Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Инфаркт миокарда у больных с сопутствующей бронхиальной астмой

ЕДИЦИНСКИЙ ЦЕНТР ПРИ ПРАВИТЕЛЬСТВЕ Д РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

УЧЕБНС'-НАУЧНЫЙ ЦЕНТР

На правах рукописи

УДК 616.127—005.8—06:616.248

КЛОЧКОВ Олег Иванович

ИНФАРКТ МИОКАРДА У БОЛ ЬНЫХ С СОПУТСТВУЮЩЕЙ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ

14.00.06 — кардиология 14.00.43 — пульмонология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 1993

-Работа выполнена в Главном военном клиническом госпитале имени академика Н. Н. Бурденко.

На учный руководитель: - . - ■

член-ьорреспондент Российской АМН,

доктор медицинских наук, профессор В. Т. Ивашкин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В. П. Сильвестров; кандидат медицинских наук, доцент В. Ю. Полумисков.

Ведущее научное учреждение — Московская медицинская академия имени И. С. Сеченова.

■Л- /0 1993 т. в

Защита состоится

на заседании Специализированного совета К 174.03.01 по защите кандидатские диссертаций в Учебно-научном центре Медицинского центра при праппгечьстве Российской Федерации по адресу: 103009, Москва, ул. Воздвиженка, д. 6.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке УНЦ при правительстве Российской Федерации.

(С 9

Автореферат разослан . / " "___.1993 г.

Ученый секретарь Специализированного совета доктор медицинских наук

Н. К. Розова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Проблема клинического течения различных болезней при их сочетании у одного больного приобретает исключительную актуальность в наши дни, поскольку для современного терапевтического больного характерна множественность заболеваний, порождающая немалые трудности в выработке программ медикаментозного лечения и объясняемая постарением населения и возрастанием частоты хронических болезней (Ф.И.Комаров и др., 1987; А. А. Крылов, 1987; Г. П. Шульцев, 1981; Н. В. Зльштейн, 1983; R.D.Abbott et al., 1988; W.B.Kanneil, 1987).

Многочисленные эпидемиологические исследования свидетельствуют, что заболевания сердечно-сосудистой системы, прежде всего ииешческая болезнь сердца (ИБС) (А.И.Калинина и др., 1989; А. Н. Климов и др., 1939; В. И. Метелица и др., 1982; N.Blair et al., 1987; W.B.Kanneil, 1987; M.KonisM et al.,1987), и хронические заболевания легких (ХЗШ (Л. Д. Сидорова и др., 1988; Н.В.Путов и др., 1984; M.Hlggins, 1984; M.Neuberger, 1988) занимают ведущее место среди причин нетрудоспособности и в структуре смертности. Когда яе указанные заболевания сочетаются у одного больного, чаще у лиц старших возрастных групп, то это вызывает дополнительные сложности, связанные с диагностикой и особенностями ведения данного контингента больных.

Последнее целиком может быть отнесено и к проблеме соче-танного течения ИБС и бронхиальной астмы (БА), реиение которой представляется весьма взжнш, поскольку врачам в стационаре и поликлинике все чаще приходится сталкиваться с подобным клиническим симбиозом (В.Г.Алексеев, 1986; Е.В. Гембицкий и др.. 1989; R.B.George et al., 1985; В.F.Patersson et al., 1987).

Кроме того, в последние годы повсеместно отмечается все более увеличивающаяся частота развития инфаркта миокарда (ИМ) у больных ХЗЛ, в том числе и БА (0. И. Волов и др.. 1976; В. А. Ионов, 1984; В. Ф. Кубызкин и др., 1984; A.G. Chappel, 1984; R.С.Schlant et al., 1979), тогда как еще относительно недавно подобное сочетание относили к числу клинических раритетов (Б.Б.Коган и др., 1969; J.A.Samad et al., 1965).

"Возрождение" интереса клиницистов к рассматриваемому кругу вопросов продиктовано несколькими обстоятельствами, определяющими актуальность настоящего исследования.

Во-первых, на фоне неуменьшающегося у нас в стране уровня заболеваемости ИБС и X3JI обращает на себя внимание факт прогрессирующего увеличения распространенности БА. Сегодня это заболевание диагностируется в генеральной популяции в 2-5% случаев (А.Д.Ада и др., 1985; Г.Б.Федосеев и др., 1983; J.B.Coodson, 1989; D.M.Fleming et al., 1987), причем большинство исследователей прогнозируют дальнейшее увеличение заболеваемости БА, ожидаемой уже е ближайшие годы на уровне 10-12% (А.Г.Чучалин, 1985, 1987, 1988; M.L.Asher, 1988; E.Corrasco, 1987).

Во-вторых, до настоящего времени ИБС и, в частности, ИМ являются основной причиной смертности населения в большинстве промышленных стран мира, составляя 404-467 человек на 100000 населения в возрасте 50-54 лет (М.Я.Руда и др., 1981). Летальность же при ИМ, по данным литературы, составляет 18,5-40? (М. Я. Руда и др.. 1981).

В-третьих, распространенность ИМ у больных ХЗЛ, в том числе и БА, особенности его клинического течения в различные периоды заболевания, лечебные подходы освещены неполно, что объясняется нозологическим полиморфизмом групп обследуемых (хронический бронхит, хроническая пневмония. БА), существенными различиями в возрастном и количественном составе больных, наблюдавшихся отдельными авторами (Е.С.Брусиловский, 1976; M. М. Ак-сельруд и др., 1987; А. И. Синопальников, 1990).

И наконец, в-четвертых, лечение указанных болезней приобретает черты "противоречивой" терапии, когда попытка активного медикаментозного воздействия на одно заболевание сопряжена с реальной угрозой ятрогенного обострения сопутствующей патологии ( Э. В. Клусова, 1978; R.E.George et al., 1985; G. H. Parsons, 1985 ).

К сожалению, рассматриваемая проблема еще далека от своего окончательного решения. Выполнены лишь единичные исследования, освещающие отдельные стороны диагностики, особенности клинического течения и лечебной тактики при сочетании ИМ и БА (Л.Б.Ла-зебник и др., 1986; А.И.Синопальников, 1990; R.B.George et al..

1985). Причем полученные сведения носят отрывочный характер и не позволяют дать четкие рекомендации по практическому применению результатов исследований.

Все вышеизложенное и определяет актуальность выбранной темы и своевременность ее разработки.

Цель и задачи исследования. Цель_работы - изучение распространенности, особенностей диагностики и клинического течения ИМ у больных с сопутствующей БА и разработка принципов координированной медикаментозной терапии при сочетании указанных заболеваний у лиц старших возрастных групп.

В соответствии с поставленной цельп сформулированы и конкретные зайачи_исследования:

1. Уточнить распространенность БА среди больных ИМ старшего возраста О 45 лет) по данный комплексного клинико-инстру-ментального обследования в сопоставлении с ретроспективным изучением результатов аутопсий.

2. Изучить особенности клинического течения ИМ у больных БА с учетом фазы бронхо-легочного заболевания (обострение, ремиссия) .

3. Изучить особенности иммунологического статуса больных ИМ с сопутствующей БА и уточнить клинико-патогенетические взаимоотношения указанных болезней.

4. Разработать рациональные принципы коронаролитической и противоастматической терапии больных с сочетанием ИМ и БА и дать практические рекомендации по лечению указанных заболеваний у лиц старшего возраста.

Научная новизна исследования. Впервые на большой рандомизированной группе больных КМ старшего возраста, поступивших в одно лечебное учреждение, показана значительная распространенность сопутствующей БА. Установлено, что в ряду экстрапульмо-нальных причин смерти больных БА наибольший удельный вес составила ИБС, в том числе и ИМ.

Выявлены определенные клинико-патогенетические взаимоотношения между БА и ИМ, характеризующиеся частыми обострениями бронхо-легочного процесса в функционально-восстановительном периоде последнего, близкими по механизму развития к постинфарктному синдрому (ПС).

Отмечено, что в ряде случаев в постинфарктном периоде происходит возникновение бронхообструктивного синдрома, который в дальнейшем трансформировался в стойкий симптомокомплекс БА.

Практическая значимость исследования. Разработаны диагностические подходы выявления обострения сопутствующей БА в различные периоды ИМ. Разработана методика и показана перспективность исследования ыиоглобина (МГ), входящего в состав циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), в остром, подостром и функционально-восстановительном периодах ИМ. В связи с возможностью обострения сопутствующей БА в поздние сроки ИМ разработаны подходы медикаментозного лечения бронхо-легочного заболевания. Разработаны критерии по диагностике "аутоиммунной БА" в постинфарктном периоде.

Внедрение в практику. Работа выполнена на базе кардиологических отделений Главного военного клинического госпиталя им.Н.Н. Бурденко. Данные, полученные в ходе настоящего исследования, внедрены в практическую деятельность кардиологических и пульмонологических отделений ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 7-го Центрального научно-исследовательского авиационного госпиталя, используются в учебной, лечебной и научной работе на кафедрах терапии и военно-полевой терапии Военно-ыедицинского факультета при ЦИУВ.

Апробация работы. Основные положения и выводы диссертации доложены на научно-практической конференции, посвященной 10-летию кафедры терапии Военно-медицинского факультета при ЦИУВ.

По теме диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них 3 б центральной печати.

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций, списка литературы. Работа изложена на 145 страницах машинописного текста, включая 8 таблиц и 11 рисунков. Указатель литературы содержит 438 источников, из них 248 отечественных и 190 иностранных авторов.

- 5 -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Клиническая характеристика больных. Методы исследования. Для уточнения клинико-патогенетических взаимоотношений меаду БА и ИМ в остром и функционально-восстановительном периодах последнего нами были проанализированы истории болезни 3852 больных старшего' возраста, переносящих достоверный крупноочаговый ИМ и находившихся на лечении в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н.Бурденко с 1.1.1982 г. по 31.12.1991 г. Из этого числа пациентов были выделены 129 человек (3,3 % от общего числа наблюдений), имевших указания на наличие сопутствующей БА ( основная группа). Возраст больных этой группы составил от 45 до 89 лет (средний возраст 68.9*9,6 г.), все мужчины. Пациенты основной группы переносили достоверный крупноочаговый ИМ, подтвержденный характерной клинической картиной заболевания, ЭКГ-изменениями в динамике, преходящей гиперферментемией, результатами сцинтиграфии миокарда с ЗУтТс-пирофосфатом, данными ЭхоКГ-ис-следования, и пережили период наблюдения. При этом доля больных среднего возраста (45-59 лет) составила 17,8 %, пожилого возраста (60-74 года) - 52,7 % и старого возраста (75-89 лет ) -29.5 %.

По результатам углубленного, в т.ч. и аллергологического, обследования у 26 больных (20,2%) установлена атоническая форма БА, у 54 (41,8%) - неатопическая, у 14 (10,9%) - смешанная. В остальных 35 наблюдениях (27,IX) аллергологическое обследование по.разным причина,1 не проводилось и форма БА не была установлена. При атом в выделенной группе преобладали пациенты со средне-тяжелым (66,7%) и-тяжелым (13,2%) течением заболевания. У 28 больных тлелись клинические и инструментальные проявления де-кошенсированного легочного сердца, сформировавшегося на почве обструктивной эмфиземы легких и легочной гипертензии.

Среди заболевших, сопутствующих БА (без учета ИБС), наибольший удельный вес составил хронический бронхит, диагностированный в целом по группе в 48,1% случаев; у 42, 6% больных выявлена гипертоническая болезнь. Практически у половины больных (43,4%) отмечались клинические признаки дисциркуляторной энцефалопатии на почве атеросклероза церебральных и экстракраниаль-

ных артерий; довольно часто (21,7%) в груше больных БА встречалась язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки.

В качестве группы сравнения анализировалась рандомизированная выборка из 381 больного (все мужчины), переносящего достоверный, крупноочаговый ИМ, без сопутствующих ХЗЛ. включая и БА, в возрасте от 45 до 89 лет (средний возраст 65,8±9,6 года), находившихся на обследовании и лечении в кардиологических отделениях ГВКГ им.Н.Н.Бурденко в течение одного календарного года (1989 г.) и переживиих этот период наблюдения.

Для изучения танатогенеза больных БА старшего возраста был проведен ретроспективный Iанализ историй болезни и протоколов вскрытий 72 больных, умерших за период с 1982 по 1991 г. в ГВКГ им.Н.Н.Бурденко.

В процессе обследования наряду с физическим исследованием, рутинными и биохимическими анализами крови, мочи, рентгенографией органов грудной клетки, электрокардиографией в 12 общепринятых отведениях использовались следующие диагностические подходы: исследование мокроты на "элементы БА"; радиоиммунологические исследования (АКТГ, кортизол, МП; иммунологические методы (содержание иммуноглобулинов основных классов крови, 3-го компонента комплемента с определением его гемолитической активности, Т- и В-лимфоцитов, функциональной активности Т-лшфоци-тов в реакции бласттрансформации с фитогемагглатинином, концентрация ЦИК).

Кроме этого, для определения количества МГ, связанного и не связанного с антителами (входящего и не входящего в состав ЦИК), использовали оригинальную методику с добавлением 5?, раствора полиэтиленгликоля в сыворотку больного и последующим центрифугированием со скоростью 10000 об/мин в течение 1 часа. Концентрацию, МГ в осадке (МГ, входящий в состав ЦИК) и в надоса-дочной жидкости (МГ, не входящий в состав ЦИК) исследовали ра-диоиымунологическим методом с использованием стандартного набора "РИА-миоглобин 1г51\

- 7 -

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

На первом этапе исследования было принципиально ватага установить распространенность БА у больных ИМ. При 10-летнем ретроспективном наблюдении за 3852 больными старшего возраста, переносящих достоверные крупноочаговые ИМ, установлено, что у 129 (3,3%) из них диагностирована сопутствующая БА. Эти лица и составили основную группу. В контрольную группу был включен 381 пациент, переносящий ИМ, поступивший в ГВКГ в течение одного года (1989 г.) и не тлеющий в анамнезе указаний на наличие ХЗЛ и атопии. При сравнении выделенных групп больных оказалось, что они сопоставимы по возрасту и локалазации очаговых изменений. Вместе с тем, у лиц с сопутствующей БА ИМ развился в более пожилом возрасте и ему предшествовал менее продолжительный анамнез стенокардии. В этой связи примечательна еще одна особенность - среди больных основной группы достаточно часто (30,2%) ИБС манифестировала развитием ИМ, тогда как в группе сравнения подобный дебют коронарной болезни встречался отчетливо реже (19,7%). Различия касались также и частоты первичных и повторных ИМ, проникающего и непроникающего их характера (табл.1).

Особенности клинического течения инфаркта миокарда у больных с сопутствующей бронхиальной астмой

Анализ клинической картины ИМ свидетельствует о том, что у больных с сопутствующей БА в подавляющем большинстве случаев (88,3%) имел место типичный ангинозный дебют болезни и лишь у 15 больных было атипичное начало ИМ. Транзиторкые нарушения ритма сердца и проводимости в остром периоде регистрировались во всех случаях (чаще фиксировались желудочковая и суправентри-кулярная экстрасистолия, короткие "пробежки" нелудочковой тахикардии, пароксизмы мерцательной аритмии, атриовентрикулярная блокада 1-П степени). С одинаковой частотой в обеих группах сравнения отмечались острая сердечная недостаточность в явной форме, эпистенокардический перикардит, рецидивирующее течение инфаркта миокарда. Ранняя постинфарктная стенокардия и формирование острой аневризмы левого желудочка в 3 раза чаще регистри-

Сравнительная характеристика больных инфарктом миокарда и бронхиальной астмой

Анализируемые показатели Основная группа Контрольная группа

п - 129 п - 381

Средний возраст (годы) 68,9 ± 9,6 65,8 + 9,6

Возраст, при котором развился

ИМ-первый при повторных (годы) 64,3 £ 11,8 59,4 + 3,9

Длительность стенокардии, пред- •

шествующей ИМ (годы) 12,1 + 7,9 15.7 + 6,1

Манифестация ИБС с ИМ (абс. ч. /%) 39 / 30,2 75 / 19,7 *

Первичный ИМ (абс.ч./%) 83 / 64,3 253 / 66,6

Повторный ИМ (абс. ч. /%) ■46 / 35,7 128 / 33,4

Проникающий -ИМ (абс. ч. /%) 49 / 38,0 189 / 49,7 *

Непроникающий ИМ (абс.ч. /%) 80 / 62.0 192 / 50,3 *

Локализация ИМ (абс. ч./%):

- пэредне-септальный, передне-

боковой, передний 80 / 62,0 182 / 47,6 *

- задний, задне-боковой 38 / 29,5 176 / 46,3 *

- передне-задний 11 / 8,5 23 / 6,1

Примечание. Различия анализируемых показателей в сравниваемых группах статистически недостоверны, кроме случаев, обозначенных *, где Р по крайней мере < 0,05.

розались у больных контрольной группы (табл.2).

Однако подобное сравнение, по нашему мнению, не вполне корректно, поскольку больнь:е БА, переносящие ИМ, представляя? довольно разнородную группу, разнящуюся среди прочего и хронологической последовательностью развития заболеваний. Поэтому нами выделена группа 97 больных в возрасте от £7 до 89 лет, у которых ИМ развился на фоне длительного предшествующего течения БА - группа А. С другой стороны, группа Б была представлена 32 больными, у которых развитие ИМ опережало более поздний дебют БА. При сравнении пациентов групп А и Б оказалось, что они сопоставимы по возрасту, глубине и локализации очэгоеых изменений, характеру течения острого периода ИМ. Среди больных группы А ИМ развился в более пожилом возрасте и ему предаествопал менее продолжительный анамнез стенокардии. Примечательна еще одна особенность - у 36 больных (37,1%) зтой группы Ш явился первым проявлением ИБС или развился на фоне прогрессирующего течения впервые возникшей стенокардии, тогда как в группе Б клинический дебют ИБС с №,1 отмечен лишь в 3-х случаях (табл. 3).

Следует особо отметить, что во всех случаях при поступлении больных в стационар сопутствующая БА надежно контролировалась привычной противоастматической терапией (интал, ингаляционные и/или пероральные глококертикоиды).

Особенности клинического течения бронхиальной астмы в различные период» инфаркта миокарда

Как уже говорилось вше, во всех 97 случаях (речь идет о группе А) в остром периоде ИМ бронхо-легочное заболевание характеризовалось стабильны!.! течением, на фоне поддерживающей противоастматической терапии. Однако на 3-6-й неделе ИМ (в среднем через 28,8*18,1 дня) у 26 больных (26,3%) диагностировано обострение сопутствующей БА. При этом ни в одно.« случае не удалось установить ятрогеннув природу обострения легочного процесса: больным не назначались препараты, обладающие потенциальным бронхообструктивным эффектом (бета-блотсагоры, алкалоиды ра-увольфии, кордарон), не менялась привычная противоастматическая терапия; больные в период госпитализации не переносили интер-

Сравнительная характеристика клинического течения инфаркта миокарда

Анализируемые показатели Основная группа Контрольная группа

п - 129 п - 381

Клинический дебют ИМ (абс. ч./%)\

- ангинозный 114 / 88,3 352 / 92,4

- церебральный 3 / 2,3 15 / 3,9

- астматический 10 / 7,8 9 / 2,4

- аритмический 2 / 1,6 5 / 1,3

Острая сердечная недостаточность

(абс. ч. /%) 34 / 26,4 111 / 29,2

Ранняя постинфарктная стенокардия

.• (абс. ч. /%) 12 / 9,3 86 / 22,6 *

Формирование острой аневризмы

(абс.ч. /%) 14 / 10,9 111 / 29,2 *

Зпистенокардический перикардит

(абс.ч. /%) 14 / 10,9 44 / 11,6

Рецидивирующее течение ИМ

(абс. ч. /%) 8 / 6,2 14 / 4,7

Примечание. Различия анализируемых показателей в сравниваемых группах статистически недостоверны, кроме случаев, обозначенных *, где Р по крайней мере < 0,05.

Сравнительная характеристика клинического течения инфаркта миокарда у больных с "опережающим" (группа А) и "запаздывающим" (группа Б) дебютом БА *

Анализируемые показатели Группа А Груша Б

п - 97 п - 32

Средний возраст (годы) 67,2 4 6,8 65,1 1 5,5 Возраст, при котором развился ИМ -

первый при повторных (годы) 63,2 ± 5,9 58,8 1 3,9 Длительность стенокардии, предшествующей ИМ ( годы) 6,9 1 0.5 10,7 ± 0,6 Первичный ИМ (в %) 58,8 81,3 Повторный ИМ (в %) 41,2 18,7 Проникающий ИМ (в 55) 37,1 40,6 Непроникающий ИМ (в %) 62, 9 59,4 Локализация ИМ (в %)

- передне-септапьный, передний, 65,9 50,0 передне-боковой

-.задний, задне-боковой 26,8- 37,5

- передне-задний 7,8 12,5 Клинический дебют ИМ (в 35}

- ангинозный 88,6 87,5

- церебральный 1,1 6,25 -астматический 8,2 6,25

- аритмический 2,1

* Различия анализируемых показателей в сравниваемых группах статистически недостоверны.

"12 "

куррентных вирусных респираторных инфекций.

У 12-ти из 26-ти больных обострению БА (за 6-Ю дней) предшествовало возрастание эозинофилии крови (до 16-24%), а параллельно обострению или незадолго до его появления у части пациентов отмечались и иные клинические проявления, традиционно описываемые в рамках ПС или синдрома Дресслера. Так, в 3-х наблюдениях наряду с обострением БА диагностированы перикардит, в 2-х - ограниченный двусторонний плеврит и еще в 3-х случаях -скиалогическая картина транзиторных легочных инфильтратов.

В этом контексте привлекли внимание и другие 7 наблюдений. Речь идет о пациентах с предшествующим латентным течением БА, характеризовавшимся кашлем, пароксизмальной одышкой, но отсутствием развернутых приступов экспираторного удушья, у которых в постинфарктном периоде произошла трансформация клинической картины БА с присоединением тяжелых астматических приступов.

Таким образом, развивающееся спонтанное обострение БА в поздние сроки ИМ может быть рассмотрено как одно из специфических проявлений ПС. В пользу этого свидетельствуют сроки обострения легочного заболевания (3-6-я недели), когда наблюдается наибольшая активность патоиммунных (аутоиммунных) реакций к антигенному материалу некротизированных кардиомиоцитов; об этом же говорит и преходящая гиперэозинофилия крови, которая в части наблюдений предшествует клинической манифестации обострения БА.

Танатогенез бронхиальной астмы

Обсуждая вопрос о распространенности сочетания ИМ и БА, необходимо коснуться проблемы танатогенеза БА. До настоящего времени эта проблема, в известной мере, решается односторонне. Так, в большинстве эпидемиологических исследований (П.Н.Юренев и др., 1974; М. П. Бакулин и др., 1988; Е.Я. Северова и др., 1974; С.A.Friday,1988; R.M.Sly, 1988), как правило, анализируются лишь случаи смерти "от астмы" (асфиксия на почве генерализованного бронхоспазма, мукоидной закупорки бронхов, прогрессирующая ле-гочно-сс-рдечная недостаточность при формировании эмфиземы легких и декомпенсированного легочного сердца, фатальные желудочковые аритмии вследствие избыточного использования симлатомиме-

тиков, метилксантинов и др.). тогда как практически неосвещенными остаются случаи смерти "с астмой", то есть от других заболеваний и патологических состояний, патогенетически не связанных с бронхо-легочным процессом.

Для уточнения некоторых аспектов рассматриваемой проблемы нами проведен ретроспективный анализ историй болезни и протоколов вскрытий 72 больных БА, умерших в ГВКГ за период с 1982 по 1991 гг. Возраст умерших составил от 47 до 89 лет (средний возраст 70,8±6,9 г.), все были мужчины. Среди них наибольший удельный вес составили лица в возрасте 66-70 лет и 71-75 лет (рис.1).

Все, включенные в исследование случаи смерти, были разделены на 2 группы: 1 - смерть от БА и ее осложнений, 2 - смерть от заболеваний, не связанных с БА и ее осложнениями. В анализируемой серии наблюдений чаще имела место смерть "с астмой" (2 группа), а не смерть "от астмы" (1 группа) - 54 и 18 случаев, соответственно.

Среди умерших, отнесенных к 1 группе, в 3-х случаях смерть наступила на фоне астматического состояния и гипоксемической кош и интенсивное лечение, включая управляемое дыхание, оказалось безуспешным. В ту же группу были включены и двое больных, умерших вследствие передозировки ингаляционных симпатомиметиков и развития фатальных желудочковых аритмий. И все же описанные варианты танатогенеза были представлены единичными наблюдениями,, тогда как у большинства больных смерть развилась на почве. прогрессирующей легочно-сердечной недостаточности, обусловленной обструктивной эмфиземой легких и декомпенсированным легочным сердцем.

Наиболее многочисленной и разнородной представлялась 2 группа, в которую были включены случаи смерти "с астмой", то есть БА не явилась основным заболеванием, приведшим к смерти (рис.2).

Наибольший интерес вызывает тот факт, что в перечне основных заболеваний, приведших й смерти, доминировала ИБС (острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, атеросклеро-тический и постинфарктный кардиосклероз). Существенно, что эта категория пациентов, госпитализированных по поводу обострения

47-50 51-55 56-50 61 -65 66-70 71-75 76-80 81-85 86-90

ВОЗРАСТ (Г.)

ЁШ ЧИСЛО УМЕРШИХ ОТ БА [!□ ОБШЕЕ ЧИСЛО УМЕРШИХ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЙ

Рис. 1. Распределение числа умерших больных БА в зависимости от возраста

Злокачественные новообразования Заболевания желудочно- 17 СЛучаев ( 31 % )

29 случаеэ ( 54-% )

Рис. 2. Заболевания, приведшие к смерти, не связанные с БА и ее осложнениями

ИБС, развития ИМ, нарастания симптомов застойной сердечной недостаточности, характеризовалась, как правило, стабильным течением сопутствующего бронхо-легочного заболевания.

Таким образом, проведенное обследование свидетельствует, что смерть больных БА среди лиц старшего возраста - это в значительной части случаев (75%) смерть "с астмой", наступающая от заболеваний, не связанных с бронхо-легочным страданием. В ряду экстрапульмональных причин смерти больных БА наибольший удельный вес составляет ИБС (острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда, атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз) - 40,7%.

Клинико-патогенетические взаимоотношения между инфарктом миокарда и бронхиальной астмой при их сочетании

В связи с особенностями клинического течения БА в различные периоды ИМ известные иммунологические сдвиги, установленные у больных ИМ (П. В.Барановский, 1983; И.М. Корочкин и др., 1985; E.Szcndy et al., 1981; G.Triolo et al., 1984), выход антигена из поврежденных тканей, образование антикардиальных антител и ЦИК с активацией каскада эффекторных звеньев, а именно системы комплемента, макрофагальной системы, простатландинов, ккнинов, гистамина и др., получают новое "прочтение" в свете полученных данных. Речь идет о возможной индукции соответствующими иммунологическими сдвигами, закономерно сопровождающими ИМ, обострения сопутствующего бронхо-легочного процесса.

Для'подтверждения этого предположения нами была проанализирована динамика ряда показателей гуморального (иммуноглобулины А, М, G, Е. ЦИК), клеточного (E-РОК, ЕАС-РОК, Еа-РОК, Ем-РОК) иммунитета, функциональной активности Т-лимфоцитов в реакции бласттрансформации с ФГА в различные сроки ИМ в сопоставлении с особенностями клинического течения БА в постинфарктном периоде. Исследования проводили трехкратно (на 1-3, 14-17, 28-30 сутки ИМ) в группе 24 больных БА в возрасте от 45 до 89 лет (средний возраст 67,2±8,7г.), переносящих крупноочаговые ИМ и находившиеся в ГВКГ с 1.1.90 г. по 31.12.91 г. В качестве контрольной группы анализировались 32 больных ИМ в возрасте от 45 до 89 лет

(средний возраст 66,8*9,1 г.), не имеющих указаний в анамнезе на наличие ХЗЛ и атопии, находившиеся в том же стационаре в тот же период и выбранные случайны.! методом. При этом нам не удалось установить каких-либо очевидных клинико-иммунологических корреляций между фактически определяемым содержанием иммуноглобулинов крови и клинической картиной ИМ (распространенность, глубина, осложнения); это же касается и динамики анализируемых показателей гуморального иммунитета в зависимости от клинических проявлений сопутствующей БА. Эти данные соотносятся с результатами ранее проведенных исследований, свидетельствующих, что определение иммуноглобулинов крови у больных ИМ не имеет -практического значения ввиду отсутствия связи между гуморальной реакцией и клинической картиной заболевания (С.Словиньски и др.,1987; S.Campisi et al.,1983; G.Triolo et ai., 1984).

В противоположность этому динамика ЦИК у обследуемых нами больных характеризовалась определенными закономерностями. Так, у 7-ми пациентов, переносящих в функционально-восстановительном периоде ИМ обострение сопутствующей БА, возрастание концентрации ЦИК было более значительным и статистически достоверным по сравнению с больными со стабильным течением бронхо-легочного процесса и лицами контрольной группы. Особенно наглядными различия представляются на 14 и 21 день ИМ: 321^28 ед и 251*32 ед (Р<0,05), 361445 ед и 228*31 ед <Р<0,01) соответственно. Здесь необходимо подчеркнуть, что среди 7-ми больных с обострением БА в поздние сроки ИМ в 6-ти случаях очаговые поражения миокарда носили проникающий характер и имели значительную протяженность. Этот факт подтверждает хороио известное положение о том. что массивность инфарцирования сердечной мышцы, стоящая в связи с выраженностью аутоантигенемии, обусловливает более значительные иммунологические сдвиги и, как следствие этого, более частое развитие поздних осложнений, в том числе и ПС.

Анализируя динамику показателей клеточного иммунитета, нами выявлено снижение уровня Г-лимфоцитов на фоне возрастания количества В-лимфоцитов в остром периоде ИМ в обеих группах сравнения. • Более того, обращало на себя внимание то обстоятельство, что выраженность этих изменений находилась в прямой зависимости от объема пораженного миокарда и наличия осложнений в

течении заболевания. Одновременно в группе больных с сопутствующей Б А. выраженность возрастания уровня ЕАС-РОК и депрессия Е-РОК были более существенными. Тенденция к нормализации показателей клеточного иммунитета регистрировалась в заключительном 3-м исследовании.

Наше внимание привлекли следующие факты. Так, ранее был установлен своеобразный феномен транзитсрной гипермиоглобине-мии, "сопровождающий" обострение БА и связываемый с микротрав-матизацией и перенапряжением диафрагмы, вспомогательной дыхательной мускулатуры (А.И. Синопальников и др.,1986). Помимо этого. имеются многочисленные свидетельства иммунологической идентичности МГ сердечной мыгцы и МГ скелетной мускулатуры (И.И.Староверов и др.,1980). Эти обстоятельства позволили высказать предположение о возможном участии МГ некротизировакных кардиомиоцитов при развитии ИМ в индукции спонтанного обострения сопутствующей БА. Данная гипотеза нашла свое подтверждение в ходе специально проведенного исследования с определением концентрации МГ в сыворотке крози. связанного с антителами (то есть МГ, входящий в состав ЦИК). При этом было установлено, что уровень МГ, связанного с антителами, был стабильно высоким в течение всего периода наблюдения. С другой стороны, концентрация МГ. не связанного с антителами (то есть МГ. не входящего е состав ЦИК), была достоверно повышена лишь в 1-3 сутки от момента развития ИМ: в последующем же содержание "свободного" МГ стойко нормализовывалось. У лиц контрольной группы достоверных отличий в концентрации МГ, связанного и не связанного с антителами, не выявлено; повышение уровня МГ регистрировалось лишь в первые-вторые су-пси болезни и далее он нормализовывался (рис. 3).

Эти данные позволяют считать, что повторные эпизоды гипер-миоглобинемии у больных БА в период ее обострений сопровождаются формированием сенсибилизации к МГ. При развитии у данной категории пациентов ИМ, закономерно ассоциирующимся с выраженной гипермиоглобинемией, происходит образование патологических ЦИК, в состав которых входит МГ и антимиоглобиновые антитела (ауто-антитела). Новообразующиеся патологические ЦИК, длительно циркулируя в сосудистом русле, индуцируют иммунопатологические ре-

МГ е СОСТАВЕ ЦИК Сиг/мл)

. МГ. не ВХОДЯЩИЙ В ЦИК (нг/мл'

1 м-17 ;8-эо

сс^и р»'*вигия им (сут)

и|Ь№(М1«ип« НШ С'Г*. 1'»."*» ьл

14-17

СРОКИ РАЗВИТИЯ ИМ (СУТ)

I_I Ы-1Ы4Л. ГМ Ел

ми аБОСГЯСМЕ бд

I ь*

^ис. иимамика комаенграиии «иоглобино в крови

у оольных инфарктом миокарда с .сопутствуошея БА

акции с развитием обострения сопутствующей БА,

Данному патологическому феномену "противостоит" эндогенная стрессорная гиперкортизолемия и проводда(ая привычная противоас-тматическая терапия с использованием пероральных глюкокортикои-дов. Вероятно, именно терапия глюкокортикоидами, а также назначаемые для купирования в остром периоде ИМ бронхообструктивного синдрома гормоны в достаточной мере "сдерживают" развитие обострения БА. равно как и формирование перикардита, плеврита, суставных, кожных проявлений и т.д. Действительно, из всех больных, у которых в постинфарктном периоде отмечено обострение бронхо-легочного заболевания, лишь в 5-ти наблюдениях больные получали ингаляции бекотида в небольших дозировках. Остальные ',21 пациент) лечения глюкокортикоидзш не получали, пользовались инталом, ингаляциями симпатомиметиков. При исследовании же динамики АКТГ и кортизола крови выявлено, что у больных, переносящих в функционально-восстановительном периоде ИМ обострение сопутствующей БА, регистрировался стойко низкий уровень гормонов с течение всего периода наблюдения.

Таким образом, обострение сопутствующей БА возникает на фоне исходно низкой эндогенной кортизолемии в условиях отсутствия терапии глюкокортикоидаш в период максимальной активности течения иммунологически опосредованных реакций с участием специфических аутоантител, то есть на 3-4 неделе развития ИМ.

Лечебная тактика при сочетании инфаркта миокарда и бронхиальной астмы

Особенности лечебной тактики при ИМ у больного БА предполагает отказ от заведомо аллергизирующих препаратов и средств, обладающих потенциальным бронхообструктивнкм действием. Так. больным даже в случае оптимальных сроков госпитализации (4-6 часов от начала .ангинозного приступа) и наличия ишемическои стадии ИМ, по данным ЭКГ. не проводилось лечение тромболитичес-кими препаратами в связи с их высокими аллергенными свойствами. Им не назначались бета-адреноблокаторы, в том числе и кардиосе-лективные, препараты раувольфии, кордарон, аспирин. Проводилось лечение нитроглицерином для парентерального введения, гепарином в суточной дозе 20-25 тыс.ЕД постоянно капельно под контролем времени свертывания крови в течение 4-5 дней от развития ИМ. Купирование осложнений острого и подострого периода ИМ осуществлялось традиционными лечебными мероприятиями. Лечение обострения сопутствующей БА проводилось парентеральным введением глю-кокортикоидов в стандартной дозировке (60-90 мг в пересчете на преднизолон) через 4-6 часов.

Относительно частое развитие обострения БА в функционально-восстановительном периоде ИМ предполагает проведение тщательного лабораторного контроля в целях раннего выявления симптомов обострения бронхо-легочного заболевания и последующего назначения адекватной терапии. Мы считаем оправданным в подобных клинических ситуациях профилактическое назначение пролонгированных форм глюкокортикоидов (метипред-40, кеналог-4.0, флос-терон) еще до развития клинически очерченного обострения БА. ориентируясь при этом лишь на повышение МГ в составе ЦИК более 350 нг/мл и/или нарастание уровня эозинофилии крови в подостром

- 20 -

и функционально-восстановительном периодах заболевания.

В этом плане показательно наблюдение за 15-ю больными БА, не получавших терапии глюкокортикоидами, и переносивших крупноочаговые ИМ. Критериями отбора больных служил факт выявления высокой концентрации МГ, входящего в состав ЦИК, в остром периоде инфарцирования сердечной мышцы. Обследуемые были разбиты на 2 группы. Всем больным 1 группы (7 человек) наряду с традиционной коронароактивной терапией осуществлено профилактическое введение пролонгированных глюкокортикоидов в стандартной дозировке. Пациентам 2 группы (8 человек) глюкокортикоиды ке назначались. Проспективное наблюдение свидетельствовало, что лишь у одного пациента 1 группы регистрировалось нерезко выраженное обострение БА. Во 2 группе у половины больных диагностировано обострение сопутствующего легочного заболевания, сопровождающегося перикардитом (1 случай) и односторонним плевритом (1 наблюдение).

Таким образом, профилактическое введение пролонгированных форм глюкокортикоидов больным БА, у которых в остром периоде ИМ выявлено значительное повышение концентрации МГ в составе ЦИК (более 350 нг/мл). в достаточной степени предупреждает развитие ПС у данной категории пациентов, в том числе и в форме обострения ¡сопутствующей БА.

Расширение двигательной активности осуществлялось по программам физической реабилитации больных ИМ, разработанных и используемых в кардиологических отделениях ГВКГ в зависимости от клинической группы конкретного больного (Е. В. Гембицкий и др., 1983; Б. В. Коняев и др., 1981).

Дебют бронхиальной астмы в постинфарктном периоде

Несомненный клинический интерес представляет и установленная хронологическая связь меяду перенесенным ИМ и последующим развитием БА. При анализе историй болезни и наблюдении 32 больных крупноочаговым ИМ (речь идет о больных группы Б), не имеющих указаний в анамнезе ка наличие ХЗЛ и атопии, выявлено следующее. В постинфарктом периоде (через 2.5-7 месяцев после ИМ) у 6-ти пациентов отмечено появление первых симптомов БА. И если

в 2-х случаях имелись основания говорить о возможно ятрогенном дебюте бронхо-легочного страдания (в качестве инициального фактора выступал пропранолол), то в остальных 4-х наблюдениях можно было убедиться в отсутствии каких-либо провоцирующих факторов, то есть клиническая манифестация носила "спонтанный" характер. Из особенностей клинического течения БА, дебютировавшей в постинфарктном периоде, можно отметить постепенность ее начала, трудности интерпретации появившегося кашля с небольшим количеством трудноотделяемой мокроты, одышки, достигавшей в ночные часы и после физической нагрузки степени удушья. Высказывавшиеся поначалу предположения о возможно "сердечном" происхождении симптомов с учетом перенесенного ранее ИМ были исключены лишь при стационарном обследовании (отсутствие клинических и рентгенологических' признаков застойной сердечной недостаточности, удовлетворительная насосная функция сердца по данным ЭхоКГ-исследования, безрезультативньш прием нитропрепаратов, наличие синдрома бронхиальной обструкции, признаки гемодинами-ческой перегрузки правых отделов сердца при ЭКГ-исследовании, стойкая эозинофилия мокроты, наличие отчетливого эффекта проти-воастматической терапии).

При стационарном обследовании всех больных подтвержден ре-агиновый вариант патогенеза БА, то есть выявлялся высокий уровень общего сывороточного иммуноглобулина Е (259-493 КЕ/л). При подробном распросе больных не удалось установить у них и их ближайших родственников указаний на наличие ХЗЛ и атопии, включая крапивницу, пищевые и лекарственные интолерантности.

Представленный выше феномен вряд ли является неожиданны!,1. И хотя описанная рядом авторов "аутоиммунная бронхиальная астма" пока не нашла своего отражения в классификации БА, очевидно, что рассматриваемые иммунологические нарушения в рамках ИМ могут стать пусковым механизмом в становлении и развитии сопутствующего бронхо-легочного заболевания. Остаются нерешенными вопросы: какие конкретно иммунологические сдвиги "рождают" симптомокомплекс БА и почему во всех случаях регистрируется ре-агиновый вариант патогенеза БА? На наш взгляд, в данном случае речь идет о своеобразном течении позднего ПС в виде аллергоза дыхательных путей, трансформирующегося со временем в стойкий

сшптомокошлекс БА.

ВЫВОДЫ

1. В ходе обследования 3852 больных в возрасте от 45 до 89 лет (все мужчины), переносящих крупноочаговый ИМ, в 3,3% случаев (129 наблюдений) диагностирована сопутствующая БА.

2. Смерть больных БА старшего возраста в значительном большинстве случаев (75 %) наступает от заболеваний, не связанных с бронхо-легочным страданием и его осложнениями. В ряду экстра-пульмональных причин смерти этой категории пациентов наибольший удельный вес (40,7 X) составляет ИБС - острая коронарная недостаточность, инфаркт миокарда,. атеросклеротический и постинфарктный кардиосклероз.

3. ИМ у больных старших возрастных групп с сопутствующей БА характеризуется в подавляющем большинстве случаев типичным ангинозным началом (88,3% случаев); лишь в небольшом числе наблюдений тлеют место атипичные формы заболевания - церебральный (2,3 %). астматический (7,8 %), аритмический (1,6 %).

4. При этом в остром периоде ИМ сопутствующая БА имела стабильное течение. Вместе с тем, у 26,8 % больных в функцио-нал^но-восстановительном периоде заболевания (в среднем через 28,8*18,1 дня) диагностируется обострение бронхо-легочной патологии, приближающееся по патогенезу к ПС.

5. В развитии обострения БА в функционально-восстановительном периоде ИМ, стоящего ез одном патогенетическом ряду с другими проявлениями ПС, значительную роль играют патологические иммунокомплексные^реакции с участием миоглобина некротизи-рованных кардиомиоцитов.

6. Развитие у части больных ИМ (18,8 % наблюдений), опережающим более поздний дебют БА, бронхообструктивного синдрома в постинфарктном периоде (в сроки от 2,5 до 7 месяцев), может быть рассмотрено как своеобразное течение позднего ПС, трансформирующегося со временем в стойкий симптомокомплекс БА.

- 23 -

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Относительно частое развитие обострения сопутствующей БА в функциснапьно-вссстановительном периоде ИМ требует проведения тщательного лабораторного и инструментального контроля (эозннофилия мокроты, крови; показатели бронхиальной проходимости) в целях раннего выявления симптомов обострения брон-хо-легочного заболевания и последующего назначения адекватной терапии.

2. В остром периоде ИМ у больных с сопутствующей БА показано исследование содержания миоглобина в составе циркулирующих иммунных комплексов, повышение концентрации которого более 350 нг/мл характеризуется высоким риском развития обострения брон-хо-легочного заболевания в поздние сроки ИМ.

3. В целях профилактики обострения БА в функционально-восстановительном периоде ИМ целесообразно профилактическое назначение пролонгированных форм глюкокортикоидов (метипред-40, кеналог-40, флостерон), ориентируясь на высокое содержание мн-оглобгаа, входящего в состав циркулирующих иммунных комплексов, в остром периоде ИМ и/или повышение уровня эозинофилни крови в подостром и функционально-восстановительном периодах заболевания.

4. В постинфарктном периоде при появлении пароксизмальной одышки (удушья) наряду с возможностью развития признаков застойной левосердечной недостаточности, необходимо исключать клинический дебют БА; в пользу последнего предположения свидетельствуют: обратимость бронхиальной обструкции, повторное обнаружение оозинофилов в мазках мокроты, окраиенных по Рймановско-му-Гимзе. отчетливый терапевтический эффект от протииоастмати-ческих препаратов (глюкокортикостероиды, интал, кетотифен).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Клиническое течение ишемической болезни сердца при сопутствующей бронхиальной астме // Клин.медицина. - 1989.- N 10.-С.44-48. Соавт.: А.И.Синопальников, В.Г.Алексеев.

2. Анализ причин смерти больных бронхиальной астмой //

Тер. архив.- 1990.-К 3.-С. 90-95. Соавт.: В.Т.Ивашкин. А. И. Сино-пальников, П.Н.Семенцов, В.Г.Алексеев.

3. Бронхиальная астма и инфаркт миокарда: клинико-патоге-нетические сопоставления // Пульмонология.- 1991.- N2.-0. 25-30. Соавт.: В.Т.Ивашкин, А.И.Синопальников.

4. Инфаркт миокарда и бронхиальная астма при их сочетании у одного больного: клинические и патогенетические аспекты //В кн.: Актуальные вопросы последипломной подготовки врачей. М., 1991.- С. 100-102. Соавт.: А.И.Синопальников, В.Г.Алексеев.

5. Патогенетические механизмы обострения бронхиальной астмы у больных инфарктом миокарда // В кн.: Материалы ежегодной научно-практической конференции ГВКГ им. Н. Н. Бурденко. М., 1993 (в печати). Соавт.: А. И, Синопальников, И.А.Волчек, А. И. Изгоро-дин, И.Г.Вишневская.

ку рс оз "3:-'-с 1'рел1'