Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Иммунопрофилактика гнойно-септических осложнений у больных с ожоговой травмой стафило-протейно-синегнойной адсорбированной вакциной
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.36
Автореферат диссертации по медицине на тему Иммунопрофилактика гнойно-септических осложнений у больных с ожоговой травмой стафило-протейно-синегнойной адсорбированной вакциной
На правах рукописи
Тямербаева Диана Ахатовна
ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ СТАФИЛО-ПРОТЕЙНО-СИНЕГНОЙНОЙ АДСОРБИРОВАННОЙ ВАКЦИНОЙ
14.0036 - аллергология и иммунология 14.00.27 - хирургия
Автореферат диссертации иа соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Уфа -2005
Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и городской клинической больнице № 18 (г. Уфа).
Научный руководитель:
Научный консультант:
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор Медведев Юрий Анатольевич
доктор медицинских наук, профессор Хунафин Саубан Нурлыгаянович
доктор медицинских наук, профессор Еникеева Светлана Ахметовна; доктор медицинских наук, профессор Каланов Рим Гарипович
Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Защита состоится /» l/tAs 2005 г. в 14.00 на заседании Регионального диссертационного совета КМ 002.124.01 при Президиуме Академии наук Республики Башкортостан по адресу: 450014, г. Уфа, ул. Новороссийская, 105.
С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке филиала «Иммуно-препарат» ФГУП «НПО «Микроген» МЗ и CP РФ в г. Уфе по адресу: 450014, г. Уфа, ул. Новороссийская, 105.
Автореферат разослан 2005 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук К. А. Лукманова
item з
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Ожоги являются часто встречающимся видом травматизма, характеризуются тяжелым течением ожоговой болезни, длительной потерей трудоспособности и сравнительно высокой летальностью [Попов С. В., 2000; Парамонов Б. А. и др., 2000; Азолов В. В. и др., 2004; Herndon D. N., Spies М„ 2001]. Результаты лечения пострадавших с ожоговой травмой во многом зависят от эффективности мероприятий по профилактике и лечению осложнений ожоговой болезни, среди которых одно из ведущих мест занимают осложнения инфекционной природы [Алексеев А. А., 1993; Пылаева С. И. и др., 2001; Mackie D. Р., 1992]. Полученная больным ожоговая травма приводит к формированию длительно сохраняющегося иммунодефицитного состояния [Карги-на И. Б. и др., 1999; Гординская Н. А. 2001; Максютова Л. Ф., 2002], что в сочетании с нарушенными барьерными свойствами пограничных тканей обусловливает возникновение инфекционных осложнений, в основном в виде гнойно-септических процессов. Инфекция является причиной смерти 50-80% пострадавших от ожогов [Алексеев А. А., 1993; Кокоулина Ж. Н.,1998; Sheridan R. L. et al, 1998]. При этом наиболее часто причиной смерти обожженных остаются пневмония и инвазивные раневые инфекции, в том числе с септицемией, и их осложнения [Максютова Л. Ф., 2002; Куватов С. С., 2003; Boukind L. et al, 1995; Dayoub A. et al, 1995; Vindenes 1.1., 1995; Koller J.et al., 1999].
Ведущими возбудителями таких процессов выступают патогенные бактерии, среди которых лидируют пиогенные кокки, синегнойная палочка и микробы кишечной группы [Зубарева H.A. и др., 1993; Горовиц Э.С., 2001; Крылов П. К. и др., 2004].
Одним из наиболее эффективных средств профилактики инфекций является вакцинация, способная обеспечить формирование специфического иммунитета в отношении определенного возбудителя. Помимо этого, многие вакцины при иммунизации проявляют свойства неспецифических иммуномодуляторов [Кости-нов М. П., 1997; Мешкова Р. Я., 1999; Медведев Ю. А., Алсынбаев М. М., 2000]. Стафило-протейно-синегнойная адсорбированная вакцина (СПСА-вакцина) предназначена для формирования у больных активного иммунитета против бактерий
POL. tu> ' >"А':ы1АЯ bhi fA
—ijiltrrepii'i* 2MSPK
родов Staphylococcus, Pseudomonas и Proteus - основных возбудителей гнойно-восполительных заболеваний, являющихся также и наиболее часто встречающимися возбудителями гнойно-септических осложнений ожоговой болезни [Михайлова Н. А., 1993; Кунягина О. В., 1996}. Вакцина была успешно использована при профилактике и лечении осложнений у разных категорий больных: в кардиохирургии [Сурков В. А., 1998], в гнойной хирургии [Гарифуллин А. А., 2001; Байгу-скаров Р. Б., 2003; Хасанова Т. В., 2003], в нейрохирургии [Гехгман А. Б., 2004], в урологической практике [Пушкарев А. М., 2004}д В то же время возможности ее использования при лечении больных с ожоговыми травмами не изучены. В этом плане актуальность и своевременность проведения настоящего исследования продиктована клинической практикой.
Цель исследования
Обоснование возможности использования СПСА-вакцины для иммунопрофилактики гнойно-септических осложнений у больных с ожоговой травмой разной степени тяжести и разработка показаний к ее применению.
Задачи исследования:
1. Оценить способность СПСА-вакцины индуцировать специфический иммунный ответ против антигенов соответствующих возбудителей у больных с ожоговой травмой разной степени тяжести.
2. Исследовать исходный иммунный статус и влияние на него СПСА-вакцины у больных с ожоговой травмой разной степени тяжести.
3. Изучить влияние вакцинации на частоту возникновения гнойно-септических осложнений и исходы их лечения при ожогах разной степени тяжести.
4. Разработать клинические показания для использования СПСА-вакцины как средства профилактики гнойно-септических осложнений ожоговой болезни.
Научная новизна
Впервые установлена способность СПСА-вакцины вызывать при иммунизации формирование специфического иммунитета против стафилококков, си-негнойной палочки и протея в условиях иммунодефицитного состояния у больных с ожоговой травмой.
Впервые выявлено иммунокорригирующее действие СПСА-вакцины на иммунный статус больных при ожогах легкой, средней и тяжелой степени.
На основе результатов комплекса иммунологических, микробиологических и клинических исследований впервые показана эффективность иммунизации СПСА-вакциной больных с ожоговой травмой для предотвращения возникновения гнойно-септических осложнений и улучшения результатов лечения.
Научно-практическая значимость работы
Полученные данные о структуре и особенностях иммунных нарушений при ожоговой травме разной степени тяжести ориентируют врачей на проведение направленных адекватных иммунопрофилактических мероприятий.
Использование иммунизации СПСА-вакциной больных с ожоговой травмой позволяет существенно снизить частоту возникновения гнойно-септических осложнений и улучшить результаты их лечения, сократить сроки лечения пациентов, снизить летальность.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы легли в основу методических рекомендаций «Стафило-протейно-синегнойная вакцина как средство профилактики инфекционных осложнений у больных с ожоговой травмой» (Уф^, 2004) и монографии «Специфическая и неспецифическая профилактика и лечение инфекционных осложнений у больных с ожоговой травмой» (Уфа, 2004).
Получены акты внедрения рационализаторских предложений «Способ профилактики гнойно-септических осложнений при термической травме» №2323 от 09.03.2001 г. и «Способ профилактики гнойно-септических осложнений у больных с термической травмой» № 2359 от 15.05.2001 г., выданные Башкирским государственным медицинским университетом.
Результаты работы внедрены в работу ожогового отделения Городской клинической больницы № 18 г. Уфы (главный врач д.м.н. Дмитриев Д. М.).
Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов и аспирантов на курсе иммунологии кафедры госпитальной терапии № 2 и курсе термической травмы кафедры скорой помощи и медицины катастроф Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Ожоговая травма средней, тяжелой и крайне тяжелой степени приводит к статистически значимому снижению в крови больных уровня специфических
антител против стафилококков, синегнойной палочки и протея. Иммунизация больных СПСА-вакциной в первые трое суток после получения ожога любой степени тяжести на 10-14-е сутки лечения вызывает накопление специфических антител против антигенов указанных возбудителей, а повторная иммунизация к 21-30-м суткам лечения - значимое возрастание уровня данных антител при ожогах легкой и средней степени тяжести.
2. Иммунизация СПСА - вакциной в условиях иммунодефицитного состояния, вызванного ожоговой травмой, на 10-14-е сутки лечения у больных с ожогами средней степени тяжести оказывает неспецифическое стимулирующее влияние на активность фагоцитов, клеточных и гуморальных механизмов иммуногенеза, с ожогами тяжелой степени - корригирующее влияние на деятельность Т- и В-звеньев иммунной системы, с крайне тяжелой степенью ожогового поражения - углубляет нарушения фагоцитарных и В-опосредованных гуморальных факторов иммунной защиты.
3. Повторная иммунизация больных к 21-30-м суткам лечения при ожогах легкой степени стимулирует активность Т- и В-звеньев иммунитета; при ожогах средней степени тяжести - лимфопоэз и гуморальный иммунитет; тяжелой степени -гуморальный иммунитет, и при крайне тяжелой степени - повышает активность фагоцитоза, но вызывает угнетение де5ггельносги Т- и В-звеньев иммунной системы.
4. После иммунизации СПСА-вакциной на 10-14-е сутки лечения отмечается уменьшение количества больных с обнаруженными на раневой поверхности стафилококками, синегнойной палочкой и протеем при поражении любой степени тяжести ожоговой травмы.
5. Применение СПСА-вакцины для иммунизации больных с термическими травмами обусловливает снижение частоты возникновения гнойно-септических осложнений при ожогах средней и тяжелой степени поражения, и снижение летальности в случае развития таких осложнений - при любой степени тяжести ожоговой травмы.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на ряде научных форумов: Всероссийской научной конференции, посвященной 95-летию Уфимского НИИВС им. И. И. Мечникова ГУП «Иммунопрепарат» «Актуальные во-
просы разработки, производства и применения иммунобиологических и фармацевтических препаратов» (Уфа, 2000), Международном конгрессе «Ком-бустиология на рубеже веков» (Москва, 2000), Международном форуме «Человек и травма» (Нижний Новгород, 2001), заседании Ассоциации хирургов РБ (Уфа, 2001).
Диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр скорой медицинской помощи и медицины катастроф с курсом термической травмы ИПО БГМУ, госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии и центральной научно-исследовательской лаборатории БГМУ (протокол № 3 от 26.05.2004 г.).
Диссертация апробирована на Региональном диссертационном совете КМ 002.124.01 при Президиуме Академии наук Республики Башкортостан (протокол № 19 от 23.12.2004 г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах, содержит 12 таблиц и 10 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 226 источников (157 отечественных и 69 зарубежных).
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ МАТЕРИ АЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
I
Клинические наблюдения включают результаты лечения 166 больных с ожоговой травмой различной степени тяжести в возрасте от 15 до 73 лет, находившихся на лечении в Республиканском ожоговом центре на базе ГКБ № 18 г. Уфы в 2000-2004 годах. Контрольную группу (КГ) составили 103 ожоговых больных, получивших лечение традиционными методами. Исследуемую группу (ИГ) составили 63 ожоговых больных, которым при поступлении в комплексе лечения проводилась специфическая иммунизация СПСА-вакциной.
!
Степень тяжести ожога оценивалась при помощи индекса Франка (ИФ) [Frank, 1960] - с учетом площади, глубины поражения и наличия ожога дыхательных путей:
- легкая степень тяжести (ИФ до 30 ед.) - 51 больной (30,7%): в КГ -29 (17,4%), в ИГ - 22 (13,2%) больных;
- средная степень тяжести (ИФ 31-70 ед.) - 50 больных (30,1%): в КГ -31 (18,6%), в ИГ - 19 (11,4%) больных;
- тяжелая степень (ИФ 71-130 ед.) - 30 больных (18,0%): КГ - 17 (10,2%), в ИГ - 13 (7,8%) больных;
- крайне тяжелая степень (ИФ свыше 130 ед.) - 35 больных (15,0%): в КГ -26 (15,6%), в ИГ - 9 (5,4%) больных;
- всего 166 больных: 103 больных в КГ (62,0%), 63 больных в ИГ (38,0%).
В качестве средства специфической профилактики нами была апробирована СПСА-вакцина производства филиала «Иммунопрепарат» ФГУП «НПО «Микроген», г. Уфа, в ампулах по 1 мл. Препарат разрешен к применению в практике здравоохранения на основании приказа МЗ РФ и Государственного Комитета санитарно-эпидемиологического надзора РФ № 309/123 от 31.07.1996 г.
Вакцина состоит из анатоксина синегнойной палочки, протейной химической вакцины, стафилококкового анатоксина, цитоплазматического антигена стафилококка. В качестве сорбента использован гель алюминия гидроксида [Кунягина О.В., 1996].
Вакцина вводилась в первые трое суток пребывания больных в стационаре в дозе 0,5 мл подкожно в подлопаточную область или в свободную от ожогового поражения часть тела. Повторная вакцинация проводилась через 10-14 суток в дозе 1,0 мл.
Контролем эффективности иммунного ответа на активную иммунизацию служил рост титра специфических антител в сыворотке крови, определяемый реакцией пассивной гемагглютинации (РПГА) с использованием специфических эритроцитарных диагностикумов: стафилококкового [Михайлова Н. А., 1982], протейного [Грабарь Ю. М., 1984], синегнойного [Кунягина О.В., 1996].
Состояние иммунной системы оценивалось с помощью тестов первого и второго уровня (Пинегин Б. В., 1992) в динамике лечения с идентификацией популяций и субпопуляций лимфоцитов по кластерам дифференцировки [Пин-чук В. Г. и др., 1990; Сибиряк С. В., 1998].
Микробиологическое исследование раневого отделяемого проводилось в условиях бактериологической лаборатории ГКБ № 18, идентификацию микроорганизмов проводили по унифицированным методикам [Приказ МЗ СССР № 535, М., 1985]. Уровень обсемененности тканей в ране оценивали по общепризнанным критериям количественной оценки микробного роста при прямом штриховом посеве [Меньшиков В.В., 1987].
Статистическая обработка полученных данных выполнялась с помощью компьютерных программ Foxpro, Excel, Word с использованием стандартных методик вариационной статистики, включая вычисление t-критерия Стьюдента для оценки значимости различия при парных измерениях показателей, на основании «Методических указаний по основным методам статистических исследований» (СПб., 1997). Результаты представлены в виде М ± ш, различие считалось статистически значимым при р<0,05.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
При проведении серологических исследований для оценки иммуногенно-сти СПСА-вакцины в условиях ожоговой травмы мы определяли наличие специфических антител против антигенов Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa и Proteus mirabilis. В крови здоровых доноров определялся титр «естественных» антител (1:4-1:64).
У больных с ожоговой травмой уровень антител различался в зависимости от степени тяжести травмы. Введение больным с ожогами в первые трое суток после поражения СПСА-вакцины вызывало значимое возрастание уровня циркулирующих антител против всех использованных при вакцинации антигенов (табл. 1).
Как видно из представленной таблицы, при ожоговой травме рост уровня специфических антител по сравнению с исходным фоном составил: про-
тйв стафилококка - в 1,4-2,7 раза, синегнойной палочки - в 1,5-2,2 раза, протея - в 1,2-1,8 раза.
Следовательно, иммунизация ожоговых больных СПСА-вакциной в ранние сроки после получения травмы к началу периода септикотоксемии обеспечивает накопление специфических противостафилококковых, противоси-негнойных и противопротейных антител при любой степени тяжести ожоговой травмы.
Таблица 1
Уровень специфических антител в крови больных с ожоговой травмой при использовании СПСА-вакцииы (log 2 титров РПГА)
Степень тяжести ожоговой травмы Сроки обследования --н<-1- Уровень антител против антигенов
стафилококка синегнойной палочки протея
Легкая при поступл. (п=22) 5,04+0,02 5,11+0,08 6,02+0,04
на 10-14 еут. (0=22) 5,67+0,46* 7,04+0,57* 6,95+0,41*
на 21-30 еут. (п=22) 7,12+0,85** 10,25+0,57** 8,45+0,42**
Средняя при поступл. (п=19) 4,08+0,03 4,50+0,71 4,30+0,50
на 10-14 сут. (п=19) 5,42+0,70* 6,50+0,89* 6,08+0,58*
на 21-30 сут. (п=19) 6,67+0,41** 8,00+0,38** 7,67+0,78**
Тяжелая при поступл. (п=13) 3,00+1,41 4,00+0,62 3,50+0,71
на 10-14 сут. (п=12) 7,38+1,03* 9,00+1,09* 6,71+0,81*
на 21-30 сут. (п=12) 8,25+1,19* 9,22+0,88* 6,50+1,00*
Крайне тяжелая при поступл. (п=9) 3,05+0,05 4,10+0,08 4,00+0,05
на 10-14 сут. (п=7) 5,25+1,28* 7,75+1,79* 7,50+1,45*
на 21-30 сут. (п=5) 7,12+1,22* 6,50+0,72* 5,06+1,12*
Доноры (п=24) 4,95+0,25 4,92+0,12 5,92+0,06
* - различие (до и после вакцинации) статистически значимо (р<0,05);
** - различие (после первичной и повторной вакцинации) статистически значимо (р<0,05).
На состояние иммунной системы ожоговых больных влияет целый ряд факторов: стресс, травма, микробная обсемененность и другие. Все это в комплексе определяет следующие изменения иммунного ста1уса в первые трое суток поступления больных в стационар (табл. 2).
Таблица 2
Основные показатели иммунного статуса больных с ожоговой травмой различной степени тяжести до начала лечения
Основные показатели иммунного статуса Степень тяжести ожоговой травмы Норма (п=50)
легкая (п=51) средняя (п=50) тяжелая (п=30) кр. тяжелая (п=35)
Лейкоциты (х109/л) 11,86+1,81* 13,24+1,60* 13,53+1,08* 12,25+1,36* 5,28+0,52
Лимфоциты Сх10®/л) 1,49+0,22 1.37+0,30 1,58+0,22 0,98+0,23 1,52+0,48
Т-лимфоциты (хЮ'/л) 0,79+0,14* 0,64+0,15* 0,75+0,10* 0,50+0,07* 1,10+0,08
18А (г/л) 1,98+0,30* 1,81+0,32* 1.84+0,40* 1,33+0,39* 3,05±0,25
^М (г/л) 1,09+0,17* 0,82+0,11* 1,27+0,19* 0,74+0,18* 2,45+0,88
ДО (г/л) 9,69+0,93 7,92+0,67 8,25+1,74 4,00+0,80* 14,55+0,70
ЦИК (У.Е) 31,79+5,35* 31,07+3,70* 48,09+12,16 41,38+14,70 44,65+3,64
Комплемент 46,12+5,69 48,00+2,66 46,82+3,83 45,19+3,23* 65,00+15,00
Фагоцитарный индекс (%) 38,17+4,21* 36,80+3,87* 37,44+4,11* 40,33+9,23* 55,77+1,85
Фагоцитарный показатель 4,62+1,12* 3,84+1,24* 3,78+0,86* 3,85+0,73* 5,12+0,22
НСТ спонтанный (%) 18,24+3,16* 22,18+3,28* 26,74+5,13* 24,66±8,75* 6,72+1,12
НСТ индуцированный (%) 58,49+7,16 52,36+5,71 57,46+8,14 50,48+8,76 67,46+9,31
СБ 3 (хЮ'/л) 1,15+0,22 1,10+0,41 0,88+0,10* 0,85+0,24* 1,25+0,07
СБ 4 (хЮ'/л) 0,72+0,09 0,67+0,33 0,49+0,19* 0,51+0,15* 0,76+0,05
СБ 8 (хЮ'/л) 0,48+0,12 0,53+0,13 0,39+0,17 0,38+0,19 0,50+0,03
СБ4/С08 1,71+0,26 1,26+0,14 1,26+0,21 1,32+0,18 1,55+0,06
СЫ6 (хЮ'/л) 0,36+0,09 0,37+0,18 0,29+0,12 0,41+0,10 0,31+0,03
СТУ12 (хЮ'/л) 0,22+0,07 0,31±0,10 0,32+0,20 0,27+0,13 0,24+0,02
HLA.DK (хЮ'/л) 0,46+0,06 0,44+0,02 0,79+0,27* 0,85+0,24* 0,40+0,04
* - различие с нормой статистически значимо (р<0,05).
У больных всех степеней тяжести отмечались статистически значимые изменения - лейкоцитоз и усиление активации метаболических процессов, выявляемое в спонтанном НСТ-тесте, что свидетельствует о возникновении воспалительной реакции в организме. Содержание Т-лимфоцитов (Е-РОК) в крови и фагоцитарные показатели (снижение поглотительной активности фагоцитов) у всех больных были статистически значимо снижены (р<0,05). При всех степенях ожоговой травмы отмечалось нарушение гуморальных механизмов иммунной защиты, проявлявшееся статистически значимым снижением содержания иммуноглобулинов классов и ^М - во всех группах, класса - только при крайней степени тяжести ожоговой травмы. Циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) снижались в крови только при ожогах легкой (31,79+5,35; р<0,05) и средней степени тяжести (31,07+3,70; р<0,05), а активность комплемента статистически значимо снижалась только у больных с крайне тяжелой степенью поражения (45,19+3,23; р<0,05).
При определении популяционного и субпопуляционного состава лимфоцитов крови у больных с ожогами легкой и средней степени тяжести значительных изменений не наблюдалось.
Более выраженные изменения отмечены при тяжелой степени ожоговой травмы. Выявлено статистически значимое снижение в крови числа зрелых Т-лимфоцитов - СБЗ+ (0,88+0,10; р<0,05), Т-хелперов-индукторов - СЭ4+ (0,49+0,19; р<0,05) на фоне снижения иммунорегуляторного коэффициента (1,26+0,21). Число Т-цитотоксических лимфоцитов - С08+ (0,39+0,17), естественных киллерных клеток - СБ 16+ (0,29+0,12) снижалось, а число В-лимфоцитов - С072+ (0,32+0,20) и клеток с маркером активации НЬД-БЯ (0,79+0,27; р<0,05) возрастало.
Изменения в группе больных с ожогами крайней степени тяжести аналогичны изменениям при тяжелой степени травмы (снижение СБЗ+ - и СБ4+ -лимфоцитов и увеличение лимфоцитов с активационным маркером НЬА-ОЯ+, статистически значимое (р<0,05)).
Приведенные нами данные свидетельствуют о выраженном влиянии ожоговой травмы на формирование иммунодефицитного состояния.
Нарушения процессов иммуногенеза определяются уже в периоде ожогового шока и сохраняются до периода реконвалесценции, их выраженность зависит от степени тяжести травмы и являются одним из ведущих факторов, предопределяющих развитие гнойно-септических осложнений ожоговой болезни.
С учетом этого факта мы исследовали влияние иммунизации СПСА-вакциной на иммунный статус в условиях иммунодефицитного состояния, вызванного ожоговой травмой.
На 10-14-е сутки лечения у больных контрольной группы, получавших традиционную терапию, были обнаружены признаки наличия воспалительной реакции в виде лейкоцитоза и повышения активации метаболических процессов, возрастающие по мере увеличения степени тяжести ожоговой травмы. При ожогах средней степени тяжести на фоне указанных изменений статистически значимо снижалось содержание иммуноглобулинов класса ^А. У больных с тяжелой степенью ожога отмечалось статистически значимое снижение содержания в крови Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов класса 1§С, ЦИК и числа активных фагоцитов.
На 10-14-е сутки лечения у иммунизированных больных с ожогами легкой степени тяжести наблюдалось увеличение содержания лейкоцитов и лимфоцитов, восстановление до нормы уровня Т-лимфоцитов, увеличение иммуноглобулинов класса 1§М, комплемента и активности фагоцитов в спонтанном НСТ-тесте при снижении содержания ЦИК.
При ожогах средней степени тяжести у больных в результате вакцинации отмечены стимуляция лимфопоэза, тенденция к нормализации уровня Т-лимфоцитов, признаки активации гуморальных механизмов защиты (возрастание концентрации и комплемента) и поглотительной активности фагоцитов. При фенотипировании было выявлено снижение уровня Т-хелперов-индукторов (0,38+0,06; р<0,05) и иммунорегуляторного индекса (0,79±0,14; р<0,05).
У больных с тяжелой степенью ожоговой травмы вакцинация приводила к статистически значимому увеличению содержания в крови лимфоцитов, Т-лимфоцитов, возрастанию концентрации 1§А, ^М и нормализации уровня ЦИК. Фенотипирование выявило увеличение уровня зрелых Т-лимфоцитов -
СЭЗ+ (1,09+0,12; р<0,05), а уровень Т-хелперов-индукторов - СЭ4+(0,46+0,06; р<0,05) и иммунорегуляторный индекс (0,81+0,08; р<0,05) не достигали нормы, но были выше,' чем без иммунизации.
При крайней степени тяжести ожоговой травмы на 10-14-е сутки у вакцинированных отмечено снижение уровня 1$>А, ^О и уровня активных фагоцитов.
На 21-30-е сутки лечения больных с ожогами после повторной иммунизации СПСА-вакциной, при легкой степени травмы было отмечено статистически значимое увеличение Т-лимфоцитов, иммуноглобулинов классов ^А и а также ЦИК (рис. 1).
Рис. 1. Изменения иммунного статуса больных с легкой степенью ожоговой травмы на 21-30-е сутки лечения в КГ и ИГ (% от нормы)
различие (ИГ и КГ) статистически значимо (р<0,05).
У больных с ожоговой травмой средней степени тяжести двукратная иммунизация СПСА-вакциной к 21-30-м суткам лечения привела к статистически значимому снижению уровня лейкоцитов, увеличению лимфоцитов при нормальном содержании Т-лимфоцитов. Отмечено увеличение концентрации в крови иммуноглобулинов классов 1§М и (содержание ^А и ЦИК снижено), а также возрастание активности комплемента и увеличение числа активных фагоцитов (рис. 2).
Рис. 2. Изменения иммунного статуса больных с ожоговой травмой средней степени тяжести на 21-30-е сутки лечения в КГ и ИГ (% от нормы) * - различие (КГ и ИГ) статистически значимо (р<0,05).
Изменения в иммунном статусе вакцинированных больных тяжелой степени касались преимущественно гуморального звена иммунной системы. Выявлено статистически значимое, в сравнении с контрольной группой увеличение концентрации в крови иммуноглобулина класса а также иммуноглобулинов классов ^ А, ^ М (рис. 3).
Рис. 3. Изменения иммунного статуса больных с тяжелой ожоговой травмой на 21-30-е сутки лечения в КГ и ИГ (% от нормы)
* - различие (КГ и ИГ) статистически значимо (р<0,05).
У пациентов с ожоговыми травмами крайней степени тяжести двукратная иммунизация приводила к наиболее серьезным изменениям состояния иммунной системы. В результате вакцинации наблюдается статистически значимая нормализация количества" лейкоцитов, лимфоцитов и Т-лимфоцитов. Содержание в крови иммуноглобулинов классов и в исследуемой группе было статистически значимо выше, чем в контрольной, а и ЦИК ниже (р<0,05). Отмечалось статистически значимое усиление поглотительной активности фагоцитов (рис. 4).
Рис. 4. Изменения иммунного статуса больных с крайне тяжелой ожоговой травмой на 21-30-е сутки лечения в КГ и ИГ (% от нормы)
* - различие (КГ и ИГ) статистически значимо (р<0,05).
Полученные нами данные позволяют заключить, что двукратная иммунизация СПСА-вакциной больных с ожоговой травмой разной степени тяжести оказывает серьезное влияние на изменения иммунного статуса, вызванные термическими поражениями.
При исследовании микрофлоры ожоговых ран, с учетом цели нашей работы, объектами оценки выступили Staphylococcus aureus и epidermidis, Pseudomonas aeruginosa и бактерии рода Proteus.
Установлено, что при поступлении наиболее часто инфекционным агентом ожоговых ран выступает золотистый стафилококк (54-73%), не зависимо от степени тяжести ожоговой травмы. Частота высева эпидермального стафилококка увеличивалась пропорционально степени тяжести ожоговой травмы. Синегнойная палочка высевалась в пределах 13-25% у больных с ожогами легкой и средней
' степени, в 42% случаев у пациентов - с тяжелой, и в 60% - с крайне тяжелой сте-
пенью ожогового поражения. Присутствие на ожоговых ранах протея выявлялось редко (0-8%) при легкой и средней степени тяжести, и значительно чаще (20-25%) при тяжелой и крайне тяжелой степени ожоговой травмы.
На 10-14-е сутки лечения у больных контрольной группы частота выделения золотистого стафилококка практически не изменилась. При иммунизации его высеваемость снижалась в зависимости от тяжести поражения. Частота выделения эпидермального стафилококка в исследуемой группе при этом была заметно ниже только у больных с ожогами крайне тяжелой степени 7 ожоговой травмы. На 10-14-е сутки традиционного лечения отмечалось
* увеличение частоты выделения синегнойной палочки у всех больных.
^ В иммунизированной группе произошло снижение уровня обсемененности,
особенно выраженное у больных крайней степени тяжести. Существенные различия частота высева протея имела только при тяжелой степени ожога, в исследуемой группе он выделялся в два раза реже, чем в контрольной.
Оценивая результаты применения СПСА-вакцины у больных с ожоговой травмой следует отметить, что суммарный позитивный эффект применения вакцинации проявлялся в снижении летальности у обожженных больных исследуемой группы, в сравнении с контрольной группой в 2,5 раза (КГ - 20,39%; ИГ - 7,93%) (табл. 4).
Таблица 4
Анализ летальности среди пациентов с различной степенью тяжести ожоговой травмы при использовании СПСА-вакцины
Степень тяжести ожоговой травмы Группы больных Исходы лечения
вылечено погибло
Легкая (п=51) КГ (п=29) 29 (100%) он
ИГ (п-22) 22 (100%) 0(-)
Средняя (п=50) КГ (п=31) 30 (96,77%) 1 (3,23%)
ИГ (п=19) 19(100%) 0(-)
Тяжелая (п=30) КГ (п=17) 13 (76,47%) 4 (23,53%)
ИГ (п=13) 12 (92,86%) 1 (7,14%)
Крайне тяжелая (п=35) КГ (п=26) 10 (38,46%) 16 (61,54%)
ИГ (п=9) 5 (55,56%) 4 (44,44%)
Всего (№=166) КГ (п=ЮЗ) 82 (79,61%) 21 (20,39%)
ИГ (п=63) 58 (92,06%) 5 (7,93%)
Однако с учетом того факта, что причинами неблагоприятного исхода лечения ожоговой болезни могут быть осложнения, не связанные с инфекцией, эфективность вакцинации определяется в первую очередь частотой возникновения у больных гнойно-септических осложнений и исходами лечения таких пациентов (табл. 5). В общей массе обожженных пациентов, без учета степени тяжести травмы, применение вакцинации вызывало существенное снижение частоты возникновения названных осложнений - соответственно у 11,11% вакцинированных больных против 21,35% - у не-вакцинированных, и обусловливало более чем в 3,5 раза снижение летальности среди больных с инфекционными осложнениями.
При этом результаты применения вакцинации существенно варьировали в 4
зависимости от степени тяжести полученной больными ожоговой травмы. ^
При ожоговых травмах легкой степени тяжести возникновение инфекционных осложнений отмечается редко (КГ - 6,89%; ИГ - 4,50%) и, как правило, обусловлено факторами, не имеющими прямой связи с термическим поражением - преклонным возрастом, пониженным питанием и наличием предшествующих ожогу тяжелых соматических заболеваний (сахарный диабет, пневмония).
В группе пациентов с ожогами средней степени тяжести вакцинация приводила к двукратному снижению частоты возникновения гнойно-септических осложнений (КГ - 22,58%; ИГ - 10,53%).
Таблица 5
Частота гнойно-септических осложнений у больных с ожоговой травмой при использовании СПСА-вакиины
Степень тяжести ожоговой травмы Группы больных Частота гнойно-септических осложнений Исходы лечения гнойно-септических осложнений
вылечено погибло
Легкая (п=51) КГ (п=29) 2 (6,89%) 2(100%) 0(-)
ИГ (п=22) 1 (4,50%) ; 1 (юо%) 0(-)
Средняя (п=50) КГ (п=31) 7 (22,58%) 6(85,71%) 1 (14,29%)
ИГ (п=19) 2 (10,53%) , 2(100%) он
Тяжелая (п=30) КГ (11=17) 5 (29,41%) 2 (40%) 3 (60%)
ИГ (п=13) 1 (7,14%) 1 (100%) ОН
Крайне тяжелая (п=35) КГ (п=26) 8 (30,77%) он 8 (100%)
ИГ (п=9) 3 (33,33%) 2(66,67%) 1 (33,33%)
Всего (п=166) КГ (п=103) 22 (21,35%) 10 (45,45%) 12 (54,55%)
ИГ (п=63) 7(11,11%) 6 (85,71%) 1 (14,29%)
При ожогах тяжелой степени профилактическое применение СПСА-вакцины приводило к снижению частоты возникновения гнойно-септических осложнений в четыре раза и более благоприятному течению ожоговой болезни у всех пациентов с такими осложнениями. Летальность при гнойно-септических осложнениях в контрольной группе составила 60%, при отсутствии летальных исходов в группе вакцинированных пациентов.
У пострадавших с ожогами крайне тяжелой степени гнойно-септические осложнения развивались у большинства больных вне зависимости от вакцинации и примерно с одинаковой частотой (КГ - 30,77%; ИГ - 33,33%). Однако среди наблюдавшихся пациентов с крайне тяжелой степенью ожоговой травмы и наличием инфекционных осложнений в исследуемой группе отмечены благоприятные исходы лечения в то время как у всех пациентов контрольной группе исходы были летальными (КГ - 100%; ИГ - 33,33%).
Таким образом, иммунизация больных с ожоговой травмой СПСА-вакциной оказывает позитивное влияние на процессы колонизации ожоговой раны условно-патогенными бактериями, снижает у них риск возникновения гнойно-септических осложнений и обеспечивает более благоприятные результаты их лечения.
ВЫВОДЫ
1. Ожоговая травма средней, тяжелой и крайне тяжелой степеней приводит к статистически значимому снижению в крови больных уровня «естественных» антител против стафилококка, синегнойной палочки и протея. Иммунизация больных СПСА-вакциной в первые трое суток после получения ожога любой степени тяжести вызывает на 10-14-е сутки лечения накопление специфических антител против антигенов указанных возбудителей, а повторная иммунизация в эти же сроки к 21-30-м суткам лечения - значимое возрастание уровня таких антител при ожогах легкой и средней степени поражения.
2. После иммунизации СПСА-вакциной на 10-14-е сутки у больных с ожогами средней степени тяжести выявляется стимуляция лимфопоэза, гуморальных факторов иммунитета (увеличение уровня и комплемента) и поглотительной активности фагоцитов; с ожогами тяжелой степени - стимуляция Т-звена (увеличение уровня лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хелперов-индукторов (СЭ4+) и
возрастание иммунорегуляторного индекса (С04+/СЭ8+)) и В-звена иммунной системы (рост концентрации ^М и ЦИК); с ожогами крайне тяжелой степени - снижение уровня 1§А, и числа активных фагоцитов.
3. Двукратная иммунизация больных СПСА-вакциной к 21-30-м суткам лечения вызывает при ожогах легкой степени - стимуляцию Т-звена (рост содержания Т-лимфоцитов) и В-звена иммунной системы (рост концентрации IgA, 1§0 и ЦИК); при ожогах средней степени тяжести - снижение уровня лейкоцитов, увеличению лимфоцитов и уровня иммуноглобулинов классов ^М и 11^0; при ожогах тяжелой степени - рост уровня и при ожогах крайне тяжелой степени - снижение содержания лейкоцитов, лимфоцитов и Т-лимфоцитов; уменьшение количества и ЦИК при увеличении концентрации 1§М, и поглотительной активности фагоцитов.
4. После иммунизации СПСА-вакйиной на 10-14-е сутки лечения отмечается уменьшение частоты инфицирования ожоговой раны стафилококками (на 22-37%), синегнойной палочкой (на 8-48%) и протеем (на 2-11%) при любой степени тяжести ожоговой травмы."
5. Применение СПСА-вакциНы для иммунизации больных с термической травмой обусловливает снижение частоты возникновения гнойно-септических осложнений при ожогах средней степени тяжести - на 12,05%, при тяжелой степени ожоговой травмы - на 22,27%, и снижение летальных исходов при таких осложнениях на 40,26%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Иммунизация больных с ожоговой травмой СПСА-вакциной обеспечивает снижение частоты возникновения гнойно-септических осложнений и улучшает исходы их лечения. Рекомендуется применение СПСА-вакцины в качестве средства профилактики инфекционных осложнений в виде двукратной вакцинации с интервалом 10-14 суток в дозе 0,5 мл при первом введении (в первые трое суток после травмы) и 1,0 мл при повторном введении вакцины - больным с ожогами легкой степени тяжести при наличии отягчающих факторов и всем больным с ожогами средней и тяжелой степени тяжести; однократной в момент поступления - при ожоговой травме крайне тяжелой степени.
СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Первые результаты применения стафило-протейно-синегнойной вакцины в лечении больных в условиях Республиканского ожогового центра / С. Н. Хунафин, Р. М. Зинатуллин, Д. М. Дмитриев [и др.] // Современные технологии диагностики и терапии инфекционных болезней. - СПб., 1999. - С. 332-333.
2. Комбинированная иммунопрофилактика гнойно-септических осложнений у больных с ожоговой травмой / С. Н. Хунафин, Ю. А. Медведев, Л. Ф. Максютова [и др.] // Аллергология и иммунология. - 2000. - Т. 1, № 2. - С. 443.
3. Предварительный анализ эффективности применения СПСА-вакцины в комплексной профилактике гнойно-септических осложнений у больных с ожоговой травмой / С. Н. Хунафин, Д. А. Тимербаева, Л. Ф. Максютова [и др.] // Актуальные вопросы разработки, производства и применения иммунобиологических и фармацевтических препаратов: матер. Всерос. конф. - Уфа, 2000. - С. 15-17.
4. Применение СПСА-вакцины в комплексной профилактике гнойно-септических осложнений у больных с ожоговой травмой / Д. А. Тимербаева, С. Н. Хунафин, Ю. А. Медведев [и др.] // Комбустиология на рубеже веюэв: матер. Междунар. монгр. - М., 2000. - С. 86-87.
5. СПСА-вакцина в качестве средства профилактики гнойно-септических осложнений при термической травме / Д. А. Тимербаева, Ю. А. Медведев, С. Н. Хунафин [и др.] // Актуальные вопросы разработки и производства диагностических питательных сред и тест-систем: матер. III Междунар. науч.-практич. конф. - Махачкала, 2001. - С. 89-90.
6. Профилактическое использование ассоциированного стафило-протейно-синегнойного анатоксина (СПСА-вакцина) в условиях ожоговой травмы / Д. А. Тимербаева, Ю. А. Медведев, С. Н. Хунафин [и др.] // Медицинская иммунология: матер. V науч. конф. с междунар. участием «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге 2001». -СПб., 2001. -С. 242.
7. Профилактика гнойных осложнений в ожоговом центре Республики Башкортостан / С. Н. Хунафин, Д. М. Дмитриев, Д. А. Байков [и др.] // Здравоохранение Башкортостана. - 2001. - Спецвыпуск № 1. - С. 65-67.
8. Новые методики в комплексном лечении больных с термической травмой в республиканском ожоговом центре / С. Н. Хунафин, Л. Ф. Максютова, Д. А. Тимербаева [и др.] // Здравоохранение Башкортостана. - 2002. - Спецвыпуск № 1.- С. 73-75.
9. Эффективность использования стафило-проггейно-синегнойной адсорбированной вакцины (СПСА-вакцины) для профилактики гнойно-септических осложнений при ожогах разных степеней тяжести / Д. А. Тимербаева, С. Н. Хунафин, Ю. А. Медведев [и др.] // Актуальные вопросы инфекционной патологии человека, клинической и прикладной иммунологии: матер. Всерос. науч. нонф. молодых ученых. - Уфа, 2004. - С. 208-210.
10. Индукция иммунного ответа на антигены возбудителей гнойно-септических осложнений СПСА-вакциной у больных с ожоговой травмой / Д. А. Тимербаева, С. Н. Хунафин, Ю. А. Медведев [и др.] // Аллергология и иммунология. - 2004. - Т. 5, № 1. - С. 175.
11. Профилактика гнойно-септических осложнений ожоговой болезни с использованием СПСА-вакцины / Д. А. Тимербаева, С.Н.Хунафин, Ю.А.Медведев [и др.] // Russian journal of immunology. - 2004. Vol. 9, № 1. - P. 343.
12. Проявление и патогенез ожоговой болезни и ее инфекционных осложнений / С. Н. Хунафин, М. М. Алсынбаев, Р. М. Зинатуллин [и др.] // Специфическая и неспецифическая профилактика и лечение инфекционных осложнений у больных с ожоговой травмой. - Уфа, 2004. - С. 5-11.
13. Иммунодефицигные состояния у больных на основных этапах лечения ожоговой травмы разной степени тяжести / С. Н. Хунафин, М. М. Алсынбаев, Д. А. Тимербаева [и др.] // Там же. - С. 11-19.
14. Использование стафило-гтропгейно синегнойного анатоксина (СПСА-вакцина) для профилактики гнойно-септических осложнений при ожоговой травме / Н. А. Михайлова, Р. Ш. Магазов, С. Н. Хунафин [и др.] // Там же. - С. 20-41.
15. Хунафин, С. Н. Стафило-протейно-синегнойная вакцина как средство профилактики инфекционных осложнений у больных с ожоговой травмой: методические рекомендации / С. Н. Хунафин, Д. А. Тимербаева, Ю. А. Медведев. -Уфа, 2004.-10 с.
Тимербаева Диана Ахатовна
ИММУНОПРОФИЛАКТИКА ГНОЙНО-СЕПТИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ С ОЖОГОВОЙ ТРАВМОЙ СТАФИЛО-ПРОТЕЙНО-СИНЕГНОЙНОЙ АДСОРБИРОВАННОЙ ВАКЦИНОЙ
Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Издательская лицензия № 06788 от 01.11.2001 г. ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г. Уфа, ул. Ленина, 3, тел. (3472) 22-73-50, факс 22-37-51.
Подписано в печать 19.01.2005 г. Формат 60x84/16. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,4. Уч.-изд. л. 1,5. Тираж 100. Заказ № 162
РНБ Русский фонд
2005-4 46389
\
2 ? Р 20J3-
1198
Оглавление диссертации Тимербаева, Диана Ахатовна :: 2005 :: Уфа
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
Глава 1 Ожоговая болезнь, ее осложнения, патогенез и методы лечения.
СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.
Глава 2 Материалы и методы исследования.
Глава 3 Индукция стафило-протейно-синегнойной вакциной специфического иммунного ответа на антигены возбудителей гнойно-септических осложнений у больных с ожоговой травмой.
Глава 4 Влияние стафило-протейно-синегнойной вакцины на иммунный статус больных с ожоговой травмой разной степени тяжести.
Глава 5 Оценка клинической эффективности применения стафило-протейно-синегнойной вакцины при ожоговой травме.
Введение диссертации по теме "Аллергология и иммулология", Тимербаева, Диана Ахатовна, автореферат
Актуальность проблемы
Ожоги являются часто встречающимся видом травматизма, характеризуются тяжелым течением ожоговой болезни, длительной потерей трудоспособности и сравнительно высокой летальностью [Попов C.B., 2000; Парамонов Б.А. и др., 2000; Азолов В.В. и др., 2004; Herndon D.N., Spies M., 2001]. Результаты лечения пострадавших с ожоговой травмой во многом зависят от эффективности мероприятий по профилактике и лечению осложнений ожоговой болезни, среди которых одно из ведущих мест занимают осложнения инфекционной природы [Алексеев A.A., 1993; Пылаева С.И. и др., 2001; Mackie D.P., 1992]. Полученная больным ожоговая травма закономерно приводит к формированию длительно сохраняющегося иммунодефицитного состояния [Каргина И.Б. и др., 1999; Гординская H.A., 2001; Максютова Л.Ф., 2002], что в сочетании с нарушенными барьерными свойствами пограничных тканей обусловливает возникновение инфекционных осложнений ожоговой болезни, в основном в виде гнойно-септических процессов. Инфекция является причиной смерти 50.-80 % пострадавших от ожогов [Алексеев A.A., 1993; Кокоулина Ж.Н., 1998; Алсынбаев М.М., 2003; Sheridan R.L. et al., 1998]. При этом наиболее часто причиной смерти обожженных являются пневмонии и инвазивные раневые инфекции, в том числе с септицемией, и их осложнения [Максютова Л.Ф., 2002; Куватов С.С., 2003; Boukind L. et al., 1995; Dayoub A. et al., 1995].
Ведущими возбудителями таких процессов выступают патогенные бактерии, среди которых лидируют пиогенные кокки, синегнойная палочка и микробы кишечной группы [Зубарева H.A. и др., 2001; Крылов П.К. и др., 2004; Kaushik R., 2001; Komolafe О.О., 2003; Nasser S., 2003; Taneja N., 2004].
Одним из наиболее эффективных средств профилактики инфекций является вакцинация, способная обеспечить формирование специфического иммунитета в отношении определенного возбудителя. Помимо этого, многие вакцины при иммунизации проявляют свойства неспецифических иммуномодуляторов [Костинов М. П., 1997; Мешкова Р. Я., 1999; Медведев Ю.А., Алсынбаев М.М., 2000]. Стафило-протейно-синегнойная адсорбированная вакцина (СПСА-вакцина) предназначена для формирования у больных активного иммунитета против бактерий рода Staphylococcus, Pseudomonas и Proteus - основных возбудителей гнойно-септических заболеваний, являющихся также и наиболее часто встречающимися возбудителями гнойно-септических осложнений ожоговой болезни [Михайлова H.A., 1993; Кунягина О.В., 1996]. Вакцина была успешно использована при профилактике и лечении осложнений у разных категорий больных: в кардиохирургии [Сурков В.А., 1998], в гнойной хирургии [Гарифуллин A.A., 2001; Байгускаров Р.Б., 2003; Хасанова Т.В., 2003], в нейрохирургии [Гехтман А.Б., 2004], в урологической практике [Пушкарев A.M., 2004]. В то же время возможности ее использования при лечении больных с ожоговыми травмами не изучены. В этом плане актуальность и своевременность проведения настоящего исследования продиктована клинической практикой.
Цель исследования
Обоснование возможности использования СПСА-вакцины для иммунопрофилактики гнойно-септических осложнений у больных с ожоговой травмой разной степени тяжести и разработка показаний к ее применению.
Задачи исследования
1. Оценить способность СПСА-вакцины индуцировать специфический иммунный ответ против антигенов соответствующих возбудителей у больных с ожоговой травмой разной степени тяжести.
2. Исследовать исходный иммунный статус и влияние на него СПСА-вакцины у больных с ожоговой травмой разной степени тяжести. ч/
3. Изучить влияние вакцинации на частоту возникновения гнойно-септических осложнений и результаты их лечения при ожогах разной степени тяжести.
4. Разработать клинические показания для использования СПСА-вакцины как средства профилактики гнойно-септических осложнений ожоговой болезни.
Научная новизна
Впервые установлена способность СПСА-вакцины вызывать при иммунизации формирование специфического иммунитета против стафилококков, синегнойной палочки и протея в условиях иммунодефицитного состояния у больных с ожоговой травмой.
Впервые выявлено иммунокорригирующее действие СПСА-вакцины на иммунный статус больных при ожогах легкой, средней и тяжелой степени.
На основе результатов комплекса иммунологических, микробиологических и клинических исследований впервые показана эффективность иммунизации СПСА-вакциной больных с ожоговой травмой для предотвращения возникновения гнойно-септических осложнений и улучшения результатов лечения.
Научно-практическая значимость работы
Полученные данные о структуре и особенностях иммунных нарушений при ожоговых травмах разной степени тяжести ориентируют врачей на проведение направленных адекватных иммунопрофилактических мероприятий.
Использование иммунизации СПСА-вакциной больных с ожоговой травмой позволяет существенно снизить частоту возникновения гнойно-септических осложнений и улучшить результаты их лечения, сократить продолжительность стационарного лечения пациентов, снизить процент летальных исходов.
Внедрение результатов исследования в практику
Результаты работы легли в основу методических рекомендаций «Стафило-протейно-синегнойная вакцина как средство профилактики инфекционных осложнений у больных с ожоговой травмой» (Уфа, 2004) и монографии «Специфическая и неспецифическая профилактика и лечение инфекционных осложнений у больных с ожоговой травмой» (Уфа, 2004).
Получены акты внедрения рационализаторских предложений «Способ профилактики гонйно-септических осложнений при термической травме» № 2323 от 09.03.2001 г. и «Способ профилактики гнойно-септических осложнений у больных с термической травмой» № 2359 от 15.05.2001 г., выданные Башкирским государственным медицинским университетом.
Результаты работы внедрены в работу Республиканского центра термических поражений на базе городской клинической больницы №18 г.Уфы (главный врач д.м.н. Дмитриев Д.М.).
Материалы диссертации используются в процессе обучения студентов и аспирантов на курсе иммунологии кафедры госпитальной терапии № 2 и курсе термической травмы кафедры скорой помощи и медицины катастроф института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета.
Основные положения, выносимые на защиту
1. Ожоговая травма средней, тяжелой и крайне тяжелой степени приводит к статистически значимому снижению в крови больных уровня специфических антител против стафилококков, синегнойной палочки и протея. Иммунизация больных СПСА-вакциной в первые трое суток после получения ожога любой степени тяжести на 10—14-е сутки лечения вызывает накопление специфических антител против антигенов указанных возбудителей, а повторная иммунизация к 21-30-м суткам лечения -значимое возрастание уровня данных антител при ожогах легкой и средней степени тяжести.
2. Иммунизация СПСА-вакциной в условиях иммунодефицитного состояния, вызванного ожоговой травмой, на 10-14-е сутки лечения у больных с ожогами средней степени тяжести оказывает неспецифическое стимулирующее влияние на активность фагоцитов, клеточных и гуморальных механизмов иммуногенеза, с ожогами тяжелой степени -корригирующее влияние на деятельность Т- и В- звеньев иммунной системы, с крайне тяжелой степенью ожогового поражения - углубляет нарушения фагоцитарных и В-опосредованных гуморальных факторов иммунной защиты.
3. Повторная иммунизация больных к 21-30-м суткам лечения при ожогах легкой степени стимулирует активность Т- и В- звеньев иммунитета; при ожогах средней степени тяжести — лимфопоэз и гуморальный иммунитет; тяжелой степени - гуморальный иммунитет, и при крайне тяжелой степени - повышает активность фагоцитоза, но вызывает угнетение деятельности Т- и В-звеньев иммунной системы.
4. После иммунизации СПСА-вакциной, на 10-14-е сутки лечения отмечается уменьшение количества больных с обнаруженными на раневой поверхности стафилококками, синегнойной палочкой и протеем при любой степени тяжести ожоговой травмы.
5. Применение СПСА-вакцины для иммунизации больных с термическими травмами обусловливает снижение частоты возникновения гнойно-септических осложнений при ожогах средней и тяжелой степени поражения, и снижение летальности в случае развития таких осложнений -при любой степени тяжести ожоговой травмы.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены и обсуждены на ряде научных форумов: Всероссийской научной конференции, посвященной 95-летию Уфимского НИИВС им. И.И. Мечникова ГУП «Иммунопрепарат» «Актуальные вопросы разработки, производства и применения иммунобиологических и фармацевтических препаратов» (Уфа, 2000), Международном конгрессе «Комбустиология на рубеже веков» (Москва,
2000), Международном форуме «Человек и травма» (Нижний Новгород,
2001), заседании Ассоциации хирургов Республики Башкортостан (Уфа, 2001).
Диссертация обсуждена на совместном заседании кафедр скорой медицинской помощи и медицины катастроф с курсом термической травмы Института последипломного образования Башкирского государственного медицинского университета, госпитальной терапии № 2 с курсом военно-полевой терапии и Центральной научно-исследовательской лаборатории Башкирского государственного медицинского университета (протокол № 3 от 26.05.2004 г.).
Диссертация апробирована на Региональном диссертационном совете КМ 002.124.01 при Президиуме Академии наук Республики Башкортостан (протокол № 19 от 23.12.2004г.).
Публикации
По материалам диссертации опубликовано 15 научных работ. Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 110 страницах, содержит 12 таблиц и 10 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 226 источников (157 отечественных и 69 зарубежных).
Заключение диссертационного исследования на тему "Иммунопрофилактика гнойно-септических осложнений у больных с ожоговой травмой стафило-протейно-синегнойной адсорбированной вакциной"
ВЫВОДЫ
1. Ожоговая травма средней, тяжелой и крайне тяжелой степеней приводит к статистически значимому снижению в крови больных уровня «естественных» антител против стафилококка, синегнойной палочки и протея. Иммунизация больных СПСА-вакциной в первые трое суток после получения ожога любой степени тяжести вызывает на 10-14-е сутки лечения накопление специфических антител против антигенов указанных возбудителей. Повторная иммунизация на 10-14 сутки приводит к возрастанию уровня специфических антител к 21-30-м суткам лечения при ожогах легкой и средней степени тяжести.
2. Иммунизация СПСА-вакциной больных с ожогами средней степени тяжести вызывает на 10-14-е сутки стимуляцию лимфопоэза, гуморальных факторов иммунитета (увеличение уровня ^О и активности комплемента) поглотительной активности фагоцитов; при ожогах тяжелой степени — стимуляцию Т-звена (увеличение содержания лимфоцитов, Т-лимфоцитов, Т-хелперов (СБ4+), возрастание значений иммунорегуляторного индекса (СБ4+/СБ8+)) и активности В-звена иммунной системы (концентрации и ЦИК). При иммунизации больных с ожогами крайне тяжелой степени наблюдается снижение уровня 1§А, и числа активных фагоцитов.
3. Двукратная иммунизация больных СПСА-вакциной вызывает к 2130-м суткам лечения при ожогах легкой степени — стимуляцию Т- и В-звена иммунной системы; средней степени тяжести - снижение уровня лейкоцитов, увеличение содержания лимфоцитов и уровня иммуноглобулинов классов М и О; тяжелой степени - увеличение уровня ^в; крайне тяжелой степени -снижение содержания лейкоцитов, лимфоцитов и Т-лимфоцитов; уменьшение количества ^А и ЦИК при увеличении концентрации ^М, и поглотительной активности фагоцитов.
4. Иммунизация СПСА-вакциной приводит на 10-14-е сутки лечения к уменьшению частоты инфицирования ожоговой раны стафилококками на 22— 37%, синегнойной палочкой на 8-48% и протеем на 2-11%, - при любой степени тяжести ожоговой травмы.
5. Применение СПСА-вакцины при иммунизации больных с термической травмой способствует снижению частоты возникновения гнойно-септических осложнений при ожогах средней степени тяжести — на 12,05%, при тяжелой степени ожоговой травмы — на 22,27%, а также частоты летальных исходов при их развитии на 40,26%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Для профилактики инфекционных осложнений рекомендуется применение СПСА-вакцины в виде двукратной инъекции с интервалом 10-14 суток в дозе 0,5 мл при первом введении (в первые трое суток после травмы) и 1,0 мл при повторном введении вакцины - больным с ожогами легкой степени тяжести при наличии отягчающих факторов и всем больным с ожогами средней и тяжелой степени тяжести; однократной в момент поступления — при ожоговой травме крайне тяжелой степени.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Тимербаева, Диана Ахатовна
1. Алексеев, А.А Лечение тяжело обожженных: проблемы и успехи / А.А Алексеев // Врач. 1998. - № 4. - С. 32-33.
2. Алексеев, A.A. Госпитальные инфекции в ожоговом стационаре / A.A. Алексеев, М.Г. Крутиков, А.Г. Еропкина // Клин, фармакология и терапия. 1998. - Т. 7, № 2. - С. 57-60.
3. Алексеев, A.A. Новое в профилактике и лечении инфекции у обожженных / A.A. Алексеев, М.Г. Крутиков, А.Э. Бобровников // Материалы II конгресса Ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова: сб. науч. тр.-СПб., 1998.-С. 257.
4. Алексеев, A.A. Ожоговый сепсис: диагностика, профилактика, лечение: автореф. дис. д-ра мед. наук. М., 1993. - 35 с.
5. Алексеев, A.A. Ожоговый шок: патогенез, клиника и лечение / A.A. Алексеев, В А Лавров // Рос. мед журнал. 1997. - № 6. - С. 51-55.
6. Алексеев, A.A. Проблемы и успехи лечения тяжелообожженных / A.A. Алексеев // Тезисы докладов Седьмой Всероссийской научно-практической конференции по проблеме термических поражений. -Челябинск, 1999. С. 6.-8.
7. Алексеев, A.A. Сепсис у обожженных: вопросы диагностики, профилактики и лечения / A.A. Алексеев, М.Г. Крутиков, А.Э. Бобровников // Инфекции и антимикробная терапия. 2001. - Т. 3, № 3. -С. 74-75.
8. Алехин, E.K. Иммунотропные свойства лекарственных средств / Е.К. Алехин, Д.Н. Лазарева, C.B. Сибиряк. Уфа, 1993. - 208 с.
9. Аллергия и иммунопатология (иммунные механизмы формирования, принципы терапии) / под ред. Г. В. Порядина. ВУНМЦ МЗ РФ, 1999. -282 с.
10. Анализ основных результатов научных исследований по проблеме ожоговой болезни / В.В. Азолов, H.A. Пономарева, В.А. Беляков и др. // Актуальные вопросы патогенеза, клиники и лечения ожоговой болезни: сб. науч. тр. Н. Новгород, 1990. - С. 3-80.
11. Анастасиев, В.В. Применение иммуноглобулинов: обзор. Н.Новгород: Изд-во НГМИ, 1993. - 27 с.
12. Арион, В.Я. Современные взгляды на природу и использование препаратов тимуса / В.Я. Арион, И.В. Зимина, Ю.М. Лопухин // Аллергология и клиническая иммунология. 1994. - № 2. - С. 4-17.
13. Ассоциированная и комплексная иммунизация / А.Ж. Василенко, Р.Ш. Магазов, О.П. Мисников и др.. Уфа: РИО ГУП «Иммунопрепарат», 2000. - 241 с.
14. Атясов, Н.И. Восстановление кожных покровов тяжелообожженных сетчатыми трансплантатами / Н.И. Атясов, E.H. Матчин. Саранск, 1989. -201 с.
15. Байгускаров, Р.Б. Комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей протейно-синегнойной природы: автореф. дис. канд. мед. наук. Уфа, 2003. - 22 с.
16. Бекмуратов, А .Я. Цитокинотерапия у пострадавших с ожоговой травмой / А .Я. Бекмуратов // Нижегород. мед. журнал. 2004. -Приложение. - С. 62-63.
17. Бердичевский, Б. А. Проблемы эндогенного инфицирования в клинической медицине / Б. А. Бердичевский // Аллергология и иммунология. 2000. - Т. 1, № 3. - С. 65-69.
18. Бобровников, А.Э. Клинико-лабораторное обоснование антибиотикопрофилактики послеоперационных осложнений у обожженных: автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 2000. - 32 с.
19. Бодрова, Г.Н. Получение и оценка иммунологической активности антитоксической антисинегнойной плазмы: автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 1997.-24 с.
20. Боун, Р. Сепсис и септический шок / Р. Боун // Актуальные проблемы анестезиологии и реаниматологии: матер. IX Европейского конгресса анестезиологов, 2-7 октября 1994 г. Архангельск-Трамсе, 1995. - С. 125139.
21. Вазина, И.Р. Сепсис обожженных и вопросы его патогенеза / И.Р. Вазина, Е.С. Верещагина, С.И. Пылаева // Комбустиология на рубеже веков: матер, междунар. конгр. М., 2000. - С. 43-44.
22. Венцель, В.П. Внутрибольничные инфекции. М., 1990. - 127 с.
23. Верещагин, И.А. Чувствительность бактерий рода Proteus к антибиотикам / И.А. Верещагин, М.И. Войченко, JI.M. Мартынова // Антибиотики и химиотерапия. 1995. - Т. 40, № 9. - С. 35-37.
24. Винницкий, Л.И. Иммунологические проблемы в хирургической практике. Иммунологический мониторинг патологических состояний и иммунореабилитация / Л.И. Винницкий, К.А. Бунатян // Тезисы докладов Всероссийской конференции. М., 1995. - С. 143-144.
25. Вихриев, Б.С. Ожоги / Б.С. Вихриев, В.М. Бурмистров. Л.: Медицина, 1986.-270 с.
26. Воробьев, A.A. Иммунобиотехнология / A.A. Воробьев // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии: сб. тр. РААКИ. М., 1998. - С. 597-604.
27. Гажеева, Т.П. Иммунокоррегирующее действие ультрафиолетового облучения крови у больных с различными видами патологии / Т.П. Гажеева, Н.И. Васин, С.А. Мухина // Казан, мед. журнал. 1994. - Т. 75, № 6.-С. 419-424.
28. Галеев, М.А. Современные аспекты лечения хирургических инфекций / М.С. Галеев, Т.И. Мустафин // Диагностика, профилактика и лечение гнойно-септических заболеваний лекарственными средствами, выпускаемыми НПО «Иммунопрепарат». Уфа, 1993. - С. 37-44.
29. Галеев, Ф.С. Оценка тяжести состояния, прогноз и выбор анестезии у пострадавших с комбинированной ожоговой травмой: автореф. дис. . д-ра мед. наук. Уфа, 1995. - 47 с.
30. Галеев, Ф.С. Показания иммунного статуса при комбинированной травме разной степени тяжести / Ф.С. Галеев, Ю.А. Медведев, Б.В. Вакеев // Здравоохр. Башкортостана. 1994. - № 3. - С. 37-41.
31. Галеев, Ф.С. Профилактика, диагностика и лечение синдрома посттравматических и послеоперационных иммунодефицитных состояний / Ф.С. Галеев, Ю.А. Медведев, М.Ф. Туктаров. Уфа, 1996. - 27 с.
32. Гарипов, P.M. Микробиологический пейзаж инфицированных ожоговых ран / P.M. Гарипов, В.М. Тимербулатов, С.Г. Хасанова // Казан, мед. журнал. 1991. - Т. 72, № 5. - С. 384-385.
33. Гарифуллин, A.A. Комплексное лечение больных с гнойно-воспалительными заболеваниями мягких тканей стафило-синегнойной природы с применением СПСА-вакцины: автореф. дис. . канд. мед. наук. -Уфа, 2001.-22 с.
34. Гнойно-септическая инфекция в стационарах разного профиля / Н.Ф. Калиниченко, З.Г. Старобинец, Т.П. Осолодченко и др. // Тезисы докладов 6 Всероссийского съезда микробиологов, эпидемиологов и паразитологов. Н.Новгород, 1991.-Т. 1.-С. 178-179.
35. Гординская, H.A. Влияние полиоксидония на течение генерализованной инфкции при ожогах / H.A. Гординская, С.И. Пылаева // Иммунология. 1999. - № 5. - С. 60-61.
36. Гординская, H.A. Особенности иммунных нарушений при генерализации синегнойной инфекции у обожженных животных / H.A. Гординская // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: матер, науч. конф. Н.Новгород, 2001. -Ч. 2. - С. 190-191.
37. Гудина, Р.В. Использование ФЭК нефелометра при определении циркулирующих иммунных комплексов / Р.В. Гудина // Лабораторное дело. - 1988. - № 7. - С. 67-68.
38. Докукина, JI.H. Антибиотикотерапия ожоговой болезни у детей / Л.Н. Докукина, В.А. Аминев, Б.Ч. Ахсахалян // Проблемы термической травмы у детей и подростков: матер, межрегион, науч.-практ. конф. -Екатеринбург, 2003. С. 59-60.
39. Долгушин, И.В. Иммунология травмы / И.В. Долгушин, Л.Я. Эберт, Р.И. Лившиц. Свердловск, 1989. - 188 с.
40. Жегалов, В. А. Комплексная профилактика и лечение ранних пневмоний у больных с обширными ожогами: метод, рекомендации / В.А. Жегалов, И.Р. Вазина, С.П. Пахомов. Н.Новгород, 1991. - 17с.
41. Зубарева, H.A. Роль бактериальной транслокации в развитии хирургического сепсиса / H.A. Зубарева, В.А. Черешнев, Э.С. Горовиц // Аллергология и иммунология. 2001. - Т. 2, № 1. - С. 86-91.
42. Изучение эффективности клинико-серологической диагностики раневой инфекции у обожженных / A.A. Пальцын, Е.Г. Колокольчикова, A.A. Алексеев и др. // Хирургия. 2002. - № 7. - С. 11-13.
43. Иммунодефицитные состояния / под ред. B.C. Смирнова, И.С. Фрейдлина. СПб.: Фолиант, 2000. - 568 с.
44. Иммунодиагностика и иммунокоррекция в клинической практике / под ред. И.Д. Столярова. СПб.: СОТИС, 1999. - 176 с.
45. Иммунокоррекция препаратами тимуса компенсирует нарушения функциональной активности фагоцитов крыс после ожоговой травмы / Э.М. Бекман, C.B. Семочкин, О.А. Баранова, В.Я. Арион // Медицинская иммунология. 2001. - № 2. - С. 304-305.
46. Иммуномодуляторы: справочник для врачей / C.B. Сибиряк, Р.Ф. Садыков, Р.Ш. Магазов, С.А. Сергеева. Уфа: ГУП "Иммунопрепарат", 1999. - 145 с.
47. Иммунофенотип лимфоцитов переферической крови и концентрация в сыворотке HLA антигенов I класса у больных с ожогами / М.Ю. Лебедев, М.А. Крижанова, С.А. Вилков и др. // Burns. 2003. - Vol. 29, № 2. - P. 123-128.
48. Индукция иммунного ответа на антигены возбудителей гнойно-септических осложнений СПСА-вакциной у больных с ожоговой травмой / Д.А. Тимербаева, С.Н. Хунафин, Ю.А. Медведев и др. // Аллергология и иммунология. 2004. - Т. 5, № 1. - С. 175.
49. Интенсивная терапия ожоговой травмы: (часть 1) / И.П. Назаров, Г.Д. Кокоулина, М.А. Мальцева и др. // Вестник интенсивной терапии. 1994. - № 2. - С. 6-19.
50. Инфекция у обожженных: вопросы патогенеза, профилактики и лечения / A.A. Алексеев, В.П. Яковлев, В.Д. Федоров, М.Г. Крутиков // Хирургия. 1999. - № 6. - С. 4-9.
51. Каверина, К.Г. Вакцина для иммунопрофилактики и иммунотерапии протейной инфекции: автореф. дис. . д-ра биол. наук. -М., 1990. -47 с.
52. Каргина, И.Б. Развитие иммунодефицитов после ожоговой травмы: механизмы и биологическое значение / И.Б. Каргина, C.B. Семочкин, Э.М. Бекман // International Journal on Immunorehabilitation. 1999. - № 11. - P. 164-166.
53. Каталог иммунобиологических препаратов ГУЛ «Иммунопрепарат» / под ред. Р.Ш. Магазова. Уфа, 1995. - 144 с.
54. Кетлинский, С.А. Эндогенные иммуностимуляторы / С.А. Кетлинский, A.C. Симбирцев, A.A. Воробьев. СПб.: Гиппократ, 1992. - 186 с.
55. Клинико-микробиологические аспекты ожоговой болезни, осложненной гнойной инфекцией / В.А. Знаменский, П.П. Литовченко, Н.В. Дегтяр и др. // Хирургия. 1989. - № 3. - С. 115-117.
56. Клиническая иммунология / под ред. A.B. Караулова. М.: Медицинское информационное агентство, 1999. - 604 с.
57. Клячкин, JI.M. Ожоговая болезнь / JI.M. Клячкин, В.М. Пинчук. М.: Медицина, 1969. - 150 с.
58. Кокоулина, Ж.Н. Профилактика и интенсивная терапия вторичного иммунодефицита и гнойно-септических осложнений у ожоговых больных: автореф. дис. канд. мед. наук. Новосибирск, 1998. - 22 с.
59. Колкер, И.И. Иммунологические аспекты ожоговой болезни / И.И. Колкер // Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: тез. докл. III Всесоюз. конф. по травме. М., 1986. - С. 191-192.
60. Комбинированная иммунопрофиактика гнойно-септических осложнений у больных с ожоговой травмой / С.Н. Хунафин, Ю.А. Медведев, Л.Ф. Максютова, Д.А. Тимербаева // Аллергология и иммунология. 2000. - Т. 1, № 2. - С. 443.
61. Комплексная (ассоциированная) вакцинация против карантинных инфекций / К.Г. Гапочко, Т.С. Титова, А.П. Савельев и др. // Микробиология. 1994. - № 5. - С. 49-53.
62. Костинов, М.П. Новое в клинике, диагностике и вакцинопрофилактике управляемых инфекций. М., 1997. - 110 с.
63. Крутиков, М.Г. Оценка качества антибактериальной терапии у обожженных на основе аудита / М.Г. Крутиков, А.Э. Бобровников, Ю.Д. Кашин // Нижегород. мед. журнал. 2004. - Приложение. - С. 81-82.
64. Крылов, П.К. Послойная биопсия в диагностике инфекционных осложнений при ожогах / П.К. Крылов, В.А. Ильина, А.Е. Гончаров // Нижегород. мед. журнал. 2004. - Приложение. - С. 82-83.
65. Куватов, С.С. Ранняя диагностика и профилактика синдрома мультиорганной дисфункции при ожоговой болезни у детей: дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2003. - 113 с.
66. Кузин, М.И. Ожоговая болезнь / М.И. Кузин, В.К. Сологуб, В.В. Юденич. М.: Медицина, 1982. - 159 с.
67. Кузин, М.И. Основные принципы лечения обожженных / М.И. Кузин, В.К. Сологуб // Современные средства первой помощи и методы лечения ожоговой болезни: тез. докл. Ш Всесоюз. конф. по травме. М., 1986. - С. 3-8.
68. Кузнецов, В.П. Концепция иммунокоррекции при многофакторных иммунодефицитных состояниях, инфекционных и онкологических заболеваниях / В.П. Кузнецов, Д.Л. Беляев, A.A. Бабаянц // Микробиология. 1995.-№ 5.-С. 104-110.
69. Кузнецов, В.П. Тактика иммунокорригирующего лечения при инфекциях / В.П. Кузнецов, М.В. Чихладзе, Я.Р. Сепиашвили // Аллергология и иммунология. 2001. - Т. 2, № 1. - С. 92-103.
70. Кунягина, О.В. Разработка стафило-протейно-синегнойной вакцины и изучение ее свойств: дис. . канд. мед. наук. Уфа, 1996. - 128 с.
71. Лабораторные методы исследования в клинике: справочник / под ред. В.В. Меньшикова. М., 1987. - С. 277-310.
72. Лебедев, К.А. Иммунная недостаточность (выявление и лечение) / К.А. Лебедев, И.Д. Понякина. М.: Медицинская книга; Н.Новгород: НГМА, 2003.-443 с.
73. Лебедев, М.Ю. Иммунофенотип лимфоцитов периферической крови у больных с ожогами / М.Ю. Лебедев, М.Н. Шолкина, С.А. Уткина // Russian Journal of Immunology. 2001. - Vol. 6, № 1. - P. 47-54.
74. Лопухин, Ю.М. Тимус, иммунодефицита, иммунокоррекция / Ю.М. Лопухин, В.Я. Арион // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. М., 1997. - С. 113119.
75. Лунева, И.О. Возможности микробиологического мониторинга в ожоговом стационаре / И.О. Лунева, Н.В. Островский // Нижегород. мед. журнал. 2004. - Приложение. - С. 87-88.
76. Максютова, Л.Ф. Комбинированная иммунотерапия больных с ожоговой травмой: дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2002. - 123 с.
77. Мансурова, Н.Л. Антигенспецифическая активность поликомпонентной вакцины при оральном и подкожном введении / Н.Л. Мансурова, Р.П. Чуприлина, Н.Б. Егорова // Микробиология. 1995. - № 1. -С. 37-39.
78. Матвеенко, A.B. Инфекционно-воспалительный эндотоксикоз (ИВЭ) у обожженных / A.B. Матвеенко // Ожоги: тез. докл. VIII науч. конф. СПб., 1995.-С. 110.
79. Медведев, В.В. Клиническая лабораторная диагностика: справочник для врачей / В.В. Медведев, Ю.З. Волчек. СПб.: Гиппократ, 1997. - 200 с.
80. Медведев, Ю.А. Основы иммунных и иммунонаправленных методов терапии и профилактики / Ю.А. Медведев, М.М. Алсынбаев. Уфа: РИО ГУП "Иммунопрепарат", 2000. - 82 с.
81. Мешкова, Р.Я. Иммунопрофилактика. Руководство для врачей. — Смоленск, 1999.-256 с.
82. Миелопептиды / Р.В. Петров, A.A. Михайлова, Л.А. Фонина, Р.Н. Степаненко. М.: Наука, 2000. - 181 с.
83. Мороз, А.Ф. Получение и экспериментальное изучение поливалентной вакцины для профилактики инфекций, обусловленныъх синегнойной палочкой / А.Ф. Мороз, Н.Г. Анциферова, С.А. Радкевич // Журнал микробиологии. 1981. - № 10. - С. 73-80.
84. Муразян, Р.И. Значение иммунотерапии в комплексном лечении ожоговой болезни / Р.И. Муразян, Н.Р. Панченков, Т.В. Голосова // Гематология и трансфузиология. 1984. - № 7. - С. 3-8.
85. Муразян, Р.И. Экстренная помощь при ожогах / Р.И. Муразян, Н.Р. Панченков. М.: Медицина, 1983. - 128 с.
86. Нагоев, Б.С. Модификация цитохимического метода восстановления нитросинего тетразолия / Б.С. Нагоев // Лабораторное дело. — 1983. № 8. -С. 7-11.
87. Назарчук, Л.В. Роль синегнойной палочки и протея в этиологии гнойной хирургической инфекции / Л.В. Назарчук // Врачебное дело. -1996. -№ 10-12.-С. 31-35.
88. Новиков, Д.К. Оценка иммунного статуса / Д.К. Новиков, В.И. Новикова. М.; Витебск, 1996. - 281 с.
89. Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях лечебно-профилактических учреждений: приказ № 535 от 22 апреля 1985 г. -М., 1985.- 126 с.
90. Ожоги у детей / под ред. Х.Ф. Карваяла, Д.Х. Паркса. М.: Медицина, 1990. -510 с.
91. Ожоговая токсемия: Современные проблемы патогенеза и клиники: сб. ст. / под ред. Р.И. Лифшица. Челябинск, 1986. - 117 с.
92. Опыт ранней заместительной иммунотерапии у пострадавших с тяжелой термической травмой / В.Б. Хватов, C.B. Смирнов, Е.Б. Лазареваи др. // Материалы международной конференции. Н.Новгород, 2001. -С. 211-212.
93. Особенности проблемы назокомиальной инфекции в травматологической практике / С.И. Пылаева, H.A. Кувакина, H.A. Гординская и др. // Материалы международной конференции. -Н.Новгород, 2001. С. 205-207.
94. Останин, A.A. Иммунологические маркеры основных синдромов системного воспаления у больных с хирургической инфекцией / A.A. Останин, О.Ю. Леплина, Е.Я. Шевела // Russian Journal of Immunology. -2000. Vol. 5, № 3. p. 289-300.
95. Парамонов, Б.А. Ожоги: Руководство для врачей / Б.А. Парамонов, Я.О. Порембский, В.Г. Яблонский. СПб.: Спец. лит, 2000. - 480 с.
96. Петров, Р.В. Миелопептиды / Р.В. Петров, A.A. Михайлова, Л.А. Фонина // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии. М., 1997. - С. 121-125.
97. Пинегин, Б.В. Методы иммунодиагностики при иммунологических обследованиях населения / Б.В. Пинегин // Гематология и трансфузиология. 1992. - № 9-10. - С. 37-40.
98. Пинегин, Б.В. Общие вопросы иммунитета, иммунодиагностики и иммунотерапии на модели хирургических инфекций /Б.В. Пинегин, Т.П.
99. Юдина, М.И. Карсонова // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии: сб. тр. РААКИ. М., 1998.-С. 160-191.
100. Планельес, Х.Х. Побочные явления при антибиотикотерапии бактериальных инфекций / Х.Х. Планельес, A.M. Харитонова. М., 1965. -212 с.
101. Попов, A.A. Сочетанное применение стресс-протекторных, адаптогенных и эфферентных методов детоксикации в интенсивной терапии ожоговой болезни: автореф. дис. . д-ра мед. наук. -Екатеринбург, 1996. 24 с.
102. Попов, C.B. Вопросы профилактики термической травмы / C.B. Попов // Комбустиология на рубеже веков: матер, междунар. конгр. М., 2000. -С. 30-31.
103. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / под ред. JI.C. Страчунского, Ю.Б. Белоусова, С.Н. Козлова. М., 2002. - 379 с.
104. Применение СПСА-вакцины в комплексной профилактике гнойно-септических осложнений у больных с ожоговой травмой / Д.А. Тимербаева, С.Н. Хунафин, Ю.А. Медведев и др. // Комбустиология на рубеже веков: матер, междунар. конгр. М., 2000. — С. 86-87.
105. Профилактика гнойно-септических осложнений ожоговой болезни с использованием СПСА-вакцины / Д.А. Тимербаева, С.Н. Хунафин, Ю.А.
106. Медведев и др. // Russian jornal of immunology. 2004. - Vol. 9, № 1. - P. 343.
107. Профилактика гнойно-септических осложнений при тяжелых ожогах с помощью иммунотропных лекарственных препаратов в эксперименте / С.И. Пылаева, H.A. Гординская, И.Р. Вазина и др. // Журнал микробиология. 2000. - № 1. - С. 72-75.
108. Профилактика гнойных осложнений в ожоговом центре Республики Башкортостан / С.Н. Хунафин, Д.М. Дмитриев, Д.А. Тимербаева и др. // Здравоохр. Башкортостана. 2001. - № 1. — С. 65-67.
109. Профилактика госпитальных инфекций у обожженных / М.Г. Крутиков, А.Э. Бобровников, И.А Гришина и др. // Внутрибольничная инфекция в хирургии: тез. докл. М., 1999. - С. 87.
110. Пути коррекции иммунной недостаточности на разных стадиях ожоговой болезни с целью профилактики и лечения сепсиса / И.П. Назаров, A.A. Попов, Б.В. Протопопов, Ж.Н. Кокоулина // Анестезиология и реаниматология. 1999. - № 1. - С. 63-67.
111. Ранний сепсис и полиорганная недостаточность / И.Р. Вазина, Е.С. Верещагина, С.Н. Бугров и др. // Актуальные проблемы травматологии и ортопедии: матер, науч. конф. Н.Новгород, 2001. -Ч. 2. - С. 187-188.
112. Раны и раневая инфекция: Руководство для врачей / под ред. М.И. Кузина, Б.М. Костюченок. М.: Медицина, 1991. - 592 с.
113. Ройт, А. Иммунология / А. Ройт, Д. Бростофф, Д. Мейл. М.: Мир, 2000. - 582 с.
114. Сапожникова, B.C. Иммунотерапия осложнений, вызванных синегнойной палочкой / B.C. Сапожникова, A.B. Лазыкина // Клиническая медицина. 1994. - № 4. - С. 55-56.
115. Сепиашвили, Р.И. Классификация иммунотропных препаратов / Р.И. Сепиашвили // Аллергология и иммунология. 2001. - № 1. - С. 39-45.
116. Сибиряк, C.B. Иммунофенотипирование лимфоцитов в клинической практике: метод, руководство / C.B. Сибиряк, Р.Ш. Юсупова, H.H. Курчатова. Уфа, 1997. - 24 с.
117. СПСА-вакцина в качестве средства профилактики гнойно-септических осложнений при термической травме / Д.А. Тимербаева, Ю.А. Медведев, С.Н. Хунафин и др. // Материалы 3-й международной научно-практической конференции. Махачкала, 2001. - С. 89-90.
118. Сурков, В.А. Профилактика послеоперационных гнойно-септических осложнений в кардиохирургии стафило-протейно-синегнойной вакциной: дис. . канд. мед. наук. Уфа, 1998. - 126 с.
119. Теплова, С.Н. Система комплемента и циркулирующие иммунные комплексы у больных с ожогами / С.Н. Теплова, Е.Р. Звеняцковская, К.В. Никушкина // Журнал микробиол., эпидемиол. и иммунологии. 1999. - № З.-С. 61-65.
120. Толстов, A.B. Состояние проблемы бактериемии и сепсиса у тяжелообожженных / А.В.Толстов, А.А.Филимонов, С.В.Рыжков // Комбустиология на рубеже веков: матер, междунар. конгр. М., 2000. - С. 61.
121. Фрейдлин, И.С. Цитокины в клинике / И.С. Фрейдлин // Современные проблемы аллергологии, клинической иммунологии и иммунофармакологии: сб. тр. РААКИ. М., 1998. - С. 104-119.
122. Хаитов, P.M. Иммунодиагностика и иммунотерапия нарушений иммунной системы / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Практикующий врач. -1997.-№9.- С. 5-13.
123. Хаитов, P.M. Иммуномодуляторы и некоторые аспекты их клинического применения / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин // Клиническая медицина. 1996. - № 8. - С. 7-12.
124. Хаитов, P.M. Иммунология / P.M. Хаитов, Г.А. Игнатьева, И.Г. Сидорович. М.: Медицина, 2000. - 430 с.
125. Хаитов, P.M. Иммунотерапия инфекционных послеоперационных осложнений с помощью нового иммуномодулятора ликопида / P.M.I
126. Хаитов, Б.В. Пинегин, A.A. Бутаков // Иммунология. 1994. - № 2. - С. 4750.
127. Хаитов, P.M. Экологическая иммунология / P.M. Хаитов, Б.В. Пинегин, Х.И. Истамов. М.: ВНИРО, 1995. - 220 с.
128. Харисова, И.М. Статистические методы в медицине и здравоохранении / И.М. Харисова, Н.Х. Шарафутдинова. Уфа, 1999. - 146 с.
129. Хасанова, Т.В. Использование бактиспорина и СПСА-вакцины для профилактики и лечения гнойно-септических осложнений в хирургии: автореф. дис. . канд. мед. наук. Уфа, 2003. - 23 с.
130. Хунафин, С.Н. Новые методики в комплексном лечении больных с термической травмой в Республиканском ожоговом центре / С.Н. Хунафин, Д.А. Тимербаева, Л.Ф. Максютова // Здравоохр. Башкортостана. -2002.-Т. 6, № 1. С. 73-75.
131. Хунафин, С.Н. Стафило-протейно-синегнойная вакцина как средство профилактики инфекционных осложнений у больных с ожоговой травмой: метод, рекомендации / С.Н. Хунафин, Д.А. Тимербаева, Ю.А. Медведев. -Уфа, 2004.-10 с.
132. Ширинский, B.C. Вторичные иммунодефициты проблемы диагностики и лечения. - Новосибирск, 1997. - 110 с.
133. Эпидемиология ожогов и состояние помощи пострадавшим в России / В.В. Азолов, М.М. Попова, В.А. Жегалов, Т.М. Андреева // Нижегород. мед. журнал. 2004. - Приложение. - С. 27-29.
134. Ярилин, A.A. Основы иммунологии. М.: Медицина, 1999. - 608 с.
135. A prospective study of hospital-acquired infections in burn patiens at a tertiary care referral centre in North India / N. Taneja, R. Emmanuel, P.S. Chari et al. // Burns. 2004. - Vol. 30, № 7. - P. 665-669.
136. A prospective study of infections in burn patient / P. Appelgren, V. Bjornhagen, K. Bragderyd et al. // Burns. 2002. - Vol. 28, № 1. - P. 39-46.
137. Abe, Y. Therapeutic application of intravenous human natural immunoglobulin preparation / Y. Abe // Frontiers in Bioscience. 1996. - № 1. -P. 26-33.
138. Agnihotri, N. Aerobic bacterial isolated from burn wound infections and their antibiograms a five-years study / N. Agnihotri, V. Gupta, R.M. Joshi // Burns. - 2004. - Vol. 30, № 3. - P. 241-243.
139. An evaluation of the role of systemic antibiotic prophylaxis in the control of burn wound infection at the Lagos University Teaching Hospital / A.O. Ugburo, O.A. Atoyebi, J.O. Oyeneyin et al. // Burns. 2003. - Vol. 30, № 1. - P. 43-48.
140. An experimental study of the influence of burn on the expressions of IFN-gamma and IL-4 in T lymphocytes and on the expression of IL-12 in macrophages in mice / Y. Wang, Y. Su, G. Ai et al. // Zhonghua Shao Shang Za Zhi.-2001.- Vol. 17.-P. 236.
141. Anderson, B.O. The role of platelet activating factor and its antagonists in shock, sepsis and multiple organ failure / B.O. Anderson, D.D. Bensard, A.H. Harken // Surg. Gynec. Obstet. -1991. Vol. 172. - P. 415-424.
142. Bacteriology of burn wounds the three years in a new burn unit at the Medical Colledge Chandigars / R. Kaushik, S. Kumar, R. Sharma, P. Lai // Burns. - 2001. - Vol. 27, № 6. - P. 595-597.
143. Bacteriology of byrns at the Queen Elizabeth Central Hospital, Blantyre, Malawe / O.O. Komolafe, J. James, L. Kalongolera et al. // Burns. 2003. -Vol. 29, №3.-P. 235-238.
144. Bagdonas, R. Staphylococcus aureus infection in the surgery of burns / R. Bagdonas, A. Tamelis, R. Rimdeika // Medicina. 2003. - Vol. 39, № 11. - P. 1078-1081.
145. Belba, M. Acute Renal Failure In Severe Burns. Conclusions After Analyses Of Deaths During 1998 / M. Belba, G. Belba 11 Ann. Burns Fire Dis. 2000. -Vol. 13, №2.-P. 276-277.
146. Blackwell, T.S. Sepsis and cytokines status / T.S. Blackwell, J.W. Christmas //Br. J. Anaesth. 1996. - Vol. 77. - P. 110-117.
147. Bone, R.C. Gram-negative sepsis: a dilemma of modem medicine / R.C. Bone // Clin. Microbiol. Rev. 1993. - Vol. 6, №. 1. - P. 57-68.
148. Boyum A. Separation of leucocytes from blood and bone marrow / A.A. Boyum // Scand. J. Clin. Lab. Invest. 1968. -Vol. 21. - № 97. - P. 77-82.
149. Burn septicaemia: an analysis of 79 patients / R.L. Bang, R.K. Gang, S.C. Sanyal et al. // Burns. 1998. - Vol. 24, № 4. - P. 354-61.
150. CD8(+) T cells express a T-helper 1—like phenotype after burn injury / B.A Cairns, R. Maile, I. Buchanan et al. // Surgery. 2001. - Vol. 130, № 2. - P. 210-216.
151. Central venous catheter sepsis with weekly catheter change in paediatric burn patients: an analysis of 221 catheters / R.L. Sheridan, J.M. Weber, H.F. Peterson, RG. Tompkins // Burns. 1995. - Vol. 21, № 2. - P. 127-129.
152. Changes of microbial flora and wound colonization in burned patients / S. Erol, U. Altoparlak, M.N. Akcay et al. // Burns. 2004. - Vol. 30, № 4. - P. 357-361.
153. Comparative study of sepsis in burn during three periods of time / R. Herruzo-Cabrera, E. Calle-Puffin, V. Garsia-Torres et al. // Ann. Medit. Burns Club. 1993. - Vol. 6, № 2. - P. 157-159.
154. Dayoub, A. Infection in burns: experience of a teaching hospital in Syria / A. Dayoub, F. Zeidan, S. Radidy // Ann. Medit. Burns Club. 1995. - Vol. 8,№1.-P.290-292.
155. Death in the burn unit: sterile multiple organ failure / R.L. Sheridan, C.M. Ryan, L.M. Yin et al. // Burns. 1998. - Vol. 24. - P. 307-318.
156. Determinants of skeletal muscle catabolism after severe burn / D.W. Hart, S.E. Wolf, D.L. Chinkes et al. // Ann. Surg. 2000. - Vol. 232, № 4. - P. 45-65.
157. Diem, E. Infections in burns /E. Diem // 7-th European congress of clinical microbiology and infection diseases. Vienna, 1995. - P. 15, abs. 77.
158. Edwards-Jones, V. A survey into toxic shock syndrome (TSS) in UK burns units / V. Edwards-Jones, M.M. Dawson, C. Childs // Burns. 2000. - Vol. 26, № 4. - P. 323-333.
159. Epidemiological and outcome characteristics of major burns in Tokyo / K. Kobayaashi, H. Ikeda, R. Higuchi et al. // Burns. 2005. - Vol. 31, № 1. - P. 311.
160. Epidemiology of burn unit infection in children / M.F. Geyik, M. Aldemir, S. Hosoglu, H.I. Tacyildiz // Am. J. Infect. Control. 2003. - Vol. 31, № 6. - P. 342346.
161. Estahbanati, H.K. Frequensy of Pseudomonas aeruginosa serotypes in burn wound infections and resistanse to antibiotics / H.K. Estahbanati, P. P. Kashani, F. Ghanaatpisheh // Burns. 2002. - Vol. 28, № 4. - P. 340-348.
162. Frank, H. Der «prognostische Index» bei Verbrennungsverletzungen zur genaueren Kennzeichungen ihres Schweregrades und eines verlasslicheren statistischen Auswertbarkeit / H. Frank // Zbl. Chir. 1960. - № 6. - S. 222-277.
163. Garner, C.V. Immunogenic properties of Pseudomonas aeruginosa mucoid exopolysaccharide / C.V. Garner, D. Deslardins, G.B. Pier // Infect. Immunol. -1990.-Vol. 58, №6.-P. 1835-1842.
164. Giannola, L.I. A new delivery system of antibiotics in the treatment of burn wounds / L.I. Giannola, V. De Caro, E. Adragna // Ann. Burns Fire Dis. 1999. -Vol. 12, № 1. - P. 224-226.
165. Glucocorticoid and Fas ligand induced mucosal lymphocyte apoptosis after burn injury / K. Fukuzuka, C.K. Edwards, M. Clare-Salzer et al. // Trauma. -2000.-Vol. 49.-P. 710.
166. Haberal, M. Epidemiological survey of burns treated in Ancara, Turcey and Desirable burn-prevention strategies / M. Haberal // Burns. 1995. - № 21. - P. 601-606.
167. Hadden, J. Immunostimulants / J. Hadden // Immunol. Today. 1993. - Vol. 14. - P. 275-280.
168. Hennessey, L. Immunomodulators / L. Hennessey, J. Baker // Basic and Clinical Immunology / ed. D. Stites, A. Terr, T. Parslow. 8-th ed. - Norwalk, 1994.-P. 781-786.
169. Herndon, D.N. Modern burn care / D.N. Herndon, M. Spies // Semin Pediatr. Surg.-2001.-Vol. 10, № 1.-P. 28-31.
170. Horgan, A.F. Altered gene transcription after burn injury results in depressed T-lymphocyte activation / A.F. Horgan, M.V. Mendez, D.S. O'Riordain // Ann. Surg. 1994. - Vol. 220, № 3. - P. 342-351.
171. Host defense peptides in burns / L. Steinstraesser, Y. Oezdogan, S.C. Wang et al. // Burns. 2004. - Vol. 30, № 7. - P. 619-627.
172. Huang, Y. Measures for preventing early postburn damage improve survival rate of burn patients / Y. Huang, Z. Yang // Burns. 2004. - Vol. 30, № 8. - P. 808-819.
173. Immediate burn wound excision restores antibody synthesis to bacterial antigen / H. Yamamoto, S. Siltharm, S. de Serres et al. // J. Surg. Res. 1996. -Vol. 63.-P. 157.
174. Incidence and outcome of nosocomeal infection in female burn patients is Shiraz, Iran // M. Askarian, R.S. Hosseini, P. Kheirandish, O. Assadian // Am. J. Infect. Control. 2004. - Vol. 32. - P. 23-26.
175. Infections in a burn intensive care unit: experience of seven years / S.G. Santucci, S. Gobara, C.R. Santos et al. // J. Hospital Infection. 2003. - Vol. 53, № 1.-P. 6-13.
176. Injury induces alterations in T-cell NFkappaB and AP-1 activation /C.B. O'Suilleabhain, S. Kim, M.R. Rodrick et al. // Shock. 2001. - Vol.15. - P. 432-439.
177. Jondal, M. Surface marcers on human T- and B- lymphocytes forming nonimmune rosettes with sheep red blood cells / M. Jondal, G. Holm, H. Wigzell // J. Exp.Med. 1972. - Vol. 136. - P. 207.
178. Kinetics of soluble interleukin-2 receptor after mechanical and burn trauma / C. Schinkel, S. Zimmer, P.J. Durda et al. // J. Bum Care Rehabil. 1997. - Vol. 18, №3.-P. 210-213.
179. Luterman, A. Infections in burn patients / A. Luterman, C.C. Dacso, P.W. Curreri // Am. J. Med. 1986. - Vol. 81, № 1 A. - P. 45-52.
180. Mackie, D.P. Prevention of infection in burns; preliminary experience with selective decontamination of the digestive tract in patients with extensive injuries / D.P. Mackie, W.A.J. Van Hertum, T. Schumburg // J. Trauma. 1992. -Vol. 32. - P. 570-573.
181. Mancini, G. Immunogical quantitation of antigens by single radial immunodiffusion / G. Mancini, A. Garbonara, G. Heremans // Immunochemistry. 1965. - Vol. 2, № 3. - P. 235-254.
182. Microbiologic aspects of predominant isolated from the burn patients in Korea / W. Song, K.M. Lee, H.J. Kang et al. // Burns. 2001. - Vol. 27, № 2. -P. 136-139.
183. Molecular epidemiology of Staphylococcus aureus colonization in a burn center / M. Koostra-Smid, S. van Dijk, G. Beerthuizen et al. // Burns. 2004. Vol. 30, № l.-P 27-33.
184. Multiple organ failure in patients with thermal injury / J.R. Saffle, J.J. Sullivan, G.M. Tuohig, C.M. Larson // Crit. Care Med. 1993. - Vol. 21, № 11. -P. 1673-1683.
185. Nasser, S. Colonization of burn wounds in Ain University Burn Unit / S. Nasser, A. Mabrouk, A. Maher // Burns. 2003. - Vol. 29, № 3. - P. 229-233.
186. Pereira, C. Outcome measures in burn care: Is mortaliti dead? / C. Pereira, K. Murphy, D. Herndon // Burns. 2004. - Vol. 30, № 8. - P. 761-771.
187. Peripheral blood mononuclear cells exhibit hypercatabolic activity in response to thermal injury correlating with diminished MHC I expression / S.V.
188. Madihally, M. Toner, M.L. Yarmush, R.N. Mitchell // J. Trauma. 2001. - Vol. 50.-P. 500.
189. PGE2 suppresses intestinal T cell function in thermal injury: a cause of enhanced bacterial translocation / M.A. Choudhry, N. Fazal, S.Y. Namak et al. // Shock. 2001. - Vol. 161. - P. 83-191.
190. Pseudomonas infections in the thermally injured patient / E.E. Tredget, H.A. Shankowsky, R. Rennie et al. // Burns. 2004. - Vol. 30, № 1. - P. 3-26.
191. Sachs, A. Active immunization of burned patients with a new multivalent Staphilococcus-pseudomonas vaccine / A. Sachs // Progr. Immunobiol. Standartizat. Basel: e. a., 1972. - Bd. 5. - P. 428-431.
192. Schawacha, M.G. Does burn wound excision after thermal injury attenuate subsequent macrophage hyperactivity and immunosuppression / M.G. Schawacha, M.W. Knoferl, I.H.Chaudry // Shock. 2000. - Vol. 14. - P. 623631.
193. Serovar determination, drug resístanse and plasmid profiles of Pseudomonas aeruginosa isolated from burn patients at two hospitals of Tehran (IRAN) / F. Shahcheraghi, M.M. Feizabadi, V. Yamin et al. // Burns. 2003. - Vol. 29, № 6. -P. 547-551.
194. Tabata, T Effects of burn injury on class-specific B-cell population and immunoglobulin synthesis in mice / T. Tabata, AA. Meyer // J. Trauma. 1993. -Vol. 35, №5.-P. 750-755.
195. The time-related changes of antimicrobial resístanse patterns and predominant bacterial profiles of burn wounds body flora of burned patients / U. Altoparlak, S. Erol, M.N. Aksau et al. // Burns. 2004. - Vol. 30, № 7. - P. 660664.
196. The use of homogrsft compared to topical antimicrobial therapy in the treatment of second-degree burns of more than 40% total body surface area / J .J. Naoum, K.R. Roehl, S.E. Wolf, D.N. Herndon // Burns. 2004. - Vol. 30. - № 6. -P. 548-551.110 ) , ^^
197. Toxic shock syndrome in aduftmirns / S.J. Withey, N. Carver, J.D. Frame, C.C. Walker // Burns. 1999. - Vol. 25, № 7. - P. 659-662.
198. Two consecutive outbreaks of Acinetobacter baumanii 1-a in a burn Intensive Care Unit for adults / R. Herruzo, J. de la Cruz, M.J. Fernander-Acenero et al. // Burns. 2004. - Vol. 30, № 5. - P. 419-423.
199. Vindenes, I. Microbial colonization of large wounds burns / I. Vindenes, R. Bjerknes//Burns. 1995. - Vol. 21.- P. 575-579.
200. Wahl, W.L. Potential risk factors for deep venous thrombosis in burn patients / W.L. Wahl, M.M. Brandt // J. Burn Care Rehabil. 2001. - Vol. 22, № 2.-P. 128-131.
201. Wasserman D. La vaccination antipyoanique / D. Wasserman // Can. Med. -1980. Vol. 6, № 5. - P. 287-288.
202. Xin, G. Modulating effects of thymopentin on the immune system of severely burned patients / G. Xin, Y. Zeng, G. Li // Zhonghua Shao Shang Za Zhi. 2001. - Vol. 17, № 5. - P. 298-300.
203. Zerouali ox etude de la mortalité par brulure. A propos de 414 cas de deces / L. Boukind, A. Chlihi, N. Chafiki et al. // Ann. Burns Fire Dis. 1995. - Vol. 8, №4.-P. 158-161.