Автореферат и диссертация по медицине (14.01.13) на тему:Использование метода ультразвуковой навигации при выполнении катетеризации подключичной вены

На правах рукописи

КОНЬКОВА МАРИЯ ВЛАДИМИРОВНА

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ МЕТОДА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ НАВИГАЦИИ ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ КАТЕТЕРИЗАЦИИ ПОДКЛЮЧИЧНОЙ ВЕНЫ

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о з 0Е8 7П11

КАЗАНЬ-2011

4843656

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Валентина Николаевна Диомидова

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор Лариса Михайловна Меркулова

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, доцент Магомет Нухкадиевич Насруллаев кандидат медицинских наук, доцент Алсу Фаридовна Юсупова

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Нижний Новгород).

Защита состоится «_»_201_г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.033.02 при Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11).

Автореферат разослан «_»_201_г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Е.К. Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Катетеризация центральных вен - широко используемый метод осуществления сосудистого доступа для инфузионной терапии с целью восстановления объема циркулирующей крови, мониторинга показателей гемодинамики, введения вазопрессорных препаратов, множественных заборов крови, парентерального питания и длительного введения химиотерапевтических препаратов [Ро-узен М., 1981; Бунятян A.A., 2007]. По данным A.A. Бунятяна и соав. (2009) за один год в мире устанавливается до 15 миллионов центральных венозных катетеров (ЦБК).

Чаще всего для установки ЦБК может быть использована внутренняя яремная, подключичная и бедренная вены [Сухоруков В.П., Бердикян A.C., Эпштейн C.JL, 2001]. В лечебных учреждениях Российской Федерации чаще используется методика катетеризации подключичной вены (КПВ) [Костяной М.Н., 2004]. В современной клинике данный способ широко используется и для проведения разнообразных эндоваскулярных вмешательств [Лапшин В.Н., 2002]. Тем не менее, процедуру катетеризации данной вены нельзя считать абсолютно безопасной. Согласно литературным данным, частота развития больших и малых механических осложнений может достигать 15%, в зависимости от сопутствующей патологии, состояния свертывающей системы крови и опыта оператора [Гайденко В.М., Титовский Ю.А., Оскирко В.Б., 1990]. Среди осложнений данной манипуляции наиболее часто встречаются: непреднамеренная пункция артерии, гематома области пункции, повреждение близ лежащих нервных стволов, пневмоторакс и некорректная позиция катетера [Aldrighetti L., 2000]. Кроме того, более чем в 10% случаев попытка КПВ по анатомическим ориентирам оказывается неудачной [Калашников Р.Н., Недашковский Э.В., Савин П.П., Смирнов A.B.,1991]. В клинической практике используется множество различных методик пункции и КПВ по внешним ориентирам, однако это не привело к значимому снижению частоты осложнений манипуляции [Тимофеев И.В., 1999; Шулутко Е.М., 1999].

Стандартная методика КПВ подразумевает использование внешних анатомических ориентиров, определяемых физикально, взаимоотношение которых с целевым сосудом может быть очень вариабельно. Однако анатомические особенности ПВ могут быть весьма вариабельными, что в конечном итоге может сказаться на результативности и эффективности процедур катетеризации, а также повысить количество возможных осложнений данной процедуры. Использование методов визуализации при КПВ неоднозначно, мнения исследователей на этот счет противоречивы. Первые публикации о возможности использования допплерографии при катетеризации центральных вен появились в 1984 году [Fares L.G., Block Р.Н., Feldman S.D., 1984]. Позже было показано, что ультрасонографическое исследование области доступа перед (не в режиме реального времени) катетеризацией по классической методике не приводит к улучшению результатов и снижению процента осложнений при КПВ [Gualtieri Е., Deppe S.A., Sipperly М.Е., et al., 1995]. В настоящее время в отечественной и

зарубежной литературе недостаточно данных об использовании ультразвукового контроля КПВ в режиме реального времени.

Возобновление интереса к методам катетеризации сосудов с использованием различного рода визуализации относится к концу XX века, когда стало формироваться новое направление клинической медицины - навигационная хирургия [Балныков С.И., 2010]. В то же самое время, появилось большое количество публикаций, посвященных проблеме безопасности больного при проведении инвазивных манипуляций, в том числе в реанимационно-анестезиологической практике [Bazaral М., Harlan S., 1981; Nolsoe С., Nielsen L., Karstrup S.,et al., 1989; Jeffrey M. Rothshild, 2007]. В данной ситуации представляется перспективной возможность использования безопасных методов медицинской визуализации в режиме реального времени при проведении КПВ, а также для контроля этапов проведения ее выполнения и предотвращения возможных осложнений, что и обуславливает актуальность данного исследования.

Цель исследования:

Определить возможности и значение ультразвуковой навигации при выполнении КПВ в зависимости от вариантной анатомии ПВ у лиц разного типа телосложения.

Задачи исследования:

1. Изучить эхографическую анатомию и рентгенологические характеристики подключичной вены, имеющие значение при выполнении КПВ, в зависимости от типа телосложения человека по данным комплексного ультразвукового исследования, рентгеноконтрастных исследований и линейных измерений.

2. Определить характерные эхографические и рентгенологические параметры подключичной вены в точке предполагаемой пункции и установить их различия по половым признакам и правой и левой сторонам тела.

3. Разработать и внедрить усовершенствованную методику катетеризации подключичной вены с использованием ультразвуковой навигации в режиме реального времени.

4. Определить эффективность ультразвуковой навигации при катетеризации подключичной вены и оценить ее результативность в сравнении с традиционной методикой катетеризации по анатомическим ориентирам.

5. Разработать показания для проведения катетеризации подключичной вены под контролем ультразвуковой навигации в режиме реального времени

Научная новизна

Впервые на экспериментальном материале охарактеризована индивидуальная анатомия подключичной вены у лиц разного типа телосложения с использованием линейных измерений и рентгенконтрастных исследований.

На большом клиническом материале изучена эхоанатомия подключичной вены с применением комплексной эхографии, расширенной режимом объемного много плосткостного сканирования.

Проведена ретроспективная оценка результатов катетеризации подключичной вены по внешним анатомическим ориентирам в группах лиц разного возраста, пола, поступивших на стационарное лечение по различным причинам.

Автором впервые применена методика оценки эффективности и результативности использования ультразвуковой навигации при проведении катетеризации подключичной вены и описаны ее преимущества над «классической» методикой.

На основании полученных результатов разработана и внедрена модифицированная методика катетеризации подключичной вены с использованием ультразвуковой навигации в режиме реального времени в практическое здравоохранение, что позволило оптимизировать проведение указанной манипуляции и повысить ее эффективность.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику методики катетеризации центральных венозных сосудов (ПВ) под ультразвуковым контролем позволяет выполнять данную процедуру с учетом индивидуальной анатомии и типа телосложения человека, что помогает существенно снизить количество возможных осложнений данной инвазивной манипуляции.

Разработанные критерии и методика проведения КПВ с использованием метода ультразвуковой навигации способствуют отбору пациентов с потенциальным риском осложнений процедуры, выработке адекватной тактики ведения пациента и предупреждению возможных осложнений в ходе лечения пациента. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изучение особенностей топографической анатомии подключичной вены в экспериментальной группе с использованием рентгеноконтрастных исследований и линейных измерений позволяет избежать возникновение осложнений при катетеризации подключичной вены у лиц разного типа телосложения.

2. Использование современных технологий комплексной эхографии, расширенной режимами объемного многоплоскостного сканирования, ЦДК, УЗДГ позволило выявить особенности эхоанатомии подключичной вены у мужчин и женщин, а также в зависимости от стороны тела (правой и левой).

3. Использование разработанной модифицированной методики катетеризации подключичной вены с применением ультразвуковой навигации в режиме реального времени показало ее высокую эффективность в сравнении с классической методикой катетеризации подключичной вены по внешним анатомическим ориентирам.

4. Результаты проведенного исследования позволили разработать показания для проведения катетеризации подключичной вены с использованием ультразвуковой навигации в режиме реального времени.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику государственных учреждений здравоохранения «Республиканская клиническая больница», «Республиканская детская клиническая больница», «Республиканский онкологический диспансер» МЗ и СР Чувашской Республики, муниципальных учреждений здравоохранения «Городская клиническая больница №1», «Городская больница скорой медицинской помощи», «Городская больница №5» г. Чебоксары; в учебный процесс медицинского факультета ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет им. И.Н. Ульянова».

Апробация диссертационного исследования

Результаты и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Ми-ниинвазивные технологии в хирургии», посвященной 40-летию ЧГУ им. И.Н. Ульянова (16 октября 2007 года, г. Чебоксары);

- Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященном 100-летию академика РАМН В.А. Неговского (25 марта 2009 года, г. Москва);

- научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы и прогресс клинической медицины в многопрофильном стационаре» (26 июня 2009 года, г. Чебоксары);

- II съезде врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа (30 сентября - 2 октября 2009 года, г. Казань);

- VI республиканском конкурсе научно-исследовательских работ (в области естественно-математических и технических наук) студентов, аспирантов, молодых ученых и научно-технических работников «Наука XXI века» (1 декабря 2009 года, г. Чебоксары);

- IV Всероссийском Национальном Конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010» (25 - 27 мая 2010 года, г. Москва);

- Молодежном научно-инновационном конкурсе Министерства образования и науки Российской Федерации (19 ноября 2010г., г.Москва);

- совместном заседании кафедры нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией и научно-исследовательской лаборатории по лучевой диагностике ГОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» (Чебоксары, 2010 г.);

- расширенном заседании кафедр лучевой диагностики, клинической анатомии и амбулаторно-поликлинической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (Казань, 2010 г.).

Публикации

Основной материал диссертации опубликован в 11 работах (из них в ведущих рецензируемых журналах - 3 публикации), среди которых 7 статей, 4 тезисов докладов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 248 источников, из них 160 отечественных и 88 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 22 рисунками, 7 таблицами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Настоящее исследование состояло из двух этапов и выполнено на основании анализа результатов экспериментального и клинического разделов.

Экспериментальная часть работы проведена на базе патологоанатомиче-ского отделения МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары и выполнена на основании исследования 30 трупов взрослых людей. Для обеспечения репрезентативности исследования в экспериментальную группу было включено равное число лиц мужского и женского пола (по 15), средний возраст которых составил 56,2+3,8 лет. Наибольшее число случаев в экспериментальной группе пришлось на возрастную категорию от 51 до 60 лет и составило 40% (табл.1).

Таблица 1

Возрастная характеристика экспериментальной группы (лет)

Всего (п=30) Возрастные категории

20-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80

Число лиц 1 2 7 12 6 2

Процентное соотношение 3,3 6,7 23,3 40 20 6,7

В основу клинической части работы положены результаты исследования 212 пациентов (средний возраст 40,4+3,8 лет) и выполнена она на базе двух отделений МУЗ «Городская клиническая больница №1» г. Чебоксары - реанимационно-анестезиологического и ультразвуковой диагностики. Среди больных клинической группы лиц мужского пола было больше - 111 (52,3%), а женщин -101 (47,6%). Наибольшее число случаев в клинической группе составили больные в возрасте от 41 до 60 лет - 45,4% (табл. 2; 3).

Для проведения сравнительного анализа полученных результатов все обследованные пациенты клинической группы были подразделены на 2 подгруппы в зависимости от способа выполнения КПВ:

I подгруппа: больные, которым КПВ выполнена по анатомическим ориентирам (п=152), средний возраст 42,5+4,8 лет;

II подгруппа: больные, которым КПВ выполнена с использованием метода ультразвуковой навигации (п=60), средний возраст 38,2+3,1 лет.

Таблица 2

Общая характеристика пациентов клинической группы_

Подгруппы КПВ Всего пациентов (п=212) Половой состав Средний возраст, лет

муж. жен.

Абс. % Абс. %

по анатомическим ориентирам 152 74 48,7 78 51,3 42,5+4,8

под УЗ-навигацией 60 30 50 30 50 38,2+3,1

р<0,001

Таблица 3

Возрастная характеристика пациентов клинической группы (лет)

Подгруппы КПВ Возрастные категории

<20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 >81

по анатомическим ориентирам (п=152) 2 16 27 38 31 21 9 8

процентное соотношение 1,3 10,5 17,8 25 20,4 13,8 5,9 5,3

под УЗ- навигацией (п=60) 2 10 16 20 6 4 2

процентное соотношение 3,3 16,7 26,7 33,3 10 6,7 3,3 -

В стандартный набор исследования включались: комплексное ультразвуковое исследование (в режимах двухмерной серой шкалы, цветового и энергетического допплеровского картирования, объемной эхографии), рентгенокон-трастное исследование ПВ и других вен системы верхней полой вены, а также линейные измерения. Ультразвуковые исследования проводились на ультразвуковых сканерах Nemio XG SSA-580A (Toshiba Medical Systems, Япония) и АС-CUVIX VIO (Medison, Корея) с использованием датчиков микроконвексного и линейного типов от 5 до 12 МГц, начиная с уровня 2D визуалиации. Технологии трехмерной реконструкции ультразвукового изображения в режиме реального времени применялись с помощью объемного датчика частотой 4-8 МГц с использованием возможностей пред- и постобработки ультразвуковой информации в различных форматах. Рентгенологические исследования в экспериментальной группе выполнены на передвижной рентгеновской установке 10JI6-01 «Арман -6» (год выпуска - 2008), доза облучения - 32,5 мкЗв.

Для определения типов телосложения исследуемых использована схема В.Н. Шевкуненко (1935 г.), адаптированная для применения в практической медицине. Согласно этому выделены лица с долихоморфным, мезоморфным и брахиморфным типом телосложения. Тип телосложения субъектов определялся количественным показателем, согласно индексу шеи, вычисленному как отношение диаметра шеи (который рассчитывался через длину ее окружности у основания) к длине шеи (расстояние от вершины сосцевидного отростка височной кости до грудино-ключичного сочленения), умноженным на 100. Так, при индексе шеи более 85 пациента относили к брахиморфному типу телосложения, менее 70 - к долиморфному типу телосложения. Значения индекса шеи в диапазоне от 70 до 85 позволяли отнести индивида к мезоморфному (промежуточному) типу телосложения.

Диссертационное исследование проводилось с соблюдением принципов добровольности и конфиденциальности в соответствии с «Основами законодательства РФ об охране здоровья граждан» (Указ Президента РФ от 24.12.1993 № 2288). Все пациенты, включенные в исследование, были информированы о ходе, методах и результатах исследования. Во всех случаях было получено письменное информированное согласие на участие в проводимом исследовании, включение полученных данных в диссертационную работу и публикацию в печати. Информированное согласие пациента регистрировалось в медицинской карте пациента.

На проведение данного исследования было получено разрешение этического комитета ГОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова», Условия и порядок использования трупного материала для научных, клинических и учебных целей регламентированы Законом РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека» (1992 г.) и приказом МЗ РФ № 407 от 10.12.1996 г.

Критериями включения в экспериментальную группу стали: трупы лиц старше 18 лет, время начала исследования - не более 24 часов после смерти, отсутствие повреждений ключиц, подключичных сосудов, подключичной области. Критерии исключения из экспериментальной группы: трупы лиц моложе 18 лет, время с момента смерти более 24 часов, наличие повреждений ключиц, подключичных сосудов и подключичной области.

Критериями включения пациентов в клиническую группу служили показания для катетеризации центральной (подключичной) вены, информированное согласие пациента на участие в исследовании, а критериями исключения пациентов из исследования - наличие противопоказаний для катетеризации центральной (подключичной) вены, тяжелое общее состояние больного, обусловленное наличием различных заболеваний, травм и состояний в стадии декомпенсации, определяющих угрозу для жизни и ограничивающих проведение диагностических исследований (для подгруппы пациентов, которым КПВ выполнена с использованием ультразвуковой навигации), а также отказ больного от участия в исследовании.

Для изучения анатомо-топографических взаимоотношений ПВ и определения наличия или отсутствия зависимости от типа телосложения человека в экс-

периментальном разделе нашего исследования во всех случаях (п=30) использованы методы линейных измерений и рентгеноконтрастной ангиографии.

При исследовании трупного материала с проведением линейных измерений выполнено определение следующих параметров: величина угла между осью ключицы и ПВ (градусы); площадь соприкосновения ПВ с куполом плевры (кв. мм); диаметра ПВ в области истока, точки пункции и устья (мм); расстояние от поверхности кожи до париетальной плевры на границе средней и медиальной третей нижнего края ключицы над областью первого ребра (в проекции хода ПВ, мм); расстояние от ПВ до плечевого сплетения (мм).

Изучались линейные показатели измеряемых параметров в зависимости от пола (мужчины, женщины), а также правой и левой ключичных областей - для изучения анатомо-топографических особенностей левой и правой ПВ.

Изучение рентгеноанатомии ПВ было проведено с рентгеноконтрастным исследованием сосудов системы верхней полой вены в экспериментальной группе исследования. Ниже представлена разработанная нами методика рент-генанатомического исследования ПВ.

Методика рентгенанатомического исследования ПВ

В течение первых суток после смерти путем венесекции плечевых вен с обеих сторон производили КПВ. После эвакуации 50-100 мл крови выполнялась антеградная катетеризация исследуемых сосудов с последующим введением через катетеры такого же количества тонко измельченной водной взвеси бария сульфата слабой концентрации (1:10). После этого производилась рентгенография в прямой задней проекции области шеи и грудной клетки трупного материала. На рентгенограмме в прямой задней проекции производили изучение: топографии сосудистого венозного русла шейной и плечевых областей с контрастным изображением ПВ и других вен системы верхней полой вены; протяженности видимого отдела ПВ; диаметра ПВ; угла между ПВ и ключицей; длины плечеголовных и ПВ.

Результаты рентгеноконтрастной ангиографии сосудов ключичной области корректировали с учетом проекционного увеличения.

С целью увеличения достоверности полученных конечных результатов при определении анатомических особенностей ПВ от типа телосложения, возрастной и половой принадлежностей, правой и левой половин тела в экспериментальной группе производился сравнительный анализ показателей рентгено-контрастных исследований и линейных измерений.

Изучение ультразвуковой анатомии подключичных сосудов выполнено методом ультразвуковой визуализации в режимах двухмерного и трехмерного объемного многоплоскостного сканирования.

С помощью усовершенствованной нами методики комплексной эхографии подключичной области, расширенной режимами объемного многоплоскостного сканирования, производилась оценка состояния мягких тканей, топографии сосудистого пучка, глубины расположения ПВ, диаметра и взаимного расположения ПВ и артерии, направления хода сосудов и протяженности доступно

видимого отдела ПВ с оценкой качественных и количественных показателей кровотока.

Комплексная эхография ПВ начиналась с двухмерного исследования, которое проводилось в режимах «серой шкалы», цветового допплеровского картирования, энергетического картирования и спектрального допплеровского анализа с использованием продольных, поперечных и множественных косых плоскостей сканирования. При двухмерном ультразвуковом исследовании выбиралась минимально необходимая зона интереса, оценивались и выбирались доступы и плоскости сканирования для последующей оптимальной трехмерной визуализации ПВ.

Трехмерное исследование подключичных сосудов проводилось в режимах «свободной руки» и автоматического сканирования. Обработка полученного трехмерного массива ультразвукового изображения ПВ осуществлялась в се-рошкальных режимах реконструкции с преобразованием объемного изображения по параметрам яркости, контрастности, плавной регулировки градиента непрозрачности изображения, фиксированных режимов минимальной и максимальной прозрачности объемной эхографии. При этом плоскостное сечение трехмерного изображения подключичных сосудов устанавливалось произвольно, развертка объемного массива производилась в продольной, поперечной и коронарной плоскостях, использовались режимы сегментации и ротации изображения.

Для изучения индивидуальных анатомических и топографических особенностей ПВ в зависимости от типа телосложения при комплексном эхографиче-ском исследовании были выбраны наиболее общие признаки трехмерного изображения, практически не зависящие от особенностей эхокартины и программного обеспечения ультразвукового сканера, использованных в нашем исследовании. К ним отнесены: диаметр исследуемых сосудов, направление хода сосуда, наличие участков извитости, сужений и компрессии.

Диагностическая ценность различной комбинации использованных параметров оценивалась качеством массива полученного объемного эхографическо-го изображения, наиболее полного охвата исследуемого отдела ПВ при последующей реконструкции срезов в произвольных плоскостях, так как от корректного выделения на ультразвуковом изображении интересующей области зависела пригодность трехмерного массива. Преимуществом трехмерной реконструкции ультразвукового изображения ПВ в сравнении с двухмерными данными была возможность исследования сосуда с различных сторон, изучения его направления, оценки равномерности диаметра, состояния стенки вены.

Использование предложенной методики комплексного ультразвукового исследования ПВ, расширенной режимами объемного многоплоскостного сканирования, обеспечило возможность получения тонких срезов в произвольно заданных плоскостях с возможностью получения пространственно точной информации о топографии и эхоанатомии сосудистого пучка подключичной области.

Во всех случаях КПВ по анатомическим ориентирам произведена из подключичного доступа по проводнику по методике, предложенной Сельдингером (1952 г.) - «катетеризация по проводнику» с применением специальных наборов для катетеризации центральных вен («Certofix», В. Braun).

При этом больного укладывали на спину с приведенными к туловищу руками, с опущенным на 25-30 градусов головным концом (положение Тренделенбурга), с валиком (высота 10-15 см) под лопатками, с запрокинутой и повернутой головой в сторону, противоположную месту пункции.

Выбор места пункции производился на 1 см ниже края ключицы на границе ее внутренней и средней трети (точка Абаниака). После обработки кожи раствором антисептика и ограничения операционного поля стерильным бельем проводилась внутрикожная и подкожная местная анестезия по ходу пункцион-ного канала.

При проведении процедуры оператор находился на стороне манипуляции. Шприц с иглой для пункции вены заполнялся стерильным изотоническим раствором натрия хлорида. В выбранном месте пункции иглой прокалывали кожу и затем направляли ее под углом 45 градусов к ключице и на 30-40 градусов к фронтальной плоскости. После достижения иглой ключицы соскальзывали с нее острием иглы и проникали в пространство между ключицей и I ребром. Игла при этом попадала в ПВ. Об этом судили по поступлению темной крови в шприц при легком потягивании поршня на себя, что постоянно осуществлялось при продвижении иглы под ключицу. Далее проводилась катетеризация вены по методике Сельдингера по проводнику. Процедура завершалась аспирацион-ной пробой нахождения катетера в ПВ, измерением центрального венозного давления, фиксацией катетера к коже, наложением асептической повязки.

Модифицированная методика катетеризации подключичной вены с использованием метода ультразвуковой навигации

Укладка больного: положение на спине с обязательно приведенными к туловищу руками, с опущенным на 25-30 градусов головным концом (положение Тренделенбурга), с валиком (высота 10-15 см) под лопатками, с запрокинутой и повернутой в сторону, противоположную месту пункции, головой.

1-й этап: обзорное ультразвуковое сканирование подключичной области. После укладки больного проводилось обзорное ультразвуковое сканирование подключичной области с целью выявления анатомических особенностей, которые могут оказать влияние на проведение процедуры катетеризации. Положение датчика при ультразвуковом исследовании подключичной области: датчик располагался параллельно и перпендикулярно оси ключицы. Следует отметить, что одним из условий правильного проведения процедуры является минимизация давления на датчик ультразвукового аппарата, поскольку это может способствовать компрессии сосуда и, как следствие, нарушению его геометрии и протоколированию ложных результатов исследования (в том числе и скоростных характеристик).

Плоскости сканирования во всех позициях множественные, продольные, поперечные и косые, менялись до достижения четкости визуализации топографии и структурных элементов исследуемых сосудов.

2-й этап: ультразвуковая ангиография подключичных сосудов.

Ультразвуковая ангиография проводилась с использованием триплексно-

го режима сканирования, сочетающего в себе стандартное ультразвуковое исследование в В-режиме с использованием цветового (ЦДК) и энергетического допплеровского картирования (ЭДК). Использование режима ЦДК потока крови делало исследование сосудов менее трудоемким и способствовало сокращению времени их поиска и эхографии в целом. Кодирование цветом облегчало поиск сосудов за счет их визуализации, позволяло оценивать тип кровотока и корректировать угол между ультразвуковым лучом и направлением анатомического хода сосуда. Анализ кровотока проводился при получении оптимальных изображений сосуда в В-режиме с помощью ЦДК с оценкой плотности стенок, эхогенности просвета, протяженности доступного видимого отдела сосуда.

3-й этап: выбор места пункции, обезболивание.

После обработки операционного поля выполнялось сканирование подключичных сосудов ультразвуковым датчиком, покрытым стерильным одноразовым чехлом и расположенным несколько каудальнее акромиального края ключицы. На датчик наносился стерильный гель, после чего датчик помещался в стерильный одноразовый пластиковый чехол, а на чехол крепился держатель для пункционной иглы. При сканировании стерильный гель наносился на кожу. После пальпаторного определения латерального края ключицы ультразвуковой датчик устанавливался несколько ниже, в поле сканирования выводились подключичные сосуды по короткой оси. Подключичная артерия обычно располагается краниальнее вены, имеет меньший диаметр, пульсирует и не сжимается при компрессии датчиком. ПВ сжимаема при компрессии и ее диаметр зависит от фазы дыхания. Невозможность сжать вену компрессией датчиком интерпретировалось как признак тромбоза вены, что служило противопоказанием к ее катетеризации. После этого вена визуализировалась в продольном направлении медиальнее для оценки ее анатомии и исключения аномалий расположения подключичной вены в пунктируемом сегменте. При этом определялась точка введения иглы на коже, в области которой выполнялось местное обезболивание по классической методике.

4-й этап: проведение катетеризации подключичной вены.

При проведении манипуляции использована методика «свободной руки». Датчик устанавливался на подключичную область, в центр поля сканирования выводилась ПВ и пункционная игла вводилась вглубь с одномоментной аспирацией с помощью шприца. Вена визуализировалась в режиме реального времени, при этом наблюдалась ее деформация в момент введения иглы через стенку вены. Геометрия вены возвращалась к исходной после проникновения

кончика иглы в ее просвет (в момент начала поступления крови в шприц). После отсоединения шприца в иглу вводился проводник и игла удалялась. Катетер вводился по проводнику по стандартной методике. Вся процедура катетеризации проводилась под контролем ультразвуковой навигации в режиме реального времени.

Незавершенной попыткой КПВ считалась ситуация, когда не удавалось установить катетер в выбранную вену с трех попыток, после чего процедура катетеризации прекращалась. В этом случае была предпринята попытка КПВ с другой стороны, либо другой центральной вены (внутренней яремной, бедренной). Контроль наличия осложнений во всех случаях КПВ, кроме предусмотренных стандартом исследований (клинический осмотр и рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции на 2-е сутки после завершения процедуры), включал в себя УЗИ подключичной области, которое проводилось через 1 час, 6 часов, на 2-е сутки после завершения процедуры.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием методов параметрического и непараметрического анализа [Гланц С., 1999]. Выполнялось вычисление показателей описательной статистики: число наблюдений (и), среднее арифметическое (М), средняя ошибка средней арифметической (т), минимальное и максимальное значения признака. Достоверность различий оценивали по параметрическому i-критерию Стьюдента (Р). Степень достоверности (р) определялась с использованием доверительного коэффициента и числа степеней свободы (1) по таблице. Статистические данные обрабатывались с использованием программного обеспечения StatSoft Statistika v.6.0 стандартными методами. Статистически значимыми считали различия при величине р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В экспериментальной группе определение величины угла между осью ключицы и ПВ, диаметра исследуемого сосуда выполнено по данным рентгена-натомического исследования. На рентгенограмме в задней прямой проекции с использованием контрастирования форма ПВ с обеих сторон во всех случаях не была постоянной - диаметр ее варьировался на всем протяжении.

При измерении длины исследуемого сосуда параметр весьма различался в зависимости от стороны тела: справа от 25 до 68 мм (в среднем 37,8+0,7 мм, р=0,001), слева - от 18 до 51 мм (в среднем 29+0,49 мм, р=0,001). Однако достоверной связи между формой шеи (типом телосложения) и протяженностью ПВ выявлено не было.

При изучении диаметра ПВ в сегменте, наиболее часто используемом для катетеризации (на границе средней и медиальной третей ключицы), выявлено, что диаметр правой и левой ПВ был различен, что позволяет судить о ее выраженной асимметрии. Наибольший диаметр ПВ в данной точке отмечается у правой подключичной вены - 12,1+0,33 мм, левой - 11,5+0,31 мм (р<0,05). Средний диаметр правой ПВ в области истока составил 10,9+0,29 мм против левой 9,89+0,28 мм, в области устья показатели также отличались выраженной асимметрией: правая ПВ имела диаметр 13,7+0,42 мм, левая - 11,8+0,34 мм

(р<0,01). В исследуемой группе значимых достоверных различий в диаметре исследуемого сосуда у лиц разного типа телосложения выявлено не было.

Результаты исследования показали, что у лиц с мезо- и брахиморфным телосложением угол между осью ключицы и ПВ больше, чем у лиц долихоморфного телосложения: у лиц долихоморфного типа он составил 35,2°+3,7°, у мезоморфного - 53,3°+4,1°, у лиц брахиморфного типа телосложения - 65,8°+4,7° (р<0,01) (рис.1).

Рис. 1. Величина угла между осью ключицы и подключичной веной (градусы)

Площадь соприкосновения ЕВ с куполом плевры и расстояние от поверхности тела до купола плевры изучены методом линейных измерений. При определении площади соприкосновения ПВ с куполом плевры наибольшая величина данного показателя зарегистрирована у лиц долихоморфного типа - 34+4,2 мм2, в то же самое время площадь соприкосновения вены и купола плевры у лиц мезо- и брахиморфного типа телосложения достоверно была меньше (р<0,01). Так, у мезоморфного типа телосложения она составила- 23+3,5 мм2, у брахиморфного - 12,5+2,1 мм2 (рис. 2).

40

35

| «

О Дог

а ' >> ■1

Рис. 2. Площадь соприкосновения подключичной вены с куполом плееры (кв. мм)

Расстояние от поверхности кожи на границе средней и медиальной третей нижнего края ключицы до париетальной плевры над первым ребром колебалось от 25±2,9 мм у лиц долихоморфного, 35+4,1 мм - у лиц брахиморфного типа телосложения, у лиц мезоморфного телосложения эта величина составила 30,5+2,7 мм (р<0,05) (рис.3).

! 20

35+4,1

а долихоморфный

|—I брахиморфный

Рис. 3. Расстояние от поверхности тела до купола плевры (мм)

В клинической группе особенности топографии ПВ изучены по данным ультразвукового исследования. Следует отметить, что при проведении ультразвукового исследования в I случае нами было выявлено обратное расположение подключичных сосудов, при котором артерия располагалась впереди от вены, что делало невозможным КПВ в виду абсолютного риска повреждения подключичной артерии (выбранным методом у данного больного стала катетеризация внутренней яремной вены с использованием метода ультразвуковой навигации). При комплексной эхографии ключичной области нами выявлены достоверные различия в диаметре исследуемых сосудов подключичной области слева и справа (рис.4; 5).

9,2+0,42

7 -6 8,4+0,34 8+0,41

7,2+О.Зв

артерия вена сз мужчины ш женщины |

Рис. 4. Средний диаметр правой подключичной артерии и вены (мм)

7,9+0,27 7+0.19 8,9+0,29 8,3+0,31

(р<0,001)

Рис. 5. Средний диаметр левых подключичных артерии и вены (мм)

По данным ультразвукового исследования нами определена глубина расположения исследуемого сосуда (ПВ) от поверхности тела (рис.6).

У пациентов долихоморфного телосложения глубина расположения ПВ составила 17,5+2,1 мм, у мезоморфного - 31+3,2 мм, у брахиморфного - 39+2,9 мм (р<0,01).

СИ долихорфнь

■ мвзоморфмь

I □ брахиморфнь>

Рис. 6. Глубина расположения подключичной вены от поверхности кожи у лиц разного телосложения (мм)

Нами также оценена средняя длина ствола ПВ в медиальном направлении от предполагаемой точки пункции в группе лиц, которым катетеризация выполнялась с использованием ультразвуковой навигации (рис. 7). Данный показатель справа составил 23+2,8 мм, слева - 19+1,9 мм (р<0,01).

Рис. 7. Длина ствола подключичной вены в медиальном направлении от предполагаемой точки пунщии (мм)

При проведении комплексной эхографии с использованием режима объемного сканирования подключичной области, в серошкальном режиме нами выявлены следующие наиболее достоверные (р<0,001) эхоанатомические характеристики подключичной вены:

- ровные наружные контуры (у 91,7%);

- ровная внутренняя поверхность стенки (90%);

- анэхогенное содержимое в просвете (100%);

- полная сжимаемость вены при компрессии датчиком, позволяющая исключить внутрипросветные образования (тромбы) (93,3%).

С помощью трехмерного режима ультразвукового сканирования получена дополнительная информация и выявлены особенности эхоструктуры стенок ПВ в виде слоистого строения. При объемной эхографии четкая дифференциация эхослоев стенки ПВ определена у 46% обследованных, средняя толщина стенки ПВ составила 1,07+0,2 мм.

Возможность дифференциации слоистой эхоструктуры стенки ПВ при комплексной эхографии была связана с особенностями телосложения пациента. У лиц брахиморфного типа телосложения ввиду большей глубины расположения сосуда от поверхности кожи достичь четкой визуализации слоистой структуры передней и задней стенок ПВ было сложнее (у 60%), и была лучше - у лиц долихоморфного телосложения (80%).

Дифференциация слоистой эхоструктуры стенки ПВ справа была лучше в виду большей протяженности ее ствола в медиальном направлении от точки предполагаемой пункции.

Наилучшая эхографическая визуализация слоев стенки ПВ выявлялась нами при умеренной компрессии датчиком. Технология объемной обработки эхоизображения позволяла не только оценить взаимоотношения подключичной вены с окружающими сосудами, но и в последующем оценивать целостность задней стенки ПВ при проведении КПВ, что не всегда удавалось при серош-кальном В-режиме сканирования.

При анализе подгруппы пациентов, которым КПВ была выполнена по анатомическим ориентирам (п = 152), выявлено общее количество осложнений в 9 случаях (5,92%). Анализ частоты осложнений КПВ по анатомическим ориентирам в зависимости от правой и левой ключичной области показал, что осложнения чаще встречались при катетеризации левой ПВ (6.случаев - 66,6%). Наиболее частыми осложнениями стали формирование подкожной гематомы, а также некорректная позиция установленного подключичного катетера (табл. 4; рис. 8).

Таблица 4

Виды осложнений КПВ по анатомическим ориентирам

Виды осложнений Абс. Доля, %

Всего 9 5,92

Формирование гематомы 4 2,63

Некорректная позиция катетера 2 1,32

Пункция подключичной артерии 1 0,66

Узлообразование проводника 1 0,66

Пневмоторакс 1 0,66

□ формирование гематомы ■ некорректная позиция катетера

□ узпообраэование проводника о пункция подключичной артерии С] пневмоторакс

Рис. 8. Частота осложнений при КПВ по анатомическим ориентирам

В группе пациентов (п = 60), которым КПВ была выполнена по разработанной нами методике с использованием метода ультразвуковой навигации, каких-либо осложнений по результатам проведения клинического, контрольного ультразвукового и рентгенологического исследований зарегистрировано не было. Проведена сравнительная оценка эффективности использования разработанной методики (отношения числа успешно завершенных процедур катетеризации к общему числу катетеризаций), а также количество процедур катетеризации с первого вкола иглы (результативность катетеризации) (табл. 5). Эффективность использования УЗ навигации при КПВ составила 98,3%, эффективность КПВ по анатомическим ориентирам - 84,2%.

Таблица 5

Эффективность методики различных вариантов КПВ

Варианты КПВ Всего Количество успешно завершенных процедур катетеризации Количество катетеризаций, выполненных с первого вкола иглы

Абс. % Абс. %

КПВ по анатомическим ориентирам 152 128 84,2 96 61,2

КПВ под ультразвуковой навигацией 60 59 98,3 52 86,6

В группе пациентов, которым КПВ выполнена с использованием ультразвуковой навигации, в одном случае процедура катетеризации завершена не была, в виду анатомических особенностей (неравномерно извитого хода подключичной вены у пациента брахиморфного типа телосложения). После трехкратной неудачной попытки катетеризации правой ПВ была предпринята

19

попытка катетеризации левой ПВ с использованием ультразвуковой навигации (была успешно завершена с первой попытки). При объективном динамическом наблюдении, контрольной рентгенографии и УЗИ подключичной области как справа, так и слева осложнений от проведенной манипуляции КПВ с эхонави-гацией зарегистрировано не было. При анализе количества попыток пункции ПВ выявлено, что 86,6% процедур КПВ под контролем УЗ выполнено с первой попытки (первого вкола иглы), тогда как при катетеризации по анатомическим ориентирам - только 61,2%. Таким образом, ультразвуковой контроль позволил снизить количество многократных попыток пункции и КПВ.

Результаты проведенного клинико-анатомического исследования позволили сформулировать ряд показаний для использования УЗ-контроля для постановки ЦБК:

• деформация костей грудной клетки в месте предполагаемой пункции (последствия травм, оперативных вмешательств, ожогов);

• онкологические заболевания (когда увеличенные лимфатические узлы нарушают нормальное анатомическое расположение сосудов), а также последствия лучевой терапии (постлучевые рубцы);

• сопутствующие заболевания: заболевания крови (коагулопатии), ХОБЛ, эмфизема легких;

• ситуации, когда больной находится на ИВЛ;

• избыточный вес или кахексия;

• брахиморфный или долихоморфный тип телосложения;

• случаи когда катетеризация подключичной вены выполняется в плановом порядке.

Комплексное изучение результатов КПВ и ее индивидуальной анатомии показало, что исследуемый сосуд не отличается постоянством расположения и строения.

Наши результаты рентгенанатомического исследования показали значения угла между ПВ и ключицей, практически совпадающие с данными ряда авторов [Калашников Р.В., Недашковский Э.В., Савин П.П., Смирнов А.В.,1991]. Однако данные полученные, у лиц разного типа телосложения, существенно отстоют друг от друга. Согласно этим данным технически сложнее выполнить пункцию и КПВ у лиц брахиморфного типа телосложения, поскольку больший угол между пунктируемой веной и ключицей создавал предпосылки многократных попыток пункций вены. Результаты указывают также на большую вероятность возможных осложнений в виде пневмогематоракса при пункции ПВ у лиц долихоморфного типа телосложения вследствие большей площади соприкосновения пунктируемого сосуда с куполом плевры. Большая глубина расположения париетальной плевры у лиц брахиморфного типа телосложения была обусловлена большим развитием и толщиной подключичной мышцы и подкожно-жировой клетчатки. Полученные нами результаты исследования в экспериментальной группе показали, что анатомические особенности создают предпосылки для технических сложностей при выполнении КПВ у лиц брахиморфного типа телосложения и наибольшую вероятность осложнений у лиц

долихоморфного типа телосложения. Следовательно, в этой ситуации тщательное соблюдение стандартной техники пункции и КПВ без учета особенностей топографии сосуда у лиц разного типа телосложения не только не предотвращает осложнения, но и способствует их возникновению.

По результатам исследования выявлено, что правая ПВ отличается большей протяженностью (длиной) и диаметром на всем своем протяжении - как в области истока, так и в области устья, также имеются различия в величине диаметра ПВ, полученной по данным рентгенанатомического и УЗ исследований, это подтверждается и результатами исследования, проведенными ранее [Соколов Д.В., 2004].

Пункционная КПВ возможна с обеих сторон. Однако, на основании наших результатов, наиболее физиологично использование правой ПВ, так как она расположена медиальнее, в связи с чем находится дальше от плевры и легкого, имеет более прямое направление вены, что облегчает проведение катетера. Литературные данные свидетельствуют, что частота осложнений КПВ выше справа [Шишкин A.B., 1991]. В нашем исследовании частота осложнений КПВ была выше слева. Возможно, чаще встречающиеся осложнения при КПВ слева можно объяснить тем, что наиболее часто пунктируется правая ПВ, а также менее удобным положением для руки оператора-правши при выполнении манипуляции КПВ слева.

Из анализа клинического материала следует, что только 88,1% КПВ по анатомическим ориентирам были успешно завершены, причем 5,62% катетери-заций этой группы сопровождались теми или иными осложнениями. Таким образом, возникшие технические трудности требовали в большинстве случаев многократных попыток пункции, а в ряде случаев заканчивались безрезультатно или приводили к осложнениям.

При анализе незавершенных попыток катетеризации, а также процедур, при которых были отмечены те или иные осложнения, можно отметить, что к каждой из них имели место как объективные (особенности телосложения и как следствие - топографии ПВ), так и субъективные причины осложнений (тяжесть состояния пациента).

Как в отечественной, так и в зарубежной литературе мы не встретили поэтапного описания методики КПВ с использованием ультразвуковой навигации. Вероятно, это связано с мнением большинства авторов о невозможности использования УЗ навигации для сосудов, расположенных между двумя костными образованиями. Однако в литературе имеются данные об использовании навигационных методик при катетеризации другой центральной вены - внутренней яремной - описанные для педиатрической практики, поскольку здесь это приобретает особое значение [Быков М.В., Неретин A.A., Айзенберг В.Л., 2008]. После внедрения в практику разработанной нами методики КПВ с использованием ультразвуковой навигации и показаний для ее проведения эффективность КПВ возросла до 98,3%, при этом каких-либо осложнений в данной подгруппе пациентов зарегистрировано не было.

выводы

1. Анализ результатов комплексного ультразвукового исследования в клинической группе, рентгеноконтрасных исследований и линейных измерений в экспериментальной группе показали зависимость анатомо-топографических особенностей ПВ от типа телосложения. У лиц брахиморфного типа телосложения величина угла между осью ключицы и ПВ была больше (65,8°+4,70), ПВ располагалась глубже (39+2,9 мм), площадь соприкосновения с куполом плевры была меньше (12,5+2,1 мм2). При долихоморфном типе телосложения величина этого угла имела меньшую величину (35,2 +3,7°), ПВ была расположена более поверхностно (17,6+2,1 мм), площадь ее соприкосновения с плеврой была больше (34+4,2 мм2; р<0,01). Выполнение КПВ у лиц брахиморфного типа телосложения было сложнее, а у лиц долихоморфного типа была выше вероятность осложнений в виду различий полученных параметров эхографической и топографической анатомии ПВ.

2. Данные эхографии при определении диаметра подключичной вены в точке предполагаемой пункции позволили выявить различия по половым признакам, у мужчин диаметр ПВ составил 9,2+0,42 мм, у женщин - 8,0+0,41 мм; р<0,001). По данным рентгеноконтрастных исследований справа диаметр и протяженность ствола ПВ были больше и составили 12,1+0,33мм и 37,8+0,7мм соответственно (слева - 11,5+0,31мм и 29+0,49мм; р<0,05).

3. Разработана и внедрена модифицированная методика КПВ с использованием ультразвуковой навигации в режиме реального времени, позволившая оптимизировать выполнение данной инвазивной манипуляции.

4. Эффективность внедренной модифицированной методики КПВ с использованием ультразвуковой навигации составила 98,3%, результативность -86,6% (при отсутствии каких-либо осложнений) по сравнению с КПВ по внешним анатомическим ориентирам (эффективность - 84,2%, результативность -61,2%, частота осложнений - 5,9%).

5. Разработанные показания для проведения КПВ с использованием ультразвуковой навигации в режиме реального времени, позволили повысить количество успешно завершенных процедур.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для предотвращения и снижения количества осложнений при КПВ рекомендуется учитывать особенности типа телосложения пациента, пола и стороны катетеризации.

2. Разработанная методика КПВ с использованием ультразвуковой визуализации является высокоэффективной и может быть рекомендована для использования в клинической практике с целью профилактики и снижения количества осложнений при катетеризации центральных венозных сосудов, в том числе для выявления противопоказаний для катетеризации.

3. Использование ультразвуковой визуализации может быть полезно не только при проведении самой процедуры катетеризации и ее отдельных этапов, но и в последующем - для динамического наблюдения и уточнения расположения катетера и выявления возможных осложнений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Конькова М.В. Навигационная хирургия: современные возможности при заболеваниях желчевыводящих путей, поджелудочной железы и почек / A.A. Казаков. A.A. Вазанов. В.И. Чамеев. В.Н. Диомидова. М.В. Конькова // Материалы городской научно-практической конференции «Малоинвазивные технологии в хирургии», под ред. проф. Д.С. Маркова. - Чебоксары, 2008. - С. 13 - 15.

2. Конькова М.В. Использование методов ультразвуковой визуализации для изучения анатомии подключичной вены // Материалы научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы и прогресс клинической медицины в многопрофильном стационаре», под ред. проф. Д.С.Маркова. - Чебоксары, 2009. - С. 29 - 32.

3. Конькова М.В. Использование ультразвуковой навигации при выполнении катетеризации центральных вен // Сборник тезисов победителей VI Республиканского конкурса научно-исследовательских работ (в области естественно-математических и технических наук) студентов, аспирантов, молодых ученых и научно-технических работников «Наука XXI века». - Чебоксары, 2009. - С. 61-68.

4. Конькова М.В. Использование ультразвуковой навигации при выполнении катетеризации центральных вен / М.В. Конькова // Ультразвуковая и функциональная диагностика, 2009. - №4. - С. 129 -130.

5. Конькова М.В. Катетеризация подключичной вены: новый подход к известной процедуре/ М.В. Конькова // Медицинский вестник. - 2010 - №3 (29 марта). -СЛ.

6. Конькова М.В. Использование ультразвуковой навигации при выполнении катетеризации подключичной вены / М.В. Конькова // Сборник научных статей докторантов, аспирантов и соискателей, под ред. проф. B.JI. Куракова. - Чебоксары: Изд-во Чуваш. Ун-та, 2010. - Вып. 1. - С. 43 - 47.

7. Конькова М.В. Катетеризация подключичной вены с использованием ультразвуковой навигации / М.В. Конькова // Казанский медицинский журнал. - 2010. - №3. - С. 414 - 416.

8. Конькова М.В. Катетеризация подключичной вены с использованием метода ультразвуковой навигации / М.В. Конькова // Здравоохранение Чувашии, 2010. - №2.-С. 31-33.

9. Конькова М.В. Использование ультразвуковой навигации при выполнении катетеризации центральных вен / М.В. Конькова// Медицинская визуализация: специальный выпуск. - 2010. - С. 221 - 222.

10. Конькова М.В. Оптимизация методики катетеризации подключичной вены с использованием ультразвуковой навигации / М.В. Конькова // Медицинская визуализация, 2010. - №5. - С. 11 -14.

11. Конькова М.В. Эффективность использования метода ультразвуковой навигации при катетеризации центральных вен / М.В. Конькова, В.Н. Диомидова, Н.М. Конькова // Материалы городской научно-практической конференции, посвященной 80-летию Первой городской больницы им. П.Н. Осипова, под. ред. проф. Е.Г. Артемьевой. - Чебоксары, 2010. - С. 110 -111.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КПВ - катетеризация подключичной вены ПВ - подключичная вена

МУЗ - муниципальное учреждение здравоохранения

УЗДГ - ультразвуковая допплерография

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЦБК - центральный венозный катетер

ЦЦК — цветовое допплеровское картирование

ЭДК - энергетическое допплеровское картирование

Подписано в печать 07.12.10. Формат 60x84/16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 2,0. Тираж 100 экз. Заказ № 645.

Чувашский государственный университет Типография университет

Актуальность проблемы

Катетеризация центральных вен - широко используемый метод осуществления сосудистого доступа для инфузионной терапии с целью восстановления объема циркулирующей крови, мониторинга показателей гемодинамики, введения вазопрессорных препаратов, множественных заборов крови, парентерального питания и длшельного введения химиотсрапевтических препаратов [Роузен М., 1981; Бунятян A.A., 2007]. По данным A.A. Бунятяна и соав. (2009) за один год в мире устанавливается до 15 миллионов центральных венозных катетеров (ЦВК).

Чаще всего для установки ЦВК может быть использована внутренняя яремная, подключичная и бедренная вены [Сухоруков В.П., Бердикян A.C., Эпштейн C.JL, 2001]. В лечебных учреждениях Российской Федерации чаще используется методика катетеризации подключичной вены (КПВ) [Костяной М.Н., 2004]. В современной клинике данный способ широко используется и для проведения разнообразных эндоваскулярных вмешательств [Лапшин В.Н., 2002]. Тем не менее, процедуру катетеризации данной вены нельзя считать абсолютно безопасной. Согласно литературным данным, частота развития больших и малых механических осложнений может достигать 15%, в зависимости от сопутствующей патологии, состояния свертывающей системы крови и опыта оператора [Гайденко В.М., Титовский Ю.А., Оскирко В.Б., 1990]. Среди осложнений данной манипуляции наиболее часто встречаются: непреднамеренная пункция артерии, гематома области пункции, повреждение близ лежащих нервных стволов, пневмоторакс и некорректная позиция катетера [Aldrighetti L., 2000]. Кроме того, более чем в 10% случаев попытка КПВ по анатомическим ориентирам оказывается неудачной [Калашников Р.Н., Недашковский Э.В., Савин П.П., Смирнов A.B., 1991]. В клинической практике используется множество различных методик пункции и КПВ по внешним ориентирам, однако это не привело к значимому снижению частоты осложнений манипуляции [Тимофеев И.В., 1999; Шулутко Е.М., 1999]. 4

Стандартная методика КПВ подразумевает использование внешних анатомических ориентиров, определяемых физикально, взаимоотношение которых с целевым сосудом может быть очень вариабельно. Однако анатомические особенности ПВ могут быть весьма вариабельными, что в конечном итоге может сказаться на результативности и эффективности процедур катетеризации, а также повысить количество возможных осложнений данной; процедуры. Использование методов, визуализации при КПВ неоднозначно, мнениям исследователей на этот счет противоречивы. Первые публикации о возможности использовании допгшерографйи, при: катетеризации центральных вен появились в 1984 году [Fares L.G., Block P.I L, Feldman S:D., 1984]. Позже было показано, что ультрасонографическое исследование области доступа перед (не в режиме реального времени) катетеризацией по классической методике не приводит к: улучшению результатов и снижению процента осложнений при»КПВ' [Gualtieri Е., Deppe S.A., Sipperly М.Е., et al., 1995]. В настоящее время в отечественной и зарубежной литературе недостаточно данных об использовании ультразвукового контроля КПВ: в режиме реального времени.

Возобновление интереса1 к, методам катетеризации сосудов с использованием различного рода визуализации относится к концу XX века, когда стало формироваться новое направление клинической медицины — навигационная хирургия [Балныков С.И., 2010]: В то же самое время; появилось большое количество публикаций, посвященных проблеме безопасности больного при проведении инвазивных манипуляций, в, том числе в реанимационно-анестезиологической практике; [Bazaral М., Harlan S:,- 1981; Nolsoe С., Nielsen L.,Karstrup S.,et al., 1989; Jeffrey M. Rothshild, 2007]. В данной ситуации представляется перспективной возможность использования безопасных методов медицинской; визуализации в режиме реального времени ири проведении КПВ; а также для контроля-этапов проведения ее выполнения и предотвращения; возможных осложнений, что и обуславливает актуальность данного исследования.

Цель исследования:

Определить возможности и значение ультразвуковой навигации при выполнении катетеризации подключичной вены в зависимости от вариантной анатомии подключичной вены у лиц разного типа телосложения.

Задачи исследования:

1. Изучить эхографическую анатомию и рентгенологические характеристики подключичной вены, имеющие значение при выполнении КПВ, в зависимости от типа телосложения человека по данным комплексного ультразвукового исследования, решгеноконтрастных исследований и линейных измерений.

2. Определить характерные эхографические и рентгенологические параметры подключичной вены в точке предполагаемой пункции и установить их различия по половым признакам и правой и левой сторонам тела.

3. Разработать и внедрить усовершенствованную методику катетеризации подключичной вены с использованием ультразвуковой навигации в режиме реального времени.

4. Определить эффективность ультразвуковой навигации при катетеризации подключичной вены и оценить ее результативность в сравнении с традиционной методикой катетеризации по анатомическим ориентирам.

5. Разработать показания для проведения катетеризации подключичной вены под контролем ультразвуковой навигации в режиме реального времени.

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автором лично осуществлены все линейные измерения и рентгенокон-трастные исследования в экспериментальной группе, комплексные эхографические исследования в клинической группе, процедуры катетеризации подключичной вены больным, включенным в исследование (как по анатомическим ориентирам, так и под контролем ультразвуковой навигации), проанализированы результаты экспериментального и клинического этапов исследования; проведена статистическая обработка полученных данных.

Научная новизна

Впервые на экспериментальном материале охарактеризована индивидуальная анатомия подключичной вены у лиц разного типа телосложения с использованием линейных измерений и рентгенконтрастных исследований.

На большом клиническом материале изучена эхоанатомия подключичной вены с применением комплексной эхографии, расширенной режимом объемного многоплосткостного сканирования.

Проведена ретроспективная оценка результатов катетеризации подключичной вены по внешним анатомическим ориентирам в группах лиц разного возраста, пола, поступивших на стационарное лечение по различным причинам.

Автором впервые применена методика оценки эффективности и результативности использования ультразвуковой навигации при проведении катетеризации подключичной вены и описаны ее преимущества над «классической» методикой.

На основании полученных результатов разработана и внедрена модифицированная методика катетеризации подключичной вены с использованием ультразвуковой навигации в режиме реального времени в практическое здравоохранение, что позволило оптимизировать проведение указанной манипуляции и повысить ее эффективность.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Изучение особенностей топографической анатомии подключичной вены в экспериментальной группе с использованием рентгеноконтрастных исследований и линейных измерений позволяет избежать возникновение осложнений при катетеризации подключичной вены у лиц разного типа телосложения.

2. Использование современных технологий комплексной эхографии, расширенной режимами объемного многоплоскостного сканирования, цветового допплеровского картирования, ультразвуковой допплерографии, позволило выявить особенности эхоанатомии подключичной вены у мужчин и женщин, а также в зависимости от стороны тела (правой и левой).

3. Использование разработанной модифицированной методики катетеризации подключичной вены с применением ультразвуковой навигации в режиме реального времени показало ее высокую эффективность в сравнении с классической методикой катетеризации подключичной вены по внешним анатомическим ориентирам.

4. Результаты проведенного исследования позволили разработать показания для проведения катетеризации подключичной вены с использованием ультразвуковой навигации в режиме реального времени.

Практическая значимость

Внедрение в клиническую практику методики катетеризации центральных венозных сосудов ПВ под ультразвуковым контролем позволяет выполнять данную процедуру с учетом индивидуальной анатомии и типа телосложения человека, что помогает существенно снизить количество возможных осложнений данной инвазивной манипуляции.

Разработанные критерии и методика проведения КПВ с использованием метода ультразвуковой навигации способствуют отбору пациентов с потенциальным риском осложнений процедуры, выработке адекватной тактики ведения пациента и предупреждению возможных осложнений в ходе лечения пациента.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику государственных учреждений здравоохранения «Республиканская клиническая больница», «Республиканская детская клиническая больница», «Республиканский онкологический диспансер» МЗ и СР Чувашской Республики, муниципальных учреждений здравоохранения «Городская клиническая больница № 1», «Городская больница скорой медицинской помощи», «Городская больница № 5» г. Чебоксары; в учебный процесс медицинского факультета ФГОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова».

Апробация диссертационного исследования

Результаты и основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Миниинвазивные технологии в хирургии», посвященной 40-летию ЧТУ имени И.Н. Ульянова (16 октября 2007 года, г. Чебоксары);

- Всероссийском конгрессе анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященном 100-летию академика РАМН В.А. Неговско-го (25 марта 2009 года, г. Москва);

- научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные проблемы и прогресс клинической медицины в многопрофильном стационаре» (26 июня 2009 года, г. Чебоксары);

- II съезде врачей ультразвуковой диагностики Приволжского федерального округа (30 сентября - 2 октября 2009 года, г. Казань);

- VI республиканском конкурсе научно-исследовательских работ (в области естественно-математических и технических наук) студентов, аспирантов, молодых ученых и научно-технических работников «Наука XXI века» (1 декабря 2009 года, г. Чебоксары);

- IV Всероссийском Национальном Конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология 2010» (25-27 мая 2010 года, г. Москва);

- Молодежном научно-инновационном конкурсе Министерства образования и науки Российской Федерации (19 ноября 2010г., г. Москва);

- совместном заседании научно-исследовательской лаборатории по лучевой диагностике и кафедр нормальной и топографической анатомии с оперативной хирургией, лабораторной и функциональной диагностики и общей хирургии ГОУ ВПО «Чувашский государственный университет имени И.Н. Ульянова» (г. Чебоксары, 2010 г.);

- расширенном заседании кафедр лучевой диагностики, клинической анатомии и амбулаторно-полиюшнической хирургии ГОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (г. Казань, 2010 г.).

Публикации

Основной материал диссертации опубликован в 11 работах (из них в ведущих рецензируемых журналах - 2 публикации), среди которых 7 статей, 4 тезисов докладов.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 248 источников, из них 160 отечественных и 88 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 23 рисунками, 6 таблицами.

выводы

1. Анализ результатов комплексного ультразвукового исследования в клинической группе, рентгеноконтрастных исследований и линейных измерений в экспериментальной группе показали зависимость анатомо-топографи-ческих особенностей ПВ от типа телосложения. У лиц брахиморфного типа телосложения величина угла между осью ключицы и ПВ была больше (65,8°+4,7°), ПВ располагалась глубже (39+2,9 мм), площадь соприкосновения с куполом плевры была меньше (12,5+2,1 мм ). При долихоморфном типе телосложения величина этого угла имела меньшую величину (35,2°+3,7°), ПВ была расположена более поверхностно (17,6+2,1 мм), площадь ее соприкосновения с плеврой была больше (34+4,2 мм ; р < 0,01). Выполнение КПВ у лиц брахиморфного типа телосложения было сложнее, а у лиц долихоморфного типа была выше вероятность осложнений в виду различий полученных параметров эхо-графической и топографической анатомии ПВ.

2. Данные эхографии при определении диаметра подключичной вены в точке предполагаемой пункции позволили выявить различия по половым признакам: у мужчин диаметр ПВ составил 9,2+0,42 мм, у женщин - 8,0+0,41 мм; р < 0,001). По данным рентгеноконтрастных исследований справа диаметр и протяженность ствола ПВ были больше и составили 12,1+0,33 мм и 37,8+0,7 мм соответственно (слева - 11,5+0,31 мм и 29+0,49 мм; р < 0,05).

3. Разработана и внедрена модифицированная методики КПВ с использованием ультразвуковой навигации в режиме реального времени, позволившая оптимизировать выполнение данной инвазивной манипуляции.

4. Эффективность внедренной модифицированной методики КПВ с использованием ультразвуковой навигации составила 98,3%, результативность - 86,6% (при отсутствии каких-либо осложнений) по сравнению с КПВ по внешним анатомическим ориентирам (эффективность - 84,2%, результативность - 61,2%, частота осложнений - 5,9%).

5. Разработанные показания для проведения КПВ с использованием ультразвуковой навигации в режиме реального времени позволили повысить количество успешно завершенных процедур.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Знание вариантной анатомии подключичной вены у лиц разного типа телосложения на этапе подготовки к процедуре катетеризации позволяет повысить эффективность катетеризации и предотвратить ряд осложнений путем изменения техники проведения указанной манипуляции.

2. Разработанная методика катетеризации подключичной вены с использованием ультразвуковой визуализации является высокоэффективной и может быть рекомендована для использования в клинической практике с целью профилактики и снижения количества осложнений при катетеризации центральных венозных сосудов, в том числе для выявления противопоказаний для катетеризации.

3. Использование ультразвуковой визуализации может быть полезно не только при проведении самой процедуры катетеризации и ее отдельных этапов, но и в последующем - для уточнения расположения катетера и выявления возможных осложнений.