Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Прогноз течения распространенного перитонита в послеоперационном периоде на основе интегральной оценки эндотоксикоза

На правах рукописи

Шлыков Олег Алексеевич

ПРОГНОЗ ТЕЧЕНИЯ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА В ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ НА ОСНОВЕ ИНТЕГРАЛЬНОЙ ОЦЕНКИ ЭНДОТОКСИКОЗА

14.00.27 - хирургия АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж- 2004

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии в ГУВ и ППО «Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Любых Евгений Николаевич. Официальные оппоненты:

Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук,

профессор Кошелев Петр Иванович доктор медицинских наук Клейн Кирилл Владимирович

Ведущая организация: Курский государственный медицинский

университет

Защита состоится _2004г. в

на заседании диссертационного совета Д.208.009.01 при ГУВ и ППО «Воронежская государственная медицинская академия имени . Н.Н. Бурденко» (394000, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н. Бурденко.

«/2

Зо » часов

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Несмотря на значительные успехи в изучении патогенеза и совершенствовании методов комплексного лечения, летальность больных с распространенными формами перитонита колеблется от 22,4 до 37,5% (Буянов В.М. и соавт.,1997, Fugger R. et al.,1988), достигая 61,7 - 67 % при развитии инфекционно-токсического шока (Гринев М.В. и соавт.,1995, Гельфанд Е.Б., и соавт.,2000, Me Lauchlan G.J. et al.,1995).

В последние годы все больше внимания уделяется эндотоксикозу, который является многофакторным процессом, приводящим к развитию синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) с высоким уровнем летальности (Савельев B.C. и соавт.,1987, Гологорский В.А.,1988, Руднов В.А., 1995, Olafsson P. et al.,1986, Pinsky M.R. et al.,1989). У значительной части больных проявления инфекционно-токсического шока и СПОН формируются в первые сутки послеоперационного периода (Гринев М.В., 1995, Коничева И.Н., 2003). При развитии СПОН уровень интоксикации может сохраняться и даже нарастать при разрешающемся перитоните (Любых Е.Н. и соавт., 2003).

Современный взгляд зарубежных и отечественных клиницистов на перитонит, как источник абдоминального сепсиса подтверждает важность точной оценки выраженности эндотоксикоза и прогноза течения заболевания на разных этапах лечения (Гельфанд Б.Р. и соавт., 1996, Коничева И.Н.,2000, Hedderich G.S., et al.,1986, Schein M. et al., 1990, Pacelli F. et al., 1996, Bosscha K. et al., 1997 ).

Построение оптимальной тактики детоксикационной терапии на основе правильной оценки проявлений синдрома эндогенной интоксикации создает резерв для улучшения результатов комплексного лечения распространенных форм перитонита (Гостищев В.К. и соавт., 1992, Глухов А.А. и соавт., 1998, Гуссейнов А.Г., 2000, Пархисенко Ю.А. и соавт., 2002, Любых Е.Н. и соавт., 2003, Kumar P.S. et al., 1995).

Однако проблема изучения эндотоксикоза, а также прогнозирования течения распространенного перитонита еще полностью не разрешена. В опубли-

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

¿"-ZfärW

——Г"

кованных сообщениях по проблеме перитонита, лишь единичные работы отражают связь лабораторных показателей и функциональных нарушений различных систем организма, и их взаимное влияние в динамике проявлений эндоток-сикоза (Ташев Х.Р. и соавт., 1999, Макарова Н.П. и соавт., 2003). Остается спорным вопрос о прогностическом значении состояния центральной гемодинамики, системы микроциркуляции и органов естественной детоксикации организма. Отсутствуют четко выработанные критерии, по которым следует проводить более интенсивное комплексное лечение распространенных форм перитонита.

Очевидно, что наиболее практически значимым является прогноз послеоперационного течения распространенного перитонита после устранения источника инфекции в брюшной полости. Прогноз до его устранения, при негативно действующем на организм больного источнике инфекции, не может адекватно отражать исход заболевания, в силу этого практического значения не имеет.

Наиболее перспективной в определении прогноза течения распространенного перитонита нам представляется интегральная оценка эндотоксикоза по ряду клинических и лабораторных параметров, дополненных регистрацией показателей центральной гемодинамики и капиллярного кровотока неинвазивны-ми методами.

Цель исследования: Улучшить прогнозирование послеоперационного течения распространенного перитонита на основе интегральной оценки эндо-токсикоза.

Задачи исследования.

1. Изучить изменения клинических параметров и лабораторных тестов интоксикации в послеоперационном периоде в зависимости от исходов.

2. Изучить состояние микроциркуляции у больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде методом лазерной допплеровской флоуметрий.

3. Изучить изменения показателей центральной гемодинамики, определяемых с помощью интегральной реографии тела человека у больных с перитонитом в послеоперационном периоде.

4. Определить благоприятные и неблагоприятные прогностические факторы эндотоксикоза на разных этапах послеоперационного лечения больных с распространенным перитонитом.

5. Определить роль и клиническое значение интегральной оценки эндотоксикоза в прогнозе послеоперационного течения послеоперационного перитонита.

Основные положения, вынесенные на защиту.

1. Комплекс клинико-лабораторных параметров, дополненный показателями состояния центральной гемодинамики и микроциркуляции адекватно отражает выраженность эндотоксикоза при распространенном перитоните в послеоперационном периоде.

2. Ударный объем сердца и коэффициент интегральной тоничности отражают влияние эндотоксикоза на состояние центральной гемодинамики и позволяют более точно прогнозировать течение распространенного перитонита.

3. Показатели микроциркуляции, определенные методом лазерной доп-плеровской флоуметрии отражают системные изменения капиллярного кровотока в послеоперационном периоде при распространенном перитоните.

Научная новизна.

1. Предложен комплексный подход, включающий традиционные клини-ко-лабораторные параметры, дополненные показателями состояния центральной гемодинамики и системы микроциркуляции для оценки выраженности синдрома эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде

2. Продемонстрирована возможность определения общих изменений в системе микроциркуляции, происходящих при распространенном перитоните в 1-2-е сутки после оперативного лечения, путем регистрации показателей ка-

пиллярного кровотока в коже дистальных отделов конечностей методом лазерной допплеровской флоуметрии аппаратом ЛАКК-01.

3. Среди клинико-лабораторных параметров эндотоксикоза выявлены группы основных и дополнительных показателей, которые с высоким уровнем достоверности определяют прогноз перитонита в послеоперационном периоде.

Практическая значимость.

Предложенный комплексный подход к прогностической оценке отражает не только выраженность эндотоксикоза, но и тяжесть общего состояния боль-

Подчеркнуто большое клиническое значение выявленных параметров эн-дотоксикоза, определяющих неблагоприятный прогноз, так как их совокупность характеризует наиболее тяжелые случаи течения распространенного перитонита с развитием инфекционно-токсического шока и синдрома полиорганной недостаточности.

Критическая оценка эффективности проводимых лечебных мероприятий и интенсификация комплексной терапии в случаях, когда по неблагоприятным признакам эндотоксикоза прогнозировался летальный исход, позволила улучшить результаты лечения и снизить летальность на 5,4% у больных распространенным перитонитом.

Реализация результатов работы.

Предложенный комплексный подход к прогностической оценке эндотоксикоза используется в работе I и II хирургических и реанимационного отделения МУЗ ГКБ № 9 (смп) г. Воронежа.

Материалы работы включены в учебный процесс кафедры факультетской хирургии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научной конференции молодых ученых Воронежской государственной медицинской академии (апрель 2002г.), клинических конференциях врачей МУЗ ГКБ № 9 (смп) г. Воронежа (2002 - 2003гг.), на совместном заседании кафедр общей хирургии, хирургии детского возраста и факультетской хирургии Воронежской государственной медицинской академии им Н. Н. Бурденко (март 2004г.). По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы (из них 2 в центральной печати).

Структура и объем диссертации.

Диссертационная работа изложена на 116 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав работы, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы содержит 145 источников, в том числе 117 отечественных и 28 иностранных источников. Работа иллюстрирована 31 таблицей и 45 рисунками.

Основные сведения о представленной работе.

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии (заведующий кафедрой - д.м.н., профессор Любых Е.Н.) Воронежской государственной медицинской академии (ректор — д.м.н., профессор Есауленко И.Э.) в МУЗ Городская клиническая больница №9 (скорой медицинской помощи) (главный врач -Заслуженный врач РФ Зимарин Г.И.).

Содержание работы.

Клинические наблюдения и методы исследования.

Материалом для исследования послужили клинические наблюдения за 61 больным с распространенным перитонитом, находившимся на лечении в двух хирургических и реанимационном отделениях городской клинической больницы №9 (скорой медицинской помощи) в период с 2000 по 2003 годы.

Для более точной оценки факторов эндотоксикоза в послеоперационном периоде в определении прогноза течения перитонита и оценки тяжести состояния больных наиболее удобной нам представилась классификация перитонита, опубликованная в монографии Б.Д. Савчука, 1979. Распределение больных в зависимости от источника возникновения перитонита и клинически установленной фазы его течения на момент проведения первичной операции отражено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от источника и фазы течения перитонита

Причины перитонита Фазы развития перитонита Всего

Реактивная (<24 часов) Токсическая (24 - 72 часа) Терминальная (> 72 часов)

Перфоративная язва желудка и двенадцатиперстной кишки И 5 3 18

Перфорация тонкой и толстой кишки _ 2 1 3

Деструктивный аппендицит 3 12 5 20

Деструктивный холецистит _ 4 1 5

Острая кишечная непроходимость _ 2 _ 2

Перфорация злокачественных опухолей - 5 1 6

Тромбоз мезентериальных сосудов - 4 1 5

Гнойный панкреонекроз _ _ 1 1

Послеоперационный перитонит - 1 - 1

Итого 14 35 12 61

Предметом исследования явились клинические и лабораторные данные больных с перитонитом, характеризующие изменение выраженности синдрома эндогенной интоксикации (СЭИ) в послеоперационном периоде, а также общего состояния в ходе проводимого комплексного лечения. С целью показать универсальный характер интегральной оценки эндотоксикоза при прогнозе течения перитонита в послеоперационном периоде специального отбора больных по этиологическому фактору не производилось, учитывая сходство ответных реакций организма на интоксикацию при перитонитах различного происхождения.

Анализировались следующие признаки: пол, возраст, длительность заболевания до поступления в стационар, состояние сознания, состояния кожных покровов, температура тела, пульс, артериальное давление, число дыхательных движений (ЧДЦ) в 1 минуту. Учитывались наиболее важные клинические признаки, характеризующие состояние органов брюшной полости в послеоперационном периоде: наличие вздутия живота, напряжения брюшной "стенки, пери-тонеальных симптомов, перистальтических шумов при аускультации живота, наличие рвоты, наличие или задержка стула.

Среди лабораторных показателей сравнивались: клинический анализ крови и биохимические анализы крови (глюкоза, амилаза, мочевина, креатинин, билирубин, АлАт, АсАт, общий белок, гематокрит, АЧТВ, этаноловый и про-тамин-сульфатный тесты, фибриноген Б и фибриноген весовой), произведенные по общепринятым методикам. Среднемолекулярные пептиды (СМП) плазмы крови определяли по методике Н.И. Габриэлян, лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) рассчитывали по Я.Я. Кальф-Калифу.

У больных, находящихся в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), регистрировался объем в/в инфузии, диурез, количество отделяемого по зонду и дренажам, наличие или отсутствие стула, баланс жидкости, а также потребность в проведении искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

Дополнительно к вышеперечисленным критериям оценки интоксикационного синдрома проведено исследование состояния центральной гемодинами-

ки (ЦТ) методом интегральной реографии тела по М. И. Тищенко с помощью компьютерной программы « Реонит » и определение показателей микроциркуляции методом лазерной допплеровской флоуметрии аппаратом ЛАКК- 01.

Учитывая непосредственное влияние эндотоксикоза на тяжесть общего состояния больного, проведена оценка прогностической возможности признаков синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) по R.C. Bone, 1992, Мангхеймского перитонеального индекса (MPI), а также определения тяжести общего состояния больного на основе потребности в различном объеме проводимых лечебных мероприятий.

Результаты клинических наблюдений распределены в две группы в зависимости от исхода распространенного перитонита — выздоровления и летального исхода. Оценка изменяющихся признаков эндотоксикоза проведена в два этапа, которыми стали 1-2-е и 3-4-е хирургические сутки после проведения первичной операции по поводу перитонита. Именно эти контрольные сроки, по мнению ряда авторов и нашему мнению, позволяют более точно прогнозировать течение и исход перитонита, и, в некоторых случаях, при изменении лечебной тактики позволяют избежать развития фатальных осложнений перитонита (Гостищев В.К., 1992,КоничеваИ.Н.,2000).

Для динамической оценки параметров ЦТ в послеоперационном периоде использована интегрированная информационно-диагностическая система « Реонит » (ДНК, лтд, г. Тверь, Россия). Данная система позволяет проводить оценку функционирования сердечно-сосудистой системы человека путем автоматизированной обработки и анализа информации, получаемой при проведении интегральной реографии тела человека по методике М. И. Тищенко, 1971, с помощью персонального компьютера. Одним из существенных достоинств метода является возможность использования его у пациентов, находящихся на ИВЛ. А его мобильность и отсутствие потребности в катетеризации магистральных сосудов позволяет проводить быстрый и качественный мониторинг показателей ЦТ по мере необходимости (таблица 2 ).

Таблица 2

Определяемые параметры центральной гемодинамики

Показатель Нормальное значение Единицы измерения

Ударный объем (УО) 55-90 мл

Коэффициент интегральной тоничности (КИТ) 70-80 %

Разделяя мнение Ерюхина И. А. с соавт. 1983г., Волкова Ю. Н. с соавт. 1989г., мы считаем, что особого внимания заслуживает динамическое изменение коэффициента интегральной тоничности (КИТ), как расчетной величины, отражающей упругое сопротивление артериального ложа кровотоку в период каждого сердечного цикла. Системные тонические состояния сосудистой стенки приведены в таблице 3.

Таблица 3

Системные тонические состояния сосудистой стенки ( по Волкову Ю.Н. и соавт., 1989)

Состояние Значение КИТ

Коллаптоидное состояние сосудистой стенки <65%

Гипотония, преколлаптоидное состояние 65-70 %

Состояние нормы 70-80 %

Склонность к гипертензии, централизации кровообращения 80-85 %

Предельная централизация кровообращения > 85 %

Для исследования состояния системы микроциркуляции при распространенном перитоните использован аппарат ЛАКК-01, серийно изготовляемый Hi ill «Лазма» (г. Москва). Принцип действия ЛАКК-01 основан на эффекте Допплера.

Основными преимуществами метода является возможность проводить регистрацию изменений показателей микроциркуляции без непосредственного контакта с тканями в процессе исследования, так как известно, что капилляр-

ный кровоток изменяется при механическом воздействии (Якушин М.А. и со-авт., 2002).

В данном исследовании особый интерес представляло динамическое изменение капиллярного кровотока при перитоните в послеоперационном периоде, как отражение способности системы микроциркуляции изменяться в комплексе с перестройкой других систем организма под влиянием прогрессирова-ния или убывания эндотоксикоза.

С помощью аппарата ЛАКК-01 мы впервые провели исследование показателей капиллярного кровотока методом ЛДФ в коже I пальца кисти у больных распространенным перитонитом в послеоперационном периоде. Исследование проводили в утренние часы. В положении больного лежа на спине в течение 3-х минут регистрировали показатели микроциркуляции на I пальце кисти. Выбор стороны тела, на наш взгляд, не имел существенного значения, так как развивающийся при распространенных формах перитонита эндотоксикоз обусловливал однородные системные нарушения капиллярного кровотока. Затем, для лучшей характеристики изменений, происходящих в системе микроциркуляции в автоматическом режиме проводилось Фурье-преобразование, в результате которого мы получали частотный спектр исходного сигнала. В автоматическом режиме ЭВМ вычисляет значения следующих параметров:

М - среднее значение показателя микроциркуляции, СКО - среднеквад- . ратичное отклонение величины микроциркуляции, К, - коэффициент вариации, KV=(CKO/M)*100%.

Далее вводятся параметры,характеризующие частотный спектр:

- частота вазомоций, которой соответствует максимальная амплитуда вазомоций Д, в диапазоне частот 4-12 колебУмин.

А¥ - максимальная амплитуда гармоники колебания в диапазоне частот вазомоторных колебаний 4-12 колеб./мин.

СТ - сосудистый тонус; CT = A»*FV

ЭМ - эффективность микроциркуляции;

ЭМ = где - максимальная амплитуда гармоники колебания в

диапазоне сердечных колебаний 50-90 колебУмин.

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ Pentium III-500, с помощью пакетов программ Excel 97, SSPS и Statistica

for Windows. Полученные данные по 58 показателям, определяющим выраженность эндотоксикоза на двух этапах послеоперационного периода в группах больных с различным исходом заболевания подвергнуты предварительной статистической обработке с вычислением среднего значения (М) и доверительного интервала (ДИ). Уровень надежности при расчетах установлен 95%.

Для определения степени вероятностной связи между двумя случайными величинами применен корреляционный анализ. Данный метод позволил определить факторы, оказывающие наиболее существенное влияние на результирующий признак, обнаружить заранее неизвестные связи между переменными. Для проверки гипотезы о сходстве средних значений различных параметров, определяющих выраженность эндотоксикоза и используемых для прогнозирования течения распространенного перитонита использован дисперсионный анализ. На двух этапах послеоперационного периода в группах больных с различным исходом заболевания проведено сравнение по 58 показателям, определяющим выраженность эндотоксикоза.

Результаты собственных исследований и их обсуждение.

Оценивая предварительные результаты сравнения показателей эндоток-сикоза в группе выздоравливающих пациентов и больных с летальным исходом выявлено, что из большого количества параметров, характеризующих выраженность синдрома эндогенной интоксикации, лишь некоторые могут быть полезны для оценки прогноза течения распространенного перитонита.

Так, благоприятное течение на 1-2-е сутки после проведения оперативного лечения по поводу распространенного перитонита характеризуют: отсутствие или незначительная выраженность энцефалопатии, меньшая потребность в проведении продленной ИВ Л, ЛИИ<6 усл. ед., нормальное значение уровня мочевины, значение уровня общего белка не ниже 60г/л, более высокий, по сравнению с умершими, показатель гематокрита, теплые на ощупь кожные покровы, более высокий показатель микроциркуляции (ПМ), нормальное значе-

ние уровня артериального давления, величина КИТ, соответствующая у большинства больных нормальному тоническому состоянию сосудистой стенки.

Параметрами, определяющими благоприятное течение и исход к 3-4-м суткам после операции стали: уменьшение объема вводимой внутривенно и эн-терально жидкости, уменьшение сухости языка, появление самостоятельного стула, уменьшение количества палочкоядерных нейтрофилов и моноцитов при подсчете лейкоцитарной формулы крови, стабильное состояние показателей центральной гемодинамики.

Факторами, неблагоприятно влияющими на прогноз в 1-2-е сутки послеоперационного периода можно считать: выраженное угнетение сознания (вплоть до комы), уменьшение суммы баллов по шкале Глазго при оценке неврологического статуса, потребность в продленной ИВЛ, сухость языка, повышенное значение мочевины крови, снижение общего белка ниже 55 г/л, уровень СМП выше 0,470 усл. ед., бледность кожи, акроцианоз, похолодание кожи на ошупь, уменьшение ударного объема крови, гипертонический тип кровообращения.

На 3-4-е сутки после операции к неблагоприятным факторам следует также отнести увеличение ЧДД, появление рвоты, отсутствие перистальтики, снижение количества лимфоцитов в периферической крови, увеличение ЛИИ. Неблагоприятными параметрами изменений ЦТ на данном этапе исследования после операции можно назвать нарастающую тахикардию, прогрессирующее снижение ударного объема и смену гипертонического типа кровообращения гипотоническим состоянием сердечно-сосудистой системы.

Предварительный анализ показал, что метод описательной статистики позволяет предположить динамические изменения некоторых важных параметров оценки эндотоксикоза лишь на уровне тенденций. Для более точной оценки достоверности каждого параметра относительно исхода заболевания - летального или выздоровления был проведен дисперсионный анализ. Отобраны группы признаков с уровнем значимости р< 0,1, повышение значения которых с

достоверностью более.чем 90% определяют исход распространенного перитонита (таблицы 4 и 5).

Таблица 4

Факторы, определяющие благоприятное течение распространенного перитонита в послеоперационном периоде

1-2-е сутки 3-4-е сутки

Показатель Р уровень Показатель Р уровень

Миелоциты 0,001 Общий белок 0,0001

Общий белок 0,0012 Температура тела 0,0138

Гематокрит 0,0052 Адд 0,023

Температура тела 0,0063 КИТ 0,023

Ада 0,0186' Наличие стула 0,0286

Ру 0,0186 Ударный объем 0,037

Введено жидкости 0,02 Глюкоза 0,0679

Ударный объем 0,021 - -

Сегментоядерные нейтрофилы 0,022 - -

Палочкоядерные нейтрофилы 0,031 - -

Лимфоциты 0,051 - -

Эозинофилы 0,053 - -

Показатель микроциркуляции 0,067 - -

Эритроциты 0,096 - -

В таблицах 4 и 5 приведены группы показателей, определяющих благоприятное течение и летальный исход для 1-2-х и 3-4-х суток послеоперационного периода, по результатам дисперсионного анализа. Показатели, характери-

зующие благоприятный и неблагоприятный прогноз как на 1-2-е, так и на 3-4-е сутки наблюдения в послеоперационном периоде следует считать основными (в таблицах выделены жирным шрифтом), другие - отнести к дополнительным прогностическим факторам, так как их значение повышается только на определенном этапе обследования больного в послеоперационном периоде.

Таблица 5

Факторы, определяющие неблагоприятный прогноз течения распространенного перитонита в послеоперационном периоде

1-2-е сутки 3-4-е сутки

Показатель Р уровень Показатель Р уровень

Состояние -сознания 0,00001 Состояние сознания 0,00001

Потребность в ИВЛ' 0,00001 Потребность в ИВЛ 0,00001

Состояние кожи на ощупь 0,00001 Сухость языка 0,00001

КУ 0,0001 СМП 0,00001

смп 0,0012 Отсутствие перистальтики 0,00001

Выделено по зонду 0,0019 Состояние кожи на ощупь 0,0021

Сухость языка 0,0047 Цвет кожи 0,0032

Баланс жидкости 0,006 Сознание по шкале Глазго 0,0039

Фибриноген весовой 0,0092 ЛИИ 0,0068

Цвет кожи 0,02 чдц 0,0083

Мочевина 0,047 Креатинин 0,0161 '

Креатинин 0,05 Рвота 0,043

Отделяемое По дренажам 0,08 Частота пульса 0,043

Диурез 0,081 Баланс жидкости 0,0685

Юные нейтрофилы 0,099 Моноциты 0,072

- - Палочкоядерные нейтрофилы 0,092

При выделении основных прогностических показателей эндотоксикоза обратили внимание на изменяющийся к 3-4-м суткам после операции уровень

значимости каждого из параметров и, соответственно, его вклада в определение прогноза течения заболевания при проводимом комплексном лечении. Изменение уровня значимости в сторону уменьшения, говорит об увеличении его ценности в определении прогноза, что отражено на рис. 1,2.

Рис. 1. Изменение значения основных факторов, определяющих благоприятное течение распространенного перитонита после оперативного лечения

Повышение уровня общего белка становится более значимым к 3-4-м суткам после операции. Это характеризует перестройку биосинтетических процессов в клетках, а также возможность более качественного усвоения питательных веществ, которые поступают в организм больного как естественным путем, так и при парэнтеральном питании. Практически не утрачивают своей значимости показатели температуры тела и центральной гемодинамики к 3-4-м суткам после операции. Стабилизация данных параметров убедительно свидетельствует о купировании грозных проявлений эндотоксикоза.

Из дополнительных признаков для первых двух суток после операции следует отметить существенный вклад повышения уровня параметров капил-

лярного кровотока Fv и ПМ, а тахже показателей клинического анализа крови: миелоцитов, сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов, а также лимфоцитов, эозинофилов и эритроцитов. Из дополнительных признаков к 3-4-м суткам особую ценность представляет наличие самостоятельного стула, что подтверждает разрешившийся послеоперационный парез кишечника.

Рис. 2. Изменение значения основных факторов, определяющих неблагоприятный прогноз распространенного перитонита после операции

Основными факторами, определяющими летальный исход стали: угнетение уровня сознания, необходимость проведения продленной ИВЛ, похолодание кожи на ощупь, бледность кожи, сухость языка, увеличение положительного баланса жидкости, повышение уровня СМП и креатинина. Отмечаем, что неизменно высокий уровень значимости угнетения сознания и необходимости проведения респираторной поддержки является постоянным предвестником гибели больного.

Дополнительные факторы летального исхода подчеркивают выраженность тяжелых нарушений и степень компенсации органной патологии. Так, если на 1-2-е сутки увеличение сброса по назогастральному и интестинальному

зонду является неблагоприятным признаком, то на 3-4-е сутки после операции появление рвоты и отсутствие перистальтики позволяют оценивать нарастающий парез кишечника, как фактор, определяющий летальный исход в совокупности с основными признаками.

Заслуживают большого внимания изменения лейкоцитарной формулы и ЛИИ к 3-4-м суткам послеоперационного периода. Увеличение палочкоядер-ных нейтрофилов и моноцитов, а также ЛИИ характеризуют нарастание эндо-токсикоза и прогностически неблагоприятны.

В заключении следует отметить, что подробное комплексное исследование изменений показателей синдрома эндогенной интоксикации позволило выявить основные и дополнительные факторы, достоверно определяющие благоприятный и неблагоприятный прогноз течения распространенного перитонита.

При определении тяжести общего состояния обследованных больных с использованием Мангхеймского перитонеального индекса (MPI) для оценки его диагностической ценности в отношении прогноза течения заболевания определены: специфичность (82,5%), чувствительность (81%) и доля правильных прогнозов (82%). Следовательно MPI объективно отражает прогноз течения распространенного перитонита.

Преимуществом MPI мы считаем простоту в использовании, так как все составляющие его параметры известны на момент проведения первичной операции по поводу перитонита. Недостатком данной шкалы следует считать невозможность ее применения для динамической оценки тяжести состояния, в связи с тем, что часть факторов риска не изменяется в послеоперационном периоде.

Результаты определения признаков ССВО в группах сравнения приведены в таблице 6.

Анализ полученных данных показывает, что у выздоравливающих больных к 3-4-м суткам после операции уменьшается, как общее количество больных с клиникой ССВО, так и больных, имеющих проявления трех признаков синдрома системного воспалительного ответа. В группе умерших больных

ССВО был выражен у 90,5% на первом этапе обследования и у 92% больных на втором. Наличие четырех признаков ССВО ассоциировалось с летальным исходом. Следовательно клинические проявления ССВО имеют большую ценность в оценке тяжести общего состояния и для прогнозирования исхода перитонита. Однако, мы не считаем, что клинические признаки ССВО способны полностью отражать динамическое изменение выраженности эндотоксикоза при распространенном перитоните, так как не характеризуют состояния системы микроциркуляции, не отражают выраженность токсической энцефалопатии, энте-ральной недостаточности и ряда нарушений гомеостаза.

Таблица 6

Оценка признаков ССВО в послеоперационном периоде в зависимости от течения распространенного перитонита

Группа Не выявлен ССВО ССВО 2 ССВОЗ ССВО 4 Всего больных с ССВО

БТ-1* 19 11 10 Нет 21 (52,5%)

ЛИ-1** 2 9 7 3 19(90,5%)

БТ-2*** 27 12 1 Нет 13 (32,5%)

1 3 6 1 10(92%)

* - благоприятное течение заболевания (1-2-е сутки после операции), **- летальный исход (1-2-е сутки после операции), ***- благоприятное течение заболевания (3-4-е сутки после операции), ♦*»*_ летальный исход (3-4-е сутки после операции).

Результат распределения больных по тяжести состояния представлен в таблице 7 и диаграмме на рисунке 3.

Увеличение вероятности летального исхода при возрастании тяжести общего состояния как на 1-2-е, так и на 3-4-е сутки после операции подтверждается дисперсионным анализом (р<0.01) с уровнем значимости около 99%.

В заключение следует отметить, что наибольшее значение для клинической практики, на наш взгляд, имеют выявленные прогностические факторы летального исхода, так как отражают наиболее тяжелые проявления эндотокси-коза и диктуют необходимость проведения в ранние сроки после операции наи-

более полного комплекса лечебных мероприятий, включающего воздействие на все звенья патогенеза распространенного перитонита. Уровень летальности снизился с 37 % в период 1998-2000гг. до 31,6 % в 2001-2003гг., когда предложенный комплекс оценки эндотоксикоза, определяя прогноз исхода заболевания, непосредственно влиял на изменение лечебной тактики.

Таблица 7

Распределение больных по тяжести общего состояния в послеоперационном периоде в зависимости от исхода заболевания

Рис. 3. Распределение больных по тяжести состояния Таким образом, интегральный подход к оценке синдрома эндогенной интоксикации можно признать основным в определении прогноза течения распространенного перитонита.

Выводы:

1. Адекватный прогноз течения распространенного перитонита в послеоперационном периоде возможен при ранней этапной оценке клинико-лабораторных параметров эндотоксикоза и показателей состояния центральной гемодинамики и микроциркуляции, которые регистрируются неинвазивными методами.

2. Определение ударного объема сердца и коэффициента интегральной тоничности при распространенном перитоните методом интегральной реографии тела человека позволяет достоверно судить о влиянии эн-дотоксикоза на состояние центральной гемодинамики и точнее прогнозировать исход заболевания в послеоперационном периоде.

3. Изменение параметров микроциркуляции при распространенном перитоните, исследованных методом лазерной допплеровской флоумет-рии, отражает степень эндотоксикоза и может быть использовано для определения прогноза течения заболевания не позднее вторых суток послеоперационного периода.

4. Наиболее точными лабораторными критериями, определяющими неблагоприятное течение распространенного перитонита, явились увеличение уровня среднемолекулярных пептидов и лейкоцитарного индекса интоксикации к 3-4-м суткам послеоперационного периода.

5. Интегральная прогностическая оценка эндотоксикоза является перспективным методологическим подходом, позволяющим своевременно изменить лечебную тактику в послеоперационном периоде, что привело к снижению уровня летальности на 5,4% на нашем материале.

Практические рекомендации.

1. Для определения изменений синдрома эндогенной интоксикации в динамике и определения прогноза течения перитонита следует применять интегральный подход, заключающийся в этапной оценке клини-ко-лабораторных проявлений эндотоксикоза.

2. Необходимым условием качественной оценки выражености эндоток-сикоза является учет в 1-2-е и 3-4-е сутки послеоперационного периода не только основных, но и дополнительных прогностических факторов.

3. Для адекватной оценки состояния центральной гемодинамики могут быть использованы ударный объем сердца и коэффициент интегральной тоничности, как показатели надежно отражающие влияние эндо-токсикоза на исход заболевания.

4. Показатели микроциркуляции, полученные методом ЛДФ следует учитывать как дополнительные параметры на l-2-e сутки после оперативного лечения при комплексной оценке эндотоксикоза.

5. При оценке тяжести общего состояния больного распространенным перитонитом на момент первичного оперативного лечения следует учитывать значение MPI, а в послеоперационном периоде необходимо проводить динамическую оценку выраженности ССВО, особенно в тех случаях, когда невозможно провести интегральную оценку эндотокси-коза.

6. Наибольшее внимание следует уделять прогностическим факторам эн-дотоксикоза, определяющим летальный исход, так как в совокупности они характеризуют клинические проявления инфекционно-токсического шока и СПОН с высоким уровнем летальности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Опыт расчета Манхеймского перитонеального индекса при распространенном перитоните / А.А. Купцов, О.А. Шлыков, И.В. Анищенко и др. // Проблемы экспериментальных исследований и клинической практики: Сборник научных трудов.-Воронеж: Воронежский государственный университет, 2002.-С. 21-22.

2. Изменение маркеров эндотоксикоза и некоторых показателей центральной гемодинамики у больных с распространенным перитонитом / А. А. Купцов, ОА. Шлыков, А.С. Алимхажиев и др. // Современная медицина: проблемы и перспективы: Сборник научных трудов.- Воронеж, 2002. — С.71-72.

3. Шлыков О.А. Динамика синдрома системного воспалительного ответа в интегральной оценке эндотоксикоза при перитоните / О.А. Шлыков // Вестник Российского государственного медицинского университета, 2(28), 2003, специальный выпуск: материалы Пироговской студенческой конференции.-М.,2003.-С77.

4. Шлыков О.А. Комплексная оценка эндотоксикоза при распространенном перитоните / О.А. Шлыков, А.А. Купцов // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы четвертой международной научно-практической конфе-ренции.-М.: Изд-во РУДН, 2003.-С.693.

Лицензия ИД № 00437 от 10.11.99

Формат 60х84'/16. Объем 1 п. л. Тираж 100. Заказ № 38

Отпечатано в типографии ВГУ 394000, г. Воронеж, ул. Пушкинская, 3

Несмотря на значительные успехи в изучении патогенеза и совершенствовании методов комплексного лечения, летальность больных с распространенными формами перитонита колеблется от 22,4 до 37,5%, достигая 61,7 — 67 % при развитии инфекционно-токсического шока [11, 17,25, 125, 134].

В последние годы все больше внимания уделяется эндотоксикозу, который является многофакторным процессом, приводящим к развитию синдрома полиорганной недостаточности (СПОН) с высоким уровнем летальности [22, 54, 76, 81, 135, 137]. У значительной части больных проявления инфекционно-токсического шока и СПОН формируются в первые сутки послеоперационного периода [25, 49]. При развитии СПОН уровень интоксикации может сохраняться и даже нарастать при разрешающемся-перитоните [60].

Современный взгляд зарубежных и отечественных клиницистов на перитонит, как источник абдоминального сепсиса подтверждает важность точной оценки выраженности эндотоксикоза и прогноза течения заболевания на разных этапах лечения [1, 17, 49, 96,136,138,139, 143].

Построение оптимальной тактики детоксикационной терапии на основе правильной оценки проявлений синдрома эндогенной интоксикации создает резерв для улучшения результатов комплексного лечения распространенных форм перитонита [20, 23, 27,45, 58, 132].

Однако проблема изучения эндотоксикоза, а также прогнозирования течения распространенного перитонита еще полностью не разрешена. В опубликованных сообщениях по проблеме перитонита, лишь единичные работы отражают связь лабораторных показателей и функциональных нарушений различных систем организма, и их взаимное влияние в динамике проявлений эндотоксикоза [37, 61, 102]. Остается спорным вопрос о прогностическом значении состояния центральной гемодинамики, системы микроциркуляции и органов естественной детоксикации организма. Отсутствуют четко выработанные критерии, по которым следует проводить более интенсивное комплексное лечение распространенных форм перитонита.

Очевидно, что наиболее практически значимым является прогноз послеоперационного течения распространенного перитонита после устранения источника инфекции в брюшной полости. Прогноз до его устранения, при негативно действующем на организм больного источнике инфекции, не может адекватно отражать исход заболевания, в силу этого практического значения не имеет.

Наиболее перспективной в определении прогноза течения распространенного перитонита нам представляется интегральная оценка эндотоксикоза по ряду клинических и лабораторных параметров, дополненных регистрацией показателей центральной гемодинамики и капиллярного кровотока неинвазивными методами.

Цель исследования: Улучшить прогнозирование послеоперационного течения распространенного перитонита на основе интегральной оценки эндотоксикоза.

Задачи исследования:

1. Изучить изменения клинических параметров и лабораторных тестов интоксикации в послеоперационном периоде в зависимости от исходов.

2. Изучить состояние микроциркуляции у больных с распространенным перитонитом в послеоперационном периоде методом лазерной допплеровской фло-уметрии.

3. Изучить изменения показателей центральной гемодинамики, определяемых с помощью интегральной реографии тела человека у больных с перитонитом в послеоперационном периоде.

4. Определить благоприятные и неблагоприятные прогностические факторы эндотоксикоза на разных этапах послеоперационного лечения больных с распространенным перитонитом.

5. Определить роль и клиническое значение интегральной оценки эндотоксикоза в прогнозе послеоперационного течения распространенного перитонита.

Основные положения, вынесенные на защиту

1. Комплекс клинико-лабораторных параметров, дополненный показателями состояния центральной гемодинамики и микроциркуляции адекватно отражает выраженность эндотоксикоза при распространенном перитоните в послеоперационном периоде.

2. Ударный объем сердца и коэффициент интегральной тоничности отражают влияние эндотоксикоза на состояние центральной гемодинамики и позволяют более точно прогнозировать течение распространенного перитонита.

3. Показатели микроциркуляции, определенные методом лазерной допплеровской флоуметрии отражают системные изменения капиллярного кровотока в послеоперационном периоде при распространенном перитоните.

Научная новизна

1. Предложен комплексный подход, включающий традиционные клинико-лабораторные параметры, дополненные показателями состояния центральной гемодинамики и системы микроциркуляции для оценки выраженности синдрома эндогенной интоксикации в послеоперационном периоде

2. Продемонстрирована возможность определения общих изменений в системе микроциркуляции, происходящих при распространенном перитоните в 1-2-е сутки после оперативного лечения, путем регистрации показателей капиллярного кровотока в коже дистальных отделов конечностей методом лазерной допплеровской флоуметрии аппаратом ЛАКК-01.

3. Среди клинико-лабораторных параметров эндотоксикоза выявлены группы основных и дополнительных показателей, которые с высоким уровнем достоверности определяют прогноз перитонита в послеоперационном периоде.

Практическая значимость

Предложенный комплексный подход к прогностической оценке отражает не только выраженность эндотоксикоза, но и тяжесть общего состояния больных при динамической оценке в послеоперационном периоде.

Подчеркнуто большое клиническое значение выявленных параметров эндотоксикоза, определяющих неблагоприятный прогноз, так как их совокупность характеризует наиболее тяжелые случаи течения распространенного перитонита с развитием инфекционно-токсического шока и синдрома полиорганной недостаточности.

Критическая оценка эффективности проводимых лечебных мероприятий и интенсификация комплексной терапии в случаях, когда по неблагоприятным признакам эндотоксикоза прогнозировался летальный исход, позволила улучшить результаты лечения и снизить летальность на 5,4% у больных распространенным перитонитом.

Реализация результатов работы

Предложенный комплексный подход к прогностической оценке эндотоксикоза используется в работе I и II хирургических и реанимационного отделения МУЗ ГКБ № 9 (смп) г. Воронежа.

Материалы работы включены в учебный процесс кафедры факультетской хирургии ВГМА им. Н.Н.Бурденко.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены w обсуждены на научной конференции молодых ученых Воронежской государственной медицинской академии (апрель 2002г.), клинических конференциях врачей МУЗ ГКБ № 9 (смп) г. Воронежа (2002 - 2003гг.), на совместном заседании кафедр общей хирургии, хирургии детского возраста и факультетской хирургии Воронежской государственной медицинской академии им Н. Н. Бурденко (март 2004г.). По теме диссертации опубликовано 4 печатные работы (из них 2 в центральной печати).

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав работы, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы содержит 145 источников, в том числе 117 отечественных и 28 иностранных источников. Работа иллюстрирована 31 таблицей и " 45 рисунками. ~ ~--. - ~

ВЫВОДЫ:

1. Адекватный прогноз течения распространенного перитонита в послеоперационном периоде возможен при ранней этапной оценке клинико-лабораторных параметров эндотоксикоза и показателей состояния центральной гемодинамики и микроциркуляции, которые регистрируются неинвазивными методами.

2. Определение ударного объема сердца и коэффициента интегральной тоничности при распространенном перитоните методом интегральной реографии тела человека позволяет достоверно судить о влиянии эндотоксикоза на состояние центральной гемодинамики и точнее прогнозировать исход заболевания в послеоперационном периоде.

3. Изменение параметров микроциркуляции при распространенном перитоните, исследованных методом лазерной допплеровской флоуметрии, отражает степень эндотоксикоза и может быть использовано для определения прогноза течения заболевания не позднее вторых суток послеоперационного периода.

4. Наиболее точными лабораторными критериями, определяющими неблагоприятное течение распространенного перитонита, явились увеличение уровня среднемолекулярных пептидов и лейкоцитарного индекса интоксикации к 3-4-м суткам послеоперационного периода.

5. Интегральная прогностическая оценка эндотоксикоза является перспективным методологическим подходом, позволяющим своевременно изменить лечебную тактику в послеоперационном периоде, что привело к снижению уровня летальности на 5,4% на нашем материале.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для определения изменений синдрома эндогенной интоксикации в динамике и определения прогноза течения перитонита следует применять интегральный подход, заключающийся в этапной оценке клинико-лабораторных проявлений эндотоксикоза.

2. Необходимым условием качественной оценки выражености эндотоксикоза является учет в 1-2-е и 3-4-е сутки послеоперационного периода не только основных, но и дополнительных прогностических факторов.

3. Для адекватной оценки состояния центральной гемодинамики могут быть использованы ударный объем сердца и коэффициент интегральной тоничности, как показатели надежно отражающие влияние эндотоксикоза на исход заболевания.

4. Показатели микроциркуляции, полученные методом ЛДФ следует учитывать как дополнительные параметры на 1-2-е сутки после оперативного лечения при комплексной оценке эндотоксикоза.

5. При оценке тяжести общего состояния больного распространенным перитонитом на момент первичного оперативного лечения следует учитывать значение MPI, а в послеоперационном периоде необходимо проводить динамическую оценку выраженности ССВО, особенно в тех случаях, когда невозможно провести интегральную оценку эндотоксикоза.

6. Наибольшее внимание следует уделять прогностическим факторам эндотоксикоза, определяющим летальный исход, так как в совокупности они характеризуют клинические проявления инфекционно-токсического шока и СПОН с высоким уровнем летальности.

108

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. Опыт расчета Манхеймского перитонеального индекса при распространенном перитоните / A.A. Купцов, O.A. Шлыков, И.В. Анищенко и др. // Проблемы экспериментальных исследований и клинической практики: Сборник научных трудов.-Воронеж: Воронежский государственный университет, 2002.-С. 21-22.

2. Изменение маркеров эндотоксикоза и некоторых показателей центральной гемодинамики у больных с распространенным перитонитом / A.A. Купцов, O.A. Шлыков, A.C. Алимхажиев и др. // Современная медицина: проблемы и перспективы: Сборник научных трудов.- Воронеж, 2002.-С.71-72.

3. Шлыков O.A. Динамика синдрома системного воспалительного ответа в интегральной оценке эндотоксикоза при перитоните / O.A. Шлыков // Вестник Российского государственного медицинского университета, 2(28), 2003, специальный выпуск: материалы Пироговской студенческой конференции.-М.,2003.-С.77.

4. Шлыков O.A. Комплексная оценка эндотоксикоза при распространенном перитоните / O.A. Шлыков, A.A. Купцов // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы четвертой международной научно-практической конференции.-М.: Изд-во РУДН, 2003.-С.693.