Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний в системе управления здоровьем детского населения субъекта Российской Федерации

РОМАНЕНКО ВИКТОР ВАСИЛЬЕВИЧ

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ ЗДОРОВЬЕМ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 7 мдя 2012

Екатеринбург - 2012

005044344

005044344

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант

доктор медицинских наук, профессор Ковтун Ольга Петровна Официальные оппоненты:

Кашуба Эдуард Алексеевич доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, ректор, заведующий кафедрой детских инфекций

Бейкин Яков Борисович доктор медицинских наук, профессор Муниципальное бюджетное учреждение «Клинико-диагностический центр», главный врач

Муталов Айрат Гайнетдинович доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой педиатрии

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится » мая 2012 г. в «12-00» часов на заседании диссертационного совета Д 208.102.02, созданного на базе Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д. 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке им. В.Н.Климова ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России, по адресу: 620028 г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17, а с авторефератом на сайте ВАК Министерства образования и науки РФ: www.vak.ed.gov.ru

Автореферат разослан 2012 г.

Ученый секретарь совета Диссертационного совета Д.м.н., профессор

Гришина Ирина Федоровна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

На современном этапе развития общества основой борьбы с инфекционной патологией является иммунопрофилактика. По подсчетам специалистов ВОЗ за прошедшее столетие продолжительность жизни человека благодаря прививкам увеличилась в среднем на 25 лет [Т.В. Яковлева, 2009].

Заболеваемость управляемыми инфекциями в Свердловской области за последние 20 лет (с 1990 по 2010 г.г.) претерпела существенные изменения. В структуре первичной заболеваемости детского населения инфекционные болезни составляют 5,9%, а в структуре общей заболеваемости устойчиво занимают второе ранговое место, уступая лишь болезням органов дыхания.

Наряду с ликвидацией полиомиелита, вызванного диким штаммом вируса, достигнут статус элиминации кори, эпидемического паротита, краснухи [Б.И. Никонов, 2007]. В 425 раз снижена заболеваемость гепатитом В (1989 г. -42,5 на 100 тыс. контингента, 2010 г. — 0,1 на 100 тыс. контингента) и более чем в 2000 раз — заболеваемость краснухой (1999 г. - 2112 на 100 тыс. контингента до прекращения регистрации заболеваемости к 2010 г.) [И.В. Шахгильдян, 1999, 2008, М.И. Михайлов, 2007]. Несмотря на отсутствие надежного учета заболеваемости сезонным гриппом (невозможность проведения лабораторного подтверждения каждого случая) уровень заболеваемости за последние 5 лет снизился в 160 раз [A.B. Слободенюк, 2011].

Современное развитие иммунопрофилактики в мире продемонстрировало фантастические успехи в снижении заболеваемости, смертности детского населения от прививаемых инфекций. Однако комплексное изучение иммунопрофилактики инфекционных заболеваний, как многоуровневой системы управления здоровьем детского населения региона (организационно-функциональная структура, правовое регулирование, финансирование

программ иммунопрофилактики, организация эпидемиологического надзора), не проводилось.

Первый закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» в Свердловской области был разработан и внедрен в 1995 г., далее в 1998 г. в Российской Федерации принят Федеральный закон № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», благодаря чему был утвержден Национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Финансовое обеспечение иммунизации согласно Национальному календарю является расходным обязательством государства, а вакцинации по эпидемическим показаниям — обязательством субъектов. Данное распределение полномочий становится вполне понятным и обоснованным в условиях неизменного числа вакцин и постоянства вакцинных программ. Таким образом, этот документ является не столько медицинским, сколько финансовым, обеспечивающим гарантии, но и несущим в себе ряд ограничений, например, для применения «инновационных вакцин» [В.К. Таточенко, 2010].

Это не позволяет реализовать право гражданина, ребенка быть информированным о риске инфекционных заболеваний и возможностях их профилактики. Оптимальным решением этой проблемы могла бы стать, в рамках совершенствования законодательства, разработка формата регулярного пересмотра календаря профилактических прививок с тем, чтобы перечень прививаемых инфекций определялся не прямо в законе, а закон отсылал бы к решениям органов исполнительной власти на основе рекомендаций экспертных сообществ, при этом легитимность региональных календарей профилактических прививок была бы вполне обоснованной.

Требует детального изучения и оценки региональная система мероприятий по иммунопрофилактике, как система управления детским здоровьем на уровне субъекта. За последние годы в характеристике здоровья

детского населения появился ряд устойчивых негативных тенденций: сокращается число здоровых детей, растет количество детей, формирующих хроническую патологию с раннего возраста, остается значительным в популяции удельный вес детей-инвалидов [В.К. Таточенко, 2009, 2010]. Неуклонный рост общей и первичной заболеваемости в течение последних пяти лет, высокий процент отказов от профилактических прививок повышают риск распространения инфекционных заболеваний вплоть до эпидемического. Высокий процент отказов обусловлен не столько медицинскими отводами, сколько негативным отношением населения к прививкам, которое поддерживается сформировавшимся «антипрививочным движением» [А.Н. Мац, 2009]. Поэтому весьма своевременными и значимыми являются работы по внедрению в практику эффективных профилактических технологий, прежде всего, вакцинопрофилактики, позволяющей сохранять здоровье детского населения, а это, в свою очередь, следует рассматривать как мероприятие, обеспечивающее медико-демографическую безопасность региона и страны в целом.

Появление в России значительного количества новых вакцинных препаратов в последние 10 лет потребовало проведения изучения их безопасности, иммунологической и эпидемиологической эффективности у детей, в первую очередь, против таких инфекций, как клещевой вирусный энцефалит, грипп, ротавирусный гастроэнтерит, пневмококковая инфекция, ветряная оспа.

С внедрением инновационных вакцин в практику возникла необходимость расширения календаря профилактических прививок. Однако недостаточно изучена эффективность различных тактик иммунизации, не определен оптимальный возраст вакцинации детей и длительность поствакциналыюго иммунитета. Актуальность для Свердловской области таких инфекционных заболеваний, как пневмококковая и папилломавирусная

инфекции, ГВ, ГА и КВЭ, ветряная оспа, коклюш (ревакцинация в 6 лет) потребовала расширения календаря профилактических прививок в регионе.

Не вызывает сомнения экономическая эффективность иммунопрофилактики, которая убедительно доказана в работах целого ряда зарубежных и отечественных авторов по отдельным инфекциям [К..М.Непс1еп>оп, 1988; Н.В Медуницын, 2004; Т.Э. Ильченко, 2005; бюллетень ВОЗ, 2010]. Тем не менее, исследования по медико-социальной и экономической эффективности (количество предотвращенных случаев смерти (заболевания), предотвращенный экономический ущерб, общее количество сохраненных лет жизни) иммунопрофилактики всех программ регионального календаря в рамках крупного промышленного региона не проводились.

Цель исследования - разработать и внедрить региональный календарь профилактических прививок, обосновать медико-социальную и экономическую значимость иммунопрофилактики в системе управления здоровьем детского населения.

Задачи исследования

1. Провести анализ инфекционной заболеваемости у детей Свердловской области и доказать, что иммунопрофилактика является основой борьбы с инфекционными болезнями.

2. Определить значимость системы эпидемиологического надзора в управлении здоровьем детского населения региона.

3. Разработать наиболее эффективную тактику иммунизации детей против гепатита В, гепатита А, клещевого вирусного энцефалита с оценкой напряженности и длительности постпрививочного иммунитета.

4. Исследовать показатели постпрививочного иммунитета и реакцию детского организма на введение инновационных вакцин против КВЭ, гриппа, ветряной оспы, ротавирусного гастроэнтерита, пневмококковой инфекции.

5. Разработать и внедрить региональный календарь профилактических прививок детского населения.

6. Дать медико-социальную и экономическую оценку эффективности иммунопрофилактики детских инфекций.

Научная новизна

Впервые:

дано научное обоснование применения комплексного подхода к иммунопрофилактике с разработкой регионального календаря, созданием нормативно-правовой базы, эпидемиологического надзора и многоуровневой системы финансирования;

• показано, что система эпидемиологического надзора за прививаемыми инфекциями, обеспечивающая мониторинг за заболеваемостью, иммуноструктурой и напряженностью популяционного иммунитета у детей, является основным элементом в системе управления здоровьем детского населения;

доказано, что иммунопрофилактика в системе управления здоровьем детского населения обеспечивает достижение стратегической цели -элиминации кори, эпидемического паротита, краснухи, гепатита А, гепатита В, клещевого вирусного энцефалита.

В отличие от ранее выполненных исследований обосновано расширение календаря профилактических прививок, в части внедрения инновационных вакцин, тактик и схем иммунизации детского населения. Впервые в мире прививки против клещевого вирусного энцефалита предложено проводить в календарные сроки. Впервые в стране апробирована схема ревакцинации против коклюша у детей в шесть лет, утверждена универсальная тактика иммунизации детей против гепатита А в возрасте 20 месяцев.

Определена медико-социальная и экономическая эффективность иммунопрофилактики инфекционных болезней в системе сохранения и

укрепления здоровья детей, позволяющая значительно влиять на показатели заболеваемости, смертности, инвалидности детского населения.

Практическая значимость Полученные результаты были положены в основу обоснования включения в региональный календарь профилактических прививок Свердловской области иммунизации против КВЭ, ГА, ГВ, а также пневмококковой и папилломавирусной инфекций, ветряной оспы, второй ревакцинации против коклюша в 6 лет.

В целях успешной иммунопрофилактики каждой из инфекций, включенных в региональный календарь профилактических прививок Свердловской области, отработана тактика иммунизации, определен оптимальный возраст начала иммунизации и её схема. Проведенные исследования доказали состоятельность и необходимость принятия регионального календаря, как основного инструмента иммунопрофилактики в системе управления и сохранения здоровья детского населения.

Результаты, полученные в ходе клинических исследований по безопасности и эффективности инновационных вакцин, послужили основанием для их регистрации и внесения изменений в инструкции по применению иммунобиологических препаратов.

Результаты выполненных исследований использованы в подготовке нормативно-правовой базы по иммунопрофилактике регионального значения (постановления Правительства Свердловской области, совместные приказы Министерства здравоохранения Свердловской области, Управления Роспотребнадзора по Свердловской области, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области», постановления и предписания главного государственного санитарного врача по Свердловской области), регламентирующей деятельность глав администраций, организаторов

здравоохранения, руководителей предприятий и учреждений независимо от организационно-правовой формы собственности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Иммунопрофилактика инфекционных болезней в регионе является структурно-функциональной макросистемой управления здоровьем детского населения, включающей в себя эпидемиологический надзор с его информационной, диагностической подсистемами и мониторингом популяционного иммунитета; многоуровневый бюджет и нормативно-правовое регулирование.

2. Универсальная тактика иммунизации, регламентируемая календарем профилактических прививок детского населения против инфекций, независимо от их механизма и путей передачи, обеспечивает предупреждение заражения детей; снижает тяжесть заболеваний; показатели инвалидности, смертности и приводит к элиминации этих инфекций.

3. Основным инструментом реализации программ иммунопрофилактики инфекционных заболеваний детского населения Свердловской области является региональный календарь профилактических прививок, который, в отличие от Национального календаря, включает иммунизацию против пневмококковой и папилломавирусной инфекций, ветряной оспы, гепатита Л, клещевого вирусного энцефалита и вторую ревакцинацию против коклюша, что обеспечивает его высокую медико-социальную и экономическую эффективность.

4. Инновационные вакцины против КВЭ, гриппа, ротавирусного гастроэнтерита, пневмококковой инфекции, ветряной оспы безопасны для детского организма. На введение этих иммунобиологических препаратов дети демонстрируют высокую степень иммунокомпетентности, формируя стойкий поствакцинальный иммунитет, что определяет реальную перспективу расширения Национального календаря профилактических прививок,

сохранения и укрепления здоровья детского населения.

Апробация материалов диссертации

Основные положения работы представлены и доложены на IV Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С, и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2001 г.); Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусный гепатит В -диагностика, лечение и профилактика (к 40-летеию открытия HBsAg)» (Москва, 2004 г., 19-20 мая); VI Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты — проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2005 г., 24-26 мая); VII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты -эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2007 г., 29-31 мая); первом конгрессе педиатров Урала (Екатеринбург, 2008г., 22-23 мая); XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008 г., 9-12 декабря); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской вирусологии» (Москва, 2009 г., 17-18 ноября); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики гепатита А» (Москва, 2010 г., февраль); научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика: проблемы и перспективы развития» (Пермь, 2010 г., 28 октября); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вакцинология 2010. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» (Москва, 2010 г., 9-10 ноября); XX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010 г., 16-19 ноября); IX общероссийском конгрессе детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2010 г., 8-10 декабря); европейском совете экспертов по клещевому вирусному энцефалиту «TBE New: paradigms in a

changing vaccination environment» (Вена, 2011 г., 3-4 февраля); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе» (Москва, 2011 г., 13-14 октября). На региональном уровне результаты неоднократно докладывались на совещаниях «Совершенствование мероприятий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации» (Екатеринбург, 2008 и 2011 гг.); ежегодных региональных научно-практических конференциях, проводимых в рамках Европейской недели иммунизации (г. Екатеринбург, 2007-2011 гг.); ежегодных региональных научно-практических конференциях, посвященных проблеме клещевого вирусного энцефалита и других клещевых инфекций (г. Екатеринбург, 1995-2011 г.г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 82 работы, из них 24 в журналах, входящих в перечень, рекомендуемый ВАК Министерства образования и науки РФ.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований использованы при подготовке нормативно-методических документов федерального (подготовлены предложения) и областного уровня:

1. участие в разработке санитарных правил - СП 3.1.3.2352-08 «Профилактика клещевого вирусного энцефалита» - Москва, 2008;

2. разработка областных законов: от 16.10.1995 г. № 24-03 «О вакцинопрофилактике населения Свердловской области»; от 21.10.2011 г. № 73-03 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней на территории Свердловской области»;

3. постановления Правительства Свердловской области: от 23.09.97 г. № 819-П «О дополнительных мерах по реализации Областного закона «О вакцинопрофилактике населения Свердловской области» от 16.10.95 и областной программы «Вакцинопрофилактика»»; от 20.01.1998 г. № 53-П

«Об утверждении программы Свердловской области «Вакцинопрофилактика» на 1998-2005 годы»; от 23.12.2003 г. № 836-ПП «О профилактике гепатитов А и В в Свердловской области»; от 02.07.2007 г. № 631-ПП «О закупе медицинских иммунобиологических препаратов для проведения профилактических прививок, не включенных в Национальный календарь профилактических прививок и календарь прививок по эпидемическим показаниям»;

4. распоряжения Правительства Свердловской области: от 10.06.2004 г. № 603-РП «О первоочередных задачах по иммунопрофилактике инфекционных болезней»;

5. приказы Министерства здравоохранения Свердловской области и ФГУ «Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Свердловской области»: от 30.11.2001 г. № 524-П, № 01/1-274 «О календаре обязательных профилактических прививок Свердловской области и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям»; от 24.11.2008 г. №2095-П № 01-01-01/453 «Об утверждении регионального календаря профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям Свердловской области»;

6. постановления Главного государственного санитарного врача по Свердловской области: от 18.03.2003 г. № 01/2-!2п «О проведении профилактических прививок против гепатита А по эпидемическим показаниям»; от 12.03.2004 г. № 1 «О проведении профилактических прививок против клещевого энцефалита по эпидемическим показаниям в Свердловской области»; от 31.05.2004 г. № 6-П «О проведении профилактических прививок против кори, краснухи и эпидемического паротита по эпидемическим показаниям в Свердловской области»; от 18.06.2008 г. № 9 «О вакцино-профилактике гепатита А и дизентерии Зонне в Свердловской области»; от 22.09.09 г. № 14 «О проведении вакцинопрофилактики ветряной оспы по эпидемическим показаниям в Свердловской области»;

7. внедрен в практику работы аппаратно-программный продукт «Аналитическая информационная система эпидемиологического надзора», включающий в себя: корпоративную сеть передачи данных; объединение всех локальных баз данных по территориальным образованиям в dbf-формате в единую областную базу данных в формате SQL; внедрение нового программного средства, обеспечивающего он-лайн доступ к информации по заболеваемости; переход на единую систему классификаторов.

Структу ра и объём диссертации Диссертация состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов работы, выводов, практических рекомендаций, указателя цитируемой литературы, приложения. Работа изложена на 306 страницах машинописного текста, включает библиографический список литературы из 391 источника (в том числе 101 зарубежного), иллюстрирована 58 таблицами и 52 рисунками.

Личный вклад автора в проведённые исследования

Автором самостоятельно и в полном объеме выполнены:

- клинико-эпидемиологические исследования, включая организацию и сбор первичных данных об инфекционных заболеваниях у детей (гепатит В, клещевой вирусный энцефалит, гепатита А) в Свердловской области; статистическую обработку, анализ;

сбор материалов для диагностических, серологических и вирусологических исследований, анализ и статистическую обработку полученных результатов;

- спланирован и проведен целый ряд исследований по изучению эффективности и безопасности инновационных вакцин; сравнительной эффективности различных тактик и схем иммунопрофилактики;

- разработана с коллективом авторов система эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями, а также программные комплексы: «АРМ-эпидемиолога», «АРМ- иммунолога»;

- систематизированы сбор, выборка и статистическая обработка информации о состоянии инфекционной заболеваемости и параметрах популяционного иммунитета;

- проведена оценка эффективности иммунопрофилактики инфекционных заболеваний у детей с воздушно-капельным, трансмиссивным, гемоконтактным, фекально-оральным механизмами передачи;

- разработан и внедрен региональный календарь профилактических прививок в практику здравоохранения детского населения;

- осуществлена постановка исследований с изучением наиболее эффективных тактик вакцинопрофилактики детей против гепатита А, гепатита В, клещевого вирусного энцефалита;

- разработана нормативно-правовая и методическая база региональных программ иммунопрофилактики с анализом их эффективности;

проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по иммунопрофилактике инфекционных болезней у детей.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Исследование выполнено в соответствии с планом научно-исследовательских работ ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития России (номер государственной регистрации 01201251415).

Работа выполнена в период с 2005 по 2010 г.г. на базе: МБУ «Детская городская клиническая больница № 11», МБУ «Детская городская больница № 8», Учреждения Российской академии медицинских наук «Институт полиомиелита и вирусных энцефалитов им. М.П. Чумакова», НИИ «Эпидемиологии и микробиологии им. Пастера», ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области».

В рамках проведения научной работы и в соответствии с программой исследования были использованы сплошные и выборочные методы формирования статистической совокупности, эпидемиологический, клинико-

иммунологический, вирусологический и статистический методы, позволяющие всесторонне проанализировать изучаемые явления (рис. 1).

Рис. 1. Программа информационного обеспечения исследования эпидемиологической, экономической эффективности иммунопрофилактики инфекционных заболеваний у детей и оценка безопасности и иммунологической эффективности инновационных вакцин

Диссертационное исследование содержит шесть этапов.

Задачами I этапа являлись: анализ доступных литературных источников по изучаемой проблеме, сбор первичного материала, определение методов исследования, проводился ретроспективный анализ учетно-отчетной документации. Объем статистической совокупности составил 162 единицы наблюдения.

На II этапе проводилось исследование эпидемиологических факторов инфекций, управляемых средствами специфической профилактики, по двум периодам: допрививочный и прививочный; анализ заболеваемости и популяционного иммунитета к вирусам полиомиелита, кори, краснухи, эпидемического паротита, возбудителям дифтерии и коклюша. Статистическая совокупность образована 565049 единицами информации.

Задачами III этапа стал анализ организации профилактических прививок на муниципальном и субъектовом уровне. Анализировалась организационная структура и функции отдельных элементов системы эпидемиологического надзора, системы управления иммунопрофилактикой, нормативно-правовая база, регулирующая иммунопрофилактику, как на федеральном, так и на областном уровне, проанализирован алгоритм принятия управленческих решений и контрольных функций систем. Статистическая совокупность составила 146 единиц наблюдения.

На IV этапе проведен клинико-эпидемиологчческий анализ заболеваемости детского населения клещевым вирусным энцефалитом, гепатитом В, гепатитом А за 20-летний период. Анализировались клинико-эпидемиологические особенности заболеваемости различных периодов в зависимости от тактик иммунизации. Анализ материала проводился с учетом возраста в разрезе социально-возрастных групп. Изучалась иммунологическая эффективность вакцин и схем иммунизации. Оценивался популяционный иммунитет как допрививочный, так и постпрививочный. Объем статистической совокупности составил 17301 исследование и 50017 единиц наблюдения (экстренных извещений).

На V этапе проводилась оценка реактивности организма на введение инновационных вакцин - оценивался профиль безопасности по индивидуальным картам и дневникам наблюдения, иммунологическая эффективность оценивалась по результатам серологических наблюдений.

Объем статистической совокупности составил: 6342 единицы наблюдения, 63420 единиц информации, 13310 единиц серологических исследований.

На VI этапе изучалась медико-социальная и экономическая эффективность отдельных программ иммунопрофилактики (гепатит В, гепатит А, клещевой вирусный энцефалит, полиомиелит, корь, эпидемический паротит, краснуха, грипп, ветряная оспа) по двум периодам допрививочный и прививочный. Проанализировано 1939000 единиц информации.

Всего за шесть этапов исследования, охвативших период с 1988 по 2010 гг., общий объем статистической совокупности составил 56667 единиц наблюдения, на которые собраны и проанализированы 2598080 единиц информации.

Программа сбора материала и объёмы исследования

Таблица 1

Материалы и объемы исследования

№ п/п Наименование объекта наблюдения и материала исследования Годы Количество наблюдений

1 2 3 4

1 Форма федерального государственного статистического наблюдения № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» - дети до 17 лет 1988-2010 1456733

2 Форма федерального государственного статистического наблюдения № 1 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» - дети до 17 лет 1988-2010 1362465

3 Форма федерального государственного статистического наблюдения № 5 «Сведения о профилактических прививках»: против коклюша, дифтерии, столбняка, кори, эпидемического паротита, краснухи, гепатита В, полиомиелита, гепатита А, гриппа, КВЭ, пневмококковой инфекции, а также ряд прививок, проводимых по эпидемическим показаниям 1988-2010 ежегодно 699900

Продолжение таблицы 1

I 2 3 4

4 Форма федерального государственного статистического наблюдения № 6 «Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний» КВЭ 1995-2010 29860663

ВГВ 1996-2010 13871219

ВГА 2007-2010 1575621

5 Индивидуальные регистрационные карты исследований, дневники участников исследований: -КВЭ 2009-2011 278

-грипп 2009-2010 120

- ротавирусная инфекция 2006 116

- ветряная оспа 2005-2009 5803

-пневмококковая инфекция 2009-2011 25

6 Ежегодный информационный сборник аналитических материалов «Охват конггингентов детей, подростков и взрослых профилактическими прививками против инфекционных заболеваний» 2000-2010 11

7 Материалы государственного доклада «0 санитарно-эпидемиологической обстановке в Свердловской области» 1996-2010 15

8 Форма № 12 (Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения» Министерства здравоохранения Свердловской области 2000-2010 11

9 Материалы государственного доклада Министерства здравоохранения Свердловской области 2006-2010 5

10 Результаты лабораторных исследований -определение антител человека в) к вирусу ГА, ГВ, КВЭ ежегодно 2106, 3618, 1577

11 Результаты ежегодного исследования постпрививочного иммунитета у привитых против: дифтерии, столбняка, кори, полиомиелита, эпидемического паротита, гриппа, краснухи, КВЭ, гепатита В, коклюша, гепатита А ежегодно 800,800, 750, 2250, 750,960,750,550, 400,350, 100

Методы исследования

Эпидемиологический метод исследования. Для оценки характера и особенностей эпидемического процесса ГА, КВЭ, ГВ за период с 1988 по 2010 гг. проведён многолетний ретроспективный анализ заболеваемости указанными инфекциями, как в целом по Свердловской области, так и в отдельных муниципальных образованиях, среди совокупного населения и в отдельных возрастных и социальных группах, с расчетом прогноза, определением основных путей, факторов риска. За время исследования в работе проанализированы отчетные данные формы федерального государственного статистического наблюдения № 2 «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях» - 1456733 экстренных извещений, переданных на случаи регистрации инфекционных заболеваний у детей (21851005,5 Кб).

Эпидемиологический анализ заболеваемости проведён с использованием программных средств «АРМ - эпидемиолога», «Автоматизированная система эпидемиологического мониторинга» и «Анализ популяционной заболеваемости». Внедрение указанных программных продуктов проводилась при личном участии автора, которым были разработаны техническое задание и постановка программных средств. В 2010 году под руководством автора разработан и реализован проект создания единой областной базы данных инфекционных заболеваний, которая состоит из 2088871 экстренного извещения, содержащих персональную информацию о каждом случае инфекционного заболевания (паспортные, эпидемиологические, клинические, данные, результаты иммунологических исследований и прививочный анамнез).

Применительно к КВЭ информация о количестве детей, пострадавших от укуса клеща и обратившихся в ЛПУ, а также о количестве детей, госпитализированных с подозрением на КВЭ, в ежедневном режиме анализировалась в ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской

области» с использованием компьютерной программы «Анализ популяционной заболеваемости».

Для анализа охвата населения прививками использовалась автоматизированная информационная система «Вакцинопрофилактика», которая включает в себя программные средства по контролю состояния привитости населения: «АРМ-иммунолога» и «АРМ- прививки».

Проведен анализ результатов ежегодного мониторинга за напряженностью постпрививочного иммунитета к таким инфекциям, как КВЭ, дифтерия, столбняк, коклюш, грипп, эпидемический паротит, полиомиелит, корь, краснуха. Результаты исследований учитываются и обрабатываются с помощью программного средства «Серология». Также при анализе использовались журналы регистрации проведенных лабораторных исследований, отчеты серологических, вирусологических и клинико-диагностических лабораторий.

Оценку эпидемиологической эффективности иммунизации проводили на основании сопоставления интенсивных показателей суммарной заболеваемости ГВ, ГА, КВЭ в опытной (привитое население) и контрольной (непривитое население) группах. Индекс эффективности (ИЭ) рассчитывали по формуле: ИЭ=Р1/Р2, где Р1 - показатель заболеваемости в контрольной группе, Р2 - показатель заболеваемости в опытной группе. Проведен сравнительный анализ заболеваемости указанными инфекциями в допрививочный и прививочный период.

Клинико-иммунологаческий метод исследования. В целях оценки иммунологической эффективности и профиля безопасности инновационных вакцин, применяемых для иммунизации детского населения, нами были проведены клинические исследования вакцин против клещевого вирусного энцефалита, гриппа, ротавирусной инфекции, ветряной оспы, пневмококковой инфекции. При выполнении данных исследований проводился осмотр детей с объективной оценкой состояния внутренних органов и систем.

При анализе оценивались данные индивидуальных регистрационных карт, дневников наблюдения по каждому участнику исследования, результатов серологических исследований.

Постановка исследований проводилась на базе вирусологического отделения ЛКБФ ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области» и вирусологического отделения ЛКБФ ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области в г. Н.Тагил и Пригородном районе» методом ИФА тест-системами фирмы «Вектор Бест» (Новосибирск). В ходе проводимых исследований осуществляли серологический контроль уровня специфических антител у привитых, т.е. изучение динамики становления иммунитета к той или иной инфекции в процессе иммунизации.

Вирусологический метод исследования. Для обнаружения в клещах антигена вируса КЭ исследовались иксодовые клещи, полученные от людей, обратившихся за медицинской помощью по поводу укуса клеща. В работе представлены данные по исследованию 75387 клещей, сданных в лабораторию с 1990 по 2010 г.г. За этот же период времени приводятся данные о результатах исследования партий клещей, собранных на территориях области.

Исследования проводились в соответствии с протоколом стандартизованной операционной процедуры иммуноферментного исследования, проводимого на базе вирусологического отделения ЛКБФ ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области». Использовались диагностикумы фирмы ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск).

Методы статистической обработки результатов исследований. Анализ результатов выполненных исследований проводился на персональном компьютере IBM® (MS Windows® ХР) с помощью пакета прикладных программ Microsoft® Office 2003. Математическая обработка полученных данных проведена с помощью прикладного пакета программ «Statistica» (версия

6.0, StatSoft Inc, 2001), графическая обработка результатов выполнялась с применением Power Point 2003.

Использовались общепринятые методы вариационной статистики (вычисления значений выборного среднего, квадратического отклонения, доверительного отклонения, доверительного интервала, коэффициента корреляции). Показатель достоверности различий между сравниваемыми величинами определяли по t- критерию Стьюдента, различия считались достоверными при р<0,05. Доверительные пределы для коэффициентов корреляции определяли по таблицам математической статистики с коэффициентом доверия, равным 0,95. Единицы измерений приведены в системе СИ.

На основании проведенных исследований сформулированы и представлены к защите 4 основных положения.

ПЕРВОЕ ПОЛОЖЕНИЕ: Иммунопрофилактика инфекционных болезней в регионе является структурно-функциональной макросистемой управления здоровьем детского населения, включающей в себя эпидемиологический надзор с его информационной, диагностической подсистемами и мониторингом популяционного иммунитета; многоуровневый бюджет и нормативно-правовое регулирование.

Регистрация в стране значительного количества инновационных вакцин потребовала системного подхода к дальнейшему совершенствованию и развитию иммунопрофилактических мероприятий.

Система иммунопрофилактики инфекционных заболеваний детского населения Свердловской области, составляющая основу системы управления здоровьем детского населения, представляет собой совокупность информационно-технологических, лабораторно-диагностических, научно-исследовательских и обучающих средств, обеспечивающих комплекс организационных, профилактических, противоэпидемических и лечебно-диагностических мероприятий (рис. 2), стратегической целью, которой является

снижение заболеваемости до спорадического уровня, и, как следствие, уменьшение числа тяжелых форм, летальных исходов и снижения показателей инвалидности. Конечной целью реализации всего комплекса мероприятий следует считать элиминацию инфекций.

Основными задачами иммунопрофилактики в системе управления здоровьем детского населения являются: совершенствование эпидемиологического надзора и нормативно-правовой базы; создание целевых комплексных программ и многоуровневой системы финансирования; организация системы обучения медицинского персонала; повышение социальной активности населения; проведение научных исследований в области иммунопрофилактики.

Эпидемиологический надзор - Информационная подсистема

-—-1 і

Эпидемиологический мониторинг ВируООЛОГИЧеоКИЙ, ! бактериологический мониторинг | Иммунологический мониторинг Мониторинг иммуноструктуры населения

Эпидемиологический надзор Диагностическая подсистема

Управленческое решение

_1_

Управленческая подсистема иммунопрофилактики

Г

Нормативная / Профилактические

база мероприятия

Мероприятия по оовершенотаованию Календаря прививок

X

Противоэпи-дэ ми чао кие мероприятия

Т

Оценке »ффективмоот»! системы вакцинопрофилактмки

Обучение медицинских работников Просветительская работа среди населения

Планирование

научных исследований

Контроль выполнения управленческих решений

Рис. 2. Организационно-функциональная и технологическая структура системы иммунопрофилактики детского населения

Первым основополагающим элементом данной системы является эпидемиологический надзор, состоящий из 2-х подсистем: информационной и

диагностической. На основании результатов эпидемиологического, вирусологического, иммунологического мониторинга, мониторинга популяционного и постпрививочного иммунитета, а также мониторинга поствакцинальных реакций и осложнений, проводится эпидемиологический анализ с постановкой эпидемиологического диагноза и принимается управленческое решение по реализации комплекса стратегических и тактических мероприятий иммунопрофилактики.

Система эпидемиологического надзора, функционируя в ежедневном режиме, базируется на двух аппаратно-программных комплексах: АРМ-эпидемиолога и АРМ-иммунолога, разработанных и внедренных нами с 2000 по 2010 гг. (рис. 3).

АРМ-эпидемиолога а АРМ-иммунолога

Рис. 3. Информационные потоки автоматизированной системы эпиднадзора за состоянием инфекционной заболеваемости (а) и привитости (б)

В 2010 г. нами разработана и внедрена корпоративная мультисервисная сеть передачи данных (КСПД). Сформированные нами электронные базы данных эпидемиологического надзора (1980-2010 гг.) позволяют хранить и анализировать следующую информацию: расширенные экстренные извещения на детей - 1,9 млн. единиц; сведения прививочного анамнеза на каждого

ребенка области; сведения, характеризующие иммуноструктуру детского населения (охват прививками, привитость, иммунная прослойка (в разрезе ЛПУ, школ, ДОУ, муниципалитетов)); результаты серологических исследований напряженности популяциоиного и постпрививочного иммунитета у детей к дифтерии, столбняку, коклюшу, кори, паротиту, краснухе, полиомиелиту, гепатиту А, гепатиту В, клещевому вирусному энцефалиту. Общий объем информации составляет 38,9 Гб.

Данная технология (инструмент) дает возможность каждому специалисту Свердловской области (эпидемиологу, педиатру, терапевту, инфекционисту) в запросном режиме получить любую оперативную, ретроспективную информацию в пределах существующей базы данных.

Вторым основополагающим элементом иммунопрофилактики является формирование многоуровневой системы финансирования. Ежегодный мониторинг расходования средств демонстрирует вклад различных бюджетов в реализацию программ иммунопрофилактики (рис. 4).

Объем финансирования 400 в 2010 г. - 596,6 млн. руб.

2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010

□ Федеральный бюджет -203,7 млн. И ТФОМС - 0 млн.

□ Средства работодателей н граждан - 287,2 млн.

ш Бюджеты муниципальных образований - 49,8 млн. Э Областной бюджет - 55,2 млн.

Финансирование закупок вакцин на субъектовом и муниципальном уровнях

о

1998 1999

Рис. 4.

Следует подчеркнуть, что доля федерального бюджета составляет только 34,0%, что кардинально отличает Свердловскую область от других субъектов. Благодаря системным мероприятиям по организации и формированию многоуровневого бюджета в 2010 г. консолидированный бюджет составил "596,6 млн. руб. и позволил реализовать программу иммунопрофилактики регионального календаря профилактических прививок.

Третья составляющая - это нормативно-правовая база иммунопрофилактики. Начало формирования было заложено в 1995 г. задолго до появления федеральных нормативно-правовых актов.

За период с 1995 по 2010 гг. в области подготовлено и внедрено 2 областных закона, 14 постановлений Правительства Свердловской области, 4 распоряжения Правительства Свердловской области, 2 решения Правительства Свердловской области, 3 совместных приказа Министерства здравоохранения Свердловской области и Управления Роспотребнадзора по Свердловской области, 5 постановлений Главного государственного санитарного врача по Свердловской области.

Данная нормативно-правовая база определяет порядок проведения иммунопрофилактики детского населения: стратегию, тактики, сроки проведения прививок; перечень декретированных профессий, обязательных к проведению профилактических прививок; порадок финансирования программы на всех уровнях (областной, муниципальный); порядок включения в календарь дополнительных прививок; порядок получения, хранения и распределения медицинских иммунобиологических препаратов; ответственность работодателей, граждан; определяет обязанности и права глав муниципальных образований, работодателей и граждан; обеспечение населения медицинскими книжками; порядок учета и регистрации профилактических прививок в прививочных сертификатах.

Таким образом, эпидемиологический надзор, многоуровневый бюджет и нормативно-правовая база определяют иммунопрофилактику, как систему

мероприятий, обеспечивающую возможность контроля за инфекциями, способствующую снижению заболеваемости, смертности, инвалидности, сохраняющую жизнь и здоровье детского населения.

ПОЛОЖЕНИЕ ВТОРОЕ: Универсальная тактика иммунизации детского населения против инфекций, независимо от их механизма передачи, регламентируемая региональным календарем

профилактических прививок, обеспечивает предупреждение заражения детей; снижает тяжесть клинических проявлений заболеваний; показатели инвалидности, смертности и приводит к элиминации этих инфекций.

Охват прививками детей против дифтерии, увеличившийся до 95% к 1970 году, обеспечил резкое снижение заболеваемости до спорадического уровня. Однако снижение уровня привитости с 1984 по 1994 гг. до 80%, а в отдельных муниципалитетах до 40%, привело к вспышке дифтерии. И только дальнейшее увеличение привитости обеспечило снижение заболеваемости до элиминации. Таким образом, иммунизация детей, создавая высокий уровень популяционного иммунитета, обеспечивает эпидемиологическое благополучие и управляет здоровьем детского населения (рис. 5).

Начало иммунизации -- (1Э60г.)

20

о &£____________, >............................_

Рис. 5. Динамика заболеваемости дифтерией у детей до 17 лет в Свердловской области (пок-ль на 100 тыс. детского населения) в сравнении с динамикой охвата прививками (%)

Увеличение привитости против коклюша с 1995 по 2000 гг. с 50% до 95% обеспечило резкое снижение заболеваемости. Однако на уровне высокого ^ охвата прививками в 2006 году произошел рост заболеваемости за счет увеличения доли детей 7-17 лет. Анализируя причины роста, нами было установлено, что напряженность постпрививочного иммунитета к коклюшу со временем снижается и через 5-6 лет после полного курса вакцинации только 20% детей остается с протективным титром антител. Введение второй ревакцинации (бустера) детям в 6 лет обеспечило дальнейшее снижение заболеваемости (рис. 6).

Рис. 6. Динамика заболеваемости коклюшем детей до 17 лет (показатель на 100 тыс. детского населения) в сравнении с динамикой охвата законченной вакцинацией детей до года (%)

Управление здоровьем детского населения с помощью универсальной тактики иммунизации продемонстрировала программа ликвидации кори, эпидемического паротита, краснухи с включением в календарь двукратной иммунизации детей в 12 месяцев и в 6 лет. И если для ликвидации кори и эпидемического паротита потребовались десятки лет, в течение которых отрабатывались тактики однократной, а затем двукратной иммунизации с

интервалом в 6 лет, то при иммунизации против краснухи, основываясь на опыте ликвидации кори и эпидемического паротита, была введена двукратная прививка в 12 месяцев и в 6 лет, позволившая ликвидировать эту инфекцию за пять лет. При этом надо отметить, что до включения в календарь прививок, отрабатывались тактики иммунизации по эпид. показаниям, иммунизации в организациях, которые не обеспечили эпидблагополучия (рис. 7).

Рис. 7. Динамика заболеваемости корыо, эпидемическим паротитом, краснухой у детей до 17 лет в допрививочный и прививочный период (показатель на 100 тыс. детского населения)

Для достижения стратегической цели - элиминации инфекций с фекально-оральным механизмом передачи, отрабатывались различные тактики иммунизации.

Введение в календарь профилактических прививок инактивированной полиомиелитной вакцины привело к исчезновению случаев заболевания

полиомиелитом, ассоциированных с вакцинным вирусом. Своевременное изменение схем и тактик календаря иммунизации детского населения (введение бустерных доз - Национальные дни иммунизации, введение в календарь инактивированной полиомиелитной вакцины) обеспечило достаточную напряженность популяционного иммунитета (средняя геометрическая титра антител к 1, 2 и 3 типам полиовируса увеличилась к 2010 г. в 1,5- 2 раза; доля серопозитивных детей во всех возрастных группах также увеличилась) и, как следствие, достигнуто эпидемиологическое благополучие по этой инфекции. С 1999 года дети, серонегативные к трём типам полиовируса, не регистрируются на территории Свердловской области. Универсальная тактика иммунопрофилактики полиомиелита обеспечила снижение заболеваемости вплоть до полной ликвидации (рис. 8).

1950 1953 1956 1959 1962 1965 1968 1971 1974 1977 1980 1983 1986 1989 1992 1995 1998 20ОI 2004 2007 2010

Рис. 8. Динамика заболеваемости полиомиелитом детей до 17 лет в Свердловской области (показатель на 100 тыс. детского населения)

Свердловская область традиционно характеризовалась как регион высоко эндемичный по заболеваемости ВГА населения во всех возрастных группах. Эпидемический процесс носил цикличный характер с подъемами заболеваемости каждые 4-6 лет. С 2000 г. - года внедрения в практику здравоохранения

;оо

Намяло иммунизации

ОПВ <1960 Г.)

профилактических прививок против ВГА - многолетняя динамика заболеваемости разделилась на 2 периода: допрививочный и прививочный с характерными для каждого из них эпидемиологическими особенностями. В допрививочный период доминировала заболеваемость детского населения, которая в 2-5 раз превышала заболеваемость взрослого населения. Наибольшая поражённость детского населения ВГА отмечалась в возрастных группах 3-6 и 7-17 лет. В 2000 году при изучении иммунологической структуры нами проведено исследование 594 сывороток крови у детей г. Екатеринбурга - 29,3±1,9% детей имели антитела к вирусу ГА. Наименее защищенными оказались дети 1-2, 3-6 и 7-14 лет, в этих возрастных группах антитела выявлялись в 14,9±3,5%, 18.4±3,6% и 21,9±2,9%, соответственно. Данная ситуация обусловила разработку и внедрение программы иммунопрофилактики гепатита А, которая реализовалась в 3 этапа (рис. 9): с 2000 по 2003 гг. - проводилась вакцинация населения но эпидемическим показаниям и вакцинация декретированных лиц; с 2004 по 2008 гг. - существующая схема дополнилась плановой вакцинацией детей с 6-летнсго возраста; с 2009 г. - вводится регламентированная двукратная вакцинация детей в возрасте 20 и 26 мес. в рамках регионального календаря профилактических прививок.

(показатель на 100 тыс. детского населения)

Проведение иммунизации детей в 6 лет позволило снизить к 2008 году уровень заболеваемости до рекордно низкого уровня за всю историю регистрации ГА в Свердловской области. Сопоставление иммунологической структуры к ВГА и показателей заболеваемости этой инфекцией позволяет сделать важное заключение о необходимости проведения плановой иммунизации, в первую очередь, детского населения, т.к. естественная защита у детей в возрасте 1-6 лет составила 6,5±3,1%, что делает эту группу населения особенно уязвимой. Именно этот факт потребовал переноса срока иммунизации против гепатита А с возраста 6 лет на возраст 20 месяцев, что и было сделано в 2008 году.

Иммунопрофилактика инфекций с трансмиссивным механизмом передачи (клещевой вирусный энцефалит) до 2001 года носила селективный характер, когда прививалось взрослое население и декретированные лица, и при этом не регистрировалось снижение заболеваемости среди детского населения (рис. 10).

1 период 1990-1995 г.г.

2 Лерйод 1996-2000

3 период

2001-2008 г-г-

1990-1995 г.г. селективная специфическая профилактика КВЭ — иммунизация декретированных контингентов

1996-2000 г.г. массовая иммунизация населения против КВЭ

2001-2008 г.г. универсальная плановая

иммунизация детского населения с 7- ми летнего возраста и массовая иммунизация взрослого населения

С 2009 г. универсальная плановая иммунизация детского населения с 15-ти месячного возраста

Рис. 10. Динамика заболеваемости КВЭ в Свердловской области (показатель на 100 тыс. детского населения)

Благодаря внедрению на территории Свердловской области календаря профилактических прививок школьника в 2001 г., регионального календаря профилактических прививок Свердловской области в 2008 году, удалось увеличить уровень охвата прививками против КВЭ во всех возрастных группах, особенно среди детей старше 7 лет (95%), что существенно повлияло на уровень заболеваемости КВЭ. Так, среднемноголетний показатель заболеваемости КВЭ у детей 7-17 лет за 2001-2010 гг. в сравнении с допрививочным периодом (1990-2000 гг.) снизился в 3,4 раза (17,1±2,82 до 5,0±0,58 на 100 тыс. детского населения). Дети в возрасте до 6 лет не прививались, это привело к тому, чш уровень заболеваемости в этой возрастной группе достиг уровня заболеваемости детей школьного возраста. Это обусловило необходимость внесения изменений в региональный календарь и перенос вакцинации на возраст в 15 мес. по схеме: двукратная вакцинация в 15 и 17 мес., первая ревакцинация в 28 мес., отдаленные ревакцинации 1 раз в 3 года. За два года охват прививками вырос с 0 до 19,5%, что существенно повлияло па уровень заболеваемости КВЭ.

Результаты исследования постпрививочного иммунитета у детей в возрастной группе 15 месяцев - 2 года и 7-17 лет, привитых отечественными (Вакцина против КЭ производства ФГУП «ИПВЭ им. М.П.Чумакова РАМН», Россия) и импортными («ФСМЕ Иммун Инжект», «Энцепур», «Энцепур детский») препаратами, свидетельствуют о том, что дети отвечают выработкой протективного уровня антител в 92,6 - 99,2%. После применения трех доз вакцин средний уровень сероконверсии достигает 97%, а титр 1§0 к вирусу КВЭ в 73,4% достигает значений 1/1600-1/6400.

В структуре клинических форм у детей, непривитых от КВЭ, преобладают лихорадочные и менингеальные формы - 55,8% и 42,2%, очаговые формы составляют 2,0%. Среди детей, имеющих полный курс прививок против КВЭ, не регистрируются очаговые формы, а доля менингеальных форм составляет 12,3% (р<0,05).

Таким образом, только универсальная иммунизация детей против КВЭ с включением прививки в календарь с 2001 года - детям в 7 лет, а с 2008 года - в 15- месячном возрасте, обеспечила снижение заболеваемости детей во всех возрастных группах.

Наиболее успешной тактикой иммунизации инфекций с парентеральным механизмом передачи (гепатит В) явилась универсальная тактика вакцинации новорожденных детей и детей в 13 лет по схеме 0-1-6, позволившая снизить заболеваемость в 425 раз с показателя 42,5 (1989 г.) до показателя 0,1 на 100 тыс. детского населения (2010 г.), рис. 11. Реализуя данную тактику иммунизации охват профилактическим прививками детей в возрасте до 17 лет увеличился до 95%, напряженность (после полного курса вакцинации сероконверсия составляет 96,3%) и длительность поствакцинального иммунитета (через 6-8 лет уровень антител в протективных титрах сохраняется у 67,1%), продемонстрированные нами в ходе настоящего исследования, позволяют сделать вывод о том, что элиминация гепатита В возможна на территории отдельного региона.

(показатель на 100 тыс. населения)

Таким образом, наиболее эффективной является универсальная тактика иммунизации, регламентируемая календарем профилактических прививок, обеспечившая ликвидацию полиомиелита, дифтерии, кори, эпидемического паротита, краснухи, а также снижение заболеваемости коклюшем - в 22,3 раза, ГЛ -в 157,5 раз, клещевым вирусным энцефалитом - в 12,3 раз, гепатитом В - в 425 раз.

ПОЛОЖЕНИЕ ТРЕТЬЕ: Основным инструментом реализации программ иммунопрофилактики инфекционных заболеваний детского населения Свердловской области является региональный календарь профилактических прививок, который, в отличие от Национального календаря, включает иммунизацию против пневмококковой и папилломавирусной инфекций, ветряной оспы, гепатита А, клещевого вирусного энцефалита и вторую ревакцинацию против коклюша, что обеспечивает его высокую медико-социальную и экономическую эффективность.

На основании проведенных нами исследований обоснована и включена в региональный календарь профилактических прививок иммунизация против: пневмококковой и папилломавирусной инфекций, вторая ревакцинация против коклюша в б лет, ветряной оспы, клещевого вирусного энцефалита, гепатита А.

Создание регионального календаря прививок Свердловской области обусловлено: высоким уровнем заболеваемости среди детского населения пневмококковой, папилломавирусной инфекцией, ветряной оспой, коклюшем, клещевым энцефалитом; появлением инновационных вакцин; ежегодным экономическим ущербом от этих инфекций в объеме 876,6 млн. рублей.

По результатам выполненных исследований по оценке эффективности разработанных тактик и схем иммунизации нами определены календарные сроки проведения прививок: против КВЭ, ГА и коклюша.

Медико-социальная эффективность регионального календаря оценивалась нами по предотвращенным случая заболевания и смерти; количеству сохраненных и недожитых лет жизни в довакцинальный и вакцинальный период.

Расчёты проведены в соответствии с методикой, предложенной нами:

Общее количество недожитых лет: ^ — ^ П1

У

- общее количество недожитых лет в период с низким процентом привитости и в период с более высоким периодом привитости, соответст-с*> =упЧо .¿«Ь Оро =упР0.ЬР0

венно: ¿-I 1 1 , ¿-¡11

У 7

Общее количество лет жизни, сохраненных с помощью вакцинации: С=Оа°-Оро

На примере 2-х инфекций мы просчитали общее количество лет, сохранснньк населению области при иммунизации детей против ГВ, составило 1911 лег, при КВЭ-6107 лет.

Предотвращенный ущерб: У\ = {Р

Предотвращенный ущерб от предотвращенных случаев заболевания:

У2= Ы-а

Общее количество предотвращенных случаев смерти (заболевания): ]

Количество предотвращенных случаев смерти (заболевания) в .¡-ой воз-

N = /¥</о - Мро растнои группе населения: 1У} "у )

Предотвращение 1 285 889 случаев инфекционных заболеваний.

Экономическая эффективность иммунопрофилактики оценивалась нами по предотвращенному экономическому ущербу, который рассчитывался в соответствии с МР 5.1.0029-11 «Методические рекомендации к экономической оценке рисков для здоровья населения при воздействии факторов среды обитания».

Иммунопрофилактика инфекционных заболеваний позволила сократить затраты здравоохранения (предотвращенный экономический ущерб) на сумму 36 млрд. 215 мл. 708 тыс. рублей и сократить количество коек в детских инфекционных стационарах с 2000 к 2010 гг. с 3519 до 1054.

Таким образом, на основании результатов изучения эпидемиологической, медико-социальной и экономической эффективности, разработанный нами региональный календарь профилактических прививок был утвержден (приказом Министерства здравоохранения Свердловской области и Управления Роспотребнадзора по Свердловской области от 24.11.2008 г. №2095-П № 01-01-01/453), рис. 12.

РЕГИОНАЛЬНЫЙ КАЛЕНДАРЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ ПРИВИВОК СВЕРДЛОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ш

ШШ •"--2" 1в

Рис. 12. Региональный календарь профилактических прививок Свердловской области

ПОЛОЖЕНИЕ ЧЕТВЕРТОЕ: Инновационные вакцины против КВЭ, гриппа, ротавирусного гастроэнтерита, пневмококковой инфекции, ветряной оспы безопасны для детского организма. На введение этих иммунобиологических препаратов дети демонстрируют высокую степень иммунокомпетентности, формируя стойкий поствакцинальный иммунитет, что определяет реальную перспективу расширения Национального календаря, сохранения и укрепления здоровья детского населения.

Изучение иммуногенности и реактогенности «Вакцины клещевого энцефалита культуральной очищенной концентрированной инактивированной сорбированной» («Клещ-Э-Вак») проводилось на базе МУ ДГБ № 11. Препарат вводился детям с 1 года до 16 лет двукратно в дозе 0,25 мл с интервалом между прививками 30 и 14 дней. В качестве препарата сравнения использовалась зарегистрированная жидкая вакцина против КВЭ «ФСМЕ ИММУН Джуниор». Общее количество участников - 212 детей, которые были поделены на три возрастные группы: 1-4, 5-11,12-16 лет. Исследование проводилось в три этапа: на первом - изучение иммуногенности и безопасности у детей в возрастной группе 12-16 лет, и только после получения результатов по безопасности в исследование включались дети 5-11 лет, а на третьем этапе дети 1-4 лет.

В ходе проведенного исследования получены убедительные данные, свидетельствующие о том, что вакцина «Клещ-Э-Вак» является иммунологически активной, оказывает протективное действие, обладает способностью индуцировать противовирусные антитела, не уступая по свойствам препарату сравнения (табл. 2).

Частота развития местных и общих опрашиваемых симптомов (болезненность, отек, гиперемия, нарушение сна, ощущение физического дискомфорта, лихорадка) у детей 12-16, 5-11 и 1-4 лет, привитых вакциной «Клещ-Э-Вак», не

отличалась от частоты и выраженности указанных симптомов в группе детей 116 лет, привитых вакциной сравнения «ФСМЕ ИММУН Джуниор» (р>0,05).

Таблица 2

Результаты исследования сывороток крови с четырехкратным приростом антител к ВКЭ у привитых детей (обычная схема иммунизации)

Препарат/ группа через 30 дней после \!2 Число сывороток Сероконверсия (число лиц с 4- кратным приростом ат)

абс. %±ш

Клещ-Э-Вак 12-16 лет 18 13 72,2 ±10,6

5-11 лет 37 22 59,5 ±8,1

1-4 года 29 22 75,9 ±8,0

ФСМЕ ИММУН Джуниор 1-16 лет 55 47 85,5 ±4,8

1-4 года 37 30 81,1 ±6,4

Таким образом, нами получены результаты, подтверждающие высокий профиль безопасности и иммуногенности вакцины «Клещ-Э-Вак», которая может быть рекомендована для вакцинации и ревакцинации детского населения в возрасте с 1-го года до 16 лет в детской дозировке 0,25 мл.

Исследование вакцины «Ротарикс» являлось двойным, слепым, рандомизированным, плацебо-контролируемым, проводилось на базе МУ «Детская городская больница №8», г. Екатеринбург.

Вакцинация проводилась двукратно детям в возрасте 3 и 4,5 месяцев. После введения каждой дозы медицинское наблюдение осуществлялось в течение в 30 суток.

В рамках данного клинического исследования вакцина «Ротарикс» при назначении по двудозовой схеме через 2,5 месяца после завершения иммунизации у исходно серонегативных участников продемонстрировала уровень сероконверсии по ^А к ротавирусу, равный 71,2% (95%ДИ 54,00 -80,35), что соответствует данным, полученным в рамках других клинических исследований (УеБІкагі с соавт., 2004; Уезікагі с соавт., 2006). При этом СГТ 1бА к ротавирусам в группе привитых вакциной «Ротарикс» через 2,5 месяца

после завершения иммунизации составила 95,75 Ед/ мл, в то время как в группе Плацебо - 10 Ед/ мл (табл. 3).

Таблица 3

Количество серопозитивных участников и среднегеометрические титров антител ^ А к ротавирусу до начала вакцинации и через 2,5 месяца после завершения иммунизации препаратом Ротарикс/ Плацебо

Группа Временная точка N п % НП ВП СП

Ротарикс До вакцинации 77 0 0,0 0 4,7 10

После вакцинации 73 52 71,2 59,5 81,2 95,75

Плацебо До вакцинации 20 0 0,0 0 16,8 10

После вакцинации 20 0 0,0 0 16,8 10

Частота развития опрашиваемых общих симптомов (раздражительность, сонливость, снижение аппетита, лихорадка, рвота) в группе привитых вакциной «Ротарикс» достоверно не отличалась от группы «плацебо» (р>0,05).

Исследование иммуногенности и безопасности вакцины «Гриппол Нео» -инактивированной субъединичной адъювантной, производимой с использованием клеточной технологии выращивания вируса, проводилось у детей трех групп: 3-6, 7-11, 12-17 лет. В качестве препарата сравнения была взята отечественная коммерческая полимер-субъединичная «аллантоисная» гриппозная вакцина без консерванта в шприц-дозе «Гриппол Плюс».

Вакцинировали как серонегативных, так и серопозитивных детей. Средняя геометрическая титра антител после вакцинации в группе серонегативных детей увеличилась в 10-20 раз (рис. 13), в группе серопозитивных - в 4-10 раз (рис. 14). Разница в показателях средней геометрической титра антител у детей, привитых вакциной «Гриппол Плюс» и «Гриппол НЕО», статистически не достоверна (р>0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о безопасности и высокой эффективности этих вакцин при вакцинации детей 3-17 лет.

До вакцинации После вакцинации

А/Н1N1 /Брисбен/59/07

180 160 140 120 100 80 60 40 20 о-

АНЗМ2/БрисбеыШ)/07

До вакцинации

После вакцинации

□ Гриппол Плюс 03 Гриппол НЕО

До вакцинации

Посіє вакцинации

Рис. 13. Средняя геометрическая титра антител до вакцинации и через 21 день после вакцинации у серонегативных детей (титр менее 1/20)

, А/НЗ№/Брисбен/10/07

До вакцинации После вакцинации

До вакцинации После вакцинации

□ Гриппол Плюс П Гриппол НЕО

160 140 120 100 8060-

В/Брисбен/60/08

46 45

Марищ»

Л

130

До вакцинации После вакцинации

Рис. 14. Средняя геометрическая титра антител до вакцинации и через 21 день после вакцинации у ссропозитивных детей (титр до 1/40)

Оценка безопасности и эффективности вакцинации живой аттенуированной вакциной против ветряной оспы проведена нами у детей в 12 месяцев, не болевших ветряной оспой. Общее количество детей, участвовавших в исследовании, составило 210 человек, они были разделены на три группы и прививались по схеме:

- двукратно - вакциной «Приорикс-Тетра» с интервалом 42 дня;

- двукратно - вакциной «Приорикс» и через 42 дня вакциной «Варилрикс»;

- однократно - вакциной «Варилрикс».

Данное исследование являлось проспективным, рандомизированным, контролируемым, многоцентровым. Медицинское наблюдение за привитыми осуществлялось в течение 2,9 лет.

Показатели уровня серопротекции антител против вируса ветряной оспы у однократно и двукратно привитых детей составляют 97,5% и 99,8%. Однократная иммунизация проводилась моновакциной «Варилрикс», двукратная - вакциной «Приорикс-тетра». Статистической разницы в уровне серопротекции у однократно и двукратно привитых не отмечено (рис. 15).

а после однократной иммунизации □ после двукратной иммунизации

Рис. 15. Показатели уровня серопротекции антител против вируса ветряной оспы (%)

Однако разница средней геометрической титра антител у однократно и двукратно привитых детей существенно разнится при наблюдении за привитыми в течение 2,9 лет. Нами установлено, что двукратная иммунизация защищает 94% привитых, а однократная - только 65% (р<0,05) (рис. 16).

Рис. 16. Эффективность в предупреждении подтвержденных случаев ветряной оспы у детей

Особого внимания заслуживают данные об иммунокомпетентности детского организма, ответившего выработкой протективного титра антител одновременно к четырём антигенам («Приорикс-Тетра» - корь, эпидемический паротит, краснуха, ветряная оспа).

Все три режима вакцинации были безопасны.

Таким образом, полученные результаты клинических исследований выше перечисленных вакцин свидетельствуют, что все показатели иммуногенности (серопротекция, сероконверсия) и реактогенности (оцениваемые по общим и местным реакциям, опрашиваемым и неопрашиваемым симптомам, серьезным нежелательным явлениям) соответствуют международным критериям СРМР (Комитет по патентованным лекарственным препаратам), что дает основание рекомендовать их в педиатрическую практику.

ВЫВОДЫ

1. Иммунопрофилактика является основным методом снижения инфекционных заболеваний детского населения, благодаря чему ликвидирован в Свердловской области полиомиелит, достигнут уровень элиминации кори, эпидемического паротита, краснухи, дифтерии, в 157,5 раз снижена заболеваемость гепатитом А; в 425 раз - гепатитом В; в 22,3 раза - коклюшем; в 12,3 раз - клещевым вирусным энцефалитом.

2. Основополагающим элементом иммунопрофилактики в системе управления здоровьем детского населения региона является система эпидемиологического надзора с её информационной, диагностической и управленческой подсистемами, обладающая единой базой данных о состоянии прививочного анамнеза каждого ребенка и всей популяции с общим объёмом информации в 38,9 Гб.

3. На основании анализа эпидемиологической, иммунологической и экономической эффективности установлено, что основой борьбы с инфекционными заболеваниями с различными механизмами передачи является иммунопрофилактика. Разработана наиболее эффективная универсальная тактика иммунизации детей против гепатита А, гепатита В, клещевого вирусного энцефалита в календарные сроки: ГА - двукратная иммунизация детей в возрасте 20 и 26 мес.; ГВ - в первые 3 суток после рождения с подчищающей иммунизацией в 13 лет трехкратно по схеме 0-1-6 мес.; КВЭ -двукратная иммунизация детей в 15 и 17 мес., первая ревакцинация в 28 мес. и далее отдаленные ревакцинации каждые 3 года.

4. Инновационные вакцины против клещевого вирусного энцефалита, гриппа, ротавирусного гастроэнтерита, ветряной оспы, пневмококковой инфекции доказали высокую безопасность и иммунологическую эффективность. Стойкий поствакцинальный иммунитет формировали 76,4% -

99,8% детей, что позволяет рекомендовать эти вакцины в педиатрическую практику.

5. Даны научные обоснования региональному календарю профилактических прививок и рекомендаций по расширению Национального календаря с включением вакцинации против пневмококковой и папилломавирусной инфекций, второй ревакцинации против коклюша, ветряной оспы, гепатита А, клещевого вирусного энцефалита (на эндемичных территориях), ротавирусного гастроэнтерита.

6. Установлена высокая медико-социальная и экономическая эффективность иммунопрофилактики инфекционных заболеваний у детей: предотвращенный экономический ущерб составил 36 млрд. 215 млн. 708 тыс. рублей, предупреждено 1 млн. 285 тыс. 889 случаев заболеваний (полиомиелитом, корью, коклюшем, краснухой, эпидемическим паротитом, клещевым вирусным энцефалитом, гепатитом А, гепатитом В, гриппом), сохранено 8018 лет жизни населению Свердловской области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрить в педиатрическую практику многокомпонентные поливалентные инновационные вакцины, что позволит резко уменьшить количество необходимых инъекций и улучшить охват и привитость детского населения.

2. Рекомендовать введение иммунизации против пневмококковой инфекции у детей с 2 мес. до 5 лет конъюгированными вакцинами; КВЭ у детей с 15 мес. и ГА - с 20 мес. вакцинами в детской дозировке; второй ревакцинации против коклюша в 6 лет; папилломавирусной инфекции у девочек в 13 лет.

3. Ввести в календарь профилактических прививок двукратную схему иммунизации против ветряной оспы в двенадцать месяцев и шесть лет.

СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Вакцинопрофилактика гепатита А по эпидемическим показаниям в Свердловской области / В.В.Романенко, В.В.Патлусова, А.И. Юровских [и др.] // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - М., 2004.-№3.-С.39-41.

2. Результаты российского многоцентрового исследования иммуногенности, реактогенности и безопасности новой комбинированной вакцины против гепатитов А и В (Твинрикс) / В.В.Романенко, В.К.Таточенко, Н.И.Ильина [и др.] // Инфекционные болезни: научно-практический журнал Российского общества инфекционистов.-2005.-ТЗ,№4.

3. Современные эпидемиологические закономерности и эффективность вакцинации против гепатита А в Российской Федерации / В.В.Романенко, И.В.Шахгильдян, М.И.Михайлов [и др.] // Инфекционные болезни.-2005.-ТЗ, №3.

4. Современные эпидемиологические особенности и состояние вакцинопрофилакгаки гепатита В в Российской Федерации» / В.В.Романенко, И.В.Шахгильдян, М.И.Михайлов [и др.] // Детские инфекции: научно-практический журнал ассоциации педнатров-нфекционистов.-2005.-Т.4,№2.

5. Характеристика современных проявлений эпидемического процесса гепатита А в России и эффективность вакцинации для профилактики и купирования вспышек этой инфекции / В.В.Романенко, И.В.Шахгильдян, М.И.Михайлов [и др.] // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - М., 2006.-№4(29).-С.21 -28.

6. Характеристика современных эпидемиологических закономерностей парентеральных вирусных гепатитов в Российской Федерации / В.В.Романенко, И.В.Шахгильдян, М.И.Михайлов [и др.] // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2007.-Т.1.-С.380-381.

7. Опыт организации вакцинопрофилакгаки гриппа в Свердловской области / В.В.Романенко, Л.В.Семенова, А.В.Слободенюк // Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург, 2007.-№11(39). -С. 99-101.

8. Опыт реализации программы массовой иммунизации населения против клещевого энцефалита в Свердловской области / В.В.Романенко, М.С.Есюнина,

A.С.Килячина // Вопросы вирусологии. - М., 2007.-№6.-С.22-25.

9. Эффективность вакцинопрофилактики клещевого энцефалита в Свердловской области / В.В.Романенко, М.С.Есюнина, А.С.Килячина // Дезинфекционное дело.-2007.-№ 1 .-С.51 -52.

10.Достижения и проблемы массовой вакцинации против гепатита В в Российской Федерации / В.В.Романенко, И.В.Шахгильдян, М.И.Михайлов [и др.] // «Детские инфекции»: материалы конгресса «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». Москва, 3-5 декабря 2008 г.-М., 2008.-С.169-170.

11. Контроль за инфекциями с преимущественной энтеральной передачей средствами специфической профилактики в Республике Беларусь, Республике Казахстан, Российской Федерации и Украине: современное состояние вопроса /

B.В.Романенко, А.А.Баранов, А.В.Горелов [и др.] // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - М., 2008.-№6(43).-С.4-18.

12. Эпидемиологическая ситуация по заболеваемости пневмониями населения Свердловской области за 2006-2007 года и задачи по совершенствованию системы эпидемиологического надзора / В.В.Романенко, Б.И.Никонов, А.И.Юровских [и др.] // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - М, 2008.-№2.-С.67-69.

13. Эпидемиологическая ситуация и меры по профилактике инфекционных болезней в Свердловской области в 2006-2007 годах / В.В.Романенко, Б.И.Никонов, А.И.Юровских [и др.] // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунологии. - М., 2008.-№2.-С.69-73.

14. Оценка эпидемиологической эффективности массовой вакцинации против гепатита В населения Свердловской области / В.В.Романенко, В.В.Патлусова, А.И.Юровских [и др.] // Уральский медицинский журнал-Екатеринбург, 2008,-№8(48).-С. 154-15 7.

15. Клинико-эпидемиологические особенности клещевого энцефалита у детей в Свердловской области в условиях массовой иммунизации» /

В.В.Романенко, А.С.Килячина, М.С.Есюнина [и др.] // Уральский медицинский журнал. - Екатеринбург, 2008.-№8(48).-С.149-153.

16. Стратегия развития системы вакцинопрофилактики в Свердловской области / В.В.Романенко, В.Г.Климин, Т.В.Чебыкина // Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - М., 2009.-№5(48).-С.49-53.

17. Эффективность вакцинации против гепатита А для профилактики и купирования вспышек в российской Федерации / В.В.Романенко, И.В.Шахгильдян. М.И.Михайлов [и др.] И Эпидемиология и инфекционные болезни. - М., 2009.-№2.-С.63-64.

18. Применение ПЦР в режиме реального времени для диагностики различных клещевых инфекций / В.В.Романенко, Л.С.Карань, Н.М.Колясникова [и др.] // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. - М., 2010.-№3.-С.72-76.

19. Стратегия контроля ветряной оспы в России. Итоги международного совещания экспертного совета по вопросам профилактики ветряной оспы С№.А.У.Е.) / В.В.Романенко, АЛ.Баранов, О.П. Ковтун [и др.] // Вопросы современной педиатрии.-М.,2010.-Т.9,№ 1.-С.5-12.

20. Современные эпидемиологические особенности гепатита А и эффективность универсальной массовой вакцинопрофилактики среди детей / В.В.Романенко, И.В.Шахгильдян, М.И.Михайлов [и др.] И Вопросы современной педиатрии. -М., 2010.-Т.9Д» З.-С.131-135.

21. Нужна ли в настоящее время плановая вакцинация детей против гепатита А? Оценка результатов вакцинопрофилактики в отдельных регионах Российской Федерации / В.В.Романенко, И.В. Шахгильдян, М.И.Михайлов [и др.] // Вопросы современной педиатрии. - М., 20 Ю.-Т.9,№6.-С. 123-126.

22. Безопасность вакцинации детей субъединичной адьювантной гриппозной вакциной, полученной с применением клеточной технологии: результаты двойного слепого рандомизированного исследования / В.В.Романенко, С.М.Харит, М.К.Ерофеева [и др.] // Вопросы современной педиатрии. - М„ 2010.-Т.9,№4-С.44-49.

23. Оценка влияния вакцинопрофилактики на заболеваемость гриппом в Свердловской области в эпидемический сезон 2010-201 годов / В.В.Романенко, JI.B. Семенова, A.B. Анкудинова [и др.] // Эпидемиология и вакцинопрофилактика - М., 2011 .-№5(60).-С.59-63.

24. Эпидемиологические особенности гепатита А в условиях плановой иммунизации в Свердловской области / В.В.Романенко, А.И.Юровских,

A.В.Анкудинова [и др.] //Эпидемиология и вакцинопрофилактика. - М., 2011,- №5(60).-С.69-75.

25. Современная стратегия вакцинопрофилактики ГВ в России /

B.В.Романенко, И.В. Шахгильдян, П.А.Хухлович [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии.-1996,- Т.6, № 4.-С.254-255.

26. Особенности эпидемической ситуации и современная стратегия вакцинопрофилактики гепатита В в России / В.В.Романенко, И.В .Шахгильдян, М.И.Михайлов [и др.) // Первая международная конференция по вирусным гепатитам: тез. докл. г. Минск, 11-12 июня, 1997г. - Минск, 1997.-С.39-40.

27. Стратегия и тактика вакцинопрофилактики ГВ среди населения Свердловской области / В.В.Романенко, И.О.Кузнецова, А.Ю.Есаулкова [и др.] // Материалы VII съезда Всероссийского Общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 1997.-С.245-246.

28. Вакцинопрофилактика ГВ в России / В.В.Романенко, И.В.Шахгильдян, ПА.Хухлович [и др.] // Материалы VII съезда Всероссийского Общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. -М„ 1997.-С.261-262.

29. Особенности эпидемического процесса и профилактика гепатита В на современном этапе / В.В.Романенко, И.О.Кузнецова, А.И.Юровских [и др.] // Вестник УГМА. - Екатеринбург, 1997.-С.93-97.

30. Влияние вакцинации подростков на эпидемический процесс гепатита В / В.В.Романенко, И.О.Кузнецова, А.Ю.Есаулкова [и др.] // Гепатиты В, С, Д и G - проблемы изучения: тез. докл. II Российской научно-практической конференции с международным участием. - М., 1997.-С.185-186.

31. Гепатит В - предвакцинальный скрининг / В.В.Романенко, М.И.Михайдов, И.В.Шахгильдян, А.Ю.Есаулкова [и др.] // Уральское медицинское обозрение. - Екатеринбург, 1998.-С.19-21.

32. Возможности снижения заболеваемости гепатитом В вакцинацией подростков / В.В.Романенко, И.В.Шахгильдян, М.И.Михайлов [и др.] // Тезисы докладов VIII съезда педиатров России. Москва, 25 февраля 1998 г. - М.,1998.-С.12-14.

33. Иммунологическая эффективность вакцины против гепатита В в различных группах населения / В.В.Романенко, А.Ю.Есаулкова, М.И.Михайлов [и др.] // Уральское медицинское обозрение. - Екатеринбург, май 1998.-С.23-28.

34. Настоящее и будущее вакцинопрофилактики гепатита в России / В.В.Романенко, П.А.Хухлович, М.И.Михайлов [и др.] // Тез. докл. пятого Российского съезда врачей-инфекционистов. - М., 1998.-С.354-355.

35. The possibility to reduce hepatitis В morbidity through vaccination of adolescents / В.В.Романенко, Шахгильдян, П.А.Хухлович [и др.] // Journal of Hepatology.-1998.-№l.-Vol.28 - page 194.

36. Вакцинопрофилактика гепатита В - мировой и Российский опыт / В.В.Романенко, И.В.Шахгильдян, П.А.Хухлович [и др.] // «Человек и лекарство» : тез. докл. VI конгресса. - М., 1999.-С.345.

37. Характеристика эпидемической обстановки и современная стратегия вакцинопрофилактики гепатита В / В.В.Романенко, И.В.Шахгильдян, П.А.Хухлович [и др.] // «Вирусные инфекции на рубеже XXI века: эпидемиология и профилактика» : тез. докл. Международной конференции. -СПб., 1999.-С.67-68.

38. Control of hepatitis В by vaccination in Russia - results and prospects / В.В.Романенко, И.В.Шахгильдян, П.А.Хухлович [и др.] // Тез. докл. 34-ой сессии Европейской ассоциации по изучению болезней печени. - Неаполь, 1999.-С.228.

39. Level of post vaccination response against hepatitis В among drug users individuals / В.В.Романенко, М.И.Михайлов, И.В.Шахгильдян, [и др.] // Тез.

докл. 34-ой сессии Европейской ассоциации по изучению болезней печени. -Неаполь, 1999.-С.229.

40. Программа вакцинопрофилактики гепатита В и первые итоги ее реализации в Свердловской области / В.В.Романенко, А.Ю.Есаулкова, И.О.Кузнецова [и др.] // Сборник научных трудов, посвященный 50-летию ОблЦГСЭН Свердловской области. - Екатеринбург, 1999.-С.65-73.

41. Трехлетний опыт вакцинопрофилактики гепатита В среди подростков промышленного города / В.В.Романенко, А.Ю.Есаулкова, И.О.Кузнецова [и др.] // «Гепатит В, С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики»: тез. докл. Ш-ей Российской научно-практической конференции с международным участием. - М., 1999.-С.122-123.

42. Вакцинопрофилактика гепатита В в России - достижения, проблемы, перспективы / В.В.Романенко, И.В.Шахгильдян, М.И.Михайлов [и др.] // «Гепатит В, С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики» : тез. докл. Ш-ей Российской научно-практической конференции с международным участием.-М., 1999.-С.251-252.

43. Вакцинопрофилактика гепатита В. Настоящее и будущее / В.В.Романенко, И.В.Шахгильдян, М.И.Михайлов [и др.] // Медицина для всех. -М., 1999.-№2.-С.7-10.

44. Особенности эпидемической ситуации и роль вакцинопрофилактики гепатита В в современных условиях в России / В.В.Романенко, И.В.Шахгильдян, М.И.Михайлов [и др.] //Русский медицинский журнал.-1999,-Т.7,№8.-С.355-357.

45. Rate of chronic hepatitis В, С and cirrhosis in Sverdlovsk region / В.В.Романенко, И.О.Кузнецова, А.И.Юровских [и др.] // Abstracts of XI International congress of liver diseases, Part II of the Basel Liver Week - Basel, 2224 October 1999 - page 148.

46. Immunological efficacy of vaccine against hepatitis В in fenagers of in Sverdlovsk region / В.В.Романенко, О.С.Утницкая, И.О.Кузнецова [и др.] // Abstracts of XI International congress of liver diseases, Part I of the Basel Liver Week - Basel, 22-24 October 1999 - page 139.

47. Опыт реализации "Школьной программы" вакцинопрофилактики ГВ в Свердловской области / В.В.Романенко, И.О. Кузнецова, А.И. Юровских [и др.] // Мир вирусных гепатитов. - М., 2000.-№2.-С.9-10.

48. Вакцинопрофилактика гепатита А по эпидемическим показаниям в Свердловской области / В.В.Романенко, В.В.Патлусова, М.И.Михайлов [и др.] // Мир вирусных гепатитов. — М., 2004.-№6.-С.З-5.

49. Современные эпидемиологические особенности гепатита В в Свердловской области / В.В.Романенко, В.В.Патлусова, И.В.Шахгильдян, [и др.] // «Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика. К 40-летию открытия НЬ5А§»: тез. докл. Российской научно-практической конференции с международным участием. - М., 2004.-С.151-153.

50. Специфическая и неспецифическая профилактика гепатита В в Свердловской области / В.В.Романенко, В.В.Патлусова, И.В.Шахгильдян [и др.] // «Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика. К 40-летию открытия НЬзА§»: тез. докл. Российской научно-практической конференции с международным участием. - М., 2004.-С.153-155.

51. Результаты реализации многолетних широких программ вакцинопрофилактики гепатита В в Свердловской области с учетом сложившейся эпидемической ситуации / В.В.Романенко, В.В.Патлусова, А.И.Юровских [и др.] // «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики»: тезисы докладов IV Всероссийской научно-практической конференции.-М., 2005.-С.250-253.

52. Эпидемиологические особенности и вакцинопрофилактика гепатита А в Свердловской области / В.В.Романенко, В.В.Патлусова, А.И.Юровских [и др.] // «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики»: тезисы докладов IV Всероссийской научно-практической конференции. -М., 2005.-С.286-289.

53. Эффективность вакцинации против гепатита А для профилактики и купирования вспышек этой инфекции / В.В.Романенко, И.В.Шахгильдян, М.И.Михайлов [и др.] // Мир вирусных гепатитов.-2006.-№3.

54. Массовая иммунизация населения Свердловской области против клещевого энцефалита, её эпидемиологическая, клиническая и иммунологическая эффективность / В.В.Романенко, М.С.Есюнина,

A.С.Килячина [и др.] // Медицинская вирусология. - М., 2006.-Т.23.-С.116-125.

55. Структура популяции вируса клещевого энцефалита в Свердловской области на современном этапе и вопросы вакцинопрофилактики /

B.В.Романенко, Л.С.Карань, М.С.Есюнина [и др.] // Медицинская вирусология. -М., 2006.-Т.23.-С.110-115.

56. Современная характеристика проявление эпидемического процесса гепатита А в России и эффективность вакцинации против этой инфекции / В.В.Романенко, И.В.Шахгильдян, М.И.Михайлов [и др.] И «Эпидемиология, диагностика и профилактика вирусных гепатитов. Современное состояние»: труды конференции. - СПб, 2006.-С.25-34.

57. Вакцинопрофилактика гепатита В в Свердловской области / В.В.Романенко, Б.И.Никонов, В.В.Патлусова, [и др.] // «Проблемы инфекционной патологи в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера»: тезисы докладов III Российской научной конференции с международным участием. - Новосибирск, 2006.-С.51-52.

58. Вакцинопрофилактика гепатита А в Свердловской области / В.В.Романенко, Б.И.Никонов, В.В.Патлусова, [и др.] // «Проблемы инфекционной патологи в регионах Сибири, Дальнего Востока и Крайнего Севера»: тезисы докладов III Российской научной конференции с международным участием. - Новосибирск, 2006.-С.50-51.

59. Current epidemiological characteristic of viral hepatitis В and С in Russian Federation/ V.V. Romanenko, I.V. Schakhguildyan, M.I. Mikhailov, O.N. Ershova, P.A. Khukhlovich, I.N. Lytkina, N.I. Shulakova, N.D. Oorzhak, V.V. Patlusova, A.A. Yassinsky, S.M. Klimenko //Journal of clinical Virology Abstract of the 12-th Jntemational Symposium on viral Hepatitis and liver disease, Paris, Juli 1-5, 2006, Vol.36, supplement 2,2006, p.202.

60. Эффективность вакцинации против гепатита А для профилактики и купирования вспышек этой инфекции / В.В.Романенко, И.В.Шахгильдян,

М.И.Михайлов [и др.] // Мир вирусных гепатитов.-2006.-№3 .

61. Вакцинопрофилактика гепатита В в Свердловской области / В.В.Романенко, А.И. Юровских, М.И.Михайлов [и др.] // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2007.-Т.1 .-С.366.

62. Вакцинопрофилактика гепатита В, краснухи, гриппа и полиомиелита до 2005 г. в Свердловской области / В.В.Романенко, Б.И.Никонов, В.В.Патлусова [и др.] // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов.-М., 2007.-Т.1.-С.87.

63. Достижения и перспективы в свете национального проекта «Здоровье» вакцинопрофилактики гепатита В в России / В.В.Романенко, И.В.Шахгильдян, М.И.Михайлов [и др.] // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., 2007.-Т.1.-С.381-382.

64. Вакцинопрофилактика гепатита В в Свердловской области / В.В.Романенко, А.И.Юровских, М.И.Михайлов [и др.] // Материалы VII Российской научно-практической конференции с международным участием. -М., 2007.-С.125-126.

65. Иммунологическая эффективность вакцин против клещевого энцефалита в Свердловской области / В.В.Романенко, М.С.Есюнина, А.И.Юровских [и др.] // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., апрель 2007.

66. Эффективность вакцинопрофилактики клещевого энцефалита в Свердловской области / В.В.Романенко, М.С.Есюнина // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов. - М., апрель 2007.

67. Роль вакцинации против гепатита А среди профессиональных групп риска в предотвращении эпидемиологического неблагополучия / В.В.Романенко, А.И.Юровских, С.Н.Осипова [и др.] // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов -

М., апрель 2007г.

68. Вакцинопрофилактика гриппа в Свердловской области / В.В.Романенко, Л.В.Семенова, Б.И.Никонов [и др.] // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов - М., апрель 2007.

69. Эпидемиологический надзор за полиомиелитом и острыми вялыми параличами в период поддержания свободного от полиомиелита статуса Свердловской области / В.В.Романенко, С.В.Скрябина, Б.И.Никонов [и др.] // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов - М., апрель 2007г.

70. Реализация программы Свердловской области по ликвидации кори, краснухи и эпидемического паротита / В.В.Романенко, С.В.Скрябина, Б.И.Никонов [и др.] // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов - М., апрель 2007.

71. Специфическая профилактика гепатита А в Свердловской области / В.В.Романенко, А.И.Юровских, М.И.Михайлов [и др.] // Материалы IX съезда Всероссийского научно-практического общества эпидемиологов, микробиологов и паразитологов - М., апрель 2007.

72.К вопросу о необходимости проведения бустер-вакцинации (ревакцинации) против гепатита В в разных группах населения / В.В.Романенко, В.В.Патлусова, А.И.Юровских // Вестник УГМА. -Екатеринбург, 2008.-вып.17.-С.ЗЗ-34.

73.Достижения и проблемы массовой вакцинации против гепатита В в Российской Федерации / В.В.Романенко, И.В.Шахгильдян, М.И.Михайлов [и др.] // «Вакцинология 2008. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней»: тезисы Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 11-12 ноября 2008г. - М„ 2008.-С. 125-126.

74.Достижения и перспективы вакцинации против гепатита А в Российской Федерации / В.В.Романенко, И.В.Шахгильдян, М.И.Михайлов [и др.] // Актуальные вопросы гепатологии: Международный Евро-Азиатский

конгресс по инфекционным болезням. Витебск, 4-6 июня 2008. - Витебск, 2008.-Т.2.-С.222-225.

75.Эффективность вакцинации против гепатита А для профилактики и купирования вспышек этой инфекции / В.В.Романенко, И.В.Шахгильдян, М.И.Михайлов [и др.] // «Вакцинология 2008. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней»: тезисы Всероссийской научно-практической конференции. Москва, 11-12 ноября 2008 г. - М., 2008.-С.126-127

76.Эффективность вакцинации против гепатита А для профилактики и купирования вспышек этой инфекции / В.В.Романенко, И.В.Шахгильдян, М.И.Михайлов [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики: детские инфекции, материалы конгресса. Москва, 3-5 декабря 2008г. - М„ 2008.-С. 166-167.

77. Эффективность программы массовой иммунопрофилактики клещевого энцефалита / В.В.Романенко, А.С.Килячина, М.С.Есюнина [и др.] // Биопрепараты. - Москва, 2008.-№2(30).-С.9-14.

78. «Origin and distribution of tick-borne encephalitis virus stains of the Siberian subtype in the Middle Urals, the north-west of Russia and the Baltic countries»/ V.V. Romanenko, S.Yu.Kovalev, D.N.Chernykh, V.S.Kokorev, T.E.Snitcovskaya // Journal of General Virology (2009), 90,2884-2892.

79. «Efficacy of Large Scale TBE Vaccination in Sverdlovsk Region, Russia»/ V.V.Romanenko, A.V.Ankudinova, A.S.Kilyachina, M.S.Esyunina // X International Jena Symposium on Tick-borne Diseases Abstract - 2009, submitted.

80. Вакцинопрофи лактика гепатита А в Свердловской области / В.В.Романенко, А.И. Юровских, С.Л. Мукомолов [и др.] // «Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики гепатита А» : сборник тезисов всероссийской конференции. - М.,2010.-С.35.

81. Эпидемиологическая эффективность программы «Вакцинопрофилактика гриппа» в Свердловской области в эпидемическом сезоне 2010-2011 гт. / В.В.Романенко, Л.В.Семенова, А.В.Алкудинова [и др.] // Заместитель главного врача. - М., 2011г., № 8 (63), стр. 108-112.

82. Безопасность и противоэпидемическая эффективность вакцины «Гриппол® плюс» при вакцинации детских коллективов / В.В.Романенко, С.В.Комлева, С.М.Харит, Н.В.Чирун, М.А.Абрамова// Материалы III Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням. - М., 2011 г., 28-30 марта, стр. 314-315.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Анти-НАУ ^ М антитела к вирусу ГА класса иммуноглобулина М

АРМ автоматическое рабочее место

ВАП вакциноассоциированный полиомиелит

ВО ветряная оспа

ВОЗ Всемирная организация здравоохранения

ГА гепатит А

ГВ гепатит В

НВУ-инфекция инфекция, вызванная вирусом ГВ

ДИ доверительный интервал

ДОУ/ДЦУ дошкольное/детское образовательное учреждение

ипв инактивированная полиомиелитная вакцина

ИФА иммуноферментный анализ

квэ клещевой вирусный энцефалит

кээ коэффициент эпидемиологической эффективности

ЛПУ лечебно-профилактическое учреждение

МУ методические указания

ОРВИ острая респираторная вирусная инфекция

ОВП острый вялый паралич

опв оральная живая полиомиелитная вакцина

СП- средняя геометрическая титра

ФА П фельдшерско-акушерский пункт

ФЗ федеральный закон

РОМАНЕНКО ВИКТОР ВАСИЛЬЕВИЧ

ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ИНФЕКЦИОННЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ В СИСТЕМЕ УПРАВЛЕНИЯ ЗДОРОВЬЕМ ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития РФ от 21 февраля 2012 г.

Подписано в печать 21.02.2012 г. Формат 60x84/,6. Усл. печ. л. 3,5. Тираж 100 экз. Заказ № 106. Отпечатано в ГБОУ ВПО УГМА Минздравсоцразвития. России, г. Екатеринбург, ул. Репина, 3.

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ДИССЕРТАЦИИ

На современном этапе развития общества основой борьбы с инфекционной патологией является иммунопрофилактика. По подсчетам специалистов ВОЗ за последнее столетие продолжительность жизни человека увеличилась в среднем на 30 лет, из них на 25 лет - благодаря прививкам [380-383]. Изменения взглядов (модернизация) в отношении иммунопрофилактики нашли отражение в нормативных документах федерального и регионального уровня (Федеральный закон № 157-ФЗ от 17.09.1998 г. «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», Национальный календарь профилактических прививок 1997, 2001, 2008, 2011 г.г.), а также позволили довести охват профилактическими прививками до 96-99% по всем прививаемым инфекциям.

Заболеваемость управляемыми инфекциями в Свердловской области за последние 20 лет (с 1990 по 2010 г.г.) претерпела существенные изменения. В структуре первичной заболеваемости детского населения инфекционные болезни составляют 5,9%, однако, в структуре общей - устойчиво занимают второе ранговое место, уступая лишь болезням органов дыхания.

Наряду с ликвидацией полиомиелита, вызванного диким штаммом вируса, достигнут статус элиминации кори, эпидемического паротита, краснухи [Б.И. Никонов, 2007]. В 425 раз снижена заболеваемость гепатитом В (1989 г. - 42,5 на 100 тыс. контингента, 2010 г. - 0,1 на 100 тыс. контингента) и более чем в 2000 раз - заболеваемость краснухой (1999 г. -2112 на 100 тыс. контингента до прекращения регистрации заболеваемости к 2010 г.) [И.В.Шахгильдян, 1999, 2008, М.И. Михайлов, 2007]. Несмотря на отсутствие надежного учета заболеваемости сезонным гриппом (невозможность проведения лабораторного подтверждения каждого случая) уровень заболеваемости за последние 5 лет снизился в 160 раз [A.B.Слободенюк, 2011].

Современное развитие иммунопрофилактики в мире продемонстрировало фантастические успехи в снижении заболеваемости, смертности детского населения от прививаемых инфекций. Однако комплексное изучение иммунопрофилактики инфекционных заболеваний, как многоуровневой системы управления здоровьем детского населения региона (организационно-функциональная структура, правовое регулирование, финансирование программ иммунопрофилактики, организация эпидемиологического надзора), не проводилось. Исследования в этом направлении носили «фрагментарный» характер [И.Л. Шаханина и соавт., 2005, 2009, 2010; И.Н. Лыткина, 2011].

Первый закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» в Свердловской области был разработан и внедрен в 1995 г., далее в 1998 г. в Российской Федерации принят Федеральный закон № 157-ФЗ «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней», благодаря чему был утвержден Национальный календарь профилактических прививок и календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям. Финансовое обеспечение иммунизации согласно Национальному календарю является расходным обязательством государства, а вакцинации по эпидемическим показаниям - обязательством субъектов. Данное распределение полномочий становится вполне понятным и обоснованным в условиях неизменного числа вакцин и постоянства вакцинных программ. Таким образом, этот документ является не столько медицинским, сколько финансовым, обеспечивающим гарантии, но и несущим в себе ряд ограничений, например, для применения «инновационных вакцин» [В.К.Таточенко, 2010].

Позиция государства применительно к новым вакцинам, дополнительным программам иммунизации и расширению календаря профилактических прививок не определена. Это не позволяет реализовать право гражданина, ребенка быть информированным о риске инфекционных заболеваний и возможностях их профилактики. Оптимальным решением этой проблемы могла бы стать, в рамках совершенствования законодательства, разработка формата регулярного пересмотра календаря профилактических прививок с тем, чтобы перечень прививаемых инфекций определялся не прямо в законе, а закон отсылал к решениям органов исполнительной власти на основе рекомендаций экспертных сообществ, при этом легитимность региональных календарей профилактических прививок была бы вполне обоснованной.

Требует детального изучения и оценки региональная система мероприятий по иммунопрофилактике, как система управления детским здоровьем на уровне субъекта. За последние годы в характеристике здоровья детского населения появился ряд устойчивых негативных тенденций: сокращается число здоровых детей, растет количество детей, формирующих хроническую патологию с раннего возраста, остается значительным в популяции удельный вес детей-инвалидов [В.К. Таточенко, 2009, 2010]. Неуклонный рост общей и первичной заболеваемости в течение последних пяти лет, высокий процент отказов от профилактических прививок повышают риск распространения инфекционных заболеваний вплоть до эпидемического. Высокий процент отказов обусловлен не столько медицинскими отводами, сколько негативным отношением населения к прививкам, которое поддерживается сформировавшимся «антипрививочным движением» [А.Н. Мац, 2009]. Поэтому весьма своевременными и значимыми являются работы по внедрению в практику эффективных профилактических технологий, прежде всего, вакцинопрофилактики, позволяющей сохранять здоровье детского населения, а это, в свою очередь, следует рассматривать как мероприятие, обеспечивающее медико-демографическую безопасность региона и страны в целом.

Появление в стране значительного количества новых вакцинных препаратов в последние 10 лет потребовало проведения изучения их безопасности, иммунологической и эпидемиологической эффективности у детей, в первую очередь, против таких инфекций, как клещевой вирусный энцефалит, грипп, ротавирусная, пневмококковая инфекции и ветряная оспа.

С внедрением инновационных вакцин в практике возникла необходимость расширения календаря профилактических прививок. Однако, недостаточно изучена эффективность различных тактик и стратегий иммунизации, не определен оптимальный возраст вакцинации детей и длительность поствакцинального иммунитета. Актуальность для Свердловской области и Российской Федерации в целом таких инфекционных заболеваний, как гемофильная, пневмококковая, папилломавирусная инфекции, ГВ, ГА и КВЭ, ветряной оспы, коклюша (ревакцинация в 6 лет) потребовала разработки и расширения календаря профилактических прививок в регионе.

Не вызывает сомнения экономическая эффективность иммунопрофилактики, которая убедительно доказана в работах целого ряда зарубежных и отечественных авторов по отдельным инфекциям [R.N.Henderson, 1988; Н.В Медуницын, 2004; Т.Э. Ильченко, 2005; бюллетень ВОЗ, 2010]. Тем не менее, исследования по медико-социальной и экономической эффективности (количество предотвращенных случаев смерти (заболевания), предотвращенный экономический ущерб, общее количество сохраненных лет жизни) иммунопрофилактики всех программ регионального календаря в рамках крупного промышленного региона не проводились.

Все выше сказанное и послужило основанием для проведения данного исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Разработать и внедрить региональный календарь профилактических прививок, обосновать медико-социальную и экономическую значимость иммунопрофилактики в системе управления здоровьем детского населения.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Провести анализ инфекционной заболеваемости у детей Свердловской области и доказать, что иммунопрофилактика является основой борьбы с инфекционными болезнями.

2. Определить значимость системы эпидемиологического надзора в управлении здоровьем детского населения региона.

3. Разработать наиболее эффективную тактику иммунизации детей против гепатита В, гепатита А, клещевого вирусного энцефалита с оценкой напряженности и длительности постпрививочного иммунитета.

4. Исследовать показатели постпрививочного иммунитета и реакцию детского организма на введение инновационных вакцин против КВЭ, гриппа, ветряной оспы, ротавирусного гастроэнтерита, пневмококковой инфекции.

5. Разработать и внедрить региональный календарь профилактических прививок детского населения.

6. Дать медико-социальную и экономическую оценку эффективности иммунопрофилактики детских инфекций.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые:

• дано научное обоснование применения комплексного подхода к иммунопрофилактике с разработкой регионального календаря, созданием нормативно-правовой базы, эпидемиологического надзора и многоуровневой системы финансирования;

• показано, что система эпидемиологического надзора за прививаемыми инфекциями, обеспечивающая мониторинг за заболеваемостью, иммуноструктурой и напряженностью популяционного иммунитета у детей, является основным элементом в системе управления здоровьем детского населения;

• доказано, что иммунопрофилактика в системе управления здоровьем детского населения обеспечивает достижение стратегической цели- элиминации кори, эпидемического паротита, краснухи, гепатита А, гепатита В, клещевого вирусного энцефалита.

В отличие от ранее выполненных исследований обосновано расширение календаря профилактических прививок, в части внедрения инновационных вакцин, тактик и схем иммунизации детского населения. Впервые в мире прививки против клещевого вирусного энцефалита предложено проводить в календарные сроки. Впервые в стране апробирована схема ревакцинации против коклюша у детей в шесть лет, утверждена универсальная тактика иммунизации детей против гепатита А в возрасте 20 месяцев.

Определена медико-социальная и экономическая эффективность иммунопрофилактики инфекционных болезней в системе сохранения и укрепления здоровья детей, позволяющая значительно влиять на показатели заболеваемости, смертности, инвалидности детского населения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные результаты были положены в основу обоснования включения в региональный календарь профилактических прививок Свердловской области иммунизации против КВЭ, ГА, ГВ, а также пневмококковой и папилломавирусной инфекций, ветряной оспы, второй ревакцинации против коклюша в 6 лет.

В целях успешной иммунопрофилактики каждой из инфекций, включенных в региональный календарь профилактических прививок Свердловской области, отработана тактика иммунизации, определен оптимальный возраст начала иммунизации и её схема. Проведенные исследования доказали состоятельность и необходимость принятия регионального календаря, как основного инструмента иммунопрофилактики в системе управления и сохранения здоровья детского населения.

Результаты, полученные в ходе клинических исследований по безопасности и эффективности инновационных вакцин, послужили основанием для их регистрации и внесения изменений в инструкции по применению иммунобиологических препаратов.

Результаты выполненных исследований использованы в подготовке нормативно-правовой базы по иммунопрофилактике регионального значения (постановления Правительства Свердловской области, совместные приказы Министерства здравоохранения Свердловской области, Управления Роспотребнадзора по Свердловской области, ФГУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Свердловской области», постановления и предписания главного государственного санитарного врача по Свердловской области), регламентирующей деятельность глав администраций, организаторов здравоохранения, руководителей предприятий и учреждений независимо от организационно-правовой формы собственности.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Иммунопрофилактика инфекционных болезней в регионе является структурно-функциональной макросистемой управления здоровьем детского населения, включающей в себя эпидемиологический надзор с его информационной, диагностической подсистемами и мониторингом популяционного иммунитета; многоуровневый бюджет и нормативно-правовое регулирование.

2. Универсальная тактика иммунизации, регламентируемая календарем профилактических прививок детского населения против инфекций, независимо от их механизма и путей передачи, обеспечивает предупреждение заражения детей; снижает тяжесть заболеваний; показатели инвалидности, смертности и приводит к элиминации этих инфекций.

3. Основным инструментом реализации программ иммунопрофилактики инфекционных заболеваний детского населения Свердловской области является региональный календарь профилактических прививок, который, в отличие от Национального календаря, включает иммунизацию против пневмококковой и папилломавирусной инфекций, ветряной оспы, гепатита А, клещевого вирусного энцефалита и вторую ревакцинацию против коклюша, что обеспечивает его высокую медико-социальную и экономическую эффективность.

4. Инновационные вакцины против КВЭ, гриппа, ротавирусного гастроэнтерита, пневмококковой инфекции, ветряной оспы безопасны для детского организма. На введение этих иммунобиологических препаратов дети демонстрируют высокую степень иммунокомпетентности, формируя стойкий поствакцинальный иммунитет, что определяет реальную перспективу расширения Национального календаря профилактических прививок, сохранения и укрепления здоровья детского населения.

ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА В ПРОВЕДЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

Автором самостоятельно и в полном объеме выполнены:

- клинико-эпидемиологические исследования, включая организацию и сбор первичных данных об инфекционных заболеваниях у детей (гепатит В, клещевой вирусный энцефалит, гепатита А) в Свердловской области; статистическую обработку, анализ; сбор материалов для диагностических, серологических и вирусологических исследований, анализ и статистическую обработку полученных результатов;

- спланирован и проведен целый ряд исследований по изучению эффективности и безопасности инновационных вакцин; сравнительной эффективности различных тактик и схем иммунопрофилактики;

- разработана с коллективом авторов система эпидемиологического надзора за инфекционными болезнями, а также программные комплексы: «АРМ-эпидемиолога», «АРМ- иммунолога»;

- систематизированы сбор, выборка и статистическая обработка информации о состоянии инфекционной заболеваемости и параметрах популяционного иммунитета; проведена оценка эффективности иммунопрофилактики инфекционных заболеваний у детей с воздушно-капельным, трансмиссивным, гемоконтактным, фекально-оральным механизмами передачи;

- разработан и внедрен региональный календарь профилактических прививок в практику здравоохранения детского населения;

- осуществлена постановка исследований с изучением наиболее эффективных тактик вакцинопрофилактики детей против гепатита А, гепатита В, клещевого вирусного энцефалита;

- разработана нормативно-правовая и методическая база региональных программ иммунопрофилактики с анализом их эффективности;

- проведен обзор отечественной и зарубежной литературы по иммунопрофилактике инфекционных болезней у детей.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследований использованы при подготовке нормативно-методических документов федерального (подготовлены предложения) и областного уровня:

1. участие в разработке санитарных правил - СП 3.1.3.2352-08 «Профилактика клещевого вирусного энцефалита» - Москва, 2008;

2. разработка областных законов: от 16.10.1995 г. № 24-03 «О вакцинопрофилактике населения Свердловской области»; от 21.10.2011 г. № 73-03 «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней на территории Свердловской области»;

3. постановления Правительства Свердловской области: от 23.09.97 г. № 819-П «О дополнительных мерах по реализации Областного закона «О вакцинопрофилактике населения Свердловской области» от 16.10.95 и областной программы «Вакцинопрофилактика»»; от 20.01.98 г. № 53-П «Об утверждении программы Свердловской области «Вакцинопрофилактика» на 1998-2005 годы»; от 23.12.2003 г. № 836-ПП «О профилактике гепатитов А и В в Свердловской области»; от 02.07.2007 г. № 631-ПП «О закупе медицинских иммунобиологических препаратов для проведения профилактических прививок, не включенных в Национальный календарь профилактических прививок и календарь прививок по эпидемическим показаниям»;

4. распоряжения Правительства Свердловской области: от 10.06.2004 г. № 603-РП «О первоочередных задачах по иммунопрофилактике инфекционных болезней»;

5. приказы Министерства здравоохранения Свердловской области и ФГУ «Центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Свердловской области»: от 30.11.2001 г. № 524-П, № 01/1-274 «О календаре обязательных профилактических прививок Свердловской области и календаре профилактических прививок по эпидемическим показаниям»; от 24.11.2008 г. №2095-П № 01-01-01/453 «Об утверждении регионального календаря профилактических прививок и прививок по эпидемическим показаниям Свердловской области»;

6. постановления Главного государственного санитарного врача по Свердловской области: от 18.03.2003 г. № 01/2-12п «О проведении профилактических прививок против гепатита А по эпидемическим показаниям»; от 12.03.2004 г. № 1 «О проведении профилактических прививок против клещевого энцефалита по эпидемическим показаниям в Свердловской области»; от 31.05.2004 г. № 6-П «О проведении профилактических прививок против кори, краснухи и эпидемического паротита по эпидемическим показаниям в Свердловской области»; от 18.06.2008 г. № 9 «О вакцинопрофилактике гепатита А и дизентерии Зонне в Свердловской области»; от 22.09.09 г. N2 14 «О проведении вакцинопрофилактики ветряной оспы по эпидемическим показаниям в Свердловской области»;

7. внедрен в практику работы аппаратно-программный продукт «Аналитическая информационная система эпидемиологического надзора», включающий в себя: корпоративную сеть передачи данных; объединение всех локальных баз данных по территориальным образованиям в dbf-формате в единую областную базу данных в формате SQL; внедрение нового программного средства, обеспечивающего он-лайн доступ к информации по заболеваемости; переход на единую систему классификаторов.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения работы представлены и доложены на IV Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С, и D -проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2001 г.); Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусный гепатит В - диагностика, лечение и профилактика (к 40-летеию открытия HBsAg)» (Москва, 2004 г., 19-20 мая); VI Всероссийской научно-практической конференции «Вирусные гепатиты - проблемы эпидемиологии, диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2005 г., 24-26 мая); VII Российской научно-практической конференции с международным участием «Вирусные гепатиты - эпидемиология, диагностика, лечение и профилактика» (Москва, 2007 г., 29-31 мая); первом конгрессе педиатров Урала (Екатеринбург, 2008г., 22-23 мая); XVIII Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008 г., 9-12 декабря); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы медицинской вирусологии» (Москва, 2009 г., 17-18 ноября); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы эпидемиологии и профилактики гепатита А» (Москва, 2010 г., февраль); научно-практической конференции «Вакцинопрофилактика: проблемы и перспективы развития» (Пермь, 2010 г., 28 октября); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Вакцинология 2010. Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней» (Москва, 2010 г., 9-10 ноября); XX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010 г., 16-19 ноября); IX общероссийском конгрессе детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2010 г., 8-10 декабря); европейском совете экспертов по клещевому вирусному энцефалиту «ТВЕ New: paradigms in а changing vaccination environment» (Вена, 2011 г., 3-4 февраля); Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные проблемы эпидемиологии на современном этапе» (Москва, 2011 г., 13-14 октября). На региональном уровне результаты неоднократно докладывались на совещаниях «Совершенствование мероприятий по поддержанию свободного от полиомиелита статуса Российской Федерации» (Екатеринбург, 2008 и 2011 г.г.); ежегодных региональных научно-практических конференциях, проводимых в рамках Европейской недели иммунизации (г. Екатеринбург, 2007-2011 г.г.); ежегодных региональных научно-практических конференциях, посвященных проблеме клещевого вирусного энцефалита и других клещевых инфекций (г. Екатеринбург, 1995-2011 г.г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 82 работы, из них 24 в журналах, входящих в перечень, рекомендуемый ВАК Министерства образования и науки РФ.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 6 глав, обсуждения результатов работы, выводов, практических рекомендаций, указателя цитируемой литературы, приложения. Работа изложена на 306 страницах машинописного текста, включает библиографический список литературы из 391 источника (в том числе 101 зарубежного), иллюстрирована 58 таблицами и 52 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Иммунопрофилактика является основным методом снижения инфекционных заболеваний детского населения, благодаря чему ликвидирован в Свердловской области полиомиелит, достигнут уровень элиминации кори, эпидемического паротита, краснухи, дифтерии, в 157,5 раз снижена заболеваемость гепатитом А; в 425 раз - гепатитом В; в 22,3 раза -коклюшем; в 12,3 раз - клещевым вирусным энцефалитом.

2. Основополагающим элементом иммунопрофилактики в системе управления здоровьем детского населения региона является система эпидемиологического надзора с её информационной, диагностической и управленческой подсистемами, обладающая единой базой данных о состоянии прививочного анамнеза каждого ребенка и всей популяции с общим объёмом информации в 38,9 Гб.

3. На основании анализа эпидемиологической, иммунологической и экономической эффективности установлено, что основой борьбы с инфекционными заболеваниями с различными механизмами передачи является иммунопрофилактика. Разработана наиболее эффективная универсальная тактика иммунизации детей против гепатита А, гепатита В, клещевого вирусного энцефалита в календарные сроки: ГА - двукратная иммунизация детей в возрасте 20 и 26 мес.; ГВ - в первые 3 суток после рождения с подчищающей иммунизацией в 13 лет трехкратно по схеме 0-1-6 мес.; КВЭ - двукратная иммунизация детей в 15 и 17 мес., первая ревакцинация в 28 мес. и далее отдаленные ревакцинации каждые 3 года.

4. Инновационные вакцины против клещевого вирусного энцефалита, гриппа, ротавирусного гастроэнтерита, ветряной оспы, пневмококковой инфекции доказали высокую безопасность и иммунологическую эффективность. Стойкий поствакцинальный иммунитет формировали 76,4% - 99,8% детей, что позволяет рекомендовать эти вакцины в педиатрическую практику.

5. Даны научные обоснования региональному календарю профилактических прививок и рекомендаций по расширению Национального календаря с включением вакцинации против пневмококковой и папилломавирусной инфекций, второй ревакцинации против коклюша, ветряной оспы, гепатита А, клещевого вирусного энцефалита (на эндемичных территориях), ротавирусного гастроэнтерита.

6. Установлена высокая медико-социальная и экономическая эффективность иммунопрофилактики инфекционных заболеваний у детей: предотвращенный экономический ущерб составил 36 млрд. 215 млн. 708 тыс. рублей, предупреждено 1 млн. 285 тыс. 889 случаев заболеваний (полиомиелитом, корью, коклюшем, краснухой, эпидемическим паротитом, клещевым вирусным энцефалитом, гепатитом А, гепатитом В, гриппом), сохранено 8018 лет жизни населению Свердловской области.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Внедрить в педиатрическую практику многокомпонентные поливалентные инновационные вакцины, что позволит резко уменьшить количество необходимых инъекций и улучшить охват и привитость детского населения.

2. Рекомендовать введение иммунизации против пневмококковой инфекции у детей с 2 мес. до 5 лет конъюгированными вакцинами; КВЭ у детей с 15 мес. и ГА - с 20 мес. вакцинами в детской дозировке; второй ревакцинации против коклюша в 6 лет; папилломавирусной инфекции у девочек в 13 лет.

3. Ввести в календарь профилактических прививок двукратную схему иммунизации против ветряной оспы в двенадцать месяцев и шесть лет.