Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Электрофизиологические критерии внутриполостной электрокардиографии в оценке положения внутрисосудистых катетеров

На правах рукописи.

РГБ ОД

1 7 КЮН 2002

Цыганков Владимир Николаевич.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВНУТРИПОЛОСТНОЙ ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАФИИ В ОЦЕНКЕ ПОЛОЖЕНИЯ ВНУТРИСОСУДИСТЫХ КАТЕТЕРОВ.

14.00.37 - анестезиология и реаниматология 14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2002

Работа выполнена в Российском университете дружбы народов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Хапий X. X., доктор медицинских наук, профессор Решетняк В. К.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Бугров А. В., доктор медицинских наук, профессор Шевелёв О. Д.

Ведущая организация

Московская медицинская академия им. И. М. Сеченова.

Защита состоится " 25 " апреля 2002 в

часов

на заседании Диссертационного совета Д.001.051.01

в Государственном учреждении Научно-исследовательском институте общей

реаниматологии РАМН

(103031, Москва ул. Петровка д. 25 стр. 2)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке

Государственного учреждения Научно-исследовательского института общей реаниматологии РАМН

(103031, Москва ул. Петровка дом 25 строение 2) Автореферат разослан ф ¿7 2002

Ученый секретарь

диссертационного совета

кандидат медицинских наук

Ерофеев В. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность проблемы. В настоящее время невозможно представить работу отделения интенсивной терапии без катетеризации центральных вен. которая применяется для длительного парентерального питания, введения концентрированных растворов, инфузии с большой объемной скоростью, проведения экстракорпоральных методов детоксикации, измерения центрального венозного давления. В неотложных ситуациях, например, при острой кровопотере, сопровождающейся спазмом периферических сосудов, чрезкожная катетеризация вен конечностей может оказаться невозможной, и для быстрого восполнения объема крови пригодна лишь центральная вена (В. А. Неговский, 1977).

Центральные вены катетеризируют вслепую, и ни один из известных доступов не гарантирует правильного положения конца катетера (Johnston, 1972; Farman, 1978). Неправильное положение катетера приводит к тяжелым осложнениям. При слишком глубоком введении катетера в полости сердца возможны опасные для жизни нарушения ритма (Г. Г. Радзивил и Л. Г.Цыганкова, 1978) и перфорация стенки сердца с последующей тампонадой (Н. А. Оборин, 1984, Defalgue et Campbell, 1979). Если катетер расположен в месте с относительно низкой линейной скоростью кровотока или введен против тока крови (так называемое порочное положение), резко повышается опасность тромбообразования и последующего инфицирования тромба. При порочном положении катетера тромбирование катетера происходит в 100 % случаев (Г. X. Косой, 1977; А. И. Горенштейн и соавт., 1978). Проведенные многочисленные исследования свидетельствуют, что "идеальным" (т. е. наиболее безопасным) местом положения конца катетера является средняя часть верхней полой вены (ВПВ) (А. В. Ма-рочков и соавт. 1985; Greenal et al., 1975).

Для определения места нахождения конца катетера могут быть использованы методы визуализации: рентгенологическое исследование (А. И. Горенштейн и соавт. 1977, Greenal et al. 1975), ультразвуковая локация (Э. Б. Нисимов и соавт. 1991, Ran-dolf et al. 1996) или введение в катетер световода для определения положения катетера по пятну просвечивающего света от лазера (С. А. Шишкин 1991, А. И. Израилов и X. Р. Ташев 1993).

Возможно локализовать конец катетера по специфическим свойствам среды, соответствующим определенному участку сосудистого русла: химическим - определе-

нис газового состава крови (Е. М. Миербеков и Е. В. Флеров 1998) или физическим -измерение венозного, внутрипредсердного и внутрижелудочкового давления (Б. К. Шамота и В. А. Митрофанов 1977, Swan et al 1970). Доступным практически в любом медицинском учреждении является определение характеристик электрического поля сердца, т. е. регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) (В. А. Новожилов 1982, Hellerstein et al. 1949, Halter et Urthaler 1970).

Однако ЭКГ, несмотря на очевидные преимущества, не получила широкого распространения для определения положения конца катетера в вене. Это связано, по всей видимости, с недостаточно четко установленными критериями электрокардиографических признаков "идеального" положения катетера.

Учитывая информативность ЭКГ, представляет интерес изучить возможность использования ее для определения положения конца катетера в аорте при субселективной инфузии в чревный ствол, которая значительно повышает эффективность лечения деструктивных панкреатитов (В. С. Савельев и соавт. 1983, Ю. А. Нестеренко и соавт. 1994).

Цель: разработка доступного и информативного метода определения локализации конца катетера в верхней полой вене и аорте на основе электрофизиологических критериев ЭКГ, зарегистрированной с помощью внутрисосудистого катетера.

Задачи.

1.Определить признаки ЭКГ, позволяющие установить положение катетера в центральной вене. Выделить те из них, которые характерны для "идеального" положения катетера в венозном русле.

2.Сравнить внутрисосудистую ЭКГ по информативности, доступности, надежности с другими методами определения положения конца катетера.

3.Определить признаки ЭКГ, по которым можно установить положение катетера в аорте. Выделить те из них, которые характерны для положения катетера при субселективной инфузии в чревный ствол.

4.Исследовать возможность использования внутрисосудистых катетеров для диагностики аритмий сердца.

Научная новизна. В работе представлены новые данные применения ЭКГ для локализации конца катетера в центральной вене и аорте. Впервые определены признаки ЭКГ «идеального» положения конца катетера в верхней полой вене и в аорте,

представлено их теоретическое и математическое обоснование.

Доказана возможность использования катетеров, расположенных рядом с сердцем, в качестве ЭКГ электродов для диагностики нарушений ритма сердца.

Описаны собственные разработки: использование в качестве электродов эпиду-рального катетера для регистрации внутрисердечной ЭКГ и стандартного желудочного зонда для записи чреспищеводной ЭКГ, предложено пищеводновенозное отведение, описаны его свойства.

Практическая значимость. Проведенные исследования позволили без использования сложного оборудования, безопасно для пациента и персонала, с минимальными материальными затратами определять локализацию катетера в верхней полой вене и аорте, в том числе во время катетеризации, и, при необходимости, выполнять коррекцию его положения, дали возможность проводить сложные ЭКГ исследования с использованием общедоступных аппаратуры и расходуемых материалов.

Внедрение результатов работы. Результаты внедрены в практику отделения реанимации и интенсивной терапии городской больницы № 17 и отделения анестезиологии и реанимации детской психоневрологической больницы № 18.

Положения, выносимые на защиту.

1. ЭКГ является методом выбора для определения положения конца венозного катетера в сосудистом русле.

2. Используя ЭКГ можно определить, находится ли аортальный катетер в правильном положении для субселективной инфузии в чревный ствол.

3. Улучшить диагностику аритмий можно используя стандартные сосудистые катетеры и желудочные зонды для регистрации внутриполостной ЭКГ и чреспищеводной ЭКГ с хорошо очерченным зубцом Р.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы и теоретические основы, методы исследования и клинический материал, результаты исследования, заключение, выводы, практические рекомендации, указатель литературы.

Работа изложена на 111 страницах машинописного текста, иллюстрирована 5 таблицами и 30 рисунками. Указатель литературы включает 292 работ, из них 172 отечественных и 120 иностранных.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных статей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы.

В первую группу вошли 66 больных в возрасте от 1 до 81 года. Из них: 10 детей в возрасте от 1 до 10 лет обоего пола, которым по поводу травматической болезни спинного мозга в позднем периоде были выполнены коррекционностабилизирующие операции на позвоночнике с последующей задней фиксацией винтостержневой системой; 56 взрослых от 16 до 81 года, из них 2-е тяжелой травмой, 6-е воспалением легких, 48-е разными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Пунктировали и катетеризировали 22 подключичные вены (ПВ) справа, 2 - слева, 44 внутренних яремных вен (ВЯВ) справа и 1 слева. Выполнено: 42 контрастные рентгенограммы, 28 ультразвуковых исследований (УЗИ), 66 внутривенных ЭКГ.

Во второй части исследования врачи придерживались строгих требований к глубине введения катетера. В обязательном порядке перед установкой катетер в стерильных условиях располагали на поверхности тела вдоль проекции сосуда, по которому он будет проходить, и определяли расстояние от места пункции до II межреберья по правому краю грудины. В детской больнице для удобства катетеры стали в обязательном порядке укорачивать до 100 мм. Во вторую группу вошли 52 больных в возрасте от 4 до 88 лет. Из них было 10 детей в возрасте от 4 до 12 лет обоего пола после операции на позвоночнике, 42 взрослых от 17 до 88 лет, из них 3-е тяжелой травмой, 4-е воспалением легких, 35-е разными хирургическими заболеваниями органов брюшной полости. Выполнено 18 кошрастных рентгенограмм, 23 УЗИ и 54 внутриполостных ЭКГ. Пунктировали и катетеризировали 11 ПВ справа, 1 - слева, 40 ВЯВ справа и 2 слева.

Центральные вены катетеризировали полиэтиленовыми катетерами с внутренним диаметром 1,4 мм и длиной 200 мм Курганского комбината медицинских препаратов и изделий «Синтез» и ГосНИИмедполимер.

Рентгенограммы выполняли с заполнением катетера 60 % раствором триомбра-ста или тразографа, т. к. использовали отечественные рентгеннегативные катетеры.

Образование дефектов наполнения при извлечении иглы изучали на пяти катетерах каждого диаметра (1,4 мм, 1.0 мм и 0,6 мм). Для каждого катетера брали среднее значение длины дефекта наполнения при трех опытах для каждой глубины введения иглы.

Для исследования скорости вытекания контраста (натрия амидотризоата) его

подкрашивали спиртовым раствором бриллиантового зеленого, а в качестве среды,

имитирующей кровь, использовали реополиглюкин, т. к. его вязкость (около 5,5 мП/с)

б

и плотность (1040 кг/м3) приближены к крови (в норме: 5 - 6,5 мП/с и 1051 - 1064 кг/м3 соответственно).

УЗИ проводили аппаратами Aloka SSD - 630 (Япония) и Sonoace 600 (Австрия) конвексными и секторальными датчиками 3 МГц.

У 10 больных с воспалением легких определяли глубину, с которой видно световое пятно от лазера АЛОК -1 (Россия) мощностью 2 мВт и длиной волны 630 им, вводя световод в катетеры, установленные в ВЯВ. Коэффициент пропускания (г) крови определяли на фотометре КФК - 3 (Россия) при дайне волны 630 нм и в кювете с толщиной оптического слоя 1 мм. В качестве испытуемой среды использовали кровь и плазму, взятые для биохимических исследований у 18 больных, и 2 консервированные эритроцитарные массы, в которых предварительно определяли гемоглобин (НЬ) и гематокрит (Ht).

Внутриполостную ЭКГ регистрировали с использованием электрокардиографов ЭК IT - 03М2 (Россия), Cardiofax ECG 8820К (Япония), Heart Сору (Венгрия), электрокардиографических мониторов Temmed DMR - 251 (Польша), Datex Cardiocap 2 (Дания), DP ЕК 23 (Россия) следующим образом: резиновую крышку катетера прокалывали иглой шприца с 0,9 % раствором хлорида натрия, катетер тщательно заполняли этим раствором, а к игле присоединяли грудное отведение электрокардиографа при помощи зажима типа «крокодил» или канцелярской скрепки, или пружины от авторучки, после химической стерилизации.

У 10 больных сравнивали качество регистрации ЭКГ разными моделями электрокардиографами при заполнении катетера 0,9 % и 10 % раствором хлорида натрия, 10% раствором хлорида кальция, 25 % раствором сульфата магния и кровью. Концентрированные растворы вводили в объеме 0,5 мл, кровью катетер заполняли аспирацией.

Угол между парастернальной вертикальной линией и линией, соединяющей точку в III межреберьи у правого края грудины и середину области плечевого сустава, измеряли у 100 случайно отобранных больных (48 мужчин и 52 женщины от 17 до 88 лет, средний возраст 61,72 года).

Аорту катетеризировали по Seldinger через бедренную артерию у 11 больных с деструктивным панкреатитом (у 10 - правую, у 1 - левую) с применением металлизированных проводников ПВХ катетерами длиной 65 см фирмы Kifa (ФрайШя)регистрировали аппаратом Heart Сору (Венгрия) при катетеризации аорты, когда катетер проводили заведомо глубже необходимого. Грудной электрод подсоединяли к металлизированному проводнику. Затем аортальный катетер устанавливали

7

на заранее определенную глубину (от места пункции до нижнего края тела грудины) и делали рентгенограмму. После окончания курса внутриаортальной инфузии аортальный катетер постепенно извлекали. Предварительно закрывали катетер резиновой крышкой, которую прокалывали иглой шприца с 0,9 % раствором хлорида натрия, катетер тщательно заполняли этим раствором, а к игле присоединяли грудное отведение электрокардиографа. При поэтапном извлечении регистрировали ЭКГ через каждые 10-15 мм, а на рентгенограмме отмечали точку, которой соответствует длина части катетера оставшейся в сосудистом русле.

Исследование распределения потенциала вдоль левой парастернальной линии проводили у 20 больных с разной ориентацией оси сердца, в том числе с полной блокадой левой и правой ножек пучка Гисса, а так же у 1 больного определяли соотношение изменений на поверхности тела и в аорте. Электроды устанавливали с интервалом 3,5 - 4 см от края волосистого покрова головы до пятки.

Чреспищеводная ЭКГ была зарегистрирована одновременно с внутрисосудистой ЭКГ у 26 больных с желудочно-кишечными кровотечениями, которым желудочный зонд был установлен для декомпрессии желудка и контроля за возможным рецидивом кровотечения. Для Чреспищеводной ЭКГ использовали ПВХ желудочные зонды для взрослых длиной 120 см размером СН/РК 14 и 16 российского производства, заполненные водорастворимым гелем для УЗИ «Унипак» (ТУ 9442-001-34616468-96) отечественного производства, разрешенным для введения в полости. У 12 больных из этой группы для регистрации ЭКГ из ВПВ и правого предсердия использовали отечественный эпидуральный катетер, введенный через венозный катетер, заполненный 0,9 % раствором хлорида натрия и присоединенный к грудному отведению электрокардиографа способом аналогичным для венозного катетера.

Результаты исследований обработаны методом вариационной статистики с расчетом критерия достоверности Стьюдента. Различие признавали статистически достоверным при р<0,05.

Результаты проведенных исследований. 1. Электрокардиография при определении положения катетера в венозном русле.

Сравнение с другими методами.

Уровни расположения конца катетера при катетеризации ПВ и ВЯВ представлены в таблице 1. В первой группе неправильное положение было определено в 63,77 ±

5,79 % случаев, в том числе чрезмерно глубокое введение в 30,43±5,45 % случаев

8

(нижняя полая вена, правое предсердие и правый желудочек), причем такое положение было у всех 10 обследованных детей. В двух случаях чрезмерно глубокое положение катетера в правом предсердии осложнилось нарушениями сердечного ритма: суправентрнкулярной бигеминией и синусовой тахикардией, которые были купированы перемещением конца катетера из правого предсердия в ВПВ. Недостаточно глубокое введение катетера (ПВ, ВЯВ и безымянная вена за вычетом случаев порочного положения) было отмечено в 27,54±5,38 % случаев. Порочное положение катетера (против тока крови) было определено в 8,70 ± 3,39 % случаев.

Таблица 1.

Уровни расположения внутривенного катетера.

первая группа вторая группа

положение Число % число %

Правильное положение (ВПВ) 25 36,23±5,79 31 57,41 ±6,73

Неправильное положение 44 63,77+5,79 23 42,59+6,73

В т. ч. недостаточно глубокое 19 27,54+5,38 11 20,37±5,48

Безымянная 19 27,5415,38 9 16.67±5,07

ПВ 2 2,90+2,02 3 5,56±3,12

ВЯВ 1 1,45±1,44 4 7,41 ±3,56

Наружная ярёмная вена 1 1,45±1,44 0 0

В т. ч. чрезмерно глубокое 21 30,43+5,45 7 12,96+4,57

Правое предсердие 17 24,64±5,19 6 11.11±4,28

Правый желудочек 2 2,90±2,02 1 1,85±1,83

Нижняя полая вена 2 2,90±2,02 0 0

В.т. ч. порочное положение 6 8,70+3,39 5 9,26±3,94

Во второй группе удалось достоверно (р < 0,05) снизить число случаев неправильного положения венозного катетера благодаря более строгому соблюдению правил катетеризации и определению расстояния от места пункции на коже до сочленения II ребра с грудиной, для чего катетер в стерильных условиях располагали на поверхности тела, вдоль проекции сосуда, по которому он будет проходить. Достоверно в два раза снизилось (р < 0,05) число случаев слишком глубокого введения катетера. Причем в нижнюю полую вену катетер не был введен ни разу, что, по все видимости,

обусловлено применением у детей укороченных катеров. Недостаточно глубокое введение катетера отмечалось во второй группе реже чем в первой, но различия между группами недостоверны.

Очевидно, более четкое выполнение требований к предварительному определению глубины введения катетера позволило увеличить число случаев правильного положения катетера. Число случаев порочного положения (во второй группе - 9,26 ± 3,94 %) осталось практически неизменным в обеих группах и связано не с опытом врача или способом катетеризации, а с анатомическими особенностями пациентов.

Катетер из ВЯВ может попадать против тока крови в наружную ярёмную вену или ПВ. Исправляли положение катетера способом, подобным описанному Марочки-ным А. В. в 1987 году для подключичного катетера. Катетер подтягивают в ВЯВ, затем плечо на стороне катетеризации смещают краниально и голова наклоняют в сторону катетеризации, после чего катетер продвигают через безымянную вену в ВПВ. Из 11 случаев порочное положение удалось скорректировать в 9 (81,82 %).

Вышеизложенное показывает необходимость контроля положения катетера, причем в момент катетеризации или процессе коррекции положения.

Насколько были эффективны разные методы определения положения катетера в центральной вене показано в таблице 2.

Таблица 2.

Эффективность разных методов определения положения катетера в венозном

русле.

первая группа вторая группа

метод кол-во успешно % кол-во успешно %

Рентгенография 42 38 90,48±4,53 18 17 94,44+5,40

УЗИ 28 26 92,8б±4,87 23 21 91,30±5,88

Лазер 6 0 0 4 0 0

ЭКГ 66 63 95,45±2,56 54 50 92,59+3,56

Достоверных отличий в эффективности рентгенографии, УЗИ и ЭКГ нет.

При рентгенографии грудной клетки исследование было неинформативно в первой группе в 9,52 ± 4,53 % случаев, а во второй - в 5,56 ± 5,40 %, по следующим причинам: конец катетера не визуализировался на фоне тени средостения, быстро вытекал контраст из катетера. Потеря контраста происходила гораздо быстрее и в большем объеме, чем

ю

наблюдали другие авторы, что требует максимально сократить время исследования.

В литературе описано, что потеря контраста происходит в результате "размывания" контраста в катетере за 3 - 5 мин на 5 мм. Но дефект наполнения катетера может образоваться сразу после заполнения, т. к. контраст вводят через иглу прокалывая пробку, то при извлечении иглы происходит замещение ее объема контрастом, в то

же время уменьшается количество контраста в трубке катетера.

Насколько значительным может быть дефект заполнения катетера из-за описанной выше причины? Можно провести следующие расчеты. Объем круглого цилиндра описывается формулой:

У = 1Г1И.

Таким образом, дефект наполнения катетера можно рассчитать как:

где кх - длина дефекта наполнения катетера, г„ - наружный радиус иглы, гк - внутренний радиус катетера, Ии - длина части иглы, введенной в катетер.

Расчетные дефекты наполнения для катетеров с внутренним 0 1,4 мм, 1,0 мм и 0,6 мм при введении стандартной иглы (0,8 х 38 мм) на всю глубину (невозможно в катетер 0 0,6 мм) или в павильон катетера (16 мм), практически совпадают с опытными (см. таб. 3).

Таблица 3.

Расчетные и опытные данные образования дефектов наполнения катетеров разного диаметра при введении иглы на всю длину и на глубину павильона.

Диаметр катетера (мм) Введение иглы на всю длину (мм) Введение иглы на глубину павильона катетера (мм)

расчет опыт расчет опыт

1,4 12,4 10,6+0,51 5,2 4,0±0,32

1,0 24,3 22,0+0,37 10,2 7,8+0,49

0,6 - - 28,4 27,0+0,71

Так могут образовываться значительные дефекты заполнения катетеров, особенно малых диаметров. Это обстоятельство снижает информативность исследования и усложняет его выполнение, т. к. чтобы обеспечить максимальное заполнение катетера приходится использовать максимально тонкую иглу и максимально уменьшать глу-

бину ее введения.

При проведении исследований объем вытекающего контраста за определенный период времени был значительно больше, чем приводят другие авторы. Полное вытекание контраста из катетера внутренним 0 1,4 мм и длиной 200 мм происходило за 2,5 - 3 мин., а из катетера с внутренним 0 1,0 мм и длиной 150 мм за 4,5 - 5 мин, несмотря на то, что объем катетера 0 1,4 (около 0,4 мл) примерно в 2 раза больше объема катетера 0 1,0 (около 0,2 мл). Такую разницу можно объяснить следующим образом. Объем жидкости, протекающий в единицу времени по капиллярной трубке (Q), описывается законом Пуазейля

iit¡

где (Р) - Р2) - разность давления между концами трубки, г - радиус трубки, I - длина трубки, t] - вязкость жидкости. Таким образом, при прочих равных условиях, расход в катетере 0 1,0 мм уменьшается по сравнению с катетером 0 1,4 мм в 3,8 раз.

Из этой же формулы следует, что полная потеря контраста из катетера 0 0,6 произойдет приблизительно через 35 мин. Но из-за относительно большого времени наблюдения происходит значительное перемешивание сред, и подкрашивающий

агент переходит из одной жидкости в другую.

Учитывая, что давление, создаваемое столбом жидкости, описывается следующей формулой

P = pgh

где р - плотность жидкости, g - ускорение свободного падения, h - высота столба, контраст будет вытекать из катетера значительно медленнее в положении больного лежа. Но в таком положении снижается информативность рентгенологического исследования грудной клетки, к которому только в качестве дополнения определяется положение катетера.

Можно прекратить вытекание контраста доведя его плотность до плотности крови, для этого 60 % раствор натрия амидотризоата надо развести дистиллированной водой в 5 раз, что резко снижает его контрастирующую способность и делает исследование малоинформативным.

Осложнений при введении контраста не было, но контраст является очень аллер-гогенным и поэтому потенциально опасным веществом (Горенштейн и соавт., 1978).

12

Для рентгенологического исследования требуется специальная, сложная аппаратура, дополнительный персонал.

При УЗИ невозможно было определить уровень расположения конца катетера в ВПВ в первой группе в 7,14 + 4,87 % случаев, а во второй - в 8,70 + 5,88 %, из-за вариабельности её длины и конфигурации, у больных с эмфиземой лёгких и деформацией грудной клетки, т. к. требуется соотносить расположение катетера с костными ориентирами. Необходима специальная дорогостоящая аппаратура и дополнительный квалифицированный персонал, что ограничивает возможность использования метода по первому требованию.

Ни у одного из 10 больных не удалось определить с использованием лазера положение катетера введенного в ВЯВ, хотя при нахождении световода в периферических венах хорошо видно пятно просвечивающего света.

При введении световода в катетер, установленный в ВЯВ, глубина, на которой еще видно пятно света не более 7 мм. При погружении световода в кровь свет виден с глубины не более 4 мм. Полученные результаты указывают на то, что при данных параметрах лазера возможно определить положение катетера только у детей и крайне истощенных больных в поверхностных венах или в ВЯВ, как описывают авторы,

предложившие метод.

Какова должна быть мощность лазера, чтобы пятно света было видно при просвечивании слоя в 1,0 см (диаметр ПВ или ВЯВ у взрослых) можно рассчитать, определив опытным путем коэффициент пропускания среды (г), из закона Бугера - Ламберта - Берра

где / - сила прошедшего света, /0 - интенсивность падающего света, /и - натуральный показатель поглощения среды или линейный коэффициент ослабления светового потока, который выводится из г, с/- толщина слоя.

При исследовании проб крови г колебался в зависимости от уровня гемоглобина от 0,43 % до 1,22 %. Расчетная мощность лазера, которая необходима, чтобы просветить 1 см крови, при НЬ 45 г/л и № 13 % составила - 6*108 Вт. В то время как мощность терапевтических лазеров не превышает 0,1 Вт, что позволяет увеличить глубину просвечивания всего на 0,8 мм.

Неудачи регистрации внутривенной ЭКГ в первой группе в 4,55 ± 2,56 % случа-

ев. а во второй - в 7,41 + 3,56 %, связаны с мышечной дрожью, сетевыми наводками. При использовании электрокардиомониторов наводки были минимальны. В электро-кардиомониторах используются биполярные квазистандартные отведения, поэтому с катетера можно записывать отведения типа CF с удалённым отрицательным электродом, которые по конфигурации соответствуют униполярным грудным отведениям (V). Активный (дифферентный) жёлтый электрод подсоединяли к игле шприца, введённой в катетер, а индифферентный красный - накладывали на левое бедро. Глубину зубца Р на внутривенной ЭКГ сравнивали с ЭКГ, снятой при расположении красного электрода на передней поверхности правого плечевого сустава, которая по конфигурации практически полностью соответствует отведению aVR.

При наличии у больного мерцательной аритмии правильность расположения катетера определяли по высокоамплитудным волнам f при заведомо глубоком введении катетера, т. е. удостоверяли его попадание в правое предсердие. Если конец катетера касался эндокарда - регистрировали кратковременные разнонаправленные осцилляции, а затем, зная длину катетера, подтягивали его на необходимую глубину. Без перемещения катетера определить его местоположение в этих случаях невозможно. Таких больных на первом этапе было 4 (5,8 ± 2,81 %). На втором этапе нарушения ритма, затрудняющие определение локализации катетера, были у 3 (5,56 ± 3,12 %) больных: у двоих - мерцание или трепетание предсердий, и у одной больной со слабостью синусового узла с длительными эпизодами синоатриальной блокады III степени и имплантированным кардиостимулятором. Только у этой больной во время эпизода синоатриальной блокады III степени зубцы Р отсутствовали, из-за чего не удалось локализовать конец венозного катетера после записи внутривенной ЭКГ. Таким образом, используя ЭКГ невозможно определить положение катетера при отсутствии электрической активности предсердий (синоатриальная блокада III степени, остановка синусового узла и т. п.). Эти состояния встречаются редко и, как правило, непродолжительны, так у вышеупомянутой больной положение конца венозного катетера было подтверждено после восстановления синусового ритма.

Для предотвращения тяжелых аритмий, чтобы не вводить катетер в полость сердца, на основании параллелей между рентгенологическими и ЭКГ исследованиями было установлено, что в "идеальном" положении зубец Р на внутривенной ЭКГ в 2,5 - 3 раза глубже, чем в aVR.

Результаты, полученные при клинических исследованиях, можно следующим

14

образом обосновать теоретически.

Исходя из формулы, описывающей потенциал, создаваемый диполем в бесконечно протяженной однородной среде

I р cos 9

и = 2

4я* г

где к - удельная электропроводность объемного проводника, р - дипольный момент, г - расстояние от диполя до точки наблюдения и 9 - угол между осью диполя и прямой, проведенной от диполя к точке наблюдения. Отношение потенциалов, а значит амплитуд зубцов ЭКГ, в двух разных точках выражается как

г,2-»»а

U2 r2cosp 1 у

Эйтховен исходил из того, что расположение электродов на предплечьях и голенях эквивалентно их расположению в конечных точках конечностей. Значит, можно положительный электрод отведения aVR наложить в середине области плечевого сустава.

Можно представить прямоугольный треугольник, одна из вершин которого находится в вышеописанной точке, другая - у устья ВПВ в правом предсердии, на поверхности тела ей соответствует точка в III межреберьи по правому краю грудины. Из второй точки вверх проводим линию вдоль ВПВ (катет а) и строим к ней перпендикуляр из первой точки, и получаем третью вершину треугольника. А затем соединяем две начальные точки гипотенузой с.

Полученный треугольник имеет следующие свойства. Длина катета а соответствует длине ВПВ, т. к. он начинается из правом предсердии и заканчивается у нижнего края грудиноключичного сочленения. Угол y между катетом а и гипотенузой с приблизительно 60° (при измерении у 100 случайно отобранных больных 58,17°±0,65°),

т. е. он соответствует оси отведения aVR (-150°).

Если принять U¡ за потенциал, регистрируемый в отведении aVR, а Ui - за потенциал с внутривенного катетера, то rt будет равен с или al cosy. Формула для вычисления г2 будет такой:

IU, • cosр а I C/r cosp 2 lju2-cosa cosy ^U2-cosa• cos2у

где P угол между а и осью зубца Р, а a - между с и осью зубца Р.

15

Известно, что грудные однополюсные отведения (V) получаются объединением трех точек (правая рука, левая рука и левая нога) в один индифферентный - нулевой электрод. Чтобы значительно уменьшить потенциал объединенного электрода, соединение трех точек делается через последовательно включенные сопротивления - каждое 5000 Ом. Однако, активный электрод "электрически входит" в состав индифферентного электрода, разность потенциалов между ними мала, и регистрируется относительно низкоамплитудная ЭКГ. В «усиленных» однополюсных отведениях (аУЯ, аУЬ, аУР) индифферентный электрод создается объединением двух электродов отведений с конечностей, а роль активного электрода выполняет третий электрод. Амплитуда ЭКГ, регистрируемая "усиленным" отведением, при прочих равных условиях приблизительно на 50% больше ЭКГ однополюсного отведения.

Амплитуда различных элементов ЭКГ в зависимости от их частоты изменяется в разной степени при увеличении сопротивления между биообъектом и электрокардиографом. Эквивалентные относительно высоким частотам синусоидальных колебаний зубцы Я записываются с меньшим ослаблением, чем медленные зубцы Т, равноценные более низким частотам. Было исследовано отношение амплитуды зубца Р при использовании однополюсного грудного отведения (электрод на области плечевого сустава) и отведения аУЯ. При исследовании 30 больных для зубца Р А^Лауц=0,62+0,02. Из этого следует, что полученное эмпирическим путем отношение С/|/£/2=1/3 не является истинным, в действительности - {/|/1/2«1/5.

При правильном центральном положении катетера должно быть меньше а. Рассмотрим, какое значение будет принимать г2 при некоторых направлениях оси Р. Следует иметь ввиду, что ось зубца Р лежит в пределах от 0° до 90°, а в более 90% случаев она находится между 30° и 70°. Значения оси, находящиеся правее 90°, не могут быть объяснены вертикальным положением сердца, а могут бьггь вызваны врожденным пороком сердца с инверсией предсердий или эктопическим ритмом. У обследованных 112 больных с сохраненным синусовым ритмом ось зубца Р была от 5° до 78°, в среднем 49,43° (о = ± 21,49, гп = ± 2,03).

При горизонтальной оси Р, т. е. когда р=90°, г2 будет равно 0. Зубец Р будет не изоэлектричным, а двухфазным, т. е. амплитуда Р из ВПВ не равна 0, но тем не менее г2<а.

Значение оси Р, при котором а=гъ при и\Ю2=\15 можно рассчитать так:

V\ -cosfi cosa V, cosa 1= -1---; -= ----; -= 0,8

V ty2 eos a eos2 Y C0SP U2 eos2 y C0SP притом что a+p=y, а y=60° ct*40°, [Ь20°, ось P =70°.

Приведенные выше расчеты позволяют сделать следующие выводы. Предложенное соотношение 1/3 амплитуды зубца Р в отведении aVR и в ЭКГ с внутривенного катетера при использовании грудного однополюсного отведния соответствует "идеальному" положению конца катетера более, чем в 90 % случаев. Предсказательная ценность теста в обследованном контингенте составила 91,07 %, т. к. ось зубца Р больше 70° была у 10 больных с сохраненным синусовым ритмом. При использовании для локализации конца катетера отведений с одинаковыми свойствами, например, отведений с удаленным электродом (CF, CR, CL), соотношение должно быть 1/4,1/5.

Заполнение катетера разными электролитными растворами и даже кровью не влияло на качество ЭКГ регистрируемой электрокардиографами с широкополосными фильтрами. Однако при использовании электрокардиографа ЭК IT - 03М2, у которого есть только сетевой фильтр, при заполнении катетера кровью, регистрировали выраженные наводки, из-за которых чтение ЭКГ невозможно.

Метод ЭКГ безусловно имеет преимущества, т. к. прост для освоения, может многократно повторяться по экстренным показаниям, в том числе во время катетеризации, не требует дополнительно квалифицированного персонала и сложной аппаратуры, безопасен для больного и персонала.

2. Использование электрокардиографии для локализации катетера в аорте при субселективной инфузии в чревный ствол.

У всех 11 больных, у которых проводили исследования изменения ЭКГ с аортального катетера от уровня пункции бедренной артерии под пупартовой связкой до луковицы аорты можно описать следующим образом. В бедренной артерии с обеих сторон и в аорте до уровня Thxii ЭКГ по конфигурации соответствует отведению aVF с несколько меньшей амплитудой. При продвижении выше постепенно нарастает отрицательный компонекг желудочкового комплекса, он приобретает вид Qr, QR или QrS, увеличивается его амплитуда, которая достигает максимума на уровне ThVm - ТЬуц. Выше Thv амплитуда желудочкового комплекса уменьшается, его конфигурация приближается к aVR. В дуге аорты амплитуда желудочкового комплекса снова возрастает

и в восходящей аорте на уровне ТНП1 имеет вид, как в aVR. В левом желудочке желу-

17

дочковый комплекс деформирован, высокоамплитудный, интервал Р - 0 практически не определяется. Зубец Р положительный до уровня ТНуц. где он становится двухфазным. Здесь проходит «нулевая» плоскость, которая характеризуется равенством положительного и отрицательного потенциалов. Она проходит от левого плеча вниз к уровню шестого межреберья под правой подмышечной впадиной. Амплитуда зубца Р на уровне ТН1Х может возрастать до 2 - 4 мВ (значимое увеличение отмечено у 7 больных). Выше «нулевой плоскости» нарастает его отрицательный компонент, а амплитуда в нисходящей аорте уменьшается. В восходящей аорте амплитуда зубца Р возрастет и достигает 8 - 15 мВ в (пЛЫв аоПае и подклапанном пространстве левого желудочка.

У всех обследованных больных не было крайних отклонений электрической оси, блокад ножек пучка Гисса или мерцательной аритмии.

Из полученных результатов можно сделать следующие выводы. Изменения суммарной амплитуды желудочкового комплекса достаточно постоянны. При перемещении снизу вверх на 7 - 12 см от уровня ТЬхи (уровень чревного ствола) суммарная амплитуда возрастает примерно в 3 раза на уровне 1Ъ]Х (нижняя граница сердца) по сравнению с отведением а УР. Максимум амплитуды желудочкового комплекса соответствует проекции сердца - ТЬуш - ТЬуц. Положение изоэлектрической плоскости для комплекса С^ЯБ при разных осях сердца сильно отличается, в то время как для зубца Р это отличие минимально.

Если катетер находится на оптимальном уровне для субселективной инфузии в чревный ствол, то ЭКГ имеет следующий вид: амплитуда желудочкового комплекса увеличена по сравнению с аУР приблизительно в 3 раза, зубец Р положительный или двухфазный, иногда с увеличенной амплитудой по сравнению с отведениями с поверхности тела.

Для локализации аортального катетера аналогично внутривенному катетеру, целесообразно определить отведение сравнения и свести определение свойств ЭКГ в "идеальном" положении к небольшому числу признаков. В качестве такового решено было использовать отведение аУР, т. к. его ось совпадает с направлением брюшной аорты, и поэтому его форма похожа на внутриаортальную ЭКГ в брюшном отделе аорты.

Для определения положения катетера используются два свойства ЭКГ: первое

свойство - уменьшение амплитуды ЭКГ по мере удаления электрода от сердца, т. к.

напряженность электрического поля, а значит, и амплитуда ЭКГ, убывает обратно

пропорционально квадрату расстояния, второе свойство - отношение положения

18

электрода к плоскости изменения знака потенциала.

Так как амплитуда зубца Р мала и на протяжении аорты меняется незначительно, использовать ее для локализации аортального катетера, в отличие от венозного катетера, крайне затруднительно. При локализации аортального катетера первое свойство, по всей видимости, можно применить, используя изменение амплитуды желудочкового комплекса.

В то же время, для применения второго свойства предпочтительней использовать зубец Р, так как ось зубца Р, как указывалось выше, лежит в пределах от 0° до 90°, а в более 90% случаев она находится между 30° и 70°, в то время как колебания оси желудочкового комплекса даже в норме гораздо более значительны как во фронтальной, так и в саггитальной плоскостях.

Для этого было исследовано распределение потенциала вдоль левой парастер-нальной линии. Точка изменения потенциала желудочкового комплекса находится в совершенно разных местах. Причем, есть значительные отличия в положении этой точки для внутриаортальной и ЭКГ с поверхности тела. На ЭКГ при блокаде правой ножки пучка Гисса и отклонении оси сердца влево (-18°) происходит, в отличие от других случаев, обратное изменение потенциала с положительного на отрицательный. Но точка изменения потенциала зубца Р всегда находится в проекции сердца. На интересующем участке исследуемой линии выявлен отрезок, на котором происходит резкое изменение амплитуды ЭКГ. Если представить перемещение сверху вниз, то от нижней границы сердца (Т^х) через 3 точки регистрации (10 - 12 см) общая амплитуда комплекса (2118 независимо от абсолютных значений уменьшается в 3 и более раз и потом практически не меняется.

При катетеризации аорты, на уровне чревного ствола (ТЪхп) общая амплитуда желудочкового комплекса не отличается от такового в нижележащих отделах, а при достижении «идеального» положения для субселективной инфузии общая амплитуда увеличивается в 3 раза.

Если же сравнивать внутриаортальную ЭКГ с отведением аУР, то амплитуда желудочкового комплекса будет увеличена не менее чем в 2,2 раза. Это связано с тем, что амплитуда ЭКГ, регистрируемая "усиленным" отведением, при прочих равных условиях, как указывалось выше, приблизительно на 50% больше ЭКГ однополюсного отведения. В проведенном исследовании отношение амплитуды желудочкового комплекса

при сравнении однополюсного грудного отведения (электрод на передней поверхности

19

левого бедра под паховой складкой) и отведения аУРбыло равно 0,72+0,01.

Если у больного сохранен синусовый ритм, то катетер не должен достигать точки изменения потенциала зубца Р (направление зубца Р внутриаортальной ЭКГ должно совпадать с направлением зубца Р в отведении а\Т).

Таким образом в проведенном исследовании были определены характерные признаки внутриаортальной ЭКГ с конца аортального катетера при субселективной ин-фузии в чревный ствол.

3. Возможности использования внутривенного катетера и стандартного желудочного зонда для диагностики нарушений ритма.

Для диагностики нарушений ритма сердца большое значение имеет выявление зубца Р. Наиболее очевидный путь увеличения амплитуды зубца Р при записи ЭКГ -максимальное приближение регистрирующего электрода к предсердиям. Благодаря этому уменьшается сложное влияние окружающих сердце тканей, обладающих различной проводимостью, на форму и амплитуду ЭКГ с поверхности тела. Приблизить электрод к предсердиям можно двумя путями. Первый - расположить электрод в ВПВ или правом предсердии, воспользовавшись венозным доступом. Второй - регистрация чреспищеводной ЭКГ. Введение электрода в левое предсердие через артерии травматично и технически сложно.

ЭКГ с хорошо очерченным зубцом Р из ВПВ и из правого предсердия можно зарегистрировать, воспользовавшись, как электродом, катетером в центральной вене. Но при нахождении конца венозного катетера в «идеальном положении» величина зубца Р - 2 - 4 мВ. Большая амплитуда зубца Р (до 25 мВ) регистрируется при продвижении катетера глубже в правое предсердие, что позволяет дифференцировать трепетание и фибрилляцию предсердий, различать их типы. Это имеет большое значение для прогноза и выбора терапии. Само по себе отсутствие зубца Р (синоатриальная блокада III степени, остановка синусового узла и т. п.) имеет диагностическое значение. Но перемещать катетер в правое предсердие можно только во время манипуляции катетеризации, когда катетер стерилен. В дальнейшем движения катетера крайне нежелательны, т. к. приводят к гнойносептическим осложнениям.

Через катетер в центральной вене можно ввести специальный электрод, но он не всегда доступен. Было решено, по аналогии с использованием венозного катетера в качестве электрода, воспользоваться для этой цели эпидуральным катетером. Диаметр эпи-

20

дуралыюго катетера 0.8 мм, поэтому он беспрепятственно проходит через венозный катетер с внутренним диаметром 1,4 мм, обычно применяемым у взрослых, а длина 80 см -позволяет провести эпидуральный катетер в правое предсердие из периферической вены верхней конечности или бедренной вены. К игле шприца, введенной в эпидуральный катетер, присоединяли грудное отведение электрокардиографа. В правое предсердие эпидуральный катетер беспрепятственно проходил у 8 больных через венозный катетер, конец которого находились в ВПВ или безымянной вене, у одного больного - в бедренной вене, а так же у 3 больных - в венах верхних конечностей (у двух - с предплечья левой руки w. cephalica et basilica, а у одного - с правой v. basilica). Для облегчения прохождения катетера из периферических вен руки в ПВ и далее в ВПВ конечность отводили во фронтальной плоскости на 70 - 90°. У 3 больных при нахождении эпидурального катетера в правом предсердии отмечено появление суправентрикулярной экстрасистолии, причем однажды - бигеминии. У одной больной при случайном попадании эпидурального катетера в правый желудочек развилась частая желудочковая экстрасистолия, вплоть до коротких пробежек желудочковой тахикардии.

Описанные выше нарушения ритма снижают диагностическую ценность предложенного метода и даже делают его потенциально опасным. Поэтому была предпринята попытка использовать стандартные желудочный зонд для регистрации чреспи-щеводной ЭКГ.

В желудочном зонде из-за большого диаметра, в отличие от венозного катетера, водный электролитный раствор не удерживается капиллярными эффектами. Поэтому для обеспечения должного контакта со слизистой пищевода и создания электропровода зонд заполняли электропроводящим водорастворимым гелем для УЗИ, разрешенным для введения в полости. Заполнение выполнялось после контроля попадания зонда в желудок и вытягивания в пищевод. Количество геля превышало объем зонда, который определяли заранее, на 1 - 2 мл. Объем заполнения зонда размера CH/FR 14 - около 10 мл, a CH/FR 16 - около 15 мл. После этого в зонд вводили грудной электрод электрокардиографа для регистрации монополярной чреспищеводной ЭКГ (отведение VE). Для получения записи с максимальной амплитудой зубца Р зонд перемещали в краниальном и/или каудальном направлениях.

У всех 26 больных качество записи было удовлетворительное. Во время проведения исследования ни одного осложнения не было. .

Однако, предложенный способ не позволяет регистрировать биполярную чреспи-

21

щеводную ЭКГ (отведение BE), которая позволяет увеличить амплитуду зубца Р и уменьшает желудочковый комплекс. Было решено записать ЭКГ по аналогии с отведением BE - кабель от правой руки присоединяли к желудочному зонду, а от левой - к катетеру в центральной вене, переключатель отведений устанавливали на I стандартное отведение. По подобию с названиями других отведений его можно обозначит EV (esophagus - vein). Это отведение по своим характеристикам приближено к BE. Амплитуда комплекса QRS уменьшается, что позволяет различить зубцы Р, погруженные в желудочковый комплекс. Желудочковый комплекс в отведении ЕУ имеет вид RS, rS или rSR, зубец Т положительный или двухфазный, антероградные зубцы Р имеют направление вниз, а ретроградные - вверх или двухфазные (+-), интервал Р - R(Q) одинаковый с отведениями с поверхности тела, в отличие от УЕ, в котором он короче.

Вышеописанные способы позволяют проводить сложные электрокардиографические исследования без использования специального оборудования.

ВЫВОДЫ.

1. Соблюдение правил катетеризации центральных вен позволяет снизить число случаев неправильного положения конца катетера с 63,77±5,79 % до 42,59 + 6,73 %, тем не менее, оно остается значительным. Порочное положение катетера встречается около 9 % случаев в независимости от доступа к центральной вене и опыта врача, выполняющего катетеризацию, и связано с анатомическими особенностями пациентов. Поэтому необходим контроль положения катетера в сосудистом русле.

2. ЭКГ является методом выбора для определения положения конца катетера, так как он прост для освоения, может быть применен в экстренных случаях, в момент катетеризации и не оказывает вредного воздействия на больного и на персонал, не уступает по информативности рентгенологическим методам и УЗИ.

3. Положению конца катетера в верхней полой вене соответствует ЭКГ, на которой амплитуда зубца Р при использовании электрода для монополярного грудного отведения в 2,5 - 3 раза больше, чем в отведении aVR, а при использовании отведения с удаленным электродом или усиленного однополюсного отведения - в 4 - 5 раз больше.

4. Положению конца катетера в аорте на уровне десятого грудного позвонка для субселективной инфузии в чревный ствол соответствует ЭКГ, на которой общая амплитуда желудочкового комплекса при использовании электрода для монополярного грудного отведения не менее чем в 2,2 раза больше, чем в отведении aVF, а направление зубца Р такое же, как в aVF.

5. При диагностике аритмий сердца возможна регистрация ЭКГ из правого предсердия и желудочка с использованием венозного катетера, что делает эти сложные исследования доступными. Стандартный желудочный зонд, заполненный электропроводным гелем, может быть использован как пищеводный электрод для регистрации однополюсной чреспищеводной ЭКГ.

6. Улучшить диагностику нарушений ритма можно с помощью пищеводно-венозного биполярного отведения (ЕУ), один электрод которого расположен в пищеводе, а второй - в верхней полой вене. Так как оно обладает свойствами биполярного пищеводного отведения и позволяет получить хорошо очерченные зубцы Р па фоне уменьшения амплитуды желудочкового комплекса.

, ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В целях уменьшения числа случаев неправильного положения катетера необходимо определить расстояние от места пункции на коже до точки сочленения II ребра с грудиной, для чего катетер в стерильных условиях следует расположить на поверхности тела между этими точками вдоль проекции сосуда, по которому он будет проходить.

При каждой катетеризации центральной вены должно быть обязательно определено положение конца катетера. Способом выбора является регистрация внутрисосу-дистой ЭКГ с помощью катетера. В случае его неинформативности необходимо применить УЗИ и/или рентгеногафию.

При катетеризации аорты для субселективной инфузии в чревный ствол определить правильность положения катетера можно при помощи внутриаортальной ЭКГ, сравнивая суммарную амплитуду желудочкового комплекса в отведении оКР и с катетера.

При рентгенологическом исследовании, если катетер заполняется рентгенокон-трастным веществом, для заполнения катетера необходимо использовать наиболее тонкую иглу и вводить ее в крышку катетера на минимальную глубин)'. Рентгенографию надо выполнять не позднее чем через 15 сек после заполнения катетера.

Если у больного есть аритмия сердца и у него установлен катетер в центральной вене, то в установлении диагноза значительную помощь может оказать-регистрация внутрисосудистой или внутрипредсердной ЭКГ.

При необходимости регистрации чреспищеводной ЭКГ в качестве электрода возможно использовать стандартный желудочный зонд, заполнив его электропроводным гелем, разрешенным для введения в полости.

23

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Случай редкого осложнения катетеризации внутренней яремной вены - фибрилляция желудочков у больного с общим переохлаждением. // Вестник интенсивной терапии. - 1998. - № 3. - С. 61.

2. Способ определения положения конца катетера в центральной вене. // Анестезиология и реаниматология. - 2000. - № 1. - С. 52 - 55. (В соавт. с Контакевичем М. М., Зуевской Е. Б.)

3. Использование катетера в центральной вене для диагностики нарушений ритма сердца. // Вестник интенсивной терапии. - 2000. - №1. - С. 69 - 71. (В соавт. с Контакевичем М. М., Зуевской Е. Б.)

4. Применение электрографического метода для определения положения катетера в аорте. // Хирургия. - 2000. - № 12. - С. 45 - 46. (В соавт. с Зуевской Е. Б.)

5. Возможности использования электрокардиографии дня определения местоположения зондов и катетеров. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия медицина. -2001. - № 1. - С.78 - 80. (В соавт. с Зуевской Е. Б., Егоровым Ю. В.)

6. К вопросу использования электрокардиографии для определения положения конца катетера в верхней полой вене. // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия медицина. - 2001. - № 1. - С.81 - 85. (В соавт. с Зуевской Е. Б., Егоровым Ю. В.)

Значение катетеризации центральных вен неоценимо, без нее в настоящее время невозможно представить работу отделения интенсивной терапии (ОРИТ). Она применяется для длительного парентерального питания, введения концентрированных растворов, инфузии с большой объемной скоростью, проведения экстракорпоральных методов детоксикации, измерения центрального венозного давления (ЦВД). В неотложных ситуациях, например, при острой кровопотере, сопровождающейся спазмом периферических сосудов, чрескожная катетеризация вен конечностей может оказаться невозможной, и для быстрого восполнения объема крови пригодна лишь центральная вена [107,183].

Центральные вены катетеризируются вслепую, и ни один из известных доступов не гарантирует правильного положения конца катетера. Поэтому очень важно определить, где находится конец катетера. Для этого могут быть использованы методы визуализации: рентгенологическое исследование [41, 214], ультразвуковая локация [65, 113, 262] или введение в катетер световода для определения положения катетера по пятну просвечивающего света от лазера [60,167]. Возможна локализация по специфическим химическим или физическим свойствам среды у конца катетера, соответствующим определенному участку сосудистого русла. К химическим свойствам может быть отнесено определение газового состава крови [101], а к физическим - измерение венозного, внутрипредсердного и внутрижелудочкового давления [163, 278] или определение характеристик электрического поля сердца, т. е. регистрация электрокардиограммы (ЭКГ) [114, 221, 219]. Но только для последнего метода аппаратура доступна в любом медицинском учреждении, и, т. к. основы электрокардиографии преподаются всем студентам в медицинских ВУЗах, он может бьггь быстро освоен персоналом.

Однако, несмотря на очевидные преимущества для определения положения конца катетера в вене, внутрисосудистая ЭКГ не получила широкого распространения. Это связано, по всей видимости, с недостаточно четко установленными критериями электрокардиографических признаков "идеального" положения катетера.

С одной стороны, учитывая информативность и доступность ЭКГ, представляет интерес исследовать возможность использования ее для определения положения конца катетера в аорте при субселективной инфузии в чревный ствол, т. к. этот метод введения лекарственных веществ улучшает результаты при лечении деструктивных панкреатитов [109,139]. С другой стороны - использовать катетер в центральной вене для получения дополнительной информации о больном. Это особенно актуально в наше время, когда для поддержания должного уровня диагностики и лечения необходимы наиболее простые, эффективные и дешевые методы. Например, по аналогии с превращением венозного катетера (ВК) в электрод, найти способ использования в качестве электрода стандартного желудочного зонда (ЖЗ) для записи чрес-пищеводной ЭКГ (ЧПЭКГ). которая, несмотря на свою диагностическую ценность, редко используется, т. к. требует специальных расходуемых материалов.

Цель работы: разработка доступного и информативного метода определения локализации конца катетера в верхней полой вене и аорте на основе электрофиэиологиче-ских критериев ЭКГ, зарегистрированной с помощью внутрисосудистого катетера.

Задачи:

1. Определить признаки ЭКГ, позволяющие установить положение катетера в центральной вене. Выделить те из них, которые характерны для "идеального" положения катетера в венозном русле.

2. Сравнить внутрисосудистую ЭКГ по информативности, доступности, надежности с другими методами определения положения конца катетера.

3. Определить признаки ЭКГ, по которым можно установить положение катетера в аорте. Вьщелить те из них, которые позволяют обеспечить субселективную инфузию в чревный ствол.

4. Исследовать возможность использования внутрисосудистых катетеров для диагностики аритмий сердца.

Научная новизна исследования. В работе представлены новые данные применения ЭКГ для локализации конца катетера в центральной вене и аорте. Впервые определены признаки ЭКГ «идеального» положения конца катетера в верхней полой вене и в аорте, представлено их теоретическое обоснование.

Доказана возможность использования катетеров, расположенных рядом с сердцем, в качестве ЭКГ электродов для диагностики нарушений ритма сердца.

Описаны собственные разработки: использование в качестве электродов эпидурального катетера для регистрации внутрисердечной ЭКГ и стандартного желудочного зонда для записи чреспищеводной ЭКГ, предложено пищеводновенозное отведение, описаны его свойства.

Практическая ценность работы. Проведенные исследования позволили без использования сложного оборудования, безопасно для пациента и персонала, с минимальными материальными затратами определять локализацию катетера в верхней полой вене и аорте, в том числе во время катетеризации, и, при необходимости, выполнять коррекцию его положения, дали возможность проводить сложные ЭКГ исследования с использованием общедоступных аппаратуры и расходуемых материалов.

Работа выполнена на кафедре анестезиологии и реаниматологии Российского университета дружбы народов, на базе городской больницы № 17 г. Москвы (главный врач - Т. Г Шорина) и детской психоневрологической больницы № 18 г. Москвы (главный врач -доктор медицинских наук Е. Г. Сологубов).

Результаты внедрены в практику ОРИТ городской больницы № 17 и отделения анестезиологии и реанимации детской психоневрологической больницы № 18.

выводы.

1. Соблюдение правил катетеризации центральных вен позволяет снизить число случаев неправильного положения конца катетера с 63,77±5,79 % до 42,59 ± 6,73 %, тем не менее, оно остается значительным. Порочное положение катетера встречается около 9 % случаев в независимости от доступа к центральной вене и опыта врача, выполняющего катетеризацию, и связано с анатомическими особенностями пациентов. Поэтому необходим контроль положения катетера в сосудистом русле

2. ЭКГ является методом выбора для определения положения конца катетера, так как он прост для освоения, может быть применен в экстренных случаях, в момент катетеризации и не оказывает вредного воздействия на больного и на персонал, не уступает по информативности рентгенологическим методам и УЗИ.

3. Положению конца катетера в верхней полой вене соответствует ЭКГ, на которой амплитуда зубца Р при использовании электрода для монополярного грудного отведения в 2,5 - 3 раза больше, чем в отведении aVR, а при использовании отведения с удаленным электродом или усиленного однополюсного отведения - в 4 - 5 раз больше.

4. Положению конца катетера в аорте на уровне десятого грудного позвонка для субселективной инфуэии в чревный ствол соответствует ЭКГ, на которой общая амплитуда желудочкового комплекса при использовании электрода для монополярного фудного отведения не менее чем в 2,2 раза больше, чем в отведении aVF, а направление зубца Р такое же, как в aVF.

5. При диагностике аритмий сердца возможна регистрация ЭКГ из правого предсердия и желудочка с использованием венозного катетера, что делает эти сложные исследования доступными. Стандартный желудочный зонд, заполненный электропроводным гелем, может быть использован как пищеводный электрод для регистрации однополюсной чреслищеводной ЭКГ.

6. Улучшить диагностику нарушений ритма можно с помощью пищеводно-венозного биполярного отведения (EV), один электрод которого расположен в пищеводе, а второй - в верхней полой вене. Так как оно обладает свойствами биполярного пищеводного отведения и позволяет получить хорошо очерченные зубцы Р на фоне уменьшения амплитуды желудочкового комплекса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В целях уменьшения числа случаев неправильного положения катетера необходимо определить расстояние от места пункции на коже до точки сочленения II ребра с грудиной, для чего катетер в стерильных условиях следует расположить на поверхности тела между этими точками вдоль проекции сосуда, по которому он будет проходить.

При каждой катетеризации центральной вены должно быть обязательно определено положение конца катетера. Способом выбора является регистрация внут-рисосудистой ЭКГ с помощью катетера. В случае его неинформативности необходимо применить УЗИ и/или рентгеногафию.

При катетеризации аорты для субселективной инфуэии в чревный ствол определить правильность положения катетера можно при помощи внутриаортальной ЭКГ, сравнивая суммарную амплитуду желудочкового комплекса в отведении aVF и с катетера.

При рентгенологическом исследовании, если катетер заполняется рентгено-контрастным веществом, для заполнения катетера необходимо использовать наиболее тонкую иглу и вводить ее в крышку катетера на минимальную глубину. Рентгенографию надо выполнять не позднее чем через 15 сек после заполнения катетера.

Если у больного есть аритмия сердца и у него установлен катетер в центральной вене, то в установлении диагноза значительную помощь может оказать регистрация внутрисосудистой или внутрипредсердной ЭКГ.

При необходимости регистрации чреслищеводной ЭКГ в качестве электрода возможно использовать стандартный желудочный зонд, заполнив его электропроводным гелем, разрешенным для введения в полости.