Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Использование антибактериальных полимерных пленок и биологически обогащенной тромбоцитами плазмы в лечении хронического гнойного среднего отита

005003372

На правах рукописи

Гончарова Ольга Геннадьевна

ИСПОЛЬЗОВАНИЕ АНТИБАКТЕРИАЛЬНЫХ ПОЛИМЕРНЫХ ПЛЁНОК И БИОЛОГИЧЕСКИ ОБОГАЩЁННОЙ ТРОМБОЦИТАМИ ПЛАЗМЫ В ЛЕЧЕНИИ ХРОНИЧЕСКОГО ГНОЙНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 1 ЛЕК 2011

Курск-2011

005003372

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Курском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации на кафедре оториноларингологии

Научный руководитель:

кандидат медицинских наук, доцент Завьялов Фёдор Николаевич

Научный консультант:

доктор фармацевтических наук, профессор Ерофеева Лия Никифоровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аникин Игорь Анатольевич доктор медицинских наук, профессор Пащинин Александр Николаевич

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова.

Защита состоится 2011 г. часов на

заседании диссертационного совета' Д 208.091.01 при ФГБУ Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, горла, носа и речи Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 190013, г. Санкт - Петербург, ул. Бронницкая, дом 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт - Петербургского научно - исследовательского института уха, горла, носа и речи.

Автореферат разослан Ф<С 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

Дроздова М.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) является одной из ведущих проблем оториноларингологии. Количество больных, страдающих заболеванием уха, составляет 48,8 % от числа обратившихся за JlOP-помощью и встречается у 0,5 - 3,5 % населения (Крюков А.И., Жуховицкий В.Г., 2004; Лопатин Д.Г., 2008).

Вопросы лечебной тактики при хроническом гнойном среднем отите дискутируются на протяжении многих лет и составляют один из трудных разделов отиатрии. Хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита сочетает в себе санирующий и пластический этапы, которые могут быть проведены одновременно или отсрочены по времени. Решение этого вопроса должно быть строго индивидуальным (Чумаков Ф.И., Якушева A.A., 1985; Ми-шенькин Н.В., 1994; Косяков С.Я. 2006).

Существенным недостатком многих разновидностей операций является большие размеры трепанационной мастоидальной полости. В таких случаях, несмотря на совершенствование хирургической техники, полной эпителизации раневой поверхности не наступает, такое состояние часто именуется как "болезнь трепанационной полости". По данным Ю.П. Толстого (1999), Ф.В. Семёнова (2005), такое осложнение встречается от 13 до 35% случаев и представляет собой серьёзную проблему в отиатрии.

Актуальным в настоящее время остаётся вопрос выбора методики мастоидэктомии и материала для облитерации послеоперационной полости. Решение этих вопросов позволит достичь высоких результатов не только в санирующем этапе, но и повлияет на эффективность функциональных результатов при проведении тимпа-нопластики.

Цель исследования: повышение эффективности консервативного лечения хронического гнойного среднего отита и уменьшение объёма мастоидальной полости при хирургических вмешательствах.

Задачи исследования:

1 .Разработать состав полимерных плёнок для лечения хронического гнойного среднего отита с учётом чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

¿.Разработать способ применения антибактериальных полимерных плёнок при консервативном лечении обострения хронического гнойного среднего отита

3.Дать оценку эффективности консервативного лечения хронического гнойного среднего отита с использованием антибактериальных полимерных плёнок.

4.Разработать способ использования биологически обогащён-ной тромбоцитами плазмы и антибактериальных полимерных плёнок при хирургических вмешательствах на среднем ухе.

5.Провести сравнительный анализ результатов использования антибактериальных полимерных плёнок и биологически обогащенной тромбоцитами плазмы при хирургическом лечении у различных групп больных.

6.Разработать практические рекомендации по применению антибактериальных полимерных плёнок и биологически обогащён-ной тромбоцитами плазмы в лечении больных с хроническим гнойным средним отитом.

Научная новизна исследования.

Впервые путём изучения клинических, бактериологических, цитологических показателей предложена и обоснована эффективность применения антибактериальных полимерных плёнок (АПП) на различных этапах лечения больных хроническим гнойным средним отитом.

Впервые разработан способ облитерации мастоидальной полости сгустком биологически обогащенной тромбоцитами плазмы (БоТП) при операциях на среднем ухе, эффективность которого доказана клинико-морфологическими исследованиями и данными компьютерной томографии.

Впервые для достижения более быстрой эпителизации аттико-антральной полости и пломбировки фистулы горизонтального полукружного канала при тимпаногенных лабиринтитах применялась фибриновая мембрана, полученная из сгустка БоТП.

Практическая значимость.

Проведённое цитологическое исследование подтверждает эффективность применения антибактериальных полимерных плёнок на всех этапах лечения ХГСО: в качестве предоперационной подготовки, интраоперационно и в послеоперационном периоде. Применение биологически обогащённой тромбоцитами плазмы позволяет уменьшить объём мастоидальной полости и выполнить хирургическое вмешательство на сосцевидном отростке полуоткрытого типа. Применение фибриновой мембраны БоТП позволяет добиться более быстрой эпидермизации аттико-антральной полости, приживления неотимпанального лоскута.

Внедрение в практику.

Разработанные способы диагностики и лечения внедрены в практику ЛОР-отделений Курской областной клинической больницы, Курской городской больницы №1, МСЧ №125 г. Курчатова, Белгородской областной клинической больницы, Белгородской городской клинической больницы, городской больницы №1 г. Железногорска, ЦКБ гражданской авиации г. Москвы.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на межобластных конференциях оториноларингологов в г. Курске 31.10.2006 г., 22.10.2009 г., на заседаниях Курского областного научного общества оториноларингологов 17.02.2009 г. и 29.12.2009г., на Всероссийской

конференции ринологов в г.Оренбурге 25-26.06.2009 г.; на региональной конференции оториноларингологов в г. Туле 19-20.11.2009 г., на 56-ой и 57-ой научно-практических конференциях молодых ученых - оториноларингологов в г. Санкт-Петербурге 29-30.01.2009 г. и 28-29.01.2010 г.; на 1У-Й международной конференции молодых ученых-медиков в г. Курске 25-26.02.2010 г.; на всероссийском съезде оториноларингологов в г.Санкт-Петербурге 26-29.04.2011г.

По материалам диссертации опубликовано - 24 работы, из них 7 в изданиях рецензируемых ВАК. Утверждено 1 рационализаторское предложение (Применение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы при операциях на среднем ухе, №1867-09 от 16.03.2009).

Основные положения, выносимые на защиту:

1.Использование антибактериальных полимерных плёнок при консервативном лечении обострения хронического гнойного среднего отита и в ходе хирургических вмешательств позволяет достичь быстрого клинического эффекта.

2.Применение биологически обогащенной тромбоцитами плазмы при хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита приводит к уменьшению объёма и быстрой эпидермизации послеоперационной полости.

Объем и структура работы.

Текст диссертации изложен на 132 листах машинописи, иллюстрирован 27 таблицами, 19 рисунками и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 131 отечественных и 55 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных.

С 2006 по 2010 годы проведено обследование и лечение 225 пациентов с хроническим гнойным средним отитом, из них консервативное лечение получили 109 пациентов, хирургическому лечению подверглись 116 пациентов.

При анализе клинических форм хронического гнойного среднего отита у 109 больных, которым проводилось консервативное лечение, были получены следующие данные: в детской возрастной подгруппе до 17 лет у 2 человек (1,8%) был диагносцирован мезо-тимпанит, у 6 человек (5,5%) - мезоэпитимпанит, осложнённый холестеатомой, из взрослой подгруппы у 52 больных (47,7%) выявлен мезоэпитимпанит, из них в 30 случаях (27,5%) был осложнён холестеатомой. У 49 больных (45,0%) выявлен эпитимпанит, из них в 40 случаях (36,7%) осложнённый холестеатомой.

Из 109 больных кондуктивная тугоухость 2 степени была выявлена в детской подгруппе у 2 пациентов (1,8%) с мезотимпанитом, у 6 пациентов (5,5%) с мезоэпитимпанитом; во взрослой подгруппе у 21 больного (19,3%) с мезоэпитимпанитом, у 12 пациентов

(11,0%) с эпитимпанитом. Смешанная тугоухость 2 степени была выявлена у 31 больного (28,5%) с эпитимпанитом. Смешанная тугоухость 3 степени - 37 больных (33,9%) с мезоэпитимпанитом.

Все больные, которым проводилось консервативное лечение были разделены на 2 группы: первая группа составила 68 пациентов (62,4%), которым проводилось лечение с применением антибактериальных полимерных плёнок, в состав которых входили це-фазолин или ципрофлоксацин. Вторая группа составила 41 больной (37,6%), которым проводилось транстимпанальное нагнетания ушных капель "нормакс". При оценке эффективности консервативного лечения учитывали динамику изменений отоскопической картины, снижение количества отделяемого и воспаления слизистой оболочки барабанной полости.

Нами проведено обследование и хирургическое лечение 116 больных с хроническим гнойным средним отитом. При анализе клинических форм хронического гнойного среднего отита были получены следующие данные: в детской возрастной подгруппе до 17 лет у 12 человек (10,3%) был диагносцирован мезотимпанит, у 16 человек (13,8%) - мезоэпитимпанит, осложнённый в 9 случаях (7,8%) холестеатомой, в 7 случаях (6,0%) грануляциями и холе-стеатомой.

Из 88 пациентов взрослой подгруппы (75,9%) у 40 больных (45,4%) выявлен мезоэпитимпанит. В 10 случаях (11,4%) мезоэпитимпанит был осложнён холестеатомой, в 18 случаях (20,5%) -грануляциями; у 12пациентов (13,5%) - холестеатомой и грануляциями. У 48 больных (54,5%) выявлен эпитимпанит, из них в 38 случаях (43,1%) осложнённый холестеатомой, в 8 случаях (9,1%) -грануляциями и в 2 случаях (2,3%) - холестеатомой и грануляциями.

Из 116 пациентов кондуктивная тугоухость 1 степени наблюдалась у 2 пациентов (1,7%) с эпитимпанитом. Кондуктивная тугоухость 2 степени была диагносцирована у 10 пациентов (8,6%) с мезотимпанитом, у 15 пациентов (12,9%) с мезоэпитимпанитом, у 16 пациентов (13,8%) с эпитимпанитом. Кондуктивная тугоухость 3 степени наблюдалась у 2 пациентов (1,7%) с мезоэпитимпанитом и 2 пациентов с эпитимпанитом. Смешанная тугоухость 1 степени наблюдалась у 2 пациентов (1,7%) с эпитимпанитом, смешанная тугоухость 2 степени - у 2 пациентов (1,7%) с мезотимпанитом, у 33 пациентов (28,4%) с мезоэпитимпанитом и у 18 пациентов (15,5%) с эпитимпанитом. Смешанная тугоухость 3 степени наблюдалась у 6 пациентов (5,2%) с мезоэпитимпанитом и у 8 пациентов (6,9%) с эпитимпанитом. Обращает на себя внимание тот факт, что во всех возрастных подгруппах независимо от формы хронического гнойного среднего отита и вида тугоухости костно-воздушный интервал улитки составил от 25,6 до 48,7, в среднем 36,3±1,4, что свидетельствует о наличии достаточно высокого функционального резерва улитки.

Решение о хирургическом вмешательстве принималось на основании отомикроскопии, компьютерной томографии височных костей, определении вида тугоухости и наличии костно-воздушного интервала, что позволяло выполнить тимпанопласти-чекий этап. В зависимости от способа хирургического лечения все больные были разделены на три группы.

Первая группа составила 30 больных (25,9%), которым была выполнена санирующая консервативно-радикальная операция с заушным подходом по открытому типу.

Вторая группа составила 28 больных (24,1%), которым выполнялась эндауральная санирующая операция по полуоткрытому типу с одновременной тимпанопластикой и интраоперационным применением антибактериальных полимерных плёнок с цефазоли-ном или ципрофлоксацином.

Третья группа составила 58 больных (50%), которым после санирующего этапа выполнялась тимпанопластика с интраоперационным применением биологически обогащенной тромбоцитами плазмы и антибактериальных полимерных плёнок.

Из 88 пациентов взрослой подгруппы (75,9%) у 7 больных (6,0%) был выявлен эпитимпанит, осложнённый холестеатомой, который сопровождался серозным лабиринтитом. У этих пациентов была диагносцирована смешанная тугоухость 3 степени. Данные пациенты вошли в третью группу. Особенность операции заключалась в том, что края фистулы горизонтального полукружного канала обрабатывались алмазной фрезой, после чего отверстие закрывалось фибриновой мембраной, полученной из биологически обогащенной тромбоцитами плазмы. В послеоперационном периоде процесс адаптации вестибулярного анализатора продолжался от 3 до 6 месяцев. Через год при отомикроскопии отмечалась полностью эпидермизированная послеоперационная полость, отсутствие отореи и вестибулярных нарушений.

Методы клинического обследования больных.

При проведении клинического обследования и оценке проведенного лечения учитывали следующие показатели.

Динамику изменений отоскопической картины осуществляли при помощи микроскопа Opmi - pico фирмы K.Zeiss; аудиологиче-ское исследование заключалось в определении остроты слуха шёпотной, разговорной речью, камертональными пробами и проведении тональной пороговой аудиометрии.

Бактериологические исследования позволяли оценить антибактериальный эффект лечения в исследуемых группах. Микробиологическое исследование отделяемого барабанной полости проводили по методу С. М. Давания и И. П. Фоминой.

Состояние мукоциллиарной транспортной системы слизистой оболочки среднего уха оценивалось с помощью полимерной рас-

творимой пленки, содержащей метиленовый синий (рац. предложение Ф. Н. Завьялов № 1800-07 от 20.11.2007).

Цитологическое исследование слизистой оболочки уха проводилось методом «отпечатка» предложенным М. П. Покровским и М. С. Макаровой (1942). Забор экссудата выполнялся до операции, на 7-ые, 12-ые и 17-ые сутки, а также через год после операции. В своей работе тип цитограммы определяли согласно классификации М. Ф. Камаева (1970) в модификации О. С. Сергель и 3. Г. Гончаровой (1990). Согласно указанной классификации выделяют следующие типы цитограмм, которые отражают смену фаз воспалительного процесса и наступление регенерации:

некротический тип (характеризуется полной клеточной аре-активностью);

дегенеративно-воспалительный (отражает слабые признаки воспалительной реакции);

воспалительный (нормальное течение воспаления); воспалительно-регенераторный (соответствует неослож-ненному течению воспалительного процесса);

регенераторный (характеризуется резким увеличением количества молодых клеток соединительной ткани).

Компьютерная томография височной кости выполнялась на аппарате 3-его поколения Somatom CRX фирмы Siemens в аксиальной и коронарной проекциях с анализом денситометрических показателей до и после хирургических вмешательств через один год.

Подготовка биологически обогащенной тромбоцитами плазмы осуществлялась во время операции путём центрифугирования 20 мл. крови пациента и применялась в течение часа. Полученный морфологический материал представлял собой сгусток, состоящий из 4 слоёв. В дальнейшей работе нами использовался 3 слой, представляющий насыщенную тромбоцитарную массу и 4 слой, состоящий из фибрина и плазменных белков.

Статистическая обработка результатов.

Данные полученные в ходе исследования заносились в электронные таблицы Microsoft Excel 2003, с последующим анализом; для статистической обработки применялись методы описательной статистики. Оценка достоверности различий между парными выборками проводилась с использованием "t" критерия Стьюдента для малых групп (п<30), различия считались достоверными при

Выбор состава, методика приготовления и использования лекарственных препаратов на полимерной основе.

С целью разработки состава полимерных пленок для лечения хронических гнойных средних отитов проводилось мониторинговое исследование микрофлоры полости среднего уха у пациентов и её чувствительности к антибиотикам у 450 пациентов. Установлена высокая чувствительность микроорганизмов к цефазолину (83-88

% штаммов) и ципрофлоксацину (и 79-89 % штаммов). Учитывая свойства пленок (цвет, толщину, эластичность, однородность), минимальную подавляющую концентрацию в отношении микроорганизмов, наиболее часто вызывающих отиты, их антимикробную активность и влияние на транспортную функцию мерцательного эпителия слизистой оболочки для лечения хронических гнойных средних отитов мы разработали технологию полимерных плёнок с содержанием цефазолина 3 мг/см2, ципрофлоксацина - 0,5 мг/см . Специфическую антимикробную активность пленок каждого состава оценивали методом диффузии в агар по методике Государственной фармакопеи XI изд.

Для каждого лекарственного средства выбраны оптимальные полимеры - носители, разрешенные к медицинскому применению согласно реестру лекарственных средств России 2004г. В качестве вспомогательных веществ для изготовления полимерных биорастворимых плёнок применяются оксипропилметилцеллюлоза (ВФС 42-187-93), натрий-карбоксиметилцеллюлоза (ФС 42-2980-93) и глицерин (ФС 42-2202-99). Разработанные оптимальные составы плёнок обеспечивали высокую терапевтическую активность и стабильность в процессе хранения. Готовые плёнки дозировали, упаковывали в стерильные стеклянные флаконы (ТУ 62-2-1077), укупоривали резиновыми пробками и алюминиевыми колпачками «под обкатку», хранили в холодильнике при (4±2)°С. Плёнки выдерживают требования по микробиологической чистоте для препаратов, вводимых в полости уха и носа (ОФС 42-0067-07). Срок годности плёнок 12 месяцев.

Результаты применения антибактериальных полимерных плёнок при консервативной терапии хронического гнойного

среднего отита.

Проанализированы бактериальные посевы 450 пациентов и выделены наиболее часто встречающиеся микроорганизмы, вызывающие воспалительные процессы в полости среднего уха. Бактериологические исследования показали, что в 60,7 % случаев выделены стафилококки (staphylococcus aureus, staphylococcus epider-midis, staphylococcus pyogenes), у 18,9% больных - стрептококки (streptococcus pneumoniae), в 9,6% - энтеробактерии.

Больные, которым проводилось консервативное лечение в количестве 109 человек, были разделены на 2 группы: первая группа состояла из 68 больных (62,4%), которым проводилось промывание барабанной полости физиологическим раствором и укладывание антибактериальных полимерных плёнок с цефазолином или ци-профлоксацином на слизистую оболочку барабанной полости 1 раз в сутки. Из 68 больных 41 пациенту (60,3%) применяли полимерные плёнки с ципрофлоксацином и 27 больным (39,7%) полимерные плёнки с цефазолином.

Вторая группа состояла из 41 больного (37,6%), которым после промывания барабанной полости физиологическим раствором 1 раз в сутки проводилось транстимпанальное нагнетания ушных капель "нормакс" по 3-4 капли 2 раза в сутки.

Бактериологическое исследование отделяемого из уха, которое проводилось при поступлении и на 12 сутки после начала лечения показало, что количество больных, у которых были выделены стафилококки, в первой группе уменьшилось в 4,6 раза, во второй группе - в 2,5 раза. Количество больных, у которых был выделен стрептококк, в первой группе уменьшилось в 6,2, во второй группе - в 1,8 раза. Количество больных, у которых были выделены энте-робактерии, в первой группе уменьшилось в 7,1 раза, во второй группе - в 2 раза.

С целью объективной оценки эффективности консервативного лечения больным обеих групп проводилось цитологическое исследование отделяемого из барабанной полости с определением типа цитограммы. При сравнительной оценке цитограмм пациентов обеих групп были получены следующие результаты: после лечения на 10-е сутки воспалительный тип цитограммы в первой группе отмечался у 11 больных (16,2%), во второй - у 21 пациента (51,2%), что отражает первую фазу раневого процесса и клинически соответствует картине подострого воспаления. Регенераторный тип цитограммы в первой группе был у 31 больного (45,6%), во второй -у 5 пациентов (12,2%), что отражает вторую фазу раневого процесса и активную эпителизацию слизистой оболочки. Следовательно, в группе с применением антибактериальных полимерных плёнок регенераторный тип цитограммы встречается в 3,7 раза чаще, чем в группе с применением ушных капель "нормакс".

Сравнительная оценка проявлений клинических симптомов при консервативном лечении хронического гнойного среднего отита показала, что на 10-е сутки после лечения состояние ремиссии (отсутствие воспаления слизистой оболочки и отделяемого из барабанной полости) было достигнуто в первой группе, с применением антибактериальных полимерных плёнок у 45 больных (70,3%), во второй группе у 13 больных (31,7%).

Проведенные нами исследования показали, что применение полимерных биорастворимых плёнок с цефазолином или ципрофлок-сацином приводит к более быстрой элиминации патогенных микроорганизмов и смене фаз воспалительной реакции с наступлением эпителизации, что проявляется наступлением стадии клинической ремиссии.

Результаты хирургического лечения с применением антибактериальных полимерных плёнок и биологически обогащенной тромбоцитами плазмы.

Все больные (п=116), которым проводилось хирургическое лечение были разделены на 3 группы:

Первая группа составила 30 больных (25,9%), которым была выполнена санирующая консервативно-радикальная операция с заушным подходом по открытому типу. В послеоперационном периоде после удаления тампонов применялись антибактериальные ушные капли "нормакс".

Вторая группа составила 28 больных (24,1%), которым выполнялась эндауральная санирующая операция по полуоткрытому типу (аттикоадитотомия, аттикоантротомия) с частично сохранённой задней стенкой наружного слухового прохода или по открытому типу (аттикоантромастоидотомия) с удалением задней стенки. Одновременно в этой группе больных выполнялась тимпанопластика 2 или 3 типа по М. Tos. В данной группе на завершающем этапе операции, а также в послеоперационном периоде применялись полимерные плёнки с цефазолином у 15 больных и с ципрофлоксаци-ном у 13 больных.

Третья группа составила 58 больных (50%), которым одновременно выполнялась санирующая операция с эндауральным подходом по полуоткрытому типу (аттикоантромастоидотомия с частичным сохранением задней стенки наружного слухового прохода) и тимпанопластика 2 или 3 типа по М. Tos. В данной группе на завершающем этапе операции для облитерации мастоидальной полости применялась биологически обогащенная тромбоцитами плазма (БоТП), после чего вся площадь послеоперационной полости укладывалась антибактериальными полимерными плёнками.

В первой группе у больных при отомикроскопии определялись значительные разрушения структур барабанной полости в виде обширных дефектов барабанной перепонки (тотальные и субтотальные), с частично или полностью разрушенной системой слуховых косточек. У 96,7% больных были выявлены агрессивные формы ХГСО (эпитимпаниты и мезоэпитимпаниты), что способствовало раннему присоединению сенсоневрального компонента и развитию смешанной тугоухости.

При аудиологическом исследовании у всех больных был выявлен смешанный тип тугоухости 3 степени. Пороги звукопроведения до операции по воздуху в среднем составили 74,3±4,5 дБ, пороги звуковосприятия по кости - 60,9±4,9 дБ. Костно-воздушный интервал в среднем составил 13,4±2,6 дБ. После проведения оперативного лечения у 26 пациентов (86,7%) уровень слуха не изменился, оставаясь в пределах третьей степени. В отдалённых результатах у 4 пациентов (13,3%) отмечалось снижение слуха в среднем на 11,8 ±3,4дБ, однако средняя потеря составила 79,7 дБ и осталась в пре-

делах 3 степени тугоухости. У 5 пациентов (16,7%) отмечалось осложнение в виде болезни трепанационной полости.

Во второй группе у 92,8% больных были выявлены агрессивные формы ХГСО: у 57,1% эпитимпанит с локализацией перфорации в ненатянутой части и у 35,7% мезоэпитимпанит с локализацией перфорации в натянутой части барабанной перепонки, в её задних и нижних отделах. У 7,1% больных был диагносцирован мезо-тимпанит.

При аудиологическом исследовании у всех больных был выявлен кондуктивный или смешанный тип тугоухости 2 степени. В этой группе больных до операции порог звукопроведения по воздуху в среднем составил 49,9±6,1 дБ, порог звуковосприятия по кости - 17,7±3,4 дБ. Костно-воздушный интервал в среднем составил 32,2±4,9 дБ.

Выбор эндаурального подхода был обоснован склеротическим или смешанным типом строения сосцевидного отростка и/или близким предлежанием сигмовидного синуса.

При выполнении тимпаноплатики в качестве трансплантата для неомембраны использовали надхрящницу козелка ушной раковины, в качестве протеза использовали хрящ козелка в 16 случаях, для тимпанопластики 2 типа протез Tuebingen Туре VARIO (ТТР-VARIO) BELL (partial) в 8 случаях, при тимпанопластике 3 типа протез Tuebingen Туре VARIO (ТТР-VARIO) AERIAL (total) в 4 случаях. На завершающем этапе операции костные стенки послеоперационной полости (аттик, антрум, сосцевидный отросток) и меатотимпанальный лоскут выстилались антибактериальными полимерными плёнками.

После оперативного лечения у 24 пациентов отмечалось улучшение слуха. Из них у 11 пациентов (39,3%) порог звукопроведения по воздуху снизился на 16,9 дБ и составил в среднем 29,8дБ, что соответствует 1 степени тугоухости. У 13 пациентов (46,4%) отмечалось снижение порога звукопроведения по воздуху на 13,8 дБ и в среднем составило 40,1 дБ, что соответствует 2 степени тугоухости.

В третьей группе, у 50 больных (86,3%) были выявлены агрессивные формы ХГСО: у 34,5% - эпитимпанит с перфорацией в ненатянутой части барабанной перепонки и у 51,7% - мезоэпитимпанит с перфорацией в задних отделах барабанной перепонки. У 8 больных (13,7%) больных был диагносцирован мезотимпанит с задней или нижней локализацией перфорации по М. Tos.

При аудиологическом исследовании у всех больных был выявлен кондуктивный или смешанный тип тугоухости 2 степени. В этой группе больных до операции пороги звукопроведения по воздуху в среднем составили 48,9±4,0 дБ, пороги звуковосприятия по кости - 22,1±3,4 дБ. Костно-воздушный интервал в среднем составил 26,8±3,2 дБ.

При выполнении тимпаноплатики в качестве трансплантата для неомембраны использовали надхрящницу козелка ушной раковины, в качестве протеза использовали хрящ козелка в 40 случаях, для тимпанопластики 2 типа протез Tuebingen Туре VARIO (ТТР-VARIO) BELL (partial) в 10 случаях, при тимпанопластике 3 типа протез Tuebingen Туре VARIO (ТТР-VARIO) AERIAL (total) в 8 случаях.

На завершающем этапе операции в мастоидальный отдел укладывался обогащенный тромбоцитами сгусток, после чего костные стенки послеоперационной полости (аттик, антрум) выстилались слоем фибриновой мембраны. Вторым слоем послеоперационную полость выстилали антибактериальными полимерными плёнками с ципрофлоксацином.

После оперативного лечения у 53 пациентов (91,4%) отмечено улучшение слуха. Из них у 31 пациента (53,4%) порог звукопрове-дения снизился на 13,3 дБ и составил в среднем 36,0±3,6 дБ, что соответствует 1 степени тугоухости. У 22 пациентов (37,9%) отмечено снижение порога звукопроведения по воздуху на 9,7 дБ и в среднем составило 40,0±3,3 дБ. При этом тугоухость соответствует 2 степени, какая была до операции.

Для объективной оценки течения послеоперационного периода учитывались следующие показатели: данные бактериологического и цитологического исследования, состояние меатотимпанального лоскута, характер и количество раневого отделяемого, а также скорость эпидермизации послеоперационной полости. При оценке отдалённых результатов через один год учитывали данные отомикро-скопии, аудиологического исследования и компьютерной томографии с денситометрическими показателями.

Бактериологические исследования показали, что после лечения количество больных, у которых был выделен стафилококк в первой группе уменьшилось в 1,9 раза, во второй группе - в 2,7 раза, в третьей группе - в 7,6 раза; у которых был выделен стрептококк в первой группе уменьшилось в 1,7 раза, во второй группе - в 2 раза, в третьей группе - в 7,1 раза; у которых были выделены энтеробак-терии в первой группе уменьшилось в 2 раза, во второй группе эн-теробактерии отсутствовали, в третьей группе уменьшилось в 8,7 раза. Таким образом, проведенное бактериологическое исследование показало, что применение полимерных плёнок с антибиотиком во второй группе и сочетание применения антибактериальных полимерных плёнок и биологически обогащенной тромбоцитами плазмы в третьей группе приводят к более выраженному противо-микробному эффекту, по сравнению с первой группой.

При цитологическом исследовании в 1 группе с применением ушных капель "нормакс" на 17 - е сутки после операции воспалительно - регенераторной тип цитограммы отмечался у 40% пациентов, что соответствовало началу второй фазы раневого процесса; во

2 группе с применением антибактериальных полимерных плёнок с цефазолином или ципрофлоксацином на 17-е сутки после операции воспалительно - регенераторный тип цитограммы отмечался уже у 53,6%, что так же соответствовало началу второй фазы раневого процесса, регенераторный тип отмечался у 39,3%, что соответствовало завершению раневого процесса и началу эпидермизации послеоперационной полости. В третьей группе с применением антибактериальных полимерных плёнок и биологически обогащенной тромбоцитами плазмы на 17-е сутки после операции воспалительно-регенераторный тип цитограммы отмечался у 32,7% пациентов, что соответствовало началу второй фазы раневого процесса; а регенераторный тип цитограммы у 67,3% пациентов, что соответствовало завершению второй фазы раневого процесса и активной эпидермизации послеоперационной полости. Результаты проведенного исследования показывают, что во второй группе с применением антибактериальных полимерных плёнок и в третьей группе с применением антибактериальных полимерных плёнок и биологически обогащённой тромбоцитами плазмы репаративные процессы протекают быстрее, чем в первой группе.

Динамика клинических проявлений учитывалась по следующим показателям: воспалительная реакция меатотимпанального лоскута и неомембраны, характер и количество раневого отделяемого (табл.1).

Таблица 1

Сравнительная оценка проявлений клинических симптомов по_ еле хирургического лечения (п= 116)_

Группы Реактивное воспаление, раневое отделяемое (кол-во человек / баллы)

12-ые сутки после лечения 17-е сутки после лечения

Кол-во больных Баллы Кол-во больных Баллы

абс. % абс. %

1-я группа, (п=30) 2В 93,3 3 13 43,3 3

2 6,7 1 8 26,7 2

9 30 1

2-я группа, {"1=28) 15 53,6 2 5 17,9 2

13 46,4 1 12 42,8 1

11 39,3 0

3-я группа, (п=58) 9 15,5 2 7 12,1 1

49 84,5 1 51 87,9 0

Гиперемия слизистой оболочки и количество патологического отделяемого из среднего уха оценивались по международной классификации ВОЗ (О-отсутствие симптома, 1- незначительное прояв-

ление симптома, 2 - слабое проявление симптома, 3 - сильное проявление симптома, 4 - очень сильное проявление).

Различия в выраженности воспалительного процесса на 12-ые и 17-ые сутки в результате проводимого лечения оказались достоверными во всех трёх группах (р<0,05).

Наличие клинических признаков эпидермизации во всех группах больных оценивались на 12-ые и 17-е сутки после операции (табл.2). Следует отметить, что по степени выраженности признаков эпидермизации послеоперационной полости достоверные различия установлены во второй и третьей группах (р<0,05).

Таблица 2

Сравнительная оценка клинических признаков эпидермизации _после хирургического лечения (п=116)_

Группы Признаки эпидермизации послеоперационной полости (« + » наличие признаков, «-» отсутствие признаков)

12-ые сутки после операции 17-е сутки после операции

1-я группа, (п-30) 30(100%) - 28 (93,3%) -

2 (6,7%) +

2-я группа, (п=28) 28(100%) - 22 (78,6%) -

6(21,4%) +

3-я группа, (п=58) 58(100%) - 22 (37,9%) -

36(62,1%) +

Результаты проведенных исследований позволили сделать заключение, что применение антибактериальных полимерных плёнок во второй группе больных привело к быстрому регрессу реактивного воспалительного процесса в ране и наступлению более ранней эпидермизации послеоперационной полости по сравнению с первой группой.

В третьей группе, где одновременно применялись антибактериальные полимерные плёнки и биологически обогащенная тромбоцитами аутоплазма регресс воспалительного процесса и эпидерми-зация послеоперационной полости наступали не только раньше, но и у большего количества больных, чем во второй группе.

Анализ компьютерных томограмм проведённый через год у больных третьей группы, которым была выполнена эндауральная антромастоидотомия по полуоткрытому типу с одновременной тимпанопластикой и использованием БоТП для облитерации показал, что во всех случаях мастоидальный отдел послеоперационной полости был заполнен образованием мягкотканой плотности с чётким ровным контуром. По денситометрическим показателям плотность образования составляла от 35 до 130 Н (в среднем 62 ± 8,6

Н), что соответствовало фиброзным изменениям слизистой оболочки или соединительной ткани.

Анализ клинических данных, отомикроскопии, цитологического исследования и компьютерной томографии у больных третьей группы свидетельствует о том, что применение биологически обогащенной тромбоцитами плазмы в виде сгустка и фибриновой мембраны позволили добиться уменьшения объёма мастоидально-го отдела и значительно более быстрой и полной эпителизации послеоперационной полости, чем во второй и в первой группах.

ВЫВОДЫ

1. При консервативной терапии хронического гнойного среднего отита применение полимерных плёнок с цефазолином или ци-профлоксацином обеспечивает пролонгированный противомик-робный эффект и снижает частоту выделения стафилококка в 1,8 раза, а стрептококка в 3,4 раза, по сравнению с контрольной группой.

2. При консервативной терапии хронического гнойного среднего отита антибактериальные полимерные плёнки приводят к более быстрой Ликвидации воспалительного процесса и наступлению регенерации покровного эпителия слизистой оболочки барабанной полости в 3,7 раза чаще, чем в контрольной группе.

3. При хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита применение антибактериальных полимерных плёнок снижает частоту выделения в послеоперационной полости стафилококка в 1,5 раза, стрептококка в 1,2 раза; одновременное применение биологически обогащенной тромбоцитами плазмы и антибактериальных полимерных плёнок снижает частоту выделения стафилококка в 3,6 раза, стрептококка в 4,1 раза по сравнению с контрольной группой.

4. При хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита применение антибактериальных полимерных плёнок приводит к наступлению эпидермизации послеоперационной полости на 17-е сутки в 39,2% случаев, а применение антибактериальных полимерных плёнок и биологически обогащенной тромбоцитами плазмы - в 67,3% случаев.

5. Использование биологически обогащённой тромбоцитами аутоплазмы в виде сгустка и фибриновой мембраны приводит к облитерации мастоидального отдела и полной эпидермизации послеоперационной полости в 91,4% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При местной терапии хронического гнойного среднего отита необходимо применять биорастворимые полимерные плёнки, антибактериальный компонент которых соответствует чувствительности наиболее часто выделяемой микрофлоры из среднего уха.

2. Антибактериальные биорастворимые плёнки на полимерной основе при консервативной терапии хронического гнойного

среднего отита укладывают на слизистую оболочку барабанной полости один раз в сутки после предварительного промывания 0,9 % раствором хлорида натрия.

3. Биологически обогащенная тромбоцитами плазма должна быть приготовлена непосредственно перед применением и использована в течение 1 часа. Приготовление сгустка из биологически обогащенной тромбоцитами плазмы осуществляется путём центрифугирования 20 мл. аутокрови, взятой из кубитальной вены. Фибриновую мембрану получают путём раздавливания сгустка между двумя стерильными предметными стёклами.

4. С целью уменьшения объёма послеоперационной полости необходимо на завершающем этапе операции уложить сгусток биологически обогащенной тромбоцитами плазмы в мастоидаль-ный отдел, чтобы он был на 5 - 6 мм. выше края шпоры.

5. Для достижения наиболее быстрой и полной эпидермиза-ции в послеоперационном периоде необходимо на заключительном этапе операции выстлать костные стенки послеоперационной полости фибриновой мембраной до уровня кожи слухового прохода так, чтобы не оставалось открытой костной поверхности.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 .Пленки с диоксидином для профилактики и лечения травматического ринита / JI.H. Ерофеева, С.З. Пискунов, Н.Д. Афонина и др. // Материалы 3-й Всерос. науч.-метод, конф. «Пути и формы совершенствования фармацевтического образования. Создание новых физиологически активных веществ» (22 -24 марта 2007 г., г. Воронеж). - Ч. 1. Интеграция науки и образовательного процесса. Создание новых физиологически активных веществ. - Воронеж, 2007.- С.133-136.

2.Исследование пленок для оториноларингологии / Л.Н.Ерофеева, С.З. Пискунов, Н.Д. Афонина и др. // сб. науч. тр. по материалам междунар. науч.-практ. конф. «Научные исследования и их практическое применение. Современное состояние и пути развития 2007» (г. Одесса 1 - 15 октября 2007 г.).- Т. 15. Химия, Медицина, ветеринария и фармацевтика, Биология, Сельское хозяйство. - Одесса: Черноморье, 2007.- С. 31-33.

3.Гончарова О.Г. Исследование микрофлоры у больных хроническим гнойным средним отитом / О.Г. Гончарова, Л.Н.Ерофеева, Ф.Н. Завьялов // Труды 3-го Между народ. Форума молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки» (г. Самара 20-23 ноября 2007 г.). 4.24. Естественные науки. Секция «Медицина». Самара. 2007,- С.35-38.

4.0боснование состава пленок для лечения отитов / Л.Н. Ерофеева, Н.Д. Афонина, O.A. Медведева и др. // Кластерные подходы в современной фармации и фармацевтическом образовании: сб. матер, междунар. науч.-практ. конф. (г. Белгород, 20-21 нояб. 2008 г.) / под ред. проф. И.В.Спичак. - Белгород: Изд-во БелГУ, 2008,- С.174-176.

5.Сравнительная оценка эффективности использования антибактериальных полимерных пленок для лечения хронического гнойного среднего

отита / Ф.Н. Завьялов, О.Г. Гончарова, С.В. Казначеева и др. // Рос. оториноларингология. - 2008. - №2. - С. 244-247.

б.Завьялов Ф.Н. Применение обогащённой тромбоцитами плазмы при операциях на среднем ухе / Ф.Н. Завьялов, О.Г. Гончарова, С.Э. Честни-кова // Материалы науч. - прак. конф. СФО РФ (27-28 ноября 2008).- Новокузнецк, 2008. - С.49-50.

7.Разработка состава полимерных пленок для лечения отитов / О.Э. Филиппова, О.Г. Гончарова, JT.H. Ерофеева и др. // Молодежная наука и современность: материалы 74-й межвуз. итог. науч. конф. студ. и молод, ученых, посвящ. Году молодежи в России (21-22 апреля 2009 г.). Курск, 2009,- 4.IL- С. 66-67.

8.3авьялов Ф.Н. Применение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы при операциях на среднем ухе / Ф.Н. Завьялов, О.Г. Гончарова, Л.П. Попова // Рос. оториноларингология. - 2009. - №1.- С.67-70.

9.Завьялов Ф.Н. Использование аутогенной обогащённой тромбоцитами плазмы при хирургическом вмешательстве на среднем ухе / Ф.Н. Завьялов, ОГ. Гончарова, Л.П. Попова// Рос. ринология. - 2009. - №2. - С.75-76.

I О.Гончарова О.Г. Использование аутогенной обогащённой тромбоцитами плазмы при хирургическом вмешательстве на среднем ухе / О.Г. Гончарова // Материалы 74-й межвуз. конф. студентов и молодых ученых КГМУ (21-22 апреля 2009 года). - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2009. - Т.2. - С. 45-46.

II .Разработка полимерных пленок для лечения отитов / Л.Н.Ерофеева, Н.Д. Афонина, O.A. Медведева и др. // Актуальные вопросы фармакологии и фармации: сб. тр. межвуз. науч. конф., посвящ. памяти проф. В.В.Пичугина и 75-летию КГМУ. - Курск, 2009.- С. 193-195.

12.Гончарова О.Г. Цитологическая картина слизистой оболочки у больных, перенесших оперативные вмешательства на среднем ухе / О.Г. Гончарова, ЛЛ. Попова// Рос. оториноларингология. - 2010. - №1(44). - С. 8-12.

1 З.Гончаров О.Г. Применение обогащённой тромбоцитами плазмы при отосклерозе / Гончарова О.Г. // Материалы IV Междунар. науч. конф. молодых ученых-медиков (25-26 февраля 2010 года). - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Росздрава, 2010. - T.III. - С.275-277.

14.3авьялов Ф.Н. Отдалённые клинические результаты у больных, перенесших операции на среднем ухе с применением антибактериальных полимерных плёнок / Ф.Н, Завьялов, О.Г. Гончарова, Л.П. Попова // XI Съезд оториноларингологов Украины (17-19 май 2010 г.). - Судак, 2010.- С.268.

15.3авьялов Ф.Н. Отдалённые цитологические результаты у больных, перенесших операции на среднем ухе с применением биологически обогащённой тромбоцитарного сгустка / Ф.Н. Завьялов, О.Г. Гончарова, Л.П. Попова // XI Съезд оториноларингологов Украины (17-19 май 2010 г.).-Судак, 2010,- С.269.

16.Изучение стабильности и эффективности полимерных пленок для лечения отитов / О.Г. Гончарова, Л.Н. Ерофеева, Ф.Н Завьялов и др. // Пути и формы совершенствования фармацевтического образования. Поиск новых физиологически активных веществ: материалы 4-й Всерос. с междунар. участием науч. - метод, конф. «Фармобразование-2010»: в 2ч / под общ. ред. С.А. Боевой. - Воронеж: Изд. - полиграф, центр Воронеж, гос.

ун-та, 2010. - Ч.П. Научные основы создания новых лекарственных средств. - С. 125-127.

17.Филиппова О.Э. Разработка состава, технологии, методик анализа и изучение полимерных пленок для лечения отитов / О.Э. Филиппова, О.Г. Гончарова // Молодежная наука и современность: материалы 75-й Всерос. науч. конф. студ. и молод, ученых с междунар. участием, посвящ. 75-летию КГМУ (20-21 апреля 2010 г.). - Курск, 2010.- Ч.П.- С. 333-334.

18.Разработка и исследование полимерных пленок для лечения отитов / Л.Н. Ерофеева, О.Г. Гончарова, Ф.Н. Завьялов и др. // Науч.- практ. конф., посвящ. 65-летию ф-та промышленной технологии лекарств: сб. науч. тр. - Ч. I.- СПБ. Изд-во СПХФА, 2010. - С.64-67.

19.3авьялов Ф.Н. Результаты применения аутогенной обогащенной тромбоцитами плазмы у больных, перенесших операции на среднем ухе / Ф.Н. Завьялов, ОГ. Гончарова // Вестн. оториноларингологии.- 2011.- №1.- С.28-30.

20.Лечение отомикоза полимерными плёнками с клотримазолом / Ф.Н. Завьялов, О.Г. Гончарова, Л.Н. Ерофеева, С.С. Воронкина // Университетская наука: взгляд в будущее: материалы итог. науч. конф. сотрудников КГМУ, ЦЧНЦ РАМН и огд-ния РАЕН, посвящ. 76-летию КГМУ (2-3 февр. 2011 г.). - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Минздрава России, 2011. - Т2. - С.235-238.

21.Разработка комбинированных плёнок для лечения хронических гнойных средних отитов / Л.Н. Ерофеева, О.Г. Гончарова, Ф.Н. Завьялов и др. И Современные аспекты разработки и совершенствования состава и технологии лекарственных форм: материалы Всерос. науч. - практ. Ин-тернет-конф. с междунар. участием (27 апреля 2011 года, г. Курск). -Курск: ГОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России, 2011. - С. 53-56.

22.Фармакоэкономический анализ методов лечения хронических гнойных средних отитов // Л.Н. Ерофеева, Ф.Н. Завьялов, О.Г. Гончарова, С.С. Воронкина // Современные аспекты разработки и совершенствования состава и технологии лекарственных форм: материалы Всерос. науч.-пракг. Ингернет-конф. с междунар. участием (27 апреля 2011 года, г. Курск). - Курск: ГОУ ВПО КГМУ Минздравсоцразвития России, 2011.- С. 237-240.

23 .Гончарова О .Г. Отдалённые клинические результаты у больных, перенесших операции на среднем ухе с применением антибактериальных полимерных плёнок и биологически обогащенной тромбоцитами плазмы/ОГ. Гончарова // Рос. оториноларингология. - 2011. - №3 (52). - С. 31-34.

24.3авьялов Ф.Н. Результаты применения биологически обогащённой тромбоцитами плазмы при поршневой стапедопластике и мирингопласти-ке / Ф.Н. Завьялов, С.Я. Косяков, О.Г. Гончарова // Рос. оториноларингология. - 2011. - №3 (52). - С. 53-58.

Формат 60x84 1/16. Бумага для множительных аппаратов.

Печать на копировальном аппарате КГСХА. Усл. печ. л. 1,0. Уч.-изд.л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 245.

г. Курск, ул. К. Маркса, д.70

Актуальность работы

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) является одной из ведущих проблем оториноларингологии. Количество больных, страдающих заболеванием уха, составляет 48,8 % от числа обратившихся за ЛОР-помощью и встречается у 0,5 - 3,5 % населения. В России распространённость хронического гнойного среднего отита доходит в различных возрастных группах от 15,3 до 52,0 случаев на 1000 населения [46, 52].

Частые обострения хронического гнойного среднего отита ведут к временной и стойкой потере трудоспособности. Принимая неблагоприятное течение, гнойно-деструктивный процесс при хроническом гнойном среднем отите от 25 до 35% случаев распространяется в полость черепа, являясь причиной тяжёлых внутричерепных осложнений (абсцесс мозга, менингит, церебральный арахноидит, тромбоз сигмовидного синуса), летальность при которых достигает 30-50 %. Вопросы лечебной тактики при хроническом гнойном среднем отите дискутируются на протяжении многих лет [127, 64, 18].

В клинической практике при консервативном лечении хронических гнойных средних отитов для закапывания в полость среднего уха наиболее широко используются растворы различных антибактериальных лекарственных веществ. Однако применяемая лекарственная форма (водный или спиртовой раствор) и способ введения (инсталляция) имеют ряд существенных недостатков. Растворы лекарственных веществ кратковременно контактируют со слизистой оболочкой среднего уха и раневой поверхностью трепанационной полости. Значительным недостатком лекарственных растворов является невозможность точно дозировать их применение. Современная научно-техническая революция поставила перед клиницистами ряд совершенно новых теоретических и практических задач, решение которых позволяет качественно изменить подход к вопросам создания и применения лекарственных противовоспалительных средств для лечения хронических гнойных средних отитов. По мнению ряда отечественных и зарубежных авторов, каждого больного с длительным гноетечением из уха следует рассматривать как потенциального кандидата на оперативное лечение, а консервативное лечение проводить только как предоперационную подготовку, так как каждое обострение приводит к фиброзным изменениям в среднем ухе, что при длительной отсроченности операции способствует утрате возможностей получения максимального функционального эффекта от слухоулучшающей хирургии даже при малых нарушениях звукопроводящей системы среднего уха [107, 27, 146].

Хирургическое лечение хронического гнойного среднего отита сочетает в себе санирующий и пластический этапы, которые могут быть проведены одновременно или отсрочены по времени. Решение этого вопроса должно быть строго индивидуальным [45].

Существенным недостатком многих разновидностей операций является большие размеры трепанационной мастоидальной полости. В таких случаях, несмотря на совершенствование хирургической техники, полной эпителизации раневой поверхности не наступает, такое состояние часто именуется как "болезнь трепанационной полости", ("болезнь оперированного уха"). По данным Ю.П. Толстого (1999), Ф.В. Семёнова (2005), такое осложнение встречается от 13 до 35% случаев и представляет собой актуальную проблему в отиатрии.

С целью уменьшения мастоидальной полости выполняется операция мастоидопластика. При выполнении мастоидопластики используются различные биологические материалы, такие как мышечные и периостальные лоскуты, дополненные фасцией, костная стружка, иногда консервированный ауто - и аллогенный хрящ, ксенокость. Несмотря на большое количество методов, предлагаемые материалы часто сморщиваются, истончаются и, в конечном итоге, атрофируются, в результате чего образуются большие полости [9, 116, 117].

Актуальным в настоящее время остаётся вопрос выбора методики мастоидэктомии и материала для облитерации послеоперационной полости. Решение этих вопросов позволит достичь высоких результатов не только в санирующем этапе, но и повлияет на эффективность функциональных результатов при проведении тимпанопластики.

Цель исследования; повышение эффективности консервативного лечения хронического гнойного среднего отита и уменьшение объёма мастоидальной полости при хирургических вмешательствах.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи. ¡.Разработать состав полимерных плёнок для лечения хронического гнойного среднего отита с учётом чувствительности микрофлоры к антибиотикам.

2.Разработать способ применения антибактериальных полимерных плёнок при консервативном лечении обострения хронического гнойного среднего отита

3.Дать оценку эффективности консервативного лечения хронического гнойного среднего отита с использованием антибактериальных полимерных плёнок.

4.Разработать способ использования биологически обогащённой тромбоцитами плазмы и антибактериальных полимерных плёнок при хирургических вмешательствах на среднем ухе.

5.Провести анализ результатов использования антибактериальных полимерных плёнок и биологически обогащённой тромбоцитами плазмы при хирургическом лечении у различных групп больных.

6.Разработать практические рекомендации по применению антибактериальных полимерных плёнок и биологически обогащённой тромбоцитами плазмы в лечении больных с хроническим гнойным средним отитом.

Научная новизна исследования.

Впервые путём изучения клинических, бактериологических, цитологических показателей предложена и обоснована эффективность применения антибактериальных полимерных плёнок (АПП) на различных этапах лечения больных хроническим гнойным средним отитом.

Впервые разработан способ частичной облитерации мастоидальной полости сгустком биологически обогащенной тромбоцитами плазмы (БоТП) при операциях на среднем ухе, эффективность которого доказана клинико-морфологическими исследованиями и данными компьютерной томографии.

Впервые для достижения более быстрой эпителизации аттико-антральной полости и пломбировки фистулы горизонтального полукружного канала при тимпаногенных лабиринтитах применялась фибриновая мембрана, полученная из сгустка БоТП.

Практическая значимость. Проведённое цитологическое исследование подтверждает эффективность применения антибактериальных полимерных плёнок на всех этапах лечения ХГСО: в качестве предоперационной подготовки, интраоперационно и в послеоперационном периоде. Применение биологически обогащенной тромбоцитами плазмы позволяет уменьшить объём мастоидальной полости и выполнить хирургическое вмешательство на сосцевидном отростке полузакрытого типа. Применение фибриновой мембраны БоТП позволяет добиться более быстрой эпидермизации аттико-антральной полости, приживления неотимпанального лоскута.

Внедрение в практику. Разработанные способы диагностики и лечения внедрены в практику ЛОР-отделений Курской областной клинической больницы, Курской городской больницы №1, МСЧ №125 г. Курчатова, Белгородской областной клинической больницы, Белгородской городской клинической больницы, городской больницы №1 г. Железногорска, ЦКБ гражданской авиации г. Москвы.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на межобластных конференциях оториноларингологов в г. Курске 31.10.2006 г.,

22.10.2009 г., на заседаниях Курского областного научного общества оториноларингологов 17.02.2009 г. и 29.12.2009г., на Всероссийской конференции ринологов в г. Оренбурге 25-26.06.2009 г.; на региональной конференции оториноларингологов в г. Туле 19-20.11.2009 г., на 56-ой и 57-ой научно-практических конференциях молодых ученых - оториноларингологов в г. Санкт-Петербурге 29-30.01.2009 г. и 28-29.01.2010 г.; на 1У-й международной конференции молодых ученых-медиков в г. Курске 25-26.02.2010 г.; на всероссийском съезде оториноларингологов в г. Санкт-Петербурге 2629.04.2011г.

По материалам диссертации опубликовано - 24 работы, из них 7 в изданиях рецензируемых ВАК. Утверждено 1 рационализаторское предложение (Применение обогащенной тромбоцитами аутоплазмы при операциях на среднем ухе, №1867-09 от 16.03.2009).

Основные положения, выносимые на защиту:

1 .Использование антибактериальных полимерных плёнок при консервативном лечении обострения хронического гнойного среднего отита и в ходе хирургических вмешательств позволяет достичь быстрого клинического эффекта.

2.Применение биологически обогащенной тромбоцитами плазмы при хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита приводит к уменьшению объёма и быстрой эпидермизации послеоперационной полости.

Объем и структура диссертации. Текст диссертации изложен на 132 листах машинописи, иллюстрирован 27 таблицами, 19 рисунками и состоит из оглавления, введения, обзора литературы, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который содержит 131 отечественных и 55 иностранных источников.

10

Выводы.

1. При консервативной терапии хронического гнойного среднего отита применение полимерных плёнок с цефазолином или ципрофлоксацином обеспечивает пролонгированный противомикробный эффект и снижает частоту выделения стафилококка в 1,8 раза, а стрептококка в 3,4 раза, по сравнению с контрольной группой.

2. При консервативной терапии хронического гнойного среднего отита антибактериальные полимерные плёнки приводят к более быстрой ликвидации воспалительного процесса и наступлению регенерации покровного эпителия слизистой оболочки барабанной полости в 3,7 раза чаще, чем в контрольной группе.

3. При хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита применение антибактериальных полимерных плёнок снижает частоту -выделения в послеоперационной полости стафилококка в 1,5 раза, стрептококка в 1,2 раза; одновременное применение биологически обогащённой тромбоцитами плазмы и антибактериальных полимерных плёнок снижает частоту выделения стафилококка в 3,6 раза, стрептококка в 4,1 раза по сравнению с контрольной группой.

4. При хирургическом лечении хронического гнойного среднего отита применение антибактериальных полимерных плёнок приводит к наступлению эпидермизации послеоперационной полости на 17-е сутки в 39,2% случаев, а применение антибактериальных полимерных плёнок и биологически обогащённой тромбоцитами плазмы - в 67,3% случаев.

5. Использование биологически обогащённой тромбоцитами аутоплазмы в виде сгустка и фибриновой мембраны приводит к облитерации мастоидального отдела и полной эпидермизации послеоперационной полости в 91,4% случаев.

Практические рекомендации.

1. При местной терапии хронического гнойного среднего отита необходимо применять биорастворимые полимерные плёнки, антибактериальный компонент которых соответствует чувствительности наиболее часто выделяемой микрофлоры из среднего уха.

2. Антибактериальные биорастворимые плёнки на полимерной основе при консервативной терапии хронического гнойного среднего отита укладывают на слизистую оболочку барабанной полости один раз в сутки после предварительного промывания 0,9 % раствором хлорида натрия.

3. Биологически обогащённая тромбоцитами плазма должна быть приготовлена непосредственно перед применением и использована в течение 1 часа. Приготовление сгустка из биологически обогащённой тромбоцитами плазмы осуществляется путём центрифугирования 20 мл. аутокрови, взятой йз кубитальной вены. Фибриновую мембрану получают путём раздавливания сгустка между двумя стерильными предметными стёклами.

4. С целью уменьшения объёма послеоперационной полости необходимо на завершающем этапе операции уложить сгусток биологически обогащённой тромбоцитами плазмы в мастоидальный отдел, чтобы он был на 5 - 6 мм. выше края шпоры.

5. Для достижения наиболее быстрой и полной эпидермизации в послеоперационном периоде необходимо на заключительном этапе операции выстлать костные стенки послеоперационной полости фибриновой мембраной до уровня кожи слухового прохода так, чтобы не оставалось открытой костной поверхности.

113