Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Интраоперационное прогнозирование программированных релапротомий при распространенном перитоните

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РФ ФГАОУ ВПО Северо-Восточный Федеральный университет им. М.К. Аммосова МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ИНТРАОПЕРАЦИОННОЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ПРОГРАММИРОВАННЫХ РЕЛАПАРОТОМИЙ ПРИ РАСПРОСТРАНЕННОМ ПЕРИТОНИТЕ

14.01.17 - хирургия ДИССЕРТАЦИЯ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

На правах рукописи

04201359156

ГАВРИЛЬЕВ Семен Николаевич

Якутск — 2013

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Игнатьев В.Г.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений 4

ВВЕДЕНИЕ 5

ГЛАВА I. Программированные релапаротомии при лечении распространенного перитонита (обзор литературы) 9

1.1. История применения релапаротомий при перитонитах 9

1.2. Распространенный перитонит - проблема современной абдоминальной ургентной хирургии 11

1.3. Методы хирургического воздействия на инфекционно-воспалительный процесс при распространенном перитоните 13

1.4. Методы объективной оценки тяжести перитонита

с использованием интегральных бальных систем 21

1.5. Вопросы прогнозирования программированных релапаротомий: от эмпирического принятия решения

к балльной оценке 23

1.6. Интраоперационные признаки используемые для прогноза программирования релапаротомий 26

1.7. Микробиологическая структура абдоминальной

хирургической инфекции и принципы антибактериальной терапии 29

1.8. Проблема временного закрытия брюшной полости

между программированными релапаротомиями 31

ГЛАВА И. Материал и методы исследования 33

2.1. Общая характеристика клинического материала 34

2.2. Нозологическая характеристика больных с

распространенным перитонитом 35

2.3. Характеристика методов и программ исследования

больных с распространенным перитонитом 39

2.4. Интенсивная терапия послеоперационного периода

между программированными релапаротомиями 45

ГЛАВА III. Клиническая характеристика и разработка шкалы

интраоперационного прогнозирования релапаротомий (первый период исследования)

3.1. Хирургическая тактика лечения распространенного перитонита в первом периоде

3.2. Интраоперационные признаки перитонита брюшной полости, послужившие показаниями для программированной релапаротомии

3.3. Шкала интраоперационного прогнозирования релапаротомий

3.4. Бактериологическая структура и антибактериальная терапия больных первого периода исследования

ГЛАВА IV. Применение интраоперационного прогнозирования релапаротомий (второй период исследования)

4.1. Алгоритм усовершенствованной хирургической тактики при распространенном перитоните

4.2. Анализ результатов усовершенствованной тактики хирургического лечения при распространенном перитоните

4.3. Сравнительный анализ усовершенствованной хирургической тактики с применением шкалы ИПР и алгоритма показаний к ПРЛ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

4 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АБТ - антибактериальная терапия

АС - абдоминальный сепсис

ВБО - внутрибрюшные осложнения

ВЛИ - вероятность летального исхода

ДПК - двенадцатиперстная кишка

жкт - желудочно-кишечный тракт

ИБ - история болезни

ИБП - индекс брюшной полости

ИВП - инфекционно-воспалительный процесс

ИПОВ - институт последипломного обучения врачей

ИПР - интраоперационное прогнозирование релапаротомий

итт - инфузионно-трансфузионная терапия

НИИ - назоинтестинальная интубация

ми - медицинский институт

ПРЛ - программированные релапаротомии

РЛ - релапаротомия

РП - распространенный перитонит;

РБ№2 - ЦЭМП - Республиканская больница №2 — Центр экстренной

медицинской помощи

РС(Я) - Республика Саха (Якутия)

СВФУ - Северо-Восточный Федеральный университет

ФЭГДС - фиброэзофагодуоденоскопия

ЦРБ - центральная районная больница

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Лечение распространенного перитонита (РП) одна из наиболее сложных проблем ургентной абдоминальной хирургии. Демонстрацией актуальности проблемы является широкий разброс летальности, который в разных клиниках колеблется от 16,7 до 71,6% (Г.Р. Аскерханов с соавт., 2000; Р.Д. Мустафин, 2004; Е.Г. Григорьев с соавт., 2005; B.C. Савельев с соавт., 2009; Е.А. Багдасарова с соавт., 2012; М. Schein, 2002; М. Raki et al., 2005; J.A. Ren et al., 2006) и, несмотря на все усилия, наблюдается лишь незначительное ее снижение.

Во многом течение и исход РП определяется санацией брюшной полости не только во время операции, но и в послеоперационном периоде. В последние годы, в целях улучшения результатов хирургического лечения и уменьшения уровня летальности большое внимание уделяется методу программированных релапаротомий (ПРЛ) (Г.Р. Аскерханов с соавт., 2000; Р.Д. Мустафин с соавт., 2004; B.C. Савельев с соавт., 2007; К. Bosscha et al., 2000; U. Adam 2002; А. Gonzalez-Ojeda et al., 2005), который должен использоваться в строгом соответствии с тяжестью наносимой травмы и ожидаемой пользой (Е.Г. Григорьев с соавт., 2000; B.C. Савельев с соавт., 2009; В.И. Демченко с соавт., 2010; Т. Корегпа, 2000; М. Schein, 2002).

До настоящего времени показания для продолжения либо завершения ПРЛ разноречивы, в большинстве случаев опираются на опыт, знание и интуицию оперирующего хирурга, что является субъективным моментом и свидетельствует о проблемах связанных с отсутствием четко определенных критериев окончания цикла санаций (Ф.Р. Курбанов с соавт., 2007; К.В. Костюченко, 2009; В.В. Рыбачков с соавт., 2010; М. Schein, 2002; S. Mulier et al., 2003; S. Ching et al., 2003; D. Gönüllü et al., 2009). Преждевременное окончание этапного хирургического лечения, либо выполнение необоснованных «лишних» ПРЛ влечет за собой прогрессирование перитонита и абдоминального сепсиса. При этом выполняются вынужденные релапаротомии «по требованию», которые приводят к увеличению летальности в 2-3 раза (Б.К. Шуркалин с соавт., 2007; B.C. Савельев с соавт., 2009; R.G. Holzheimer et al., 2003).

Для динамического контроля за течением РП в последние годы перспективным направлением признана хирургическая тактика, основанная на прогнозировании ПРЛ и разработке критериев для продолжения либо завершения цикла санаций на основе математического моделирования (Г.Р. Аскерханов с соавт., 2000; Р.Д. Мустафин с соавт., 2004; B.C. Савельев с соавт., 2009; К.В. Костюченко, 2009; С.Г. Шаповальянс с соавт., 2009; S. Biondo et al., 2003).

Вопросы не только объективизации показаний ПРЛ, но и закрытия брюшной полости, выбора своевременной, адекватной и эффективной антибиотикотерапии. У больных с многократными релапаротомиями до 70-100% случаев развиваются гнойные осложнения в послеоперационной ране, инфицирование нозокомиальной флорой в 35-70%, в 3-11% эвентрации внутренних органов (Хачатрян Н.Н., 2007; В.Б. Белобородое с соавт., 2008; Б.С. Брискин с соавт., 2008; Н.М. Врублевский, 2008; Гельфанд Б.Р. с соавт., 2009; В.К. Гостищев с соавт., 2009; К.Б. Луммер, 2010; Шляпников С.А. с соавт., 2012; Н.М. Foy et al., 2003; F. Agalar et al., 2005; E. Concia et al., 2009).

Таким образом, высокие показатели осложнений и летальности диктуют необходимость поиска новых путей объективизации показаний ПРЛ, а также выработке рекомендаций по предупреждению гнойно-воспалительных осложнений операционной раны и антибактериальной терапии.

Цель исследования: улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом.

Задачи исследования:

1. Провести анализ результатов лечения больных с распространенным перитонитом за период с 2003-2010 гг.

2. Выявить и изучить наиболее значимые интраоперационные признаки, определяющие показания к программированным релапаротомиям;

3. Разработать на основе математического моделирования индивидуальную шкалу интраоперационного прогнозирования программированного хирургического лечения распространенного перитонита;

4. Определить микрофлору брюшной полости и других биосред организма у больных с распространенным перитонитом, её динамику в ходе лечения и усовершенствовать схемы антибактериальной терапии;

5. Оценить клиническую эффективность комплексного лечения больных с распространенным перитонитом при применении усовершенствованной хирургической тактики.

Научная новизна исследования. Разработана и внедрена шкала интраоперационного прогнозирования релапаротомий (ИГТР) при распространенном перитоните. Предложен и апробирован в клинике алгоритм показаний к программированной релапаротомии. Доказана клиническая эффективность разработанных схем антибактериальной терапии.

Практическая значимость работы. Данная работа направлена на улучшение результатов лечения больных с распространенным перитонитом, подвергшихся программированным релапаротомиям. Разработанная шкала ИПР формализует показания к программированной релапаротомии и чётко дифференцирует тактику хирурга. Разработаны обоснованные практические рекомендации по программированным релапаротомиям. Предложенные схемы антибактериальной терапии распространенного перитонита могут быть назначены эмпирически, с обязательным еженедельным контролем бактериального посева. Результаты исследования могут быть широко использованы в условиях общехирургических стационаров.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показания к программированной релапаротомии при распространенном перитоните определяются по предложенному алгоритму с учётом разработанной шкалы ИПР.

2. Обязательным условием повышения эффективности программированного лечения больных с распространенным перитонитом является дифференцированная антибактериальная терапия, учитывающие данные объективных микробиологических исследований биосред организма.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в повседневную клиническую практику отделений хирургии и реанимации РБ№2 - ЦЭМП и ЦРБ РС(Я). Основные положения работы используются при подготовке клинических интернов, ординаторов и аспирантов МИ и ИПОВ СВФУ.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: совместной научно-практической конференции сотрудников хирургических кафедр МИ и ИПОВ СВФУ, специалистов отделений РБ№2 -ЦЭМП; республиканской научно-практической конференции «Современное состояние хирургической службы РС(Я), перспективы развития» (г. Якутск, 2006); IX Международном конгрессе МАКМАХ/ВБАС по антимикробной

терапии (г. Москва, 2007); Всероссийском конгрессе анестезиологов -реаниматологов и главных специалистов «Современные достижения и будущее анестезиологии - реанимации в РФ» (г. Москва, 2007); межрегиональной научно-практической конференции, посвященной 375-летию вхождения Якутии в состав Российского государства и 60-летию высшего медицинского образования в Якутии (г. Якутск, 2007); XI Международном конгрессе MAKMAX/ESCMID антимикробной терапии (г. Москва, 2009г.); научно-практической конференции молодых ученых (г. Якутск, 2010г.); республиканской научно-практической конференции «Медицина в современном мире» (г. Якутск, 2010г.); межрегиональной научно-практической конференции «Инфекционные болезни: вчера, сегодня, завтра» (г. Якутск, 2012г.); I республиканской научно-практической конференции «Проблемы антибиотикорезистентности в многопрофильном стационаре», (г. Якутск, 2012г.); III межрегиональной научно-практической конференции с международным участием «Экология и здоровье человека на севере» (г. Якутск, 2012г).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 20 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста; иллюстрирована 15 рисунками, 31 таблицами, 1 схемой и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель литературы состоит из 167 отечественных и 99 зарубежных источников.

ГЛАВА I. ПРОГРАММИРОВАННЫЕ РЕЛАПАРОТОМИИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. История применения релапаротомий при перитонитах

История изучения проблемы релапаротомии (РЛ) насчитывает около 160 лет. Впервые сведения о РЛ появились в литературе в 1853 году, когда французский хирург Sudillot произвел гастростомию больному с опухолью пищевода. В результате операции гастростома отошла в свободную брюшную полость. Была произведена РЛ, регастростомия, санация брюшной полости, однако больной скончался на 10 сутки от перитонита [155, 162].

Хирургическое лечение перитонита начало применяться в конце XIX века с внедрением принципов асептики и антисептики, когда стало возможным относительно безопасно производить лапаротомии. Данные об успешной РЛ по поводу перитонита после операции при спаечной кишечной непроходимости впервые опубликованы в 1862 году Ketin [112]. В России впервые в 1890 году М.Р. Осмоловский в докторской диссертации «О лечении перитонита с разрезом живота» приходит к выводу, что единственный путь лечения перитонита — операция. В.М. Зыков в диссертации «К вопросу о лечении острых разлитых воспалений брюшины» (1900) описал РЛ с благоприятным исходом у 26-летней женщины больной с эхинококкозом печени [155]. С этого момента начат отсчет времени хирургического лечения распространенного перитонита (РП).

К началу XX века необходимость операции при РП признается всеми хирургами. И.И. Греков (1912г.) подчеркивал, что операция в ранние сроки дает лучшие результаты и сформулировал принципы хирургического лечения РП: а) устранение дальнейшего поступления в брюшную полость заразных начал путем удаления источника заражения; б) удалить из брюшной полости по возможности весь гной с его многочисленными бактериями и ядами; в) путем целесообразного дренажа создать условия для удаления оставшегося и вновь образующегося в брюшной полости воспалительного выпота. При соблюдении этих принципов ему удалось к 1912 г. снизить летальность до 31,3% [65].

В 1926 году M. Kirschner в основу тактики оперативного лечения РП положил принцип как можно более раннего оперативного вмешательства, однократной санации брюшной полости, выдвинул лечебную концепцию

включающую дренирование брюшной полости в связи с невозможностью полного удаления гноя при операции [155].

Таким образом, история лечения РП насчитывает больше 100 лет и применение при этом метода PJI как эффективного средства не вызывает сомнений. В начале XXI века метод PJ1 при РП достаточно широко используется в хирургической практике. Наиболее часто PJI производят после экстренных хирургических вмешательств [3, 20, 27, 30, 32, 37, 39, 53, 77, 78, 85, 106, 110, 117, 141, 143, 183, 185, 194, 205, 223,233,239, 251,261].

По данным B.C. Савельева (2007) частота PJ1 в конце 70-х годов XX века составляла 0,6-3,86%, а в 90-е годы превысила 7%. По данным Международного хирургического конгресса «Новые технологии в хирургии» (Ростов-на-Дону, 2005) составило от 0,8 до 10,7% после операций на органах брюшной полости, а при наиболее продолжительных и обширных операциях, по данным отечественных и зарубежных авторов, частота их увеличивается до 27,5% [1, 3, 7, 8, 14, 20, 27, 30, 34, 39, 40, 45, 48, 53, 55, 57, 59, 63, 64, 69, 72, 77, 81, 82, 86, 97, 102, 113, 115, 116, 126, 138, 143, 144, 149, 160, 162, 171, 175, 177, 178, 195, 197, 199, 201, 205, 211, 217, 225, 228, 241, 256, 261]. Такой большой разброс по частоте PJI может объясняться специализацией лечебного учреждения, его оснащенностью, квалификацией хирургов, объемом оказываемой хирургической помощи и т.д. [3, 5, 11, 30, 33, 37, 59, 111, 125]. Очевидно, что тенденции к снижению частоты PJI в настоящее время нет. «Такое увеличение частоты релапаротомий объясняется не увеличением числа хирургических и тактических ошибок, а в профильном изменении структуры и тяжести хирургических ургентных заболеваний, возрастание значимости гнойно-воспалительных осложнений, в первую очередь распространенного перитонита» - B.C. Савельев (2007).

По данным ряда авторов растет число оперированных больных пожилого и старческого возраста, увеличивается количество пациентов с различными формами иммунодефицита, участилось поступление больных с осложненными формами раковых поражений органов брюшной полости, заболеваниями желчевыделительной системы и поджелудочной железы, травмами живота, требующих выполнения сложных операций [4, 9, 11, 20, 27, 28, 31, 32, 37, 38, 46, 47, 63, 78, 91, 109, 142, 155, 167, 173, 197, 207, 233, 264].

Таким образом, становится очевидным, что в настоящее время изучение

проблемы PJT при РП сохраняет свою актуальность, несмотря на совершенствование медицинских технологий, достижения анестезиологии и реаниматологии, расширение возможностей антибактериальной терапии.

1.2. Распространенный перитонит - проблема современной абдоминальной

ургентнон хирургии Перитонит - воспаление брюшины, проявляется как вторичный патологический процесс, осложняющий течение первичного патологического процесса, травмы либо заболевания, приведшего к образованию источника -воспалительной или травматической деструкции органов брюшной полости (Савельев B.C. с соавт., 2006)

РП является одним из тяжелейших осложнений острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости, возникающих в 15-20% наблюдений. Большинство авторов отмечают, что любое оперативное вмешательство, даже технически правильно выполненное, при РП может в послеоперационном периоде осложниться и потребовать срочной PJ1 [2, 6, 12, 17, 25,67,71,88, 10