Автореферат и диссертация по медицине (14.00.15) на тему:Иммуноморфология прогрессирующего послеоперационного перитонита

РГ6 од

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ^ М^п'кР'исследовательскяй институт хирургии Восточно сибирского филиа ла Сибирского отделения

СОЛОДУII Юрий Владимирович

ЬШМУНОМОРФОЛОГИЯ НРОГ"РЕССИРУЮЩЕГО ПОСЛЕОПЕРА1ШОННОГО НЕРИТО!I ИГА

(14.Ш. 15-патологимеская анатомия)

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соиска! ?ие ученой степени доктора медицинских наук

Иркутск 1492

институте хирургии ВСФ СО РАМН г. Иркутск

Научный консультант академик РАШ Д. С. Саркисов

Официальные оппоненты;

Доктор _ медицинских наук , профессор Перов Ю. Л. • ... Доктор медицинских наук , профессор Пауков ЕС. Доктор медицинских наук , профессор Пархоменко й Г.

Ведущее учреждение-НИИ Морфологии человека РАШ

Зашита состоится" ¿¿А^^б-б^ 1093 года в /У часов

на васедании специализированного совета Д 001.04.01 при научно-исследовательском институте морфологии -человека РАШ (г. Москва, 117418, ул. Цюрупы, 3).

С диссертацией вы мол&ете познакомиться в библиотеке института Авторефеоат разослан

¿7 оь 1293 Г.

Ученый секретарь специализированного совета к. С. н. ст. н. с. Емельяненко И. Е

- 3 -

ОБШАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ- Существенный прогресс в лечении воспаления пси хирургической ин4екиик возможен .ишь при условии всестороннего понимания интимных механизмов воспалительного •процесса.

В обширной панораме современной хирургической инФекики послеоперационный перитонит занимает одно из ведущих мест с еысокин процентом летальности шо данным С- Г. Григорьева ло 63. и) и является патологией с разнообразием Фосн, вариантов течения и исхода ( Струков А-И. и лр- 1987, Sell S. 1978, KasseR. S. 1987, Del 1 inger E. Р. е. a. 1965). В настоящее время нарастает количество затянувшихся Форм воспаления в брюшной полости с образованием межкишечных свишей. абсцессов, спаек и вяло текущим процессом на поверхности брюшины ( Пауков В-С- 1988, Bohen J. е. а. 1083, H; chois R. L. 1986, Sell S. 1970, Vol 1er R. , Artuco H. 1 98 i, V/l i son Ь'. 1 98<? ). Имеющиеся

на сегодняшний день сведения по этому вопгосу мало касаются морфологии реактивных проявления при защите хозяина от инфекции (Струков А. И- 1987, Wilson S. Ii. 1982) .

В этой связи перспективными признаются попытки анализа местных проявления заболевания, с одновременной оценкой ответной реакцией со стороны системы иммунобиологи .зской запиты, которые помогают понять сложные мрханизмы взаимоотношения воспалгния и иммунитета, инфекции и реактивности у больных с тяжелой Формой ичтраабдокинальной патологии (Пауков В-С- 1988, Zotler S. е. а. 1985).

Аь-ализс.руемые работы дают скудные представления об участии иммунопатологических и чммупосупрессг.вных механизмов б патогенезе болезни ( струков а. и. и др- i9«7tторбинскал a.m.

1588, Che V i ! 1 M. F. 19ЙЗ, Crawford J.I', e. a. 19U5). ПОУЮ-

ну ЬслбМ! интерес , представляют больные с послеоперационным псригокитом, у которых острый воспалительный процесс в брючной поносги переходит в полострып - вяло текущий, а затем и хроническим и осложняется генерализацией иноекшш на Фен? подавления иммунных механизмов ( Кузин М. И. 1986, Grob г. J. но ich M-, Brunner w. i-"Я7 >. литературные данные по этому

- ц -

вопросу лишь частично касаются сценки состояния специализированных клеток и иммуномсгФологических Феноменов, разворачивающихся на тканевом плацдарме ( Редькин К- В. 19вб, сарки-

СОЭЛ-С. 1963, 1986, Carlet J. 1906).

В целок открытым остается аспект морфологии затянувшегося перитонита, когда по мнению А. И. CTpyicoBá' (1967¡ требуется изучение вариантов проявления иммунных реакций при включении сложных механизмов иммунного воспаления. Последнее и предопределяет проведение исследования э этом направлении-

ЦЕЛЬЮ ИССЛЕДОВАНИЯ является:получение морфологической характеристики прогрессирующего послеоперационного перитонита и опенка причин и механизмов приводящих к угнетению за- • шитных реакций при длительно протекающей внутрибрюшной инфекции-

Круг поставленных для решения ЗАДАЧ складывается из--

1). Получения морфологической характеристики воспаления в динамике заболевания на основе изучения операционного, биоп-сииного и аутопсийного материала в клинике и эксперименте;

2). Оценки состояния инмунных-реакция на основе изучения органов иммуногенеза и клеток в очагах воспаления; . 3). изучения патогенетических механизмов поддерживающих длительное течение воспаления; Определение критериев в опенке несостоятельности механизмов иммунитета на гистологическом ма^-териале для прогнозирования исхода болезни-

Основная теоретическая значимость работы заключается ь том, что в проведенном исследовании впервые описана морфология и показана реакция со стороны иммунокомпетен^аой системы ПРИ прогрессирующем перитоните- Выполнено оригинальное экспериментальное исследование перитонита с моно- и микстинФек-цией в условиях его хронизаиии- Приводятся новые данные об участии иммуноглобулинов, Сз Фракции комплемента, Фибриногена, -макроглобулина в воспалительной реакции при прогрессирующем перитоните. Раскрываются отдельные параметры иммунопатологических реакции связанные ' с установленными нарушениями в системе гуморального и" клеточного иммунитета Впервы- даются предстпления о механизмах мммуносупресии в их тканевом отражении при длительно текущей, внутрибрюшной инФекции .

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. Исследование транспорта антигенов при воспалительном поражении брюшины послужили основой получения патент^ по заявке н 49,41923. с помощью установки замка-молнии на перелнеп бгюшноя стенке (отраслевое рацпредложение N 92-1969) получены новые лашше о динамике морфологических проявлений при различных вариантах течения смешанной внутрибрюшноя инфекции, что представляет несомненный интерес лля хирургов и патологов, впервые использозан-ныя метол выявлениям-макроглобулина на срезах из зон воспаления и иммунокомлетентных органов позволил наити новые критерии в оценке иммунных дефектов на тканевом плацдарме и дает основание говорить о маркерной роли этого белка при оценке инмуносупрессии, что отражено в поданной заявке на изобретение И 16ИЗН-91.

Опенка морфологии ксеноселезенки после е(? использования в качестве биосорбента у больных с хроническим инфекционным воспалением в брюшноя полости позволила рекомендовать новый режим работы с больными , дала перспективную возможность диагностики иммуносупгессии, что позволило существенно уменьшить затраты на клиническую верификацию вторичного иммунодефицита у этол категории больных в клинике. Полученные данные ногут служить базой при оценке хронического воспаления в брюшной полости и быть использованы практическими врачами в качэстве алгоритма в диагностической деятелъкост:-На ЗАЩИТУ выносятся следующие положения: |. Воспаление при прогрессирующем послеоперационном перитоните сочетает в себе черты продуктивного - хронического с острым дегенеративно-гипопластическим.

г. Прпгрессироьание воспаления сопровождается развитием гип-ерчуствитсльных реакции с соотвегстбупшим морфологическим отражением-

з. Формирующийся вторичный иммунодефицит сочетает ч себе супрессию механизмов клеточного и гуморального иммунитета и является одним из ведущих про явлении при прогресс.чровании перитонита-

Отражением иммуносупрески является накоплением ~ мак-роглооулина на клеточных поверхностях и волокнах соединительно!! ткани, вовлеченных п воспаленно-

ПУБЛИКАЦИИ- По материалам исследования опубликовано гп ка/чных работ. в том числе i з в центральной печати, поданы з заявки на изобретение, получено i автора ое свидетельство (патент) •

ВНЕДРЕНИЯ. Диагностика у больных состояния иммуносупрэс-сии в клинике на биопсияном и операционном материале используются в практической деятельности меаобластнсго центра хирургической инФекиии г. Иркутска, в работе лаборатория патофизиологии и морфологии противочумного института г. Иркутска, лаборатории иммунрлогии Новокузнецком ГИЛУБа, на ка- • федрэ патологической анатомии Луганского мединститута, Омского, Краснодарского диагностического центров, в • морфологической лаборатории ЦНИЛ Иркутского мединститута, в работе отделения, трансплантации и иммунокоррвкции НИИ хирургии и НСЧ "АЭРОПОРТ" г- Иркутск.

АПРОБАШ1Я РАБОТЫ. Материалы диссертации доложены на т-он съезде патологоанатомов (Тбилиси, .1969), на i Иммунологическом сгезде (Дагомыс, 1У90). на 5 -см Всероссийском съезде хирургов (Ленинград, 1969) на международном симпозиуме "Морфология хронического воспаления "(Новосибирск, 1991), на Итоговой научной конференции патологоанатомов Иркутской области (Иркутск. 1990), на 5-м Итоговых конференциях НИИ хирургии (19вб -91гг. ) ■

ОБЪЕМ Р^ЕОТЫ: Диссертация состоит из введения. 5 глав, заключения. текст изложен на 157 страницах машинописи- Работа иллюстрирована юо рисунками, го схемами и таблица"и. Обзор литературы содержит soí отечественных и isa иностранных работ.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИИ-

В качестве основополагающего, при подборе и анализе материалов для исследований, использовался пркнаип динамической биопсии при повторных оперативных вмешательствах, так называемы- "программированных" лапаротомлях- Таким образом было изучено зтг биопсии от 7в больных ¡см-табл. и.

Таблица 1

Н/ТЛНИКО-МОРФОЛОГИЧЕКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ С ПРОГРЕССИРУЮЩИМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫМ ПЕРИТОНИТОМ

(Количество больных Основная ] в гс/ппе нолологич |-1-- ! м/ж (летальность Преобладающий компонент воспаления Период исследования (дни) Признаки иммуносупресии

1 Травматические ! > повреждения ! 7/4 | 80, 1 органов бр:-синои I | полости : 1 альтеративнш! 4 - ее Угнетение клеточного иммуниг^та

4 Опухоли жёледочно-: ! кишечного трвкта | V7 ] 9ч., 1 г 1 1 пеодуг"ибный + альтератиЕныи 5-122 1 Угнетение клет- и гумор. иммунитета

1 Я5ве.нная болезнь келудка и (4 п : в/ч 20. ч /. •-■кс7Удаткгн1"Л ♦! 5-71 ! угнетение альт?г-атизныи 1 | гуморального

ч Деструктивный панкреатит Ь/Ч ; 93, 7 '. [ альтератипнии 3 63 1 Угнетение | клеточного ! иммунитета

5 ХОлецестит | о/ч I 89, « •/. 1 : продуктивный • 4 114 ! Угнетение клет. и гумор-| иммунитета

б-Гинекологические заболевания о/б ! г i продуктивный 9 47 ! Угнетение клеточного ; иммунитета

?•Прочие заболевания; ¡непроходимость, , сосудистые поражения| 5/9 ■ /, | Угнетение | клеточного 1 иммунитета

■ 1 ;

- а -

Полученный в холе операции, биопсийный и аутопсииныи натериал заливался, после щадящей проводки, в парафин или из него готовились криостатные срезы толщиной ~-ю ни на Гисто-рзякдв микротоме Фирмы lkb, Швеция с помещением его на липкую основу пленки sbeifiid, США- Одновременно кусочки ткани Фиксировались в забуференном растворе параФорма Фирмы sigma, заливались в зпон-аралдит или среду cf-i. Ультратонкие срезы. полученные после анализа полутонких, использовали для иммуноэлектронных методов по методике Friestie j.v с модификацией по RotU j.

Часть ультратонких срезов, префиксированных в четырехо-киси осмия и контрастировавши уранил-ацетатом и цитратом свшша. а так se образцы для иммуноэлектроннои микроскопии просматривали в электронном микроскопе Fillips, ЕН-'ИО, Голландия- Световые иммуномаркерные методы исследования выполнялись на срезах толщиной 1-5 нм и окрашивались генатоксили-ном и зозиаом, метиленовым синим, ФосФорно-вольФраиовым гематоксилином, азур-и-зозином, ставились PAS-реакиия с докраской ядер основным коричневым и окраска по Браше- На серийных срезах проводили иммунохимические реакции с антителами ко всему спектру иммуноглобулинов (iе А, <з,м, Е, D), к СЗс, сзв, СЗа Фракциям комплемента и Фибриноген^- В серии нсследсвагчй у 5ô больных выявлен ¿H-макроглсбулин- Маркерные методы выполнялись с помоиыо прямого и непрямого иммунофлюо-ресцентного и иммунопероксидазного методов, для чего исполь-зоьали первичные и вторичные антитела Фирмы Dakoppatc,Дания, Karmiigeim-Boehringer, Германия, ( маркированные пероксидазои к ФИТЦ) по общепринятым методикам с постановкой соответствуй юдих контролен.

В некоторых исследованиях в качестве маркера использовали коллоидное золото. С помощью Фотометрической установки на системы анализа изображения ibas i + ii ортон, данные ..юминес-нантнои и световой миксоскапии анализировались по условному Фону, е программе пользователя l-skan. Иммунологические, бактериологические методы исследования: определение HCT-ttj-та. катионных белков з нейтрофилах, Фагоцитоза, определение количества и содержания . .многлобуличов в сыворотке крови, субпопуляций лимфоцитов в периферический крови, высеваемость

- g .

из 1 го. ткани, выявление анаэробов и определение бактериального спектра.

Экспериментальный Раздел выполнен, на 37 половозрелых кроликах обеих полов весом 2400-3500 граммов- Контрольную группу составили 12 животных. Материал лля бактериологического, иммунологического и морфологического исследований забирался с использованием специальных муФ' и замка-молнии, преллсяенного автором- Всего изучено 51з образцов ткани от экспериментальных животных, в том числе зоз биопсии- все морфологические исследования проведены в лаборатории патологической анатомии НИИ хирургии (зав. лаб- к. м. н. , с-н-с-Гольдберг O.A.). Иммунологические и бактериологические исследования выполнены при участии к. м. н. , с. н. с. Ворос ьевой Л. Н.

ИМНУНОМОРФОЛОГИЯ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОГО ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО ПЕРИТОНИТА

В эксперименте большая часть животных была исследована спустя неделю от мо: энта заражения. Часть из них умерла в динамике инфекции от сепсиса, пневмонии и кишечной непроходимости, оставшиеся животные были выведены из опыта не ранее 14 дней с момента инфицирования. "

Морфологически показано,что в первую очередь в воспалительный процесс вовлекаются лимфатические образования сальника, интимно контактирующего с инфильтратом. затем Формируются очаги порвреждения брюшины и подлежащих, тканей, происходит распространение воспалительного процесса в глубину и по поверхности брюшины, причем Формируются очаги гпвых отсевов и Фокусы вторичнчх некрозов ткани. Клинически это проявляется снижением ре?"тивкоити и генерализацией инфекции. Снижение иммунитета затрагивает ..ак гуморальные так и клеточные механизмы с истощением субпопуляцио лямФоидннх клеток в органах иммуногенеза . Лля длительно протекающего перитонита у животных, обусловленного мон- и микстинФекцией характерным является продуктивное воспаление с очагами острого повреждения и дегенеративными проявлениями в структурах иммунных клеток. Инфицирование синегнояноя палочкоа и ассо-

циаииея шшроФлоры с е! участием вызывает усиление механизмов альтерации и Формирование незрелой иммунной реакции в органах иммуногенеза, это сопровождается лотерея способности Фагоцитов к активному фагоцитозу ( с то до чоу. > см- табл- 2.

Таблица н

ПОКАЗАТЕЛИ ХРОНЮАШИ ВОСПАЛЕНИЯ У НРОЛИНШ В ЛИНАНИКЕ ВНУТРИБРИПИННЭЙ ИШШИИ

Варианты инфицирования

сгаи исследования (дней)

РА£-П03ИТИВНЬК мононуклеасные Фагоцит

Активные Фибробласш

Т " 7 i 13

I I 5 I 7 I 13

Показатель заведаенности Фагоцитоза МНР

1 I 7 | 13

КОЭФСШИСНТ соотношения

Фибробласт

Ргеш! аегиб их (Н=а)

22, а +2, 2

19,4 | 13. 3 |43, 9 ¡ 50,6 196, 6 14,7 1+3,1 1 + 13, 71+5, 3 I +_7, 4

30 у. ¡70 /.

40 У.

О, 55

Е- со11 + Рго1. УШе. (К: 12)

39, 9 + 11, 6

43, 7 |41, 1 |113, 3| 121, 1 1106, 3 +4,4 1+5,0 |+.9,4 | +в, 6 1+2,2

30 Х140 У.

20 У.

О, 36

МшроФлога кишечни!са+ Рб. аеги^т. № 10)

14, 2 + 3,7

22,4 113, 3 |90, 2 1166. 2|1б8, 9 + 9, 2 | + 1, 3 | + 11, 0| + 13. 4| + 13, 3

70 У. | 50 г I

40 У.

О, 03

-J_I —

-А__I_

Происходит накопление числа дегенеративно измененных клеточных Форм в зоне воспаления и \з регионарных лимфоузлах- истощение механизмов зашиты приводит либо к генерализации инфекции и сепсису, либо к гипоергическому е5 те .ению- При этом в тканях возможно проявление гипе^чувствительных реакций,

- i 1 -

вплоть до Формирования гранулем-

При всех вариантах инфицирования отмечается постепенное угасание клеточной активности. переход воспаления в хроническое, продуктивное, иногда с образованием гранулем, Фиброзом, осумковыванием дейтрита, нарушением рэгорбпии Фибрина 4НФ, различными вариантами повреждения клеток.

Реакция в органах иммуногенеза-склады-ается из пролиФ'-)ативных процессов в начальные сроки течения перитонита и 1егенеративно-гипопластических проявления в поздние сроки :оолее десяти дней). Активный Фагоцитоз МНФ и тканевых мак-юФагов в лимфоузлах и селезенке сменяется угнетением Фаго-ттоза с Феноменами зндоиитоэа и знлопитобиоза микроорганиз-!ОВ. Незавершенность Фагоцитарной реакции сопроь сдается акоплением дегенеративных клеточных Форм во всех структурах имФатических узлов и селезенке. Нарушения, связанные с ис-ошением клеточных популяц"П и "загрузкой" клеток, бактери-льным антигеном, приводят к снижению сорбционноп Функции егионарных лимфоузлов. Это подтверждается беспрепятственным аспространением антигена и других веществ. введенных в ггошную полость ■ в: тете с магкером-трассером, в отдаленные нмФоузлы и селезенку-

Следовательно для длительно протекавшего зкепешменталь-зго перитонита свойственно снижение реактивности в регио-арных органах иммунитета, проявляющееся в лрфрктэх Фагсии-зза, специализированных клеток, счижениме пполукпии 1муноглобулинов, нарушениями транспорта антигена из брюшноя злости, истощением популяций иммунокомпет^нтрых клеток.

ИММ/НОМОРФОЛОГИЯ ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИТОНИТА'

Среди общего количества чсс-елованых i, (см-

подавляющее большинство составили тяжелые больные с очно-лролуг.тиеным воспалением в боюшчоп полости (я соот-тствии с клинико-морфологической классификацией, прелло-ш:оя Л. И-Струковым с соавторами).

¿¡плиз инФекиии показал разнообразную, чаше аэробную амотрииг'тельную микрофлору, нередко -в ассоциативной связи лпазообния, грамппложитРЛ!.:?ои и ггн'Плми рода candida, пеи-м микросиальныи пейзаж менялся в динамике болезни, как п

комбинационных соотношениях, так и в количественных показа телях- ' '

Проявления воспаления складывались из умеренной экссуда-гивноа реакции,с преимущественным выходам плазматических белков с участием Фибриногена и Фибрина и распространение^ их по ходу лимФотических сосудов и напиляров- Экссулативная реакция сочетается с альтерацией и выраженным продуктивным компонентом воспаления, ¿оотношения иммунореактивных клеточных Форм меняются в зависимости от,характера инФекта и показателей иммунитета больного'.

Изученное распределение Фракций иммуноглобулииов, участвующих в воспалении подчеркивает роль гуморального иммунитета на всем протяжении исследовании в тканевых воспалительных . реакциях. Преимущественная Фиксация иммуноглобулина б над другими белками определяет его ведущую роль в Формировании иммунных механизмов на тканевом плацдарме, а изиенёние концентрации 1е з можзт свидетельствовать о качественных сдвигах а реакциях гуморального иммунитета. Накопление 1бЗ в тканях зачастую сопровождает снижени его в органах иммуногенеза и наоборот- Выявление 1« и свидетельствует о включении механизмов продукции иммунных белков в условиях напряжения гуморального имнунитета- Появление маркеров на е, а подчеркивает разбалансировку в механизмах продугиии антител и приводит к дополнительным повреждениям на иммунной основе.

Таким образом показатели гуморального иммунитета свидетельствуют о нарушениях синтеза глобулинов и потере реиеп-торной активности к ним, клетками, участвующими в воспалении.

Отмечено, что транскапиллярное и трансваскулярное проникновение Фибриногена особенно выражено у больных со смешанной микрофлорой при участии Факультативных анаэробов и синегкоьноЙ палочки- в терминальном состоянии при гнойно-ге-зорбтивном истощении, отложение Фибриногена заметно снижается, напротиз, выздоровление нередко сопровождается увеличением количества маркера на Фибриноген в сосудистой стенке- В местах с распространенными нарушениями никроциркуляции (ка-пилляритами, ангиитани, лимйангаитами) выпадение Фибрин и одновременное выявление маркера на Фибриноген было постоянным при лаком, свидете.'. с-твуюшим о прогрессии воспаления. Повреждение сосудистой стенки и развитие Фибриноидг. пседлестБУзт клеточной реакции, которая сочетается с повреждениями в более поздние периоды течения перитонита.

- 13 -

Таким образом сосудистая проницаемость.' транспорт Фибриногена и отложение Фибрина в тканях при перитоните взаимосвязанные процессы, которые в совокупности предопределяют прогрессию воспаления. Фибриноилные некрозы и повреждения микропиркулягорного русла, могут манифестировать гиперчувствительность немедленного типа (см.' табл. 3).

Таблица з

ПОКАЗАТЕЛИ ГШЕРЧУНЛЖГЕЛЬГОСШ ЕАСК/ЛИ1Ш И ИММУННЫХ ИАРКЕРСВ ПРИ ПРОГРОШРУ1О101 ПОСЛНШНРАШИПП! ПЕРИТОНИТЕ

Группы больных

ЛЛит-ть заб-ния

Число васкулитов в зоне воспаления

X 160

вьсшле^ньвэ машегы

СЗс

СЗв

1кс

1§И

Выздоровендие №12

1-3 нед. 4-7 нед.

более 8 нед.

2,7+1,1 (р>0, 005) 19,3+0,7 (р^о, 001) о, 43+0, 27 (р^о, 001)

Умеапие N=59

1-3 нед-4-7 нед. более в нед.

0,95+0,022 (р^о, 005) 23,6+2,9 (рсо, 005) 17. 7+4, 3 (р«0, 005)

втоиичныа иммунодейшит

н-51

1-з нед. 4-7 нед.

более в нед.

___I-

12,4+5,1 (р>0,005) 12,3+4,1 (рго, 005) 21,7*3,3 (р<0, 005)

+

+

+

+

+

+

ч +

+ +

+ +

+ +

1 +

+

+ +

+ +

+

+ +

- +

+

+

+

+ +

+

+

Шяшгнкые м.яшеш: - отрицательная ре:'-:шя + умеренное количество ++ значительное количество +++болыиое каипество

С нарушениями сосудистой проницаемости и прогрессипую-дам повреждением ткани связано участие комплемента. Иэvчeнo

распределение трех Фракция Сэа, Сэв и Сзс комплемента в им-цуноморфологических Феноменах, затрагивающих сосудистое русло л ткани в очагах воспаления. У длительно болеющих, выпадение комплемента наблюдается в основном на поверхности гндотелиоцигов и базальнои мембране крупных сосудов-

Следовательно выявление маркеров на комплемент отражает его активацию и участие в иммунных реакциях при активном воспалении. Мелкодисперсное отложение маркера в стенках сосудов подчеркивает его высокую нобильность и связано с изменениями в динамике заболевания- Истощение комплемента и наб; ' людаемое в сеязи с этим выпадение лишь следов маркера, при длительно протекающем воспалении, свидетельствует о его уменьшении пси длительном течении инфекционного процесса и формировании инмунокомплексных Реакции- Часто в исследованиях ранних биопсии наблюдается одновременное выпадение маркеров на хg а Сэс фракции комплемента, что на наш взгляд, ску-кит свидетельством отложения иммунных комплексов на сосудистых стенках и предшествует их более глубоким повреждениям (см- табл- 3).

Нарушение сосудистой проницаемости, выявление маркеров на иммуноглобулины, комплемент и Фибриноген, предворяюшее пролиФеративнкй компонент воспалительной реакции, можно отметить в гюбой срок течения перитонита. Здесь следует обратить внимание на то, что в морФ.ологической картине воспаления в поздние сроки его персистенции, могут сочетаться все описанные выше проявления в различных комбинациях. При этом каждое обострение, при вялом течении воспалителыого процесса, вовлекает все новые сосудистые образования. Повреждение сосудов с ^орфологическои картиной плазменного прог. ;тывания, гиалинова, склероза, вплоть до полной облитерации просвета, свидетельствует о длительности и интенсивности течения воспаления- У больных замедлена васкуляризация, созревание грануляционной и развитие соединительной ткани, в целом тормозится процесс заживления- Б более поздние сроки перитонита имело место избыточное Формирование Фиброзной ткани и образование Фиброза, распространяющегося по мостам затихачшеи воспалительной реакции с и,>уп;шми Фокусами содержащими неге-

нерируюпше кодлагенобластк- Иногда в этих зонах Формируются псавдомиксоматозные участки-

Следовательно длит¿льнопротекаюшее,. инфекционное воспаление в брюшноя полости при прогрессирующем перитоните характеризуется многокомпонентными и разнообразными проявлениями. В их числе сосудистые реакции с нарушением проницаемости в ранние сроки, трансваскулярная перфузия беп-ков и инмунореактивных субстратов, иммунные, воспалительные реакции с вовлечением микроциркуляторного русла в воспаление в более поздние сроки. Динамика воспаления демонстрирует разноплановую реакцию клеток с преимущественным истгщением популяций иммуноконпетентных клеток. Особое значение в проявлениях сосудистой Реакции играет характер микрофлоры, а также длительность течения перитонита. При затянувшемся перитоните происходит последовательное вовлечение сосудов на серозе, субсерозного пространства и далее в глубь тканей. Особое проявление сосудистой реакции заключается в Формировании гиперчувствительных васкулитов с включением в чоспале-нир вновь образованных сосудов молодой соединительной ткани. 3 соединительной ткани нарушаются процессы синтеза коллагена Фибробластами. усиливаются лиспластичесние тенденции, происходит миксоматозное либо Фиброзное превращение последней-Нарастают процессы дегенерации и образуются новые Фокусы деструкции и повреждения- В патогенезе прогррссир: ошего перитонита иммунныя компонент воспаления играет значительную роль, обусловленную нарушениями клеточного и гуморального иммунитета Сюда следует включить повреждающее действие иммунных комплексов, формирование гиперчувствит* льных реакций. Нарушения Фагоцитоза макрофагов и микрофагов безусловно играют в развивающемся воспалении, наряду с перечисленными механизмами, доминирующее значение- ТоказатеЛьным для мнении динамики и качества воспалительной реакции является наруше-ниг соотношении в составе МНТ> и Сиброоластов, а также лимфоцитов и ЧМФ-

Норфология иннуносупрессивных реакция при прогрессировали перитонита.

В показатели инмунного статуса, свидетельствующие о имму-иос/прессии вхолили: снижение количества То-'лим-«саитов периферической крови, снижение коэффициента Тк/Тс по г.г. уменьшение активированных лимфоцитов менее 1270 единиц а В-яииФоиитов менее зео единиц. Снижение бактерициднои ак-

Таблипа 4

ГРУППОВАЯ харакгсритша юпьных с проявлениями »вйтопвишга при ПРОГРЕШВУКПЕН пери1шгге

Кшшиа пештсиита Возрастные группы и подовая принадлезшость И/Ж

15-25лет 26-36 37-47 46-59 60 и >

шлтшгтданш »панкреатит. зхагшктит 1 0/2 1/3 0/3 3/0

Ггатюенознз- длйсиатавнип агпешашит 1/0 1/0 0/1 - -

Сстхаги ЕСТ - 0/1 0/3 г/з

Пгскжазше сажай к ту-паа тсавна лиызта 1/ 2/0 1/0 2/1 0/2

Яззекная богегп. авгика и 12 п. гспи ъ - 1/0 г/1 3/0 г/1

Пшяимогм-чшзя пери-тпзи /г /2 /1 - /1

итого: (51) (5) 1 (9) | 113) 1 (9) п 1 (14)

тивности сыворотки кроеи (БАС) менее 96,ах и снижение теста нет спонтанного менее iг^/., индуцированного менее зо'/.. К признакам иммуносупрессии относили высеваемость из 1 грамма ткани свыше ю патогенной микрофлоры, появление условно патогенной микрофлоры и грибов вторичных очагов ннФекиии (ангины, Флегмоны, абсцессы, гнойники, гнойный коньюнктивит, пневмонии) и некоторые другие признаки- В целом же, сочетание не менее трех из обсуждаемых признаков может свидетельствовать о Формировании вторичного иммунодефицита- Данные по нозологической половой и возрастной структуре представлены в таблице 4. Необходимо добавить, что у больных с признаками иммуносупрессии в тех или иных вариантах отмечались разнообразные проявления инфекционного воспаления-

Формирование имнунодеФипита протекает параллельно с существенной потерей числа гранулопитоЕ в очагах воспаления- В нейтроФИлах,вслед за нарастанием показателей НСТ-теста, происходит заметное снижение концентрации Формаэана в цитоплазме гранулоцитов-

У больных с отрицательной динамикои показатели Фагоцитоза снижаются с первых недель и падают ниже ЮХ МНФ могут служить основным индикатором в оценке вторичного иммунодефицита в рег.кииях местного иммунитета- Так в воспалительном инфильтрате число активированных макрофагов в первую неделю редко превышает цифру 128,2+4,1 в поле зрения, тогда как у больных с двухмесячным перитонитом эти показатели едва достигают 109,7+9,з. в известной мере эта тенденция прослеживается в лимфоузлах и менее убедительно в селезенке (табл-5).

Электронно-микроскопическими исследованиями показано, заметное нарушение в структурно-Функциональной ор. анизации этих клеток. Это касается макрофагов, как воспалительного субстрата, так и МНФ в органах иммуногенеза- Изучение популяции лимФоидных клеток в крови больных продемонстрировало прогрессирующее истощение их в динамике болезни- Преимущественное снижение то-лимфоцитов, постепенное уменьшение Т-хел-г.еров и некоторое увеличение Т-супрессоров, достоверно прослеживается у еюль'леи части больных с признаками

о

иммуносупрессии- Для То поп;ляиии наиболее ярко пгопвляется

динамическое "гладкое" снижение с 47 до згх и далее ниже 20у.. ЛимФоиитопения при этом не всегда показывала истинное соотношение лимФоидных клеток. У большей части пациентов прослеживается тенденция к скачкообразному нарастанию В клеток в начальный период болезни и плавному снижению этих показателей в более поздние сроки Одновременно происходит снижение числа гло6улинпродуцируюших клеток непосредственно в воспалительном субстрате, у тяжелых больных терминальной стадии в составе инфильтратов можно выявить лишь единичные клетки достоверно маскируемые антителами протйв иммуноглобулинов чеповека. Происходит уменьшение числа продуцентов, меняется колгчество секретируемых иммуноглобулинов, а иногда и спектр антител-

Таблица 5

СШПСШЕНИЕ АЮМВИРОЕАНШХ И ЛЕГЕНЕРИРУН1МХ МАКРСЙАГОВ И ФШОБПАСГОВ В ОЧАГАХ ВОСПАЛЕНИЯ

Длительность теченят перитонита Ш> адщжлАСШ Коэффициент -соотношения ННФ/ФИБГОБЛАСТ

Активиров- Легенериров. активиров. Дегенериров.

1-з недели ав, 2*4, 1 36, 645, 4 29, 65+4, 1 11, 9+4,0 0,03

р<:0, 0'' р»0, 05 р<0, 05 рч<0, 05 рч<0, 01

4-7 недель 50, 4±3, 5 56,0*2, 95 106, 6+10, 7 49, 4413, 1 0,09

рч<0, 05 р<0, 05 р<0, 05 р»0, 05 р,<0, 05

в-13 недель 21, 241, 3 73, 9*4, 7 об, 1 ¿3, 7 143, <¡¿¡2, 7 0,07

р<:0,05 р«0, 05 р<0, 05 г^о, 05 р<0, 01

Следовательно к морфологическим проявлениям иммунодефицита У больных с прогрессирующим перитонитом следует отнести нарушения в системе МИФ, хараг.-теризуюлшеся легенератив-но-дистроФическими изменениями макрофагов,потерей их способности к завершенному Фагоцитозу и функции стимулирования Фибробластов. отерю числа иммунокомпетеитных клеток органами иммуногенеза, развитие вторичных дегенеративных изменении р. последних- Весь спектр иммуносупрессивных реакции при их из-

вестной однородности, строго индивидуален у каждого больного, требует комплексной оценки в каждом случае исследования биопсияного или операционного материала.

Участие иммунных комплексов в иммунопатологических проявлениях у иммуносупрессивных больных-

Л

В 39 наблюдениях у иммунодеФинитных больных были изучены морфологические составляющие иммунокомплексноп реакции, Участие комплемента в композиции антиген-антитело-комплемект приводит при контакта с тканями к повреждениям- В таких случаях в тканях выявлялись маркеры на сз Фракции комплемента и иммуноглобулины всех классов- Выпадении маркера на Св Фракцию комплемента нередко совпадало с некрозами сосудистой стенки и параваэальной ткани- Отмечалось, что в местах бактериальных скоплений и при наличи.. колоний микроорганизмов, количество маркера на комплемент заметно снижено. В случаях обострения заболевания, присоединения вторичной инФекшш и особенно бактероияной и грибковой, отмечалось снижение количества маркируемого комплемента на поверхности клеток и волокнах. Замечено, что в очагах воспаления комплемент накапливается только при условии нарастания там числа нейтроФилоп, а снижение числа последних влечет 1 собой уменьшение количества наркэра- Участие иммуноглобулинов осуществляется преимущественно а и м Фракциями и в условиях одновременного выпадения с комплементом оценива-ось как Формирование икмучокомплексной реакции (см- табл. 3).

Таким образом у больных с признаками иммуносупресии и Формирования вторичного иммунодефицита имеют место -осудис-тые повреждения,связанные с пеиствием иммунных комплексов.В состав комплексов вхопят компоненты сз фракции комплемента, иммуноглобулин в и м . Выпадение иммунных комплексов предшествует клеточной реакции,что подтверждает гиперчувс-твительныи характер этих реакций у иммуносупрессированных больных.

- го -

ИмнуноморОология ксекогенной селезенки после экстракорпоральной спленосорбции

Проведено иммуночорФологическое исследование 17 свиных селезенок после проведения сорбции крови больных с прогрессирующим послеоперационным перитонитом. Морфологические исследования селезенки позволили установить особенности кровенаполнения перФузируемого органа, складывающиеся из плотного заполнения синусоид в области ворот , средней трети паренхи-пы и слабого заполнения краевол зоны. "

Микроскопические исследования показали преимущественное отложеиие плазменных белков и эритроцитов к ови больного в синусоидах красной пульпы.

Таблица 5

ГИСТОГРАММА КСЕНОСЕЛЕЗЕНКИ ПОСЛЕ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ СПЛЕНОСОРБЦИИ У БОЛЬНЫХ С ПРОГРЕССИРУЮЩИМ ПЕРИТОНИТОМ

Анатомическая , ГИСТОГРАММА (количество клеток)

область эритроциты гранулоииты мононуклеары

синусы красной пульпы интерфолликулярное пространство субкапсулярная область 65, 1 з+г, в 23, 1»3 + 5, 05 гг, зг+4, 7 7, 3+1, 1 (Р<0, 05) 1, 7 + 0, 22 (Р<о7о1) 1, 4 + 0, 22 (Р>0'05) 22, 1*0. 03 (Р<0, 01) 13, 2, 9 7, 3+ 0, в (Р^ 0,05)

В синусоидах плотность эритроцитов в околоФоллжулярном пространстве может доходить до гз, 13 + 5,03. грэнулоцитов до 1,7+0, 22, моноцитов до 13,44. на границе красной и белой пульпы эти показатели несколько возрастают и составляют соответственно 65,1?, 7, з и с2,1 (таблица 6). в су.бкаисулярной зок. напротив происходит заметное снижение числа клеточных Форм, не относящихся к гистологическим структурам органа. Так было отмечено,что спустя з часа после забора органа эффективность биосорбции снижается на порядок. В срезах из селезенки выявлялся г макрсглобулин- Маркер на него можно было

отметить в просвете синусоид, на клетках синусового эндотелия! на ретикулярных клетках белой пульпы и макрофагах. Подобное распределение маркера указывает на его достаточное присутствие в сыворотке крови больных и возможно на клеточной поверхности и в вдгоплаэматических включениях Форменных элементов крови. Возмбкно, что на поверхности Фагоцитирующих клеток селеаенш: свиньи имеется специфическая рецепция к накроглобулину, обеспечивающая его аттракшяо на поверхности иммуноконпетентных клеток. Сам по себе Факт выявления макроглобулина в селезенке свиньи после перфузии крови больного с признаками иммуносуирессии подчеркивает иммунопатологические реакции и возможную супрессию со стороны иммунной системы больного. Следовательно, результаты перфузии через паренхиму селезенки свиньи крови больных с прогрессирующим перитонитом свидетельствуют ' о заметных иммунных нарушениях клеточного и гуморального иммунитета. Это касается:выявления имунных комплексов на поверхности клеток больных,маркеров на 2 мак-роглобулия, нарушений специфической рецепции плазменных белков и антител. По наличию специфических рецепторов и способности к связыванию некоторых компонентов ксеноселеэенка может быть отнесена к .разряду специфических биологических сорбентов и трименяться в процедурах .сорбции у больных с прогрессирующим перитонитом. Показа_ели эффективности спле-носорбцин изложены в таблице т. Таким образом ксеногенная селезенка при ее оценке с точки зрениа иммунной матрицы, может дать информацию о наличии иммуш :х комплексов, характере распределения иммуноактивных субстратов на поверхности реак-тизных клеток. г Ее иммуноморФология информирует об отдельных дефектах в состоянии гуморального и клеточного иммуш ета. В том числе создаются предпосылки для установления Факта наличия р крови циркулирующих иммунных комплексов, иммуносупрес-сивных белков, антител соединенных с комплементом и связанных с антигеном. Клетки ксеноселезенки,имеющие активные

Таблица V

ПОКАЗАТЕЛИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ СПЛЕНОСОРБ1ШИ У БОЛЬНЫХ С ПРОГРЕССИРУЮЩИМ ПЕРИТОНИТОМ

Тестирование до сорбции Тестирование после сорбции через 40 нинут гч часа 46 часов

: количество эритроцитов периферической крови!

3, 211. 3 МЛН- г, 7* о*9 млн-2, 3+ 0, 22 2, 7+ о, в

¡количество лейкоцитов периферической крови

16, 4 +0, б тыс- 14, 1+4, 1 тыс. 11, 3 + 2, 1 10, 9 + 4, в

НСТ тест

спонтанный 4, а+о,з индуцированный 5, 3 + 0, 9 спонтанный индуцированный спонтанный индуцированный 5, 35 + 0, 17 5, 0 + 0, 9 4, 1*0, 93 11,3+1,9 6, 0*0, 8 10, 4*2, 7

Молекулы средней массы (МСМ)|

0, 457+0, 0436 0, 442+0, 093 0, 43010, 067 . 0, 445^0, 035

рецепторы к иммуноглобулину Фракциям Сз комплемента могут служить реиепторным полем при Фиксации на ни:,- соответствующих Фрагментов антител и активных участков кс племента. Установленные особенности в локачизашш комплемента,иммуноглобулинов Ил2-макрогло(Зулина подчеркивают достаточный уровень иммунной компетентности селезенки свиньи и наличии сходных рецепторов у них с таковыми у человека- следовательно селезенка свиньи может выступать в качестве специфического иммунного сорбента на биологической основе, который способе!;

элюисовать из крови больных антитела, . иммунные комплексы и отдельные белковые фракции.

Таким образом прослеживается.прямая связь нежду характером воспалительной реакции в брюшной полости и состоянием иммунной реактивности больного с прогрессирующим перитони-тон, отраженная на схеме 1. Проявление признаков иммуносуп-рессии происходит как непосредственно в очаге воспаления, так и в регионарных органах иммуногенеза. Возможно проявления обсуждаемого порядка можно найти и в селезенке, "осколь-ку при экстракорпоральной сорбнии такое подтверждение найдено .

Опененые взаимоотношения Факторов повреждения и механизмов защиты (см- схема 1) свидетельствуют, как минимум, о двух уровнях в их связи. Первый уровень расположен в проекции реакций клеточного иммунитета и предопределяет дефекты, в первую очередь клеточноопосрелованных механизмов. Второй уровень расположен на стыке реакций гиперчувствительности и предопределяет Формирование повреждения при воздействии Факторов гуморального иммунитета, и, что особенно важно, последовательность этих нарушений наиболее ярко проявляется на высоте иммуносупрессии.

Вся .последовательность воспалительных реакций и параллельно протекающий иммунный процесс в динамике прогрвссирую-аего послеоперационного перитонита, сочетают в себе признаки глубоких деструктивных повреждений тканей в зоне воспаления и соответственно иммунных проявлений со стороны лимФоипных образовании, регионарных и центральных органов иммуногенеза-Значимость каждого из обсуждаемых Феноменов предопределяет глубину повреждения не только тканевого субстрата, но и нарушении в механизмах клеточного и гуморального иммунитета, что в конечном итоге приводит к развитию вторичного иммунодефицита и заканчивается летальным исходом- В редких случаях выздоровления система иммунном запиты таким образом мобилизует свои механизмы, что они в состоянии поддержать координацию в воздействии на инФекшЯ) и предотвратить .1УТ0ИМУННЫЭ повреждения тканей бг>лик>го.

Схема 1

СХЕМА ВЗАИМООТНОШЕНИЙ ФАКТОРОВ ПОВРЕЖДЕНИЯ И ЗАШИТЫ ПРИ ПРОГРЕССИРУЮЩЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИТОНИТЕ

Инфицирование брякмны (воспаление)

:— движения повреждения повреждения диафрагмы мезотелия клеток крови /

■ дегрануль.— тучных клеаск

синтез

активация СЗ-С5 фракции комплемента

•> повреждение иммунокомпетентных—> клетск

иммуноглобулинов

гистамин, биогенньк? амины,вазоактивные субстанции

с12-макроглобулин

ПСВРЕВДЕНИЕ

хемотаксис

Абсорбция через лимфатические пути

(истощение) система RES,

tojuniKyjibi, пейеровы ЛЯШКИ, ЛИМфоуЗЛЫ, селезенка ПОВРЕВДЕНИЕ

-> сосудистая проницаемость ГНГ

иммунные комплексыс-ГЗТ

экссудация плазмы

фибриноген-

фибрин *

ПОВРЕЖДЕНИЕ

локализация инфекции

генерализация инфекции

бактериальный киллинг

опсонизацш (нарушение)

нарушение фагоцитоз;

—> ИММУНОДЕФИДИТ

- 25 -

выводи

1. НорФология прогрессирующего послеоперационного пери-•оцита характеризуется рецидивирующим гнойно-продуктивным юспалением с Формированием вторичных очагов повреждения ■каней брюшной полостной экспансией на брюшине и подлежащих 'канях. [

г длительно текущее инфекционное воспаление в брюшной юлости сопровождается развитием гиперчувствительных реакций : преимущественным поврендением микроциркуляторного русла.

3. При прогрессирующем послеоперационном перитоните в ¡ольшинстве случаев (аз.зх) Формируется вторичный иммуноде->ипит, сопровождающийся истощением популяции лимфоцитов в шмунокомпетентных органах, дегеративными изменениями МНФ и 1МНЛ, а также появлением в очагах воспаления и на Фагоцитах (аркера на н-макроглобулин.

4. Свидетельством угнетения активности МИФ в очагах вос-1аления и лимфоузлах служит Факт потери последними рецепторов по отношению к иммуноглобулину а и сз фракции компле-)ента (СЗс и сзь) на поверхности клеток.

5. Нарушение координации иммунных механизмов приводит к вменению в традиционной картине течения продуктивного вос-таления и присоединению морфологии и"мунопатологических продлений.

6.ИмнуноморФология ксеноселезенки после спленосопбции у зольных прогрессирующим послеоперационным перитонитом может :лузшть основой для подтверждения вторичного иммунодефицита

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для клинической оценки характера вг^паления при дли-

- гь -

тельно текущем перитоните пелэсообразно использовать метоп динамической биопсии с исследованием материалов интраопера-пионных ОИОПСИй-

г.В качестве достоверного критерия оценки состояния тканевой реактивности следует учитывать соотношение дегенеративно измененных и активных МНФ и ПМНЛ з очагах воспаления-

3.Морфологические проявления гиперчувствительности у больных с длительно текущим инфекционным воспалением можно оценить, используя маркеры к СЗ фракции комплемента, Фибриноген у ч иммуноглобулинам человека на криостатных и замороженных сре?ах ткани из очагов воспаления.

4. Применение ксеногенной селезенки у больных г: прогрессирующим перитонитам является эффективным методом биологической сорбции. Морфологические исследования селезенки после проведенного сг.ленодиализа могут дать информацию о возможной иммуносупрессии и позеолят оценить ее характер-

СПИСОК ПУБЛИКАЦИИ:

1- Вторичная иммунологическая недостаточность как показатель истощения популяции Т-лимФоиитов при перитониальном листери-озе // Сб- трудов Особенности патоморФологическои циФФеррн-циальной диагностики заболевании у детей раннего возраста- -ИРКУТСК, 196?., вып- 156 - с.ч'1.

г.Иммунобиологическая реактивность организма в перинатальный период и морфологическая документация вторичной иммунной недостаточности// Тезисы докл. з зональной конференции анато-нов, гистологов и эмбриологоЕ Сибири и Пальнете Востока--Иркутск, 1982. - с. lig.

з. К вопросу о выявлении антител продуцируйших клс-тск гри ииукном . процессе// В сб- Ообр^м^шч.-э аспекты поохи.члктики зоонозных инфекции- - Саратов, 19^4, ч I с П5-116. Б са-тавт- Осипенко И- И

'i.инмуноморфологическая оценка операционного материала при неспепиФическои аорто-артерите// В сб. Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии-- Иркутск. 1985, ч- 2- - с-219. в соавт-: Негрей В. Ф-

5.Особенности течения'инФицированкых ран в закисно-азотноЯ среде изолированных камер// в кн. 'Применение недиаинскоп техники в хирургии. - Иркутск, i'9as. - с. 54-65. в соавт- : Со,-лодун С. И-

б. элементы единства и противсречиня в реализации иммуного ответа по т и В-клеточному типу// В кн. "Филосовския и методологический анализ противоречия как важнейшего Фактора в гомеостазе живых организмов и поведении малих коллективов. -Иркутск, 1985. - с. 14-19

т.Сравнительная оценка иммуноФлюоресцентного метода на маз-кахотпечатках и серийных криостатных срезах при малом объеме материала// Тезисы докл. Применение медицинской техники в хирургии- - Иркутск, 1985, ч-1- - с. 1в7. в соавт. : Соль А-, Ианохин П- А- -

а.Иммунопер'ксидазкыя метод в оценке вакцинного процесса// В сб- Актуальные вопросы иммунопроФклактшш особо опасных инфекции- т СтаВРОПОЛЬ, 1936. - с. 62.

9.Внутреннее связи в системе монок/клеарных Фагоцитов (МФН) при незавершенном Фагоцитозе// Тезисы докл. Гомеостаты и го-меостатные системы. . . - Иркутск, 1986. - с. 59. в соавт- : Голь-пберг О- А . Манохин П- А-

ю.Состояние Функциональных связей в системе грацулоиит при гипо- и гипертериозе в эксперименте// Тезисы докладов Гомеостаты и гомеостатные системы. • • - Иркутск, 19ае. - с. 59. В соавт- Секинский И- а.

и.Оценка вакцинного ичьтногечеза имм'/нопероксизадннм метелок// ЖМЭИ - 1906, III 2. - С./59-51. В соавт. Осипенко И. И. , /Старовойтова Т. Н. й

12. ИммуноморФологические нетолы в оценке лзух вариантов бруцеллезной вакцины// Тезисы докл."" 2 Всесоюзной конференции по инфекционной иммунологии-- Саратов, 1987. - с. 69-71. в соавт-Голубинский, Осипенко И- и.

13. иммуноморФоиогия эняоиервикозов// Сб- трудов ИГНИ-- Иркутск. 1986. - депонировано ВИНИТИ. 12.09. »6, Ы131бг-В79. в соавт- Куперт А. Ф-

lt. об аутоиммунном компоненте в патогенезе эндопервикоза// Жувдал акушерство и гинекология. - 1958, N8. - с. зг. в соавт. Купера А. Ф.

15. Структурно-функциональные взаимоотношения в однородной клеточной популяции при иммунном ответе// Тезисы докл. Гоме-остатика живых и технических систем- - Иркутск, 1987. - с. юз. В соавт- Гольдберг О- А

16. иорфофункциональная оценка иммуногенности живой бруцеллезной вакцины// ЖМЭИ, 1567, ль. - с- 44-47. в соавт. Осипенко И. И-. Скворцова Р. Г. . Репина л. П.

17. использование иммунологических скрининг-тестов для опенки иммунобиологической реактивности по биопсиям// Тезисы докладов Всесоюзной конференции. - Москва-Ангарск 19s7. -с. 190-191. В соавг. Гольдберг O.A., Манохин П. А. .

10. Компьютер в патологоанатомическоп лаборатории// арх- патологии.- 1989. n 5.- с-во-63 в соавт. : Гольдберг o.a., Баранов М. В-

19. ИммуноморФологическая диагностика вакцинного процесса при одновременном использовании иммунопероксидазногэ и имнуноФ-люоресцентного методоЕ/,' Труды противочумного института-Юбилейный выпуск, посвяшенныи 50-летию образования- Иркутск, 1988, т. 2. - с. 64-66. в соавт. Осипенко й-Г..

го.электронная иммунсгистохлмия в оценке клинического материала при диагностике хирургической инфекции// В сб. Фундо-нентальные науки иелипинз и здравоохранению. Тезисы докладов на/чио-практической конференции-Иркутск. 1969, Ч-н. - с. но. в соавт. Гольлберг О- А-, Манохин П. А.

21. определения диагностическо-прогностических критериев защитных реакции при перитоните// Сб. трудов ВСФ СО АМН- - Ирт кутск. 1939, с. 43-44. в соавт: Канохин. П. А.

22.иммунонорфолегическая оценка несостоятельности местного иммунитета при генерализованной внутрибрюшноя инфекции// Сб. трудов ю. Всесоюзного съезда патологоанатомов.- Тбилиси

1989, с. 74.

23.Спленосорбция у больных с абдоминальным сепсисом// Сб. трупов 7 Всеросийский съезд хирургов. - Ленинград, 1990. -с- 67. в соавт- Венеаминов Л. К. , Манохин II- А- ,

24. Морфология иммунодефицита при внутрибрюшноя генерализованной инфекции у хирургических больных// i Всесоюзный иммунологический съезд- Сб. трудов. - Дагомыс, 1990. - с. 211. в соавт: Мано:.;щ Л- А. Гольдберг О. А.

25.Электронноиммунохимическая диагностика при хирургической инфекции// Сб. трудов НИИ хирургии ВСФ СО АМН- - Иркутск,

1990,- с-4 -44. в соавт- Манохин П-п-

26. Выявление интраперигонеально введенного кроликам альбумина в подключичном лимфоузле// Цитология- - 1992, Т- Ь n5. -с-118-122. в соавт- глазырин Л. А-, Манохин П-А-

27. Способ опенки транспорта альбумина из полостей тела в лимфатические узлы у экспериментального животного. - Решение о выдаче патента по заявке н 49'Н923.