболее выраженный положительный терапевтический эффект был получен в Ш группе кроликов, леченных СИГ. Средняя продолжительность лечения этой группы животных составила 12,06 - 0,91 дней. При лечении НИГ (П группа животных) -18,06 - 1,15 дней, т.е. была на 6 дней длиннее (Р<0,02). Результаты лечения выявили высокую эффективность СИГ при местном использовании, которая вызвана высоким уровнем в нем Ат к ВПГ (H.C.De la Репа et al., 1978; C.A.Carter, D.Z.Easty, 1981).

При введении СИГ наблвдалось заметно? увеличение титра специфических Ат к ВПГ в слезной жидкости (8,26 - 0,28 lg ), в то время как при назначении НИГ максимальные их уровни составили 7,07 ± 0,25 lg (Р<0,01).

Результаты экспериментального исследования нового отечественного противов эпалительного препарата растительного происхождения (ППРП-3) или "донелвина", созданного в ВШ1Р (любезно предоставлен С.А.Вичкановой), продемонстрировали его терапевтический; эффект на модели экспериментального герпетического керато-конъюнктивита кроликов (30 животных). Установлено также, что про-тивогерпетическим действием обладает и пропиленгликоль, который является пролонгирующей основой ППРП-3. В период выздоровления частота обнаружения антигена ВПГ в соскобах конъюнктивы в группах кроликов, леченных пропиленгликолем, заметно уменьшалась по сравнению с контрольной группой (Р <0,001).

Положительный терапевтический эффект ППРП-3 усиливается при

сочетании с СИГ, выздоровление в этой группе животных наступало через 11,58 дней; кролики, леченные только ППРП-З, поправились через 15,33 дней; животные, получавшие в инстилляндях пропилен-гликоль, - через 17,41 дней; а кролики контрольной группы поправлялись только на 22,83 день. Таким образом, средние сроки выздоровления животных опытной группы сокращались в 1,5 раза (Р<0,001) по сравнению с контрольной.

Экспериментальное изучение противовирусной активности ингибиторов протеолиза при герпетическом кератоконъюнктивите проведено на 77 кроликах. В первой серии эксперимента изучали действие £ -аминокапроновой кислоты, во второй - контрикала и в третьей - триэлина. В кавдой серии имелось по четыре группы жи- . вотных. В контрольных группах находилось по 5-6 кроликов, в опытных - 6-8 кроликов. Все перечисленные ингибиторы протеолиза использовались в виде инстилляций.

Сравнительный анализ результатов, полученных при изучении £ -Акк, контрикала и триэлина, свидетельствует о более высокой эффективности последнего препарата. Назначение ингибиторов протеолиза в инсталляциях в течение 5-7 дней способствует более быстрой эпителизации изъязвлений роговицы, длительное назначение в течение 15-20 дней замедляет эпителизацию и выздоровление. Так, продолжительность заболевания при кратковременном назначении ингибиторов протеолиза составила 15,37 - 1,02 суток, при длительном назначении - 21,71 ±1,8 сутки (Р< 0,001). Эти результаты вполне согласуются с данными Н.БЛесноковой с соавт. (1983) о том, что в период эпителизации применение ингибиторов нецелесообразно, тал как протеолитические процессы в этот период необходимы для благоприятного течения процессов регенерации.

При комбинации ингибиторов с СИГ положительный терапевтичес-

кий эффект усиливается, высокие титры специфических Ат к ВПГ в слезе (7,71 £ 0,30 - 8,5 ± 0,15 1в ) способствуют более быстрому выздоровлению (Р^О.ОП.

Результаты проведенных экспериментальных исследований свидетельствуют о целесообразности и эффективности комплексного применения ингибиторов протеолиза и СИГ при офтальмогерпесе.

3. Результаты клинического исследования

I) Комплексная иммунодиагностйка офтальмогерпеса

Проведенный наш комплекс иммунологических методов диагностики у 235 больных с клинической картиной офтальмогерпеса, а также с подозрением на герпетическую инфекцию позволил установить высокую эффективность выявления герпетической болезни глаз по обнаружению Ат к ВПГ в слезе больного, а не Аг ВПГ в клетках конъюнктивы и эпителия роговицы. Установлено также, что наибольшей чувствительностью из сравниваемых обладает еыза -метод. Эти данные согласуются с результатами Н.С.Зайцевой с соавт. (1977), получен ыми при использовании реакции пассивной гемагглю-тинации, а также et аХ. (1975), НоггИв е* &1. (1982)

и свидетельствуют о том, что диагностическая ценность обнаружения Ат в слезах выше других методов, в том числе изучения мазка из отделяемого язв роговицы и выделения вируса на хорио-аллантоис-ной мембране куриного эмбриона.

Так, при вирусологическом обследовании 114 больных с герпетической инфекцией переднего отрезка глаза Аг ВПГ в клетках конъюнктивы с помощью прямого МФА удалось обнаружить в 67,5% случаев, а Ат к ВПГ в слезе с помощью ЕЫБА -метода - в 80% случаев (Р<0,05). В группе больных с заболеванием заднего отрезка глаза

(121 человек) эти цифры соответственно были 46,3% и 60% (Р<0,05).

Изучение уровней гуморальных я секреторных иммуноглобулинов позволило установить, что у больных с.высокими титрами Ат к ВПГ в слезе в основном было доброкачественное течение болезни, а продолжительность заболевания - значительно короче (табл. I).

Так, в случае, если титр Ат к ВПГ в слеза находился на уровне 1:32 - 1:256, продолжительность заболевания колебалась от 16 до 71 дня (в среднем 31,1 день); при титре Ат к ВПГ в слезе менее 1:32, продолжительность заболевания колебалась от 17 до 88 дней (в среднем 37,3 дней). / больных с высоким титром Ат в слезе и сыворотке крови продолжительность заболевания в среднем была практически в два раза меньше, чем у больных с низким титром Ат в слезе и отсутствием преципитирующих Ат в сыворотке крови (25,6 и 48,0 дней).

Из 235 обследованных больных в острый период герпетического кератита, как при поверхностных, так и глубоких формах, у 65,53$ болышх наблюдались низкие титры антител к вирусу простого герпеса в слезной жидкости (1:4 - 1:16); высокие титры антител (1:32 - 1:256) выявлены у 34,47$ больных.

2) Сра^.ление терапевтической эффективности специфического и неспецифического иммуноглобулинов

В экспериментальном разделе работы была показана высокая терапевтическая эффективность СИГ. В связи с этим решено было провести клиническое изучение терапевтической эффективности СИГ при офтальмогерпесе. СИГ был использован для лечения 74 больных. Группа больных, леченных СИГ, сравнивалась с аналогичной группой,

Таблица I

Зависимость длительности заболевания от срока госпитализации больного, уровня антител к ВПГ в слезе и сыворотке крови

Характеристика группы больных

Уровень антител к ВПГ в слезе

I больного (Глаза

здорового глаза

; титр ;< титр

|(средний I (средний ¡титр) | титр)

Наличие(Средний антител;койко-

в сыворотке крови по данным РИД

день

~4 I 5~

1.Болышэ с высоким титром антител в слезе (34 больных)

2.Больные с низким титром антител в слезе 1105 больных)

1:32-1:256 (1:102)

0-1:16 (1:8)

3.Больные с высоким 1:32-1:256 титром антител в еле- (1:133) зе и наличием преци-питирунцих антител в сыворотке крови (21 больной)

0-1:16 (1:8)

1:32-1:64 (1:48)

4.Больные с низкшл титром антител в слезе и наличием преци-дитирунцих антител в сыворотке крови

(30 больных)

5.Больные с высоким титром антител в слезе при отсутствии преципитирующих антител в сыворотке крови (26 больных)

б.Г-льныё с низким тит- 1:4-1:16 ром антител в слезе (1:9) при отсутствии преци-пктирукщкх антител в сыворотке крови (19 больных;

0-1:128 (1:28)

0-1:128 (I; 3)

0-1:128 (1:26)

0-1:64 (1:20)

0-1:128 (1:60)

1:4-1:16 (1:9)

31,1*0,19

37,34),21

+ 25,6*0,II

Р1_3<0,001

+ 33,7*0,19 Р|_4<0,001

Р2-4<!0,001

39,2*0,23 Р2_5^0,001

- 48,0*0,27

Продолжение табл. I

0-1:16 (1:5)

7. Больные о низким титром антител в слезе, ранней диагностикой и госпитализацией и антивирусной терапией (67 больных)

8.Больные с низким 1:4-1:16 титром антител в (1:9) слезе, поздней госпитализацией

(32 больных)

9.Больные со смешан- 1:2-1:32 ной герпетической и (1:16) бактериальной инфекцией (46 больных)

1:2-1:32 (1:14)

0-1:64 (1:32)

+ 19,6±0,12

+ 66,3=0,29

± 55,6±0,30

О

Примечание: РЦД - реакция иммунодиффуэии в геле.

полу .авшей НИГ. В этих группах с поверхностными формами герпетического кератита лечилось 30, а о глубокими - 44 больных.

Результаты клинического изучения специфического противогер-петического иммуноглобулина продемонстрировали его высокую терапевтическую эффективность. Препарат сокращал продолжительность лечения больных в стационар- в 1,5 раза при поверхностных формах офтальмогерлеса и на 9 дней - при глубоких формах (Р <0,001) (табл. 2).

Заметное ускорение выздоровления больных офтальмогерпесом при парабульбарном введении СИГ, по-видимому, объясняется более выраженной стимуляцией этим препаратом специфических противогер-петических антител в слезной жидкости. Так, в период выздоровления средние титры Ат к ВПГ в слезе больного глаза, леченных СЯГ, были почти вдвое выше по сравнению с группой больных НИГ (Р<0,01).

Таблица 2

Продолжительность ремиссии, койко-день и уровни титров антител при вакцинации и комбинированном использовании иммуноглобулинов

. . .' Используемое; лечение ; Исследуе- ; СИГ 1 1 НИГ } 1 1 !СИГ и !левашзол 1 ¡ШГ и ле-¡вамизол 1 ! 1 !сиг и !НИГ и ' "'Вакцина- !криохирур-!криохирур-!ция

мне характеристики ! 1 I 1 2 ! з ! 4 ! 5 1 6 7

Количество ттпярпт больных в Всего"™^*-группе глуоок. ■ 25^ 26М 44§

Продолжительное ть ремиссии (месяцы) 12,06*0,89 Р1_2<0,001 6,3-0,45 17,36*1,56 Р1_3<0,01 11,0*0,78 13,14*0.75 Р2_4<0,001 Р2_5<0,001 7,6*0,59 р2_6<й,1 24,7*1,6 •

Титры период вы-Ат к здоровления ВПГ в 7,98*0,12 Р1_2<0,01 7,34*0,17 8,94*0.17 Р1_3<0,001 7,96*0,16 Рд^О.О! 8,4*0,17 Р1_5<0,05 7,77*0,13 Р2_6<0,05 7,35*0,22

слезе четзез 5 ме_ сяцев после лечения £ 51*0,17 .2<0,0С1 3,08*0,12 5,17*0,23 Р^З^.Об 4,98*0,21 4,80*0,15 Р2_4<0,001 Р2_5<0,001 3,48*0,11 Р2_6<0,1 5,29*0,20

повеохност-вые формы Койко- 17,3*1,10 Р1_2<0,001 26,85*1,42 16,05*1,20 Р1_3>0,1 24,9*1,73 11,35*0,6 Р1_4<0,001 Р1_5<0,01 20,61*0,65 Р2_6<0,001 -

день глубокие формы 34,07*1,81 43,38*1,79 ?1_2<0,001 26,06*1,20 Р1-3<0,001 36,74*1,85 26,45*1.63 ■Р1_4>0,1 Р1_5<0,01 36,25*1,39 Р2-6<0Д

Общий койко-день

27,2711,60 35,32*1,57 22,07*1,20 31,06*1,79 19,12*1,14 29,2*1,09

При лечении СИГ хорошие результаты, сопровождавшиеся прекращением воспалительных явлений в глазу, полным восстановлением остроты зрения до 1,0, либо повышением ее не менее чем в 2 раза и не ниже, чем до 0,2, получены в 81,08$, а при назначении НИГ - в 63,51$ (Р<:0,05).

Удовлетворительные результаты, когда отмечалось успокоение воспалительного процесса в больном глазу, улучшение зрения менее чем в 2 раза, или, если зрение повышалось более значительно, но не достигало 0,2, получены в 12,16$ случаев при лечении СИГ и в 21,62$ - при лечении НИГ (Р > 0,1).

Неудовлетворительные результаты, когда лечение привело к прекращению воспалительного процесса в глазу, но не сопровождалось повышением остроты зрения, отмечалось в 6,76$ случаев при использовании СИГ и в 14,86$ - при лечении НИГ (Р>0,1).

3) Комплексная терапия вялотекущих сворм офтальмогерпеса левамизолом и иммуноглобулинами

Включение левамизола в комплексное лечение офтальмогерпеса в сочетании с иммуноглобулинами обусловлено неспецифическим противовирусным иммуномодулируадим, интерфероногенным действием, а также определенной долей избирательной стимуляцией Т-супрессоров. В этом смысле его применение весьма перспективно при аутоиммунных заболеваниях, имеющих место при хроническом рецидивирующем течении офтальмогерпеса (Ф.И.Ершов и др., 1981; Poster , 1983; Smolln , 1985).

Группа больных, получавших СИГ в сочетании с левамизолом (46 человек или 50. больных глаз), сравнивалась с аналогичной группой (45 человек или 49 больных глаз), получавших НИГ в соче-

тании с левамизолом.

Положительный эффект специфического иммуноглобулина был значительно усилен комбинационной терапией с левамизолом, особенно при глубоких формах офтальмогерпеса. Аддитивное действие этих двух средств способствовало повышению титра Ат к ВПГ в сле-•эе в период выздоровления (8,99 £ 0,25 ); снижению частоты обнаружения Аг ВПГ в соскобах конъюнктивы (14,29$); сокращению продолжительности лечения в стационаре почти на 8 суток (Р < 0,001). Терапевтический эффект при комбинации левамизола с иммуноглобулинами, вероятно, можно объяснить и тем, что глубокие формы герпетического кератита в основном сопровождались выраженным вовлечением увеальной ткани в воспалительный процесс. Патогенез иридо-циклита в этих случаях не исчерпывался только непосредственным воздействием ВПГ на увеальную ткань. ВПГ, способный длительно переживать в тканях мозга, мог вызывать изменения нормального антигенного состава ткани увеа и создавать тем самым почву для развития аутоиммунных или иммунопатологических процессов в ней, последнее способствовало поддержанию увеита (А.А.Каспаров, А.А.Войце-ховская, 1982).

Назначение левамизола вызывало достоверное повышение относительного числа Т-супрессоров (12,07 - 0,&5% - 15,07 ± 0,74%) (Р<0,01).

В процессе лечения СИГ в комбинации с левамизолом хорошие результаты лечения имелись у 75,56$ больных, удовлетворительные -у 17,78$ и неудовлетворительные - у 6,66$. При лечении НИГ в сочетании с левамизолом соответственно: 67,39$, 21,4% и 10,87$.

4) Эффективность комплексного применения иммуноглобулинов и криопексии

Наиболее надежный путь лечения герпетических поражений органа зрения - сочетанное местное применение противовирусных средств с микрохирургическими приемами (А.А.Каспаров, 1978). В связи с этим было решено изучить в клинике терапевтическую эффективность СИГ, КИТ и криохирургии.

Опытная группа больных, леченных СИГ в сочетании с криоап-пликациями (25 человек или 25 глаз), сравнивалась с контрольной группой, получавшей БИТ в комплексе с криоашшпсациями (26 человек или 26 глаз).

Анализируя результаты лечения опытной и контрольной групп, отмечено, что наиболее выраженный положительный терапевтический эффект наблюдался у больных, леченных СИГ в сочетании с криоап-пликациями (табл. 2). Средний койко-день при лечении поверхностных форм офтальмогерпеса составил 11,35 - 0,60; при глубоких -26,45 - 1,63 дней. При использовании НИГ в комплексе с криоппшт-кациями продолжительность лечения в стационаре была на 9-10 дней больше (Р<0,001).

С учетом данных литературы усиление терапевтического эффекта объясняется неспецифическими свойствами криотерапии (В.В.Поляков, 1981; Matthöus et al., 1970).

Однако, усиление терапевтической эффективности специфического противогерпетического иммуноглобулина при сочетании с криоап-пликациями можно объяснить выходом вируса из пораженных клеток в результате разрушения их кркоаппликациями и нейтрализацией его антителами (титр 8,4 - 0,17 lg), что препятствует дальнейшему внедрению вируса в пораженные клетки ( Amoila, Maier, 1979).

В группе больных, леченных СИГ в сочетании с криоаппликация-ш, хорошие результаты лечения имелись у 88$ больных, удовлетворительные - у В% и неудовлетворительные - у 4%. В группе больных, получавших НИГ и криоаппликацни, - соответственно 76,92%, 15,38$ и 7,69$.

5) Коррекция иммунологических показателей иммуноглобулинами и герпетической вакциной

В отечественной литературе мы не нашли сведений о действии специфического противогерпетического иммуноглобулина при офталь-могерпесе на иммунологические показатели. В связи с этим было предпринято изучение влияния СИГ на такие факторы неспецифического иммунитета, как: содержание В- и Т-лимфоцитов, в том числе Ту. (супрессоров) и Т* (хелперов) клеток; сывороточных иммуноглобулинов А, .<!, О ; исследование уровня и биологической активности различных компонентов комплемента и метаболической активности нейтрофилов в }ГТ-тесте.

Действие СИГ изучали в сравнении с НИГ, а также их комбинацией с левамизолом. Комплексное иммунологическое обследование проведено у 127 больных. Из них с поверхностными формами офталь-могерпеса лечилось 47 человек, о глубокими - 60 и 20 больных страдали частыми рецидивами офтальмогерпеса и получали герпетическую вакцину.

Контролем служили 30 больных, находящихся на лечении в стационаре по поводу близорукости, косоглазия, травматического кератита и катаракты.

Изучение профиля иммунологических показателей больных оф-тальмогерпесом выявило, что в острый период ОГИ отмечалась П сте-

пень снижения относительного числа Т-лимфоцитов (28,76 - 35,57/?), Х-П степень снижения Т^ -лимфоцитов (11,47 - 18,1$), сывороточного IgO(28,88 - 41,47$), П-Ш степень снижения титра специфических Ат к ВПГ в слезе (55 - 62,1$), П-Ш степень повышения активности третьего компонента комплемента (27,2 - 46,33,?); снижение функциональной активности нейтрофилов и особенно у больных, страдающих частыми рецидивам офтальмогерпеса. Выла установлена корреляции между степенью снижения или повышения уровней количественного содержания иммунологических показателен и продолжительностью лечения в стационаре. Так, более длительное лечение и глубокие формы офтальмогерпеса отмечались при второй степени снижения Тй -клеток (32,96 - 1,9 дней); второй степени снижения сывороточного IgG(3I,80 i 1,9 дней); второй степени снижения титра специфических Ат к ВПГ в слезе (39,79 - 1,6 дней); третьей степени повышения активности СЗ (37,52 ±1,8 дней).

Достоверной разницы между СИГ и НИГ, а также их комплексного использования с левамизолом на Т-систему иммунитета, формирование гуморального иммунного ответа нами не обнаружено, за исключением уровня титра специфических Ат к ВПГ в слезе, которые заметно повышались в группе больных, леченных СИГ (Р<Г0,01). Если в период выздоровления иммунологические показатели оставались в пределах П-Ш степеней снижения, назначался повторный курс лечения для предупреждения рецидива заболевания: парабульбарные инъекции специфического иммуноглобулина по 0,3 «и i 5 через два дня на третий в сочетании с пероральным приемом левамизола по 150 мг два дня подряд еженедельно на протяжении месяца.

6) Профилактическая эффективность комплексной специфической иммунотерапии рецидивирующего офтальмогерпеса

В свяьл с тем, что при изучении патогенеза первичной и ре-1>чдивирующей герпетической инфекции были получены данные об иммунных сдвигах в слезной жидкости и значительной роли секреторных иммуноглобулинов в защите органа зрения от герпетического поражения, било решено изучить влияние герпетической вакцины на уровень специфических противогерпетичоских антител слезной жидкости, про-тивореоддивный эффект СИГ и его комбинированного применения, сопоставляя эти данные с группой вакцинированных.

В группу вакцинированных вошло 44 человека, страдающих частыми рецидивами офтальмогерпеса.

В процессе вакцинации мы наблюдали подъем титра Ат к ВПГ в слезной жидкости, особенно в больном глазу. Высокие титры антител отмечались на протяжении 3-х месяцев после вакцинации (6,65^0,19 • 7,35±0,22), Р"тем начинали постепенно снижаться и достигали своего минимума (5,29±0,201е ) через полгода (Р<0,001). Вакцинация может сопровождаться постепенным подъемом титра Ат - при низких начальных цифрах до вакцинации (4,38±0,171е ) или заметным падением, а затем резким подъемом - при повышенных начальных цифрах (6,34-0,201в ). При снижении титра Ат к ВПГ в слезе через 6 месяцев после вакцинации (1:8 - 1:16) в соскобе конъюнктивы чаще выделяли Аг ВПГ (37,03$) (Р <0,001), что при неблагоприятных факторах приводило к рецидицу офтальмогерпеса.

С другой стороны, высокие титры Ат к ВПГ в слезе после лечения больных СИГ (7,98^0,12), продолжительные ремиссии заболевания, особенно после лечения СИГ и левамизолом (17,36*1,56 месяцев),

более высокие титры Ат к БИТ в слезе спустя 6 месяцев, по сравнению о ШГ (Р <0,001) свидетельствуют об определенной профилактической эффективности специфического иммуноглобулина (табл. 2).

ВЫВОДЫ

1. Проведенные экспериментально-клинические исследования позволили впервые установить, что специфический промвогерпети-чеокий иммуноглобулин с высоким титром антител к вирусу простого герпеса (1:512 - 1:2048) обладал большей терапевтической эффективностью при лечении 290 больных офтальмогерпесом и 131 кролика с экспериментальным герпетическим кератитом по сравнению с нормальным иммуноглобулином человека.

2. Разработаны и апробированы в клинике методы комбинированного лечения специфическим противогерпетическим иммуноглобулином со средством неспецифической противовирусной терапии - лева-мизолом (45 больных) и криоаппликациями (25 больных). Аддитивный эффект специфического иммуноглобулина и лзвамизола способствовал снижению частоты обнаружения антигена вируса простого герпеса в соскобах конъюнктивы (14,29$), а также сокращению средних сроков выздоровления на 8 дней при кератоувеитах (Р<0,001). Сочетание специфического иммуноглобулина и криоалпликаций вызвало уменьшение койко-дня в 1,5 раза при язвенных формах герпетического кератита (Р< 0,001).

3. Терапевтическая эффективность специфического иммуноглобулина при герпетических кератитах,в отличие от нормального иммуноглобулина, сочетается с повышением уровня титра антител к вирусу простого герпеса в слезе (7,98 ¿ 0,12 lg - 7,34 - 0,17 ig )

(Р <0,01). Разницы же между специфическим и нормальным имгдуногло-

булинамя в воздействии на Т-систему иммунитета, формирование гуморального имадунного ответа, состояние системы комплемента и метаболической активности нейтрофилов не обнаружено.

4. Проведенные вирусологические исследования 235 больных показали, что в острый период герпетического кератита, как при поверхностных, так и глубоких формах, у 65,53% больных наблюдаются низкие титры антител к вирусу простого герпеса в слезной жидкости (1:4 - 1:16); высокие титры антител (1:32 - 1:256) выявлены у 34,47$ больных. При титрах антител к вирусу простого герпеса в слезе (1:256 и выше) у больных отмечается более бурное и доброкачественное течение офтальмогэрпеса.

5. Обнаружение антител к вирусу простого герпеса в слезе в титре 1:8 и выше у больных о активным герпетическим кератитом до назначения противовирусной терапии - ценный и информативный метод в комплексной диагностике офтальмогерпеса. Наибольшей чувствительностью для выявления антител в слезе обладает твердофазный имму-ноферментный метод БШЗА.

6. При вакцинации 44 ¿ольных нареду со стимуляцией клеточного иммунитета впервые установлен факт повышения титров антител к вирусу простого герпеса в' слезе (7,35 * 0,22 ^ ), которые держатся на высоких уровнях в течение 3-4 месяцев, а затем постепенно снижаются до минимума (5,25 - 0,20 1е ) через полгода после 7сурса вакцинации.

7. Противовоспалительный препарат растительного происхождения "донелвин" и ингибиторы протеолиза ( £ -аминокапроновая кислота, триэлин) оказывают выраженное лечебное действие при экспериментальном герпетическом кератите, воспроизведенном на 131 кролике. Средние сроки выздоровления животных сокращались в 1,5 раза (Р <0,001) до сравнению с контрольной группой. Установлено,

что назначение ингибиторов протеолиза в течение 5-7 дней способствует более быстрой эпителизации изъязвлений роговицы (PCO,001).

8. Сочетанное применение специфического противогерпетичес-кого иммуноглобулина и иммуномодулятора левамизола, обладающего неспецифическим противовирусным действием, оказывает выраженный профилактический эффект, увеличивая продолжительность ремиссий до 17 месяцев при рецидивирующем офтальмогерпесе (Р<Г0,01). Увеличение сроков ремиссий коррелирует с наличием высоких титров антител к вирусу простого герпеса в слезной жидкости (8,94 -- 0,17 lg ) (Р <0,001). Комбинированное применение средств имду-нокоррекции может быть использовано в целях профилактики рецидивов герпетического кератита при наличии противопоказаний к применению герпетической вакцины.

Научные работы, опубликованные по тема диссертации:

1. Коломиец А.Г., Макаренкова Л.А., Коломиец Н.Д., Чеки-на A.D., Станевич A.B., Лысцова Е.Г., Вотяков В.И. Изучение терапевтической эффективности макромолекулярных комплексов, выделенных из клеток при экспериментальной герпетической инфекции // Проблемы и перспективы изучения нуклеозидов, бициклогептана и других противовирусных соединений в эксперименте и клинике. -Минск, 1982. - С. 87-93,

2. Коломиец Н.Д., Чекина А.Ю., Коломиец А.Г., Сорочкин Е.К., Макаренкова Л.А. Комплексная иммунодиагностика офтальмогерпеса // Здравоохранение Белоруссии. - 1983. - С. 21-25.

3. Бирич Т.В., Чекина А.Ю. .Коломиец Н.Д., Коломиец А.Г.

К вопросу диагностики, лечения и профилактики офтальмогерпеса //

Антивирусные вещества. - Минск, 1983. - С. 96.

4. Коломиец А.Г., Коломиец Н.Д., Вичканова С.А., Чеки-

на А.Ю., Бойко В.И., Петере В.В., Изосимова C.B. Комбинированное действие специфического иммуноглобулина и противовоспалительного препарата на развитие герпетического кератоконъюнкти-вита в эксперименте // Антивирусные вещества. - Минск, 1983. -С. 98.

5. Чекина А.Ю., Бирич Т.В., Коломиец Н.Д., Коломиец А.Г. Применение противогерпетического гамма-глобулина при офтальмо-герпесе // Тез. докл. 7 съезда офтальмологов УССР. - Одесса, 1984. - С. 266-267.

6.Коломиец А.Г., Чекина А.Ю., Коломиец Н.Д., Мороз А.Г., Бойко В.И., Петрашевич Л.А. Экспериментальное и клиническое изучение терапевтической эффективности комбинированного использования антигерпетического иммуноглобулина и противовирусных препаратов при офтальмогерпесв // Рукопись депонирована во ВНИИШ МЗ СССР. - 1984. - А 8575-84.

7. Чекина А.Ю., Коломиец А.Г., Немцова Н.К., Коломиец Н.Д. Экономическая эффективность внедрения комплексной иммунодиагностики и комбинированной'терапии офтальмогерпеса // В сб.: 7 съезд гигиенистов и санитарных врачей, 7 съезд микробиологов, эпидемиологов и паразитологов, 2 съезд инфекционистов Белоруссии: Материалы объединенного съезда научных обществ. - Минск, 1984. -С. 200.

8. Чекина А.Ю., Коломиец Н.Д., Коломиец А.Г., Петрашевич Л.А. Диагностическое и прогностическое значение определения антител к вирусу простого герпеса в слезе при офтальмогерпесе // Офтальм. журнал. - 1985. - Ji 8. - С. 502-506.

9. Коломиец А.Г., Бирич Т.В., Чекина А.Ю., Коломиец Н.Д.,

Хлюстов С.В., ¡Лаврова Е.Н.Мальханов В.Б., Грипась И.А., Бабушкин Э.А. Лабораторная диагностика, специфическая терапия и профилактика офтальмогерпеса // Метод, рекомендации - Минск, 1985. - 24с.

10. Чекина А.Ю., Коломиец А.Г., КоломиецН.Д., Лозицкий В.П. Применение ингибиторов протеолиза при лечении герпетического кератита // Тез. докл. 6 Всесоюз. съезда офтальмоло/ов. - М,, 1985. - С. 49-50.

11. Коломиец А.Г., Чекина А. Ю., Бирич Т.В., КоломиецН.Д., Вотяков В.И. Клиническое изучение терапевтической эффективности противогерпетического иммуноглобулина при офтальмогерпесе // Офтальм. журн. - 1986. - № 2. - С. I09-II2.

12. Коломиец А.Г., Малевич ¡O.K., Коломиец Н.Д., Мельниченко Э.М., Чекина А.Ю., Протас И.И., Гузов С.А. Вирус простого герпеса и его роль в патологии человека // Минск. - Наука и техника. - 1986. - 262 с.

13. Чекина А.Ю., Титов Л.Т., Харитоник Г.Д. Терапия офтальмогерпеса иммуноглобулинами и левашзолом // Тез. докл. 5 конф. офтальмологов БССР. - Горки, 1986. - С. I8I-I83.

14. Kolomietz А.О., Lozitsky V.P., Chekina A.Yu. Proteolysis inhibitors and antiviral chemotherapy of infections diseases caused by RNA- and DNA-genome viruses // Abstracts of the Internet, Meeting on Advances in Virology (May 15-10, 1985, Italy). Catania, 1985. - P. 41.

15. Kolomietz A.Q., Kolomietz N.D., Boyko V.I., Vichkano-va S.A,, Chekina A.iu., Votyakov V.I. Combined application of specific immunoglobulin end antiviral preparations in ophthal«. moherpes // Abstraots of 6th Intemat. Congress of Virology (Japan, 1-7 September, 1934), Senday, 1984. - P. 246.

Подписано в печать I2.0I.89r. ATft 06659. Формат 60x64/16. Печ.л.1. Заказ 26, тираж 100. Бесплатно. Отпечатано на ротапринте' МГМИ.. г.Минск,ул.Ленинградская, 5.