Автореферат и диссертация по медицине (14.03.11) на тему:Иммуномодуляторы в медицинском обеспечении борцов высокой квалификации

ДИССЕРТАЦИЯ
Иммуномодуляторы в медицинском обеспечении борцов высокой квалификации - диссертация, тема по медицине
АВТОРЕФЕРАТ
Иммуномодуляторы в медицинском обеспечении борцов высокой квалификации - тема автореферата по медицине
Алпатов, Сергей Петрович Москва 2013 г.
Ученая степень
кандидата медицинских наук
ВАК РФ
14.03.11
 
 

Автореферат диссертации по медицине на тему Иммуномодуляторы в медицинском обеспечении борцов высокой квалификации

На правах рукописи

АЛПАТОВ Сергей Петрович

ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ В МЕДИЦИНСКОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ БОРЦОВ ВЫСОКОЙ КВАЛИФИКАЦИИ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.03.11 - восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

005539961

21 НОЯ 2013

Москва - 2013

005539961

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, Полнев Борис Александрович

профессор

доктор медицинских наук, Козлов Иван Генрихович

профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, Журавлева Антонина Ивановна

профессор кафедры физической реабилитации,

спортивной медицины и здорового образа

жизни ГБОУ ДПО «Российская медицинская

академия последипломного образования»

Минздрава России

доктор медицинских наук, профессор, Тутельян Алексей Викторович

зав. лабораторией инфекций, связанных с

оказанием медицинской помощи ФБУН

Центральный НИИ эпидемиологии

Роспотребнадзора

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Минздрава России

Защита состоится «.........».................................2013 года в_часов на заседании

Диссертационного Совета Д 208.072.07 при ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117007, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117007, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

Автореферат разослан «..........»............................2013 года

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Полунина В.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность. Известно, что умеренные физические нагрузки положительно влияют на иммунную систему (Першин Б.Б., 2002; Суздальницкий P.C., 2009). Однако в современном спорте высших достижений физические и психические нагрузки вызывают состояние перенапряжения и перетренированности (Афанасьева И.А., 2006; Гаврилова, Е.А., 2011). При превышении уровня резервных возможностей организма происходит нарушение адаптационных механизмов. Наиболее раннее отражение подобной дисфункции - нарушение иммунитета (Мастро, A.M., 2008; Paulsen, G., 2012). По мнению ряда исследователей (Nieman D.C., 1996; Mackinnon L.T., 1998; Pedersen В.К., 1999; Суздальницкого P.C., Левандо В.А., 2003), оправдано выделение новой нозологической единицы, самостоятельного вида иммунодефицита - спортивного стрессорного иммунодефицита. Это состояние относят к группе вторичных иммунодефицитов (ВИД). ВИД, развивающийся под влиянием неадекватных физических нагрузок характеризуется угнетением Т-клеточной системы иммунитета, нарушением межклеточной кооперации и снижением функциональной активности Т-лимфоцитов; активацией В-клеточной системы с появлением аутоагрессивных клонов B-клеток, что ведет к аутоиммунизации (Стернин Ю.И., 2008; Gunzer W., 2012). Негативные изменения показателей иммунной системы нарастают по мере увеличения спортивного стажа и на пике «спортивной формы» (Гаврилова Е.А., 2009; Northoff, Н., 2009; Nieman D.C., 2012). В соревновательный период, во время нахождения на пике формы, респираторные заболевания регистрируются у спортсменов в 40% случаев (Суздальницкий, P.C., 2009). Такие ВИД носят временный характер и обратимы при условии устранения причины отрицательного стрессорного влияния на иммунную систему (ИС). Проблема ВИД, возникающих на фоне длительных, высокоинтенсивных физических нагрузок у спортсменов является чрезвычайно актуальной (Таймазов В.А., 2008; Walsh N.P., 2011).

Таким образом, исследования, касающиеся профилактики и коррекции ВИД у спортсменов, требуют дальнейшего развития и определяют актуальность настоящей работы. Цель исследования

Динамическое изучение состояния иммунной системы борцов высокой квалификации и подбор рациональной иммунотерапии для коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования:

1. Изучить показатели иммунной системы борцов высокой квалификации на фоне высоких физических нагрузок

2. Изучить показатели иммунной системы борцов высокой квалификации в зависимости от уровня спортивных достижений

3. Разработать программу профилактики и коррекции выявленных нарушений показателей иммунной системы препаратами с иммунотропной активностью для борцов высокой квалификации

4. Оценить влияние неспецифической профилактической иммунотерапии на показатели иммунной системы борцов высокой квалификации

5. Оценить влияние направленной иммунотерапии на показатели иммунной системы борцов высокой квалификации.

Научная новизна исследования. В результате впервые проведенного проспективного продольного исследования лабораторных данных иммунной системы, установлены особенности системы иммунитета борцов высокой квалификации по группам достижения высших спортивных результатов.

Выявлена взаимосвязь иммунологических показателей и уровня спортивных достижений. Иммунная система борцов высших достижений, победителей и призеров чемпионатов Европы, Мира и Олимпийских Игр, характеризуется более высокой концентрацией иммунокомпетентных клеток, большей сбалансированностью клеточного иммунитета, более выраженной активацией гуморального иммунитета и отсутствием аллергического

состояния в сравнении со спортсменами без указанных достижений.

4

Предложены программы профилактической и направленной иммунотерапии для борцов высокой квалификации.

Доказана иммуностимулирующая и иммуномодулирующая эффективность предложенных программ профилактической и направленной иммунотерапии, приводящих к нормализации показателей иммунной системы.

Установлена более высокая эффективность профилактической иммунотерапии у борцов высших достижений.

Практическая значимость работы. Исследование показателей иммунной системы является одним из дополнительных критериев оценки перспективы достижения высших спортивных результатов у борцов высокой квалификации.

Предложенная программа профилактической иммунотерапии позволяет эффективно корригировать нарушения показателей иммунной системы у борцов высокой квалификации.

Курс предложенной направленной иммунотерапии позволяет нормализовать показатели иммунной системы при недостаточной эффективности профилактической иммунокоррекции. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокие физические нагрузки у борцов высокой квалификации вызывают нарушение баланса иммунокомпетентных клеток и концентрации иммуноглобулинов.

2. Анализ показателей иммунной системы позволил разделить обследуемых спортсменов по группам достижения высших спортивных результатов.

3. Предложенные программы профилактической и направленной иммунокоррекции обладают высокой эффективностью в нормализации показателей системы иммунитета.

4. Эффективность профилактической иммунотерапии взаимосвязана с уровнем спортивных достижений.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования используются в процессе медицинского обеспечения спортсменов сборных команд России по дзюдо и профессиональных клубов Континентальной хоккейной лиги.

Материалы диссертации используются в лекционном курсе и практических занятиях, проводимых на кафедре реабилитации и спортивной медицины ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Апробация диссертации. Результаты исследования были доложены: 10-й международный конгресс «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Казань, 20-23.05.2009 г.; 9-я научно-практическая конференция «Самбо для всех», РГУФКСиТ, Москва, 05.06.2009 г.; конференция «Медицинская реабилитация в спорте высших достижений» ФГУ «Центр реабилитации» Управления делами Президента РФ 28-29.10.2009 г.

Материалы диссертации были доложены и рекомендованы к защите на совместном заседании кафедр реабилитации и спортивной медицины и фармакологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова 25.06.2013 г.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 1 схемой, 25 рисунками, содержит 36 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и списка литературы. Библиографический указатель включает 162 источника, из которых 81 отечественный и 81 зарубежный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы Характеристика исследуемой выборки и схема исследования. В

исследование было включено 79 практически здоровых лиц мужского пола, профессионально занимающихся спортом, регулярно подвергающихся высокоинтенсивным тренировочно-соревновательным нагрузкам, прошедших углубленное медицинское обследование в соответствии с приказами МЗ № 337 от 2001г. и МЗСР № 613 от 2010 года. Критериями исключения являлись отсутствие на момент исследования данных УМО и/или наличие острой бактериально-вирусной инфекции. Количество обследованных спортсменов составило 79 человек, средний возраст 25,2 лет (95%ДИ 21,5-28,9 лет), средний вес 76,9 кг (95%ДИ 68,4-83,4 кг). Уровень спортивной квалификации

-мс, мсмк, змс.

Исследование включало в себя 3 этапа. На первом этапе исследования оценивались исходные показателей клеточного и гуморального иммунитета. На втором этапе спортсменам, у которых показатели ИС выходили за пределы референтного интервала (РИ) и/или межквартильного размаха РИ, были проведены курсы ПИТ. Для этого использовались препараты, обладающие (по заявленным свойствам) неспецифическим стимулирующим воздействием на ИС. ПИТ проводилась 2 раза в год по 3 месяца в осенний и весенний период УТС препаратами вобэнзим, ново-пассит, убиголд (210, Ь-карнитин, алфавит биоритм. Показатели ИС оценивались через 21 сутки после окончания терапии. На третьем этапе для спортсменов, у которых после ПИТ отсутствовала положительная динамика показателей ИС, была подобрана и проведена направленная терапия иммуномодуляторами. Направленная иммунокоррекция ронколейкином и ликопидом по стандартным схемам, рекомендуемым в аннотации к препаратам, была проведена 1 раз в течение 10 дней в весенний период учебно-тренировочных сборов с оценкой показателей ИС через 21 день 14 спортсменам (17,7% от общего количества включенных в исследование спортсменов). Средний

7

возраст составил 26,1 лет (95%ДИ 19,8-32,4 лет), средний вес 78,3 кг (95%ДИ 66,2-90,4 кг), что по доверительным интервалам не отличалось от демографических характеристик общей выборки.

Лабораторные исследования. Исследование клеточного иммунитета проводилось с определением фагоцитарной активности нейтрофилов микроскопическим методом оценки поглощения стафилококков, а также абсолютного и относительного содержания лимфоцитов несущих CD3+, CD4+, CD8+, CD16+ и CD 19+ маркеры методом лазерной проточной цитометрии на анализаторах FACScan (Becton Dickinson) и CyAn (Dako). Использовались реагенты Simultest (Becton Dickinson) и IOTest (Beckman Coulter) с двухцветной меткой (FITC/PE), трехпараметрические реагенты MultiMix (Dako), меченые FITS, РЕ, РЕ-Су5 и четырёхпараметрические реагенты линии Cyto-Stat (Beckman Coulter), меченые FITC, РЕ, РЕ-Су5, и РЕ-Texas Red.

Определение иммуноглобулинов сыворотки крови проводили с использованием моноспецифических антител против IgA, IgM, IgG, IgE, методом простой радиальной иммунодиффузии по Манчини.

Статистический анализ. Статистический план для настоящего

исследования был разработан в соответствии с принципами надлежащей

статистической практики при проведении клинических исследований

[Банержи А., 2007]. Статистическая обработка данных исследования

проведена с использованием программного обеспечения SPSS 18.0, Microsoft

Excel 2010 и Microsoft Access 2010. Описательная статистика непрерывных

количественных данных представлена в виде среднего значения (М),

стандартного отклонения (±SD) и/или 95% доверительного интервала (через

дефис), или в виде медианы (Md) и значений 25% нижнего и 75% верхнего

квартилей (через точку с запятой) при ненормальном распределении.

Аналитическая статистика выполнялась с использованием дисперсионного

анализа ANOVA, t-теста Стьюдента для количественных данных с

нормальным распределением или критерия суммы рангов/знаков Уилкоксона,

8

Манна-Уитни для количественных данных с распределением отличным от нормального. Качественные и порядковые переменные сравнивались с помощью теста % (хи-квадрат) или критерия суммы рангов/знаков Уилкоксона, Манна-Уитни. Значение вероятности (р) менее 0,05 (двухсторонняя проверка значимости) демонстрировало статистическую достоверность. Анализ рисков проводился методом «латинского квадрата» с расчётом отношения шансов и дополнительных рисков. Точность количественных тестовых переменных оценивалась рабочей характеристической кривой. Выбор точек деления подтверждался оценкой достоверности расхождения концентрационных кривых Каплана-Мейера по преваленсу стратификационного признака. Ассоциации между переменными выявлялись с помощью коэффициента корреляции Пирсона и Спирмена, а также совокупных коэффициентов корреляции и многофакторного анализа корреляционной матрицы. Значимость переменных в моделях их влияния на бинарные страты исследовалась методом пошагового логистического регрессионного анализа.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка показателей иммунной системы (первый этап исследования). Показатели клеточного и гуморального иммунитета оценивались по распределению значений относительно популяционных границ РИ согласно требованиям ГОСТ Р 53022.3-2008. Учитывались меры центральной тенденции и доверительные интервалы (ДИ) значений в выборке в соответствии с типом распределения данных по результатам лабораторных исследований ИС, их процентильное расположение относительно ПИ и сдвиги от центрального значения (ЦЗ) РИ. Сдвиг значений показателей ИС за пределы РИ свидетельствовал о наличии ВИДС или активации ИС, за пределы квартального размаха ПИ - о тенденции к развитию ВИДС или тенденции к активации ИС.

Анализ распределения количественных показателей ИС по критерию Колмогорова-Смирнова показал преобладание нормального типа

9

распределения переменных. Ненормальный тип распределения наблюдался по результатам, процентилям и сдвигам от центрального значения РИ палочкоядерных нейтрофилов, базофилов, концентрации ^М и 1§Е.

Количественная оценка содержания лейкоцитов и лейкоцитарной формулы представлена в таблице 1. Количество лейкоцитов и ДИ совпадал с ЦЗ и границами РИ показателя, однако отмечался дисбаланс процентного соотношения сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов в сторону увеличения относительного содержания лимфоцитов и снижения относительного содержания нейтрофилов.

Таблица 1. Количественная оценка концентрации лейкоцитов и лейкоцитарной формулы у борцов высокой квалификации

Значение Процентиль от ПИ Сдвиг от ЦЗ РИ, %

Лейкоциты, *10(9)/л 6,55 (4,6-8,3) 50,93(15,8-88,4) 0,79 (-29,23-48,46)

Нейтрофилы палочкоядерные, % 3 (0 2-4) 41 (С? 23-59) -14,29 (С? -42,8614,29)

Нейтрофилы сегментоядерные, % 51,3(38-65) 32,9 (-7-74) -10 (-33,33-14,04)

Нейтрофилы сегментоядерные, *10(9)/л 3,4 (1,96-5,58) 27,2 (5,9-59,32) -31,23 (-60,3812,76)

Эозинофилы, % 3,04 (0-8) 59,66 (5-149) 21,47 (-100-220)

Базофилы, % 0,2 (0 0-0,4) 23 (0 5-41) -60 (0 -100/-20)

Моноциты, % 6,27 (3-10,9) 41,75 (5-93,88) -10,47 (-57,1455,71)

Лимфоциты, % 36,63 (22,9-50,8) 93,16(24,5-164) 30,83 (-18,2181,43)

Лимфоциты, *10(9)/л 2,35(1,33-3,71) 62,66(11,5-130,42) 12,06 (-36,6776,59)

Частотный баланс ИКК, содержание которых находилось за границами РИ, характерен для вторичной иммунологической недостаточности 1 типа и представлен дисбалансом клеточного иммунитета - относительным уменьшением СБЗ+ клеток, относительным и абсолютным уменьшением СЮ4+ клеток, увеличением относительного и абсолютного содержания СБ16+ клеток, большим разбросом индекса регуляции, снижением активности фагоцитоза и активацией гуморального иммунитета - увеличением абсолютного содержания СО!9+ клеток (рис. 1).

С016+, СР8+,

*10(9}/л *10(9)/л

С01&)-, % ..........ниже 2,5 лроцентиля ПИ

— — - выше 97,5 лроцентиля ПИ

Рисунок 1. Частотный баланс ИКК, содержание которых находится за границами РИ, у борцов высокой квалификации.

По группам борцов СВД и ВСС выявлены статистически значимые

отличия по абсолютному содержанию СП4+ клеток и С019+ клеток (табл. 2).

Таблица 2. Содержание ИКК по группам борцов с наличием и отсутствием высших достижений _

СР19+, *10(9)/л

С04+, *10(9)/л

СО 19+, %

С08+, %

Фагоцитоз,

%

СРЗ+, *10(9}/л

Индекс регуляции

С04+, %

С03+, %

25

Борцы высокой квалификации Р51 разности средних

СВД, п=31 (39,2%) ВСС, п=48 (60,8%)

СЭЗ+, % 68,74 (51-79) 68,67 (58-78) 0,963

СОЗ+, 109/л 1,73 (0,83-2,51) 1,55 (0,92-2,37) 0,088

С04+, % 39,06 (26-50) 38,44(29-51) 0,715

СЭ4+, 109/л 0,98 (0,44-1,42) 0,85 (0,53-1,26) 0,048

С08+, % 26 (19-36) 25,81 (17-38) 0,894

С08+, 109/л 0,65 (0,34-1,05) 0,59(0,28-1,04) 0,266

СО 16+,% 14,26 (6-25) 14,77 (7-25) 0,702

СЭ16+, 109/л 0,36 (0,15-0,69) 0,34 (0,13-0,69) 0,654

СЭ19+, % 11,74 (7-21) 10,94(6-17) 0,366

СО 19+, 109/л 0,3 (0,14-0,62) 0,24 (0,13-0,43) 0,026

Индекс регуляции 1,55 (0,86-2,19) 1,66 (0,81-2,75) 0,510

Фагоцитоз, % 72,11 (58-89) 72,91 (46-93) 0,800

Концентрация СЮ4' клеток была выше в группе СВД в 1,15 раза (р=0,048), в этой же группе была выше концентрация СБ19+ клеток в 1,25 раза (р=0,026). Полученные данные характеризуют большую сбалансированность клеточного иммунитета за счёт повышения содержания СБ4+и СБ19+клеток.

Факторный анализ корреляционной матрицы взаимосвязи относительного (первый компонент) и абсолютного (второй компонент) содержания ИКК показал, что существует прямая сильная зависимость между уровнем достижений спортсмена и относительным и абсолютным содержанием СБ19+ клеток, а также абсолютным содержанием всех лимфоцитов несущих СБ-маркеры (3,4,8,16), рисунок 2.

Уровень_достижений, 1-нет/2-СВД СОЗ+, 10(9)/л С08+, 10(9 )/л СС4+, 10(9)/л С019+, 10(9)/л С016+, 10(9)/л Индекс регуляции Фагоцитоз, %

>,506

0,529

эй Компонент 1 О Компонент 2

Рисунок 2. Результаты факторного анализа взаимосвязи уровня спортивных достижений и содержания иммунокомпетентных клеток у борцов высокой квалификации.

Выводы факторного анализов логично взаимосвязаны между собой и свидетельствуют о нормализации баланса ИКК и увеличении их концентрации у борцов высших достижений.

Количественный анализ содержания иммуноглобулинов показал, что меры центральной тенденции изучаемых аналитов не выходят за пределы РИ

(табл. 3), но наблюдается сдвиг от ЦЗ РИ в сторону низких значений по концентрации ^М на 28,2% и значительный по концентрации ^Е на 78,5% по нижней границе интервала сдвига. Незначительный сдвиг от ЦЗ РИ в сторону высоких значений отмечался по концентрации на 56,5% и значительный сдвиг - по концентрации ^А на 149% по верхней границе интервала сдвига.

Таблица 3. Концентрация иммуноглобулинов у борцов высокой квалификации___

Иммуноглобулин Значение Сдвиг от ЦЗ РИ, %

^М, мг/мл 1,31 (0 0,97-1,53) -2,96 (0-28,15-13,33)

^А, мг/мл 2,3 (0,92-4,11) 39,48 (-44,24-149,09)

мг/мл 12,3 (7,8-18) 6,93 (-32,17-56,52)

^Е, мЕ/мл 37,5 (016,1-84,4) -50(0 -78,53-12,53)

Доверительный интервал значений концентрации иммуноглобулинов в выборке находился в пределах референтных значений для ^М и ^Е, ниже РИ разброс концентрационных значений не был сдвинут для всех иммуноглобулинов, выше РИ - для ^О в 1,13 раза, для ^А в 1,64 раза.

Факторный мультипараметрический анализ взаимосвязи высших достижений у борцов высокой квалификации позволил выявить по матрице неповёрнутых компонентов прямую средней силы взаимосвязь наличия высших достижений с концентрацией иммуноглобулинов ^А, и сильную обратную - с концентрацией 1§Е. Матрица повёрнутых компонентов, усиливающая значимость факторной модели, показала прямую сильную взаимосвязь отсутствия высших достижений с концентрацией ^Е и средней силы - с концентрацией ^О. Проведённый анализ свидетельствует о важной отрицательной роли аллергического состояния борцов в достижении высоких спортивных результатов.

Уровень достижений, 1-нет/2-СВД

глг/глл

1§А, мг/глл

мг/мл

1§Е, мЕ/мл

•0,616 ......................; ' ЖМшУ'^"'""'^' 0,41. """0,653

1 0. 185 ■ 1 02

-0,627 ....... —И®"««*"" °'4 ...... 15 —0,753

Рисунок 3. Результаты факторного анализа взаимосвязи уровня спортивных достижений и концентрации иммуноглобулинов у борцов высокой квалификации (1-матрица неповёрнутых компонентов, 2-матрица повёрнутых компонентов).

Оценка показателей ИС у после проведения ПИТ (второй этпа исследования). Сравнение с исходными значениями концентрации лейкоцитов и лейкоцитарной формулы после проведения ПИТ у БВК не выявило по ДИ статистически значимых различий (табл. 4). Анализ разности средних выявил статистическую значимость изменений всех вышеуказанных показателей. Таким образом, количественный анализ переменных показал, что ПИТ у БВК привела к относительному моноцитозу и ещё большему сдвигу лейкоцитарной формулы по относительному содержанию основных типов лейкоцитов - сегментоядерных нейтрофилов в сторону уменьшения и лимфоцитов в сторону увеличения.

Таблица 4. Количественная оценка концентрации лейкоцитов и лейкоцитарной формулы после проведения ПИТ у борцов высокой квалификации____

Значение Процентиль от ПИ Сдвиг от ЦЗ РИ, %

Лейкоциты, *10(9)/л 6,33 (4,3-9,93) 46,93 (10,4-111,7) -2,62 (-33,85-52,77)

Нейтрофилы сегментоядерные, % 48,04 (35,7-59,8) 23,13 (-13,9-58,4) -15,71 (-37,37-4,91)

Нейтрофилы сегментоядерные, *10(9)/л 3,08(1,9-5,26) 24,53(6,51-57,84) -35,15 (-60,0210,82)

Эозинофилы, % 2,23 (0-6,3) 45,14(5-118,4) -10,81 (-100-152)

Базофилы, % 0,4 (<3 0,2-0,5) 41 ((3 23-50) -20 (<2 -60-0)

Моноциты, % 9,82 (6,4-13,1) 81,68(43,25-118,63) 40,22 (-8,57-87,14)

Лимфоциты, % 39,47 (25,7-50,9) 107,34 (38,5-164,5) 40,96 (-8,21-81,79)

Лимфоциты, *10(9)/л 2,46(1,56-3,41) 68,14(23-115,43) 17,28 (-25,71-62,31)

Между группами ВСС и СВД не выявлено статистически значимых различий по концентрации лейкоцитов и лейкоцитарной формулы после проведения ПИТ, но оценка динамики по группам показала иные результаты

(рис. 4).

Рисунок 4. Процентиль среднего содержания различных типов лейкоцитов формулы крови после проведения ПИТ у борцов высокой квалификации по группам СВД и ВСС (*статистическая двухсторонняя значимость отличий от значений до терапии р<0,05).

Анализ динамики указанных показателей в каждой группе, до и после проведения ПИТ, позволил выявить статистически значимое отличие по относительному содержанию сегментоядерных нейтрофилов только в группе ВСС и отсутствие таковых по относительному содержанию эозинофилов и лимфоцитов в обеих группах.

Таким образом, ПИТ вызывала сдвиг лейкоцитарной формулы по относительному и абсолютному содержанию всех типов лейкоцитов, из которых наиболее выраженным являлось увеличение относительного содержания моноцитов и снижение относительного содержания эозинофилов. Менее выраженным являлось повышение относительного содержания базофилов и относительного и абсолютного содержания лимфоцитов. Снижение относительного содержания нейтрофилов было характерно для спортсменов группы ВСС.

Сравнение с исходными значениями содержания ИКК после проведения ПИТ у БВК не выявило по ДИ статистически значимых различий (табл. 5).

Таблица 5. Относительное и абсолютное содержание ИКК после проведения ПИТ у борцов высокой квалификации __

Значение Процентиль от ПИ Сдвиг от ЦЗ РИ, %

CD3+, % CD3+, 10% 68,6 (51-79) 1,68(1,08-2,42) 43,69 (-35,5-90,5) 67,95 (45,37-95,67) -2 (-27,14-12,86) 39,88 (-10,29-101,48)

CD4+, % CD4+, 10% 39,45 (29-51) 0,96 (0,6-1,47) 39,17 (-16,18-100,29) 34,57 (5-75,98) -4,93 (-30,12-22,89) -16,4 (-47,83-27,61)

CD8+, % CD8+, 10% 24,64 (17-35) 0,61 (0,29-0,93) 38,79 (8,91-79,35) 44,29 (3,83-86,23) -10,41 (-38,18-27,27) -6,83 (-55,25-43,35)

CD16+, % CD16+, 10% 16,03 (5-31) 0,4(0,12-0,89) 73,96(15,59-153,24) 76,16(22,23-169,68) 39,36 (-56,52-169,57) 51,56 (-54,72-235,85)

CD19+,% CD19+, 10% 12,44 (6-20) 0,31 (0,13-0,55) 44,4 (10,29-84,41) 72,36 (28,3-132,5) -7,84 (-55,56-48,15) 40,65 (-39,45-150)

Индекс регуляции 1,67 (0,9-2,48) 57,52 (-28,75-148,8) 4,18 (-43,75-54,89)

Фагоцитоз, % 79,95 (60-93) 61,14(16,25-90,5) 6,6 (-20-24)

Однако, прослеживалась тенденция к повышению абсолютного содержания CD3+ клеток на 13,4%, относительного и абсолютного содержания CD4+ клеток на 4,1% и 4,67%, CD16+ клеток на 7,66% и 10,2%,

СБ19+ клеток на 6,3% и 10,8%, снижению относительного содержания СБ8+ клеток на 4,9%, повышению индекса регуляции на 5,82 и повышению активности фагоцитоза на 16,8%. Анализ разности средних показал статистическую значимость повышения абсолютного содержания С 03 клеток (р<0,001), абсолютного содержания СБ19+ клеток (р=0,036) и активности фагоцитоза (р=0,002), (рис. 5). Разность относительного содержания СЭ19+ клеток была очень близкой к статистической значимости, р=0,060.

Рисунок 5. Разность средних процентилей содержания ИКК до и после проведения ПИТ у борцов высокой квалификации (* статистическая значимость различий от исходных значений).

Сравнение показателей содержания ИКК по группам выявило, в группе СВД, статистически значимое увеличение относительного содержания СБЗ+ клеток с разностью средних 5,42% (95%ДИ 1,28-9,56, р=0,011), СЭ8+ клеток с разностью средних 3,66% (95%ДИ 1,01-6,3, р=0,007) и снижение относительного и абсолютного содержания СЭ16+ клеток с разностью средних, соответственно, -6,46% (95%ДИ -10,4 / -2,54, р=0,002) и -0,15*109/л (95%ДИ -0,26 / -0,04, р=0,010) (табл. 6).

Таблица 6. Содержание ИКК после проведения ПИТ по группам СВД и ВСС

Борцы высокой квалификации р" разности средних

СВД, п=31 (39,2%) ВСС, п=48 (60,8%)

СОЗ+, % 69,86 (54-81) 64,44 (51-77) 0,011

СОЗ+, 109/л 1,71 (1,16-2,42) 1,57 (0,99-2,42) 0,182

С04+, % 39,97 (29-51) 37,78 (28-65) 0,287

С04+, 109/л 0,98 (0,59-1,47) 0,9 (0,63-1,49) 0,306

СП8+, % 25,49 (19-35) 21,83 (11-32) 0,007

СЭ8+, 109/л 0,63 (0,37-0,94) 0,54 (0,25-0,93) 0,066

СО 16+. % 14,51 (5-30) 21 (9-37) 0,002

СБ 16+, 109/л 0,37 (0,1-0,73) 0,52 (0,16-0,89) 0,010

СО 19+,% 12,81(8-20) 11,22(4-24) 0,141

СБ 19+, 109/л 0,32 (0,13-0,59) 0,27 (0,08-0,51) 0,132

Индекс регуляции 1,59(0,86-2,23) 1,91 (1-5,9) 0,073

Фагоцитоз, % 80,57(61-92) 77,93 (53-93) 0,396

Учитывая, что до проведения ПИТ статистически значимая разница между стратифицированными группами наблюдалась по абсолютному содержанию С041 и С019+ клеток, выявленные изменения показателей ИС свидетельствуют о различной реакции спортсменов СВД и ВСС на проведение ПИТ.

Концентрация иммуноглобулинов, после проведения ПИТ, не значимо снижалась по всем классам иммуноглобулинов (табл. 7).

Таблица 7. Концентрация иммуноглобулинов после проведения ПИТ у борцов высокой квалификации___

Центральная тенденция Разность средних р от исходного

мг/мл 1,34 (0,57-2,51) -0,11 (-0,32-0,10) 0,289

процентиль 49,55 (13,05-104,95) -5,31 (-15,18-4,56) 0,289

сдвиг от ЦЗ РИ, % -0,7 (-57,78-85,93) -8,31 (-23,74-7,12) 0,289

мг/мл 2,3 (0,92-4,09) 0,00 (-0,29-0,28) 0,990

процентиль 84,44(11,35-179,18) -0,09 (-15,18-14,99) 0,990

сдвиг от ЦЗ РИ, % 39,43 (-44,24-147,88) -0,11 (-17,37-17,16) 0,990

мг/мл 12,1 (7,8-16,9) -0,41 (-1,18-0,37) 0,301

процентиль 55,95 (13-104) -4,08 (-11,84-3,69) 0,301

сдвиг от ЦЗ РИ, % 5,18 (-32,17-46,96) -3,55 (-10,30-3,21) 0,301

МЕ/мл 36,2 (О 17,4-72,05) -20,71 (-47,46-6,05) 0,128

процентиль 26,72 (<3 15,44-48,23) -12,43 (-28,48-3,63) 0,128

сдвиг от ЦЗ РИ, % -51,73 ((2 -76,8-3,94) -27,61 ((2 -63,29-8,06) 0,128

Однако, факторный анализ взаимосвязи динамики концентрации иммуноглобулинов и динамики содержания СБ19+ клеток, выявленной в качестве наиболее значимого показателя при проведении ПИТ, показал в первом, наиболее значимом, компоненте с суммой квадратов нагрузок извлечения равной 2,0, обратную сильную зависимость содержания СЭ19+ клеток и концентрации 1§А (рис. 6).

п Компонент 1 Компонент2

Динамика С019, *10(9)/л Динамика СР19, % Динамика мг/мя Динамика мг/мя Динамика ^Е, МЕ/мя Динамика tgM, мг/мя

Рисунок 6. Результаты факторного анализа взаимосвязи уровня динамики концентрации иммуноглобулинов с динамикой содержания СБ19+ клеток при проведении ПИТ у борцов высокой квалификации.

Сравнение концентрации иммуноглобулинов, по группам наличия высших спортивных достижений, выявило статистически значимое снижение ^М в группе ВСС при отсутствии разницы между группами (табл. 8).

Таблица 8. Концентрация иммуноглобулинов после проведения ПИТ по

гт/ттгталл напнцня погтгтну ппгтнмгриий V (^г>пиг»и пигпупй к-пяггмгЪик-япмы *

Борцы высокой квалификации

СВД, п=31 (39,2%) ВСС, п=48 (60,8%) Р

мг/мл динамика от исх 1,38 (0,66-2,51) -0,07 (-0,68-0,46)0,548 0,97 (0,36-1,5) -0,11 (-0,43-0,08)°'°37 0,014 0,757

1§А, мг/мл динамика от исх 2,37(1,04-4,09) -0,2 (-3-2,59)0-84' 2,05 (0,5-3,52) -0,76 (-3,72-3,.5)0'642 0,188 0,420

мг/мл динамика от исх 12,09 (8,55-15,22) 0,01 (-0,29-0,35)0,571 11,25 (7,27-15,1) -0,05 (-0,8-0,59)0,216 0,156 0,611

1§Е, МЕ/мл динамика от исх 36,5 (д 17,4-71,2) -0,5 (д -9,7-0)°'386 24,6 (д 13,6-42,4) 0 (д -42-0)0'160 0,669 0,233

* надстрочным индексом указана статистическая значимость динамики изменения от исходных значений

Таким образом, ПИТ у БВК обладает стимулирующим и иммуномодулирующим эффектом. Реакция на ПИТ различается по группам достижения высших спортивных результатов.

Оценка показателей ИС после проведения НИТ (третий этап исследования). Количественная оценка концентрации лейкоцитов и лейкоцитарной формулы после проведения НИТ у БВК, представленная в таблице 9, не выявила по 95%ДИ статистически значимых отличий от значений после ПИТ. Наблюдалась тенденция к повышению концентрации лейкоцитов, относительного и абсолютного содержания сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов, и статистически значимое снижение (р=0,063) относительного содержания моноцитов.

Таблица 9. Количественная оценка концентрации лейкоцитов и лейкоцитарной формулы после проведения НИТ у борцов высокой квалификации____|__

Показатель Значение Процентиль от ПИ Сдвиг от ЦЗРИ,%

Лейкоциты, *10(9)/л 6,54 (3,5-9,2) 50,77 (-4-98,6) 0,66 (-46,15-41,54)

Нейтрофилы сегментоядерные, % 49,5 (40-58) 27,5 (-1-53) -13,16 (-29,82-1,75)

Нейтрофилы сегментоядерные, *10(9)/л 3,26(1,89-5,06) 27,31 (6,37-54,73) -31,31 (-60,21-6,53)

Моноциты, % 8,36 (6-11)ии" 65,27 (38,75-95) 19,39 (-14,29-57,14)

Лимфоциты, % 42,14(34-53) 120,71 (80-175) 50,51 (21,43-89,29)

Лимфоциты, *10(9)/л 2,72 (1,33-3,6) 81,07(11,5-125) 29,59 (-36,67-71,43)

* надстрочным индексом указана статистическая значимость динамики изменения от значений после ПИТ

В результате проведения НИТ у всех спортсменов, имевших сдвиги по относительному содержанию моноцитов, значения показателя оказались в пределах РИ (100% нормализация, 95%ДИ 89,3-100%, р<0,001). Статистически значимо нормализовались также показатели по относительному содержанию сегментоядерных нейтрофилов и лимфоцитов.

Количественная оценка содержания лимфоцитов несущих СБ-маркеры показала выраженную тенденцию к нормализации всех показателей при проведении НИТ (табл. 10).

Таблица 10. Относительное и абсолютное содержание ИКК по после проведения НИТ у борцов высокой квалификации__

Значение Процентиль от ПИ Сдвиг от ЦЗ РИ, %

CD3+, % CD3+, 107л 68,43 (59-79) 1,87 (0,79-2,41) 42,93 (0,5-90,5) 75,18(34,63-95,38) -2,24 (-15,71-12,86) 55,95 (-34,17-100,83)

CD4+, % CD4+, 107л 40,64 (32-56) 1,1 (0,53-1,71) 45,46 (-0,29-126,76) 46,2 (-0,73-95,82) -2,06 (-22,89-34,94) -4,04 (-53,91-48,7)

CD8+, % CD8+, 107л 23,86(14-31) 0,66 (0,19-0,97) 35,75 (-2,83-63,7) 51,47 (-9,14-91,14) -13,25 (-49,09-12,73) 1,76 (-70,77-49,23)

CD16+, % CD16+, 107л 12,64 (4-23) 0,34(0,12-0,8) 56,05 (10,29-110,88) 65,05 (22,23-152,45) 9,94 (-65,22-100) 29,65 (-54,72-201,89)

CD19+, % CD19+, 107л 14,14(7-21) 0,4(0,17-0,65) 53,4(15,59-89,71) 95,18(37,5-157,5) 4,76 (-48,15-55,56) 82,14 (-22,73-195,45)

Индекс регуляции 1,8 (1,16-2,9) 71,94(0,5-196,25) 12,19 (-27,5-81,25)

Анализ разности средних процентилей по Т-критерию выявил повышение абсолютного содержания СБ19+ клеток (р=0,029), повышение относительного содержания СШ9+ клеток (р=0,099) и абсолютного содержания С04+ клеток (р=0,081), а также снижение относительного содержания СЭ16+ клеток (р=0,067).

Количественная оценка содержания иммуноглобулинов показала снижение концентрации ^М (р=0,046) и (р=0,019) после проведения НИТ (табл. 11). Динамика концентрации 1£А и ^Е также имела тенденцию к снижению.

Таблица 11. Концентрация иммуноглобулинов после проведения НИТ у борцов высокой квалификации __

Значение Процентиль от ПИ Сдвиг от ЦЗ РИ, %

IgM, мг/мл 1,01 (0,4-1,89)°'и46 33,73 (5-75,58) -25,45 (-70,37-40)

IgA, мг/мл 1,95 (0,3-3,82) 65,96 (-21,47-164,88) 18,27 (-81,82-131,52)

IgG, мг/мл 10,64 (6,45-12,89)0-0'9 41,41 (-0,5-63,9) -7,47 (-43,91-12,09)

IgE, МЕ/мл 44,28(2,1-130,9) 31,57(6,26-83,54) -40,96 (-97,2-74,53)

Анализ разности средних процентилей по Т-критерию показал снижение концентрации всех иммуноглобулинов, кроме 1§Е. Наибольшее снижение наблюдалось по концентрации 1§А на -21,8 процентилей (95%ДИ -30,1/ -13,5, р<0,001) и на -17,1 процентилей (95%ДИ -25,2 / -8,97, р=0,001).

Таким образом, НИТ у БВК обладает выраженным нормализационным эффектом, централизуя сдвиги показателей клеточного и гуморального иммунитета в границах референтного интервала.

ВЫВОДЫ

1. Динамическое наблюдение за состоянием ИС борцов высокой квалификации позволяет своевременно диагностировать тенденцию к развитию ИДС и провести своевременную коррекцию препаратами профилактической и направленной иммунотерапии.

2. Показатели ИС у борцов высокой квалификации, в процессе мониторинга, характеризовались: тенденцией к нейтропении, повышенной концентрацией всех классов иммуноглобулинов, особенно ^А, дисбалансом показателей клеточного иммунитета — уменьшением относительного содержания СЭЗ+ клеток, уменьшением абсолютного и относительного содержания СЭ4+ клеток, увеличением абсолютного и относительного содержания Э16+ клеток, увеличением относительного содержания СЭ19+ клеток, большим разбросом индекса регуляции и снижением активности фагоцитоза.

3. Борцы высших достижений - победители и призёры чемпионатов Европы, Мира и Олимпийских игр, обладают большей устойчивостью иммунной системы, проявляющейся более высоким абсолютным содержанием лимфоцитов, высокими значениями С04+ и СЭ19+ клеток и меньшими концентрациями ^Е.

4. Профилактическая иммунотерапия препаратами алфавит биоритм, вобэнзим, Ь-карнитин, ново-пассит, убигодц (310 — показала высокую эффективность: повышая активности фагоцитоза, увеличивая относительное содержание моноцитов, лимфоцитов и снижая относительное содержание эозинофилов. Увеличилась общая популяция СЭЗ+ клеток, абсолютное содержание СБ4+ и СО!6+,

относительное содержание CD19+ клеток, снизились абсолютные значения CD8+.

5. Борцы высших достижений отличаются более выраженным ответом на ПИТ. В результате ПИТ, в группе СВД, повышалась активность фагоцитоза, увеличивалось абсолютное содержание CD3+ клеток, относительное и абсолютное содержание CD4+ клеток, снижалось содержание CD8+. Отличительной особенностью спортсменов без высших достижений после проведения ПИТ являлось снижение относительного содержания нейтрофилов и повышение содержания CD16+ клеток.

6. Направленная иммунотерапия препаратами: ронколейкин и ликопид -обладает высокой эффективностью в отношении нормализации всех исследованных показателей ИС, позволяя сбалансировать содержание ИКК и снизить концентрации иммуноглобулинов, в том числе концентрацию IgA, которая была стабильно высокой как до так и после проведения ПИТ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Лабораторные исследования иммунной системы борцов высокой квалификации, для своевременной диагностики развития иммунодефицитных состояний, профилактики инфекционных заболеваний и адекватности физических нагрузок, рекомендуется проводить не менее 4-х раз в год.

2. Исследование лабораторных показателей иммунной системы рекомендуется использовать, как один из дополнительных критериев оценки перспективы достижения высших результатов у борцов высокой квалификации.

3. С целью коррекции выявленных нарушений показателей иммунной системы, рекомендуется курсовое применение программы профилактической иммунотерапии.

4. Проведение курса специфической иммунотерапии рекомендуется при недостаточной эффективности профилактической иммунокоррекции.

5. Лабораторные исследования состояния ИС спортсменов рекомендуется внедрять в других видах спорта, с целью определения специфических особенностей нарушения иммунной системы характерных для других видов спорта, своевременного выявления тенденции к развитию и наличия ВИДС, и их своевременной коррекции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Алпатов, С.П. Диагностическое значение некоторых параметров в исследовании иммунного статуса спортсменов высшей квалификации. Материалы Объединенного иммунологического форума, Санкт-Петербург, 30 июня - 5 июля, 2008 г. / С.П. Алпатов, Б.А. Подливаев, М.А. Рыгалов и др. // -Российский иммунологический журнал. - 2008. - 2(11). - №2-3. - С. 174.

2. Алпатов, С.П. Мониторинг сезонных изменений иммунного статуса у спортсменов высокой квалификации. Материалы Объединенного иммунологического форума, Санкт-Петербург, 30 июня - 5 июля, 2008 г. / С.П. Алпатов, И.Г. Козлов, Б.А. Поляев, и др. // Российский иммунологический журнал. - 2008. - 2(11). - №2-3. — С. 272.

3. Алпатов, С.П. Опыт применения препаратов поддерживающей иммунотерапии для профилактики нарушений иммунитета у спортсменов-единоборцев высокой квалификации / С.П. Алпатов, М.А. Рыгалов, Б.А. Подливаев, и др. // Вестник уральской медицинской академической науки. - 2009. - т. 24. - № 2/1. - С. 194-195.

4. Алпатов, С.П. Опыт применения неспецифической иммунотерапии для профилактики иммунодефицитных состояний у спортсменов единоборцев высокой квалификации / С.П. Алпатов, М.А. Рыгалов, Б.А. Подливаев и др. // Материалы 9-й научно-практической конференции «Самбо для всех», РГУФКСиТ, Москва. - 2009. - С. 134-137.

5. Алпатов, С.П. Коррекция иммунодефицитиых состояний, вызванных длительными и высокоинтенсивными нагрузками, иммуномодуляторами ликопид и ронколейкин. Сборник трудов X Международного конгресса «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Казань, 20-23 мая, 2009 г. / С.П. Алпатов, Б.А. Подливаев, М.А. Рыгалов и др. // Российский аллергологический журнал. - 2009. - №3. - С.229.

6. Алпатов, С. П. Диагностическая значимость уровня иммуноглобулинов классов А, М, G и Е в исследовании иммунного статуса спортсменов высшей квалификации / С.П. Алпатов, Б.А. Подливаев, М.А. Рыгалов и др. // Материалы VIII международной научной конференции студентов и молодых ученых «Актуальные вопросы спортивной медицины, лечебной физической культуры, физиотерапии и курортологии». - 2010. - С. 220.

7. Алпатов, С.П. Опыт применения иммуномодуляторов ликопид и ронколейкин для коррекции нарушений иммунитета у спортсменов-единоборцев высокой квалификации / С.П. Алпатов, Б.А. Подливаев, М.А. Рыгалов и др. // Лечебная физкультура и спортивная медицина. -2011.-№10(94)-С. 12-16.

8. Алпатов, С.П. Особенности динамики сывороточного уровня иммуноглобулина класса А у спортсменов-борцов высокой квалификации при проведении иммуномодулирующей терапии / Алпатов, С.П. М.А. Рыгалов, Б.А. Подливаев и др. // Российский иммунологический журнал. - 2013. - том 7 (16), №4. - С. 403-411.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БВК - борцы высокой квалификации

ВИДС - вторичное иммунодефицитное состояние

ВИД - вторичный иммунодефицит

ВСС - входящие в состав сборной

ДИ - доверительный интервал

ЗМС - заслуженный мастер спорта

ИКК - иммунокомпетентные клетки

ИС - иммунная система

МС - мастер спорта

МСМК - мастер спорта международного класса

НИТ - направленная иммунотерапия

ПИ - популяционный интервал

ПИТ - профилактическая иммунотерапия

РИ — референтный интервал

СВД — сверхвысокие достижения

УМО - углубленное медицинское обследование

УТС - учебно-тренировочный сбор

ЦЗ - центральное значение

Подписано в печать: 07.11.2013 Объем: 1,0 пл. Тираж: 100 экз. Заказ № 218 Отпечатано в типографии «Реглет» 119526, г. Москва, пр-т Вернадского, д. 39 (495) 363-78-90; www.reglet.ru

 
 

Текст научной работы по медицине, диссертация 2013 года, Алпатов, Сергей Петрович

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «РОССИЙСКИЙ НАЦИОНАЛЬНЫЙ ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ ИМЕНИ Н.И. ПИРОГОВ А» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

04201364368 На правах рукописи

Алпатов Сергей Петрович

Иммуномодуляторы в медицинском обеспечении борцов высокой квалификации

14.03.11- восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия; 14.03.09 - клиническая иммунология, аллергология

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научные руководители: д.м.н., профессор Б.А. Поляев д.м.н., профессор И.Г. Козлов

МОСКВА-2013 ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..................................................................................4

ВВЕДЕНИЕ.............................................................................................................5

Глава 1. Обзор литературы.....................................................................................9

1.1. Иммунная система при высокой физической нагрузке................................9

1.2. Патогенез вторичных иммунодефицитов у спортсменов..........................11

1.3. Коррекция иммунных нарушений у спортсменов......................................17

1.3.1. Профилактическая (экстраиммунная) терапия.........................................18

1.3.2. Собственно иммунотерапия.......................................................................28

Глава 2. Материалы и методы исследования......................................................32

2.1. Дизайн и схема исследования, характеристика исследуемой выборки...32

2.2. Программы профилактической и направленной иммунотерапии.............33

2.3. Методы оценки показателей иммунной системы.......................................37

2.3.1.Исследование количественных и функциональных характеристик клеточного иммунитета........................................................................................38

2.3.2.0ценка гуморального иммунитета.............................................................40

2.4. Статистический анализ..................................................................................40

Глава 3. Результаты исследования.......................................................................44

3.1. Оценка показателей иммунной системы у борцов высокой квалификации ..................................................................................................................................44

3.1.1. Содержание лейкоцитов и лейкоцитарная формула................................45

3.1.2. Показатели клеточного иммунитета..........................................................54

3.1.3. Иммуноглобулины.......................................................................................65

3.2. Влияние профилактической и направленной иммунотерапии на

показатели иммунной системы у борцов высокой квалификации...................74

3.2.1. Оценка показателей иммунной системы у борцов высокой квалификации после проведения профилактической иммунотерапии............74

3.2.2. Оценка показателей иммунной системы у борцов высокой квалификации после проведения направленной иммунотерапии....................97

Обсуждение..........................................................................................................107

Выводы.................................................................................................................115

Практические рекомендации..............................................................................117

Список литературы..............................................................................................118

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

БВК - борцы высокой квалификации

ВИДС — вторичное иммунодефицитное состояние

ВИД - вторичный иммунодефицит

ВСС - входящие в состав сборной

ДИ - доверительный интервал

ЗМС - заслуженный мастер спорта

ИКК - иммунокомпетентные клетки

ИС - иммунная система

МС - мастер спорта

МСМК - мастер спорта международного класса

ЛПЦ - лазерная проточная цитометрия

МкАТ — моноклональные антитела

НИТ - направленная иммунотерапия

ОХИ - очаг хронической инфекции

ОШ - отношение шансов

ПИ - популяционный интервал

ПИТ — профилактическая иммунотерапия

ПОЛ - перекисное окисление липидов

РИ - референтный интервал

СВД - сверхвысокие достижения

УМО - углубленное медицинское обследование

УТС - учебно-тренировочный сбор

ФН - физическая нагрузка

ЦЗ - центральное значение

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность. Известно, что умеренные физические нагрузки положительно влияют на иммунную систему [54, 69]. Однако в современном спорте высших достижений физические и психические нагрузки вызывают состояние перенапряжения и перетренированности [2, 11, 84]. Учитывая частые перелеты, а, следовательно, смену часовых поясов, зачастую некачественное питание и неконтролируемое использование фармакологических препаратов, то вероятность различных заболеваний у спортсменов высокой квалификации резко возрастает [75, 82]. Одной из первых страдает система иммунитета [1, 86].

Заболеваемость спортсменов острыми респираторными инфекциями (syndrome «open window» - синдром открытого окна) и склонность к хрони-зации процесса (в том числе вирусных заболеваний) неуклонно растет [65, 84, 114]. В соревновательный период, во время нахождения на пике формы, респираторные заболевания регистрируются у спортсменов в 40% случаев [69].

Весьма остро в современном спорте высших достижений стоит проблема вторичных иммунодефицитов (ВИД), возникающих на фоне длительных, высокоинтенсивных физических нагрузок [71, 154]. В настоящее время спортивная иммунология («exercise immunology», «sport immunology») выделена в отдельную научную дисциплину, более 10 лет выходит журнал «Exercise Immunology Review».

В связи с этим исследования, касающиеся профилактики и коррекции ВИД у спортсменов, требуют дальнейшего развития и определяют актуальность настоящей работы.

С учетом вышеизложенного, была сформулирована цель исследования: динамическое изучение состояния иммунной системы борцов высокой квалификации и подбор рациональной иммунотерапии для коррекции выявленных нарушений.

В рамках поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить показатели иммунной системы на фоне высоких физических нагрузок у борцов высокой квалификации

2. Изучить показатели иммунной системы борцов высокой квалификации в зависимости от уровня спортивных достижений

3. Разработать программу профилактики и коррекции выявленных нарушений показателей иммунной системы препаратами с иммунотропной активностью для борцов высокой квалификации

4. Оценить влияние неспецифической профилактической иммунотерапии на показатели иммунной системы у борцов высокой квалификации

5. Оценить влияние направленной иммунотерапии на показатели иммунной системы у борцов высокой квалификации.

Научная новизна работы. В результате впервые проведенного проспективного продольного исследования лабораторных данных иммунной системы, установлены особенности системы иммунитета борцов высокой квалификации по группам достижения высших спортивных результатов.

Выявлена взаимосвязь иммунологических показателей и уровня спортивных достижений. Иммунная система борцов высших достижений, победителей и призеров чемпионатов Европы, Мира и Олимпийских Игр, характеризуется более высокой концентрацией иммунокомпетентных клеток, большей сбалансированностью клеточного иммунитета, более выраженной активацией гуморального иммунитета и отсутствием аллергического состояния в сравнении со спортсменами без указанных достижений.

Предложены программы профилактической и направленной иммунотерапии для борцов высокой квалификации.

Доказана иммуностимулирующая и иммуномодулирующая эффективность предложенных программ профилактической и направленной иммунотерапии, приводящих к нормализации показателей иммунной системы у борцов высокой квалификации.

Установлена более высокая эффективность профилактической иммунотерапии у борцов высших достижений.

Практическая значимость работы. Исследование показателей иммунной системы является одним из дополнительных критериев оценки перспективы достижения высших спортивных результатов у борцов высокой квалификации.

Предложенная программа профилактической иммунотерапии позволяет эффективно корригировать нарушения показателей иммунной системы у борцов высокой квалификации.

Курс предложенной направленной иммунотерапии позволяет нормализовать показатели иммунной системы при недостаточной эффективности профилактической иммунокоррекции.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Высокие физические нагрузки у борцов высокой квалификации вызывают нарушение баланса иммунокомпетентных клеток и концентрации иммуноглобулинов.

2. Анализ показателей иммунной системы позволил разделить обследуемых спортсменов по группам достижения высших спортивных результатов.

3. Предложенные программы профилактической и направленной иммунокоррекции обладают высокой эффективностью в нормализации показателей системы иммунитета.

4. Эффективность профилактической иммунотерапии взаимосвязана с уровнем спортивных достижений.

Внедрение в практику. Результаты исследования используются в процессе медицинского обеспечения спортсменов сборных команд России по дзюдо и профессиональных клубов Континентальной хоккейной лиги.

Материалы диссертации используются в лекциях и практических занятиях, проводимых на кафедре спортивной медицины ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.

Апробация диссертации. Результаты исследования были доложены: 10-й международный конгресс «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии», Казань, 20-23.05.2009 г.; 9-я научно-практическая конференция «Самбо для всех», РГУФКСиТ, Москва, 05.06.2009 г.; конференции «Медицинская реабилитация в спорте высших достижений» ФГУ «Центр реабилитации» Управления делами Президента РФ 28-29.10.2009 г.

Материалы диссертации были доложены и рекомендованы к защите на совместном заседании кафедр реабилитации и спортивной медицины и фармакологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова 25.06.2013 г.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 статьи в изданиях, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста, иллюстрирована 1 схемой, 25 рисунками, содержит 36 таблиц. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных данных, выводов и списка литературы. Библиографический указатель включает 162 ссылки на литературу, из них 81 отечественный и 81 зарубежный источник.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Иммунная система при высокой физической нагрузке

В настоящее время уже не вызывает сомнений, что причиной срыва адаптации у спортсменов, являются хронические физические и психоэмоциональные стрессы, находящие свое непосредственное выражение в иммунных реакциях организма [1,2,19,71,154].

Стресс является основным биологическим механизмом повышения работоспособности спортсмена, но если он превышает уровни резервных возможностей организма (по Г. Селье - адаптационной энергии [62]), происходит острый срыв адаптации или стресс приобретает хронический характер. В том и в другом случае адаптационные механизмы нарушаются. Наиболее раннее отражение подобной дисфункции - нарушение иммунитета [8,40,68,120].

По мнению ряда исследователей (Nieman D.C., 1996; Mackinnon L.T., 1998; Nieman D.C., Pedersen B.K., 1999; Суздальницкого P.C., Левандо В.А., 2003), оправдано выделение новой нозологической единицы, самостоятельного вида иммунодефицита - спортивного стрессорного иммунодефицита [11,54,69]. Это состояние относят к группе вторичных иммунодефицитов (ВИД). Такие ВИД носят временный характер и обратимы при условии устранения причины отрицательного стрессорного влияния на иммунную систему (ИС) хотя в современном спорте это практически невозможно. В этом заключается отличие ВИД от первичного генетического дефекта [27,74].

Б.Б. Першин (2002) в результате обследования 30 тыс. человек разных профессий показал, что по частоте развития ВИД спортсмены занимают «почетное» третье место (50-60%) [54].

Состояние ИС, развивающееся под влиянием неадекватных физических нагрузок (ФН), как у человека, так и у животных, характеризуется угнетением Т-клеточной системы иммунитета, нарушением межклеточной кооперации и снижением функциональной активности Т-лимфоцитов; активацией В-

клеточной системы с появлением аутоагрессивных клонов В-клеток, что ведет к аутоиммунизации. В крайних вариантах (на «пике спортивной формы») развивается комбинированный ВИД со снижением количества и функциональной активности как Т-, так и В-клеточного звена иммунитета [2,19,28,66,104,143,163].

Негативные изменения показателей ИС нарастают по мере увеличения спортивного стажа и на пике «спортивной формы» [11,12,130,134]. Заболеваемость разного рода простудными инфекциями может достигать 50% [54,67,68,71,113].

Изучение проблемы иммунодефицитных состояний, у спортсменов высоких квалификаций, в период подготовки к ответственным соревнованиям ведется уже многие годы. Впервые предположение о связи заболеваемости спортсменов с нарушением системы иммунитета высказал американский фи-

и

зиолог Е. Иокль (1974) [77]. Установлены основные фазы реакции ИС на спортивную тренировку, которые охарактеризованы как фазы активации (мобилизации), компенсации (стабилизации), декомпенсации и восстановления [52,108,151].

Фаза активации (мобилизации) — наблюдается при нагрузках небольшой интенсивности. Иммунологические резервы организма в этой фазе мобилизуются. Заболеваемость спортсменов в эту фазу минимальна, работоспособность высокая. Многие исследователи указывали, что ФН в этой фазе предотвращали заболеваемость респираторными заболеваниями [59,157].

Фаза компенсации (стабилизации) - наблюдается при среднем объеме и интенсивности. Со стороны иммунной системы отмечается компенсаторное повышение одних показателей при снижении других. Физиологическая защита еще остается на том же уровне из-за выраженной мобилизации резервов иммунологических механизмов и, поэтому, заболеваемость достоверно не отличается от таковой в предыдущей фазе.

Фаза декомпенсации — наблюдается в период реализации высоких по объему и интенсивности нагрузок. Со стороны показателей иммунной системы наблюдается резкое снижение всех показателей иммунитета. Физиологические резервы иммунной системы находятся на грани истощения. Именно в этой фазе проявляется вторичный (стрессорный) иммунодефицит. Было установлено, что титры иммуноглобулинов снижаются до нуля, т.е. возникает функциональный «паралич» иммунной системы. Это явление получило название «феномен исчезающих антител и иммуноглобулинов». Указанное явление и механизмы его возникновения были зарегистрированы, в качестве научного открытия, в 1985 году [52].

Фаза восстановления — наблюдается после значительного снижения тренировочных нагрузок, как правило, в период после соревнований. Показатели иммунной системы постепенно возвращаются (или почти возвращаются) к исходному уровню [81].

Некоторые авторы полагают, что не следует начинать следующий тренировочный цикл (сезон) до стабилизации показателей иммунологической реактивности [1].

Таким образом: ФН обладают дозозависимым эффектом - адекватные нагрузки стимулируют и модулируют иммунные реакции; длительные, истощающие - оказывают негативное влияние на ИС спортсменов, способствуя снижению резистентности организма и развитию инфекционных, аутоиммунных и опухолевых заболеваний, а также другой патологии, связанной с иммунными нарушениями [11,56,71,117,140].

1.2. Патогенез вторичных иммунодефицитов у спортсменов

Основными патогенетическими причинами ВИД у спортсменов являются:

1. Нарушение нейроэндокринной регуляции иммунной системы

2. Нарушение энергетического, пластического и субстратного обеспечения иммунной системы

3. Интоксикационный синдром (эндогенный и экзогенный) [38,39,44,154,155].

Следствием высоких ФН является усиленный распад органических и неорганических веществ и накопление их в кровотоке, что приводит к выраженным биохимическим изменениям: накоплению лактата, мочевины, изменению буферной емкости крови, выходу ферментов из разрушенных пере-кисными соединениями тканей, влияющим, в свою очередь, на ИС спортсмена [1,19,44,56,65,89,96].

Под действием перекисного окисления липидов (ПОЛ) и эндогенной интоксикации истощается и разрушается лимфоидная ткань, нарушается жизнедеятельность лимфоцитов и их иммуноактивных продуктов, в частности, происходит распад иммуноглобулинов [53,117].

Интенсификация обмена веществ сопровождается ускоренным выведением продуктов их распада. Выведение отработанных веществ осуществляется через кишечник, кожу, почки, легкие, а также в виде циркулирующих иммунных комплексов. Ускоренный метаболизм, в свою очередь, требует такого же ускоренного поступления в организм спортсмена основных биологически активных веществ (витаминов, макро- и микроэлементов, аминокислот, жирных кислот и полисахаридов), причем в объемах больших, чем это требуется лицам, физически не активным [15,26,31,127,153].

Однако, в результате физиологической перестройки организма атлета, направленной на поддержа�