Автореферат и диссертация по медицине (14.00.18) на тему:Истерический невроз у женщин (этиология, особенности клиники, лечение)

На правах рукописи

ТКАЧЕНКО Николай Тимофеевич

ИСТЕРИЧЕСКИЙ НЕВРОЗ У ЖЕНЩИН

(этиология, особенности клиники, лечение) 14.00.18 - Психиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Томск-2005

Работа выполнена в Кубанской государственной медицинской академии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Косенко Виктор Григорьевич.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Куприянова Ирина Евгеньевна, кандидат медицинских наук Макарова Елена Николаевна.

Ведущая организация:

Новосибирская государственная медицинская академия.

Защита состоится «_» июня 2005 г. в_часов

на заседании Диссертационного совета Д.001.030.01 в ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН по адресу: 634014, г.Томск-14, п. Сосновый бор, НИИ ПЗ ТМЦ СО РАМН.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН

Автореферат разослан «_»_2005 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник О.Э. Перчаткина

<3^

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Истерический невроз (диссоциативные расстройства по МКБ-10) явился предметом исследования врачей с древнейших времен, однако до сих пор интерес к нему не утихает из-за отсутствия единой точки зрения на его этиологию и патогенез, из-за периодической изменчивости клинической картины, недостаточной эффективности лечения.

В последнее столетие наблюдается значительный рост пограничной психической патологии, в том числе и истерии.

Клиническая картина истерического невроза на протяжении последнего столетия существенно изменилась. Эти изменения происходят через каждые 20-30 лет. Непосредственные результаты лечения истерического невроза даже в ведущих клиниках России и за рубежом -средние, что не может удовлетворять требованиям современной жизни.

Большинство работ, посвященных истерическому неврозу, выполнены на смешанных выборках, включавших мужчин, женщин, а порой и детей (Семке В.Я, 1988; Волошин П.В. с соавт., 1990; Чугунов B.C., 1990; Ромасенко Л.В., 1993; Дюкова Г.М., Голубев В.Л., 1994; Фёдоров А.П., 1995; Столярова А.В., 1998; Александровский Ю.А., 2004; Spalt L., 1980; McCreary С, с соавт., 1981; Baker J.H., Silver J.R., 1987; Rampeillo L. с соавт., 1996; Thiam M.N., Gueye M, 1998; Henderson L, Yue Q.Y., 2002).

Однако Гиппократ предложил термин «истерия» (от греческого слова hystera матка) для обозначения нервно-психического расстройствал женщин, возникавших из-за половой неудовлетворенности. Несмотря на значительное число публикаций по истерическому неврозу у женщин, все они, за исключением исследования Fukuda К., Matsue Y. (1980), выполнены на нерепрезентативных по количеству выборках.

Изучение дифференциальной психофизиологии мужчин и женщин (БурлачукЛ.Ф., 2002; Ильин Е.П., 2002; Gary F. Kelly, 2000; Букалова А.В., 2003; Бендас Т.В., 2005; Canli Turhan et al.,2002; Jackson Todd et al., 2002) показали существенную роль тендера в эмоциональной и интеллектуальной сферах; в личностных, коммуникативных, поведенческих и сексуальных особенностях; в семейно-брачных отношениях, в профессиональной деятельности и в физической культуре.

Рост истерического невроза в структуре психиатрической патологии, отсутствие исследований по обоснованию этиологии истерического невроза у женщин на репрезентативных выборках с помощью математической статистики, трудность его диагностики, периодический клинический патоморфоз и недостаточная эффективность лечения явились основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: определение влияния медико-социальных факторов риска на возникновение и формирование клинических особенностей истерического невроза у женщин, а также разработка на их

основе научно обоснованных, наиболее адекватных форм и методов лечения.

Задачи исследования

1. Изучить степень влияния медико-социальных факторов риска на возникновение и формирование клинических особенностей истерического невроза у женщин.

2. Исследовать сексуальную функцию женщин и установить степень влияния сексуальной дисфункции на возникновение истерии.

3. Выявить особенности полоролевого поведения женщин в браке и его влияние на семейно-брачные и сексуальные отношения.

4. Определить уровень и сроки первичной обращаемости больных истерией к врачу-психотерапевту.

5. Изучить особенности клинической картины истерического невроза у женщин в современных социально-экономических условиях Темрюкского района Краснодарского края.

6. На основе полученных данных разработать и внедрить наиболее адекватные, научно обоснованные организационные формы и методы лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Причиной истерического невроза у женщин является половая неудовлетворенность. Остальные факторы риска - второстепенные, способствующие ускорению развития этого заболевания.

2. Доя всех женщин, страдающих истерическим неврозом, характерно значтельное нарушение прокреативной и рекреативной составляющих сексуальной функции.

3. Одной из главных причин сексуальной и семейно-брачной дисгармонии у большинства женщин является девиация их полоролевого поведения в браке по гипермаскулинному типу.

4. Низкий уровень и поздние сроки первичной обращаемости больных истерическим неврозом к врачу-психотерапевту обусловлены трудностью его диагностики, а также длительным лечением у врачей-интернистов из-за их недостаточного уровня знаний в вопросах клиники и диагностики истерии.

5. Клиническая картина истерического невроза у женщин характеризуется редукцией диссоциативных расстройств, заменой ярких, выразительных симптомов более стертыми, рудиментарными, ростом соматоформных, астенических, депрессивных и нейроэндокринных расстройств.

6. Предложенные и апробированные авторские формы и методы лечения больных этим заболеванием обеспечивают высокую терапевтическую эффективность, предотвращают невротическое развитие личности и дают здравоохранению значительный экономический эффект.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые получены следующие результаты:

1. На репрезентативном материале сделана комплексная оценка степени влияния наиболее важных факторов риска на возникновение и формирование клинических особенностей истерического невроза у женщин и произведено

их ранжирование

2. Исследование сексуальной функции выявило значительные нарушения прокреативной и рекреативной составляющих у всех женщин, страдавших истерическим неврозом.

3. В результате клинического исследования получены новые данные о влиянии девиации полоролевого поведения женщин в браке по гипермаскулинному типу на сексуальные и семейно-брачные отношения.

4. Предложены и внедрены в практику научно-обоснованные и наиболее адекватные организационные формы и методы лечения ( патенты РФ на изобретение «Способ комплексного лечения неврозов у взрослых» № 2178287 от 20.01.2002 г.; «Способ комплексного лечения вегетативно-сосудистых кризов у взрослых больных, страдающих неврозами» № 2202331 от 20.04.2003 г.; «Способ комплексного лечения диффузного токсического зоба» № 2203020 от 27.04.2003 г.

Практическая значимость.

1. Установление фактора риска «половая неудовлетворенность» в качестве причины возникновения истерического невроза у женщин ставит перед врачом задачу в процессе лечения нормализовать их сексуальную функцию с целью быстрейшего выздоровления и профилактики декомпенсации в отдаленном периоде.

2. Форма организации лечения больных истерией - дневной психотерапевтический стационар районной поликлиники является малозатратной и эффективной технологией и должна стать основной при лечении истерического невроза у женщин.

3. Авторский способ комплексного лечения истерического невроза у женщин при его выполнении обеспечивает высокий терапевтический эффект, значительно сокращает сроки лечения, предотвращает невротическое развитие личности, дает здравоохранению значительный экономический эффект и возможность в несколько раз повысить охват лечением больных в масштабах региона, поэтому является методом выбора для лечения больных истерией.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы кабинета психотерапии и неврологического отделения Темрюкской ЦРБ Краснодарского края, Специализированной клинической психиатрической больницы № 1 г. Краснодара, Краснодарской городской психиатрической больницы, Смоленской городской психиатрической больницы, Пензенской областной психиатрической больницы, Тверского областного психоневрологического диспансера и в научно-педагогический процесс кафедры психиатрии ФПК и ППС Кубанской государственной медицинской академии.

Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на заседаниях Краснодарского краевого общества психиатров (05.05.2000 г., 21.03.2002 г., 16.05.2003 г.), на юбилейной

научно-практической конференции, посвященной 80-летию Кубанской государственной медицинской академии (Краснодар, 2000); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию

«Специализированной клинической психиатрической больницы №1» департамента здравоохранения Краснодарского края (Краснодар, 2003); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Адыгейского филиала Кубанской государственной медицинской академии (Майкоп, 2003), расширенном заседании кафедры психиатрии ФПК и ППС Кубанской государственной медицинской академии (Краснодар, 05.11. 2004), на заседании Апробационного совета при Диссертационном совете ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН 26 ноября 2004 года.

Публикации. По материалам исследования опубликовано 17 печатных работ, в том числе и методические рекомендации, оформлены и получены 3 патента РФ на изобретение способов лечения.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 193 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 247 отечественных и 146 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 4 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Объектом настоящего исследования явились 500 женщин в возрасте от 18 до 73 лет, которые обследовались и лечились в дневном психотерапевтическом стационаре Темрюкской районной поликлиники Краснодарского края с 1998 по 2001 год. Из них основную группу составили 350 больных истерическим неврозом, контрольные группы -100 соматических больных и 50 практически здоровых женщин. В основной группе для сравнения эффективности лечения комплексного авторского и традиционного (психотерапия и фармакотерапия) методов выделена контрольная группа из 50 больных.

В работе использовались клинический, клинико-эпидемиологический, социологический, анкетный, психологический (оценка полоролевого поведения женщин в браке по С.С. Либиху, 2001), катамнестический методы, метод динамического наблюдения, метод оценки непосредственных результатов лечения неврозов (Карвасарский Б.Д.,1990, Косенко В .Г. с соавт., 2000), математический статистический метод.

Исходя из целей исследования, нами использована «Тематическая карта-анкета медико-социального и клинического обследования» больных истерическим неврозом, содержащая 811 вопросов, тематические карты-анкеты соматических больных и здоровых женщин, карты исследования сексуальной функции женщин по Г.С. Васильченко (1977).

Все тематические карты-анкеты заполнены нами во время лечебно-консультативного приема в поликлинике.

Непосредственные результаты лечения оценивались с помощью 4-х критериев: 1) степени симптоматического улучшения, 2) степени осознания

психологических механизмов болезни, 3) степени изменения нарушенных отношений личности и 4) степени социальной адаптации при выписке (Карвасарский Б.Д., 1990: Косенко В.Г с соавт., 2000).

Полученные данные исследования были подвергнуты математической статистической обработке: вычисление средней арифметической и средней ошибки средней арифметической; сравнение средних величин с использованием критерия Стьюдента; определение достоверности разницы частот проявления признаков по критерию 2; определение достоверности связи между исследуемыми явлениями по критерию Пирсона; корреляционный анализ с вычислением коэффициента ранговой корреляции Спирмена, комплексный метод оценки доли, силы и степени влияния факторов риска (Петраков Б.Д., Смирнов С.Н., 1989). Учитывались результаты со степенью достоверности не ниже 95 % (Р < 0,05).

Для математической обработки полученных результатов исследования использовалась программа «Биостат» (1999) для 1ВМ.-РС совместимых компьютеров.

Сбор научного материала и его обработка производилась самим автором (100 %). Участие автора в совместном написании и оформлении публикаций - 85 %.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На репрезентативной выборке из 350 женщин в возрасте от 18 до 73 лет были изучены некоторые демографические показатели, выявлены основные и второстепенные факторы риска возникновения и формирования клинических особенностей истерического невроза и на их основе разработаны и внедрены в клиническую практику наиболее адекватные, научно обоснованные организационные формы и методы лечения. Произведена оценка эффективности авторских способов лечения по четырем критериям.

В процессе исследования получены новые данные о влиянии различных демографических, макро-и микросоциальных факторов на возникновение этой патологии и на особенности ее клинической картины в настоящее время. Установлено, что в исследуемой выборке городских жителей было достоверно больше, чем сельских (Р < 0,05). Зависимости между признаком «место жительства» и клиническими проявлениями истерического невроза не выявлено. Основную группу больных (69,6 %) составили женщины молодого и среднего возраста (18-50 лет) с сохраненной репродуктивной функцией или началом климактерического периода

Женщины старшей возрастной группы (51 год и более) в данной выборке составили 30,3 %. Возраст положительно коррелировал с возникновением истерического невроза. Средний возраст больных составил 43,9 ± 0,8 года.

Большинство больных (60,8 %) имело общее и специальное среднее образование. Уровень образования не влиял на формирование клинической картины, но положительно коррелировал с непосредственными результатами

лечения.

Основную группу по профессии составили квалифицированные и неквалифицированные рабочие (62,9%). Профессия больных положительно коррелировала с клинической картиной, непосредственными результатами лечения и социальной адаптацией. Большой средний стаж работы больных (20,5 ± 0,2 лет) свидетельствовал об их активной социальной роли.

Жилищные условия у больных были хорошие: собственный дом или квартиру имели 95,2 % больных. Негативные социально-экономические преобразования в России в минувшее десятилетие привели к обнищанию населения и безработице, что убедительно показано на примере больных истерией: в 15 раз увеличилась доля неработающих пенсионеров по старости, в 2 раза увеличилась доля постоянно неработающих и в 3,2 раза - доля временно неработающих женщин непенсионного возраста. После заболевания возросла доля больных, не имевших прожиточного минимума, с 79,6 % до 90,8 %. Средний размер месячного дохода на одного члена семьи после заболевания достоверно уменьшился, по сравнению с периодом до заболевания, и составил 373,3 ± 19,0 руб. при прожиточном минимуме по Краснодарскому краю на 01.01.2000 г. 860 рублей.

По национальному составу 87,7 % больных были русские, 81,7 % из них - потомственные казачки; 2,6 % составили украинки.

Наследственность не была отягощена психическими расстройствами.

Заболевание негативно отразилось на семейном положении больных: достоверно, по сравнению с периодом до заболевания, уменьшилось число замужних (с 85,7 до 71,4 %) и увеличилось число разведенных (с 2,6 до 10,3 %) и вдов (с 0,8 до 9,7 %). Влияния признака «семейное положение» на развитие истерического невроза не выявлено.

Больные исследуемой выборки рано вступали в брак: средний возраст составил 20,3 ± 0,1 лет, а 93,5 % женщин вступали в брак в возрасте до 22 лет.

Дисгармоничные семейно-брачные отношения выявлены у 86,3 % больных, что достоверно больше, чем у соматических больных и у здоровых женщин. Главной причиной семейно-брачной дисгармонии явилась половая неудовлетворенность супружеской пары преимущественно по вине жен, ввиду их ориентации в первую очередь на домашние хозяйственные дела, а не на любовь к мужу.

По данным Barry W. Mc Carthy (1998), в первые 2 года брака формируется комфортный функциональный сексуальный супружеский стиль. Именно сексуальные конфликты, по его данным, а также данным Мантак Цзя и Маниван Цзя (1996) были основной причиной супружеских разногласий и разводов. Наше исследование также подтвердило эти выводы авторов.

Второй причиной семейно-брачной дисгармонии была девиация полоролевого поведения жен в браке по гипермаскулинному типу (73,2 %). Она явилось результатом феминистских настроений в современном обществе, этно-культуральных особенностей региона, негативных социльно экономических изменений, произошедших за последнее десятилетие в России.

Семейно-брачная дисгармония положительно коррелировала с частотой возникновения истерического невроза, непосредственными результатами лечения и социальной адаптацией больных.

Важную роль в семейно-брачной и сексуальной дисгармонии] играла недостаточная информированность супругов в вопросах психогигиены половой жизни. Недостаточная информированность и даже дезинформация в вопросах психогигиены половой жизни, по данным В.В. Кришталь, СР. Григорян (2002), явились основной причиной семейно-брачной дисгармонии у 85 % супружеских пар. Они не знали жизненных приоритетов, ролевой функции супругов в семье, прав и обязанностей каждого из супругов, важности частой гармоничной половой жизни в браке как самого главного средства укрепления супружеских отношений. У них была неправильная установка на секс лишь как на приятное развлечение для получения удовольствия.

По этой причине большинство женщин, страдавших истерическим неврозом, считали половую жизнь второстепенным вопросом семейно-брачных отношений и на первый план ставили хозяйственно-бытовые проблемы, что приводило к половой неудовлетворенности супругов и семейно-брачной дисгармонии.

Первичная обращаемость больных истерическим неврозом к врачу-психотерапевту была низкой (34,6 %) и поздней. Поздняя первичная обращаемость была обусловлена тем, что 65,4 % больных по поводу невротических расстройств обратились вначале к врачам-терапевтам и неврологам, которые лечили их под другими диагнозами от нескольких месяцев до 15 лет и более. Почти третья часть из них (19,4 %) были госпитализированы в общесоматические ' стационары с неверными диагнозами от 1 до 10 раз и более. Это приводило к усилению невротических расстройств, их хронификации и выраженной ригидности при дальнейшем лечении у психотерапевта. Причиной поздней первичной обращаемости больных к врачу-психотерапевту была трудность диагностики и недостаточный уровень знаний врачей-терапевтов и неврологов в вопросах клиники истерии.

Средняя длительность заболевания составила 4,9 ± 0,2 года. В большинстве случаев (92,0 %) оно имело затяжной характер течения.

Установлено позднее проявление истерического невроза под воздействием факторов риска. У 67,7 % больных формирование истерии происходило в сроки от 10 лет и более начала воздействия психогенных факторов, у 10,0 % - в сроки от 5 до 10 лет. В ранние сроки (до 1 года) от начала воздействия факторов риска заболевание появилось только у| 8,0 % больных.

Средний срок развития заболевания составил 8,9 ± 0,2 лет, что в 3,3 раза больше, чем у соматических больных.

В настоящее время нет единой научно-обоснованной этиологии истерического невроза у женщин. Гипотеза древних врачей и 3. Фрейда о

сексуальной неудовлетворенности женщин как причине истерии до сих пор не подтверждена и не отвергнута исследованиями на однородных. репрезентативных по качеству и количеству выборках с использованием методов математической статистики. Поэтому для большей достоверности нами изучено влияние основных 16 факторов риска в том числе и фактора «половая неудовлетворенность» на развитие истерического невроза у женщин двумя методами: корреляционным анализом и методом комплексной оценки доли, силы и степени влияния факторов риска на возникновение неврозов.

Исследование показало, что наиболее частыми факторами риска, имевшими сильную положительную корреляционную связь (р = 1,000; Р < 0,001) с возникновением истерического невроза у женщин явились: половая неудовлетворенность (100,0 %); семейно-брачная дисгармония (86,3 %); политико-экономическая нестабильность (83,1 %), тяжелое материальное положение (79,7 %); медицинский аборт (79,1 %); длительное переутомление (75,4 %); смерть близких родственников (66,3 %) и пьянство мужа (29,1 %).

Такие факторы риска как одиночество (22,3 %), тяжелые соматические заболевания (19,7 %), невроз с детства (19,1 %), развод (17,4 %), супружеская измена (16,6 %), конфликты с родителями мужа (8,3 %), длительная разлука с мужем (7,7 %), конфликты на производстве (2,9 %) не имели достоверной связи с возникновением истерического невроза у женщин (Р > 0,05). Однако, во многих случаях он возникал непосредственно после воздействия этих факторов. Поэтому дополнительно был использован комплексный метод оценки доли, силы и степени влияния факторов риска на возникновение невротических расстройств по Б.Д. Петракову и С.Н. Смирнову (таблица 1).

Таблица 1

Комплексная оценка доли, силы и степени влияния факторов риска на возникновение истерического невроза у женщин

Факторы риска Распространенность факторов риска Доля влияния ФР в баллах (основн. группа) Сила влияния ФР (усл.ед) Степень влияния ФР (ед. ИК) Ранг

Основ ная группа (%) Здоров ые лица (%)

1. Половая неудовле творенность 100,0 13,3 13,8 7,5 103,5 1

2. Семейно-брачная дисгармония 86,3 11,7 11,9 7,3 86,9 2

3. Переутомление 75,4 16,6 10,4 4,5 46,8 3

4 Политико-эконич. нестабильность 83,1 30,0 11,5 2,8 32,2 4

5. Смерть родствен. 663 20,0 9,2 3,3 30,4 5

6. Пьянство мужа 29,1 6,6 4,0 4,4 17,6 6

7.Тяжелые 19,7 3,3 2,7 6,0 16,2 7

соматические

болезни

1евроз с детства 19,1 3,3 2,6 5,8 15,1 8

Тяжелое матери- 90,8 73,3 12,5 1,09 13,6 9

альное положение.

10. Аборт 79,1 73,3 10,9 1,08 11,8 10

П.Супруж. измена 16,6 3,3 2,3 5,0 11,5 11

12. Одиночество 22,3 9,9 3,1 2,2 6,8 12

13. Развод 17,4 6,6 2,4 2,6 6,2 13

14.Конфликт с 8,3 3,3 1,2 2,5 3,0 14

родителями мужа

15.Длительная 7,7 3,3 1,1 2,3 2,5 15

разлука с мужем

16. Конфликты на 2,9 3,3 0,4 0,9 0,4 16

работе

Из 16 факторов риска, исследованных у больных истерическим неврозом, наибольшую распространенность, долю, силу, степень влияния и сильную корреляционную связь с их развитием имела половая неудовлетворенность (ранг № 1), семейно-брачная дисгармония (ранг № 2), длительное физическое или нервно-психическое переутомление (ранг № 3); политико-экономическая нестабильность (ранг № 4); смерть близких родственников (ранг № 5).

Группу факторов риска, имевших среднюю степень влияния, высокий и средний уровень распространенности |

составили пьянство мужа (ранг № 6), тяжелые соматические заболевания (ранг № 7), невроз с детства (ранг № 8), тяжелое материальное положение (ранг № 9), медицинский аборт (ранг № 10).

Остальные факторы риска имели малую распространенность, долю, силу и степень влияния на возникновение истерического невроза: супружеская измена (ранг № 11), одиночество (ранг № 12), развод (ранг № 13), конфликты с родителями мужа (ранг № 14), длительная и частая разлука с мужем (ранг № 15), конфликты на работе (ранг № 16).

Из литературных источников (Семке В.Я., 1988; Волошин В.П. с соавт., 1990; Карвасарский Б.Д., 1990; Филимонов И.В., 1990; Ромасенко Л.В., 1993; Horny К., 1950) известно, что выше указанные факторы риска (1116) способствовали развитию истерического невроза. Произведенное нами исследование показало, что все 15 факторов риска имели разной степени влияние на развитие истерического невроза у женщин.

Конфликты на работе в качестве фактора риска характеризовались низким уровнем распространенности (2,9 %), отсутствием корреляционной связи (р = 0,075; Р > 0,05) с развитием истерии, малой долей (0,4), слабой силой (0,8 усл. ед.) и степенью влияния (0,3 ед. ИК; ранг № 16), поэтому они не имели достоверного влияния на развитие истерического невроза.

Таким образом, из 16 изученных факторов риска 15 факторов имели достоверное влияние на развитие истерического невроза у женщин, а фактор «конфликты на работе» не имел достоверного влияния на них, т.е. не был фактором риска. Наши данные по фактору «конфликты на работе» не совпадают с мнением Б.Д. Карвасарского (1990) и И.В. Филимонова (1990), признающих роль производственных факторов в качестве одной из возможных причин неврозов

Нами установлено, что главным фактором риска явилась половая неудовлетворенность, которая имела сильную положительную корреляционную связь (р = 1.000; Р < 0,001), самую высокий уровень распространенности (100,0 %), долю (13,8), силу (7,5 усл. ед.), степень влияния (103,5 ед. ИК) и ранг № 1 на возникновение истерического невроза у женщин.

Семейно-брачная дисгармония характеризовалась высоким уровнем распространенности (86,3 %), сильной положительной корреляционной связью (р = 1,000; Р < 0,001), высокой долей, силой и степенью влияния (86,9 ед. ИК, ранг № 2) на возникновение истерии. По уровню распространенности и степени влияния на развитие истерического невроза у женщин фактор риска «половая неудовлетворенность» достоверно превышал фактор» семейно-брачная дисгармония» (Р < 0,001). Семейно-брачная дисгармония и остальные факторы риска были второстепенными, по сравнению с половой неудовлетворенностью. Они способствовали нарушению половой функции, повышению уровня невротизации и астенизации больных, что ускоряло развитие истерического невроза.

В результате исследования влияния факторов риска на возникновение истерического невроза впервые произведено их ранжирование. Подтверждена высокая достоверность метода комплексной оценки доли, силы и степени влияния факторов риска по Б.Д. Петракову и С.Н. Смирнову (1989), значительно превышающая метод корреляционного анализа. Наше исследование подтвердило убеждение этих авторов, что «комплексный анализ влияния факторов риска на возникновение, развитие и распространенность невротических расстройств при использовании метода оценки их доли, силы и степени влияния является основополагающим при клинико-

эпидемиологических исследованиях».

Клиническая картина истерического невроза была представлена диссоциативными, соматоформными, эмоционально-аффективными, сексуальными и нейро-эндокринными расстройствами.

/Р44/ Диссоциативные расстройства были представлены двигательными (62,0 %) и чувствительными (33,7 %) нарушениям, конвульсиями (1,1 %) и смешанными расстройствами (3,1 %). Характерной особенностью клинической картины истерического невроза современного хронологического периода явилось отсутствие ярких, полиморфных двигательных расстройств Прослеживалась заметная тенденция к замене их неотчетливыми, рудиментарными, более стертыми симптомами. На смену «классическим» двигательным нарушениям (параличам, контрактурам и гиперкинезам) пришли нервная дрожь (27,1 %), нарушения походки (21,4 %), парезы (6,0 %),

редкие судороги (2,0 %), значительно снизился удельный вес диссоциативных конвульсий (1,1 %).

Изменилась также клиническая картина чувствительных расстройств: вместо ярких сенсорных проявлений с охватом значительной поверхности туловища и конечностей выявлены расстройства меньшей яркости, большей элементарности, с наличием полиморфизма. Доминирующими были расстройства зрения (22,3 %), анестезия кожи (7,7 %), нарушения слуха (2,9 %) и обоняния (0,9 %) в форме частичной утраты восприятия.

Вместо «классических» диссоциативных двигательных и чувствительных нарушений в клинике истерического невроза настоящего времени доминирующими стали симптомы других невротических расстройств: соматоформных и эмоционально-аффективных.

Соматизация явилась наиболее характерным признаком клинического патоморфоза истерического невроза. ^45/ Соматоформные расстройства присутствовали в клинической картине истерии в 100,0 % случаев. Они проявлялись вегетативной дисфункцией внутренних органов. Наиболее частыми соматоформными нарушениями были вегетативная дисфункция сердца и сердечно-сосудистой системы (100,0 %), желудочно-кишечного тракта (100,0 %) и хроническое болевое расстройство (100,0 %). Часто наблюдалась соматоформная вегетативная дисфункция урогенитальной (87,2 %) и дыхательной (82,9 %) систем.

/Б45.30/ Соматоформная вегетативная дисфункция сердца и сердечнососудистой системы у больных истерическим неврозом характеризовалась болью или тяжестью в области сердца (93,7 %), болью в межлопаточной области (80,0 %), тахикардией (73,4 %), онемением и болью в левой руке (36,9 %), асимметрией (97,8 %) артериального давления (разным давлением на обеих руках), повышением (54,6 %) и снижением артериального давления (13,1%), аритмией (17,4%).

/Б45.31-32/ Соматоформная вегетативная дисфункция желудочно-кишечного тракта у больных исследуемой выборки проявлялась болью в эпигастрии (33,1 %), в правом (15,7 %) и левом (15,4 %) подреберьи, в низу живота (21,4 %), вдутием живота (42,9 %), отрыжкой воздухом (27,4 %), дискомфортом в животе (19,2 %), запором (78,3 %), поносом (8,3 %). /Г45/4/ Хроническое соматоформное болевое расстройство характеризовалось болью в позвоночнике (100,0 %), болью в сердце (93,7 %), головной болью (93,4 %), болью в животе (85,6 %), суставах верхних и нижних конечностей (14,6 %), болью во всем теле (11,1 %). Боль в шейном отделе позвоночника наблюдалась у 31,7 % больных, в грудном отделе - у 80,0 % больных, в пояснично-крестцовой области, которая является рефлексогенной зоной мочеполовых органов - в 82,0 % случаев, боль по всему позвоночнику - у 8,1 % больных. У большинства больных (81,3 %) иррадиация боли в нижние конечности по боковой поверхности (по ходу акупунктурного меридиана желчного пузыря), создавая иллюзию пояснично-крестцового радикулита («псевдорадикулита») с рефлекторным или корешковым синдромом.

/Р45.34/ Соматоформная вегетативная дисфункция урогенитальной системы (91,8 %) в исследуемой выборке выражалась учащением дневного и ночного мочеиспускания, задержкой мочи, дизурическими расстройствами. Характерным было преобладание учащенного ночного мочеиспускания (63,1 %) над дневным (14,6 %; Ъ = 12,734; Р < 0,001). Оно в среднем было 3 раза ежедневно. У одной больной наблюдалась клиническая картина «пареза» мочевого пузыря с задержкой мочи на сутки, что вызвало необходимость катетеризации мочевого пузыря. У 17,1 % больных отмечалось учащенное и болезненное мочеиспускание без пиурии, что заставило расценить его как функциональное расстройство мочевого пузыря. Все соматоформные урологические расстройства характеризовались отсутствием каких-либо органических изменений в мочеполовых органах.

Стойкие гениталгии и парестезиии (14,1 %) как наиболее распространенные симптомы общей гиперестезии протекали у 14,1 % больных на фоне астено-фобически-депрессивных расстройств и сопровождались зудом и болью в промежности и во влагалище, схваткообразными болями внизу живота, иммитирующими роды. Гиперестезия слизистой оболочки влагалища вызывала хроническую местную боль или боль во время полового акта, что приводило к потере чувства влечения к мужу и даже отвращение к половому акту.

/Б45.33/ Соматоформная вегетативная дисфункция дыхательной системы (82,9 %) проявлялись одышкой при физической нагрузке и отрицательных эмоциях (56,6 %), а в покое (26,3 %) - сдавливанием верхней части грудной клетки, невозможностью полного вдоха и чувством нехватки воздуха, поверхностным и скованным дыханием. Больные жаловались, что нет свободы и легкости в дыхании, будто в груди что-то сдавило и не отпускает. Для этих больных были характерны неприятные ощущения в горле, повышенная чувствительность слизистой оболочки полости рта, частый сухой («нервный») кашель, неравномерность дыхательного ритма, невозможность длительной задержки дыхания. При физической или значительной психоэмоциональной нагрузке ощущение нехватки воздуха резко усиливалось, появлялось чувство тревоги и страха смерти от удушья.

/Б48.8/ Астения проявлялась общей слабостью, которая в отдельных случаях достигала значительной степени. Больные ощущали слабость в руках, во всем теле, но особенно сильная слабость ощущалась в ногах, поэтому больные едва передвигались и были вынуждены ложиться в постель отдыхать В отдельных случаях по утрам, только проснувшись, они уже ощущали выраженную общую слабость.

Астения характеризовалась также эмоциональной лабильностью, повышенной утомляемостью, раздражительностью, плаксивостью, обидчивостью, мнительностью, плохим аппетитом, похуданием, снижением памяти, ухудшением внимания, повышенной чувствительностью к громким звукам, шуму, яркому свету, проприо - и интероцептивным раздражениям.

Нарушения сна (93,2 %) выражалось длительным периодом засыпания,

чутким поверхностным сном с пробуждениями, частыми кошмарными сновидениями, укорочением сна. Для больных среднего и пожилого возраста характерным было пробуждение в 3-4 часа ночи. Сонливость при этом полностью исчезала, и они в течение 1,5-2 часов не могли уснуть. Сон в таких случаях наступал около 6 часов утра. Расстройство сна сопровождалось повышенной дневной сонливостью, особенно в утренние часы, общей слабостью, повышенной утомляемостью, снижением внимания.

Особенность клинической картины истерического невроза состояла также и в том, что наряду с диссоциативными и соматоформными постоянно присутствовали также и эмоционально-аффективные расстройства. Наиболее часто наблюдалось астеническое расстройство (96,3 %), поэтому оно одновременно присутствовало с другими расстройствами. Депрессивное (56,6 %) и ипохондрическое (6,0 %) расстройства были как самостоятельными, так и совместно с фобическим расстройством, образуя смешанные фобически-депрессивное (34,8 %) и фобически-ипохондрическое (2,6 %) расстройства. Таким образом, депрессивное расстройство во всех его проявлениях наблюдалось у 91,4 % больных и достоверно преобладало над фобическим (37,4 %; Ъ = 15,142; Р < 0,001) и ипохондрическим (8,6 %; Ъ = 21,831; Р < 0,001) расстройствами. Депрессия проявлялась депрессивным эпизодом и расстройством адаптации в форме депрессивной реакции.

В соответствии с критериями МКБ-10 /Р32.01/ депрессивный эпизод легкой степени с соматическими симптомами (24,9 %), по нашим данным, характеризовался снижением настроения, утратой интересов и способности получать удовольствие, нарушением половой функции, повышенной утомляемостью, болью в позвоночнике, расстройством сна, плаксивостью, головной болью, болью в области сердца, тахикардией, повышенной потливостью рук и ног, снижением аппетита, одышкой при физической нагрузке.

При депрессином эпизоде средней степени (62,8 %) с соматическими симптомами /F32.ll/ больные отмечали снижение настроения, утрату интересов и способности получать удовольствие, нарушение половой функции, повышенную утомляемость, повышенную мнительность, общую слабость, боль в позвоночника, нарушения сна, боль в области сердца, головную боль, боль в животе, снижение аппетита, холодную кожу кистей и стоп, запор, повышенную зябкость, учащенное ночное мочеиспускание, одышку при физической нагрузке, снижение интереса к своей семье, ком в горле.

^32.2/ Депрессивный эпизод тяжелой степени (10,0 %) сопрвождался аффективными симптомами, симптомами астенического, тревожно-фобиче-ских, соматоформных и сексуальных расстройств. Главными симптомами тяжелой стадии депрессии были: значительное снижение настроения вплоть до нежелания жить, потеря смысла дальнейшей жизни, утрата интересов и способность получать удовольствие, потеря интереса к окружающим, даже к самым близким, мнительность, выраженная общая слабость, повышенная утомляемость, нарушение сна вплоть до бессонницы, головная боль, боль в

позвоночнике, отсутствие аппетита, выраженная заторможенность, умеренная боль в центре грудины, пронизывающая насквозь грудную клетку, будто кто-то вонзил нож или забил гвоздь, запоры , учащенное ночное мочеиспускание, повышенная зябкость, одышка, повышение артериального давления, похудание, снижение зрения, дрожь в теле, нарушение походки, тяжесть «на душе», «душа болит», снижение памяти, комок в горле, резкая слабость в руках и ногах, страх и тревога, моно-и гемипарезы, диссоциативные конвульсии (истерические судорожные припадки).

Б43.2/ Расстройство адаптации (2,3 %) выражалось кратковременной депрессивной реакцией, пролонгированной депрессивной реакцией и смешанной тревожной и депрессивной реакцией. /Б43.20/ Кратковременная депрессивная реакция не превышала 1-го месяца, проявлялась легким понижением настроения, снижением продуктивности в делах, чувством неспособности планировать, склонностью к драматическому поведению. Возникало расстройство обычно через 2-4 недели после стрессорного воздействия.

/Б43.21/ Пролонгированная депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации, проявлялась легким депрессивным состоянием в ответ на продолжительную стрессовую ситуацию Длилась от 6 месяцев до 2 лет. Кроме симптомов кратковременной депрессивной реакции, наблюдались вспышки агрессивности.

/Б43.22/ Смешанная тревожнная и депрессивная реакция, обусловленная расстройством адаптации, выражалась наличием депрессии и тревоги после воздействия стресс-фактора, а также беспокойством, снижением продуктивности в ежедневных делах, чувством неспособности продолжать оставаться в стрессовой ситуации, реакцией горя. Длилась до 6 месяцев.

Преобладала депрессия средней степени (62,8 %). Депрессия легкой степени наблюдалась у 27,2 % больных, тяжелая - в 10,0 % случаев. Только депрессия тяжелой степени сопровождалась суицидальными мыслями (12,5 %) и попытками (0,6 %). Причиной суицидальных мыслей был комплекс негативных факторов: половая неудовлетворенность, семейно-брачная дисгармония, смерть близких родственников, одиночество, супружеская измена, пьянство мужа.

/Б40/ Фобические тревожные расстройства наблюдались у 6,9 % больных истерическим неврозом. Они проявлялись состоянием тревоги и необоснованного страха, снижением настроения, осознанной борьбой со страхами и сохранностью критики. Особенность фобического тревожного расстройства в исследуемой выборке состояла в том, что оно не наблюдалось в изолированном виде, а проявлялось только вместе с депрессией (34,8 %) и реже - с ипохондрией (2,6 %), образуя сложные астено-фобически лечения. В основном это были монофобии: клаустрофобии, агорафобии, лиссофобии, кардиофобиии, социофобии. Фобическая тревога не уменьшалась от сознания того, что данную ситуацию другие люди не считают опасной для здоровья. Попадание в фобическую ситуацию вызывало у больных тревогу легкой и средней степени.

/Б41.0/ Паническое расстройство (вегетативно-сосудистые кризы) характеризовалось приступами тяжелой тревоги (паники) внезапной тахикардией, резкой общей слабостью, одышкой, страхом смерти, ознобом, дрожью, холодом во всем теле, предобморочным состоянием, подъемом артериального давления. Паническое расстройство наблюдалось у 30,6 % больных исследуемой выборки. В 32,7 %о случаев оно сочеталось с депрессивным расстройством тяжелой степени. Наличие панического расстройства в клинической картине истерического невроза утяжеляло и усложняло общеневротическую симптоматику, вызывая при этом нарушение психической адаптации и различные формы компенсаторно-защитного реагирования

^45.2/ Соматоформное ипохондрическое расстройство включало в себя не только чрезмерную озабоченность своим здоровьем или состоянием своих умственных способностей, но и обязательное присутствие различных болезненных или неприятных тягостных ощущений в тех или иных частях тела.

Особенностью ипохондрии у больных истерическим неврозом явилось частое сочетание ее с тревожно-фобическими и депрессивными переживаниями. Она была выявлено у 8,6 % больных и проявлялась снижением настроения, нарушением половой функции, повышенной мнительностью, раздражительностью, ощущениями боли в голове, в области сердца, в животе, болью в шее, межлопаточной и пояснично-крестцовой областях, учащенным ночным мочеиспусканием, запорами, нормальным или пониженным артериальным давлением, расстройством сна, онемением и мурашками в теле, судорогами мышц, гиперкинезами. Для больных ипохондрией было характерным активное противодействие болезни, четкая локализация и словесное определение своих симптомов.

^52.0, F52.1, F52.11, F52.2, F52.3, F52.6/ Сексуальные расстройства.

У женщин, страдавших истерическим неврозом, установлена половая неудовлетворенность в 100,0 % случаев. Она сопровождалась сексуальными расстройствами: снижением сексуального влечения (52,5 %), отвращением к половым сношениям (34,9 %), гипооргазмией (65,6 %), аноргазмией (19,8 %) диспарейнией (24,1 %). Эти расстройства были обусловлены инфантилизмом (гипогенитализм, задержка психосексуального развития), длительным вынужденным воздержанием от половой жизни, низким уровнем информативности в вопросах психогигиены половой жизни,

примитивной техникой полового акта.

/Е05, Е34, Е66/ Нейро-эндокринные расстройства. Истерический невроз у 74,2 % больных сопровождался нейро-эндокринными нарушениями.. Диффузное увеличение щитовидной железы выявлено у 18,3 % больных, расстройство менструаций - у 38,7 %, в том числе предменструальный синдром составил 14,9 %, нарушение месячного цикла -7,8 %, аменорея - 1,4%, дисменорея -14,6 %.

Ожирением 2-3 степени страдали 33,4 %, а патологическим климаксом - 6,3 % больных. С наступлением климакса клиническая картина истерического невроза в 6,3 % случаев дополнилась специфическими симптомами: «приливами» жара к лицу или ко всему телу, приступами тахикардии, вестибулопатией, плохой переносимостью высокой температуры, повышением артериального давления. Эти расстройства возникали как осложнения истерического невроза, усугубляли тяжесть клинической картины и свидетельствовали о степени нарушения функции ЦНС больных.

Особенность клинической картины истерического невроза исследуемой выборки характеризовалась в отличие от наблюдений других авторов (Карвасарский Б.Д., 1990; Семке В.Я., 1988) также и отсутствием у подавляющего большинства больных демонстративного поведения, нарочитого переживания, а у всех больных - отсутствием рентных и сутяжных тенденций. Эти различия объяснится клиническим патоморфозом

истерического невроза, этно-культуральными и социально-экономическими особенностями Краснодарского края.

Лечебно-оздоровительная тактика истерического невроза имела следующие особенности. С самого начала лечения врач-психотерапевт настраивал больных на выздоровление и привлекал их к активному участию в работе над своим здоровьем. Больным рекомендовалось строгое соблюдение режима дня, девятичасовый сон с 21-22 часов. С супругами проводилась семейная и сексуальная психотерапия для гармонизации их семейно-брачных отношений

Во взаимоотношениях врача и больной устанавливался психотерапевтический контакт в форме «руководство-партнерство с сопереживательным отношением» и комплаентность, то есть полное взаимопонимание больной и врача, а также согласие больной выполнять все предписания врача.

Дневной психотерапевтический стационар районной поликлиники был оптимальной,организационной формой для лечения больных, позволявшей им сохранять связь с семьей, улучшать семейно-брачные отношения и установившиеся социальные контакты, что способствовало восстановлению социальной адаптации.

Все лечебные процедуры выполнялись врачом-психотерапевтом. Комплексное лечение истерического невроза заключалась в использовании методов психотерапии (рациональной, личностно-ориентированной, гипносуггестивной, семейной, сексуальной, аутотренинга); рефлексотерапии (акупунктуры, тепловой, световой инфракрасной пунктуры, магнитолазеропунктуры, электропунктуры, поверхностной многоигольчатой акупунктуры); точечного и глубокого массажа шейно-воротниковой зоны, спины, пояснично-крестцовой и ягодных областей, глубокого массажа живота; цветотерапии, музыкотерапии, фармакотерапии, гомеопатической терапии.

Длительность сеанса лечения - 5,5 -6 часов ежедневно. Курс лечения-15 сеансов. Один курс лечения проведен 89,2 % больных, два курса с итервалом между курсами в 2 недели - 10,8 % больных.

Для оценки непосредственных результатов лечения использовались 4 критерия: степень симптоматического улучшения; степень осознания психологических механизмов болезни; степень изменения нарушенных отношений личности; уровень социальной адаптации.

По критерию симптоматического улучшения результаты лечения составили: клиническое выздоровление - 77,7 %; значительное улучшение -22,3 %.

По критерию степени осознания психологических механизмов болезни: полное осознание составило 98,0 %. значительная степень осознания -2,0 %. По критерию степени изменения нарушенных отношений личности: полное изменение отношений составило 67,7 %, значительное изменение отношений - 6,3 %, %, незначительное -148,3 %, без перемен -11,7%. По критерию социальной адаптации: полная адаптация и легкая дезадаптация - 97,7 %, умеренная дезадаптация - 2,3 %.

По всем критериям непосредственные результаты лечения в экспериментальной группе были достоверно выше, чем в контрольной (Р < 0, 001),

Отдаленные результаты лечения истерического невроза были следующими: клиническое выздоровление - 79, 8 %, значительное улучшение - 18,4 %, улучшение - 1,8 %. Достоверного различия в основной группе между непосредственными и отдаленными результатами лечения со сроком катамнеза от 1 года до 3-х лет не отмечено (Р > 0,05). Отдаленные результаты

в основной группе достоверно отличались от результатов в контрольной группе (Р> 0,001).

ВЫВОДЫ

1. Причиной истерического невроза у женщин является половая неудовлетворенность. Как фактор риска, имевший ранг № 1 она достоверно превышала по степени влияния фактор «семейно-брачная дисгармония», имевший ранг № 2 (103,5 ед. ИК против 82,1 ед. ИК; Р < 0,001). Семейно-брачная дисгармония и остальные факторы риска, кроме фактора «конфликты на работе», были второстепенными. Они способствовали нарушению сексуальной функции и повышению уровня невротизации и астенизации больных, что ускоряло развитие истерического невроза.

2. Все больные истерическим неврозом имели значительное нарушение прокреативной и рекреативной составляющих сексуальной функции. После заболевания неврозом все беременности были прерваны абортом и число беременностей сократилось в 45 раз, по сравнению с периодом до заболевания. Гипооргазмия выявлена у 73,9 % больных, в том числе аноргазмия - в 19,8 % случаев. Средняя частота половой жизни составила 1,0 ± 0,02 раза в неделю, что достоверно меньше, чем у здоровых женщин (4,2 ± 0,1 раза в неделю; Р < 0,001).

3. Девиация полоролевого поведения женщин в браке по гипермаскулинному типу играла роль одного из главных факторов

сексуальной и семейно-брачной дисгармонии и установлена у 73,2 % больных.Она обусловлена этно-культуральными особенностями больных, а также явилась результатом феминистких настроений в современном обществе и социально-экономическими изменениями последнего десятилетия в России.

4. Поздняя и низкая (35,4 %) первичная обращаемость больных истерическим неврозом к врачу-психотерапевту обусловлена тем, что 65,4 % больных в начале заболевания обращались к терапевту и неврологу, которые их лечили под другими диагнозами от нескольких месяцев до 15 лет и более. Средняя длительность заболевания составила (4,9 ± 0,2 года). Причиной длительного лечения больных у врачей-интернистов явилась трудность диагностики истерического невроза, а также недостаточный уровень знаний терапевтов и неврологов в вопросах диагностики истерии у женщин.

5. Клиническая картина истерического невроза современного хронологического периода проявилась заменой ярких, выразительных симптомов более стертыми, рудиментарными, неотчетливыми, редукцией диссоциативных расстройств, ростом соматоформных (100,0 %), астенических (96,3 %), депрессивных (91,4 %) и нейро-эндокринных (74,2 %) расстройств.

6. Использование комплексного авторского метода в условиях дневного психотерапевтического стационара районной поликлиники обеспечило высокий терапевтический эффект (клиническое выздоровление составило 77,7 %, значительное улучшение - 22,3 %), восстанавление социально-трудовой адаптаци (полная адаптация - 97,3 %, легкая дезадаптация - 2,7 %), значительное сокращение срока лечения (до 15 дней у 89,2 % больных и до 30 дней в 10,8 % случаев), способствовало предотвращению невротического развития личности и дало Темрюкской ЦРБ экономический эффект за 1 год в размере] 1535167,2 ........

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для повышения уровня диагностики истерического невроза у женщин основными диагностическими критериями следует считать:

а) наличие половой неудовлетворенности женщины абстинентного или функционального характера;

б) обилие различных симптомов диссоциативных, соматоформных, эмоционально-аффективных и нейро-эндокринных расстройств;

в) длительное и безуспешное лечение терапевтами и неврологами.

2. Ввиду того, что 65,4 % женщин, страдавших истерическим неврозом, в начале заболевания обращались за лечебной помощью к терапевтам и неврологам и лечились у них в среднем 4,9 ± 0,2 года, вышеуказанным врачам следует направлять на консультацию к врачу-психотерапевту длительно болеющих женщин.

3. При лечении истерического невроза у женщин методом выбора следует считать авторский метод комплексного лечения, позволяющий при его использовании достичь высокой эффективности, значительного сокращения ' сроков лечения, низкой стоимости курса лечения

4 Дневной психотерапевтический стационар районной поликлиники

может быть рекомендован в качестве оптимальной организационной формы для лечения больных истерическим неврозом.

5. Для повышения ранней диагностики и эффективности лечения истерического невроза у женщин, следует ввести преподавание психотерапии и сексологии на 6-ом курсе медицинских вузов в качестве обязательных медицинских дисциплин.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Структура психических расстройств среди сельских жителей Кубани // Кубан. науч. мед. вест. - 1999. - № 1-3. - С. 62. (в соавторстве с В.Г Косенко, И.Ф Рамхен, Ю.А Ворона, И.В. Хлопиной).

2. Об истинной выявляемости психических больных в общей структуре душевных расстройств среди жителей Кубани // Кубан. науч. мед. вест. - 1999. - № 1-3. - С /63-64. (в соавторстве с В.Г. Косенко, И.Ф. Рамхен, Ю.А. Ворона, Г.А. Хлопиным).

3.Современные тенденции в структуре психических расстройств среди женского населения Кубани // Кубан. науч. мед. вест. -1999. № 1-3. С- 66. (в соавторстве с В.Г Косенко, И.Ф. Рамхен, Ю.А.Ворона, Г.А.Хлопиным).

4. Пограничные психические расстройства у пациентов с заболеваниями органов дыхания // Кубан. науч. мед. вест.-1999. - №

7.- С. 16-18. (в соавторстве с В.Г. Косенко, Л.Ю. Влесковой, Ю.В Косенко, Г.Н. Пономаревым).

5. Адаптационные критерии для больных пограничными психическими рас- стройствами // Кубан. науч. мед. вест. - 2000. - №

I. - С. 39 - 40. (в соавторстве с В.Г Косенко, И.Ф.Рамхен

6.Физиотерапия в комплексном лечении неврозов в условиях районной поликлиники // Кубан. науч. мед. вест.- 2000. Спецвыпуск -С. 108-109 (в соавторстве с О.Н. Богдановой).

8. К вопросу о психическом здоровье и некоторых причинах его расстройства // Кубан. науч. мед. вест. - 2000. Спецвыпуск. - С. 1569. Медико-социальные вопросы истерического невроза // Кубан. науч. мед. вест. - 2002. - № 1. - С. 73- 75.

10. Клинические аспекты диссоциативных расстройств (истерического невроза по МКБ-9) у женщин // Наука Кубани. - 2002. -№2.-С. 50-52.

II. Способ комплексного лечения неврозов // Экономика. Право. Печать. - Краснодар, 2002. - № 1-2. - С. 55-58. (в соавторстве с В.Г Косенко, О.Н. Бог-дановой, Ю.В. Косенко, С.А. Губа).

-2212. Лечение диффузного токсического зоба // Эпидемиологические аспекты злокачественных новообразований и организация онкологической помощи населению на современном этапе / Материалы краевой научно-практической конференции. - Краснодар,

2002.-С. 168-171.

13.К вопросу о лечении панических атак // Кубан. науч. мед. вест. -

2003. -№1-2.- С. 155-156.

14. Сексуальный фактор в возникновении диссоциативных расстройств у женщин // Актуальные вопросы охраны психического здоровья населения.

Сборник научных статей конференции. - Краснодар, 2003. - С. 236-240.

15. К вопросу об этиологии и лечении хронических тазовых болей у женщин // Кубан. науч. мед. вест. - 2005. - № 1. - С. 17-19.

16. К вопросу о лечении и профилактике истерического невроза у женщин // Кубан. науч. мед. вест. - 2005. - № 1. - С. 20- 22.

17. Истерический невроз у женщин // Методические рекомендации. -Краснодар, 2005. - 32 с.

18. Способ комплексного лечения неврозов у взрослых // Патент на изобретение Российской Федерации № 2178287. г. Москва, 20 января 2002 г.

19. Способ комплексного лечения вегетативно-сосудистых кризов у взрослых больных, страдающих неврозами // Патент на изобретение Российской Федерации № 2202331; г. Москва, 20 апреля 2003 г.

20. Способ комплексного лечения диффузного токсического зоба // Патент на изобретение Российской Федерации № 2203020; г. Москва, 27 апреля 2003 г.

Тираж 100 экз, заказ № 819 Отпечатано в ОАО «Темрюкское полиграфпредприятие» г. Темрюк, ул Советская, 10 «а»

h* ^

£(шл*о!«< j

'—f02

В последнее столетие наблюдается высокий рост психических расстройств в большинстве стран мира, в том числе и в России: среднегодовой уровень распространенности психических болезней увеличился в 10 раз, в том числе психозов - в 3,8 раза, невротических расстройств - в 61,7 раза (Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996). Политико-экономические изменения последних 10 лет в России привели к демографическому кризису страны, относящейся к разряду депопуляционных, появлению дезадаптационных реакций у большей части населения. Они оказали неблагоприятное влияние на состояние психического здоровья населения (Сидоров П.И. с соавт., 2001; Александровский Ю.А., 1992, 2004; Голдобина с соавт., 2003; Подольский В.В. с соавт., 2003; Черемин Р. А., 2003; Кучеренко В.З., 2004; Семке В .Я., 2004).

Обоснованное нежелание больных обращаться за консультацией и лечением в психиатрические диспансеры и стационары заставляют искать новые формы оказания психотерапевтической помощи. Более 60 % больных пограничными психическими расстройствами совершают «многолетний марафон» по медицинским учреждениям (Вишневская Э.С., Корнилов А.А., 2004). Они ежемесячно посещают врачей-интернистов, загружают прием терапевтов и неврологов поликлиник и стационаров, не получая адекватного лечения (Чайкина

A.Е. с соавт., 1991; Петраков Б.Д., Цыганков Б.Д., 1996). Большую долю среди них соствляет женщины, страдающие истерическим неврозом.

Согласно МКБ-10, истерический невроз включен вместе с истерическим психозом и другой психотической патологией в раздел /F44/ «диссоциативные (конверсионные) расстройства». Несмотря на это, термин «истерический невроз» по-прежнему употребляется в современной отечественной и зарубежной научной литературе (Макарова Е.В. с соавт., 1999, 2000; Перчаткина О.Э., 2000; Семке В .Я., 2001, 2003; Либих С.С., 2001; Козловская Л.И., 2001; Кришталь

B.В., Григорян С.Р., 2002; Менделевич В.Д., Соловьева C.JL, 2002; Александровский Ю.А., 2004; Косенко В.Г. с соавт., 2004; Перчаткина О.Э. с соавт.,

2004; Bretan О. et al., 1996; Deuschl G. et al., 1998; Gaw A.C. et al., 1998; Green-berg D.R., 1998; Pualuan-de-Gomberoff L., Gomberoff M., 1998; Sigmund D., 1998; Stubner S. et al., 1998; Thiam M.M., Gueye M, 1998; Gutkevitch E.V. et al., 2000; Henderson L., Yue Q.Y., 2002).

В данном исследовании рассмотрены медико-социальные факторы, особенности клинической картины и лечения истерического невроза у женщин. Предпринятая нами попытка изложить полученные результаты исследования клинических особенностей этой патологии в терминологии МКБ-10 была безуспешной по нескольким причинам. Во-первых, термин «диссоциативные расстройства» не соответствует клиническим проявлениям истерического невроза, так как он включает в себя не только невротические симптомы, но и различной глубины регистра диссоциативные психотические расстройства.

Во-вторых, в исследуемой выборке только у 13,5 % больных причиной обращения за лечебно-консультативной помощью были диссоциативные расстройства, а в остальных случаях - другие невротические, соматоформные и аффективные нарушения. Так как в МКБ-10 вначале кодируется основное расстройство, явившееся причиной для консультации или лечения, то в большинстве наблюдений необходимо было бы кодировать основным диагнозом /F45/ соматоформные, /F32, F43.2/ аффективные, /F40/ фобические тревожные, /F41/ другие тревожные, но не /Р45/диссоциативные расстройства.

В-третьих, объектом изучения были женщины, страдавшие истерическим неврозом, со всей совокупностью индивидуальных личностных и клинических, в том числе и сексуальных проявлений. Только с таким подходом к изучаемой патологии можно было наиболее близко приблизиться к пониманию ее этиологии и клиники, разработать оптимальные формы и методы лечения.

Нам представляется правильным мнение авторов о возвращении нозологической самостоятельности истерии (Семке В.Я., 1997, 1999, 2003; Ромасенко JI,. 1993; Аксенов М.М., 1995; Перчаткина О.Э., 2000; Александровский Ю.А., 2004; Перчаткина О.Э. с соавт., 2004; Greenberg D.R., 1998; Stubner S. et al,

1998; Henderson L., Yue Q.Y., 2002). Конечной целью всех медицинских исследований является поиск научно обоснованных, наиболее адекватных форм и методов лечения и профилактики заболеваний и подход к изучаемой проблеме с нозологических принципов будет эффективно способствовать ему.

Различные аспекты истерического невроза изучены в основном на смешанных выборках, включавших мужчин, женщины, а иногда и детей. Однако, Гиппократ предложил термин «истерия» (по-гречески hystera обозначает слово матка) исключительно для заболевания взрослых женщин, страдавших половой неудовлетворенностью (Якубик А., 1982). Исследования истерического невроза, выполненные на смешанных выборках, не могут считаться научно достоверными, так как не учитывают роль тендера. В работах Гэри Ф. Келли (2000), Е.П. Ильина (2002), Л.Ф. Бурлачук (2002), А.В. Букалова (2003), Т.В. Бендас (2005), Canli Turhan et al. (2002), Jackson Todd et al. (2002) убедительно доказаны значительные различия тендера в эмоциональной и интеллектуальной сферах, в личностных, коммуникативных, поведенческих и сексуальных особенностях, в семейно-брачных отношениях, в профессиональной деятельности и в физической культуре.

Научных работ по истерии, основанных на малых выборках, очень много. Исследований, выполненных на материале от 100 и до 150 наблюдений, опубликовано мало (Шашкова Н.Г., Аванесова Т.С., 1983 - 119 больных; Лакосина Н.Д. с соавт., 1987 - 150 больных; Дюкова Г.М., 1994 - 150 больных; Betts I., Boden S., 1992 - 128 больных). Однако, этого числа наблюдений недостаточно для соблюдения принципов доказательной медицины, так как нами установлено, что при исследовании истерического невроза у женщин выборка считается репрезентативной лишь при ее объеме не менее 209 больных. По системе MEDLINE за период с 1967 по 2004 г.г. опубликована лишь она работа по клинической картине истерического невроза у женщин, выполненная на репрезентативной выборке из 412 наблюдений (Furuda К., Matsue Y., 1980). Однако это исследование, посявященное клиническому патоморфозу истерического невроза у женщин, не может претендовать на полную объективность, так как оно проведено не путем личного наблюдения по заранее разработанной программе, а по даным историй болезни за 1952 - 1973 г.г.

Несмотря на многовековую историю изучения истерического невроза, до сих пор нет научно обоснованной математическими статистическими исследованиями на репрезентативных выборках этиологии этого заболевания. Существующая сейчас полифакторная этиология его (Семке В.Я., 1988; Карвасарский Б.Д., 1990) не может претендовать как на истинную, так как сексуальная функция женщин, страдавших истерическим неврозом, изучена недостаточно и на нерепрезентативных выбоках по количественному и тендерному критериям.

Диагностика истерического невроза имеет определенные трудности. Его симптомы очень часто интерпретируются как неврастения (Полстяная Г.Н., 1990; Смирнова О.Ю., 1990; Филимонов И.В., 1990; Абабков В.А., 1992; Важе-нин М.М., 1994), истерическое развитие личности (Шашкова Н.Г., Аванесова Т.С., 1983; Лакосина Н.Н., Трунова М.М., 1994;) или как «недифференцированный невроз» (Федоров В.П., 1995). Нередко для его диагностики необходимо исключать едва ли не все известные заболевания (Гарбузов В.И.,1977), из-за чего I. Babinski (1906) назвал истерию «великой симулянткой».

Клиническая картина истерического невроза на протяжении последнего столетия существенно изменилась. По данным А. Якубик (1982), изменения клинической картины истерии происходят примерно через каждые 20 лет.

Наиболее значительные работы по истерическому неврозу выполнены на базе областных или республиканских лечебных учреждений (Лакосина Н.Д. с соавт., 1972; Семке В.Я., 1988; Карвасарский Б.Д., 1990; Ромасенко Л.В., 1993; Перчаткина О.Э., 2000; Перчаткина О.Э. с соавт., 2004). В тоже время нет научных работ по истерическому неврозу у женщин, выполненных на базе районных больниц сельскохозяйственного региона.

Непосредственные результаты лечения истерического невроза даже в ведущих клиниках России средние, а за рубежом еще ниже, что не может удовлетворять требованиям современной жизни.

В доступной нам литературе не удалось найти работ, посвященных этиологии, и лечению истерического невроза у женщин на репрезентативных выборках.

Таким образом, рост истерического невроза в структуре общей и психиатрической заболеваемости, отсутствие исследований по обоснованию этиологии истерии у женщин на репрезентативных выборках, трудность ее диагностики, периодический клинический патоморфоз и недостаточная эффективность лечения обусловили актуальность данной проблемы и явились основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: - определение влияния медико-социальных факторов риска на возникновение и формирование клинических особенностей истерического невроза у женщин, а также разработка на их основе научно обоснованных, наиболее адекватных форм и методов лечения.

Задачи исследования:

1. Изучить степень влияния медико-социальных факторов риска на возникновение и формирование клинических особенностей истерического невроза у женщин.

2. Исследовать сексуальную функцию женщин и установить степень влияния сексуальной дисфункции на возникновение истерии.

3. Выявить особенности полоролевого поведения женщин в браке и его влияние на семейно-брачные и сексуальные отношения.

4. Определить уровень и сроки первичной обращаемости больных истерией к врачу-психотерапевту.

5. Изучить особенности клинической картины истерического невроза у женщин в современных социально-экономических условиях Темрюкского района Краснодарского края.

6. На основе полученных данных разработать и внедрить наиболее адекватные, научно обоснованные организационные формы и методы лечения.

Научная новизна исследования состоить в том, что впервые получены следующие результаты:

1. На репрезентативном клиническом материале сделана комплексная оценка степени влияния наиболее важных медико-социальных факторов риска на возникновение и формирование клинических особенностей истерического невроза у женщин и произведено их ранжирование.

2. Исследование сексуальной функции выявило значительные нарушения её прокреативной и рекреативной составляющих у всех женщин, страдавших истерическим неврозом.

3. В результате клинического исследования получены новые данные о вли-яннии девиация полоролевого поведения женщин в браке по гипермаскулинному типу на сексуальные и семейно-брачные отношения.

4. Предложены и внедрены в практику научно обоснованные и наиболее адекватные организационные формы и методы лечения истерического невроза у женщин.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Причиной истерического невроза у женщин является половая неудовлетворенность. Остальные факторы риска являются второстепенными, способствующими развитию сексуальной дисгармонии, невротизации и астенизации больных и ускорению развития истерии.

2. Для всех женщин, страдающих истерическим неврозом, характерно значительное нарушение прокреативной и рекреативной составляющих сексуальной функции.

3. Одной из главных причин сексуальной и семейно-брачной дисгармонии у большинства женщин является девиация их полоролевого поведения в браке по гипермаскулинному типу.

4. Низкий уровень и поздние сроки первичной обращаемости больных истерическим неврозом к врачу-психотерапевту обусловлены трудностью его диагностики, а также длительным лечением у врачей-интернистов из-за их недостаточного уровня знаний в вопросах клиники и диагностики истерического невроза у женщин.

5. Клиническая картина истерического невроза у женщин в настоящее время характеризуется редукцией диссоциативных расстройств, заменой ярких, выразительных симптомов более стертыми, рудиментарными, ростом астенических, соматоформных, аффективных, сексуальных и нейро-эндокринных расстройств.

6. Предложенные и апробированные авторские формы и способы лечения больных данной патологией обеспечивают высокую терапевтичесую эффективность, предотвращают невротическое развитие личности и дают здравоохранению значительный экономический эффект.

Практическая значимость

1. Для диагностики истерического невроза у женщин необходимо изучать их сексуальную функцию.

2. Установление фактора риска «половая неудовлетворенность» в качестве причины возникновения истерии у женщин ставит перед врачом задачу нормализовать в процессе лечения их сексуальную функцию с целью быстрейшего выздоровления и профилактики декомпенсации в отдаленном периоде.

2. Форма организации лечения - дневной психотерапевтический стационар районной поликлиники, является малозатратной и эффективной технологией и должна стать основной при лечении истерического невроза у женщин.

3. Авторский способ комплексного лечения истерического невроза у женщин при его выполнении обеспечивает высокий терапевтический эффект, значительное сокращение срока лечения, предотвращение невротического развития личности, дает здравоохранению значительный экономический эффект и возможность в несколько раз повысить охват лечением больных в масштабах региона, поэтому является методом выбора для лечения больных истерией.

Апробация диссертации. Основные положения представлены и обсуждены на заседаниях Краснодарского краевого общества психиатров (05.05.2000 г.;

05.04.2001г., 21.03.2002 г., 16.05.2003 г.), на юбилейной научно-практической конференции, посвященной 80-летию Кубанской государственной медицинской академии (Краснодар, 2000); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 100-летию «Специализированной клинической психиатрической больницы №1» департамента здравоохранения Краснодарского края (Краснодар, 2003); юбилейной научно-практической конференции, посвященной 10-летию Адыгейского филиала Кубанской государственной медицинской академии (Майкоп, 2003), на расширенном заседании кафедры психиатрии ФПК и ППС Кубанской государственной медицинской академии 05.11. 2004 г., на заседании Апробационного совета при Диссертационном совете ГУ НИИ ПЗ ТНЦ СО РАМН 26 ноября 2004 года. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в т.ч. методические рекомендации, и получено 3 патента РФ на изобретение способов лечения.

Объем и структура работы Работа изложена на 193 страницах машинописного текста, состоит из «Введения», 5 глав, «Заключения», выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 393 наименования (247 отечественных и 146 зарубежных авторов), и приложения. Работа иллюстрирована 18 таблицами и 4 рисунками. Во «Введении» обоснованы актуальность, научная значимость, цели и задачи, изложены основные положения, выносимые на защиту. В первой главе отражена эволюция взглядов на этиологию, патогенез, клиническуе картину и лечение истерического невроза. Во второй главе описаны материалы и методы исследования. В третьей главе приведены результаты медико-социального и клинического обследования больных и их обсуждение. В четвертой главе описана клиническая картина. В пятой главе изложены принципы и методы лечения истерического невроза у женщин. В «Заключении» обобщаются результаты исследования, формулируются основные выводы.

выводы

1. Причиной истерического невроза у женщин явилась половая неудовлетворенность. Как фактор риска, имевший ранг № 1, по степени влияния она достоверно превышала фактор «семейно-брачная дисгармония», имевший ранг № 2 (103,5 ед. ИК против 82,1 ед. ИК; Р < 0,001). Семейно-брачная дисгармония и остальные факторы риска были второстепенными. Они способствовали нарушению сексуальной функции, повышению уровня невротизации и астениза-ции больных, что ускоряло развитие истерического невроза.

2. Все больные истерическим неврозом имели значительное нарушение прокреативной и рекреативной составляющих сексуальной функции. После заболевания неврозом все беременности были прерваны абортом и число беременностей сократилось в 45 раз, по сравнению с периодом до заболевания. Ги-пооргазимя выявлена у 73,9 % больных, в том числе аноргазмия - в 19,8 % случаев. Средняя частота половой жизни составила 1,0 ± 0,02 раза в неделю, что достоверно меньше, чем у здоровых женщин (4,2 ±0,1 раза в неделю; Р < 0,001).

3. Девиация полоролевого поведения женщин в браке по гипермаскулинному типу играла роль одного из главных факторов сексуальной и семейно-брачной дисгармонии и установлена у 73,2 % больных. Она обусловлена этно-культуральными особенностями больных, а также явилась результатом феми-нистких настроений в современном обществе и социально-экономическими изменениями последнего десятилетия в России.

4. Поздняя и низкая (35,4 %) первичная обращаемость больных истерическим неврозом к врачу-психотерапевту обусловлена тем, что 65,4 % больных в начале заболевания обращались к терапевту и неврологу, которые их лечили под другими диагнозами от нескольких месяцев до 15 лет и более. Средняя длительность заболевания составила (4,9 ± 0,2 года). Причиной длительного лечения больных у врачей-интернистов явился недостачотный уровень знаний терапевтов и неврологов в вопросах диагностики истерии у женщин.

5. Клиническая картина истерического невроза современного хронологического периода характеризовалась редукцией диссоциативных расстройств, заменой ярких, выразительных симптомов более стертыми, рудиментарными, неотчетливыми, наличием соматоформных (100,0 %), астенических (96,3 %), депрессивных (91,4 %), сексуальных (100,0 %) и нейро-эндокринных (74,2 %) расстройств.

6. Использование комплексного авторского метода лечения больных истерией в условиях дневного психотерапевтического стационара районной поликлиники обеспечило высокий терапевтический эффект (клиническое выздоровление составило 77,7 %, значительное улучшение - 22,3 %), восстанавление социально-трудовой адаптации (полная адаптация - 97,3 %, легкая дезадаптация - 2,7 %), значительное сокращение срока лечения (до 15 дней у 89,2 % больных и до 30 дней в 10,8 % случаев), способствовало предотвращению невротического развития личности и дало Темрюкской НРБ экономический эффект за 1 год в размере 1.535167,2 рубля.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения уровня диагностики истерического невроза у женщин основными диагностическими критериями следует считать: а) наличие половой неуловлетворенности женщины абстинентного или функционального характера; б) обилие различных симптомов диссоциативных, соматоформных, эмоционально-аффективных , сексуальных и нейро-эндокринных расстройств; в) длительное и безуспешное лечение терапевтами и неврологами.

2. Ввиду того, что 65,4 % женщин, страдавших истерическим неврозом, в начале заболевания обращались за лечебной помощью к терапевтам и неврологам и лечились у них в среднем 4,9 ± 0,2 года, вышеуказанным врачам следует направлять на консультацию к врачу-психотерапевту длительно болеющих женщин.

3. При лечении истерического невроза у женщин методом выбора следует считать авторский метод комплексного лечения, позволяющий при его использовании достичь высокой эффективности, значительного сокращения сроков лечения, низкой стоимости курса лечения.

4 Дневной психотерапевтический стационар районной поликлиники может быть рекомендован в качестве оптимальной организационной формы для лечения больных истерическим неврозом.

5. Для повышения ранней диагностики и эффективности лечения истерического невроза у женщин, следует ввести преподавание психотерапии и сексологии на 6-ом курсе медицинских вузов в качестве обязательных медицинских дисциплин.