Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Клинико-психофизиологический анализ болевого синдрома у больных с конверсионными расстройствами

На правах рукописи

ЛЯХОВЕЦКАЯ НАТАЛЬЯ ИВАНОВНА

КЛИНИКО-ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ БОЛЕВОГО СИНДРОМА У БОЛЬНЫХ С КОНВЕРСИОННЫМИ

РАССТРОЙСТВАМИ

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ООЗ164704

Москва-2008

003164704

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ «Институт повышения квалификации ФМБА России»

Научные руководители: доктор медицинских наук,

профессор Дюкова Г.М.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Шапошников Е.А.

доктор медицинских наук,

профессор, заслуженный врач РФ Косичкин М.М.

Ведущая организация: ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Зашита диссертации состоится «/3 я и- . 2008 г в < 7 часов на заседании диссертационно! о совета Д 208 120 01 при ФГОУ ИПК ФМБА России (123182, i Москва. Волоколамское шоссе, 30)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ИПК ФМБА России (123182, г Москва, Волоколамское шоссе, 30)

Автореферат разослан «^ » . . 2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Б.С. Кипарисова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ

Согласно определению Международной Ассоциации по изучению боли, «Боль - неприятное сенсорное или эмоциональное ощущение (переживание), возникающее в связи с состоявшимся или потенциальным повреждением тканей, или описываемое в терминах таковых » (Мегэкеу Н 1994,1к^<1ик в 1994) Боль - наиболее частый феномен, сопутствующий истерии В литературе часто используется термин «психогенная боль», которая представляет собой «боль, связанную с появлением эмоционального конфликта или психологических проблем, которых достаточно для того, чтобы сделать заключение, что именно они являются главной причиной боли» (ВОЗ, 1992) Поскольку само выделение и определение эмоционального конфликта носит субъективный характер, то и заключение о «психогенности» боли такоке достаточно уязвимо В этом контексте более перспективным является изучение болевых синдромов, наблюдающихся в рамках очерченных клинических форм заболеваний, например, истерии или, согласно МКБ-10, при конверсионных и соматоформных расстройствах Соматоформную боль определяют как «тяжелую и длительную, которую нельзя объяснить никакими имеющимися соматическими заболеваниями или физиологическими процессами, возникающую после стресса и преследующую рентные установки» Боль в рамках конверсионных расстройств изучается значительно реже, несмотря на то, что внутри конверсионных расстройств имеется целая подгруппа «с сенсорным симптомом или дефицитом»

В практике невролога, врача семейной медицины и врача общей практики истерические или конверсионные расстройства занимают существенное место Частота встречаемости больных с истерическими расстройствами в неврологических стационарах достигает 9% (ЬетреЛ е1 а1 1990), среди пациентов стационаров общего профиля - 14% (\icKegney, 1967), на амбулаторно-поликлиническом приеме - 6% (Ака§1 Н, 2001) Однако большинство авторов, уделяя внимание псевдоневрологическим нарушениям, практически не обсуждают болевые синдромы

По утверждению Е1^е1 (1970), боль - наиболее частый феномен в клинической картине истерии Stefansson «Т.О. & а1. (1976) в эпидемиологическом исследовании отметил у 68% больных истерическим неврозом конверсионного типа боль как самую частую из предъявляемых жалоб По данным ТХетретЧ (1990), у 23 % больных конверсионной истерий боль была ведущим психогенным симптомом В то же время Магейеп (1986) только у 14%- 15% пациентов с конверсионными нарушениями обнаружил болевые расстройства С учетом критериев, выделенных Дкжовой ГМ, (1977) было установлено, что у 14% больных конверсионной истерий можно выделить несомненные истерические болевые синдромы В литературе опубликованы лишь единичные описания и документированные исследования, касающиеся болевых синдромов при конверсионной истерии (Е№1^ег АВ я1. 1999, 8апсЬег-УН1а$епог К et а). 1995, ОНеэзепз М. е!а).2002, Дюкова Г.Мс соавт. 2006.)

Таким образом, при истерии, несмотря на столь высокую частоту болевых расстройств, особенности болевых симптомов и их отличия от болей органического генеза остаются недостаточно изученными В связи с этим,

АКТУАЛЬНОСТЬ данного исследования обустовлена высокой часттой болевых синдромов при истерических расстройствах и недостаточной изученностью их феноменоло! ии, психо-социальных характерисжк и алы ометрических особенностей в сравнении с органическими болевыми синдромами Оказывая не1агивное влияние на личность, истерические расстройства могут привести к стойкой социальной дезадаптации, а также нередко становятся причиной временной потери не трудоспособности или ннвалидизации, что, в свою очередь, оборачивается значительной потерей в социально-экономическом плане

Цель исследования. Выявление особенностей болевого синдрома у больных с сомагоформными и конверсионными расстройствами в сравнении с органическими болевыми синдромами

Задачи исследования:

1 Изучить социо-демофафические и клинико-анамнесгические особенности болевых синдромов у пациентов с нсихогеннои и ор1 эпической болыо

2 Разработать и валидизирова гь количес! венный метод оценки истерических парезов (тест Хувера)

3 Провести сравнительный анализ качественных и количественных показателей болевого синдрома в выделенных 1руппах

4 Сравнить психологические особенности пациентов с психогенными и органическими болями

5 Провести сравни! ельный анализ пороюв и латерализации боли в выделенных группах с помощью альгометрии

Научная новизна:

1 Впервые показаны различные социо-демографические характеристики больных с психо!енными и органическими болями с существенным преобладанием в группе психогенных больных одиноких женщин, имеющих выраженную социальную инвалидизацию, с большим количеством госпитализаций и травм, а также имеющих профессиональную принадлежность к медицине

2 Впервые разработан и валидизирован простои количественный способ дифференциальной диагностики истерических и органических парезов с помощью теста Хувера

3 Впервые показано, что болевой синдром у больных истерий отличается от органических болей более частыми экзацербациями «болевых эпизодов», нарастанием количества болевых зон с течением болезни, высоко достоверным преобладанием аффективно-оценочных компонентов в предъявлении боли, избеганием социальной активности и преимущественно пассивных страте! ий преодоления боли

4 С помощью алыометрии выявлено, что у пациешов с психогенной и органической болыо и у здоровых исследуемых пороги боли и время воздействия у женщин достоверно меньше, чем у мужчин Специфичной для больных истерией оказалась более высокая чувствительность к боли слева по сравнению с органической группой

Практическая значимость работы

Проведенное исследование позволяет предложить клинико-психо-физиологические параметры, комплексное использование которых позволит существенно повысить степень диагностики психогенных болевых синдромов

Предложен простой количественный способ проведения теста Хувера для дифференциальной диагностики психогенных и органических парезов

Положения, выносимые на защиту

1 Больные истерией с болевыми синдромами чаще являются одинокими женщинами со 2-ой группой инвалидности, большим количеством травм и госпитализаций Среди них много работников медицинской сферы

2 Разработанный и валидизированный количественный тест Хувера позволяет надежно дифференцировать истерические и органические парезы

3 Болевой синдром у больных истерией характеризуется частыми экзацербациями «болевых эпизодов», нарастанием количества болевых зон с течением болезни, высокими показателями интенсивности боли в основном за счет ее аффективно-оценочных компонентов и пассивными стратегиями преодоления боли

Внедрение результатов исследования.

Предложенные рекомендации внедрены в практику Клиники нервных болезней им А Я Кожевникова ММА им ИМ Сеченова, кафедры нервных болезней ФППОВ и Отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ММА

им ИМ Сеченова, неврологического отделения ГКБ №33 им проф А А Остроумова

Публикации и апробация работы:

По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы, разработан углублённый клинико-неврологический опросник для пациентов с конверсией и болевым синдромом

Работа заслушана и рекомендована к защите 24 октября 2007 года на межкафедральной конференции Кафедры нервных болезней ФППОВ и Отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ММА им И М Сеченова

Структура и объем работы:

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Работа изложена на 1&8 страницах машинописного текста, содержит Т>С таблиц, 6 рисунков Список литературы содержит 50 отечественных и 94 работы зарубежных авторов

Материалы и методы исследования:

Проведено исследование 66 пациентов. Основную группу составили 30 пациентов с истерией, у которых в клинической картине ведущими были функционально-неврологические и болевые синдромы. Поскольку основным предметом изучения были болевые синдромы, то вся эта группа в дальнейшем обозначалась как группа с «психогенными болевыми синдромами» или сокращенно - ПБС Соответственно МКБ-10 в эту группу включались больные с «Диссоциативными (конверсионными) расстройствами» (Р 44) и «Соматоформными расстройствами» (Р45) В группе было 26 (87%) женщин и 4

(13%) мужчин, средний возраст больных в целом по группе составил 40,47+9,96 лет (от 15 до 54 лет)

В качестве группы сравнения были обследованы 25 пациентов с обострением хронических болей в пояснице и ноге, обусловленных компрессионно-ишемической радикулопатией; диагноз подтверждался клинической картиной (характерные симптомы раздражения и выпадения со стороны соответствующего корешка), а также данными параклинических исследований (КТ, МРТ, ЭНМГ, ВП). Учитывая наличие четких органических изменений, обуславливающих развитие болевого синдрома, эта группа в дальнейшем обозначалась как «Органические болевые синдромы» или ОБС. Группа состояла из 12 (48%) женщин и 13 (52%) мужчин, средний возраст больных по группе составил 41,84+8,22 год (от 20 до 55 лет)

В качестве контрольной группы обследовано 11 здоровых испытуемых (ЗИ) (6 женщин, 5 мужчин), сопоставимых по полу и возрасту с основной группой и группой сравнения

Методы исследования:

1 клинико-неврологическое обследование больных основной группы осуществлялось в соответствии с принципами позитивной диагностики истерии в неврологии (Дюкова Г М 2006), с углубленным анализом функционально-неврологических синдромов, динамики заболевания, синдромального окружения, психо-социальных факторов, особенностей инвалидизации и пр Для верификации ФНС применялись соответствующие клинические тесты и пробы

2. Исследование болевого синдрома

Клинически анализ болевого синдрома проводился с учётом болевого анамнеза в семье, количества «болевых эпизодов», локализации и латерализации, количества «болевых зон», анализа распределения боли в течение суток, а также изучения факторов, провоцирующих и облегчающих боль

Для количественного анализа болевого синдрома использовались следующие методы:

1 Визуальная аналоговая шкапа (ВАШ) (Dowme WW et al 1978), на которой отмечается субъективная оценка выраженности боли На отрезке градуированной прямой от 0 до 10 баллов больной отмечает интенсивность испытываемой им боли, где 0 - отсутствие боли, а 10 - максимальная выраженность боли

2 Болевой опросник Мак-Гилла (Melzack R, 1975) для количественной оценки вербальных характеристик боли В результате исследования подсчитывался индекс числа выбранных дескрипторов или общее количество слов, описывающих боль, и ранговый индекс боли, т е сумма порядковых номеров-дескрипторов

3 Оценка локализации боли и дифференцированное определение интенсивности боли в этих точках Пациенту на рисунке схемы тела предлагается отметить свои зоны боли и определить интенсивность боли (по ВАШ) в этих точках (используется совместно с болевым опросником Мс Gill)

4 Оценка «болевого поведения» с помощью комплексного болевого опросника (КБО) Измеряются вербальные и невербальные реакции,

отражающие многообразие поведенческих реакций, возникающих у больного в период существования острой или хронической боли

5 Оценка стратегий преодоления боли с помощью опросника «Копинг-стратегий», т е совокупности когнитивных и поведенческих приемов для преодоления боли, используемых пациентами с хроническими болевыми синдромами

6 Оценка болевого анамнеза с помощью опросника «Болевой анамнез жизни» Анкета оценивает в баллах частоту переживания боли в течение жизни пациента по следующим шкалам' 1) боль в семье, 2) боль в детстве, 3) боль / витальный страх, 4) боль / негативные эмоции, 5) актуальный уровень боли

3. Экспериментально-психологическое исследование включало:

31. Методика многопрофильного исследования личности (ММИЛ) -адаптированный и рестандартизированный вариант Миннесотского многостороннего личностного опросника (ММР1) в модификации Березина Ф Б, Мирошникова МП, Рожанец РВ (1976) Тест позволяет оценить особенности личности и актуальное психическое состояние испытуемых

Тест Спилбергера, адаптированный Ханиным ЮЛ (1975), для оценки уровня личностной (ЛТ) и реактивной тревожности (РТ) Тест Бека (1961) для оценки уровня депрессии

Опросник качества жизни для оценки физической и социальной активности, профессиональной деятельности, семейных взаимоотношений Опросник Баса-Дарки для выявления вербальной и физической агрессии, оценивается 1) физическая агрессия - использование физической силы против

другого лица, 2) косвенная агрессия — агрессия, окольным путем направленная на другое лицо, 3) раздражение - готовность к проявлению негативных чувств при малейшем возбуждении (грубость, вспыльчивость), 4) негативизм - оппозиционная манера в поведении от пассивного сопротивления до активной борьбы против установившихся обычаев и законов, 5) обида - зависть и ненависть к окружающим за действительные или вымышленные действия, 6) подозрительность - от недоверия до осторожности по отношению к людям до убеждения, что другие люди планируют нанести вред или приносят вред, 7) вербальная агрессия -выраженные негативные чувства через крик, также через содержание слов -ответов (угроза), 8) чувство вины — возможные убеждения человека в том, что он является плохим и творит зло, что вызывает ответное угрызение совести

4. Метод количественного измерения субъективного представления о боли при предъявлении нарастающих по интенсивности болевых стимулов -альгометрия

Исследование проводилось с помощью прибора альгометра в определенных стандартных симметричных точках плечевого и тазового пояса, согласно Fischer А (1987) Измерялись следующие показатели

1 порог боли СПБ) — это сила давления, необходимая для появления болевого ощущения Согласно Международной Ассоциации по Изучению боли, порогом боли считается минимальное болевое ощущение, которое субъект в состоянии распознать За ПБ принимают мощность стимула, который в 50% предъявлений вызывает болевое ощущение,

2 временной порог боли (ВПБ) - промежуток времени от начала давления альгометром до появления минимального болевого ощущения,

3 процент дефицита стороны (ТТДС) - коэффициент, отражающий снижение порога боли на одной стороне тела по сравнению с другой, выраженной в процентах (%) Процент дефицита стороны определялся по формуле

ПДС = (порог боли max - порог боли min) х 100% порог боли max

Показатели альгометрии оценивались с учетом «чувствительности» мышц (высокой, средней, минимальной)

Структура исследования:

Все испытуемые обследовались однократно с применением всех методов

Статистическая обработка полученных данных проводилась при помощи компьютерной программы STATISTICA 6 0 for Windows Basic statistics Breakdown & one-way ANOVA Для обработки данных использовались параметрические и непараметрические методы статистики с использованием критериев Стьюдента, Уилкоксона-Манна-Уитни, Фишера Проводился корреляционный анализ между всеми исследуемыми показателями При сравнении вариационных рядов учитывались достоверные различия (р<0,05)

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУПП

Вся основная группа больных истерией была разделена по ведущему симптому на две подтруппы 1-ая подгруппа - 23 пациента (2 мужчин, 21 женщина) с основными жалобами на конверсионные неврологические расстройства условно обозначена как «конверсия-боль» (КБ), 2-ая подгруппа - 7 человек (2 мужчин, 5 женщин) с основными жалобами на болевые синдромы (в клинической картине которых также отмечались ФНС) обозначена как «боль-конверсия» (БК) Социо-демографические характеристики больных истерией и больных группы сравнения представлены в таблице № 1

Таблица №1 Социо-демографические характеристики выделенных групп больных

N. Показатель N

N Ж/М Сред Дебют Средняя длит

Группа N. возраст заболев б-ни

7 5/2 41 10*,

П

Б БК 31*

С КБ 23 21/2 45 40* 5*

группа в 30 26/4 40,47+9,96 5,82±6,56

целом 35,33+9,78

ОБС 25 12/13# 41,84+8,22 34,68+6,55 7,52+5,25

Достоверность

различий (Р) Р=0,002 - Р=0,03 Р=0,006

* - достоверность между БК и КБ

# - достоверность между ПВС и ОБС

Анализ семейного положения в группах показал, что в группе с ПБС половина 50% (п=15) пациентов состоит в браке, в то время как в группе с ОБС в браке состоит большинство пациентов - 88% (п=22) (р=0,001) По уровню образования исследованные нами группы достоверно не различались

Анализ профессионального состава в группах показал, что представленность медицинских работников в группе ПБС была достоверно (р=0,043) больше, чем в группе ОБС

Следует отметить высокую частоту социальной инвалидизаиии среди больных истерией (таб №2 ), те в группе ПБС (за исключением больных в дебюте заболевания - 6 пациентов) частота П-Ш групп инвалидности составила (62,2%) (п=15), причем инвалидность больные получили по поводу «тяжёлых неврологических заболеваний», таких как рассеянный склероз, острое нарушение мозгового кровообращения, эпилепсия, дисциркуляторная энцефалопатия

Таблица №2 Показатели нетрудоспособности в клинических группах

Показатель Наличие ГГГ группа и

группы группа

Группа инвалидн

ПБС (п=24) 15(62,2%) 3 (10%) 12 (50%)

ОБС (п=25) 2 (8%) 2 (8%)

Достоверность Р =0,0004 Р= 0,0004

различий (Р)

Внутригрупповая детализация ПБС по длительности заболевания (до 2 лет -15 человек, более 8 лет - 8 человек) показала, что пациенты, болеющие более 8 лет достоверно чаще (р=0,003) имели труппу инвалидности.

Количество госпитализаций (таб №3) С высокой степенью достоверности (р=0,0007) показано, что пациенты из группы ПБС имели в анамнезе гораздо большее количество госпитализаций, чем пациенты с ОБС (3 пациента из группы ПБС - в дебюте болезни, в связи с чем не включены в данный анализ) Внутригрупповой анализ ПБС показал, что все пациенты (100%), болеющие более 8 лет, сообщали, что за время болезни госпитализировались более 20 раз, при этом почти половина (46%) пациентов группы с длительностью болезни менее 2 лет также госпитализировались более 20 раз

Таблица МЗ Количество госпитализаций в группах ПБС и ОБС

показатель Отсутствие госпитализаций 5-10 10-20 более 20

ПБС (п=27) 2(7,4%) 3(11%) 4(15%) 18(66,7%)

ОБС (п=25) 1(4%) 9 (36%) 10(40%) 5(20%)

Достоверность различий (Р) - - - Р=0,0007

Анализ физической травматизации больных показал, что частота травм в анамнезе у пациентов подгруппы КБ была достоверно выше (р<0,05), чем у

пациентов подгруппы БК и группы ОБС Этот показатель не был связан с длительностью заболевания

Таким образом, результаты сравнительного анализа социально-демографических показателей в группах ПБС и ОБС, а также в выделенных подгруппах психогенных больных показали, что больные истерией с болевыми синдромами чаше являются одинокими женщинами со 2-ой группой инвалидности, большим количеством травм и госпитализаций, а также среди них чаще встречаются медицинские работники. У больных истерией с ведущим болевым синдромом раньше дебют и больше длительность заболевания, чем у пациентов с ведущим конверсионным синдромом.

Клиническая картина болезни в основной группе определялась характерными ФНС и болевыми синдромами В таблице №4 отражена частота ведущих неврологических синдромов в основной группе больных

Таблица №4. Ведущий неврологический синдром у больных истерией (п=30)

Ведущий синдром Количество больных Представленность в (%)

Псевдопарезы 10 33

Алгический 7 23

Дизбазия 6 20

Психогенные припадки 2 7

Гиперкинезы 1 3

Истерическая спячка 2 7

Нарушения речи 2 7

В качестве сопутствующих синдромов наряду с вышеупомянутыми наблюдались и другие ФНС, в частности чувствительные расстройства, зрительные и глазодвигательные, псевдодеменция, вегетативные (перманентные и пароксизмальные расстройства), а также мотивационные нарушения

Следует отметить, что у каждого пациента с истерией имелось сочетание нескольких (более 3) функционально-неврологических симптомов

При неврологическом осмотре пациентов с истерией дополнительное диагностическое значение имели положительные результаты специфических проб и тестов, в частности, отсутствие флексии и пронации при опускании псевдопаретичной конечности в верхней пробе Баре, характерные особенности походки в виде «плетения косы», «подгибания коленей» и «волочения стопы», выявляемые при функциональных пробах я тестах, тест кивательной мышцы (ТКМ), тест Хувера (ТХ)

В контексте дифференциальной диагностики психогенных и органических парезов, а также люмбо-ишалгических синдромов специальному исследованию в количественном аспекте был подвергнут Тест Хувера в оригинальной модификации с использованием бытовых весов Тест Хувера был проведен у 22 больных с психогенными псевдопарезами из группы ПБС и у 11 здоровых испытуемых Оценивались произвольное (ПД) и непроизвольное давление (НПД) ног на весы и вычислялись 1) индекс Хувера (ИХ) - отношение показателя непроизвольного давления к величине произвольного давления (НПД/ ПД) для каждой ноги, 2) отношение этого показателя в больной ноге к таковому в интактной - индекс стороны (ИС) Оба показателя вычислялись для псевдопаретичной и интактной ноги у больных истерией, постинсультных парезах, люмбоишалгий и4 у здоровых испытуемых Выявлено увеличение ИХ в псевдопаретичной ноге по сравнению с интактной в группе истерии (рис № 1) По этому показателю двигательный дефект в пораженной ноге больных истерией существенно и высоко достоверно отличается группы ЗИ, постинсультных парезов

и люмбоишалгии. Индекс стороны так же высоко достоверно отличал больных истерией от других клинических групп и ЗИ (рис №2)

Полученные результаты позволили доказать, что увеличение ИХ у больных

истерией связано с демонстративным отказом от произвольных движений при

сохранности непроизвольных

АНАЛИЗ БОЛЕВОГО СИНДРОМА

При анализе частоты болевых синдромов (в т ч ив анамнезе) было

обнаружено, что встречаемость «болевых эпизодов» с частотой от 5 до 10 в группе

ПБС достоверно выше (р=0,00001) по сравнению с группой ОБС (табл №5) В

группе ПБС в целом среднее количество «болевых зон» было 4,б±1,9 (от 1 до 8), а в

группе ОБС - 3,32+1,18 (от 2 до 6), то количество «болевых зон» в группе ПБС

достоверно (р=0,005) превышало аналогичный показатель в группе ОБС

Таблица №5 Количество «болевых эпизодов» в группах ПБС и ОБС

Болевой эпизод Группы от 1 до 5 от 5 до 10

ПБС (п=27) 5 22*?,

ОБС (п=25) 24! 1

Достоверность различий р=0,0001 р=0,00001

У пациентов с длительным течением заболевания (более 8 лет) наблюдается достоверное увеличение количества болевых зон по сравнению с пациентами, болеющими до 2 лет (р=0,04) Однако, корреляции между длительностью заболевания и количеством болевых зон в группе ПБС получено не было

Локализация болевых синдромов в исследуемых группах представлена в табл

Табл № 6 Локализация болевого синдрома в группах ПБС и ОБС

Область Группь1\^ Лицо Голова Сердце Ноги Руки Спина Живот

Вся группа ПБС в целом (п=30) 10% 100% 37% 50% 40% 50% 47%

ОБС (п=25) - 42% 20% 100% 32% 100% 13%

Как следует из таблицы № 6, все больные истерией предъявляли жалобы на головные боли (в том числе по данным анамнеза), в то время как у больных ОБС они встречались толЪко в 42% случаев С учетом критериев включения больных органической группы (т е боль в спине и ноге) можно отметить, что практически по всем зонам у больных ПБС количественно преобладали болевые синдромы, существенно чаще встречались боли в голове, животе, спине, конечностях, что, вероятно, связано с большей частотой у этих больных псевдопаретических расстройств

Оценка и анализ интенсивности болевого синдрома по ВАШ Анализ интенсивности болевого синдрома проводился в выделенных группах как в дебюте (по отчетам больных), так и в период обследования ( в рамках проведения теста Мс Gill) Результаты показали, что ВАШ в дебюте в группе ОБС достоверно (р-0,026) выше, чем в группе ПБС Однако у половины больных с ПБС (15 человек) болевой синдром в дебюте заболевания достигал 9-10 баллов по ВАШ, подобные различия получены за счет большего разброса данных в психогенной группе В то же время в период исследования интенсивность боли в психогенной группе была достоверно выше, чем в органической

В табл № 7 представлены средние показатели выраженности болевого синдрома по ВАШ в дебюте и в период исследования больных

Таблица № 7 Средние показатели интенсивности боли (по ВАШ) в группах ПБС и ОБС

Показатель Группы ВАШ (дебют) ВАШ МсОШ(осмотр)

ПБС (п=30) 7,57±2,25 6,22 ±1,9

ОБС (п=25) 8,28±0,9 5,32±1,1

Достоверность различий Р=0,О2<5 Р=0,04

При сравнении подгрупп больных истерией, где ВАШ актуальный ( от 0 до 3 баллов и от - 7 до 10 баллов), было обнаружено, что при высокой интенсивности актуальной боли достоверно выше был показатель интенсивности боли в дебюте заболевания ( р=0,026)

В течение суток максимальная выраженность болевого синдрома колебалась в выделенных группах Суточное распределение боли в группах ПБС и ОБС представлено в табл 8

Таблица №8 Суточное распределение максимальной интенсивности боли в

группах ПБС и ОБС

\Нремя суток Группы\. Утро День Вечер Ночь

ПБС (п=27) 66,7% 100% 66,7%*** 7,4%****

ОБС (п=25) 100% 64% 12% 80%

Достоверность различий р=0,0001 Р=0,00001'

Как видно из таблицы, максимальная выраженность боли в органической группе имела место в ночное время и к утру, что, несомненно, связано с характером заболевания и физическим или позным фактором. В психогенной группе максимальная интенсивность боли приходилась на дневное и вечернее время, что совпадает с максимальной социальной активностью и, возможно, актуализацией психогенных факторов.

Анализ латерализации болевого синдрома показал, что в 53% случаев среди пациентов группы ИБС отмечалась симметричность в локализации болевого синдрома, в 30% - правосторонняя локализация и в 17% - левосторонняя, что совпадает с данными литературы (Нешешапп А С 2003) Пациенты с более ранним возрастом дебюта достоверно чаще (р = 0,01) обнаруживают латерализованные расстройства по сравнению с группой с поздним дебютом, где преобладают симметричные В группе больных ОБС, соответственно критериям включения, имелась четкая латерализация синдрома в 56% - левосторонняя, в 44% - правосторонняя

Психометрический анализ болевого синдрома

Данный анализ включал оценку болевого синдрома с использованием специально разработанных опросников и шкал опросник боли Мак-Гилла, комплексный болевой опросник (КБО), стратегии преодоления боли, анкета «Болевой анамнез жизни»

Болевой опросник Мак-Гилла

Все показатели опросника Мак-Гилла оказались достоверно выше в группе больных с психогенным болевым синдромом (Таб№9)

Таблица № 9. Показатели опросника Мак-Гил^а в группах ПБС и ОБС

\Показатели Группь1\^ ИБ ВАШ Сенсор Аффект Оценочн Комбин Сумма максЫ РИГБ Сумма всех N

ПБС 4,0 6,3 ,13,0 5Д 2,3 5,2 53,3 26,2 >73,3

ОБС 3 А 5,3, ¡10,4 за 1,3 3,3 37Д 18,8 44,4

Достоверн различий 0,03 0,04 0,02 0,0007 0,0001 0,0006 0,00001' 0,0003 0,00001!

При более детальном анализе отдельных показателей оказалось, что в структуре шкал опросника минимальные (но достоверные) различия получены по индексу боли, ВАШ и сенсорным оценкам боли, а максимальные - получены по аффективным, оценочным и комбинированным описаниям боли. Соответственно существенно отличались и суммарные показатели сумма макс N. РИГБ, сумма всех N Дифференцированный анализ внутри группы ПБС показал, что в подгруппе КБ достоверно выше количество всех слов-дескрипторов, описывающих боль, учитывая, что в подгруппе БК по сравнению с подгруппой КБ достоверно выше показатели «эффективности» боли, ранговый индекс оценки боли и сумма максимальных слов-дескрипторов, описывающих боль Анкета «Болевого анамнеза жизни»

Оценка «Болевого анамнеза жизни» в подгруппах больных с ПБС показала, что подгруппа БК достоверно отличается как от подгруппы КБ, так и от группы

ОБС более высокими показателями по показателям «боль-витальный страх», «боль в детстве», «боль-эмоции» (Таблица №10 и рис № 3)

Таблица № 10. Показатели «болевого анамнеза жизни» (в баллах)

в группах ПБС (БК, КБ) и ОБС

Показатель Боль-

Боль в витальный Боль в Боль - Актуальный

Группы семье страх детстве эмоции уровень боли

ПБС КБ (п= 23 2,2 1,5 1,6 2,4 3,0

БК (п=7) 2,5 2,0* 2,1* 3,2* 3,1

ПБС (N=30) 2,3 1,8* 1,9* 2,6"! 3,0

ОБС (п=25) 1,9 0,6 0,5 1,8 2,8

Достоверность различий Р=0,01 Р=0,01 Р=0,05

Таким образом, частота болевых ощущений в детстве и сопряженные с ними витальный страх и негативные эмоции, вероятно, могли послужить основой для формирования в дальнейшем наиболее приемлемого способа выражения своего страдания в виде хронического и распространенного болевого синдрома

Комплексный болевой опросник

По показателям КБО у больных с ПБС в сравнении с группой ОБС обнаружено достоверно более низкий уровень самоконтроля, выше показатель аффективного дистресса, а также увеличено влияние боли на жизнь (Таб №11)

Таблица № 11 Показатели КБО (в баллах) в группах ПБС и ОБС

"^Показатель Группы Интенсивн боли Уровень самоконтроля Аффектов н дистресс Влияние боли на жизнь Поддержка знач лица

ПБС 4,4 3,7 3,4 4,6 5,2

ОБС 4,4 4,8 2,8 3,9 5,6

Достоверность различий Р=0,0003 Р=0,012 Р=0,002

Дальнейший анализ показал, что при большей длительности заболевания в группе ПБС достоверно (р=0,0002) увеличивается показатель «влияния боли на жизнь»

Соответственно, в группе ПБС по сравнению с группой ОБС при одинаковой выраженности болевого синдрома достоверно (р=0,000002) снижен уровень качества жизни (особенно за счёт подгруппы БК).

Стратегии преодоления боли или копинг стратегии.

Все показатели копинг-стратегий (когнитивные, эмоциональные и поведенческие) в обеих группах (ПБС и ОБС) показали более высокие значения при выраженном болевом синдроме по сравнению с менее выраженным, при этом различия между группами ПБС и ОБС по всем трем видам стратегий минимально зависели от выраженности болевого синдрома Так, по когнитивным стратегиям достоверное преобладание у больных с ПБС по сравнению с ОБС касалось таких показателей, как «ограничение», «призыв к выдержке», «копинг-сигнал» и «психическая каузальная атрибуция» В то же время при невыраженном болевом синдроме больные ПБС чаще использовали такие стратегии, как «безнадежность-беспомощность», а также «уменьшение значимости» Внутри группы ПБС в подгруппе БК по сравнению с КБ отмечено существенное преобладание таких стратегий, как «катастрофизирование» и «уменьшение значимости» Среди эмоциональных копинг-стратегий в группе ПБС преобладало «приподнятое настроение» независимо от выраженности болевого синдрома Показатели поведенческих копинг-стратегий в группе ПБС также оказались выше по «вербализации моторного выражения», «стремлении? к социальной поддержке», «расслабленности и отвлечению», а также к «пассивным и активным

мероприятиям» Интересно отметить, что при невыраженном болевом синдроме психогенные больные чаще использовали такие показатели, как «избегание социальной активности» и «пассивные мероприятия»

При внутригрупповом анализе группы ПБС обнаружилось, что в подгруппе БК по сравнению с КБ достоверно снижен показатель «стратегия выдержки» и, напротив, увеличен показатель «стремление к социальной поддержке»

Таким образом, результаты психометрического анализа болевого синдрома показали, что ботьные с психогенным болевым синдромом в

J

сравнении с больными с органическими болями имели больше болевых эпизодов в анамнезе, больше болевых зон, выше интенсивность боли по ВАШ, чаще испытывали болевые ощущения в детстве в сочетании с витальными страхами и негативными эмоциями, а также имели более низкий уровень самоконтроля, выше показатель аффективного дистресса и увеличенное влияние боли на жизнь, что соответственно в большей степени снижало качество жизни.

Психологические характеристики больных с психогенным и органическим болевым синдромом.

Психометрическое исследование включало в себя определение уровней депрессии, тревоги, агрессивности и особенностей личности по тесту МИЛ

Уровень депрессии (тест Бека) в группе ПБС достоверно выше, чем в группе ОБС (р=0,008) При увеличении количества болевых зон и длительности заболевания (более 8 лет) в группе ПБС отмечено нарастание уровня депрессии (соответственно р=0,008 и р=0,007)

Уровень личностной тревоги (тест Спилбергера) в группе ГТБС был достоверно выше, чем в группе ОБС (р=0,00001)

Уровень агрессии (опросник Басса-Дарки) в группе ПБС значительно выше по показателям косвенная агрессия, раздражение, негативизм, индекс агрессии (р=0,002-0,01) С увеличением длительности заболевания (более 8 лет) уровень агрессии увеличивается в группе ПБС по таким показателям, как «обида» (р=0,02) и «индекс враждебности» (р=0,039)

При исследовании особенностей личности с помощью теста МИЛ (рис №4) было обнаружено, что в группе ПБС профиль кривой выходит за пределы психологической нормы (70 баллов) по 1,3, 7, 8 шкалам Подобная конфигурация профиля характерна для больных истерией и свидетельствует о склонности конвертировать негативные эмоции в соматические симптомы Таким образом, психометрическое исследование выявляет в группе ПБС более выраженные тревожно-депрессивные расстройства, высокую степень агрессии и типичные истерические черты в личностном профиле.

ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ АЛЬГОМЕТРИИ

Методом альгометрии были исследованы в группе ПБС 21 человек, в группе ОБС - 20 и ЗИ - 11 Во всех группах показатели альгометрии оценивались с учетом «чувствительности» мышц (высокой, средней, наименьшей) показатели порога боли справа (ПБ О) и слева (ПБ Э), время проведения исследования справа (I иссл Ц) и слева (1 иссл в), процент дефицита стороны справа (% Б), слева (% Б) Полученные результаты можно суммировать в следующих пунктах

1 По всем группам мышц исследуемые показатели (время исследования, пороги боли) у женщин, как в клинических группах, так и группе здоровых испытуемых были достоверно ниже, чем у мужчин

2 В клинических группах по сравнению со ЗИ было получено достоверное снижение порога боли (справа и слева), а также времени исследования, причем порог боли в группе ПБС достоверно ниже, чем в группе ОБС

3 При оценке результатов альгометрии в зависимости от выраженности боли по ВАШ «на момент осмотра» в группах ПБС и ОБС достоверных различий не имелось Была получена следующая зависимость в обеих клинических группах чем выше интенсивность боли, тем ниже пороги боли и меньше время исследования

4 Процент дефицита стороны в группе ПБС с выраженным болевым синдромом был достоверно выше, чем при умеренно выраженном, в группе ОБС достоверных различий не получено, время исследования в группе ПБС с выраженным болевым синдромом достоверно уменьшено по сравнению с умеренно выраженным болевым синдромом

5 Оценка данных альгометрии в зависимости от стороны боли показала, что пороги боли и время исследования в клинических группах были более снижены на стороне боли при сопоставлении с неболевой стороной, но достоверно больше эти тенденции прослеживаются в группе.ПБС

6 Процент дефицита стороны в группе ПБС достоверно различался от групп ОБС и ЗИ, те чаще обнаруживался слева В группе ПБС у

больных с левосторонними и симметричными болевыми синдрома был достоверно больше выражен процент дефицита стороны слева, чего не наблюдалось при правосторонней локализации болевого синдрома Таким образом, были получены достоверные различия по следующим показателям, снижение порога боли в обеих группах (достоверно больше при ПБС) на болевой стороне по сравнению с неболевой и в зависимости от выраженности ВАШ; увеличение процента дефицита стороны слева в группе ПБС при левосторонней и симметричной локализации; укорочение интервала времени исследования в обеих группах (достоверно больше при ПБС).

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

По данным литературы у больных истерией болевые синдромы встречаются от 60100%, однако их классификация в качестве истерических болей вызывает большие затруднения В критериях истерических болей соответственно МКБ-10 (соматоформное болевое расстройство) подчеркиваются негативные критерии и психологические аспекты заболевания (наличие психогений и вторичной выгоды), однако эти критерии очень субъективны и не позволяют неврологу достоверно говорить об истерическом характере боли, поэтому задачей настоящего исследования было выявление позитивных критериев, позволяющих обоснованно поставить диагноз истерического характера боли Поскольку основным доказательным феноменом истерии в неврологии является психогенный неврологический синдром, то его наличие было использовано нами как основной критерий отбора больных В основную группу вошли больные 2-х подгрупп у первых ПНР были ведущими и сопровождались болью (КБ), у вторых боль была

ведущим синдромом, а ПНР были сопровождающими - боль-конверсия (БК) В качестве контроля были выбраны больные с хроническим болевым синдромом, причиной которого являлись органические факторы (компрессионно-ишемические радикулопатии, вторичные миофасциальные синдромы)

Проведенный анализ социо-демографических показателей выявил их высокую значимость для диагностики истерической боли Оказалось, что больные с психогенной болью в сравнении с группой органических больных имеют большую выраженность социальной инвалидизации, существенно больше травм и госпитализаций, чаще являются медицинскими работниками Эти результаты совпадают с данными литературы, показавшими, что подобные характеристики являются типичными для больных с истерий Интересным фактом явилось то, что длительность заболевания была связана с характером ведущего синдрома Если боль являлась ведущим синдромом истерии, то длительность заболевания у таких больных возрастала, причем это не соотносилось с возрастом больных Возможно, что больные с ведущим болевым синдромом скорее относятся к подгруппе «соматоформное болевое расстройство», тем более, что у этих больных более выражена депрессия Подобные факты были получены в исследованиях Нешетапп А.С 2003, где показано, что в терапии таких больных эффективным является лечение антидепрессантами Возможно, полученные нами данные целесообразно использовать в определении тактики лечении больных (фармакотерапия или психотерапия)

Анализ болевого синдрома выявил, что для исследованных психогенных болей характерным является наличие болевого анамнеза в детстве Это подтверждается многочисленными результатами исследований, доказавших, что

физическое насилие в детстве является важным фактором возникновения психогенной боли у взрослых Однако отсутствие группы сравнения боли с тревожно- депрессивными расстройствами не позволяет говорить о специфичности этого фактора для истерической боли Важным в нашем исследовании является определение высокой интенсивности боли по ВАШ вне дебюта заболевания, большое количество болевых эпизодов в анамнезе, большое количество болевых зон В работе выявлены специфические копинг-стратегии, отличающие психогенные боли от органических

Психометрическое исследование выявляет в группе ПБС более выраженные тревожно-депрессивные расстройства, особенно характерные для больных с ведущим болевым синдромом, более высокую степень агрессии, в основном, по косвенным показателям агрессии, что позволяет обсуждать возможное участие механизмов конверсии в возникновении психогенного болевого синдрома при истерии

Личностный профиль исследованных нами больных (ММИЛ) представлен типичным профилем истерии с «конверсионной пятеркой» и подъемом на 7-8 шкалах, что высоко достоверно отличает этих больных от больных с органической болью Полученные результаты еще раз доказывают, и это подтверждают данные литературы, что тест ММИЛ является надежным инструментом для дифференциации психогенных и органических болей

Физиологическое исследование с помощью альгометрии показало, что у больных с психогенной болью в сравнении со здоровыми и больными с органической болью более выражено снижение порога боли на болевой стороне по сравнению с интактной, а также снижение порога боли и времени воздействия

прямо пропорционально выраженности ВАШ Наблюдалось увеличение процента дефицита стороны слева в группе ПБС при левосторонней и симметричной локализации и укорочение времени исследования в обеих группах (достоверно больше при ПБС)

Таким образом, проведенное исследование позволяет выделить ряд социо-демографических, клинико-психофизиологических параметров, которые можно использовать для позитивной диагностики истерической боли

ВЫВОДЫ

1 При психогенных болях по сравнению с органическими (при одинаковой степени выраженности болевого синдрома) имеется более выраженная социальная дезадаптация (степень инвалидизации, многочисленные травмы и госпитализации), которая напрямую зависит от длительности заболевания

2 Разработанный и валидизированный количественный тест Хувера, проводимый с помощью бытовых весов, позволяет надежно дифференцировать истерические и органические парезы

3 При одинаковой интенсивности болевого синдрома больные с психогенными расстройствами используют для описания боли значительно больше слов-дескрипторов с большей аффективной насыщенностью, отражающих большую степень интенсивности боли

4 Психогенные больные при всех копинг-стратегиях преодоления боли (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) используют стратегии, предназначенные для демонстрации боли и привлечения внимания окружающих

5 В проведенной работе подтверждена высокая разрешающая способность теста МИЛ в дифференциальной диагностике психогенных (истерических) и органических болей

6 У пациентов с психогенной и органической болью и у здоровых испытуемых пороги боли и время воздействия достоверно меньше у женщин, по сравнению с мужчинами Специфичной для "больных истерией оказалась более высокая чувствительность к боли слева по сравнению с органической группой

7 При ведущем болевом синдроме по сравнению с больными с ведущими ФНС выявлена большая длительность заболевания и большая частота тревожно-депрессивных расстройств, что позволяет обсуждать возможность применения в этих случаях психофармакотерапии (антидепрессантов)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Рекомендуется использовать простой количественный способ проведения теста Хувера для дифференциальной диагностики истерических и органических парезов

2 У больных истерией для определения дальнейшей тактики лечения целесообразно выделение основного ведущего синдрома боль или конверсионный синдром (при ведущем болевом синдроме - антидепрессанты, при ведущем конверсионном синдроме- психотерапия)

3 Предложен комплекс социо-демографических показателей, позволяющих устанавливать позитивный диагноз истерической боли

4 В дифференциальной диагностике психогенных и органических болей альгометрия может бьггь использована как дополнительный и объективный метод измерения величины и асимметрии болевого порога

СПИСОК ПЕЧАТНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Дгокова ГМ, Ляховецкая НИ, Беглярова МА, Вейн AM Простой

I

количественный способ измерения теста Хувера у больных с психогенными и органическими парезами // Неврологический журнал 2000, том 5, № 5, стр 1922

2 DiukovaGM LjachovetckajaN I BegljarovaM A Vein A M Simple quantitative analysis of Hoover's test in patients with psychogenic and organic limb pares // Тезисы Journal of the neurological sciences V/l 87 Supplement 1 June 15 2001 S 108 РОЗ 11 Abstracts 17th World Congress of Neurology London 2001

зЛяхожикляЗ-Ш К Awn икс-психозы jHo?,orw4tcKwvi AH А л из

"БОЛЕВОГО СИНДРОМА ilTSOAM-lbVX С КОНВЕРСИОННЫМИ

-рАсстроисл ал м-и ^Каиимчс-скля неврология 200а,л/1,ст р £4-26

/

ПРИЛОЖЕНИЕ

Рис. 1

Индекс Хувера в больной и здоровой ноге в клинических группах и здоровых спытуемых

Истерия Люмбоишалгия Здоровые

Рис.2

Индекс стороны в клинических группах

и здоровых испытуемых

Рис №5. Диаграмма «болевого анализа жизни» в группах ПБС (КБ, БК) и ОБС

Коль в семье

Актуальный уровень боли

Коль - негативные шоиии

Боль в детстве

ОБ - А 6К

Боль~вшпалыIый страх

Рис.№4. Профиль МИЛ больных ПБС и ОБС

г к НБ о Ну Рс! Ра П 8с Ма

Отпечатано в ООО «Мещера», г Щелково, М О , ул Свирская, д 8 а, зак № 839, тираж 100 экз

По утверждению Engel (1970), боль - наиболее частый феномен в клинической картине истерии. Однако боль в рамках истерических расстройств изучается при «соматоформных расстройствах». В современных классификациях (DSM-IV, МКБ-10) выделена специальная рубрика, к которой отнесены боли, связанные с истерией: «соматоформное болевое расстройство».

Соматоформную боль определяют как тяжелую и длительную, возникающую после стресса и преследующую рентные установки; ее нельзя объяснить никакими имеющимися соматическими заболеваниями или физиологическими процессами. Однако эти критерии носят преимущественно негативный характер, не раскрывают сути процесса и трудны для использования в практической медицине.

Боль же в рамках конверсионных расстройств изучается значительно реже, I несмотря на то, что внутри конверсионных расстройств имеется подгруппа «с сенсорным симптомом или дефицитом».

В ежедневной клинической практике невролога, врача семейной медицины и врача общей практики истерические или конверсионные расстройства занимают существенное место. Так, по данным разных исследователей, частота встречаемости истерических синдромов среди пациентов неврологического стационара составляет 9% (Lemperta Т., 1990), среди пациентов стационаров общего профиля - 14%. (McKegney, 1967), на амбулаторно-поликлиническом приеме - 6% (Stefanis, 1976; Akagi Н., 2001). Однако большинство авторов, уделяя внимание псевдоневрологическим нарушениям, подчеркивают большую частоту встречаемости боли при истерии и практически не обсуждают болевые синдромы, хотя большинство из них свидетельствует о частой встречаемости боли при истерии. По свидетельству ряда авторов, болевые расстройства в данной группе пациентов занимают одно из первых мест. Так, с учетом критериев, выделенных Дюковой Г.М. (1977) при исследовании пациентов с конверсией было установлено, что у 14% можно выделить несомненные истерические болевые синдромы. В литературе опубликованы лишь единичные описания и документированные исследования, касающиеся болевых синдромов при конверсионной истерии (Ettinger АВ et al. 1999, Sanchez-Villasenor F. et al. 1995, Driessens M. et al. 2002, Дюкова Г. M с соавт. 2006.).

Интересными представляются данные, полученные Столяровой А.В. (1998) - 100% встречаемость болевых расстройств, которые носили локальный или диффузный характер, в исследуемой выборке пациентов с конверсией.

Однако, несмотря на столь высокую частоту болевых расстройств при конверсии, особенности болевых симптомов остаются недостаточно изученными. В основном все обсуждения сводятся к психоаналитическим аспектам боли (McCranie E.J. 1984). Возможно, это связано с тем, что боль -сугубо субъективный феномен и чётких диагностических критериев-конверсионной боли на сегодняшний день не существует.

Таким образом, АКТУАЛЬНОСТЬ данной работы обусловлена высокой- частотой, встречаемости болевых синдромов при истерических расстройствах и недостаточной изученностью их феноменологии, психо-социальных характеристик и альгометрических особенностей в сравнении с органическими болевыми синдромами; что снижает степень диагностики заболевания. Конверсионные боли оказывают значительное негативное влияние на личность и могут привести к стойкой социальной1 дезадаптации, а также стать причиной временной нетрудоспособности или инвалидности, что в свою очередь, становиться значительной потерей* в социально-экономическом плане.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Выявление особенностей болевого синдрома у больных с соматоформными и конверсионными расстройствами по сравнению с органическими болевыми синдромами. s

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить социо-демографические и клинико-анамнестические особенности болевых синдромов у пациентов с психогенной и органической болью.

2. Разработать и валидизировать количественный метод оценки истерических парезов (тест Хувера)

3. Провести сравнительный анализ качественных и количественных показателей болевого синдрома в выделенных группах.

4. Сравнить психологические особенности пациентов с психогенными и органическими болями.

5. Провести сравнительный анализ порогов и латерализации» боли в выделенных группах с помощью альгометрии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Впервые показаны различные социо-демографические характеристики больных с психогенными и органическими болями с существенным преобладанием в группе психогенных больных одиноких женщин, имеющих выраженную социальную инвалидизацию, с большим количеством госпитализаций и травм, а также имеющих профессиональную* принадлежность к медицине.

2. Впервые разработан и валидизирован простой количественный способ дифференциальной.диагностики.истерических и органических парезов с помощью теста Хувера.

3. Впервые показано, что болевой синдром у больных истерий отличается от органических болей более частыми экзацербациями «болевых эпизодов», нарастанием количества болевых зон с течением болезни, высоко достоверным преобладании аффективно-оценочных компонентов в предъявлении боли, избеганием социальной активности и преимущественно пассивных стратегиях преодоления боли.

4. С помощью альгометрии выявлено, что у пациентов с психогенной и органической болью и. у здоровых исследуемых пороги боли и время воздействия у женщин достоверно меньше, чем» у мужчин. Специфичной для больных истерией оказалась более высокая чувствительность к боли слева по сравнению с органической группой.

ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ РАБОТЫ

Проведенное исследование позволяет предложить клинико-психо-физиологические параметры, комплексное использование которых позволит существенно повысить степень диагностики психогенных болевых синдромов.

Предложен простой количественный способ проведения теста Хувера для дифференциальной диагностики психогенных и органических парезов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Больные истерией с болевыми синдромами чаще являются одинокими женщинами со 2-ой группой инвалидности, большим количеством травм и госпитализаций. Среди нихмного работников медицинской сферы.

2. Разработанный и валидизированный количественный тест Хувера позволяет надежно дифференцировать истерические и органические парезы-.

3. Болевой синдром у больных истерией характеризуется частыми экзацербациями «болевых эпизодов», нарастанием количества болевых зон с течением болезни, высокими показателями интенсивности боли в основном за счет её аффективно-оценочных компонентов и пассивными стратегиями преодоления боли.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Предложенные рекомендации внедрены в практику Клиники нервных болезней им. А.Я. Кожевникова ММА им. И.М. Сеченова, кафедры нервных болезней ФППОВ ММА им. И.М. Сеченова, неврологического отделения ГКБ №33 им. проф. А.А. Остроумова.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано 2 печатные работы.

-Дюкова Г.М., Ляховецкая Н.И., Беглярова МА., Вейн A.M. Простой количественный способ измерения теста Хувера у больных с психогенными и органическими парезами // Неврологический журнал 2000, том 5, № 5, стр. 1922.

-Diukova G.M. LjachovetckajaN. I. Begljarova M. A. Vein A. M. Simple quantitative analysis of Hoover's test in patients with psychogenic and organic limb pares//

-Тезисы Journal of the neurological sciences V/187 Supplement 1 June 15 2001. S 108 РОЗ 11. Abstracts 17th World Congress of Neurology London 2001 .

Работа заслушена и рекомендована к защите 24 октября 2007 года на межкафедральной конференции кафедры нервных болезней ФППОВ и Отдела патологии вегетативной нервной системы НИЦ ММА им. И.М. Сеченова.

ВЫВОДЫ

1. При психогенных болях по сравнению с органическими (при одинаковой степени выраженности болевого синдрома) имеется более выраженная социальная дезадаптация (степень инвалидизации, многочисленные травмы и госпитализации), которая напрямую зависит от длительности заболевания.

2. Разработанный и валидизированный количественный тест Хувера, проводимый с помощью бытовых весов, позволяет надежно дифференцировать истерические и органические парезы.

3. При одинаковой" интенсивности болевого синдрома больные с психогенными расстройствами используют для описания боли значительно больше слов-дескрипторов с большей аффективной насыщенностью, отражающих большую степень интенсивности боли.

4. Психогенные больные при всех копинг-стратегиях преодоления боли (когнитивных, эмоциональных, поведенческих) используют стратегии, предназначенные для демонстрации боли и привлечения внимания окружающих.

5. В проведенной работе подтверждена высокая разрешающая способность теста МИЛ в дифференциальной диагностике психогенных (истерических) и органических болей.

6. У пациентов с психогенной и органической болью и у здоровых испытуемых пороги боли и время воздействия достоверно меньше у женщин, по сравнению с мужчинами. Специфичной для больных истерией оказалась более высокая чувствительность к боли- слева по сравнению с органической группой.

7. При ведущем болевом синдроме, по сравнению с больными, с ведущими ФНС, выявлена большая длительность заболевания и большая частота тревожно-депрессивных расстройств, что позволяет обсуждать возможность применения в этих случаях психофармакотерапии (антидепрессантов).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использовать простой количественный способ проведения теста Хувера для дифференциальной диагностики истерических и органических парезов.

2. У больных истерией для определения дальнейшей тактики лечения целесообразно выделение основного ведущего синдрома: боль или конверсионный синдром (при ведущем болевом синдроме — антидепрессанты, при ведущем конверсионном синдроме-психотерапия).

3. Предложен комплекс социо-демографических показателей, позволяющих устанавливать позитивный диагноз истерической боли.

4. В дифференциальной диагностике психогенных и органических болей альгометрия может быть использована как дополнительный и объективный метод измерения величины и асимметрии болевого порога.