Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Кисты гортани

'6 п V

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ЛЕНИНА ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕ"

На правах рукописи

ЭЛЬКУН Геннадий Борисович

КИСТЫ ГОРТАНИ (14.00.04 - болезни уха, горла и носа)''

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1992

Работа выполнена в Центральном ордена Ленина институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель - заслуженный деятель науки Р05СР,

доктор медицинских наук, профессор Погосов B.C. • Официальные оппоненты: доктор медициноких наук,

Ведущее учреждение - 2-й Московский медицинокий институт им.Н.И.Пирогова.

на заседании Специализированного совета в помещении Московской городокой глазной больницы (пер.Садовских, 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей.

профеосор Константинова Н.П., доктор медицинских наук, профессор Матякин Е.Г.

Защита состоится " о-ч^а-йЛ^ 1992 года в Ц часов

Автореферат разослан

1992 года.

Ученый секретарь Специализированного совета доцент

Лакомкин В.И.

; 2 /М ' ОНДАЯ ХАРАКГЕРКСТШСА РАБОТЫ

Актуальность и цель работы. Кисты горгани представляют собой относительно редкие заболевания, которые могут вызвать изменения, нарушающие трудоспособность, а при отсутствии своевременного лечения - даже быть причиной гибели. Вместо с тем до настоящего времени имеются значительные трудности классификационного и терминологического порядка. Диагностика кист не всегда проста, части диагностические ошибки. Отсутствует единая тактика в проведении лечебных мероприятий, определении показаний к операции. Отсутствуют данные о функции горгани при ее нисгозннх поражениях, не разработаны вопросы диспансерного наблюдения, трудовой экспертизы, реабилитации, профессиональной пригодности. Есе вышесказанное определяет актуальность проблема и обусловило цель нашей работы: изучить на большем клиническом материале проявление разнообразных форм кист гортани, определить возможность применения современных глетодсв исследования для повышения эффективности их диагностики, выяснить динамику заболевания и отдаленные результаты лечения, установить критерии диспансерного наблюдения, трудоспособности и профессионального . отбора.

Осуществление поставленной цели потребовало от нас решения следующих задач:

1. Провести диспансерное обследование с кистами горгани со ороком заболевания до 10 лет.

2. Разработать рациональную клиническую классификацию кист горгани о учетом состояния ее функции.

3. Разработать способы клинико-диагностических исследований больных киотами гортани о использованием фиброокопии с цветной эндофотографиеН, ренггеногомографии, кошьюгерной томографии (КТ),

ядерно-магнитного резонанса (ЯМР) и ультразвуковой биолокации.

4. Изучить голосовую и дыхательную функции у больных кистами гортани и их динамику в связи с хирургическим лечением.

5. Провести патоморфологическую диагностику кист гортани, удаленных во время оперативного лечения.

6. Разработать комплект инструментария для удаления кист гортани.

7. Изучить ранние и отдаленные (цо 10 лет) результата хирургического лечения гортани с учетом морфологических и функциональных изменений. На основании полученных данных определить наиболее рациональные способы лечения» а также получить данные для ревения вопросов реабилитации, трудовой экспертизы и профессионального отбора больных к систами гортани.

8. Провести диспансерное наблюдение за больными с кисташ гортани, которые по тем или иным причинам не подвергались оперативному лечению.

Научная новизна работы;

- впервые создан цветной фотоатлас и описаны эндоскопические картины всех форм кист гортани;

- впервые в отечественной практике применен метод шгнитно-резонансной томографии при исследовании киот гортани. Подробно описаны томографические картины систематически произведенных срезов гортаней у здоровых лиц и больных, пораженных различными кистами, разработаны критерии их дифференциальной шюгностики, в там числе диагностика опухолей;

- впервые широко применена компьютерная томография для систематического исследования кист гортани. Описаны томографические картины гортани при различных формах кистозпого поражения. Онреде-> лены компьютерно-томографические критерии дифференциальной диагностики кист гортани;

- 2Я9РЕЫЗ выявлен и описан комплекс эхо графических признаков различных форм кист гортани. Определены дифференпиалыю-тиагностические возможности ультразвукового метода исследования, в том числе в определении характера кистозного содержимого;

- выявлены роль и место метопов фи броларнпгсс копии с цветной эядофотогрзфисй, рентгеновской томографии, компьютерной томографии, магнитно-резонансного и ультразвукового исследований в система комплексного обследования больных с кистами гортани;

- впореыо изучены голосовая и дыхательная функции у болып'х с кистами гортани и результаты исследований сопоставлены с характером, размером, локализацией кист, а такхе динамика этих функций в связи с хирургическим лечением.

- широко внедрены в практику лорклиники методы компьютерной томография, магнитно-резонансной томографии и эхографии, которна позволяют получить объективную информацию о топографии и харчтгз-ре кист гортани, провести на современном уровне их дифференциальную диагностику;

- проведенные исследования расширяют область применения указанных метопов при исследовании других заболеваний гортани;

- данные, полученные при фиброларингоскопии и созданный фотоатлас с описанием эндоскопической картины всех форм кистозного поражения гортани могут быть использованы гак с диагностическо-ле-чебной, так и о учебно-педагогической целью, позволяя начинающему специалисту совершенствовать свою профессиональную подготовку в распознавании не часто встречающихся заболеваний;

- разработанная наш новая клиническая классификация кист,

облегчает но только систематизацию разнообразных форм кис-тозрых поражений гортани, но и поззоляет ориентировать врача в рациональном и своевременном проведении лечебных мероприятий;

- исследований голосовой ц дыхательной функции гортани позволяет объективизировать показания для определения объема и времени проведения хирургического лечения»

- изучение отдаленных результатов хирургаческого лечения больных с кистами гортани с учетом анатомических и функциональных показателей позволяет определить наиболее эффективные методы операций;

- создан специальный инструмент для удаления кист гортани, который облегчает и совершенствует хирургическую деятельность врача;

- полученные данные патоморфологических исследований позволяют врачу-отоларингологу диагностировать характер кисти гортани в аспекте ее этиологии и патогенеза, а так же определяет онкологическую настороженность при данном заболевании;

- разработанные критерии диспансерного наблюдения больных кистами гортани с учетом анатомических и функшююльнта показателей позволяют своевременно выявить заболевание, помогают практическому врачу определить объем и характер необходимых исследований, своевременность проведения лечебных, оздоровительных и реабилитационных мероприятий, а также помогают врачу определить трудоспособность больного и его профессиональную прагокиость.

Реализация результатов работы. Внедрение в практику здравоохранения результатов исследования осуществлял ось применением методов фиброларингоскопии, компьютерной томографии, магнитно-резонанснойтомография и ультразвуковых исследований в работа клиники ЦСШИУв и ЛОРотделений ГКБ № 67.

В ЛОРотдалениях и клинике широко использованы исследования голосовой и речевой функций гортани при лечении больных »ютами гортани. Проводилось знакомство практических врачей и научно-преподавательского состава на кафедре оториноларингологии ЦОЖУв

с результатами произведенных исследований и их практическим использованном. Оно выразилось во внедрении осноеных результатов исследований в процесс преподавания. Осуществлялось знакомство врачей г.Москвы с практическими аспектами работ на Московском городском о базе тве оториноларингологов.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, утверждены 4 рацпредложения.

Апробация рдботч. Диссертация апробирована на совместной научно-клинической конференции кафедры оториноларингологии Центрального института усовершенствования врачей и ЛОРотделений "ооновской клинической больницы й 67.

1. Предложенная клиническая классификация, в которой учитывается степень распространенности кисты и вызываемые ею функциональные нарушения гортани, обеспечивает рациональную тактику лечения и своевременность его проведения.

2. йзброларипгоскопия с цветной энпоготографлей обеспечивает диагностику кист гортани. Имеет большое значение как в дкагнссти-ческо-лечебном, так и в учебно-педагогическом процессах.

3. Компьютерная и магнитно-резонансная томография являются высокоэффективными информативными способами исследоваш1я при диагностике кист гортанных келудочков.

4. Ультразвуковое исследование гортани позволяет провести дифференциальную диагностику между пневмо-ларингоцеле и гидро-пиоцеле, мешотчатой кистой и раковой опухолью этой области.

5. При лечении кист гортани необходимо придерживаться хирургической тактики, проявляя онкологическую настороженность.

6. Результата исследований голосовой и дыхательной функции должны учитываться при определении показаний, Еыборе сроков и способе операции, а также при оценке ее эффективности, опрепеле-

нии нетрудоспособности и профессиональной пригодности.

7. Больные с киотами гортани подлежат диспансерному наблюдению.

Объем и структура работу, Диссертация состоит из введения, семи глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, насчитывающего 326 источников (106 русских авторов и 220 - иностранных). Работа изложат на IУо страницах машинописи, из которых на 39 страницах размешано 70 рисунков и 17 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Обаал клиническая характерце.та больаах. Нике излагаются результаты исследований, основанных на изучении 166 больных кистами гортани. Кроме того проведены исследования 8 больных раком гортани и 22 здоровых . "с целью выработки дифференциально-диагностических щзитериев при изучении нами современных методов диагностики, Мужчин было 131 и лишь 35 кенпин. Возраст больных колебался в пределах от 15 до та лет. Однако чаше всего заболевание встречалось у лиц в возрасте 40-65 лет.

Больные жаловались на нарушение голоса (51,9$). Довольно большое количество больных (88 человек) ааловались на ощущение инородного тела в глотке. Жалобы на нарушение дыхания в виде той или иной степени одышки при физической нагрузке имели место у 15 больных, развитие стеноза гортани Ш степени у 7 человек.

Наш предложена классификация кист гортани, которая отличается от существующих тем, что она охватывает воедино все разнообразные формы кистозных поражений гортани. В схеме классификации впервые включены такие характеристики как распространенность и величина кисты с градацией по степеням. В классификацию впервые, наряду с анатомо-логализационными признаками кисты гортани, учтены характеристики голосовой и дыхательной функций. Предлагаемая классифи-

нация носит выраженный клинический характер. Она ориентирует врача на целенаправленное и своевременное проведение хирургического лечения, способствует определению трудоспособности, необходимости проведения реабилитационных мероприятий, помогает в решении вопросов о профессиональной пригодности больных, страдающих кистами гортани.

Соответственно принятой нами классификации внеулелудочковые кисты имелись у 68 больных, а гасты гортанного желудочка у 93. При Енепзлудочковоа локализации наиболее часто кисты возникают в области надгортанника (у 53 из 68) и значительно реке в области черпала, черпало-надгортанной, голосовой складок. Среди 63 больных с внвгялупочковыми кистами распространенная форма была у 3 человек. Из 53 больных с желудочковыми кистами у 88 были ларннго-целз с воздушным или жидким наполнением, а у 10 - мешотчатая киста. Внутреннее ларянгоцеле было у 74. больных, нарудяоо - у 4 и комбинированное-- у 10. Распространенность кист гортанного желудочка I степени наблюдалась у 20 больных, у 34 больных - П степени, у 23 человек - Ш и у 21 больного 17 степени. Соответственно нашил наблюдениям кисты гортанного желудочка в подавляющем большинстве случаев локализуются слеш (ТВ,5%) и лишь в 23,5$ случаев - справа. Двустороннее ларингоцеле наблюдалось у 6,1% больных. Декомпенсированные формы кист гортани, которые выражались в нарушении голосовой функции имели место у 8 7 больных, а дыхательной функции - у 22.

У б больных мы обнаружили множественные кисты в области надгортанника. У двух больных кисты в области гортани сочетались с кистами нёбных миндалин и срединной кистой шеи.

Кисты гортани сочетались о хроническим ларингитом у 50 больных, фарингитом у 5б| раком гортани у 12 больных. Анализ подтверждает факт, что кисты в области надгортанника, черпало-надгортан-

ных складок и черпаловидных хрящей чаще встречаются у больных с хроническим фарингитом, тонзиллитом. А у больных киотами в области гортанных желудочков процесс диагностируется чаще на фона хронического ларингита, а также рака гортани. Среди 304 больных, страдавших раком гортани, у 12 человек нами были диагностированы так ка и кисты гортани, что составляет Наличие ларингоцеле и рога гортани у одного и того же больного ставит проблему хронологических и анатомо-топографичеоких отношений, а следовательно вопрос о возможности существования этиопатогенетической связи между этими двумя заболеваниями. }5аще всего ларингоцеле в сочетании с раком может квалифицироваться ;ек вторичное, однако, опыт показывает, что ларингоцеле по отношению к новообразованиям может классифицироваться и как первичное. Однако это возможно, как мы наблюдали, в том случае, если имеется достоверное додазатель-ство существования ларингоцеле до появления опухоли.

С тяжелыми осложнениями кист гортани ш лечили 22 больных. У 15 из них наблюдались выраженные воспалительные процессы, а у 7 имелась асфиксия.

Нами изучены возможности новых современных методов исследования, таких как фиброларингоскопия с цветной эндофотохрафией, рентгеновская томография, компьютерная томография, ядерно-магнат-но-резонансные исследования и ультразвуковая эхография при диагностике каст гортани. Эти исследования были предприняты нами с целью определения их роли и места шш совершенствования системы комплексного обследования больных с кистами гортани.

екброларингпо.хппия с пветной эндофотографиай. Соответствующие исследования произведены у 67 больных. Результаты фиброла-рингоскопических исследований гортани в 42 случаях сопоставлены с данными гистоморфологаческого анализа. Внешний вид кист зависел от места локализации и длительности их существования. Кисты

в области надгортанника, черпало-надгортанных и вестибулярных складок, а также в области черпал (26 больных) имели округлую форму с ровными контурами и размеры колебались от 0,3 до 1,5-2 см. Все эти образования характеризовались гладкой поверхностью, резко отличались своим желтоватым, а иногда желтовато-розовым цветом от округаваей слизистой оболочки. В некоторых случаях на поверхности слизистой оболочки кисти удавалось наблюдать распространяющиеся в разных направлениях тончайше сосуды. Диагностированные у трех больных кисты голосовых складок выглядели ограниченными утолше:.л-яг^л на складках округлой формы с серовато-бело" окраской.

При локализации процесса в гортанном желудочкэ у 5 больных ваблю далось изолированное увеличение объема вестибулярной складки. У 23 больных она имела вид округлого выпячивания, которое частично прикрывало истинную складку, у 19 больных выпячивание вестибулярной складки целиком прикрывало истинную, а у II больных паке ту или иную часть просвета голосовой сели.

У 3 больных выпячивание вестибулярной складки тлело неправильную форму с неровной поверхностью, расширенными, различного калибра сосудами и плотную консистенцию, что в отличие от кистоз-ного образования характеризовало раковое.

У 38 больных слизистая оболочка гортани выглядела отечной, несколько инфильтрированной, рыхлой и утолщенной. О воспалении слизистой оболочки свидетельствовали такие наложения слизи.

Рантгановокая томография гортани. Рентгенотомографией наш обследовано 104 больных о различными формами кистозных поражений. Асимметрия контуров гортани и изменение формы различных образований имел1Г место у 93 больных: вестибулярная с клади приобрела ■округлые очертания и величина ее деформации была различной от небольшого у величания до огромных образований, деформирующих гор-

тань. При этом у 22 больных изменения вестибулярной складки сочетались с деформацией та:; же и черпало-надгортанной складки, а у 10 - тань образования выходила за пределы шито-подъязычной мембраны е мягкие ткани шеи (комбинированное ларингоцеле). Структура образований на томограммах была различной. Просветление, свидетельствующее о наличии воздуха, наблюдалось у 23 больных. У 75 больных структура опухолевидных образований характеризовалась выраженным затемнением. У ряда больных этой группы во время операции диагностированы ларингомукоцеле и ларингопиоцеле. Грушевидные синусы сохраняли свои очертания, но уменьшались в размерах на стороне расположения кисти.

Ко;,ф.ыртернзя томография (КТ>. Компьютерно-томографическая семиотика при кистах гортанных желудочков изучена нами у 19 больных. Были определены сановные диагностические критерии. Исследования производились в положении больного лежа на спине, горизонтальной (поперечной) плоскости сечения шагом 5-8 мм снизу вверх, как во время спокойного дыхания, так и при фонации звука "И". У 4-х больных с воздушной кистой гортанного желудочка мы наблюдали увеличение размеров вестибулярной складки ее выпячивание в просвет гортани с наличием воздушного пузыря, что на здоровой стороне не определялось. У 12 больных с гидро- и пиоцеле на КГ определялось округлой форлы выпячивание вестибулярных складок. Контуры этих образований были гладкими, четко очерченными с гомогенным характером структуры. Просвет гортани, соответственно размерам кисты, был в той или иной степени суженным и имел неправильную форму. Грушевидный синус на стороне поражения был сужен, что свидетельствовало также о распространении кисты на область черпало-надгортанной складки. Распространение образования в окружающие гортань мягкие ткани шеи с помощью КГ было выявлено у 3 больных. Особо слоцует подчеркнуть, что в случаях распространения образования из

гортанного желудочка е окружающие мягкие ткани, КГ приобретает

особую диагностическую ценность. В дифференциальном отношении имеет значение тот йакт, что при кистозннх поражениях, мы не наблюдали инвазии, деструкции хрящей гортани, которые имели место у больных с раковым поражением. Вместе с тем, при кисте гортанного желудочка нам удалось выявить только своеобразные изменения формы пластины щитовидного хряша, которому киста придала дугообразную форду.

Ма гп и ■т н о-ра з она не на я томо гра фи я, Развитие науки и техники способствовало созданию совершенно нового ме ида том о график, основанного на явлении ядерно-магнитного резонанса. ¡.'аиктио-розо-нансная томография (МРТ) впервые нами была использована для диагностики кистозных поражений гортанных :;:елупочкоЕ. Исследования произведены га МР-томогрзфе "Томикон" КОТ 1100 фирмы "Брукер" (ЙРГ), где заложенные программы позволили производить сканирование гортани в трех взакмноперпвндикулярных плоскостях: сагиттальной, фронтальной и поперечной. Шаг сканирования выбран в 8 ил. Аспекта применения МР-томографии в наших исследованиях в условиях нормальной гортани и ее патологии были следующими: I) анатомическое использование магнитно-резонансного изображения гортани в трех взаимно-лерпешшкулярных плоскостях ебчения; 2) оценка и со-.стояние плотностей теней на МР-томограмме в трех плоскостях сечения и 3) определение времени релаксации Т2 для тканей вестибулярных складок гортани.

На магнитко-рззонансных томограммах нормальной гортани при сагиттальной плоскости сечения преднадгортанниковое пространство определялось в виде яркой, овальной структуры. Надгортанник, состоящий из эластичного хряша, реагирует слабым сигналом, но может сохранять яркий вид благодаря своей слизистой оболочке. Корень языка излучает сигнал и хорошо контурируется. Подъязычная кость облапает высокосигнальной характеристикой. Четкий интенсивный сиг-

аил исходит от печатки и черпаловлдных хрящей. При фронтальной плоскости сечения средний отдел гортани имел характерную форму в Ei.ua песочных часов. Достаточно выражен сигнал, исходящий от надгортанника. Келуаочки с очень слабовыраженным сигналом отделяют вестибулярные складки с присушим юл интенсивным сигналом от истинных. Выражены черпало-надгортанные складки. При поперечном сечении на !«РТ гортани визуализируются истинные и вестибулярные складки. Хорошо определяются контуры просвета гортани, которые на уровне голосовых и нижнего отдела вестибулярных складок имеют треугольную форму. Проведенная нами оценка продолжительности возвращения ядер из состояния возбуждения в положение равновесия (время релаксации Т2) протонов по методу избранной точки с использованием автоматической программы расчета времени, показала, что время релаксации протонов для ткани вестибулярных складок во фронтальной плоскости сечения в норме составляет 59,12+9,7 моек.

Магнитно-резонансные (МР) томографические картины гортани при ее кистозном поражении сильно отличались от томограмм, полученных у здоровых людей. При сагиттальном сечении ЫР-томограмма позволяют определить передне-задние и цистально-пронзимальныв размеры кисты, выявить ее взаимосвязь о овджаюшими ианями. На фронтальных срезах область вестибулярной и черпало-надгортанной складок преде та влага с ь округлым выпячиванием с ровными, четко очерченными контурами, со структурой чаще всего гомогенного характера. На поперечных срезах ЫР-томо грамм, проходящих через зону гортанных желудочков, кистозные образования обуславливали асимметрию голосовой щели, которая теряет свою правильную треугольную форму. Это нарушение симметрии связано с увеличением вестибулярной складки, которая выбухает в просвет гортани, что вызывает ту или иную степень его сужения и деформации. При трех плоскостях исследования интенсивность сигнала зависела от харак-

тара содержимого кистозного образоваш1я. При содержании воздуха, образования имели темный цвет. При серозном содержимом кисты, исходящей от нее сигнал был средней интенсивности и окраока его била сероватой. У больных с гнойным содержимым кисты и выраженными склеротически™ изменениями вследствие рецидивирующего воспалительного процесса, сигнал имел интенсивный характер и кис-тозное образование выглядело на томограммах серовато-белым. Подобный характер сигнала имел место и при раковом поражении гортанного желудочка. Однако у больных с кистами гортани мы наблюдали лишь умеренное повышение (по сравнению с нормой) среднего значения времени релаксации 12, что составило 109,5+6,1 мсек, в то время пак у больных с раковым поражением этой области отмечалось резкое удлинение времени релаксации Т2, которое достигало 247+13,2 мсек.

Ультраяруковое исследование■ Ультразвуковая биолокация гортани произведена у 39 человек. Из них у 31 больного имелись кисты гортани, 5 человек страдали ракш гортани и 3 - с- нормальной гортанью. Результаты ретроспективного анализа свидетельствуют о том, что о помощью ультразвуковой биолокации удается выделить две группы кистозных образований: I) группа эхонегативных кистозных образований (внежелудочковые кисты гортани, ларинго-пнввмоцеле) и 2) группа кист с повышенной эхогенностью (ларинго-гидроцеле и ларингопиоцеле). По нашим наблюдениям группа эхо-генных кист гортани характеризуется на эхограммах четкостью контуров, правильностью форм, гомогенной структурой, отсутствие деформации окружающих тганей и незначительным поглощением ультразвука .

Гистологическая пиагноптпга. Нами произведены гистсморТо-логические исследования удаленных кист гортани 85 больных. Результаты сопоставлены с клиническими данными обследования и

операционными находками. Окраска препаратов - гематоксилин-эозином. У больных кистами надгортанника, черпало-надгортанных складок стенка состояла из рыхлой соединительной ткани, помытой многослойным эпителием. Отдельные юте тки имели бокаловидную форму и в просвете таких кист наблюдалось слизеподобное содержимое. Снаружи стенка кисты граничит со слизистой оболочкой, покрытой более толстым пластом многослойного плоского эпителия. При исследовании стенок удаленной кисты гортанного желудочка (ларингоцеле) чаше всего обнаруживалось, что внутренний слой образован многослойным мерцательным эпителием, количество рядов которого колебалось от 3 до 10. Эпителий окружен рыхлой соединительной тканью, в которой имеются тонкостенные сосуды, грацулематозные очаги, лимфоидные элементы, плазматические клетка. В препаратах ряда больных в соединительнотканном слое преобладали клеточные элементы, характерные для хронического продуктивного воспалительного процесса. При гистологическом исследовании в случае сочетания кисты гортанного желудочка и раковой опухоли обнаружены массивные разрастания атипичного многослойного ороговвваюиего эпителия, прорастающего в окружающую ткань киоты.

Проведенные гистологические исследования свидетельствуют о преимущественно эмбриональном происхождении кист гортани.

Голосовая и питательная функции. Нами впервые произведено исследование голосовой и дыхательной функций у больных кистами гортани и их динамика в процессе хирургического лечения у 42 больных. Для оценки голосовой функции применена электронная стробоскопия с использованием электронного стробоскопа (модель 2ЛС-3) и осциллография голосовых складок, которая осуществлялась записью гласных звуков на высокочувствительную магнитную ленту с анализом посредством сЕвтолучвЕого осциллографа типа Н-117/1 со скоростью дшиквнил бумажной ленты 1000 мм/сек в диапазоне частот 0-10000 Их.

Дыхатзльную функцию гортани определяли по соответствующим показателям внепнего дыхания, которое исследовали на приборе "Мета-тест-I" по общепринятой методике. При анализе спирограмм мы рассчитывали показатели БЕЛ, ОФЗ за I сек, МОЛ, MBU, индекс Тиф-но.

У 81$ больных с кистами гортани имелись равной степени нарушения звучания голоса. Они проявлялись большим диапазоном изменений от легкой охриплости до афонии и в основном наблюдались у больных с легализацией кист в области голосовых складок и гортанного желудочка. В большинстве случаев фона торные колебания отсутствовали или были замедлены на стороне кисты. 7 некоторых больных колебания носили локальный характер и отсутствовали в месте расположения кисти на истинной складке или в месте наибольшего нависания над ней кисты гортанного желудочка. Амплитуда колебаний была малой и средней. Уровень голосовой складки на стороне кисты был выше. Смыкание голосовой щели у этих больных было неполнил, симптом смещения 1фаев голосовых складок отсутствовал. Время максимальной фонации было резко уменьшенным до 8±1,9 сек (//" =20±1,3 сек) у 54 больных из ГО обследованных, что свидетельствовало о пожженной работоспособности голосового аппарата

Ба осциллограммах гортани у больных с кистами голосовых складок и гортанных желудочков И и 17 степеней определялась резкая нестабильность параметров колебаний голосовых складок. Резко снижалась амплитуда основного тонч. У большинства больных уровонь шума в голосе оказался настолько высоким, что основной тон и ого гармоники становились неразличимыми. У больных с кастами I и П степени не наблюдалось заметных отклонений от нормальных значений осциллограмм.

Дыхательная функция была нарушена у 16 больных. У 6 человек нарушения носили резко выраженный характер, и проявились асфиксией. Та или иная степень дыхательной недостаточности была выявлена вами у 10 больных и выражалась в непроизвольной задержке дыхания в первые секунды форсированного выдоха, а также в выраженном снижении объема форсированного выдоха (ОФВ), максимальной вонтиляции легких (ЩИ), индекса Тнффно. Эти изменения характерны для обструкции верхних дыхательных путей.

Хирургическое лечение больних р. ккотамд гортани. Из 166, находившихся под нашим наблюдением больных, кистами гортани, было оперировано 97. По поводу внежелудочковых кист оперировано 43 человека, а по поводу кист гортанного желудочка 54. Внутригортан-ным подходом оперировали 50 больных. Для удобства и большей эффективности проведения соответствующих хирургических вмешательств ваш был модифицирован специальный инструмент (оформлено рацпредложение). У 5 больных удаление кисты производилось без вскрытия просвета гортани, у 5 с фаринготомивй и .25 о тирвотошвй. У II больных, у которых киста гортани сочеталась с раковым процессом, была произведена тотальная экстирпация гортани и у одного - частичная резекция с удалением кисты гортани на противоположной стороне.

Послеоперационный период протекал по разному и требовал различных лечебных мероприятий в зависимости от вида и характера хирургического вмешательства. После эндоларингеального удаления кисты при ларинго- и фиброларингоскошш в области послеоперационной раны был виден тонкий серовато-<5влий налет, который исчезал в течение 4-5 дней. Несколько тяжелее протекал послеоперационный период у больных, оперированных наружный путем, особенно у 30 больных, у которых для удаления кисты необходима была

тиреотомия и фаринготомия. Они жаловались на боли в области послеоперационном раны, у 14 человек была выражена температурная реакция (до 33°С), у 3 больных наблюдалось нарушение акта глотания, поперхивание, попадание пиши в трахеотомическую трубку. Всем больным этой группы назначались противовоспалительные, дегидратацаонные и обезболивающие средства, тампон из гортани удаляли на третий день. После извлечения тампона из гортани на протяжении 6-7 дней наблюдались выраженные явления отека, в области удаленной кисты имелся гранулирующий участок тканей с островками фиброзного налета беловато-серого цвета. К 12-15 дню налет исчезал, в места удаленной кисты (в области вестибулярной складки) образовывались нежные рубцы, а еновь образованная слизистая оболочка характеризовалась небольшой неровностью и имела "волнистый" характер поверхности. Восстанавливались нормальные контуры просвета гортани. При анализе отдаленных результатов установлено, что в 92,8% случаев хирургическое лечение было положительным. Рецидив наблюдался'у 5 больных, из которых трем произведено эндоларингеальное удаление стенки кисты, а двум -пункция и ухудшение у одного (раковое перерождение). В отдаленные сроки после операции звучание голоса восстановилось или улучшилось у 32 больных из 42. Не улучшился голос у двух больных, у 8 остался без перемен (при отсутствии изменений до операции). У большей части больных (21 челогек) восстанавливались колебания голосовых складок, возрастала амплитуда, смыкание голосовой щели становилось голным. Резко увеличивалось время максимальной фонации до 16-18 сек. На осциллограммах гласных звуков исчезла нестабильность всех параметров. Возникли, отсутствовавшие до операции, устойчивые формы колебаний. Основной тон стал стабильыы, амплитуда ого заметно возросла, рззко еж-

зился уровень шума. У II больных посла удаления кисты гортанного . желудочка, несмотря на значительное удучшензе .звучности и относительной нормализации голоса, при стробоскопии все же наблюдалась асинхронная Еибрация складок, амплитуда голосовой складки на стороне удаленной кисгы была уменьшенной; голосовая складка на стороне удаленной кисты была чуть выше. Симптом смешения слизиотой оболочки на свободном крае голосовой скгадки был слабо выраженным. Соответствующие изменения, которые наблюдались при стробоскопии гортани, находили свое объяснение в микроскопических местных изменениях, выразившихся у одних больных в образовании ножных Рубцовых изменений в вестибулярной складке и "надтягивании" пра этом истинной, у других в легкой деформации последней.

У всех больных нарушения дыхательной функции, имевшие место до операции, исчезли после удаления кисты.

Диспансеризация бо.т?ьннх, Б процессе работы по диспансеризации больных с кистами гортани, мы остановились на следующих, группах учета:

1) практически здоровые люди, которые подЕергалиоь нами диспансерному осмотру;

2) больные с кистами гортани, нуждавшиеся в активном лечении (результаты исследования приведены выше);

3) больные с кистозними заболеваниями гортани, нуждающиеся в длительном диспансерном наблюдении. В эту группу было' включено 69 больных с кистами внежелудочковой и желудочковой локализации, которым по тем или иным с оо бра же ниш не проводилось хирургическое вмешательство. Длительность заболеваний у наблюдавшихся нами больных была от года до 10 лет. За этот период размеры кисты оставались стабильными у 55 больных, увеличились у II и ; уменьшились у 3. Голосовая функция оставала набилььой у 58 человек, ухудшилась у II. Дыхательная функ; ¡ыла стабильной

у 67 больных, ухудшилась у 2. В процессе диспансерного наблюдения за больными, в том числе и после лечения, рецидивы и опухолевый рост были нами диагностированы в первые 3 года.

Экспертиза временной нетрунрспособнопти. Как мы могли убедиться, сроки временной нетрудоспособности после операции заве-соли от выраженности клинических проявлений кисты гортани, характера и объема хирургического вмешательства, особенностей послеоперационного течения, сопутствующих заболеваний, а также, характера выполняемой работы и конкретных услоеий труда больного. По ваш лаиншл минимальные сроки временной нетрудоспособности при энзюларингеальком удалении кисты, колеблятся от 3 до 10 дней, а при неблагоприятных условиях труда - до 12-14 дней. При удалении желудочковой кисты гортани наружным подходом сроки временной нетрудоспособности колебались в пределах 25-35 дней, а при неблагоприятных условиях труда или значительном ослаблении организма, необходимости реабилитации голоса время нетрудоспособности увеличивалось от 35 до 50 дней. Указанные сроки временной нетрудоспособности включали время лечения в стационаре и поликлинике, в том числе с реабилитационными мероприятиями.

Рвабил-чтапия больных. Реабилитационные мероприятия, проведенные нами 52 больным, носили лечебный и фоноподический характер.

Особенности клинического проявления кист гортани убеждают в необходимости уделить большее внимание вопросам профессионального отбора у лиц, страдающих панной патологией. Это может иметь нередко решающее значение для работы по избранной профессии, для сохранения здоровья и даже жизни. В первую очередь требуется вдумчивое решение при определении выбора речевых профессий. Кроме того, больным с ларингоцеле противопоказана работа, связанная с резким измененном атмосферного и ннутригортакиого геп-

лбШ1я (летчики, подвошлки, водолазы, стеклодувы, музыканты, играющие на пуховых инструментах и др.).

ВЫВОДЫ

1. Кисты гортани образуются в любом отделе гортани, вора-жая чаще всего мужчин в Еозрасте 40-60 лег, и располагаясь

в 76,6% слева. Сложный комплекс возникающих при этом нарушений голосовой и дыхательной функции зависит от локализации кисты, ее размеров и сопутствующих заболеваний: хронического фарингита (33,%), хронического ларингита (30,?^) и рака гортани (4%).

2. В предложенной клинической классификации учитываются степень распространенности кисты и вызываемые ею нарушения функции гортани. Это обеспечивает рациональную тактику лечения и своевременность его проведения.

3. Фиброларингоскопия с цветной эндофотографиеК облегчает диагностику кист гортани, способствует более точновд определению их характера, размера, распространенности, а также оценке формы и размера голосовой щели. Может иметь большое значение как в циагностическо-лечебном, так и в учебно- педагогическом процессах.

4. Рентгенотомография и компьютерная томография гортани

являются высокоэффективными методами диагностигл кист гортанно- • 1 I

го калу дочка. Позволяют получить дополнительную ценную информацию об их локализации и распространенности как Еглубь стенок гортани и мягких тканей шеи, так и е просвет гортани. Должны найти широкое применение при дифференциально-диагностическом проиессо, диспансерном наблюдении и профессиональном отборе лиц с кистами гортани. ;

£.. ¡.¡агнитно-резонансная томография оказалась высокоэффек-

пивным метопом при исследовании кист гортани. Позволяет визуально определить характер кистозного поражения, его структуру, изучить в трах плоскостях размеры кисты, ее положение по отношению к окружавшим тганям, судить о контурах внутренней поверхности гортани и размерах голосовой щели. МР-томо-графия позволяет выявить наличие сопутствующего опухолевого процесса гортани. Наряду с более высокой инфорлативностью по сравнению с другими томографическими метопами исследования ' гортани, МР-томография расширяет показания к исследованию лиц, подвергнутых избыточной дозе радиации.

6. Ультразвуковое исследование гортани позволяет провести дифференциальную диагностику между пневмоларингоцеле и гадропиоиеле, мешотчатой кистой и раковой опухолью этой области, приобретая тем самым большую практическую значимость как дополнительный метод в комплексной диагностике кист гортани.

7. Проведенные гистологические исследования свидетельствуют о преимущественно эмбриональном происхождении кист гортани, чем определяется необходимость онкологической настороженности при данной патологии.

8. При лечении кист гортани целесообразно придерживаться хирургической тактики, проявляя онкологическую настороженность. Показания, выбор сроков и способа операции должны определяться размерами к исты, ее легализацией, скоростью роста, а также характером и степенью нарушения функции гортани.

9. Результаты исследований голосовой и дыхательной функций должны учитывать при оценке эффективности хирургического лечения и решения вопросов нетрудоспособности больных, реабилитации и профессиональной пригодности.

10. Отдаленные результаты хирургического лечения кисг горгани в 92,9$ случаев хорошие. Наблюдающаяся в некоторых случаях длительная функциональная недостаточность голосового апларага требует лечебной и фонодадической терапии, которые способствуют нормализации голоса.

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TESE ДИССЕРТАЦИИ:

1. "Рентгенография в диагностике некоторых ¡заболеваний горгани". - В кн.: Современные методы диагностики и лечения в оториноларингологии. Тез. докл. УП научно-практической конференции отоларингологов. Ыооква, IS9I, о.41-42. Соавт.: Р.Г. Акопян.

2. "Наблюдение комбинированного ларингоцеле и особенности его удаления". Вестник оториноларингологии, 1991, К 6,

с.62-64. Соавг.: В.Д.Улоза, Н.В.Колоди2.

3."Клиническая анатомия нормальной горганя в магнитно-резонансной изображении. Деп. НПО "Союзыздикформ". Соавт.: В.С.Погосов, Р.Г.Акопян, П.В.АлифаНова.-

4. "К вопросу о клинической классификации кист гортани". Деп. НПО "Союзмединформ". Соавт.: Р.Г,Акопян, Р.В.Алнфанова.

5. "Фиброларинго„копия о цветной екзофотографией при кисгах гортани". Деп. в НПО "Союзшдинформ".

Соавг.: Р.Г.Акопян, Р.В.Алифанова.

6."Магнигно-резонаноная голография при кастах гортани". Вестник оториноларингологии, 1992. JS , с.

Соавг.: В.С.Погосов, Р.Г.Акопян, Р.В.Алифанова.

7. "Ультразвуковое исследование у больных киогоИ гортани". X. Ушных, носовых и горловых бол зней, 1991, £ 3, 0.38-41. Соавг.: В.С.Погосов, Р.Г.Акопян, Р.В.Алифанова, Ф.Р.Саркиоова.

+3-100 Ю1ИУв