Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Ингаляционная терапия при воспалительных заболеваниях гортани

На прам?г|5уко1шси

□и^^4---

Елисеев Олег Викторович

Ингаляционная терапия при воспалительных заболеваниях гортани

14 00 04-болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

3 о СЕН 2008

Москва-2008

003447040

Работа выполнена в ГУЗ «Московский научно-практический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Кирасирова Елена Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Антонив Василий Федорович

доктор медицинских наук Радциг Елена Юрьевна

Ведущая организация ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования РОСЗДРАВА»

Защита состоится «16 » октября_2008 года в 14 часов

на заседании Диссертационного Совета Д 850 003 01 при ГУЗ «Московский научно-пракгический центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу. 117152, Москва, Загородное шоссе, дом 18а строение 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУЗ «МНПЦО»

ДЗМ

Автореферат разослан «/3__2008 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования Лечение острой и хронической воспалительной патологии гортани является одной из наиболее актуальных проблем оториноларинголо1 ии Это обусловлено большой распространенностью воспалительных заболевании гортани вообще, и в частности, хронических ларингитов (8,4% по отношению ко всей ЛОР патологии) (Василенко Ю С , 2002)

Проблема воспалительных заболеваний гортани имеет помимо большого клинического, так же и огромное социальное значение, так как вследствие нарушения голоса, затруднения речевого общения и выполнения профессиональных обязанностей возникает значительная социальная дезадаптация личности (Пальчун В.Т, Крюков А И , 1997)

В клинической практике оториноларинголога для лечения воспалительных заболеваний гортани чаще всего применяются лекарственные препараты для парентерального или перорального использования даже при неосложненных воспалительных процессах нетяжелого течения (Пономаренко ГН, 1998)

В связи с этим актуальным является использование местных методов лечения, одним из которых является аэрозольтераиия Основным преимуществом аэрозольтерапии является возможность достижения быстрого и эффективного лечебного действия с применением относительно небольшой дозы лекарственного препарата и значительном снижении отрицательного системного эффекта (Василенко Ю С , 2005)

Во время ингаляции происходит быстрое и интенсивное всасывание лекарственных препаратов, с увеличением активной поверхности и депонированием его в иодслизистом слое Создается высокая концентрация лекарственного средства непосредственно в очаге воспаления (Дубинина В П, 2005)

Важным преимуществом ингаляционной терапии является поступление лекарственных веществ непосредственно в патологический очаг (гортань), в

процессе обычного дыхания (Авдеев С.Н., 2001). Также при ингаляционном пути введения лекарств, происходит более быстрое и интенсивное всасывание лекарственных препаратов, с увеличением активной поверхности лекарственного вещества, депонированием его в подслизистом слое и созданием высоких концентраций лекарств непосредственно в очаге поражения При этом частицы лекарственного вещества проникают в организм в неизмененном виде, т к минуют печень (Шеина А Н, 1997)

Другие местные методы лечения (вливания в гортань, электрофорез и др) не создают достаточно длительной концентрации лекарств на и внутри слизистой оболочки гортани Существует несколько методов проведения ингаляционной терапии исходя из способа получения аэрозольной среды ультразвуковые, компрессорные, пневматические, паровые и тепловлажные Наиболее эффективными из них являются компрессорный и ультразвуковой (Василенко Ю С , 2005)

Проанализировав данные отечественной и зарубежной литературы о ингаляционном методе лечения воспалительных заболеваний гортани мы не обнаружили сведений о сравнении эффективности ингаляционной процедуры, проводимой при помощи компрессорного и ультразвукового ингаляторов В литературе практически отсутствуют сведения об оценке и конкретизации показаний к использованию тех или иных ингаляционных лекарственных средств, а так же о частоте использования данного метода при воспалительной патологии гортани

Все это подтверждает актуальность проведения детального исследования использования ингаляционной терапии при воспалительных заболеваниях гортани

Цель работы

Повышение эффективности лечения острых и хронических воспалительных заболеваний гортани с помощью разработки комплекса лечебных мероприятий с использованием ингаляционной терапии

Задачи исследования

1 Изучить распространенность использования метода ингаляционной терапии в поликлиниках города Москвы

2. Разработать экспериментальную модель верхних дыхательных путей, позволяющую установить зоны распределения наиболее часто используемых в ингаляционной терапии лекарственных средств на слизистой оболочке гортани

3. Оценить эффективность ингаляционной терапии при помощи индивидуальных компрессорных и ультразвуковых ингаляторов I сформулировать конкретные схемы ингаляционнои терапии при различной воспалительной патологии гортани

4. Определить оптимальный режим и продолжительность курса ингаляций при воспалительных заболеваниях гортани, в зависимости от физико-химических параметров ингаляционной процедуры и динамики клинической картины заболевания

5. Оценить эффективность проведенного лечения по динамике клинико-функционального состояния гортани

Научная новизна

Впервые сконструирована оригинальная модель верхних дыхательных путей, и определены места оседания в ней наиболее часто применяемых при аэрозольтерапии лекарственных средств

Впервые проведена клинико-экспериментальная оценка эффективности применения индивидуального ультразвукового и компрессорного ингаляторов при воспалительных заболеваниях гортани

Впервые сформулирован и обоснован алгоритм ингаляционного лечения; в комплексе лечебных мероприятий при остром и хроническом ларингитах

Практическая значимость

Изучение оснащенности и частоты применения ингаляционной терапии

ЛОР врачами поликлиник г. Москвы дало возможность оценить объективную картину использования данного метода в схеме лечения больных с воспалительными заболеваниями гортани в г Москве

Разработанная экспериментальная модель верхних дыхательных путей может быть использована для изучения параметров ингаляционных процедур с применением различных лекарственных препаратов, а так же для оценки распределения аэрозоля готовых лекарственных средств, выпускаемых в виде спрея для ингаляций

В работе определены конкретные параметры ингаляционной процедуры для компрессорных и ультразвуковых ингаляторов, даны методические рекомендации, алгоритм ингаляционной терапии воспалительных заболеваний гортани в схеме комплексной терапии

Повышение эффективности противовоспалительной терапии ларингитов позволило сократить сроки пребывания пациентов на стационарном и амбулаторном лечении, а так же уменьшить сроки их временной нетрудоспособности

Внедрение в практику

Разработанные в процессе исследования параметры ингаляционной процедуры и схемы лечения больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями гортани в настоящее время используются в ЛОР-отделениях больницы им С.П Боткина, ГКБ № 59 г. Москвы, ь фониатрическом отделении поликлиники восстановительного лечения №2 г Москвы

Апробация диссертации

Основные положения доложены и обсуждены на научно-практической конференции МНПЦО 14 октября 2005г, на научно-практической конференции МНЦЦО 13 апреля 2007г, на 3 научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в

оториноларингологии» 24-25 мая 2005года, на 6 Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» ноябрь 2007года.

Апробация диссертации проведена на научно-практической конференции Московского научно-практического центра оториноларингологии ДЗ Москвы 06 июня 2008года

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работах, из них 6 в центральной печати Изданы методические рекомендации

Объем н структура диссертации

Диссертация изложена на 114 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 7 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит 174 наименования, из них 104 отечественных и 70 зарубежных источников иллюстрирована 14 рисунками и 12 таблицами

Положения, выносимые на защиту

1 Разработана экспериментальная модель верхних дыхательных путей, позволяющая достоверно изучить оптимальные параметры ингаляционной процедуры

2 Разработанные параметры и алгоритмы ингаляционной терапии являются эффективными при лечении воспалительных заболеваний гортани

3 Применение ингаляционной терапии, как обязательного компонента комплексной терапии воспалительной патологии гортани, позволяет повысить эффективность лечения этих заболеваний на 15-20%

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Анализ распространенности метода ингаляционной терапии в поликлиниках г. Москвы.

Нами было проведено изучение применения ингаляционных процедур в 227 районных поликлиниках г Москвы На основании проведенного исследования были получены следующие результаты

Недостаточно хорошо распространен ингаляционный метод лечения воспалительных заболеваний гортани в повседневной практике врача оториноларинголога Установлено, что оснащенность поликлиники ингаляционным оборудованием составляет 55,5% Ингаляционная терапия больным с воспалительными заболеваниями гортани назначается приблизительно в 34% случаев, короткими курсами по 5-6 процедур 1 раз в день Причинами недостаточного использования ингаляционного метода лечения является сложность организации лечения (необходимость ежедневного посещения поликлиники, загруженность физиотерапевтических кабинетов) и отсутствие четких методических указаний по применению ингаляционных процедур в схеме терапии воспалительных заболеваний гортани

Описание экспериментального метода

Целью изучения процесса осаждения аэрозоля в верхних дыхательных путях при лечебных ингаляционных процедурах на моделях стало проведение количественной оценки «ингаляционной доступности» различных участков верхних дыхательных путей (ВДП) и всей системы ВДП в целом при применении различных методик, параметров ингаляционной процедуры (длительность их проведения, выбор тех или иных типов аппаратов и т д) при лечении заболеваний ВДП

При исследованиях были использованы 2 типа ингаляторов, для сравнительной оценки создаваемого ими эффекта ультразвуковые и компрессорные ингаляторы Ультразвуковые модели отечественных производителей - ИНГпорт Компрессорная модель - NEBUFLAEM SUPER

Для изучения процесса осаждения аэрозоля была разработана и сконструирована экспериментальная модель ВДП, содержащая главные элементы - полость рта, носа, глотки, гортани и трахеи (частично), выполненная из оргстекла с помещенными внутрь размеченными влагочувствительными лентами вкладышами, привязанными к определенными участкам модели С помощью этих ленг определялись места оседания и масса осевшего аэрозоля в экспериментальной модели Ленты покрывались специальным влагочувствительным составом, меняющим свой цвет в местач оседания аэрозоля Для оценки спектрального состава аэрозоля производилось напыление на предметное стекло, обработанное предварительно минеральным маслом, и регистрировался диаметр осевших частиц при помощи микрофотосъемки После изготовления фотоснимков, выполненных с одинаковым увеличением, производился подсчет изображения частиц со сходными размерами на некоторых наиболее резких участках полученньк фотоснимков Масштаб снимков и размер частиц определялся по изображению делений объект - микрометра или по размеру линейного объекта В дальнейшем производилась регистрация зон осаждения аэрозоля на заданном участке модели ВДП растворов мирамистина, химопсина, дексаметазона, минеральной воды Ессентуки №4, а так же определялась производительность компрессорного и ультразвукового ингаляционных аппаратов с вышеперечисленными препаратами

В результате проведенных экспериментов мы получили следующие данные

1 Компрессорные и ультразвуковые ингаляторы распыляют лекарственные средства на различных участках слизистой оболочки дыхательных путей одинаково Однако, количество лекарственного средства, которое поступает в дыхательные пути за единицу времени различно при использовании компрессорных ингаляторов - 0,3,3 - 0,36мл/мин, а ультразвуковых - 1,0-1,2 мл/мин

2 Время необходимое для достижения необходимой лечебной

концентрации лекарственного средства на слизистой оболочке гортани различно и составляет 10-12 минут для компрессорных ингаляторов, 4-5 минут - для ультразвуковых

3 Ультразвуковые ингаляционные аппараты, так же как и компрессорные эффективны при лечении заболеваний гортани, в соответствующем режиме работы

4 Лечение максимально эффективно при укорочении пути аэрозоля от распылительной камеры к дыхательным путям

5 Эффективность ингаляционной терапии, проводимой на ультразвуковых и компрессорных индивидуальных ингаляционных аппаратах одинаковая, при условии соблюдения пациентом времени и правил проведения ингаляционной процедуры

6 Лечение заболеваний гортани эффективно при использовании ингаляторов, которые вырабатывают аэрозоли средней и низкой дисперсности (размер частиц 5-8 мкм)

7. При использовании экономайзера количество лекарственного препарата, попадающего на вдохе в дыхательные пути, составляет 70-75% от общего количества преобразуемого в аэрозоль исследуемого вещества, тогда как при непрерывном режиме работы ингалятора теряется до 80% аэрозоля, большая часть из которого 75-80% попадает в окружающую среду, и лишь 20 - 25% усваивается пациентом

8 Исследуемые нами лекарственные препараты растворы мирамистина, химопсина, дексаметазона и минеральная вода Ессентуки № 4, хорошо проникают в гортань во время ингаляционной процедуры

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения 189 больных с острыми и хроническими воспалительными заболеваниями гортани Больные проходили лечение в отделении микрохирургии гортани и фониатрии МНПЦО ДЗ Москвы на базе 43 отделения ГКБ им С П Боткина с 2004 не

2007г 129 пациентов составили основную группу пациентов, в схемы терапии которым была включена ингаляционная терапия 60 пациентов составили контрольную группу, которые не получали аэрозольтерапии Мужчин было 110, женщин - 79, возраст пациентов варьировал от 16 до 82 лет

Табл №1 Распределение пациентов острым ларингитом в зависимости от формы заболевания (п = 74)

Форма острого ларингита Число пациентов

Катаральный 30

Отечно - инфильтративный 26

Флегмонозный (абсцедирующий) ларингит 18

Табл №2 Распределение пациентов хроническим ларингитом в зависимости от формы заболевания (п = 115)

Форма хронического ларингита Число пациентов

Катаральный 39

Гиперпластический 24

Атрофический 10

Отечно — полипозный (болезнь Рейнке - Гайека) 42

Длительность заболевания хроническими ларингитами не учитывалась в исследовании, так как это не влияло на тактику лечения Больные с хроническим гиперпластическим ларингитом включались в исследование с установленной дисплазией эпителия I - II степени без признаков атипии Все больные с хроническим гиперпластическим ларингитом и с отечно-полипозным ларингитом были оперированы В случае гиперпластического ларингита проводилась ограниченная биопсия, удаление участков кератоза, а в стучае отечно-полипозного ларингита - удаление полипозно-измененной слизистой оболочки голосовых складок Все пациенты оперированы под местной анестезией при непрямой микроларингоскопии Больные с начальной стадией

Отека Рейнеке в исследование не включались Противовоспалительная терапия начиналась сразу после эндоларингеального вмешательства

В группе больных с острой воспалительной патологией гортани общее состояние пациентов с инфильтративной и абсцедирующей формой ларингита было средней тяжести, состояние остальных пациентов было удовлетворительным Пациенты с тяжелыми распространенными формами флегмонозных ларингитов в исследование не включались

При обследовании больных с воспалительными заболеваниями гортани мы учитывали выраженность воспалительной реакции, степень функциональной недостаточности гортани, а также оценку эффективности лечебных мероприятий В процессе лечения пациенты были обследованы в динамике При первичном обращении всем больным проводили комплексное обследование, включающее общеклинические, оториноларингологические, фониатрические, а по показаниям физические и эндоскопические методы исследования В процессе и при завершении лечения оценивали функциональное состояние гортани и динамику клинической картины заболевания, используя в основном фониатрические методы обследования

Для оценки клинико-функционального состояния гортани использовали следующие методы субъективный анализ голоса, анкетирование (оценка динамики жалоб больных), микроларингоскопия, микроларингостробоскопия, акустический анализ голоса Больным с гиперпластическим, отечно-полипозным, флегмонозным, отечно-инфильтративным ларингитом по показаниям проводили рентгенотомографию гортани,

фиброларинготрахеоскопию, УЗИ шеи, микробиологическое исследование Микробиологическое исследование является обязательным для пациентов с флегмонозными (абсцедирующими) ларингитами Для определения тяжести воспалительного процесса и дифференциальной диагностики у больных с флегмонозными и абсцедирующими ларингитами применяли рентгенотомографию или компьютерную томографию гортани и трахеи эндофиброларинготрахеоскопию, рентгенографию легких,

рентгенотомографию средостения Для исключения патологии пищевода, особенно у больных с гнойными процессами в гортани, выпочнятш эзофагоскопию

Лечение больных основной и контрольной групп с острыми воспалительными заболеваниями гортани

Лечение больных с острым ларингитом зависело от выраженности воспалительного процесса- При наличии признаков бактериальной инфекции, а так же после хирургических вмешательств, проводили антибактериальную терапию

Лечение начинали с применения антибактериальных препаратов широкого спектра действия Антибактериальные препараты вводили парентерально. В дальнейшем проводили коррекцию антибактериальной терапии в зависимости от результатов проведенного микробиологического исследования Доза, выбор препарата и способ введения зависели от характера и тяжести воспалительного процесса в гортани

Кортикостероидные препараты коротким курсом (внутримышечно или внутривенно) использовали у больных со стенозом гортани при отечно-инфильтративном и флегмонозном ларингитах

Больным с ларинготрахеитом, при сильном упорном непродуктивном кашле мы применяли муколитики и противокашлевые препараты При выраженном болевом синдроме назначали обезболивающие препараты из группы нестероидных противовоспалительных средств

Так же проводили терапию сопутствующих заболеваний (рефлюкс-эзофагита, патологии околоносовых пазух, носа и легких)

Всем пациентам с острым флегмонозным ларингитом проводили вскрытие абсцесса, эвакуацию содержимого полости абсцесса, промывание полости абсцесса раствором антисептика (мирамистин 0,01%), в дальнейшем ежедневное разведением краев тешо, при необходимости с промыванием

полости абсцесса 0,01% раствором мирамистииа, до полного стихания воспалительных явлений

Лечение больных основной и контрольной групп с обострением хронического ларингита

При лечении всех пациентов с обострением хронического ларингита мы проводили антибактериальную терапию в течение 7+2 дней, в зависимости от выраженности воспалительного процесса в гортани Лечение начинали с применения антибактериальных препаратов широкого спектра действия с дальнейшей коррекцией антибактериальной терапии в зависимости от результатов проведенного микробиологического исследования Доза, выбор препарата и способ введения так же зависели от характера и тяжести воспалительного процесса в гортани

В редких случаях, когда воспаление слизистой гортани сопровождалось отеком гортани, применяли кортикостероиды и антигистаминные препараты вводимые парентерально или перорально

При упорном непродуктивном кашле противокашлевые препараты больным с обострением хронического катарального ларингита назначали перорально (7-10 дней)

При выраженной сухости слизистых оболочек, повышенном образовании корок на слизистой оболочке гортани и трудно отделяемой мокроте назначали муколитики и мукорегуляторы (10-12дней)

Обезболивающие препараты из группы нестероидных

противовоспалительных средств, применяли при выраженном болевом симптоме, в зависимости от динамики жалоб

Для улучшения состояния слизистой оболочки респираторного тракта применяли витаминные комплексы, витамины А и Е

При нарушении микроциркуляции в гортани назначались препараты, улучшающие микроциркуляцию (пентоксифиллин, кавинтон, курантил)

Всем пациентам проводили лечение сопутствующей патологии, так же с пациентом проводили беседу о вреде курения, как ведущем факторе развития заболевания, рекомендовали ограничение голосовой нагрузки, а на период обострения - физической нагрузки

Ингаляционная терапия больных с острыми и хроническими ларингитами

Нами разработаны схемы ингаляционной терапии при различных формах острого и хронического ларингита Основная группа пациентов была пролечена методом аэрозольтерапии Для проведения ингаляций применяли следующие препараты растворы мирамистина, диоксидина, физиологический раствор, раствор дексаметазона, минеральная вода Ессентуки №4, растворы ацетилцистеина, химотрипсина, трипсина, химопсина, лизоцима, флуимицил-антибиотика, амфотерицина В, нистатина

Контрольная группа пациентов вместо ингаляционной терапии получала эвдоларингеальные вливания Вливания проводились 2 раза в день растворами дексаметазона и мирамистина

РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Результаты лечения больных с острыми воспалительными заболеваниями гортани

Всего пролечено 74 пациента с различными формами острого ларингита В основную группу вошли 57 больных, из которых у 22 был диагностирован острый катаральный ларингит, 20 пациентов отечно-инфильтративный ларингит, 15 - флегмонозный ларингит В контрольную группу вошли 17 пациентов у 8 был диагностирован катаральный ларингит, у 6 - отечно-инфильтративный, у 3 - флегмонозный ларингит

Табл 3 Динамика клинических симптомов острого ларингита у пациентов двух групп (п = 74)

Симптомы ларингита Сроки терапии по дням основной группы (57) Сроки терапии по дням контрольной группы (17)

3сутки 6сутки 9сутки 3сутки 6сутки 9сутки

Охриплость 57 7 0 17 10 0

Кашель 13 4 0 7 5 0

Боль в горле и парестезии в горле 47 4 0 14 7 0

Нормализация микроларингоскогш ческой картины 11 37 57 1 9 17

Из таблицы 3 следует, что применение ингаляционной терапии

значительно улучшает такие симптомы острого ларингита, как охриплость, парестезии в области глотки и гортани Полностью исчезает с\хой кашель, который сам по себе при воспалительных процессах в гортани может провоцировать развитие воспалительного процесса Отмечено также более эффективное уменьшение отека слизистой оболочки гортани при применении ингаляционной терапии

Проведенные нами исследования свидетельствуют о том, что у большинства больных, получавших ингаляционную терапию, выздоровление наступило на 6-7 сутки, а у пациентов получающих эндоларингеальные вливаниях в сочетании с антибактериальной и десенсибилизирующей терапией на 8-9 сутки

Анализ результатов проведенного лечения показывает, что при применении ингаляционной терапии происходит более быстрое купирование (к 3 суткам) местного отека тканей и уменьшение воспалительных явлений в очаге поражения, по сравнению с эндоларингеальными вливаниями Это значительно улучшает качество жизни пациентов и способствует более быстрому восстановлению разделительной функции гортани

Результаты лечения больных с хроническими воспалительными заболеваниями гортани

Оценка результатов лечения пациентов хроническими ларингитами по трех бальной системе (см табл 4 )

Табл 4 Оценка результатов лечения пациентов хроническими ларингитами

Клинико- морфологические показатели Результаты лечения

Хороший Удовлетворитель ный Неудовлетвори тельный

Улучшение микроларингоскопич еской картины Значительное Незначительное Без динамики

Голосовая функция Восстановление Улучшение Без динамики

Показатели микроларингостробо скопии Нормализация Улучшение Без динамики

Ингаляционная терапия пациентов с хроническими ларингитами проводилась по разработанным схемам

Проведено лечение 39 пациентов с хроническим катаральным ларингитом Из них 20 пациентов получали ингаляционную терапию, а 19 -эндоларингеальные вливания

Хороший результат лечения был отмечен у 30 больных, удовлетворительный - у 6 пациентов, неудовлетворительный - у 3 больных

Применение аэрозольтерапии, в большинстве случаев, в основном у пациентов с небольшой давностью заболевания, позволило полиостью отказаться от парентерального приема антибактериальных средств

У больных контрольной группы после выписки из стационара при динамическом наблюдении так же продолжалось ухудшение ларингоскопической картины и усиление симптомов ларингита, выраженное в большей степени, по сравнению с пациентами пролеченными методом аэрозольтерапии

Проведено лечение 24 пациентов с хроническим гиперпластическим ларингитом Из них 16 пациентов получали ингаляционную терапию, а 8 -эндоларингеальные вливания На фоне проводимого лечения у 13 из 16 пациентов получающих ингаляции достигнут хороший результат, у 3 удовлетворительный Из 8 пациентов контрольной группы хороший результат на фоне проводимого лечения достигнут у 4, а у 4 - удовлетворительный В дальнейшем, в течение 1 года, у пациентов с хроническим гиперпластическим ларингитом в обеих группах продолжалось ухудшение показателей голоса и микроларингоскопической картины, прогрессирующее быстрее у пациентов получающих эндоларингеальные вливания Через 1 юд из 16 пациентов получающих ингаляционную терапию лишь у 2 больных сохранялась стойкая положительная динамика, а у 14 возник рецидив заболевания Через 3 месяца у всех 8 больных пролеченных эндоларингеальными вливаниями возник рецидив заболевания Применение ингаляционной терапии у пациентов с хроническим гиперпластическим ларингитом позволяет улучшить течение заболевания и повысить качество жизни пациентов

Проведено лечение 10 пациентов с атрофическим ларингитом Из них 6 пациентов получали ингаляционную терапию, 4 пациентам контрочьной группы проводились эндоларингеальные вливания Оценивались показатечи микроларингоскопической картины, степени охриплости, динамику кашля и субъективных ощущений в области гортани Становится очевидным более быстрая и выраженная по сравнению с контрольной группой положительная динамика жалоб, ларингоскопической картины и акустических параметров голоса у пациентов получающих ингаляционную терапию Следует отметить, что для пациентов с хроническими субатрофическими и атрофическими процессами в гортани ингаляционная терапия является фактически единственным методом лечения, который можно применять длительно

Проведено лечение 42 пациента с хроническим отечно-полипозным ларингитом Все больные были оперированы 30 из них составили основную группу, которым проводилась ингаляционная терапия, а 12 - контрольную

группу, получающих эндоларингеальные вливания У пациентов получающих аэрозольтерапию отмечалось улучшение голосовой функции и ускорение сроков реэпителизации голосовых складок в более ранние сроки, по сравнению с группой больных получающих эндоларингеальные вливания У пациентов получавших ингаляционную терапию реэпителизация голосовых складок начиналась на 12-14 сутки, а в контрольной группе на 18-20 сутки после операции

Таким образом применение ингаляционной терапии у пациентов с хроническими ларингитами позволяет сократить сроки их нетрудоспособности и увеличить периоды ремиссии, по сравнению с пациентами контрольной группы

ВЫВОДЫ

1 Оснащенность поликлиник города Москвы ингаляционным оборудованием составляет 55,5% из обследованных нами 227 районных поликлиник г. Москвы

2 Разработанная экспериментальная модель верхних дыхательных путей позволяет с высокой степенью точности определить зоны оседания на слизистой оболочке верхних дыхательных путей используемых в ингаляционной практике лекарственных веществ Определены зоны их максимальной и минимальной концентрации в зависимости от условий ингаляционнои процедуры

3 Разработанные схемы ингаляционных процедур, проводимых на индивидуальных ультразвуковых и компрессорных ингаляционных аппаратах, являются патогенетически обоснованными и высокоэффективными при лечении воспалительных заболеваний гортани.

4 При проведении ингаляционной терапии воспалительных заболеваний гортани оптимальным режимом является выработка ингалятором аэрозоли средней и низкой дисперсности (размер частиц 5-8 мкм) Средняя

длительность курса лечения должна составлять 10 дней при хроническом ларингите и 6 дней - при остром ларингите

5 Использование ингаляционной терапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний гортани позволяет сократить сроки нетрудоспособности пациентов и увеличить периоды ремиссии у пациентов с хроническими формами ларингитов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Ингаляционная терапия может применяться как монотерапия у больных острым катаральным ларингитом или включаться в комплекс лечебных мероприятий при других формах острого и хронического ларингита

2 Оптимальное время ингаляционной процедуры при заболеваниях гортани, должно составлять не менее 4 мин. для ультразвуковых и 10 мин -для компрессорных ингаляторов Средняя длительность курса лечения должна составлять 10 дней при хроническом ларингите и 6 дней - при остром ларингите

3 Рекомендовано шире использовать ингаляционную терапию при лечении воспалительных заболеваний гортани

4 Целесообразно увеличить оснащенность ингаляционным оборудованием поликлиник г Москвы

5 Перед проведением ингаляционных процедур с новыми лекарственными препаратами необходимо апробировать их на разработанной нами модели верхних дыхательных путей

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Лечение осложнений ЛОР заболеваний с использованием тикарциллина клавуланата / О В Елисеев, А В Баландин, А Д Димова // Вестник Оториноларингологии -2004 -№4 - С 51-52

2 Ингаляционное обеспечение поликлиник города Москвы / Ю С Василенко, О В Елисеев // Материалы 4 Российской научно-практической, конференции «Наука и практика в оториноларингологии» - М , 2005 - С 50-52

3 Применение ингаляционной терапии при заболеваниях верхних дыхательных путей и голосового аппарата /ЮС Василенко, О В Елисеев // Сборник 3 научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» - М, 2005 - С 34

4 Место ингаляционной терапии при воспалительных заболеваниях юршни / ЮС Василенко, О.В.Елисеев // Сборник 4 научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» - М , 2006 - С 14-15

5 Роль ингаляционной лекарственной терапии при воспалительных заболеваниях гортани / С Г Романенко, О Г Павлихин, О В Елисеев // Материалы 5 Российской научно-практической конференции оториноларингологов - М., 2006 - С 43-44

6 Алгоритм лечения флегмонозных и абсцедирующих ларингитов / Н А Мирошниченко, С Г Романенко, О Г Павлихин О В Елисеев // Тезисы доклада 2 конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная помощь» - М, 2007 - С 169

7 Общие принципы терапии заболеваний голосового аппарата / С Г Романенко, О Г Павлихин, О В Елисеев // Материалы 5 научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии» - М, 2007 - С 48-49

8 Общие принципы терапии воспалительных заболеваний гортани / С Г Романенко, О Г Павлихин, О В Елисеев // Новые лекарственные препараты

- 2007. - Выпуск 1 - С 39-44

9 Применение ингаляционной терапии у пациентов с острыми формами ларингитов / А И Крюков, О В Елисеев // Материалы 6 Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии»

- М, 2007 - С 234

10 Роль этиопатогенетического подхода в терапии заболеваний голосового аппарата / С.Г Романенко, О Г Павлихин, О В Елисеев // Материалы 6 Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» - М , 2007 - С 243-244

11 Стандартный и индивидуальный подходы в лечении больных с нарушением голосовой функции / С Г Романенко, О Г Павлихин, О В Елисеев // Российская оториноларингология (Приложение) - Спб , 2007 - С 552-554

12 Послеоперационное ведение больных перенесших эндоларингеальные хирургические вмешательства / А И Крюков, С.Г Романенко, О Г Павлихин, О В Елисеев // Материалы 7 Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» - М, 2008 - С 15-16

13 Применение ингаляционной терапии при воспалительных заболеваниях гортани / А И Крюков, С Г.Романенко, О В Елисеев // Вестник Оториноларингологии 2008 - № 3 - С 53-56

14 Экспериментальная модель для определения метода и режима ингаляционной терапии / А И Крюков, Е А Кирасирова, С Г Романенко, О В Елисеев // Вестник Оториноларингологии 2008 - № 6

Методические рекомендации

1 Применение ингаляционной терапии при воспалительных заболеваниях гортани // А И Крюков, С Г Романенко, О.Г Павлихин, О В Елисеев // - М, - 07 11 2007г - 19с

Подписано в печать 09 09 2008 г

Формат 60/84 1x16 Бумага офсетная Печать офсетная. Уел п л 1 5 Тираж 100 экз Заказ № П-446

Типография «Телер» 127299, Москва, ул Космонавта Волкова, 12 Тел (495) 937-8664,156-4084

Актуальность исследования

Лечение острой и хронической воспалительной патологии гортани является одной из наиболее актуальных проблем оториноларингологии. Это обусловлено большой распространенностью воспалительных заболеваний гортани вообще, и в частности, хронических ларингитов (8,4% по отношению ко всей ЛОР патологии) [12].

Проблема воспалительных заболеваний гортани имеет помимо большого клинического, так же и огромное социальное значение, так как вследствие нарушения голоса, затруднения речевого общения и выполнения профессиональных обязанностей возникает значительная социальная дезадаптация личности [61].

В клинической практике оториноларинголога для лечения воспалительных заболеваний гортани чаще всего применяются лекарственные препараты для парентерального или перорального использования, даже при неосложненных воспалительных процессах нетяжелого течения [69].

В связи с этим актуальным является использование местных методов лечения, одним из которых является аэрозольтерапия. Основным преимуществом аэрозольтерапии является возможность достижения быстрого и эффективного лечебного действия с применением относительно небольшой дозы лекарственного препарата и значительном снижении отрицательного системного эффекта [13]. Во время ингаляции происходит быстрое и интенсивное всасывание лекарственных препаратов, с увеличением активной поверхности и депонированием его в подслизистом слое. Создается высокая концентрация лекарственного средства непосредственно в очаге воспаления [33].

Важным преимуществом ингаляционной терапии является поступление лекарственных веществ непосредственно в патологический очаг (гортань), в процессе обычного дыхания [6]. Также при ингаляционном пути введения лекарств, происходит более быстрое и интенсивное всасывание лекарственных препаратов, с увеличением активной поверхности лекарственного вещества, депонированием его в подслизистом слое и созданием высоких концентраций лекарств непосредственно в очаге поражения. При этом частицы лекарственного вещества проникают в организм в неизмененном виде, т.к. минуют печень [97].

Другие местные методы лечения (вливания в гортань, электрофорез и др.) не создают достаточно длительной концентрации лекарств на и внутри слизистой оболочки гортани. Существует несколько методов проведения ингаляционной терапии исходя из способа получения аэрозольной среды: ультразвуковые, компрессорные, пневматические, паровые и тепловлажные. Наиболее эффективными из них являются компрессорный и ультразвуковой [13].

Проанализировав данные отечественной и зарубежной литературы о ингаляционном методе лечения воспалительных заболеваний гортани мы не обнаружили сведений о сравнении эффективности ингаляционной процедуры, проводимой при помощи компрессорного и ультразвукового ингаляторов. В литературе практически отсутствуют сведения об оценке и конкретизации показаний к использованию тех или иных ингаляционных лекарственных средств, а так же о частоте использования данного метода при воспалительной патологии гортани.

Все это подтверждает актуальность проведения детального исследования использования ингаляционной терапии при воспалительных заболеваниях гортани.

Цель исследования

Учитывая все вышеизложенное, нами была сформулирована цель настоящего исследования: повышение эффективности лечения острых и хронических воспалительных заболеваний гортани с помощью разработки комплекса лечебных мероприятий с использованием ингаляционной терапии. Для реализации поставленной цели были определены следующие задачи:

Задачи исследования

1. Изучить распространенность использования ингаляционного метода в поликлиниках города Москвы.

2. Разработать экспериментальную модель верхних дыхательных путей, позволяющую установить зоны распределения наиболее часто используемых в ингаляционной терапии лекарственных средств на слизистой оболочке гортани.

3. Оценить эффективность ингаляционной терапии при помощи индивидуальных компрессорных и ультразвуковых ингаляторов и сформулировать конкретные схемы ингаляционной терапии при различной воспалительной патологии гортани.

4. Определить оптимальный режим и продолжительность курса ингаляций при воспалительных заболеваниях гортани, в зависимости от физико-химических параметров ингаляционной процедуры и динамики клинической картины заболевания.

5. Оценить эффективность проведенного лечения по динамике клинико-функционального состояния гортани. V

Научная новизна

Впервые сконструирована оригинальная модель верхних дыхательных путей, и определены места оседания в ней наиболее часто применяемых при аэрозольтерапии лекарственных средств.

Впервые проведена клинико-экспериментальная оценка эффективности применения индивидуального ультразвукового и компрессорного ингаляторов при воспалительных заболеваниях гортани.

Впервые сформулирован и обоснован алгоритм ингаляционного лечения в комплексе лечебных мероприятий при остром и хроническом ларингитах.

Практическая значимость работы

Изучение оснащенности и частоты применения ингаляционного лечения ЛОР врачами поликлиник г. Москвы дало возможность оценить объективную картину использования ингаляционной терапии в схеме лечения больных с воспалительными заболеваниями гортани в г. Москве.

Разработанная экспериментальная модель верхних дыхательных путей может быть использована для изучения параметров ингаляционных процедур с применением различных лекарственных препаратов, а так же для оценки распределения аэрозоля готовых лекарственных средств, выпускаемых в виде спрея для ингаляций.

Определены конкретные параметры ингаляционной процедуры для компрессорных и ультразвуковых ингаляторов, даны методические рекомендации, алгоритм ингаляционной терапии воспалительных заболеваний гортани в схеме комплексной терапии.

Повышение эффективности противовоспалительной терапии ларингитов позволило сократить сроки пребывания пациентов на стационарном и амбулаторном лечении, а так же уменьшить сроки их временной нетрудоспособности.

Внедрение результатов в практику

Полученные результаты явились основой методических рекомендаций. Основные положения полученных результатов опубликованы в 13 печатных работах, из них 5 в центральной печати и 1 методические рекомендации. Материалы диссертации доложены на 4 научно-практической конференции: «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии»

Москва, 24-25 мая 2005); 6 Всероссийской научно-практической конференции «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, ноябрь 2007); научно-практических конференциях МНПЦ оториноларингологии (14 октября 2005, 13 апреля 2007).

Разработанные в процессе исследования параметры ингаляционной процедуры (продолжительность, число процедур на курс лечения) используются в практическом здравоохранении при лечении больных с воспалительными заболеваниями гортани в JIOP-отделениях больницы им. С.П. Боткина, ГКБ № 59, фониатрическом отделении поликлиники восстановительного лечения №2 г. Москвы.

Основные положения выносимые на защиту

1. Разработана экспериментальная модель верхних дыхательных путей, позволяющая достоверно изучить оптимальные параметры ингаляционной процедуры.

2. Разработанные параметры и алгоритмы ингаляционной терапии являются эффективными при лечении воспалительных заболеваний гортани.

3. Применение ингаляционной терапии, как обязательного компонента комплексной терапии воспалительной патологии гортани, позволяет повысить эффективность лечения этих заболеваний на 15-20%.

ВЫВОДЫ

1. Оснащенность поликлиник города Москвы ингаляционным оборудованием составляет 55,5% из обследованных нами 227 районных поликлиник г. Москвы.

2. Разработанная экспериментальная модель верхних дыхательных путей позволяет с высокой степенью точности определить зоны оседания на слизистой оболочке верхних дыхательных путей используемых в ингаляционной практике лекарственных веществ. Определены зоны их максимальной и минимальной концентрации в зависимости от условий ингаляционной процедуры.

3. Разработанные схемы ингаляционных процедур, проводимых на индивидуальных ультразвуковых и компрессорных ингаляционных аппаратах, являются патогенетически обоснованными и высокоэффективными при лечении воспалительных заболеваний гортани.

4. При проведении ингаляционной терапии воспалительных заболеваний гортани оптимальным режимом является выработка ингалятором аэрозоли средней и низкой дисперсности (размер частиц 5-8 мкм). Средняя длительность курса лечения должна составлять 10 дней при хроническом ларингите и 6 дней - при остром ларингите.

5. Использование ингаляционной терапии в комплексном лечении воспалительных заболеваний гортани позволяет сократить сроки нетрудоспособности пациентов и увеличить периоды ремиссии у пациентов с хроническими формами ларингитов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ингаляционная терапия может применяться как монотерапия у больных острым катаральным ларингитом или включаться в комплекс лечебных мероприятий при других формах острого и хронического ларингита.

2. Оптимальное время ингаляционной процедуры при заболеваниях гортани, должно составлять не менее 4 мин. для ультразвуковых и 10 мин. -для компрессорных ингаляторов. Средняя длительность курса лечения должна составлять 10 дней при хроническом ларингите и 6 дней - при остром ларингите.

3. Рекомендовано шире использовать ингаляционную терапию при лечении воспалительных заболеваний гортани.

4. Целесообразно увеличить оснащенность ингаляционным оборудованием поликлиник г. Москвы.

5. Перед проведением ингаляционных процедур с новыми лекарственными препаратами необходимо апробировать их на разработанной нами модели верхних дыхательных путей.