Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Изменения структурных образований перивентрикулярной зоны головного мозга плодов и новорожденных при плацентарной недостаточности в различные гестационные сроки

о ^ # .

На правах рукописи

СТОЛЬНЫЙ

Вадим Николаевич

ИЗМЕНЕНИЯ СТРУКТУРНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ ПЕРИВЕНТРИКУЛЯРНОЙ ЗОНЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ ПРИ ПЛАЦЕНТАРНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ В РАЗЛИЧНЫЕ ГЕСТАЦИОННЫЕ СРОКИ

14.00.15 — патологическая анатомия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОМСК 1997

Работа выполнена в Омской государственной медицинской академии

Научный руководитель: член-корреспондент РАМН.

Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор ЗИНОВЬЕВ А. С.

0фидиаль..ъ1е оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор БАРКОВ Л.А.

- доктор медицинских наук, профессор ЯРОСЛАВСКИЙ В.Е.

Ведущая организация: Саратовский государственный медицинский

университет

Защита диссертации состоится

заседании специализированного Совета К 084.90.02 при государственной медицинской академии по адресу: (644099, Омск, ул. Ленина, 12)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. Автореферат разослан

-Л.

Ученый секретарь специализированного Совета,

доцент Л . КОСТЕРИМА Л. Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на успехи, достигнутые современной педиатрией в реанимации и интенсивной терапии новорожденных, родившихся в асфиксии, нет обоснованных рекомендаций по предотвращению повреждений головного мозга экзо- и эндогенными воздействиями во время внутриутробного развития ребенка.

Среди перинатальной заболеваемости, приводящей к детской инвалидности, по данным МЗ и МП РФ, первое место - 30У., занимают поражения нервной системы, которые составляют основную группу неврологических заболеваний у детей [Бадалян Н.О., 1984,- 1989; Серганова Т.И., 1990; Самсыгина Г. А. и соавт., 1994; Савельева Г.М. и соавт., 1994, 1995; Барашнев Ю.И. 1993-96].

Последствия перинатальных повреждений головного мозга по мере развития и созревания ЦНС довольно широко варьируют как по клиническим проявлениям, так и по тяжести морфологических изменений, часто определяют жизнеспособность ребенка и степень его инвалидизации.

Общепризнано структурно-функциональное единство системы "мать-плацента-плод", высказаны гипотезы об активном участии плаценты в развитии и дифференцировке органов и тканей плода [Цирельников Н.И.,1980; Гармашева К.Л., Константинова H.H. 1985; Калашникова Е.П., 1983-1990; Милованов А.П., 1985-1995; Степанов С.А. с соавт., 1991; Савченков Ю.И., 19873. Таким образом созданы реальные предпосылки для комплексного изучения морфологии плаценты и различных органов и систем плода, как при неосложненном течении беременности, так и беременности завершившейся рождением ребенка с внутриутробными нарушениями развития. Именно такой методический подход был предпринят рядом исследователей, проводившим работу в рамках научно-исследовательской программы "Патология плаценты и органов новорожденного" СМилованов А.П. и соавт., 1985-1995; Сорокина И.В., 1685; Алещенко И.Е., 1987; Аверьянова С.Г., 1989; Барков Л.А.. Алещенко И.Е., 1990; Алексеев И.А., 1991; Калашникова Е.П.

1987-1990; Цибель Б.Н., Махтин Б.И., 19923.

Изучение гкстоструктур плода в зависимости от морфсфунк-ционального состояния плаценты открывает возможность новых подходов к профилактике, диагностике, лечению патологии плода, связанной с варуиением созревания его структурно-функциональных систем.

Несмотря на накопившуюся информацию по вопросу взаимосвязи патологии беременности и родов с последующими психо-невро-логическими расстройствами у детей, остается мало изученной топика поражений головного мозга плодов и новорожденных, в частности перивентрикулярной ¿оны его.

Цель исследования. На основе морфологического анализа структурных изменений плаценты и головного мозга плодов и новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию в разные сроки гестации, определить значение онтогенетических нарушений структур перивентрикулярных зон в возникновении разных форм нарушений мозгового кровообращения.

Задачи исследования.

1. Изучить морфологию плаценты в различные геставдонные сроки и определить наличие плацентарной недостаточности как у плодов и новорожденных с внутриутробной гипотрофией, так и у эутрофичных детей. / ,

2. Установить особенности онтогенетических изменений герминативного матрикса и сосудистой сети в различных отделах пе-ривентрикулярной зоны головного мозга, при анте- и интрана-тальной гипоксии в позднем фетальном периоде.

3. Оценить роль,- структурной . перестройки герминативного матрикса и пёривентрикулярной сосудистой сети в возникновении и развитии разных видов нарушений мозгового кровообращения у плодов и новорожденных в позднем фетальном периоде.

Научная новизна. Впервые осуществлено комплексное исследование герминативного матрикса и сосудистой сети перивентри-кулярной зоны головного мозга у плодов и новорожденных в различные гестационные сроки при плацентарной недостаточности.

Показано влияние внутриутробной гипоксии плода на задержку или преждевременную структурную перестройку герминативного матрикса и перивентрикудярной сосудистой сети в различных от-

- 3 -

делах перивентрикулярной зоны.

Установлены критические сроки возникновения для ишемичес-ких и геморрагических повреждений перивентрикулярной зоны головного мозга в зависимости от характера структурных изменений различных отделов перивентрикулярной зоны и гестационного срока.

..Высказано суждение о роли лерестройки отдельных структурных элементов перивентрикулярной зоны в развитии ишемических «ли геморрагических повреждений головного мозга с учетом особенностей антенатачьного периода развития.

Практическая значимость. Использование в практической работе врачей-патологоанатомов полученных автором данных о вариабельности структурных элементов перивентрикулярной зоны в различные гестационные сроки, позволит улучшить и объективизировать патологоанатомическую диагностику, нарушений мозгового кровообращения возникающих у плодов и новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию, связанную с плацентарной недостаточностью.

Сведения о морфофункциональной незрелости герминативного матрикса и перивентрикулярной сосудистой сети, с учетом знания критических периодов структурной перестройки их, мажет служить теоретическим обоснованием для профилактики и комплексного лечения ипемических и геморрагических повреждений головного мозга плодов и новорожденных.

' Ллробация работа. Основные положения работы неоднократно доложены на итоговых конференциях Омской медицинской академии. (1990-1997); У-ой научно-практической конференции: "Молодые ученые - практическому здравоохранению" . (Красноярск, 1990); Всесоюзном совещании по проблеме "Патология плаценты и органов новорожденного" (Одесса, 1990); П-ой Нейрогистологической конференции, посвященной памяти Н.Г.Колосова (Санкт-Петербург, 1994); 1-ом Съезде Международного союза ассоциаций патологоанатомов (Москва, 1995); 1-ом Съезде Российского общества патологоанатомов (Москва, 1997); заседании Омского отделения Российской ассоциации патологоанатомов (Омск, 1997).

На задиту выносятся следующие основные положения лееледо-ванхя:

1. У плодов и новорожденных от 28 до 42 недель гестации герминативный матрикс и перивентрикулярная сосудистая сеть головного мозга проходят ряд стереотипных структурных изменений в рамках регрессии и созревания.

2. Структурные элементы перивентрикулярной зоны головного мозга плодов и новорожденных при воздействии внутриутробной гипоксии разной интенсивности и продолжительности в позднем фетальном периоде характеризуются морфо-функциональной незрелостью, обусловленной нарушением их морфогенеза.

3. Объем и характер структурных изменений в разных отделах перивентрикулярной зоны головного мозга плодов и новорожденных предопределяют виды нарушений мозгового кровообращения в различные гестационные сроки. "

Публикации. По теме диссертации опубликовано 26 работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация. состоит из введения, обзора литературы, 11 разделов собственных, исследований, обсуждения результатов, выводов и списка литературы, который включает 116 отечественных и 144 зарубежных источников. Текстовая часть изложена на /Ь В страницах компьютерного текста. Работа иллюстрирована 71 микрофотографией, 14 таблицами, 6 графиками-рисунками, 2 схемами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИХ ИССЛЕДОВАНИЯ.

' Материалом исследования послужил головной мозг и плаценты 82 плодов и новорожденных от 28 до 42 недель гестации, умерших в антенатальном, интранатальном и раннем неонатальном периодах.

Вскрытия трупов плодов и новорожденных проводились в пределах первых суток после наступления смерти. Плоды, погибшие антенатально, исследовались только в тех случаях, когда гибель их наступала не более чем за сутки до родов, что позволяло избежать явлений аутолиза вещества головного мозга.

С учетом гестационного срока, который устанавливался общепринятыми методами соответственно сроку возможного зачатия,

были выделены четыре основные группы исследования: I группа -28-32 недели (29 наблюдений), II группа - 33 - 37 недель (23 наблюдения), III группа - 38 - 42 недели (15 наблюдений). Плоды и новорожденные в этих трех группах имели к моменту родов признаки внутриутробной гипотрофии. В IV группу вошли плоди И новорожденные, родившиеся в срок 38-42 нед с нормальными мас-со-ростовыми показателями (15 наблюдений).

Индивидуальная оценка физического развития плодов и новорожденных проводилась с использованием оценочных таблиц сигнального и перцентильного типа соответственно гестационному сроку [Дементьева Г.М., 1985; Гаврюшов В.В., Сотникова К.А., 1985Ü, а также с помощью оценочной таблицы по массе тела с учетом длины его [Ильин Б.М., 1977].

Причиной смерти мертворожденных, умерших анте- и интрана-тально, была внутриутробная асфиксия, а новорожденные чаще умирали при различных вариантах пневмопатий и нарушений мозгового кровообращения. Из выборки были исключены случаи смерти плодов и новорожденных с пороками развития, .внутриутробными инфекциями, наследственными заболеваниями.

В подавляющем большинстве случаев беременность и роды у матерей протекали на фоне и в сочетании с различной акушерской и экстрагенитальной патологией. Ведущей патологией беременности явились ОПГ-гестозы (39 случаев), острая отслойка нормально или патологически расположенной плаценты (23 случая), угроза прерывания беременности (12 случаев), раннее излитие околоплодных вод с развитием длительного безводного периода (23 случая).

В перечне экстрагенитальной патологии основное место занимали хронические заболевания почек, не связанные с беременностью, анемия, эндокринная патология.

Гйжгздсвгшкэ головного мезга.

После вскрытия полости черепа и извлечения головного мозга мозга, тщательно осматривались начеты мозжечка и серповидный отросток. Затем производилось два фронтальных разреза головного мозга и оа фиксировался в 5% растворе нейтрального формалина, а через дгое суток для дополнительной фиксации погружался в 10% раствор формалина сроком на 10-15 дней (Ксштовер А.Н. с

- б -

соавт.,1976). При внешнем осмотре головного мозга обращалось внимание на состояние его оболочек и сосудов, субдурального и субарахноидапьного пространств. Определялся характер расположения, степень выраженности извилин и борозд больших полушарий. Затем мозг разрезался во фронтальной плоскости на плоскопараллельные пластины. При этом оценивалось состояние желудочковой систем и перивентрикулярного белого вещества.

Руководствуясь принципом структурно-функционального единства нейроэктодермалъного и мезенхималького компонентов головного мозга, в нашем исследовании был сделан акцент на изучение элементов перивентрйкулярной области в трех зонах: 1). область переднего рсга бокового желудочка в зоне головки хвостатого ядра; 2). область талачокаудального угла в месте перехода головки хвостатого ядра ь тело; 3). латеральная стенка заднего рога Сокового желудочка. Материал изучался единым блоком, включающим в себя с; эдующие образования: эпендимальную выстилку желудочков головного мозга, герминативный матрикс и сосудистую сеть зоны прилежащего перивентрикулярного белого вещества.

Из взятых для исследования кусочков готовили парафиновые срезы, а кусочки, залит-,е в желатину, резались на замораживающем микротоме. Для обработки срезоь применялись окраски гема-токсплин-эозином, тионином по Нисслю, импрегнация азотнокислым серебром на микроглию по Мийагава-Александровской, на миелин по Шпильмейеру, комбинированная окраска по Ван-Гизон и Вейгер-ту для выявления коллагеновых и эластических волокон [Липли Р. , 1969; Саркисов Д.С., 1996].

Мс-рфометрия проводилась при увеличении х210 с использованием стандартной сетки на стеклянной окулярной вставке. Подсчет количестга сосудов перивентрикулярной сосудистой сети в зоне герминативного матрикса проводился в 10 случайно выбранных полях зрения, полученные данные усреднялись и выражались в абсолютных числах на 1 мм2 препарата. Отдельно учитывались сосуды крупного калибра, а сосуды среднего и мелкого калибра были объеденены в одном показателе.

Исследование плаценты. Во всех наблюдениях плацента исследовалась по стандартизованной программе предложенной А. II. Ми-

ловановым и А.И.Брусиховским (1936). Материал заливал*-! в парафин, приготовленные срезы окрашивались гематоксилин-эозином и пикрофуксином по Ван-Гизон.

Стереогкстометрическое исследование основывалось на вычислении удельного объема (в %) различных компонентов плаценты. Морфометриче^кий подсчет учитываемых структур проводился с помощью двадцатиточечной сетки, вмонтированной в окуляр микроскопа. Основным рабочим увеличением считалось хЗЗО. Учет точек в полях зрения велся по 12 структурным компонентам плаценты.

Весь полученный цифровой материал обработан статистически с применением ПЭВМ "Квант-8", с использованием методов вариационной статистики и определением достоверности различий по t-критерию Стьюдента, непараметрического метода Внлксксо-на-Манна-Уитни СГублер Е.В., 1978; Лакин ЛФ., 1980].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Гипоксически-ииемические церебральные повреждения в перинатальном периоде являются одной из ведущих форм патологии и представляют собой основную причину делговреме. лых неврологических дефектов в детстве [Самсыгина Г.А. и соавт., 1994; Савельева Г.М., Скчинава Л.Г., 1995; Антоноз А.Г. и соавт., 1996; Hill А., 1991; Luhfi^nn H.J., 1996]. С внедрением в медицинскую практику современных неинвазивных методов исследований стала возможной более ранняя и объективная диагностика церебральных повреждений с слределением вероятного времени их возникновение. Зна'*чтельный клинический материал [Воеводин С.М., 1995; Барашнев Ю.И., 1995; W.Szyii!ono"'icz et al., 1984-1986] и данные экспериментальных исследований [Жукова Т.П., Сюткина Е.В., 1984; Nelson R.M. ,1982; Trumer B.L., 1987; Lenn N.J.,1985] позволили разработать многочисленные кеории патогенеза гипоксически-юпемических повреждений головного мозга у плодов и новорожденных, классифицгтовать и систематизировать их. В настоящее время наиболее целесообразной, по нашему мнению, является классификация нарушений мозгового кровообращения, предложенная J.J.Volpe в 1987 году. Однако остается недостаточно изученной роль и взаимосвязь происходящих процессоз

формирования и созревания структур головного мозга в различных его отделах с вариантами ишемических и геморрагических повреждений, а также влияние на эти процессы состояния плаценты.

Указанные обстоятельства побудили нас провести анализ изменений в различных зонах перивентрикулярной области головного мозга плодов и новорожденных, перенесших внутриутробную гипоксию и выделить особенности структурной перестройки этих зон в различные гестационные периоды и провести корреляции данных изменений.

В исследовании мы избрали срок 28-42 недели позднего фе-тального периода внутриутробного развития. Известно, что к 35 неделе беременности заканчивается созревание плаценты и вместе с тем в ней происходят инволютивно-дистрофические и компенсаторные процессы. Именно в этот период головной мозг чаще исследуется патологоанатомами и знание нормы, а также отклонений в гистологическом развитии его необходимо для выявления патологических изменений.

Как известно, эпендимоциты дифференцируясь первыми из спонгиобластов нервной трубки в процессе гистогенеза образуют плотный слой эпителиоподобных клеток, а эпендима,' - выполняя разграничительную, опорную и секреторную функцию, выстилает внутреннюю поверхность желудочковой системы и является элементом гематоэнцефалического барьера [Елисеев, В.Г. и соавт., 1983; Хзм А., Кормак Д., 1982].

Нами отмечено, что эпендимальная выстилка в различных зонах и в зависимости от гестадаонного срока имеет различное строение и представлена многослойным,и однослойным цилиндрическим эпителием, либо чередованием участков перехода первого вида во второй. Преобладание многорядного цилиндрического эпителия было характерно для двух зон - области переднего рога и таламокаудального угла. Причем он встречался в сроке 28-32 недели и 33-37 недель гестации. В дальнейшем эпендимальная выстилка была представлена однослойным цилиндрическим эпителием. У плодов и новорожденных гестационного срока 28-32 недели и 33-37 недель, имевших зрелую плаценту, в области переднего рога перестройка эпителия отмечена в б и 7 случаях соответственно, а в области заднего рога в 28-32 недели в большинстве слу-

чаев элендимальная выстилка отсутствовала, либо имела смешанный характер.

По данным Ю.В.Гулькевича и Н.Ф.Силяевой (1967) у плодов 17-18 недель зпендимарный эпителий располагается в несколько слоев, причем герминативный характер вентрикулярного слоя заканчивается у плода на 5-ом месяце внутриутробного развития. В этот период происходит и формирование эпендимы и на гистологических срезах можно четко различить эпендимальные ¡тетки с ресничками и эпендимальные танициты, которые отбрасывают в субвентрикулярный слой отростки [Zamorano L., Chuaqui В., 1979; Fujuta S., 1980; Dvorak К., 1984]. По мере же увеличения срока беременности строение эпендимального эпителия претерпевает изменения и, начиная с 28 недели беременности, выявляется в виде однорядного цилиндрического [Полякова С.М., 1984]. Мы полагаем, что выявленные в наших наблюдеь-ях изменения эпелдй-мального эпителия в гестационные сроки после 28 недель, свидетельствуют о неравномерности этапов его дальнейшего развития в различных топографических областях головного мозга. Сохранение многорядной эпендг 1Ы у плодов и новорожденных с гипотрофией в области таламокаудального угла в 28-32 и 33-37 .¡едель мы считаем нормальным ее состоянием, так как регрессия матрикса в этой зоне заканчивается одной из последних. Наличие же такой эпендимы в других областях в эти же сроки, а тем более в сроке 38-42 недели, вероятно, можно расценивать как признак задержки созревания ее.

Псевдожелезистые образования, представленные погруженным эпендимальчым эпителием, обнаруживалось нами во всех исследованных зонах. Причем подобные образования v плодов и новорожденных с гипотрофией II-III ст. в гестационные сроки 28-32 недели и в 33-37 недели были видны в местах отсутствия эпендимы. Но наибольшее количество "эпендимальных инклюзий" встречалось в 38-42 недели как у плодов и новорожденных с гипотрофией, так и у норыотрофиков в области переднего и заднего рогов боковых желудочков.

Подобные изменения эпителия в виде аденоматозных структур обнаруживал при нефропатической фетопатии Л.А.Барков (1972). Позднее их зарегистрировала С.М.Поляков." (1^84), а наиболее

подробное описание были даны в работах В.В.Власюка (1987), E.C.Dooling et al. (1977), хотя еце в 1944 г. J.H.Globus и Н.Kuhlenbeck считали "эпендимальные инклюзии" источником глиом. Мы разделяем точку зрения указанных выше авторов, расценивавших данные образования как аномалию дифференцировки эпендимы.

K.Dvorak (1984) отсутствие эпендимальной выстилки, иногда на значительном протяжении, предлагал рассматривать как нормальное состояние. Однако мы считаем, что подобные изменения эпендимальной выстилки, возникают в результате внутриутробной гипоксии, связанной с патологией беременности и нарушением развития плаценты, и об этом говорит тот факт, что в зоне задних рогов боковых желудочков, где онтогенетические изменения начинаются раньше, дефекты эпендимы отмечались в более ранние сроки и большей части наиих наблюдений.

Изучен™ нормальных этапов изменений герминативного мат-рикса, в различных топографических областях головного мозга плодов, посвящены работы ряда исследователей [Dvorak К., 1978, 1984; Hat tori Т., FujitaS., 1974; Choi В. Н., Lapham J.W., 1981; Imbert M.C. et al., 1987]. Необходимость этих исследований диктовалась обнаружением при патоморфологических исследованиях нарушений в формировании коры больших полушарий головного мозга и подкорковых образований, а также частым выявлением гипоксически-ишемических и геморрагических повреждений белого вещества. Выявление этих патологических изменений в головном мозге плодов и новорожденных, внутриутробное развитие которых протекало на фоне патологии беременности и родов высокого риска, позволило авторам высказать предположение о ведущей роли в возникновении внутриутробной гипоксии, связанной с нарушениями в системе "мать-плацента-плод" [Милованов А.П., 1990; Сидорова И.С., Полубенцев Д.Ю., 1995; Антонов А.Г. и со-авт., 1996].

Основываясь на известных нам по данным литературы tDe Re-uck J.L, 1971,1984; Tarby T.Y., Volpe J.J., 1982; Dvorak K., 1984] этапах и механизмах регрессии герминативного матрикса, мы провели оценку состояния его и выявили ряд изменений, которые по нашему мнению, являются патоморфологической основой для

развития указанных выше патологических процессов. В трех топографических зонах, исследованных нами, герминативный матрикс в различные гестационные сроки значительно варьировал по объему, имел неоднороднее строение и клеточный состав. Наибольший объем герминативный матрикс занимал в области переднего рога бокового желудочка и таламокаудальном углу в 28-32 недели развития плода. Здесь он состоит из густого скопления больших и малых темных клеток (глиобласты), а также небольшого количества светлых клеток. В этот же срок б области.заднего рога бокового желудочка матрикс был представлен тонкой полосой светлых и темных крупных клеток приблизительно в равном количественном соотношении, причем граница с перивентрикулярным белым веществом была нечеткой. Такое состояние герминативного матрикса мы наблюдали у плодов и новорожденных, имевших как зрелую плаценту, так и при различных вариантах патологической незрелости ее. Но у плодов и новорожденных 30-32 недель, имевших зрелую плаценту, в зоне таламокаудального угла заметно увеличивается количество крупных и мелких светлых клеток, за счет чего он выглядит более светлым и разреженным. Такое состояние матрикса при данном сроке развития плода в этой зоне соответствует этапу его физиологической регрессии [Dvorak К., 1984].

В срок 33-37 недель в области переднего рога и таламокаудальном углу изменение соотношения количества светлых и темных клеток приводит к уменьшению объема матрикса и довольно четкому разделению его на светлые и темные слои. Причем у плодов и новорожденных со зрелой плацентой слои выглядит более тонкими и светлыми, а матричные клетки формируют очатски различных размеров на границе матрикса и перивентрикулярного белого вещества. В области же заднего рога бокового желудочка матричные клетки в основном крупные и светлые, и располагаются узкой полосой, а мелкие темные клетки формируют небольшие очажки, преимущественно на условной границе с перивентрикулярным бельм веществом. Однако в 10 случаях в области переднего рога у плодов с незрелой плацентой мы обнаружили густой и темноклеточный матрикс без тенденции к физиологической регрессии.

В дальнейшем матрикс продолжал регрессировать. У плодов и новорожденных 38-42 недель с гипотрофией он определяется в ви-

де узкой полосы и очагов скопления крупных темных и светлых клеток, общий объем его заметно уменьшен, а слоистость расположения светлых и темных клеток не определяется. В трех случаях при незрелой плаценте в области переднего рога бокового желудочка и практически во всех наблюдениях в области таламокау-дального угла матрикс хотя и выглядел более светлым, ко сохранял хорошо прослеживаемую слоистость. У плодов и новорожденных с нормотрофией в срок 38-42 недели матрикс как клеточная зона не определялся и лишь в области тапамокаудалького угла, преимущественно в перивентрикулярнсм белом веществе выявлялась узкая полоса очажков скопления мелких светлых и темных клеток.

Известно, что регрессия матрикса начинается вокруг третьего желудочка, затем от височного и затылочного рога боковых желудочков и в последнюю очередь от угла в месте слияния задней части височного и затылочного рогов EDe Reuck J.L,1984]. Но о сроках окон'-:?лия регрессии герминативного матрикса нет единой точки зрения. Так по мнению L.Zamorano (1979) завершение клеточной миграции из герминативного слоя происходит на 5-ом месяце, а полное исчезновение герминативной зоны - на 8-ом месяце внутриутробного развития. F.Dykes et al. (1981) считают, что миграция н°вробластов фактически полностью заканчивается к 26 неделям гестации. J то же время J.L.De Reuck (198".), изучая ангиоархитектонику головного мозга 50 недоношенных и доношенных детей, чей гестационный возраст варьировал от 17 до 40 недель, обнаруживал герминативный матрикс на 24 неделе только в области наружного угла переднего рога бокового желудочка. V.C.Darrbw (1988) видел матрикс, располагавшийся преимущественно на медиальной поверхности боковых желудочков над головкой хвостатого ядра и у новорожденных 30-32 недель. Такое разнообразие мнений о сроках регрессии можно объяснить тем, что большинство известных сведений о матриксе являются лишт частью патоморфологических исследований. Однако большинство авторов считает, что к моменту рождения, то есть к 40-42 неделям, мачрикс полностью регрессирует и не должен.существовать как отдельная структура EDe Reuck J.L, 1984; Rushton D.I. et al., 1985; Yolpe J.J., 1989]. И в этом отношении наиболее полным исследованием изменения герминативного матрикса в тече-

нке внутриутробного развития .можно считать работу K.Dvorak (1984). Изучая различные зоны головного мозга у 82 эутрофичных детей в различные гестационные сроки (23-40 недель), а также у 4 детей 1-3 месячного возраста, он показал неравномерность изменений матрикса в этих областях, дал подробную характеристику светлых и темных клеток матрикса, и количественно оценил их соотношение. Автор полагает, что с 28 недели герминативный матрикс можно считать ре^.идуальной, физиологически регрессирующей формацие:". Дv 28 недели весь матрикс приблизительно равномерно темноклеточный, а в дальнейшем происходит разделе! ие его на темные и светлые области, причем увеличение количества светлых областей, состоящих преимущественно из молодых астро-цитов, является морфологическим признаком начавшейся физиологической регрессии. Изменения матрикса K.Dvorak оценизал в соответствии с гестационным сроком и весом новорожденного но не указывая при этом на наличие латологии беременности и родов. Вместе с тем он отмечал вариабельность морфологии матрикса даже у детей одинакового веса и возраста. В наших наблюдениях мы также проследил»; варианты регрессии матрикса и считаем, что . основными морфологическими признаками нарушения зталности регрессии его является сохранение его густоклеточности, отсутствие ил" задержка разделения на светлые и темные зоны. Эти изменения мы связываем с нарушениями в функциональной системы "мать-плацента-плод". Именно в тех случаях, когда обнаруживались признаки задержки регрессии матрикса, имела место патология беременности (ОПГ-гестозы, угроза прерывания беременности и г.), а в плацентах этих детей четко прослеживались признаки патологической незрелости, что несомненно обусловливало хроническую плацентарную недостаточность.

Показано, что этапность обратного развития герминативного матрикса, с увеличении срока беременности, находится в прямой связи со снижением частоты случаев развития пери- и интравент-рикулярных кровоизлияний (ПИВК) CSzymonowlcz et al., 1984]. Авторы проведя исследование 77 новорожденных, умерших с неповрежденным герминативным матриксом, показали положительную корреляцию инволюции герминативного матрикса с уменьшением частоты случаев развития ПИВК. И это, мы считаем, говорит з пользу

гипотезы, согласно которой зародышевый слой является необходимым компонентом для развития ПИВК у недоношенного ребенка.

Герминативный магрикс - это богато васкуляризированная область, имеющая незрелую сосудисто-капиллярную сеть [Жукова Т.П., Сюткина Е.В., 1984; De Reuck J.L., ' 1971-1984; volpe J.J., 1989]. При этом наиболее густая и обильная сеть своеобразных тонкостенных каналов и лакун находится в зоне су-бэпендимального матрикса, распложённого поверх головки и тела хвостатого ядра. К.Е. Pape и J.S. Wigglesworth (1979), J. J. Volpe (1981) характеризуют сосудистую сеть герминативного матрикса, как персистирующую, незрелую и считают ее "locus mi-noris resistentiae" для возникновения пери- и интравентрику-дярных кровоизлияний, а также ишемических некрозов белого вещества. Показано, что перивентрикулярная сосудистая сеть перестраивается в.зрелую, когда исчезает герминативный матрикс [Жукова Т.П., 1984; De Reuck J.L., 1984]. Действительно, богатое артериальное кровоснабжение питает развитую капиллярную сеть матрикса и эта сеть включает в себя большие непостоянные сосуды, которые по данным световой микроскопии не могут быть распределены по категориям как артериолы, венулы или капилляры [Жукова Т.П., 1972; 1983]. Кроме того, ряд авторов [Pape К.Е, Wigglesworth J.S., 1979; Volpe J.J., 1981, 19893 также обратили внимание на то, что матрикс у недоношенных .и маловесных плодов и детей, являясь желатинозной субстанцией с обильным и компактным скоплением как незрелых так и зрелых глиальных клеток с корот,...ми отростками и бедной цитоплазмой, дает слабую поддержку зпендимарным сосудам.

Во многих исследованиях показано,что в перивентрикулярной зоне в течение всего позднего фетального периода происходит прогрессирующее изменение основного сосудистого кровообращения, как результат регрессии герминативного слоя и роста белого вещества и коры мозга. Скорость регресса перивентрикулярной сосудистой сети неодинакова в разных областях [Виктор В.Х. Ю, Вуд Э.К., 1991; Сосновская И.В., 1994; De Reuck J.L, 1971-1984; Larroche J.С., 1982]. При оценке состояния перивентрикулярной сосудистой сети мы также обращали внимание на состояние сосудистой стенки, особенности топографии сосудов

как в зоне матрикса, так и прилежащем белом веществе, определяя количество сосудов в площади матрикса. Мы выявили ряд сосудистых изменений в перивентрикулярной зоне головного мозга плодов и новорожденных с внутриутробной гипотрофией и патологией плаценты. Эти наши данные не противоречат ранее установленным Ше Кеиск Л.Ь, 1971-1984] особенностям динамичности в перестройке ангиоархитектоники. Наиболее показательными эти изменения, мы считаем, являются в области переднего рога и та-ламокаудальном углу в 28-32 недели и 33-37 недель, где матрикс еще сохраняет густоклеточность. В области же заднего рога динамика изменений была менее показательной, и это можно объяснить более ранним регрессом здесь матрикса, а следовательно и ранней перестройкой сосудистой сети. В 28-32 недели, по нашим наблюдениям, в области переднего рога и таламокаудальком углу сосуды среднего и крупного калибра расположены в площади матрикса или на границе его с перивентрикулярным белым веществом, в области же заднего рога сосуды залегаю? вблизи стенки желудочка и часто вокруг них выявляются периваскулярные скопления мелких темных матричных клеток. В 33-37 недель сосуды расположены в перивентрикулярном белом веществе более глубоко, причем вариабельность расположения их в переднем роге и таламокау-дальном углу проявляется наличием единичных крупных сосудов и/или их конгломератов вблизи стенки желудочка под эпендимой. Практических у всех плойов и новорожденных и в этот срок гес-тации мы обнаруживали сосуды с периваскулярным скоплением темных мелких клеток, а в случаях, когда плацента была зрелой, периваскулярные скопления были более узкими и не всегда полностью окружали сосуд. В области заднего рога сосуды среднего и крупного калибра лежали преимущественно в перивентрикулярном белом веществе, а в субэпендимальной зоне располагались мелкие сосуды. В 38-42 недели во всех изученных областях топография расположения сосудов была одинакова, хотя в зоне переднего рога и таламокаудального угла в некоторых наблюдениях обнаруживались единичные крупные сосуды вблизи стенки желудочка, а периваскулярные скопления мелких темных клеток встречались в меньшем числе случаев и были более узкими, и как бы фрагменти-рованными. Состояние сосудистой сети в зоне заднего рога не

- 16 -

отличалось от предыдущего срока.

Мы не нашли в литературе указаний на описанные выше ана-томо-топографические особенности перивентрикулярной сосудистой сети и в порядке оценки их считаем, что данные изменения необходимо учитывать при выяснении механизмов нарушений мозгового кровообращения в различные гестационные сроки.

В сроке 38-42 недели в области переднего рога и таламока— удального угла мы отметили появление вокруг сосудов нежных, тонких ретикулярных и элас.ических волокон, а у заднего рога бокового желудочка, подобные волокна обнаруживались раньше (33-37 недель) и лишь в окружности единичных глубокорасполо-кенных сосудов.

Еще в 1951 г. P.Gruenwald указывал, что вены герминативного матрикса имеют более тонкие стенки, чем сосуды соседних областей белого вещества головного мозга плодов и новорожденных. И стало общепризнанным, что такая особенность структуры вен в герминативном матриксе определяет их чувствительность к неблагоприятным условиям. К тому же сосуды в repi инативном матриксе имеют недостаточное количество коллагена, эластина и гладкой мускулатуры в соответствии с их размерами и функцией [Haruda F., Blane W.A., 1981]. Nakainura Y. et al. (1990), провели посмертную ангиографию головного мозга с кровоизлиянием в герминативный матрикс у 13 недоношенных, с послед>ющим гистологическим и стереометрическим исследованием, подтвердили венозное происхождение кровоизлияния в герминативный матрикс.

Периваскулярные клеточные скопления, манжетообразно окру--жающие сосуды, в субэпендимальчой зоне при диабетической и нефропатической фетопатии отмечала С.М.Полякова (1984). K.Dvorak (1984) регулярно выявлял данные образования у 84 исследованных плодов, причем наиболее часто они встречались вокруг v. cerebralis media при массе плодов 1500-2000 г. В дальнейшем же, по данным автора, они незаметно исчезают и непостоянно выявляются у доношенных плодов и детей. По его мнению данная структура является резидуальной, несущественной для развития мозга и часто принимается специалистами за воспадительн;! инфильтрат, а также за реактивные изменения при гипоксической энцеиааопатии. Но и с учетом этого суждения мы полагаем, что

наличие периваскулярных клеточных скоплений снижает механичес-1сую прочность сосудистых стенок и при неблагоприятных условиях (асфиксия, ацидоз, гиперкапния, нарушение ауторегуляции), когда повышается проницаемость сосудов могут возникать геморрагии.

В наших наблюдениях мы не только отметили морфологические особенности перивентрикулярной сосудистой сети, но и определили количественные изменения сосудов, установив неравномерность снижения числа их в различных зонах головного мозга у плодов и новорожденных при гипотрофии по мере увеличения гестационного срока. Причем в тех случаях, когда плацента имела зрелый характер количественный показатель снижался более резко, хотя и нельзя было отметить достоверных внутригрупповых различий. Данные количественные изменения позволили выделить критические сроки для развития геморрагических или ишемических повреждений в перивентрикулярных областях. И такими периодами; по нашим данным, являются 28-32 и 33-37 недели гестации. Именно на эти сроки приходится больпш .часть с'убэпендимальных и внутрил$елу-дочковых кровоизлияний, а' также различных видов ишемических .повреждений мозга обусловленных гипоксией, связанной с нарушениями в системе "мать-плацента-плод" при патологическом течении беременности и родов. Чаще в головном мозге плодов и новорожденных в указанные сроки возншсают диффузные колликвацион-ные некрозы перивентрикулярного. белого вещества с распространением на семиовальный центр и субкортикальное белое вещество, таламус, подкорковые ядра. Вторым вариантом ишемического повреждения перивентршсулярных зон являлись тожественные мелкие очаги энцефалолизиса, которые можно расценить как неполные очаговые колликвационные- некрозы Шермяков Н.К. ссоавт., 1986; Людковская И.Г., Гулевская Т.С., 19811. Наиболее постоянно и часто в наших набх-одениях такие повреждения находились в зонах смежного кровоснабжения.

На основании результатов многих исследований показано, что состояние плода во время беременности и родов в значительной степени определяется способностью плаценты поддерживать на адекватном уровне свои функции. Логично поэтому считать, что при осложненной беременности эта способность плаценты опреде-

ляется уровнем компенсаторно-приспособительных процессов в ней [Грищенко В.И. Яковцова А.Ф., 1978; Калашникова Е. П., 1990; Алексеев И. А., 1991; Савельева Г.М. ссоавт., 19913. Одной из главных причин расстройства компенсаторных механизмов в плаценте .шляется нарушение созревания ворсинчатого хориона, что затрудняет развитие адекватной компенсаторной реакции плацентарного бартера и является причиной срыва адаптационных меха--низмов фетоплацентарной системы [Барков Л.А., Алещенко И.Е., 1990; Милованов А.П. с соавт., 1985-'|995].

В наших наблюдениях при микроскопическом • исследовании плацент различные варианты патологической незрелости ворсинчатого хориона отмечались в 57 из 82 наблюдений. Только в 23 случаях плацента соответствовала гестационному сроку. И исходя из известных суждений о главных функциях плаценты [Федорова М. В., Калашникова Е.П., 1686; Барков Л.А., Алещенко И.Е., 1990], по анализу результатов проведенных исследований, объективизированных при помощи стереогистометрии, мы можем судить о наличии у этих 57 погибших плодов и новорожденных нарушения трансплацентарного обмена и снижения компенсаторно-приспособительных реакций плаценты, что в сочетании с инволютивно-дист-рофическими процессами и циркуляторными расстройствами приводит к развитию субкомпенсированной недостаточности ее. Причем морфологическим отражением нарушения компенсаторных процессов в плаценте, • наряду с инволютивно-дистрофическими изменениями, является: снижение показателя васкуляризации ворсин, уменьшение числа синцитиокапиллярных мембран, отсутствие функционирующих синцитиальных узлов, отсутствие или недостаточное развитие терминальных ворсин. По нашим данным снижение компенсаторных реакций наиболее выражено в плацентах с незрелым хорионом.

. Таким образом, данные полученные нами при комплексном исследовании плаценты и головного мозга плодов и новорожденных с акцентом на процессы дь^ференцировки и повреждения структур в зоне латерального угла переднего рога бокового желудочка, таламокаудальном углу, а также в зоне латеральной стенки заднего рога бокового желудочка головного мозга позволяют заключить, что развитие нарушений мозгового кровообращения (ишеми-ческ«х и геморрагических) в позднем фетальном и раннем неона-

тальном периодах определяется: во-первых, длительностью и степенью выраженности внутриутробной гипоксии, которая, в свою очередь, связана со срывом компенсаторных процессов при гисто-генетической незрелости ворсинчатого хориона, акушерской и соматической патологией матери, а во-вторых - наличием онтогенетических особенностей структур перивентрикулярных зон, прежде всего герминативного матрикса и легкой ранимостью сосудисто-капиллярной сети этой области.

ВЫВОДЫ

I. При лронической плацентарной недостаточности, обусловленной гистогенетической незрелостью ворсинчатого хориона, у пледов и новорожденных в позднем фетальном периоде, вследствие гипоксии, возникают нарушения э^злности структурной ' перестройки герминативного матрикса и перивентрикулярной сосудистой сети головного мозга:

1) в области переднего рога бокового желудочка и таламо-каудальном углу, ' происходит задержка регрессии герминативного матрикса;

2) при длительной внутриутробной гипоксии, начавшейся в раннем и продолженной з позднем фетальном периоде, в различных участках перивентрикулярной области головного мозга уменьшается плотность сссудисто-калил-чрной сети причем наиболее значительная редукция ее наблюдается у пло-

1 дов и новорожденных с гипотрофией в период с 28 по 37 неделю гестации.

II. Возникающие у плодов и новорожденных в антенатальном периоде изменения структур перивентрикулярной области часто являются фоном для развития ишемических, геморрагических и соче-танных повреждений головного мозга плодов и новорожденных:

1) у плодов и новорожденных с внутриутробной гипотрофией, при гестационном сроке от 28 до 37 недель ишемические повреждения носят характер массивных некрозов и развиваются преимущественно в зонах переднего и заднего рогов боковых желудочков, где имеется смежное кровоснабжение и

при внутриутробной гипоксии особенно заметно снижается количество сосудов;

2) сохранение широкого густоклеточного матрикса в области переднего рога бокового желудочка и таламокаудального угла, определяет локализацию геморрагических повреждений головного мозга плодов и новорожденных в гестационные сроки 28-37 недель;

3) при сочетании ускоренной редукции.сосудов и задержки регрессии герминативного матрикса в гестационный срок 28-37 недель в перивентрикулярной зоне (преимущественно в области таламокаудального угла и переднего рога боковых желудочков) головного мозга могут возникать смешанные повреждения - ишемические и геморрагические;

4) в гестационный срок 38-42 недели повреждения головного мозга носят, как правило, ишемический характер и являются диффузными или рассеянными мелкоочаговыми;

5) при значительной гипотрофии плодов и новорожденных в головном мозге их (преимущественно в перивентрикулярном белом веществе) чаще могут возникать обширные инфаркты.

III. Профилактические меры по защите ЦНС плодов и новорожденных от гипоксии, проводимые с учетом онтогенетических особенностей структур перивентрикудярных зон головного.мозга, могут обеспечить предупреждение внутримозговых нарушений кровообращения ишемического, геморрагического и сочетанного характера.

Список оснсшшх работ, ояубхикгаанншс га тема дассерягезда

1. Кочетов A.M., Стольный В.Н., Богачева Н.М. Нарушения мозгового кровообращения у новорожденных в нозологии перинатального периода // Сборник тезисов VIII Всесоюзного съезда патологоанатомов.- Тбилиси.- 1939.- С.303-304.

2. Кочетов A.M., Стольный В.Н. Изменения в головном мозге новорожденных при хронической плацентарной недостаточности // Пути снижения материнской и перинатальной смертности. XV Всесоюзный съезд акушеров-гшекологоз.- Махачкала.- 1939.-С.332-333.

3. Кочетов A.M., Стольный В. Н., ДобашО.В., Игнатьева В. В. Повреждения головного мозга новорожденных в условиях реанимации и интенсивной терапии // Профилактика и лечение постреанимационных повреждений.- Омск.- 1990.- С.74-77.

4. Стольный В.Н., Кочетов А.М. Изменения сосудистого русла головного мозга плодов и новорожденных при хронической плацентарной недостаточности // Здоровье человека в Сибири. Тез. докл. V Науч.-практич. конфер. "Молодые ученые - практическому здравоохранению".- Красноярск.-1990.- С.120-121.

5. Кочетов A.M., Стольный В.Н., Игнатьева В.В. Нарушения мозгового кровообращения у новорожденных и их структурно-функциональная основа // Механизмы патологических реакций,- Иркутск.-1991.- С.11. '

6. Кочетов A.M., Стольный В.Н. Головной мозг плодов и новорожденных с внутриутробной гипотрофией при нарушении плодопла-центарного кровообращения // Нарушение механизмов регуляции при экстремальных и терминальных состояниях.- Омск.- 1991.-С.32-37.

7. Кочетов A.M., Стольный В.Н. Повреждения головного мозга при внутриутробной* гипоксии и их влияние на исход реанимации новорожденных // Тез. докл. I Всероссийского съезда акушеров-гинекологов и педиатров.- Челябинск.- 1992.- С.262-263.

8. Кочетов A.M. ..'Стольный В.Н., Игнатьева В.В., ВыхоЕцев А.Н. Состояние сосудисто-капиллярной сети перивентрикулярных зон головного мозга плодов и новорожденных в зависимости от степени зрелости плаценты // Материалы II межрегиональной науч.-практич. конфер. патологоанатомов Урала и Западной Сибири. - Курган.-1993.- С.106-107.

9. Стольный В.Н., Кочетов A.M. Влияние внутриутробной гипоксии на онтогенез перивентрикулярной сосудистой сети головного мозга плодов и новорожденных // Тез. докл. И Нейрогистологи-ческая конференция, "Колосовские чтения-94". Санкт-Петербург.-1994,- С.70.

10. Кочетов A.M., Стольный В.Н., Игнатьева В.В., Берковский А.П. Структурные основы перинатальной постгипоксической энцефалопатии // Сборник тезисов I Съезда Международного союза ассоциаций патологоанатомов.-М.- 1995.- С.90.

11. Зиновьев A.C., Кочетов A.M., Стольный В.П., Игнатьева В.В. Задержка созревания перивентрикулярной сосудистой сети в морфогенезе постгипоксической энцефалопатии у плодов и новорожденных // Труды 1-го съезда Российского общества патологоанатомов,- М.- 1997.- С.81-82.

12. Стольный В.Н., Кочетов A.M. Роль онтогенетических изменений в перивентрикулярных зонах головного мозга плодов и новорожденных в развитии различных вариантов нарушений мозгового кровообращения // Теоретические и клинические аспекты терминальных состояний. Сб. науч. трудов.- Омск.- 1997,- С.23-27.