Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Интраоперационная профилактика повреждений возвратного гортанного нерва с использованием монитора целостности нерва

На правах рукописи

Насимов Бектош Турсунпулотович

ИНТРАОПЕРАЦИОННАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПОВРЕЖДЕНИЙ ВОЗВРАТНОГО ГОРТАННОГО НЕРВА С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ МОНИТОРА ЦЕЛОСТНОСТИ НЕРВА

14.01.17 — хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

005567908

* 9 АПРт

Москва —2015

005567908

Работа выполнена в ГБОУ ВПО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Харнас Сергей Саулович

Официальные оппоненты: Кузнецов Николай Сергеевич — доктор

медицинских наук, профессор, заведующий хирургическим отделом Федерального государственного бюджетного учреждения "Эндокринологический научный Центр" Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Котова Ирина Владимировна - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения хирургической эндокринологии Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Московский областной научно-

исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского".

Ведущая организация: ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Защита состоится <(¿2-» Ш&^С^^ 2015г. в часов на заседании

Диссертационного Совета Д.208.040.03 при Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в Центральной научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Университет им. И.М. Сеченова по адресу: 117998, г. Москва, Нахимовский проспект, д. 49 и на сайте ПМГМУ им. И.М. Сеченова. www.mma.ru

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор Шулутко Александр Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. По данным ВОЗ с 2009 по 2014 гг. в развитых странах абсолютный прирост числа вновь выявленных заболеваний 1ДЖ составил среди женщин 53,7%, среди мужчин — 16,4%. В настоящее время у 1540 % жителей России имеется различные заболевания ЩЖ, которые требуют вмешательства врачей. На сегодняшний день заболевания ЩЖ в мире занимают второе место после сахарного диабета, и ежегодно прирост составляет 5%.

По данным отечественной и зарубежной литературы частота рецидивных заболеваний ЩЖ возросла от 2 до 49% (Adams М. et al. 2007, Швидловский A.B. 2013). Имеется тенденция к увеличению числа злокачественных заболеваний ЩЖ на фоне отсутствия адекватной диагностики в большинстве регионах России. Согласно статистике ВОЗ 2011г, в мире ежегодно диагностируется более 213 тысяч новых случаев злокачественных поражений ЩЖ. Все это обусловливает рост радикальных вмешательств на ЩЖ.

Операции на ЩЖ относятся к технически сложным видам хирургического вмешательства, что связано с тесным взаимоотношением с жизненно важными, малыми по размеру анатомическими структурами, вариантами топографического расположения этих структур, возможным рубцовым процессом в зоне операции при повторных вмешательствах (Ветшев П.С. и соавт. 2000, Фуки Е.М. 2010, Lore J.M. 2003).

Несмотря на широкое распространение и детальную разработку методики операций на ЩЖ, послеоперационные осложнения остаются серьезной проблемой для хирурга выполняющего радикальные вмешательства на ЩЖ (Слоу J1. М„ Джонс Р., Рэндольф Г. и др. 2002, Dener С. 2003).

Одним из грозных осложнений при оперативных вмешательствах на ЩЖ является повреждение возвратного гортанного нерва (ВГН). Частота этого осложнения по данным различных авторов значительно колеблется п составляет от 0,2 до 22% наблюдений (Rosato L. 2004). Такая вариабельность оценки, скорее всего, связана с тем, кто его диагностирует (хирург или оториноларинголог), временем диагностики, объёмом доступной информации о больном

(клинический осмотр или инструментальные методы исследования), а также характером самого повреждения (одностороннее или двустороннее, транзиторное или стойкое). (Ветшев П.С. и соавт 2001, Barakate M.S. et al. 2002).

Чаще всего проблема предупреждения повреждения возвратного гортанного нерва рассматривается в аспекте выполнения операции с сохранением заднего листка фасции ЩЖ в области вхождения ВГН в гортань - методика О.В. Николаева, а не выделение ВГН интраоперационно. При аутоиммунном тиреоидите, токсическом зобе собственная капсула срастается с тканью ЩЖ, что делает её отделение весьма травматичным, трудоёмким и, в ряде случаев, приводит к повреждению ВГН и кровотечению (Assenza М. et al.2004, Siragusa G. et al. 2008).

В связи с увеличением частоты доброкачественных и злокачественных поражений ЩЖ хирургическое лечение этих заболеваний ЩЖ становится прерогативой не только специализированных стационаров, но и многих хирургических отделений широкого профиля. Повреждение возвратного гортанного нерва после первой операции при доброкачественных поражениях ЩЖ составляет 0,5 - 3% наблюдений, при злокачественных — от 5% до 9%, и при повторных операциях на ЩЖ и на ОЩЖ - до 11% и более (Белянина Е.О. 1999, Hossain М.М. 2002, Rosato L. 2002).

Повторные операции при первичном гиперпаратиреозе должны проводиться после максимально точной визуализации ОЩЖ с использованием всех современных ее методов в специализированных лечебных учреждениях, имеющих опыт в паратиреоидной хирургии (Котова И.В. 2004).

Многие исследования отечественных и зарубежных авторов показали, что самым опасным, критическим участком ВГН являются дистальные 1-2 см, проходящие на уровне верхних двух трахеальных колец и перстневидного хряща, где он лежит непосредственно у связки Berry. Здесь ВГН может быть случайно травмирован при мобилизации ЩЖ. Другие причины ближайшей или поздней дисфункции ВГН включают термическое повреждение вследствие использования коагулятора, ишемию ВГН в результате нарушения его

кровоснабжения и формирование рубцовой ткани вокруг нерва. Кроме того, при выполнении расширенных вмешательств возникают определённые условия, повышающие риск повреждения ВГН. К таким вмешательствам относятся тиреоидэктомия с футлярно - фасциальным иссечением, лимфодиссекцией по поводу рака ЩЖ, операции по поводу большого (гигантского) шейного или загрудинного зоба, а также повторные оперативные вмешательства на ЩЖ (Кузнецов Н.С. 2002, Дедов И. И., Кузнецов Н.С. 2011).

Сохранение анатомической целостности ВГН является золотым стандартом хирургии щитовидной железы во всем мире. Визуальная идентификация ВГН во время операции на ЩЖ и ОЩЖ позволила снизить частоту паралича нерва. Тем не менее, сохраняется высокий риск «неожиданных» параличей ВГН даже при его сохранение анатомической целостности. Эта проблема является наиболее частой причиной судебных разбирательств после операций на ЩЖ и ОЩЖ. Усугубляет ситуацию то, что большинство повреждений ВГН не определяются интраоперационно и зрительной идентификации нерва недостаточно, чтобы оценить, поврежден ли он (Гагаркин Г. Н. 1991).

Таким образом, совершенствование методики хирургического вмешательства и разработка объективных способов профилактики повреждений ВГН в реальном времени представляется целесообразным и весьма важным.

Цель исследования: Улучшить результаты лечения пациентов, оперированных по поводу доброкачественных и злокачественных заболеваний ЩЖ, путем разработки объективного метода профилактики интраоперационных повреждений возвратных гортанных нервов в реальном масштабе времени.

Для достижения поставленной цели были сформулированы следующие задачи:

1. Разработать оригинальную методику применения МЦН при различных типах операций на щитовидной железе.

2. Оценить частоту нарушений функции голосовых складок после различных типов экстрафасциальных операций на щитовидной железе без использования МЦН.

3. Оценить частоту нарушений функции голосовых складок после различных типов экстрафасциальных операций на щитовидной железе с использованием МЦН.

4. Обосновать необходимость интраоперационного контроля целостности ВГН с помощью МЦН как основного условия предупреждения его повреждения, определить показания к его применению.

Научная новнзна. На достаточном количестве клинических наблюдений впервые разработана, обоснована и апробирована оригинальная 3-х этапная методика интраоперационной профилактики развития такого тяжелого осложнения как паралич голосовых складок с помощью монитора целостности нерва (МЦН).

Применение оригинальной 3-х этапной методики интраоперационного мониторирования ВГН с помощью прибора МЦН при операциях на ЩЖ позволяет во всех случаях провести быструю и четкую идентификацию ВГН, контролировать, подтвердить анатомическую целостность и функциональную сохранность ВГН на всех этапах оперативного вмешательства, и тем самым избежать его травматического повреждения, что особенно актуально при операциях по поводу диффузного токсического зоба, рака щитовидной железы и при повторных вмешательствах на ЩЖ.

Научно-практнческая значимость работы. На основании проведенного исследования доказано, что экстрафасциальные вмешательства на ЩЖ с использованием МЦН по оригинальной 3-х этапной методике сопровождаются меньшим риском развития осложнений в виде пареза и паралича гортани. Это в первую очередь связано с особенностью хирургической тактики. Для снижения риска развития таких специфических осложнений как паралич гортани (одно и/или двусторонний), необходимо 3-х этапное мониторирование ВГН во время операции с помощью моно- и биполярных электродов МЦН и постоянный

объективный контроль анатомической и функциональной сохранности ВГН на всех этапах оперативного вмешательства. Разработанный алгоритм до и послеоперационного обследования больных позволяет выделить группу риска среди больных по возможному развитию осложнений и определить пути профилактики. Своевременная терапия как стойких, так и транзиторных осложнений в раннем послеоперационном периоде позволяет значительно улучшить результаты лечения больных оперированных по поводу рака ЩЖ, рецидивного зоба и ДТЗ.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Интраоперационное мониторирование ВГН с помощью МЦН по оригинальной 3-х этапной методике является безопасным и щадящим методом, позволяет сократить продолжительность операции, во всех наблюдениях идентифицировать ВГН и контролировать последнего на всех этапах оперативного вмешательства.

2. Применение интраоперационного мониторирования ВГН с помощью МЦН по оригинальной методике позволяет сократить частоту интраоперационных повреждений ВГН и послеоперационного кровотечения.

3. Использование МЦН по предложенной методике особенно показано при экстрафасциальных тиреоидэктомиях, расширенных операциях по поводу злокачественных поражений ЩЖ и при повторных вмешательствах.

Личный вклад автора. Автор принимал непосредственное участие в обследовании и лечении больных с различными заболеваниями ЩЖ, интерпретировал данные лабораторных и инструментальных исследований, участвовал в большинстве оперативных вмешательств и разработке оригинальной 3-х этапной методики мониторирования. Автором лично проведен сбор и статистическая обработка фактического клинического материала.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность в клинике Факультетской хирургии им. H.H. Бурденко, а также применяются при теоретической подготовке студентов и

курсантов постдипломного обучения Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации. Апробация диссертации прошла на заседании кафедры Факультетской хирургии №1 Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова 30 января 2015г.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 3 научные работы, 2 из них в центральной печати.

Соответствие паспорту научных исследований.

Диссертация соответствует паспорту научной специальности 14.01.17-хирургия.

Структура и объем работы. Диссертационная работа изложена на 102 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 117 работ, включая 70 отечественных и 47 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Во введении обоснована актуальность проведённого исследования, сформулированы цель и задачи, изложены научная новизна и научно - практическая значимость работы и представлены основные положения, выносимые на защиту.

Характеристика клинических наблюдений и методов исследования. Проспективно были изучены результаты хирургического лечения 486 пациентов, оперированных по поводу различных заболеваний ЩЖ в Клинике Факультетской Хирургии ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова (руководитель - академик РАН, проф. А.Ф. Черноусов) в период с 2011 до 2014г. Большинство пациентов составляли женщины - 423 человека (87,3%) и мужчин 63 человек (12,7%) а их соотношение составило 1:7. Возраст больных колебался от 18 до 77 лет и в среднем составил 50,5±9,7 для мужчин и 49,9±10,3 года для женщин.

Критериями включения пациентов в исследование служили: пациенты с диагнозами: ДТЗ, МУЗ (объем ЩЖ > 70 куб.см.), рецидивный зоб и рак ЩЖ, которым выполнялись радикальные операции только по экстрафасциальной методикой.

Критериями исключения пациентов из исследования служили: одноузловой зоб, кисты щитовидной железы, многоузловой зоб (объем ЩЖ <70 куб.см).

Для нашего исследования использовали монитор целостности нерва.

Устройство для мониторирования периферических нервов состоит из нескольких компонентов: А) консоль, Б) набор инструментов: 1 - специальная интубационная трубка с двумя регистрирующими электродами, 2 стимулирующие моно и 3 - биполярные электроды. 4 - возвратный электрод (катод), 5 - интерфейс пациента. Рис.1.а), б).

Рис. 1. а) Консоль и б) Инструменты.

Для работы прибора необходимо замкнуть электрическую цепь между регистрирующими электродами интубационной трубки и возвратным электродом (анод). С помощью стимулирующих электродов замыкается электрическая цепь, в которой ВГН играет роль проводника.

Перед началом мониторирования непосредственно на консоли монитора устанавливается постоянный порог событий от 100 до 500 цУ. Для стимуляции нерва устанавливается постоянная переменная сила тока от 0.50 до 30 тА. при длительности стимуляции 2.1 те.

Для поиска и оценки функциональной сохранности нерва используется моно- и биполярные стимулирующие электроды. В основном поиск и оценка проводимости нерва на разных этапах выполняется при использовании переменной силы тока до 2.0 мА.

Нами разработан, апробирован и внедрен в практику оригинальный 3-х этапный метод мониторирования ВГН с помощью МЦН при радикальных операциях на ЩЖ при таких тяжелых заболеваниях как ДТЗ, рецидивный зоб, рак ЩЖ, которые по данным литературы часто сопровождаются большей травматичностью и значительным высоким риском повреждения ВГН.

1-ый этап - поиск ВГН в предполагаемой топографической зоне нахождения ^ нерва монополярным электродом с интенсивностью раздражения от 2.0 тА постепенно снижая интенсивность раздражения до 0.5 тА.

2-ой этап - мониторирование ВГН с помощью моно- и биполярных электродов на этапах мобилизации и удаления ЩЖ.

3-ий этап - мониторирование возвратного нерва после удаления ЩЖ с помощью биполярного электрода для окончательного подтверждения

г

анатомической целостности и функциональной сохранности возвратных нервов с обеих сторон. Процедура мониторирования ВГН регистрировалась на мониторе МЦН в виде протокола мониторирования. Сохранение или печать информации о ЭМГ-активности ВГН осуществлялись с экрана монитора во время операции в формате Adobe Acrobat PDF.

После хирургических вмешательств все протоколы мониторирования

распечатывались на бумаге в формате А4 и один экземпляр вкладывался в истории болезни каждого пациента в дополнение к протоколу хирургического вмешательства.

Анализируемых больных разделили на 2 группы. В первую группу (сравнения) вошел 381 больной, оперированный без использования монитора целостности нерва. Во вторую (основную) группу вошли 105 больных, которым операции выполняли с использованием монитора целостности нерва по предложенной оригинальной 3-х этапной методике.

В исследовании вошли пациенты с наиболее тяжелыми заболеваниями щитовидной железы (МУЗ, ДТЗ, рак ЩЖ. рецидивный зоб), у которых по нашему мнению был самый высокий риск интраоперационного повреждения ВГН.

Распределение больных по нозологическим формам представлено на Рис. 2. В 1-ой группе было достоверно больше (р<0,053) больных с МУЗ по сравнению с основной группой (32,8% и 26,6% соответственно). В основной группе отмечалась более высокая частота больных со злокачественными заболеваниями ЩЖ (27,6% и 19,6% соответственно).

Распределение больных Распределение больных

в 1-ой группе во "" ой группе

а МУЗ и ДТЗ га Рецидивный зоб » Рак ЩЖ и Аденома ОЩЖ

Рис. 2. Распределение больных по нозологическим формам.

Характеристика проведенных оперативных вмешательств. Все

хирургические вмешательства выполнены в Факультетской хирургической клинике им. H.H. Бурденко Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. Больным в первой и во второй группе хирургические вмешательства выполняли по экстрафасциальной методике (по Кохеру). В группе сравнения для профилактики повреждения ВГН применяли методику визуального контроля целостности ВГН. В основной группе для профилактики повреждения ВГН применяли оригинальную 3-х этапную методику мониторирования ВГН с помощью

монитора целостности нерва. Характер выполненных оперативных вмешательств в 1-ой и 2-ой группах представлен в таблицах 1 и 2.

Таб. I. Распределение больных по характеру оперативных вмешательств в группе сравнения.

Диагноз Количество, (%) Тиреоидэктомия Тиреоидэктомия с ЛАЭ Субтотальные резекции ЩЖ

МУЗ 125 (32,8%) 102 (26,8%) 23 (6,0%)

дтз 103 (27,0%) 103 (27,0%)

Рец.Зоб 78 (20,5%) 78 (20,5%)

Рак ЩЖ 75 (19,7%) 75(19,7%)

Всего 381 (100%) 283 (74,3%) 75 (19,7%) 23 (6,0%)

В группе сравнения достоверно больше экстрафасциальных тиреоидэктомий по поводу ДТЗ (27,0% и 20% соответственно) по сравнению с основной группой. В основной группе наиболее частая операция экстрафасциальная тиреоидэктомия с ЛАЭ по сравнению с группой сравнения (27,6% и 19,7% соответственно). При сравнении групп по выполненным хирургическим вмешательствам достоверных различий не выявлено, р< 0.052.

Таб. 2. Распределение больных по характеру оперативных вмешательств в основной группе.

Диагноз Количество, (%) Тиреоидэктомия Тиреоидэктомия с ЛАЭ Субтотальная резекции 1ЦЖ Удаление аденомы ОЩЖ

МУЗ 28 (26,7%) 20(19,0%) 8 (7.7%)

ДТЗ 21 (20%) 21 (20,0%)

Рец.Зоб 25 (23,8%) 25 (23,8%)

Рак ЩЖ 29 (27,6%) 29 (27,6%)

Аденома ОЩЖ* 2(1,9%) 2

Всего 105 (100%) 66 (62,8%) 29 (27,6%) 8 (7,7%) 2 (1.9%)

* В основной группе 2 пациента (1,9%) были оперированы с диагнозом ПГПТ, аденомы ОЩЖ с использованием МЦН по оригинальной методике в связи с существующим большим риском повреждения ВГН на фоне рубцового процесса после ранее выполненных операций. Этим пациентам в анамнезе были выполнены субтотальные резекции ЩЖ по повод}' многоузлового зоба.

Распределение больных 1-ой группы

Распределение больных 11-ой группы

а Экстрафасциальная тиреоидэктомия

■■ Экстрафасциальная тиреоидэктомия с ЛАЭ

' Экстрафасциальная субтотальная резекция ЩЖ • Удаление аденомы ОЩЖ

Рве. 3. Распределение больных 1-ой и II- ой групп по хирургическим вмешательствам.

ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Сравнительный анализ показал, что обе группы были сопоставимы по полу и возрасту больных.

По характеру поражения щитовидной железы в группе сравнения МУЗ у 125 больных (32,8%), ДТЗ у 103 больных (27%), Рецидивный зоб у 78 больных (20.4%), рак щитовидной железы у 75 больных (19,6%).

В основной группе МУЗ у 28 больных (26.6%), ДТЗ у 21 больных (20%), Рецидивный зоб у 25 больных (23,8%), рак щитовидной железы у 29 больных (27,6%).

В группе сравнения наиболее частая операция экстрафасциальная тиреоидэктомия по поводу ДТЗ, выполнена у 103 больных (27,0%). В большинстве наблюдений (286 больных - 74,2%) объём операции заключался в тиреоидэктомии. В этой группе 75 больным (19,6%) выполнялись тиреоидэктомии с ЛАЭ при злокачественных поражениях щитовидной железы. У 23 больного (6%) была выполнена экстрафасциальная субтотальная резекция ЩЖ с визуализации ВГН по поводу многоузлового зоба по аналогичной методике.

В группе сравнения для профилактики повреждения ВГН производилась его визуальная идентификация в ходе мобилизации ЩЖ. Мобилизацию ЩЖ выполняли экстрафасциально по Кохеру. На этом этапе долю ЩЖ отводили вверх и медиально, в результате чего натягивалась капсула ЩЖ и ее связки. ВГН определялся в виде «тонкой струны», следующей в краниальном направлении. Далее выделяли конечную часть ВГН, покрытую бугорком Zuckerkandl или связкой Berry, или обеими этими структурами. Мобилизация ВГН и НЩА представлена на Рис.4.

Рис. 4. Выделение правых (а) и левых (б) ВГН и НЩА при экстрафасциальной мобилизации доли ЩЖ

Выведение нижнего полюса ЩЖ может быть затруднено в случае больших размеров ЩЖ, ретротрахеального или загрудинного расположения доли ЩЖ.

В этом случае предпринимали следующее: долю прошивали держалкой и приподнимали, препарируя тупо, отделяя долю от окружающих ее тканей и избегая их повреждение. Если препаровка за грудиной проводилась в наружном слое, то не было опасности получить кровотечение, так как эта ретростернальная часть кровоснабжается со стороны шеи, а не из средостения.

Отличием основной группы больных является интраоперационное использование монитора целостности нерва по оригинальной 3-х этапной методике для профилактики повреждения ВГН.

Эндотрахеальный наркоз в отличие от 1-ой группы проводилось с использованием миоралексантов короткого действия (действие до 20 мин с

момента введения препарата) и с использованием ингаляционного анестетика (Изофлюран, Севоран с МАК 1.3 «максимальная альвеолярная концентрация»), В основной группе у 95 больных (90,4%) объём операции заключался в тиреоидэктомии. Из них наиболее частая операция экстрафасциапьная тиреоидэктомия с ЛАЭ по поводу рака ЩЖ, выполнено у 29 больным (27,6%), следующая по частоте экстрафасциальная тиреоидэктомия, выполнена у 25 больным (23,8%) по поводу рецидивных заболеваний ЩЖ. У 8 (7,6%) больных произведена экстрафасциальная субтотальная резекция ЩЖ с оставлением участков неизмененных верхних полюсов. 2 больным (1,9%), у которых в анамнезе были операции в объеме субтотальной резекции ЩЖ, выполнена субтотальная парааденомэктомия,

Перед началом мониторирования ВГН в консоли монитора установлен постоянный порог события до 100 цУ, интенсивность раздражения от 0.01 до 2.0 шА для монополярного стимулирующего электрода МЦН и от 0.01 до 0.05 шА для биполярного стимулирующего электрода МЦН.

1-ый этап мониторирования - после мобилизации доли ЩЖ начинали поиск ВГН в предполагаемой топографической зоне его нахождения без вскрытия фасции покрывающую ВГН. Поиск ВГН выполнялось с помощью монополярного стимулирующего электрода с силой тока от 2.0 мА диапазоном стимуляции 2.1 те. При появлении кривых на мониторе МЦН с амплитудой свыше 100 цУ делали вывод о наличии в области стимуляции нахождения ВГН. Далее перевязывали нижнюю щитовидную артерию и продолжали мобилизации доли.

Рис. 6.

Рис.7. Постоянный контроль левого (а) и правого (б) ВГН на этапе мобилизации

ЩЖ.

3-ий этап мониторирования - контроль ВГН с помощью моно- и биполярного электрода для окончательного подтверждения анатомической целостности и функциональной сохранности ВГН с обеих сторон после удаления ЩЖ. Рис. 8, 9.

ВГН при

резидивном

б)

Рис. 8. Мониторирование ВГН моно- (а) и биполярными (б) элеюгродами после удаления ЩЖ.

Рис. 6. Поиск левого (а) и правого (б) ВГН в предполагаемой топографической зоне.

2-ой этап мониторирования — постоянный контроль анатомической и функциональной целостности ВГН моно и биполярными электродами МЦН с целью предотвращения случайной травматизации и пересечения ВГН у места вхождения в гортань в ходе мобилизации ЩЖ, а также прослеживание ВГН моно- и биполярными электродами на протяжении от места вхождения до подключичной области. Рис.7.

Процесс мониторирования в ходе оперативного вмешательства визуально контролировался на мониторе МЦН. Появление кривых на мониторе устройства амплитудой свыше 100 мА является подтверждением анатомической и функциональной целостности ВГН. Вид на мониторе консоли. Рис.9.

Рис. 9. Процесс мониторирования, до (а) и после удаления (б) ЩЖ.

После операции протоколы мониторирования ВГН распечатывались на бумаге в формате А4 и вкладывались в истории болезни пациента в дополнение к самому протоколу операции.

На рисунках 10 и 11, а), б) представлены протоколы мониторирования правого и левого ВГН moho- (Stim-1) и биполярными (Stim-2) электродами, до и

электрод), б) 8Нт- 2 (биполярный электрод).

Рис. 11. Протокол мониторироваиня после удаления ЩЖ. а) вМт-!, б) 811т-2.

Продолжительность хирургического вмешательства в группе сравнения оказалась достоверно больше продолжительности вмешательства в основной группе, р< 0,052 ( Рис.12) и составила в группе сравнения от 50 мин до 134 мин, в среднем М±80 = 84,1±2,14 мин, в основной группе от 45 мин до 110 мин, в среднем М±8В= 64,4±2,2 мин.

На начальных этапах разработки и освоения методики нам казалось, что время оперативного вмешательство с использованием монитора целостности нерва значительно удлиняется. По мере использования метода пришли к выводу, что время оперативного вмешательство существенно сократилось. Это объясняется тем, что 3-х этапная методика мониторирования ВГН позволяла быстро идентифицировать ВГН и это давала хирургу возможность более уверенно и значительно быстрее работать на последующих этапах хирургического вмешательства.

Рис.12. Продолжительность хирургических вмешательств в основной и в группе сравнения (в мин.).

В группе сравнения ВГН удалось визуализировать интраоперационно в 75% наблюдений с обеих сторон, в 20% наблюдений ВГН удалось визуализировать только с одной стороны, в 5% наблюдений ВГН не удалось визуализировать ни с одной стороны.

В основной группе в 100% наблюдениях ВГН визуализировалось с обеих сторон и на всех этапах оперативного вмешательства удалось контролировать анатомическую и функциональную целостность ВГН с помощью моно- и биполярных электродов по предложенной оригинальной 3-х этапной методике.

В раннем послеоперационном периоде в 1-ой группе кровотечение было у 3 больных (0,78%). Основными признаками кровотечения являлось изменение конфигурации шеи (увеличение в объеме), появление осиплости голоса, в 1 наблюдении клиническая картина осложнилась нарушением функции дыхания. Всем больным потребовалось проведение экстренной операции. Во всех случаях причиной кровотечения явилось диффузная кровоточивость тканей. Кровотечение остановлено с использованием энергетических методов гемостаза.

Во второй группе в раннем послеоперационном периоде кровотечения не наблюдалось. Мы это связываем с тем, что мониторирование ВГН на всех этапах хирургического вмешательства позволяла хирургу более активно и уверенно применять энергетические методы гемостаза: монополярная коагуляция, Ligasure, биполярный пинцет, УЗ диссектор, что в свою очередь позволяло достигнуть надежного гемостатического эффекта.

В послеоперационном периоде у 11 (2,8%) больных в группе сравнения на 1-ые сутки после операции отмечали охриплость голоса или афонию, утомляемость при разговоре, умеренное затруднение при дыхании, поперхивание после приема жидкой пищи, иногда приступообразный сухой кашель. При контрольной непрямой ларингоскопии на 2-3 сутки после операции из них у 6 пациентов отмечено двусторонний, в 5 наблюдениях- односторонний парез ВГН.

Ларингологическое исследование после операции в данной группе проводили всем больным, независимо от наличия или отсутствия клинических признаков в раннем послеоперационном периоде (1, 2- ые сутки после операции) и в позднем послеоперационном периоде (через 1,2,3 месяцев после операции).

У 11 пациентов первой группы выявлены следующие повреждения ВГН (Таб.3): у 5 отмечен стойкий парез голосовых складок (в 2-х наблюдениях -

двусторонний, в 3-х наблюдениях - односторонний), у 6 - транзиторный парез (в 5-ти наблюдениях - односторонний, в 1 наблюдении - двусторонний). В одном наблюдении пациенту с двустороннем парезом голосовых складок на 2-е сутки после операции установлена трахеостома для адекватной вентиляции легких.

Таб.3. Повреждения ВГН в группе сравнения.

Транзиторный парез голосовых складок Стойкий парез голосовых складок

6(1,5%) 5 (1,3%)

Односторонний 5(1,3%) Двусторонний 1 (0,2%) Односторонний 3 (0,7%) Двусторонний 2 (0,5%)

Всем больным с парезом голосовых складок проводили комплексное лечение, направленное на восстановление подвижности голосовых складок и включало в себя применение антихолинэстеразных препаратов, глюкокортикоидов, витаминов группы «В», также больным назначали рефлексотерапию по оригинальной методике разработанной на кафедре ЛОР болезней Первого МГМУ им. И.М.Сеченова. После проведенного лечения отмечено полное восстановление функций голосовых складок у 67% пациентов в сроки от 2-х недель до 2 месяцев. У 1 больного со стойким повреждением голосовых складок полного восстановления голоса не отмечено. Однако на фоне проведения рефлексотерапии удалось полностью восстановить функция дыхания.

У 6 больных из 11 имел место транзиторный парез в ряде случаев сопровождающийся рефлекторным спазмом противоположной голосовой складки, что в раннем послеоперационном периоде имитировало двустороннего пареза. Частота транзиторного повреждения ВГН в первой группе составила 1,5% (6 пациентов) от общего числа оперированных больных в данной группе, стойкие парезы у 5 пациентов 1,3%.

Во второй группе в послеоперационном периоде 1 (0,95%) пациент предъявлял жалобы на изменение голоса в виде появившейся охриплости, нарушения дыхания (одышку). При контрольной непрямой ларингоскопии на 2-ые

сутки после операции у больного констатирован односторонний парез голосовой складки. Больной был оперирован по поводу рецидивного МУЗ, и операция осложнилась травматизацией ВГН на фоне выраженного рубцового процесса после ранее выполненной операции. На всех этапах хирургического вмешательства ВГН мониторировался по предложенной оригинальной 3-х этапной методике и в процессе мониторирования данных о наличие повреждения и нарушения проводимости ВГН у этого больного выявлено не было.

При непрямой ларингоскопии левая голосовая складка расположено по середине (в отведении). Учитывая то, что во время операции и в ходе мониторирования данных о наличие повреждения ВГН не было (целостность анатомической и функциональной сохранности ВГН было подтверждено) это было расценено как транзиторный парез ВГН.

Больному проводилось комплексное лечение, направленное на восстановление подвижности голосовых складок и включало в себя применение антихолинэстеразных препаратов, глюкокортикоидов, витаминов группы В. После комплексного консервативного лечения больного отмечено полное восстановление функции голосовых складок.

В зависимости от объема хирургического вмешательства чаще повреждения ВГН наблюдалось после экстрафасциальной тиреоидэктомии с ЛАЭ и после экстрафасциапьных тиреоидэктомий при повторных вмешательствах по поводу рецидивного зоба.

При сравнении частоты повреждения ВГН, достоверных различий в зависимости от типа операции (тиреоидэктомия, тиреоидэктомия с ЛАЭ, субтотапьная резекция ЩЖ) в группах нами выявлено не было: х2=3,25, г=0,02, р= 0,053.

Таким образом, разработанный нами 3-х этапный метод интраоперационного мониторирования возвратного гортанного нерва при операциях на щитовидной железе позволяет объективно оценить анатомическую и функциональную целостность нерва и предупредить его повреждение.

Метод также позволяет уменьшить длительность оперативного вмешательства и снижает частоту послеоперационных осложнений.

Это дает нам основание рекомендовать метод для использования в широкой клинической практике и особенно показан при расширенных и повторных вмешательствах на ЩЖ.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная 3-х этапная оригинальная методика интраоперационного мониторированания ВГН с помощью МЦН при различных операциях на ЩЖ безопасна, высокоэффективна, позволяет сократить продолжительность операции и частоту осложнений.

2. Общее число повреждений ВГН при различных операциях на ЩЖ без использования МЦН составило 2,8% (11 больных). Из них стойкий парез диагностировано у 5 больных, транзиторный парез (6 больных). Двусторонняя идентификация ВГН оказалась возможной лишь у 75% больных.

3. При различных операциях на ЩЖ с использованием МЦН повреждение ВГН отмечено у 1 больного (0,95%). Повреждение ВГН носило транзиторный характер. В данной группе ВГН идентифицирован в 100% наблюдений и на всех этапах операции контролировалась анатомическая и функциональная целостность ВГН.

4. Предложенный 3-х этапный метод мониторирования ВГН позволяет достоверно оценить не только анатомическую целостность, но и функциональную сохранность ВГН и особенно показан при расширенных и повторных вмешательствах на ЩЖ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки подвижности голосовых складок у всех пациентов с заболеваниями щитовидной железы обязательно проведение непрямой ларингоскопии в до- и послеоперационном периоде.

2. При экстрафасциальных вмешательствах для предотвращения интраоперационной травмы возвратного гортанного нерва необходимо его 3-х

этапное моннторированне на всех ключевых этапах оперативного вмешательства.

3. В ходе оперативного вмешательства на ЩЖ для поиска ВГН целесообразно использование монополярного электрода, а для контроля анатомической целостности и функциональной сохранности - биполярного электрода.

4. Использование МЦН при операциях на ЩЖ требует соответствующего анестезиологического обеспечения: использование интубационной трубки специальной конструкции, применение миорелаксантов короткого действия, четкого взаимодействия анестезиолога и хирурга.

5. Использование МЦН при операциях на ЩЖ дает возможность широко и безопасно использовать электрические методы гемостаза, такие как, монополярная электрокоагуляция, Ыдавиге, биполярные пинцеты, УЗ диссекторы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. М.Ш. Мадиярова, Т.Б. Моргунова, В.В. Фадеев, Б.Т. Насимов, Л.И Ипполитов. Особенности клинической картины, показателей качества жизни и когнитивных функций у пациенток с гипотиреозом разной этиологии. Клиническая и экспериментальная тиреоидология, 2014.-И 1.-С.44-54.

2. С.С. Харнас, Л.И. Ипполитов, Б.Т. Насимов Современные методы профилактики повреждения возвратных гортанных нервов при операциях на щитовидной железе. Врач, 2015. №4, С. 31-41.

3. С.С. Харнас, Л.И. Ипполитов, Б.Т. Насимов, «Мониторирование возвратного гортанного нерва» // - Современные аспекты хирургической эндокринологин (материалы симпозиума), Запорожье 2013. С. 230-231.

Подписано в печать 06.04.2015 г. Формат А5 Бумага офсетная. Печать цифровая. Тираж 100 Экз. Заказ № 5084-4-15 Типография ООО "Ай-клуб" (Печатный салон МДМ) 119146, г. Москва, Комсомольский пр-кт, д.28 Тел. 8-495-782-88-39