Автореферат и диссертация по медицине (14.00.11) на тему:Использование адапалена в комплексном лечении больных вульгарными угрями под контролем микрофлоры кожи и состава кожного сала

На правах рукописи

КАБАЕВА ТАТЬЯНА ИГОРЕВНА

Использование адапалена в комплексном лечении больных вульгарными угрями под контролем микрофлоры кожи и состава кожного сала

14.00.11. - Кожные и венерические болезни 03.00.07 - Микробиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2005г.

Работа выполнена в ГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Министерства здравоохранения Российской Федерации».

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

доктор биологических наук

Владимир Алексеевич Самсонов Георгий Андреевич Осипов

Официальные оппоненты:

кандидат медицинских наук,

доцент Михаил Анатольевич Самгин

доктор биологических наук, профессор, заслуженный деятель

науки Российской Федерации Ирина Арташесовна Баснакьян

Ведущее научное учреждение:

Российский Университет Дружбы Народов

Защита диссертации состоится » А^б^С^«^ 2005г в (¿-часов на заседании Диссертационного Совета (Д-208.115.01) при ГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Министерства здравоохранения Российской Федерации» (107076, город Москва, ул. Короленко, д.З, корп. 4).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ «Центральный научно-исследовательский кожно-венерологический институт Министерства здравоохранения Российской Федерации» по адресу: 107076, город Москва, ул. Короленко, д.З, корп. 4.

Автореферат разослан » января 2005 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Наталья Константиновна Иванова.

Обшая характеристика работы Актуальность проблемы. Вульгарные угри (ВУ), или акне, представляют собой хроническое плейоморфное полиэтиологическое заболевание волосяных фолликулов и сальных желез (Кубанова А.А., 1999; Burkhart C.N., 2003). Увеличение распространенности и расширение возрастных пределов данной патологии, значительное его влияние на психо-эмоциональную сферу, социальный статус и общественную адаптацию больных обуславливают актуальность этой проблемы и необходимость дальнейшего изучения причин развития ВУ, а также разработки новых подходов к лечению (Корчевая Т.А., 2003; Cordain L. et al., 2002).

Основными факторами патогенеза ВУ являются гиперпродукция сальными железами кожного сала измененного химического состава и микробная колонизация сально-волосяных фолликулов (Скрипкин Ю.К., 1999; Woodard L, 2002). Изменение состава кожного сала повышает проницаемость эпителия фолликулов и способствует его гиперкератинизации, что приводит к образованию микрокомедонов, — предшественников всех элементов при ВУ, и развитию воспаления (Эрнандес Е.А. с соавт., 2003; Strauss I.S., 1996). Стафилококки, пропионовые бактерии и дрожжи рода Malassezia являются микроорганизмами, составляющими до 99% микрофлоры здоровой кожи (Till А.Е. et al., 2000). В связи с ВУ чаще всего упоминаются Propionibacterium acnes, хотя данные об их этиологической роли противоречивы: частота встречаемости и обсемененность не всегда коррелирует с наличием и тяжестью заболевания (Swanson J.K., 2003). Результаты исследования микрофлоры кожи, получаемые с помощью какого-либо одного метода, значительно варьируют, особенно в отношении оценки общей численности популяции (Арзуманян В.Г. с соавт., 2004; Noble W.C., 1993). Постоянно проводится активный поиск новых, более быстрых, универсальных диагностических методов (Lehtonen L. с соавт., 1995).

Лечение больных ВУ, как правило, направлено на устранение патогенетических факторов (Кубанова А.А., 1999; Скрипкин Ю.К., 1999). Топические ретиноиды являются ведущими препаратами при лечении ВУ легкой и средней степени тяжести благодаря воздействию на основные звенья патогенеза и отсутствию серьезных побочных эффектов, характерных для системных ретиноидов (Kligman A.M., 1997; Gollnick H., 2002). Адапален, топический ретиноид последнего поколения, имеет более высокую эффективность и лучшую

переносимость по сравнению с топическими ретиноидами предыдущих поколений (Ellis C.N. et al., 1998; Saurat J.H., 1999). Развитие резистентных штаммов и, как следствие, снижение эффективности антибактериального лечения из-за повсеместного неоправданно широкого использования антибиотиков, делает необходимым периодический мониторинг микробного пейзажа с определением чувствительности причинно-значимых групп микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Целесообразным является назначение антибиотиков для местного применения в сочетании с адапаленом, поскольку такая комбинация воздействует на максимальное количество основных патофизиологических факторов ВУ и обеспечивает высокую эффективность терапии при меньшей частоте развития нежелательных эффектов (Leyden J.J., 2002).

Таким образом, рациональный подход к лечению больных ВУ состоит в применении комплекса клинических и современных лабораторных методов, как с целью подбора препаратов, так и для оценки эффективности проводимой терапии, а также в использовании оптимального сочетания лечебных препаратов. Данная тактика получает все большее развитие в современной дерматологии.

Целью настоящего исследования явилась разработка комплексного лечения больных вульгарными угрями с использованием адапалена под контролем микрофлоры кожи и состава кожного сала с помощью новых диагностических методов. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить анализ состава, уровня экскреции кожного сала и влажности кожи у больных ВУ

2. Исследовать микробный пейзаж кожи у больных ВУ и определить чувствительность причинно-значимых микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам

3. Изучить клиническую эффективность адапалена в виде монотерапии и в комбинации с клиндамицином

4. Оценить влияние проводимой терапии на состав кожного сала Научная новизна

Впервые в отечественной практике метод газовой хроматографии - масс-спектрометрии (ГХ-МС) применен у больных ВУ для исследования состава кожного сала. Отмечено статистически достоверное повышение уровня жирных кислот (ЖК) с длинной углеродной цепью, снижение ЖК с короткой углеродной

цепью и линолевой кислоты (р<0,05). Эти изменения способствуют увеличению вязкости кожного сала, нарушению процессов ороговения и гиперколонизации бактерий в сально-волосяном фолликуле, что приводит к образованию микрокомедона и последующему воспалению. После лечения у больных ВУ показано статистически достоверное увеличение в кожном сале ЖК с короткой углеродной цепью, линолевой кислоты и уменьшение ЖК с длинной углеродной цепью, независимо от вида терапии (р<0,05). Таким образом, применение метода ГХ-МС позволяет отслеживать изменения качественного и количественного состава кожного сала в динамике на фоне проводимой терапии.

Впервые метод ГХ-МС применен для изучения микрофлоры кожи по липидным маркерам. Показано, что мажорными микроорганизмами на коже больных ВУ и здоровых людей являются клостридии и актиномицеты. С помощью этого метода впервые выявлены специфические родовые липидные маркеры дрожжей рода Malassezia, и установлено, что доминирующим липидным компонентом клеток Malassezia является используемый ими липидный субстрат.

Практическая значимость

Методом посевов на селективные питательные среды изучен состав мажорных компонентов микробного сообщества кожи лица, представленного бактериями родов Staphylococcus spp. и Propionibacterium spp., дрожжами рода Malassezia spp. Показано, что преобладающим компонентом на коже являются стафилококки: у здоровых людей - S.epidermidis (частота встречаемости - 92%, обсемененность 0 -1000 КОЕ/дм2), у больных ВУ - S.aureus (частота встречаемости - 49,2%, обсемененность от 250 до 2500 КОЕ/дм2). Выявлена обратная взаимосвязь встречаемости S.aureus, S.epidermidis (г = - 0,719) и S.haemolyticus (г = - 0,986). Исследована чувствительность к 20 антибиотикам и антисептикам штаммов Staphylococcus spp., выделенных от больных ВУ. Отмечен рост резистентных штаммов стафилококков (Колесниченко С.А., 1999). Среди препаратов, традиционно используемых для лечения ВУ, показана наименьшая резистентность стафилококков к клиндамипину - 43,8% резистентных штаммов (эритромицин - 85,2%, левомицетин - 81,4%). Показатели резистентности были ниже у амикацина (3,3%), цефоперазона (1,7%), цефотаксима (13,1%) и солей цинка (13,1%).

Показана более высокая клиническая эффективность комбинированной терапии адапаленом и клиндамицином по сравнению с монотерапией адапаленом

(р<0,001) у больных ВУ средней степени тяжести. Комбинация этих средств позволяет сократить сроки лечения антибактериальным препаратом, что снижает риск развития резистентных штаммов микроорганизмов. Выявлено, что оптимальный клинический эффект монотерапии адапаленом достигается на 24 неделе лечения.

Разработан комплексный подход к лечению больных ВУ легкой и средней степени, состоящий в применении топического ретиноида - адапалена в сочетании с индивидуально подобранным антибиотиком в ходе микробиологического исследования методом отпечатков. При невозможности проведения такого исследования, - применение потенциально активных антибактериальных средств (в т.ч. химических антисептиков и комбинированных препаратов).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на II Всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва, март 2004); научно-практическом семинаре «Хроматографические методы исследования в биологии и медицине» (Москва, июнь 2004); научно-практическом симпозиуме «Прогрессивные аналитические технологии и доказательная лабораторная медицина» (Москва, октябрь 2004).

Основные положения, выносимые на защиту

1. С помощью традиционных микробиологических исследований установлены современные мажорные составляющие микробного сообщества кожи -Staphylococcus spp., Proptonibacterium spp. и Malassezia spp. Преобладающим микроорганизмом на коже здоровых людей был S. epidermidis (частота встречаемости - 92%), у больных ВУ - S. aureus (частота встречаемости - 49,2%).

2. Мониторинг антибиотикочувствительности штаммов Staphylococcus spp., выделенных от больных ВУ, показал рост резистентных штаммов стафилококков. Выявлено наличие высокой резистентности к препаратам, традиционно используемым для лечения ВУ.

3. Впервые в России использован метод газовой хроматографии - масс-спектрометрии (ГХ-МС) для исследования состава кожного сала и микрофлоры кожи. Метод ГХ-МС позволяет отслеживать изменения качественного и количественного состава кожного сала в динамике на фоне проводимого лечения. Методом ГХ-МС определены родовые липидные маркеры дрожжей рода Malassezia spp.

4. Разработан комплексный подход к лечению больных ВУ легкой и средней степени тяжести, состоящий в применении топического ретиноида — адапалена в сочетании с антибиотиком, к которому наименее резистентны причинно-значимые штаммы микроорганизмов, что устанавливается в результате микробиологического исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Материалы диссертации изложены на ИЗ страницах машинописного текста, включают 18 рисунков и 21 таблицу, список литературы содержит 218 наименований, из них отечественных - 50, зарубежных - 168.

Объекты и методы исследования

Комплексное клинико-лабораторное обследование и лечение больных проводили в амбулаторных условиях на базе НКДО ГУ ЦНИКВИ Минздрава России. Обследовано 182 человека в возрасте от 18 до 37 лет, из них 117 больных ВУ и 65 человек с клинически здоровой кожей (контрольная группа). Длительность заболевания составила от 0,5 года до 14 лет. По клиническим формам больных распределяли согласно классификации ВУ, предложенной CPlewig и A.M.Kligman (1993), следующим образом: комедональная форма - 11 больных (9%), папуло-пустулезная - 106 больных (91%). Степень тяжести заболевания определяли в зависимости от количества и характера угревых элементов на лице. При комедональной форме степень тяжести оценивали как легкую. При папуло-пустулезной форме степень тяжести соответствовала количеству воспалительных элементов сыпи: легкая - до 10 папуло-пустул; средняя степень тяжести - от 10 до 40 папуло-пустул при отсутствии узловых элементов. Распределение больных по степени тяжести заболевания и группам лечения представлено в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по степени тяжести ВУ и группам лечения.

Степень тяжести ВУ Количество больных в группе

Группа I Группа П

Абс. кол-во Отн. кол-во Абс. кол-во Отн. кол-во

Легкая 21 44,7% 10 34,5%

Средняя 26 55,3% 19 65,5%

Всего 47 100% 29 100%

Больные, которым назначали адапален, составили группу I (47 человек). Назначение адапалена в комбинации с клиндамицином проводилось после выявления чувствительности причинно-значимых микроорганизмов к данному антибиотику. Эти пациенты вошли в группу II (29 человек). При наличии резистентности к клиндамицину, антибактериальные препараты назначали в соответствии с результатами определения чувствительности, но из исследования этих пациентов исключали (п = 32).

Продолжительность лечения варьировала от 12 до 24 нед. и, в среднем, составила 15 нед. Отдаленные результаты лечения оценивали через 6 месяцев после начала терапии.

Клиническую оценку эффективности лечения больных проводили по общепринятым критериям: выздоровление - регресс 76-100% элементов после курса лечения; значительное улучшение - разрешение очагов поражения на 5075%; улучшение - регресс элементов на 25-50%; отсутствие эффекта — регресс менее 25% элементов. Увеличение количества элементов к концу курса лечения расценивали как обострение процесса.

Измерение экскреции кожного сала (себометрия) и влажности (корнеометрия) кожи осуществляли при помощи диагностического модуля аппарата Фарма Мульти диагностик PMD700. В основе себометрии лежит фотометрический анализ сальных пятен. Метод корнеометрии основан на оценке емкостного сопротивления рогового слоя кожи.

Для исследования образцов кожного сала методом газовой хроматографии масс-спектрометрии (ГХ-МС) забор пробы производили с участка площадью 1см2 в области лба при помощи стерильного ватного тампона. Подготовку забранного материала включала стадии кислого метанолиза липидов, двукратного экстрагирования гексаном, высушивания и силилирования с целью получения летучих производных для хроматографии. Используемая аппаратура (AT-5973D фирмы Agilent Technologies, США) и методика подготовки проб позволяла проводить анализ таких компонентов кожного сала, как жирные кислоты, спирты и стеролы. Площади пиков маркеров различных составляющих кожного сала на масс-фрагментограммах интегрировали автоматически по заданной программе и вводили в программу расчета, подготовленную в электронных таблицах Microsoft

Excel (Осипов Г.А., 1996). Для сопоставления полученных результатов использовали профиль деципроцентного состава пробы - доля веществ от их суммы, нормированная на 1000.

Расчет состава микробного сообщества кожи при ВУ и в норме по липидным маркерам проводили по методике мультикомпонентного мониторинга в условиях их суперпозиции (Осипов ГА, 1996; Крымцева ТА, 2002; Хабиб О.Н., 2002).

Для поиска липидных маркеров Malassezia spp. методом ГХ-МС использовали штаммы культур Malassezia коллекции НИИ Вакцин и сывороток им. И.И.Мечникова РАМН. Культивирование дрожжей проводили на плотных средах: полноценной среде Диксона (Gueho E. et al, 1996) с солями желчи и Tween 40 (среда N1), а также глюкозо-пептон дрожжевых средах, содержащих в качестве единственного источника липидов олеиновую кислоту (N2), холестерин (N3) и кожное сало человека (N4).

Микробиологическое исследование родового/видового состава микрофлоры кожи проводили на базе НИИВС им. И.И.Мечникова в сотрудничестве с д.б.н. В.Г. Арзуманян и к.м.н. Е.В. Зайцевой. Использовали метод смывов, а также метод отпечатков с последующим определением чувствительности микроорганизмов к антибиотикам.

Микробиологический посев на селективные среды методом смывов применяли в качестве контрольного способа наряду с исследованием микробных маркеров себума методом ГХ-МС. Смыв проводили с середины лба щелочным фосфатным буфером вращательными движениями в течение 1 мин с помощью наконечника сэмплера 5мл и кольца диаметром 28мм (площадь 6,15см2). Аликвоты полученного смыва наносили на чашки Петри или в пробирки (среды Блаурокка и MRS-2) с селективными средами. При заборе пробы с кожи лба проводили посев на три мажорные группы микроорганизмов: стафилококки (желточно-солевой агар, ЖСА), пропионовые бактерии (среда Columbia с добавлением фуразолидона) (Cove J.H., Eady E.A., 1982), дрожжи рода Malassezia (модифицированная среда Диксона). В двух случаях забор проб делали у здоровых индивидуумов с участка на спине. Далее проводили посев на кишечную группу микроорганизмов (среды Эндо и Левина), бифидобактерии высевали на среду Блаурокка, лактобациллы - на среду MRS-2, клостридии - на среду Вильсона-Блера. Для стафилококков селективными средами были ЖСА и кровяной агар, дрожжей рода Malassezia - модифицированная среда Диксона.

Относительное количество живых клеток (КЖК) в культурах дрожжей рода Malassezia оценивали путем окрашивания клеток бромкрезоловым пурпурным, проникающим через поры в цитоплазматической мембране нежизнеспособных клеток и придающим мертвым клеткам желтый цвет (Kurzweilova H., Sigler К., 1993). Расчет КЖК (%) производили по формуле с учетом числа окрашенных (мертвых) и неокрашенных (живых) клеток (Арзуманян В.Г., 2002).

При обследовании пациентов на стафилококковую микрофлору кожи методом отпечатков забор материала проводили с участков наибольшей концентрации воспалительных и/или невоспалительных элементов на лице. У людей из контрольной группы - с кожи лба, учитывая, что лицо наиболее вероятное место обитания резидентной (постоянной) микрофлоры кожи человека (Нобл У.К., 1986). Для посевов использовали бакпечатки - стерильные герметичные пластиковые контейнеры. Количество колониеобразующих единиц рассчитывалось на 1дм2 кожи. Селективной средой для выделения стафилококков был ЖСА. Идентификацию стафилококковой микрофлоры проводили по схеме (Арзуманян В.Г. с соавт., 2004). Если численность бактерий превышала норму высева, определяли чувствительность к антибактериальным препаратам с помощью стандартных дисков с антибиотиками по усовершенствованному методу Керби-Бауэра (Приказ МЗ РФ N 2675,1983).

Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета Microsoft Office Excel 2003 for Windows. Результаты клинических и экспериментальных исследований обрабатывали с использованием t-критерия Стьюдента и коэффициента линейной корреляции Пирсона (г). Статистически достоверными считали показатели, значения статистической значимости которых (р-уровень, р = 1-Р) были менее 0,05 (в таблицах достоверно различающиеся показатели отмечены *). Все доверительные интервалы рассчитывали с уровнем надежности (Р), равным 95%: Р = 100х(1-р).

Результаты и обсуждение

Методом себометрии высокий уровень жирности кожи был зарегистрирован у 63% больных ВУ легкой степени тяжести (17 человек) и у 91,8% пациентов с ВУ средней степени тяжести (45 человек) (таблица 2).

Таблица 2.

Показатели себометрии и корнеометрии в группах здоровых людей и больных ВУ различной степени.

Показатель и его Контрольная Больные ВУ

характеристика группа(п=21) Легкая степень Средняя степень

тяжести (п=27) тяжести (п=49)

Уровень Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн.

жирности кожи кол-во кол-во кол-во кол-во кол-во кол-во

Высокий 4 19% 17 63% 45 91,8%

Нормальный 8 38,1% 9 33,3% 4 8,2%

Пониженный 9 42,9% 1 3,7% 0 0

Уровень Абс. Отн. Абс. Отн. Абс. Отн.

влажности кожи кол-во кол-во кол-во кол-во кол-во кол-во

Достаточный 10 47,7% 12 44,4% 23 47%

Низкий 7 33,3% 14 51,9% 25 51%

Очень низкий 4 19% 1 3,7% 1 2%

В контрольной группе уровень жирности кожи был высоким лишь у 19% обследованных (4 человека). Средний уровень экскреции кожного сала в контрольной группе составил 4,1 ±0,95 и был достоверно ниже по сравнению со средними значениями в группах больных ВУ как легкой степени (6,7±0,5), так и средней степени (8,53±0,28) (р<0,001). Выявлена корреляция между степенью тяжести заболевания и уровнем жирности кожи (г=0,778). Не отмечено статистически значимых различий между значениями влажности кожи в контрольной группе и у больных ВУ легкой и средней степени тяжести, составившими 5,76±0,97, 6,22±0,57 и 6,37±0,38, соответственно. Обращает на себя внимание тот факт, что более чем у 50% обследованных лиц выявлена недостаточная степень увлажнения кожи (уровень влажности низкий или очень низкий).

При анализе состава кожного сала методом ГХ-МС отмечали более высокий уровень жирных кислот (ЖК) с длинной углеродной цепью (число атомов углерода С21 - СЗО) у больных ВУ (79,3 отн.ед) по сравнению со значениями аналогичных показателей в контрольной группе (44 отн.ед.) (рисунок 1) (р<0,05).

Рисунок 1. Сравнительный анализ компонентов кожного сала у больных ВУ и здоровых людей (контрольная группа). Данные приведены в относительных единицах.

Средние количества ЖК с короткой углеродной цепью (число атомов углерода СЮ - С20) (659,9 отн.ед.), линолевой кислоты (2,2 отн.ед.), а также соотношений ЖК с короткой и длинной углеродной цепью (8,3 отн.ед.) и линолеат/себалеат (0,7 отн.ед.) у больных ВУ были ниже, чем у людей с клинически здоровой кожей (763,6, 19,1 и 1,8 отн.ед., соответственно) (р<0,05). Эти изменения у больных ВУ способствуют увеличению вязкости кожного сала, нарушению процессов ороговения и гиперколонизации бактерий в сально-волосяном фолликуле, что приводит к образованию микрокомедона и последующему воспалению.

Значения следующих параметров достоверно не различались между группами больных ВУ и здоровых людей: суммы ЖК, алифатических спиртов и стеролов, насыщенных и ненасыщенных ЖК, уровень себалеиновой кислоты, коэффициент ненасыщенности (р>0,05 во всех случаях).

Микробный пейзаж в группах больных ВУ и здоровых людей изучали методом традиционного посева на селективные питательные среды и методом ГХ-МС. Для идентификации микроорганизмов методом ГХ-МС необходимо

наличие специфических маркеров, присущих определенным видам / родам. Для дрожжей рода Malassezia такие маркеры до сих пор не были известны. В ходе настоящего исследования изучен липидный состав трех видов Malassezia методом ГХ-МС. При посеве нескольких культур Malassezia (М.ШгШг, M.sympodialis, М^сЬс^), на среды, содержащие себум одного здорового носителя, было выявлено присутствие липидных маркеров 3- и 10-гидроксикислот с 16 и 18 атомами углерода присутствовали в клетках всех видов Malassezia. Однако относительное количество этих маркеров варьировало в зависимости от вида микроорганизмов (рисунок 2).

Рисунок 2. Маркеры различных видов дрожжей Malassezia, выращенных на себуме одного и того же здорового носителя.

Таким образом, было показано наличие качественной родовой и количественной видовой специфичности маркеров Malassezia. Установлено, что доминирующим липидным компонентом клеток Malassezia является используемый ими липидный субстрат, и удельный вклад маркеров Malassezia в липидный пейзаж зависит от соотношения различных веществ — предшественников в субстрате.

Анализ микрофлоры кожи по микробным маркерам методом ГХ-МС показал, что мажорными организмами являлись:

-клостридии (Clostridium propionlcum, С. hystolyticum, С. ramosum, С. difficile), суммарный вклад их липидных маркеров составил 42,9% от общего числа маркеров микроорганизмов;

-актиномицеты (Nocardia spp., Pseudonocardia spp., Actinomadura spp., Streptomyces spp., Rhodococcus spp.), сумма липидных маркеров была равна 32,4%.

Маркеры Eubacterium spp., Enterococcus, Peptostreptococcus, Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp. и E.coli присутствовали во всех изученных образцах, их суммарная доля составила 14,6%.

Липидные маркеры стрептококков составили 2,4% от общего количества маркеров микроорганизмов, стафилококков - 1,94%, пропионовых бактерий -0,6%, дрожжей рода Candida - 4,83%, рода Malassezia - 0,3%. Видовая идентификация микроорганизмов родов Streptococcus, Staphylococcus, Propionibacterium, Candida и Malassezia возможна только в чистой культуре, поскольку количество их видовых маркеров в смешанной популяции находится ниже уровня выявления.

Доля маркеров Stenotrophomonas maltophilia, Flavobacterium, Porphyromonas, Prevotella, Fusobacterium, выявленных в единичных случаях, не превышала 0,1%.

Во всех анализируемых образцах кожного сала больных ВУ и здоровых людей относительные количества липидных маркеров различных видов микроорганизмов варьировали в широких пределах. Уровень липидных маркеров клостридии и актиномицетов (мажорных микроорганизмов по методу ГХ-МС) в группе больных ВУ и группе контроля не различались (р=0,3). Сравнение относительных количеств маркерных веществ микроорганизмов родов Staphylococcus, Propionibacterium и Malassezia в группе больных ВУ и группе контроля показало статистически достоверное увеличение средних значений маркеров пропионовых бактерий в группе больных ВУ (р<0,005). Относительные количества липидных маркеров стафилококков и дрожжей рода Malassezia в обследуемых группах не различались. Следует отметить, что среди маркеров трех перечисленных родов микроорганизмов, относительные количества маркерных веществ стафилококков преобладали как в группе больных ВУ, так и в группе контроля.

В качестве контроля, параллельно с анализом микробных маркеров методом ГХ-МС, для исследования микрофлоры кожи применяли метод смывов/посевов.

Учитывая превалирование по данным ГХ-МС в анализах себума маркеров анаэробной флоры, а также наличие маркеров микроорганизмов родов Bifidobacterium, Lactobacillus, Eubacterium, Enterococcus, Peptostreptococcus и вида E.coli, методом смывов был проведен посев на данные группы микроорганизмов. Смывы проводили у двух человек с кожи спины, поскольку на спине показатели обсемененности микроорганизмами выше, чем на лице. Одну из проб анализировали методом ГХ-МС. Роста анаэробной флоры, актиномицетов и большинства представителей кишечной группы, кроме E.coli (в одном случае), выявлено не было. Отмечен рост различных видов стафилококков, микрококков, стрептококков и дрожжей рода Malassezia.

На следующем этапе параллельно с анализом кожного сала методом ГХ-МС у здоровых носителей (контрольная группа, п=10) и больных ВУ (n=14), с кожи лица проводили микробиологическое исследование методом смыва. Было выявлено 5 родов микроорганизмов. У большинства здоровых людей и больных ВУ обнаружены микроорганизмы родов Staphylococcus spp. (у 22 человек), Propionibacterium spp. (у 16 человек), Malassezia spp. (у 11 человек) (рисунок 3).

Группа больных ВУ.

Рисунок 3. Микроорганизмы, выявленные методом смывов/посевов на коже лица, и их встречаемость (количество человек) в обследованных группах.

Контрольная группа.

Рост мицелиальных грибов рода Мисог spp. и нелипофильных дрожжей RhodotoIulla spp. отмечали в единичных случаях. Таким образом, чаще всего выявляли стафилококки, пропионовые бактерии и дрожжи рода Марена.

При сравнении встречаемости, видового состава и обсемененности стафилококками в обследуемых группах людей было отмечено, что частота обнаружения двух видов стафилококков - S.epideгmidis и S.haemolyticus не отличалась в контрольной группе и у больных ВУ (рисунок 4).

Контрольная группа (п=10). Группа больных ВУ (п=14).

Рисунок 4. Виды стафилококков по данным метода смывов/посевов и их встречаемость (количество человек) на коже лица у здоровых людей и больных ВУ.

На рисунке 4 видно, что только в группе больных ВУ отмечался рост стафилококков вида S.auгeus. Обсемененность всеми видами стафилококков варьировала в широких пределах как в группе больных ВУ (0-8150 КОЕ/см2), так и в группе контроля (8,15-16300 КОЕ/см2). Стафилококки были наиболее представленной группой по сравнению с пропионовыми бактериями и дрожжами рода Malassezia.

Пропионовые бактерии трех видов выявляли как в контрольной группе (у 9 человек), так и у больных ВУ (у 8 человек) (рисунок 5).

Контрольная группа (п=10). Группа больных ВУ (п=14).

Рисунок 5. Виды пропионовых бактерий по данным метода смывов/посевов и их встречаемость (количество человек) на коже лица у здоровых людей и больных ВУ.

Различий в видовой характеристике обнаруженных штаммов пропионовых бактерий и показателях обсемененности между обследованными группами отмечено не было. Вид P.acnes выявлен у 5 здоровых носителей и у 3 больных ВУ, P.avidum - у 1 человека контрольной группы и 3 больных ВУ. Носителями вида P.granulosum были 2 человека в каждой группе, P.acnes в ассоциации с P.avidum - 1 здоровый человек.

Дрожжи рода Malassezia spp. были выявлены у 6 здоровых людей и 5 больных ВУ. Показатели обсемененности Malassezia spp. варьировали в широком диапазоне как у больных ВУ (0 - 239,61 КОЕ/см2), так и у здоровых людей в группе контроля (0 - 133,66 КОЕ/см2) и достоверных отличий этих параметров в обследуемых группах не обнаружено.

Сравнение данных, полученных с помощью метода смывов/посевов у больных ВУ и здоровых людей, с результатами анализа кожного сала методом ГХ-МС показало, что из 8 родов микроорганизмов, обнаруженных микробиологическим методом, в кожном сале методом ГХ-МС были обнаружены липидные маркеры Propionibacterium spp., Staphylococcus spp., Malassezia spp., E.coli, Streptococcus spp. Корреляция между уровнем липидных маркеров и числом обнаруженных на коже микроорганизмов соответствующих видов отсутствовала во всех случаях (r=0,08). Маркеры Micrococcus spp., грибов рода Mucor spp. и дрожжей рода Rhodotorulla spp. методом ГХ-МС выявлены не были. Преобладание липидных маркеров клостридий и актиномицетов по данным метода ГХ-МС не были подтверждены результатами метода смывов/посевов. Данные метода смывов/ посевов свидетельствовали о превалировании на коже обследованных больных ВУ и здоровых людей стафилококковой микрофлоры. С помощью этого же метода только у больных ВУ выявлено носительство S.aureus. Полученные несоответствия могут быть обусловлены несколькими причинами. С одной стороны, чувствительность метода ГХ-МС, составляющая в зависимости от содержания маркера в клетке 103—104 микроорганизмов в пробе, уступает микробиологическому методу. С другой стороны, культивирование ряда микроорганизмов (в частности, некоторых видов анаэробов и аэробных актиномицетов) с помощью микробиологических методов затруднено. Большинство методов культивирования очень специфичны и дорогостоящи, поэтому их использование в рутинной практике невозможно. Кроме того, традиционные методы посевов основаны на применении селективных сред, которые для многих групп микроорганизмов еще не созданы. В связи с тем, что традиционные среды могут быть недостаточно селективными, более многочисленные группы микроорганизмов, а также антагонистически активные микроорганизмы, препятствуют обнаружению чувствительных и малочисленных групп микробов путем выделения киллерных субстанций (Арзуманян В.Г., 2002). Маркеры микроорганизмов кишечной группы, по всей видимости, могут

попадать в кожное сало через кровь. Кроме того, посев на селективные среды дает возможность оценить лишь количество жизнеспособных клеток, в то время как метод ГХ-МС учитывает общее количество микроорганизмов данного вида.

Таким образом, метод ГХ-МС дает возможность в короткие сроки определять маркеры большого количества микроорганизмов одновременно непосредственно в пробе кожного сала без использования различных селективных сред и биохимических тестов для идентификации микроорганизма. Это преимущество метода позволяет применять его для быстрых качественных исследований микробного пейзажа. Недостатком метода является его относительно высокая стоимость, чувствительность 103-104 клеток в пробе, отсутствие возможности определять видовую принадлежность некоторых микроорганизмов.

Учитывая преобладание стафилококков на коже обследованных больных ВУ и здоровых людей, целесообразным представлялось изучение разнообразия стафилококковой микрофлоры на большей выборке больных. Следует отметить, что метод смывов, хотя и имеет высокую эффективность, не является оптимальным для -проведения скрининговых исследований. Для быстрой количественной оценки стафилококковой флоры удобнее использовать метод контактного посева с помощью бакпечаток, содержащих селективные среды. Был обследован 61 пациент с ВУ и 50 людей с клинически здоровой кожей (контрольная группа) (таблица 3).

Таблица3.

Разнообразие стафилококковой микрофлоры на коже, оцененное

контактным количественным методом

Обследованные группы Количество человек Виды стафилококков

S.aureus % S.haemolyticus % S.epidermidis % Прочие виды%

Больные ВУ 61 49,2 24,5 23 3,3

Контрольная группа 50 2 3 92 3

Показано, что преобладающими видами стафилококков являлись: на коже здоровых людей - S.epidermidis (92%), у больных ВУ - S.aureus (49,2%). Выявлена обратная зависимость встречаемости S.aureus, S.epidermidis (г = —0,719) и S.haemolyticus (r = -0,986). Причиной такой взаимосвязи могут быть биохимические свойства этих видов. Известно, что эпидермальный стафилококк

не обладает ни гемолитической, ни коагулазной активностью, и лишь 10% штаммов, выделенных от людей, имеют липолитическую активность (Tyski S. et al., 1983; Арзуманян В.Г. с соавт., 2004). Для штаммов гемолитического стафилококка характерна аналогичная липазная активность, однако, они могут осуществлять гемолиз. Большинство штаммов золотистого стафилококка (95%) обладают всеми тремя видами активности. Принимая во внимание, что доступными для микроорганизмов субстратами на здоровой коже являются липиды сального секрета, аминокислоты и соли потового секрета (Noble W.C., 1993), становится понятным преобладание в данном случае штаммов S.epidermidis. Наличие микроповреждений кожи в области поражения при ВУ, по-видимому, обусловливает более высокую частоту встречаемости S.aureus. Низкая липазная активность эпидермального и гемолитического стафилококков, по всей вероятности, не является препятствием для заселения кожи этими видами в норме, но отсутствие гемсодержащего субстрата, независимо от уровня секреции липидов, приводит к снижению встречаемости S.aureus. Преобладание S.aureus на коже больных ВУ является, возможно, особенностью именно российской популяции (Колесниченко С.А., 1999; Арзуманян В.Г. с соавт., 2004). В других странах превалирующим видом даже при ВУ называется S.epidermidis -свыше 90% (Nishijima S. et al, 2000; Dreno B. et al, 2001).

Изоляты стафилококков, выделенные от больных ВУ (n=61), исследовали на чувствительность к ряду антибиотиков и антисептиков: клиндамицину, доксициклину, линкомицину, левомицетину, эритромицину, амикацину, цефоперазону, гентамицину, офлоксацину, норфлоксацину, цефотаксиму, оксациллину, азитромицину, кларитромицину, томициду, фурациллину, диоксидину, солям цинка, серебра и свинца (таблица 4). Отмечен рост резистентных штаммов стафилококков. Среди препаратов, традиционно используемых для лечения ВУ, показана наименьшая резистентность стафилококков к клиндамицину (эритромицин - 85,2% резистентных штаммов, левомицетин - 81,4%, клиндамицин - 43,8%). Эти показатели резистентности гораздо выше, чем у таких препаратов, как амикацин - 3,3%, цефоперазон -1,7%, цефотаксим - 13,1% и соли цинка - 13,1%.

Таблица4.

Оценка чувствительности штаммов Stapbylococcus spp., выделенных с

кожи больных ВУ.

Препарат Чувствительны Умеренно устойчивы Устойчивы

Традиционные препараты

47,9% 8,3% 43,8%

Доксициклин 41,2% 11,8% 47,1%

Линкомицин 27,9% 6,6% 65,6%

Левомицетин 13,6% 5,1% 81,4%

Эритромицин 13,1% 1,6% 85,2%

Нетрадиционные препараты

Амикацин 93,4% 3,3% 3,3%

Цефоперазон 93,2% 5,1% 1,7%

Цефотаксим 82,0% 4,9% 13,1%

Гентамицин 68,9% 4,9% 26,2%

Офлоксацин 67,2% 9,8% 22,9%

Норфлоксацин 54,5% 13,6% 31,8%

Оксациллин 37,7% 8,2% 54,1%

Азитромицин 10,9% 1,8% 873%

Кларитромицин 10,2% 3,4% 86,4%

Томицид 0 0 100%

Фурациллин 41% 3,3% 55,7%

Диоксидин 14,8% 1,6% 83,6%

Соли цинка 73,8% 13,1% 13,1%

Соли серебра 29,5% 13,1% 57,4%

Соли свинца 0 0 100%

Это согласуется с данными литературы в отношении возрастания количества резистентных штаммов микроорганизмов к клиндамицину и эритромицину (Nishijima S. et al., 2000; Dreno В. et al., 2001). При легкой и средней тяжести ВУ предпочтительным является назначение наружных средств, содержащих антибиотики. Готовых наружных форм амикацина, цефоперазона и цефотаксима на отечественном рынке лекарственных препаратов нет. В качестве компонента комбинированной терапии из препаратов, поставляемых в виде готовых наружных форм, был выбран клиндамицин, как антибиотик, к которому реже встречается резистентность.

Для лечения больных ВУ применяли адапален (группа I) и комбинацию адапалена с клиндамицином (группа II). Эффективность монотерапии адапаленом

зависела от степени тяжести заболевания (рисунок 7). Через 12-14нед. лечения у пациентов с ВУ легкой степени разрешение более половины высыпаний отмечалось в 52,4% случаев, тогда как у больных ВУ средней степени тяжести - в 19,1% случаев (р<0,05).

Рисунок 7. Клиническая эффективность монотерапии адапаленом у больных ВУ в зависимости от степени тяжести заболевания через 12-14нед. лечения.

У 40 больных ВУ был проведен анализ результатов лечения через 24нед. Показано, что клиническая эффективность монотерапии адапаленом в случае более продолжительного лечения была значительно выше (рисунок 8).

Рисунок 8. Сравнение клинической эффективности терапии адапаленом через 1214 нед. и 24 нед. лечения.

Клиническое выздоровление через 24нед. лечения адапаленом отмечали у 35% пациентов, значительное улучшение -у 55% больных.

Оценка эффективности монотерапии адапаленом показала, что выздоровление (регресс более 75% элементов) отмечалось у 12,8% больных, значительное улучшение - у 21,3% (рисунок 9).

Выздоровление Значительное Улучшение Отсутствие улучшение эффекта

□Адапален_■Адапалаи+Клиндамицин

Рисунок 9. Сравнение клинической эффективности у больных ВУ монотерапии адапаленом и комбинации адапалена с клиндамицином.

В группе II эти показатели были значительно выше (р<0,05): выздоровление наблюдали у 31% пациентов, значительное улучшение - у 58,6%. Наиболее выраженные изменения касались воспалительных элементов: в группе I статистически значимое снижение папуло-пустул (на 31,6% от исходного уровня) отмечали на 6-7нед. лечения, в группе П - уже на 2-Знед (на 28,1%). Динамика разрешения элементов у больных ВУ легкой степени в группах I и П зависела от числа пустулезных элементов. У больных ВУ легкой степени с единичными пустулами (от 1 до 4) регресс элементов был примерно одинаковым и не зависел от проводимой терапии. В случае преобладания пустул, полное разрешение этих элементов отмечали на 2-Знед. комбинированной терапии и 6-7нед. монотерапии адапаленом (р<0,05). Таким образом, применение адапалена совместно с клиндамицином у больных ВУ легкой степени наиболее оптимально в случае преобладания пустулезных элементов. Применение монотерапии адапаленом оптимально у больных с единичными пустулами.

Переносимость терапии адапаленом была оценена у 62 больных. Нежелательные явления в виде сухости, шелушения, эритемы и зуда/жжения наблюдали у 37 человек (59,7%) (рисунок 10).

Рисунок 10. Оценка переносимости терапии адапаленом.

Наиболее частым нежелательным симптомом была сухость кожи, которая наблюдалась у 58,1% больных. Шелушение кожи в области применения адапалена развилось в 33,9%, эритема - в 23,6%, зуд/ жжение кожи - в 35% случаев. Выраженность симптомов была незначительной у большинства пациентов. Следует отметить, что сильно и умеренно выраженные нежелательные симптомы в 83% наблюдались у лиц с низкой и очень низкой влажностью кожи (по данным корнеометрии) (г = 0,82). Реакция обострения была отмечена в 19% случаев (у 12 человек) на 1-2нед. лечения и ни в одном случае не потребовала отмены препарата.

Изучение показателей жирности и влажности кожи у больных ВУ после окончания курса терапии выявило снижение уровня жирности кожи до нормальных значений более чем у 50% больных (р<0,001). Также имело место уменьшение уровня влажности кожи на фоне лечения адапаленом.

Сравнение результатов анализа качественного и количественного состава кожного сала методом ГХ-МС после лечения не выявило отличий в изменениях компонентов себума между группами больных ВУ легкой и средней степени тяжести, а также между группами, получавшими разное лечение. На фоне терапии увеличилось среднее количество таких компонентов кожного сала, как ЖК с короткой углеродной цепью, линолевая кислота, а также соотношений короткоцепочечные/длинноцепочечные ЖК и линолеат/себалеат и снижалось количество стеролов и ЖК с длинной углеродной цепью. По данным литературы «разжижение» кожного сала происходит за счет снижения длины углеродной цепи ЖК и увеличения ненасыщенности ЖК (Motwani M.R. с соавт., 2001).

Относительные количества родовых маркеров мажорных микроорганизмов в группе больных ВУ (до и после лечения) не отличались от таковых в группе контроля (р=0,2-0,7). Также не выявлено различий между группами, применявшими различное лечение (р = 0,6). Очевидно, что родовой пейзаж основных групп микроорганизмов является консервативным показателем, что подтверждено данными литературы (Нобл У.К., 1986). В то же время, улучшение клинической картины, наблюдаемое в ходе лечения, свидетельствует об элиминации причинно--значимых микробных компонентов, например, S.aureus. Поиск видовых липидных маркеров стафилококков и пропионовых бактерий методом ГХ-МС поможет отслеживать изменение микробного пейзажа кожи на более тонком уровне.

С учетом полученных результатов предложена схема комплексного подхода к лечению больных ВУ с применением адапалена (рисунок 11).

Рисунок 11. Схема комплексного похода к лечению больных ВУ. Основные ее компоненты включают: а) назначение больным с ВУ легкой и средней степени тяжести топического ретиноида последнего поколения -адапалена; б) проведение микробиологического исследования кожи на наличие стафилококковой флоры методом отпечатков с определением чувствительности к

антибактериальным препаратам у больных с преобладанием воспалительных элементов; в) назначение в комбинации с адапаленом препаратов, наиболее эффективных в отношении выделенных изолятов бактерий, в случае превышения норм высева; г) применение потенциально активных средств при невозможности проведения такого исследования.

Выводы

1. Впервые при изучении состава кожного сала методом газовой хроматографии -масс-спектрометрии у больных вульгарными угрями выявлено статистически достоверное повышение уровня жирных кислот с длинной углеродной цепью, снижение уровня жирных кислот с короткой углеродной цепью и линолевой кислоты (р<0,05). После лечения показано достоверное увеличение в кожном сале уровня жирных кислот с короткой углеродной цепью, линолевой кислоты и снижение уровня жирных кислот с длинной углеродной цепью, независимо от вида терапии (р<0,05).

2. Впервые выявлены специфические родовые липидные маркеры дрожжей рода Malassezia при изучении микрофлоры кожи по липидным маркерам с помощью метода газовой хроматографии - масс-спектрометрии. Установлено, что доминирующим липидным компонентом клеток Malassezia является используемый ими липидный субстрат.

3. Мажорные компоненты микробного сообщества по результатам метода посевов на селективные питательные среды представлены бактериями родов Staphylococcus spp. и Propionibacterium spp., дрожжами рода Malassezia spp.. Преобладающим компонентом на коже являются стафилококки: у здоровых людей - S.epidermidis (частота встречаемости - 92%, обсемененность от 0 до 1000 КОЕ/дм2), у больных вульгарными угрями - S.aureus (частота встречаемости -49,2%, обсемененность от 250 до 2500 КОЕ/дм2).

4. Исследование чувствительности к антибиотикам и антисептикам штаммов Staphylococcus spp., выделенных от больных вульгарными угрями, показало, что среди препаратов, традиционно используемых для лечения акне, стафилококки наименее резистентны к клиндамицину - 43,8% резистентных штаммов (эритромицин — 85,2%, левомицетин - 81,4%). Показатели резистентности были значительно ниже у таких препаратов, как амикацин — 3,3% резистентных штаммов, цефоперазон -1,7%, цефотаксим -13,1 % и соли цинка - 13,1%.

5. Показана более высокая клиническая эффективность комбинированной терапии адапаленом и клиндамицином по сравнению с монотерапией адапаленом (р<0,001) у больных вульгарными угрями легкой (с преобладанием пустул) и средней степени тяжести. Комбинация этих средств позволяет сократить сроки лечения антибактериальным препаратом, что снижает риск развития резистентных штаммов микроорганизмов. Выявлено, что оптимальный клинический эффект монотерапии адапаленом достигался на 24 неделе лечения.

Публикации по теме

1. Арзуманян В.Г., Кабаева Т.И., Шелемех О.В. Прогнозирование сохранности клинически значимых коллекционных культур дрожжей на примере Malassezia. // Иммунопатология, аллергология, инфектология, 2004. - № 1: С. 56 - 59. 2 Кабаева Т.И., Осипов Г.А. Роль состава кожного сала в патогенезе акне // Вестник дерматологии и венерологии, 2004. - № 2: С. 28 - 30.

3. Осипов Г.А., Кабаева Т.И., Арзуманян В.Г. Идентификация дрожжей Malassezia методом газовой хроматографии - масс-спектрометрии // Мат. II Всерос. конг. по мед. микологии «Успехи мед. микологии» - Москва, март 2004,-Т.4-С.263.

4. Арзуманян В.Г., Зайцева Е.В., Кабаева Т.И., Темпер Р.М. Оценка стафилококковой и нелипофильной дрожжевой микрофлоры кожи у больных с кожной патологией при контактном способе посева. // Вестник дерматологии и венерологии, 2004. - № 6: С. 5 - 7.

5. Кабаева Т.И. Комплексная диагностика методом газовой хроматографии-масс-спектрометрии состава кожного сала, микроэкологии кожи и кишечника у больных акне. // Клиническая лабораторная диагностика, 2004. - №9: С. 65 - 66.

Принято к исполнению 17/01/2005 Исполнено 18/01 /2005

Заказ № 563 Тираж: 110 экз.

ООО «11-й ФОРМАТ» ИНН7726330900 Москва, Балаклавский пр-т, 20-2-93 (095) 747-64-70 (095)318-40-68 www.autoreferat.ru

Актуальность темы исследования

Вульгарные угри (ВУ), или акне - хроническое плейоморфное полиэтиологическое заболевание волосяных фолликулов и сальных желез (Кубанова A.A., 1999; Burkhart C.N., 2003). Несмотря на имеющиеся эффективные средства лечения ВУ, отмечается тенденция увеличения распространенности и «взросления» данной патологии. Значительное влияние на психо-эмоциональную сферу, социальный статус и общественную адаптацию больных этого заболевания обусловливают актуальность данной проблемы и необходимость дальнейшего изучения причин развития ВУ, а также разработки новых подходов к лечению (Корчевая Т.А., 2003; Cordain L. et al., 2002).

Основными факторами патогенеза акне являются гиперпродукция сальными железами кожного сала измененного химического состава и микробная колонизация сально-волосяных фолликулов (Скрипкин Ю.К., 1999; Данилова A.A., 2001; Woodard I., 2002). Изменение состава кожного сала повышает проницаемость эпителия фолликулов и способствует его гиперкератинизации, что приводит к образованию микрокомедонов, - предшественников всех элементов при ВУ, и развитию воспаления (Эрнандес Е.А. с соавт., 2003; Strauss I.S., 1996). Стафилококки, пропионовые бактерии и дрожжи рода Malassezia являются микроорганизмами, составляющими до 99% микрофлоры здоровой кожи (Till А.Е. et al., 2000). В связи с ВУ чаще всего упоминаются Propionibacterium acnes, хотя данные об этиологической роли этих микроорганизмов в развитии акне противоречивы: частота встречаемости и обсемененность не всегда коррелирует с наличием и тяжестью заболевания (Swanson J.K., 2003). Результаты исследования микрофлоры кожи, получаемые с помощью какого-либо одного метода, значительно варьируют, особенно в отношении оценки общей численности популяции (Арзуманян В.Г. с соавт., 2004; Noble W.C., 1993). Решению проблемы способствует поиск новых, быстрых, универсальных диагностических методов.

Лечение больных ВУ, как правило, направлено на устранение патогенетических факторов (Кубанова A.A., 1999; Скрипкин Ю.К., 1999). Топические ретиноиды являются ведущими препаратами при лечении ВУ легкой и средней степени тяжести благодаря воздействию на основные звенья патогенеза и отсутствию серьезных побочных эффектов, характерных для системных ретиноидов (Kligman A.M., 1997; Gollnick H., 2002). Адапален, топический ретиноид последнего поколения, имеет более высокую эффективность и лучшую переносимость при сравнении с топическими ретиноидами предыдущих поколений (Ellis C.N. et al., 1998; Saurat J.H., 1999).

Антибактериальные средства продолжают широко использоваться в терапии ВУ. У больных ВУ легкой и средней степени тяжести предпочтительнее применение антибиотиков в виде наружных лекарственных форм (Sykes N.L. et al., 1994). Развитие резистентных штаммов и, как следствие, снижение эффективности антибактериального лечения из-за повсеместного неоправданно широкого использования антибиотиков, делает необходимым периодический мониторинг микробного пейзажа с определением чувствительности причинно-значимых групп микроорганизмов к антибактериальным препаратам.

Комбинация адапалена с антибиотиками для местного применения воздействует на максимальное количество патофизиологических факторов ВУ и обеспечивает высокую эффективность терапии при меньшей частоте развития нежелательных эффектов (Leyden J.J., 2002; Soto P. et al., 2002; Wolf J.E., 2003).

Таким образом, рациональный подход к лечению больных ВУ состоит в применении комплекса клинических и современных лабораторных методов, как с целью подбора препаратов, так и для оценки эффективности проводимой терапии, а также в использовании оптимального сочетания лечебных препаратов. Данная тактика получает все большее развитие в современной дерматологии.

Цели и задачи исследования

Целью настоящего исследования явилась разработка комплексного подхода к лечению больных вульгарными угрями (ВУ) с применением адапалена под контролем микрофлоры кожи и состава кожного сала с использованием новых диагностических методов.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить анализ состава, уровня экскреции кожного сала и влажности кожи у больных ВУ

2. Исследовать микробный пейзаж кожи у больных ВУ и определить чувствительность причинно-значимых микроорганизмов к антибиотикам и антисептикам

3. Изучить клиническую эффективность адапалена в виде монотерапии и в комбинации с клиндамицином

4. Оценить влияние проводимой терапии на состав кожного сала.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике метод газовой хроматографии — масс-спектрометрии (ГХ-МС) применен у больных ВУ для исследования состава кожного сала. Отмечено статистически достоверное повышение уровня жирных кислот (ЖК) с длинной углеродной цепью, снижение ЖК с короткой углеродной цепью и линолевой кислоты (р<0,05). Эти изменения способствуют увеличению вязкости кожного сала, нарушению процессов ороговения и гиперколонизации бактерий в сально-волосяном фолликуле, что приводит к образованию микрокомедона и последующему воспалению. После лечения у больных ВУ показано статистически достоверное увеличение в кожном сале ЖК с короткой углеродной цепью, линолевой кислоты и уменьшение ЖК с длинной углеродной цепью, независимо от вида терапии (р<0,05). Таким образом, применение метода ГХ-МС позволяет отслеживать изменения качественного и количественного состава кожного сала в динамике на фоне проводимой терапии.

Впервые метод ГХ-МС применен для изучения микрофлоры кожи по липидным маркерам. Показано, что мажорными микроорганизмами на коже больных ВУ и здоровых людей являются клостридии и актиномицеты. С помощью этого метода впервые выявлены специфические родовые липидные маркеры дрожжей рода Malassezia, и установлено, что доминирующим липидным компонентом клеток Malassezia является используемый ими липидный субстрат.

Практическая значимость

Методом посевов на селективные питательные среды изучен состав мажорных компонентов микробного сообщества кожи лица, представленного бактериями родов Staphylococcus spp. и Propionibacterium spp., дрожжами рода Malassezia spp. Показано, что преобладающим компонентом на коже являются стафилококки: у здоровых людей - S.epidermidis (частота встречаемости - 92%, л обсемененность 0-1000 КОЕ/дм), у больных ВУ - S.aureus (частота встречаемости - 49,2%, обсемененность от 250 до 2500 КОЕ/дм"). Выявлена обратная взаимосвязь встречаемости S.aureus, S.epidermidis (г = - 0,719) и S.haemolyticus (г = - 0,986). Исследована чувствительность к 20 антибиотикам и антисептикам штаммов Staphylococcus spp., выделенных от больных ВУ. Отмечен рост резистентных штаммов стафилококков (Колесниченко С.А., 1999; Котова Н.В., 1999). Среди препаратов, традиционно используемых для лечения ВУ, показана наименьшая резистентность стафилококков к клиндамицину (эритромицин - 85,2% резистентных штаммов, левомицетин — 81,4%, клиндамицин - 43,8%). Эти показатели резистентности гораздо выше, чем у амикацина - 3,3%, цефоперазона - 1,7%, цефотаксима - 13,1% и солей цинка — 13,1%.

Показана более высокая клиническая эффективность комбинированной терапии адапаленом и клиндамицином по сравнению с монотерапией адапаленом (р<0,001) у больных ВУ средней степени тяжести. Комбинация этих средств позволяет сократить сроки лечения антибактериальным препаратом, что снижает риск развития резистентных штаммов микроорганизмов. Выявлено, что оптимальный клинический эффект монотерапии адапаленом достигается на 24 неделе лечения.

Разработан комплексный подход к лечению больных ВУ легкой и средней степени, состоящий в применении топического ретиноида - адапалена в сочетании с индивидуально подобранным антибиотиком в ходе микробиологического исследования методом отпечатков. При невозможности проведения такого исследования, — применение потенциально активных антибактериальных средств (в т.ч. химических антисептиков и комбинированных препаратов).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на II Всероссийском конгрессе по медицинской микологии (Москва, март 2004); научно-практическом семинаре «Хроматографические методы исследования в биологии и медицине» (Москва, июнь 2004); научно-практическом симпозиуме «Прогрессивные аналитические технологии и доказательная лабораторная медицина» (Москва, октябрь 2004).

Основные положения, выносимые на защиту

1. С помощью традиционных микробиологических исследований установлены современные мажорные составляющие микробного сообщества кожи - Staphylococcus spp., Propionibacterium spp. и Malassezia spp. Преобладающим микроорганизмов на коже здоровых людей был S. epidermidis (частота встречаемости - 92%), у больных ВУ - S. aureus (частота встречаемости - 49,2%).

2. Мониторинг антибиотикочувствительности штаммов Staphylococcus spp., выделенных от больных ВУ показал рост резистентных штаммов стафилококков. Выявлено наличие высокой резистентности к препаратам, традиционно используемым для лечения акне.

3. Впервые в России использован метод газовой хроматографии — масс-спектрометрии (ГХ-МС) для исследования состава кожного сала и микрофлоры кожи. Метод ГХ-МС позволяет отслеживать изменения качественного и количественного состава кожного сала в динамике на фоне проводимого лечения. Методом ГХ-МС определены родовые липидные маркеры дрожжей рода Malassezia spp.

4. Разработан комплексный подход к лечению больных ВУ легкой и средней степени, состоящий в применении топического ретиноида — адапалена в сочетании с антибиотиком, к которому наименее резистентны причиннозначимые штаммы микроорганизмов, что устанавливается в результате микробиологического исследования.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Материалы диссертации изложены на 114 страницах машинописного текста, включают 17 рисунков и 20 таблиц, список литературы содержит 212 наименований, из них отечественных - 57, зарубежных - 155.

ГЛАВА VI. ВЫВОДЫ

1. Впервые при изучении состава кожного сала методом газовой хроматографии — масс-спектрометрии у больных вульгарными угрями выявлено статистически достоверное повышение уровня жирных кислот с длинной углеродной цепью, снижение уровня жирных кислот с короткой углеродной цепью и линолевой кислоты (р<0,05). После лечения показано достоверное увеличение в кожном сале уровня жирных кислот с короткой углеродной цепью, линолевой кислоты и снижение уровня жирных кислот с длинной углеродной цепью, независимо от вида терапии (р<0,05).

2. Впервые выявлены специфические родовые липидные маркеры дрожжей рода Malassezia при изучении микрофлоры кожи по липидным маркерам с помощью метода газовой хроматографии — масс-спектрометрии. Установлено, что доминирующим липидным компонентом клеток Malassezia является используемый ими липидный субстрат.

3. Мажорные компоненты микробного сообщества по результатам метода посевов на селективные питательные среды представлены бактериями родов Staphylococcus spp. и Propionibacterium spp., дрожжами рода Malassezia spp. Преобладающим компонентом на коже являются стафилококки: у здоровых людей - S.epidermidis (частота встречаемости - 92%, обсемененность от 0 до 1000 КОЕ/дм2), у больных вульгарными угрями - S.aureus (частота

Г) встречаемости - 49,2%, обсемененность от 250 до 2500 КОЕ/дм ).

4. Исследование чувствительности к антибиотикам и антисептикам штаммов Staphylococcus spp., выделенных от больных вульгарными угрями, показало, наименьшую резистентность стафилококков к клиндамицину среди препаратов, традиционно используемых для лечения акне (эритромицин — 85,2% резистентных штаммов, левомицетин - 81,4%, клиндамицин - 43,8%). Данные показатели значительно превышают величины резистентности у таких препаратов, как амикацин — 3,3%, цефоперазон - 1,7%, цефотаксим -13,1% и соли цинка - 13,1%.

5. Показана более высокая клиническая эффективность комбинированной терапии адапаленом и клиндамицином по сравнению с монотерапией адапаленом (р<0,001) у больных вульгарными угрями средней степени тяжести. Комбинация этих средств позволяет сократить сроки лечения антибактериальным препаратом, что снижает риск развития резистентных штаммов микроорганизмов. Выявлено, что оптимальный клинический эффект монотерапии адапаленом достигался на 24 неделе лечения.

ГЛАВА V. ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Высокая заболеваемость вульгарными угрями, тенденция к увеличению распространенности данной патологии, поражение социально активных лиц, значительное снижение качества жизни пациентов даже при легких формах болезни объясняют медицинскую значимость этой проблемы, неослабевающий интерес к ней дерматологов и актуальность разработки рациональных подходов к лечению ВУ.

Важными факторами патогенеза ВУ являются гиперпродукция сальными железами кожного сала измененного химического состава, которая способствует нарушению кератинизации и микробной гиперколонизации сально-волосяных фолликулов, что приводит к развитию воспаления (Кубанова А.А., 1999; Скрипкин Ю.К., 1999).

Терапия ВУ, как правило, направлена на один или несколько патогенетических факторов заболевания. Комбинация адапалена с антибиотиками для местного применения воздействует на максимальное количество патофизиологических факторов ВУ и обеспечивает высокую эффективность терапии при меньшей частоте развития нежелательных эффектов (Leyden J.J., 2002; Wolf J.E., 2003). Развитие резистентных штаммов и, как следствие, снижение эффективности антибактериального лечения, делает необходимым периодический мониторинг микробного пейзажа с определением чувствительности причинно-значимых групп микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Результаты исследования микрофлоры кожи, получаемые с помощью какого-либо одного метода, значительно варьируют, особенно в отношении оценки общей численности популяции. Решению проблемы может способствовать поиск новых, быстрых, универсальных диагностических методов.

Было обследовано 182 человека в возрасте от 18 до 37 лет, из них 117 больных ВУ (98 женщин и 19 мужчин) и 65 человек с клинически здоровой кожей (44 женщины и 21 мужчин), которые составили контрольную группу.

В соответствии с поставленными целью и задачами до лечения больных вульгарными угрями обследовали по следующей схеме:

1) изучение количественных и качественных показателей состава кожного сала у больных ВУ методом ГХ-МС; 2) исследование экскреции кожного сала и влажности кожи у больных ВУ; 3) изучение микрофлоры кожи у больных ВУ различными методами.

Изучение экскреции кожного сала у больных ВУ и клинически здоровых людей (контрольная группа) показало, что жирность кожи была значительно выше в группах больных ВУ легкой и средней степени (р<0,001) по сравнению с таковой в группе контроля. Имелась корреляция между степенью тяжести заболевания и уровнем жирности кожи (г=0,778). Полученные результаты согласуются с данными литературы (Маяцкая Т.В., 1985; Адаскевич В.Д., 2000; Данилова A.A., 2001). Ни в одной группе обследованных людей не обнаружено корреляции между показателями влажности и жирности кожи (г=0,459). Не отмечено статистически значимых различий между значениями влажности кожи у групп больных ВУ и группой контроля. Однако обращает на себя внимание тот факт, что более чем у 50% обследованных лиц выявлена недостаточная степень увлажнения кожи (влажность низкая или очень низкая). В основном, данная ситуация объясняется изменением традиций ухода за кожей: более частый контакт с водой, более частое применение моющих и косметических средств, содержащих антисептики, недостаточное использование увлажняющих средств. Известно, что даже незначительное, но систематическое повреждение барьерного слоя (например, частое умывание горячей водой с мылом) вызывает повышение проницаемости кожи. Если восстановление происходит недостаточно быстро, то микроорганизмы и токсины воздействуя на кератиноциты, вызывают выработку ряда сигнальных молекул (цитокинов, факторов роста), что может приводить к инициированию патологических процессов в коже, в частности — к развитию воспаления.

Воспаление всегда сопровождается продукцией свободных радикалов, что приводит к дальнейшему повреждению клеток. Поврежденные клетки эпидермиса не могут обеспечить полное восстановление липидного барьера, поэтому эпидермис постепенно обезвоживается (Эрнандес Е.А. с соавт., 2003; Humbert Р., 2003).

Появлению акне чаще всего предшествует себорея — болезненное состояние кожи, связанное с повышенной продукцией сальными железами кожного сала измененного химического состава (Маяцкая Т.В., 1985; Адаскевич В.Д., 2000). Впервые в отечественной практике метод ГХ-МС применен для анализа качественного и количественного анализа кожного сала. Сравнение результатов исследования кожного сала методом ГХ-МС у больных ВУ и контрольной группы показало, что основными компонентами кожного сала являются жирные кислоты (ЖК), алифатические спирты и стеролы, что согласуется с данными литературы (Де Люка К., 2002; Сысоева Т.А., 2004). Однако качественных различий между мажорными составляющими кожного сала в группе больных ВУ и группе контроля выявлено не было. В литературе есть данные о незначительных различиях или отсутствии различий в общем составе ЖК кожного сала у лиц с ВУ и без этого заболевания (Нобл У.К., 1986). Другие исследователи выявляли увеличение свободных ЖК в кожном сале больных ВУ по сравнению с контрольной группой (Корчевая Т.А., 1982).

Используемая в данной работе методика подготовки пробы не позволяет анализировать в кожном сале сквален, три-, ди- и моноглицериды, что было бы интересно и, возможно, позволило ли бы выявить какие-либо различия в данных параметрах у обследованных групп людей. Кроме того, предметом дальнейших исследований может стать разработка количественного метода сбора материала для исследования сального секрета с помощью ГХ-МС, что даст возможность представлять результаты исследований в расчете на единицу площади кожи.

Следует подчеркнуть, что различные показатели кожного сала, определенные нами у обследуемых людей, имели подчас значительные межиндивидуальные различия. Это не позволило с помощью критерия Стьюдента выявить различия между составом кожного сала и полом обследуемых лиц или степенью тяжести заболевания. В то же время у одного индивидуума показатели изменялись в узких пределах, что неоднократно отмечено и другими исследователями (Downing D.T. et al., 1969; Krakow R., 1973; Green S.C. et al., 1984). В составе кожного сала обследованных групп преобладали ЖК с 16 и 18 атомами углерода, причем каких-либо различий между группами в их количестве не обнаружено. По данным литературы среди жирных кислот кожного сала преобладающими являлись кислоты с длиной цепи С14, С16 и С18 (Kellum R.E., 1967; Нобл У.К., 1986).

Считается, что вязкость липидов кожи зависит от соотношения компонентов кожного сала (Motwani M.R. с соавт., 2001). Известно, что «сгущение» липидсодержащей субстанции происходит при увеличении длины углеродной цепи ЖК и/или снижении ненасыщенности ЖК. Средний уровень жирных кислот с короткой цепью в обследованной группе пациентов с ВУ был ниже, чем в контрольной группе (р=0,03), а средние значения жирных кислот с длинной цепью - были выше по сравнению со средним значением в группе контроля (р=0,007). Количества насыщенных и ненасыщенных ЖК в группе пациентов с ВУ не отличались от таковых в группе контроля (р=0,08). Коэффициент ненасыщенности (соотношение ненасыщенных и насыщенных ЖК) больных ВУ несколько превышал (р=0,02) таковой в контрольной группе.

Уровень линолевой кислоты (р=0,04), также как и соотношение линолеат / себалеат (р=0,005), были ниже в группе больных ВУ. Первые доказательства наличия взаимосвязи между уровнем линолеата и развитием акне были получены в 1976 году, когда было показано, что у больных акне уровень линолевой кислоты в составе поверхностных липидов кожи значительно ниже, чем у здоровых людей (Morello A.M. с соавт., 1976) и подтверждены впоследствии многими учеными (Stewart М.Е. et al., 1985, 1986; Ковалев В.М., 1991; Strauss I.S., 1996; Lucky A. et al., 1997; Эрнандес Е.И. с соавт., 2003). Значимой разницы средних количеств себалеата между группой контроля и группой пациентов, страдающих ВУ, выявлено не было.

Микробный пейзаж в группах больных ВУ и здоровых людей изучали методом традиционного посева на селективные питательные среды и методом ГХ-МС. Для идентификации микроорганизмов методом ГХ-МС необходимо наличие специфических маркеров, присущих определенным видам / родам. Для дрожжей рода Malassezia такие маркеры до сих пор не были известны. В ходе настоящего исследования изучен липидный состав трех видов Malassezia методом ГХ-МС, установлено, что доминирующим липидным компонентом клеток Malassezia является используемый ими липидный субстрат. В результате выявлены специфические родовые липидные маркеры этих микроорганизмов и показано, что удельный вклад маркеров Malassezia в липидный пейзаж зависит от соотношения различных веществ -предшественников в субстрате.

Известно, что на коже обитает огромное количество микробов (109—Ю10/см2) (Нобл У.К., 1986). Результаты количественной оценки микрофлоры кожи сильно варьируют в зависимости от большого количества факторов, в том числе от метода сбора материала, места забора пробы.

При сравнении результатов, полученных при помощи метода ГХ-МС, с данными литературы выявлены расхождения между числом обнаруженных родов/видов микроорганизмов. Имелись два вида расхождений: микроорганизмы выявлялись традиционными микробиологическими методами, но не были обнаружены методом ГХ-МС, и, наоборот, методом ГХ-МС было показано наличие в пробе маркеров микроорганизмов, которые не были выявлены микробиологическими методами. Эти несоответствия могут быть связаны с несколькими причинами. В первом случае может играть роль чувствительность метода ГХ-МС, которая составляет в зависимости от содержания маркера в клетке 103-104 микроорганизмов в пробе, и в этом ГХ-МС уступает микробиологическому методу. Во втором случае следует отметить, что культивирование некоторых микроорганизмов (особенно некоторых видов анаэробов и аэробных актиномицетов) с помощью микробиологических методов затруднено. Большинство используемых в настоящее время методов являются очень специфичными и дорогостоящими, что делает невозможным их использование в рутинной практике. Кроме того, традиционные методы посевов основаны на применении селективных сред, которые для многих групп микроорганизмов еще не созданы. В связи с тем, что традиционные среды могут быть недостаточно селективными, более многочисленные группы микроорганизмов, а также антагонистически активные микроорганизмы, препятствуют обнаружению чувствительных и малочисленных групп микробов путем выделения киллерных субстанций (Арзуманян В.Г., 2002).

Наличие микробных маркеров большинства представителей кишечной флоры (кроме E.coli) и клостридий в кожном сале не удалось подтвердить обнаружением этих микроорганизмов путем посевов на соответствующие селективные среды. По всей видимости, маркеры микроорганизмов кишечной группы могут попадать в кожное сало через кровь.

Мажорными группами в случае анализа методом смывов были стафилококки и Malassezia. Корреляции между уровнем липидных маркеров и числом обнаруженных на коже микроорганизмов соответствующих видов выявлено не было (г=0,08). Наши исследования показали, что путем посева на селективные среды можно оценить лишь количество жизнеспособных клеток на коже обследуемых людей, в то время как метод ГХ-МС дает возможность учитывать общее количество микроорганизмов данного вида. Таким образом, преимуществами метода ГХ-МС являются отсутствие необходимости проведения рутинных манипуляций, связанных с посевами и идентификацией микроорганизмов, что позволяет применять метод для качественных скрининговых исследований микробного пейзажа.

На основании собственных исследований, а также данных литературы были выбраны мажорные группы микроорганизмов для мониторинга в группе больных ВУ: стафилококки, пропионовые бактерии и дрожжи рода Malassezia.

Сравнительный анализ результатов, полученных методом посевов, в группах здоровых и больных ВУ людей показал отсутствие количественных и качественных различий между группой больных ВУ и клинически здоровыми индивидуумами в отношении Malassezia spp. и Propionibacterium spp. Следует отметить, что забор проб проводился с кожи лба, а уровень обсемененности Malassezia spp. и Propionibacterium spp. на лице гораздо ниже, чем на спине. На коже лба у одних и тех же носителей при высеве на среду Диксона обнаружены единичные жизнеспособные клетки дрожжей Malassezia sp., а на спине - в пределах 102—103 КОЕ/см2. По данным литературы 80х годов на этих участках кожи обсемененность микроорганизмами данных родов была одинаковой и составляла 103-104 КОЕ/см2 (McGinley K.J. et al., 1975; Leeming J.P. et al., 1989). Вероятно, это обусловлено изменением традиций ухода за кожей и внедрением в косметическую промышленность сильных антисептиков типа триклозана и хлоргексидина. Среди большого количества микроорганизмов, обнаруживаемых на поверхности кожи здоровых людей, доминирующими являются Staphylococcus spp., Propionibacterium spp. и дрожжи Malassezia (Noble W.C., 1993; Till A.E. с соавт., 2000).

Стафилококки были наиболее представленной группой при обследовании методом смывов / посевов. У больных ВУ (п=14) наряду с прочими видами стафилококков обнаруживали St.aureus, тогда как в этот вид отсутствовал в группе здоровых людей (п=10).

Метод смывов не является оптимальным для проведения скрининговых исследований. Для мониторинга стафилококковой флоры был использован метод контактного посева с помощью бакпечаток, содержащих селективную среду ЖСА (Арзуманян В.Г. с соавт., 2004). Показано, что преобладающими видами стафилококков являлись: на коже здоровых людей - S. epidermidis (92%), у больных ВУ - S.aureus (49,2%). Выявлена обратная взаимосвязь встречаемости S.aureus с таковыми показателями S.epidermidis (г = — 0,719) и S.haemolyticus (г = -- 0,986). Чтобы понять причины такой взаимосвязи, можно обратиться к биохимическим свойствам этих видов. Известно, что S.epidermidis не обладает ни гемолитической, ни коагулазной активностью (Арзуманян В.Г. с соавт., 2004), и лишь 10% штаммов, выделенных от людей, имеют липолитическую активность (Tyski S. et al., 1983). Для большинства штаммов S.haemolyticus характерна аналогичная липазная активность, однако, они могут осуществлять гемолиз. Штаммы S.aureus в 95% случаев обладают липолитической активностью, а большинство имеют гемолитическую и коагулазную активность. Принимая во внимание, что доступными для микроорганизмов субстратами на здоровой коже являются липиды сального секрета и аминокислоты и соли потового секрета (Noble W.C., 1993), становится понятным преобладание в данном случае штаммов S.epidermidis. Наличие микроповреждений кожи в области поражения при ВУ обусловливает более высокую частоту встречаемости S.aureus. Низкая липазная активность эпидермального и гемолитического стафилококков, по всей вероятности, не является препятствием для заселения кожи этими видами в норме и при себорейном дерматите, но отсутствие гемсодержащего субстрата, независимо от уровня секреции липидов, приводит к снижению встречаемости S.aureus. Также следует отметить, что преобладание на коже больных ВУ S.aureus является, возможно, особенностью, которая присуща именно российской популяции (Колесниченко С. А., 1999), тогда как в других странах преобладающим видом даже при ВУ является S.epidermidis — свыше 90% (Nishijima S. et al., 2000; Dreno В. et al., 2001).

Изоляты стафилококков, выделенные от больных ВУ (п=61), исследовали на чувствительность к 20 антибиотикам и антисептикам. Отмечен рост резистентных штаммов стафилококков. Среди препаратов, традиционно используемых для лечения ВУ, показана наименьшая резистентность стафилококков к клиндамицину — 43,8% резистентных штаммов (эритромицин — 85,2%, левомицетин — 81,4%). Полученные результаты согласуются с данными литературы в отношении возрастания количества резистентных штаммов микроорганизмов к эритромицину (Nishijima S. et al., 2000; Dreno В. et al., 2001). Показатели резистентности были гораздо ниже у таких препаратов, как амикацин — 3,3%, цефоперазон — 1,7%, цефотаксим — 13,1% и соли цинка - 13,1%. Для снижения риска развития и увеличения распространенности резистентных штаммов микроорганизмов предварительное определение чувствительности к спектру антибиотиков должно предшествовать назначению больному препарата данной группы.

Лечение больных ВУ проводили адапаленом (группа I, п = 49) и комбинацией адапалена с клиндамицином (группа II, п = 27). Анализ динамики клинических проявлений у больных ВУ на фоне лечения адапаленом выявил статистически значимое уменьшение количества всех элементов на 6-7нед. терапии, в то время как у пациентов, применявших комбинированную наружную терапию, статистически достоверное снижение количества воспалительных элементов (папул и пустул), происходило уже на 2—Знед. терапии. На момент окончания лечения в группе пациентов, которым был назначен адапален в комбинации с клиндамицином количество пустулезных элементов было в 2 раза меньше, чем в группе больных, применявших монотерапию адапаленом (р<0,01). Разрешение более половины высыпаний отмечалось у 34,1% больных, получавших монотерапию адапаленом и у 87% больных, которым назначали адапален в комбинации с клиндамицином (р<0,01).

Оценка переносимости терапии адапаленом выявила развитие нежелательных явлений у 37 человек (59,7%). Среди нежелательных симптомов отмечены сухость кожи (67,8%), шелушение кожи (38,2%), эритема (28,3%) и зуд/жжение кожи (кратковременные или постоянные) - у 26% больных. Степень выраженности нежелательных симптомов была «сильной» у 14,8% и «умеренной» у 32,4% больных. У большинства пациентов с сильно и умеренно выраженными нежелательными явлениями (83%) методом корнеометрии была выявлена низкая и очень низкая влажность кожи. Выявлена корреляция между степенью выраженности нежелательных явлений и уровнем влажности кожи (г = 0,82). Реакция обострения, имевшая место у 12 человек, возникла на 1—2 неделе лечения и не потребовала отмены препарата ни в одном случае.

Изучение показателей жирности и влажности кожи у больных ВУ до лечения и после окончания курса терапии выявило значительное снижение уровня жирности кожи (р<0,001), которое коррелировало с уменьшением уровня влажности кожи (г = 0,87). Различий в показателях жирности и влажности кожи между группой, применявшей адапален, и группой, получавшей комбинированное лечение адапаленом и клиндамицином не отмечено (р=0,2). Более чем у 50% больных в обеих группах уровень жирности кожи в результате применения адапалена снизился до нормального уровня. Снижение содержания воды в коже на фоне лечения было более выражено в группе больных ВУ I степени (р<0,001). В этой группе уровень увлажнения кожи после окончания терапии был очень низким у половины пациентов, в то время как в группе с ВУ средней степени - у 38,7% больных.

Сравнение результатов анализа качественного и количественного состава кожного сала методом ГХ-МС после лечения не выявило отличий в изменениях компонентов себума между группами больных ВУ легкой и средней степени тяжести, а также между группами, получавшими разное лечение. Сопоставление полученных данных с результатами до лечения показало уменьшение уровня стеролов после окончания курса терапии (р<0,05) и отсутствие динамики со стороны таких мажорных липидных компонентов кожного сала, как жирные кислоты и алифатические спирты. Статистически значимых изменений насыщенных ЖК, ненасыщенных ЖК кожного сала и коэффициента ненасыщенности после лечения не выявлено -(р>0,1). На фоне терапии адапаленом увеличились средние количества таких компонентов кожного сала как короткоцепочечные ЖК (р<0,05), соотношение короткоцепочечных и длинноцепочечных ЖК (р<0,01), линолевая кислота (р<0,01), соотношение линолеат/себалеат (р<0,05). Кроме того, после лечения отмечали снижение количеств ЖК с длинной углеродной цепью (р<0,01). По данным литературы «разжижение» кожного сала после лечения происходит за счет снижения длины углеродной цепи ЖК, увеличения ненасыщенности ЖК, замещении триглицеридов соответствующими жирными кислотами (Motwani M.R. с соавт., 2001).

Результаты сравнения относительных количеств родовых маркеров мажорных микроорганизмов, определенных в группе больных ВУ (до и после лечения) в сравнении с группой контроля, свидетельствовали об отсутствии каких-либо различий (р = 0,2-0,7). Не выявлено также статистически значимой разницы между группами, применявшими адапален или адапален в комбинации с клиндамицином (р = 0,6). Очевидно, что родовой пейзаж основных групп микроорганизмов является консервативным показателем, что подтверждено данными литературы (Нобл У.К., 1986). В то же время улучшение клинической картины, наблюдаемое в ходе лечения, свидетельствует об элиминации причинно-значимых микробных компонентов, например, S.aureus. Поиск видовых липидных маркеров стафилококков и пропионовых бактерий методом ГХ-МС даст возможность отслеживать изменение микробного пейзажа кожи на более тонком уровне.

На основании полученных результатов нами предложена схема комплексного подхода к лечению больных ВУ с применением адапалена рисунок 18).

Рисунок 18. Схема комплексного похода к лечению больных ВУ. Основные ее компоненты включают:

- Назначение больным с ВУ легкой и средней степени тяжести топического ретиноида последнего поколения — адапалена;

- У больных с преобладанием воспалительных элементов (папул и пустул) проведение микробиологического исследования кожи на наличие стафилококковой флоры методом отпечатков с определением чувствительности причинно-значимых штаммов к антибиотикам и антисептикам;

- В случае превышения норм высева, назначение в комбинации с адапаленом препаратов, к которым наименее резистентны выделенные изоляты бактерий;

- Применение заведомо активных средств при невозможности по каким-либо причинам проведения такого исследования (клиндамицина, солей цинка, а также химических антисептиков и комбинированных препаратов).