Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Иммунные механизмы воспаления при хронической обструктивной болезни легких тяжелой стадии

Абдурахманова Ирина Станиславовна

ИММУННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ТЯЖЕЛОЙ СТАДИИ

14.01.04 — Внутренние болезни 14.03.09 — Клиническая иммунология, аллергология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 3 ЛЕН

Уфа-2010

004618545

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Никуличева Валентина Ивановна; доктор медицинских наук, профессор Загидуллин Шамиль Зарифович

Официальные оппоненты:

Ведущая организация

доктор медицинских наук, профессор Крюкова Антонина Яковлевна; доктор медицинских наук Трофимов Валентип Андреевич

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится 22 декабря 2010 г. в 10 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.006.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 450000, г. Уфа, ул. Ленина, 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Автореферат разослан 21 ноября 2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Мирсаева Г.Х.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется высокой смертностью во всем мире и является одним из самых распространенных заболеваний, приводя к огромному экономическому и социальному ущербу и представляя поистине социальное бремя для здравоохранения [Чучалин А.Г., 2008].

Согласно экспертным оценкам, в 2020-м году ХОБЛ займет третье место как причина смерти и настоящее время составляет 4,5 млн. случаев, причем истинные показатели значительно выше [Черняк Б.А., 2007; Чучалин А.Г., 2008, 2009; GOLD, 2007]. Хроническая обструктивная болезнь легких является заболеванием, при котором развивается воспаление дыхательных путей с их структурными изменениями, мукоцилиарной дисфункцией, бронхиальной обструкцией с накоплением слизи, ростом и колонизацией бактерий, выделением токсических веществ, повреждением клеток эпителия и развитием хронической воспалительной реакции в слизистой оболочке бронхов с формированием последовательности патологических событий, ведущих к прогрессированию данного заболевания [Шмелев Е.И., 2008, 2009; Овчаренко С.И. и др., 2009]. Известно, что нарушения иммунной системы являются одним из механизмов развития воспалительных реакций с тенденцией к атипичному их течению [Невзоров В.А. и др., 2003; Воронкова О.О., 2006; SJHodge et al., 2003]. Системный подход к оценке иммунитета позволяет определить место и значение в патогенезе ХОБЛ нарушений иммунной защиты и оптимизировать лечение больных [Борисова A.M., Сепиашвили Р.И., 2004, 2005; Цветкова О.А. и др., 2006; Barnes P.S., 2004; Renter S. et al., 2008].

Исследование системы цитокинов при ХОБЛ является также актуальным, поскольку цитокины обеспечивают взаимодействие всех иммунокомпетентных механизмов, и от их регулирующей роли зависят все эффекторные функции иммунного ответа [Disterfano A. et al., 2009]. От их контроля зависят также антитоксические, антимутагенные, цитопротективные проявления иммунитета и антителообразование. Они стимулируют действие макрофагов, естественных киллеров, подавляют гиперчувствительность, индуцируют селекцию, клонирование, дифференцировку и репродукцию клеток иммунной защиты [Ершов Ф.И., Киселев О.Н., 2005; Дугарова И.Д. и др., 2009; Similowsku Т. et al., 2006]. Изучение иммунной системы в контексте многогранного функционирования всего иммуновоспалительного каскада позволит уточнить основные этапы развития иммунной недостаточности и воспалительного процесса, оптимизировать диагностику и лечение больных хронической обструктивной болезнью легких.

Цель исследования

Представить механизм развития иммунной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии и оценить эффективность включения в их комплексную терапию современного отечественного иммуномодулятора - иммуновенина.

Задачи исследования

1 Провести комплексное исследование гуморального, клеточного и неспецифического звеньев иммунитета у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии.

2 Оценить содержание зрелых Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4), Т-цитоксических лимфоцитов (CD8), натуральных киллеров (CD[6), В-лимфо-цитов (CD2o) и поверхностного антигена стволовых клеток HLA-DR+; обосновать значение нарушений иммунитета у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии.

3 Проанализировать характер экспрессии провоспалительных цитокинов (интерлейкинов: ИЛ-1Р, ИЛ-6, ИЛ-8; фактора некроза опухоли (ФНО-а), ин-терферона-а (ИФ-à)) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4 и ИЛ- IRA) в процессе лечения; описать состояние цитокиновой регуляции у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии.

4 Составить представление о механизме развития иммунной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой (ÏÏI-IV) стадии.

5 Сравнить клинико-иммунологическую эффективность стандартного и комплексного лечения с включением иммуновенина у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии.

Научная новизна исследования

Комплексная оценка и анализ иммуновоспалительного каскада у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой (Ш-IV) стадии позволили обосновать механизм и основные этапы формирования у них хронической иммунной недостаточности и системного воспаления.

Системный подход к оценке состояния иммунной системы на различных уровнях ее функционирования и маркеров иммуновоспалительного каскада способствовали выявлению характера и степени нарушений иммунной защиты у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии.

Полученные результаты явились иммунопатогенетическим обоснованием включения в стандартную терапию иммуномодулирующих средств у больных у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии.

Включение в комплексную терапию отечественного иммуномодулятора иммуновенина повышает эффективность лечения и улучшает состояние иммунитета у больных хронической обструктивной болезнью легких и результаты лечения.

Практическая значимость работы

Комплексная диагностика нарушений иммунной системы при хронической обструктивной болезнью легких тяжелой (Ш-IV) стадии и выявление хронической иммунной недостаточности позволяют оптимизировать лечение иммунной недостаточности включением иммуномодуляторов. Применение отечественного иммуномодулятора - иммуновенина дополняет стандартную терапию. ' ,

Внедрение результатов исследования в практику

Материалы диссертации включены в программу обучения студентов и . врачей на кафедре пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии, терапии и общей врачебной практики с курсом гериатрии и подготовки интернов терапевтического профиля Института последипломного образования при Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинского университета Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Результаты работы внедрены в работу пульмонологического отделения Государственного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова» (РБ, г. Уфа).

Положения, выносимые на защиту

1 Хроническая обструктивная болезнь легких сопровождается формированием хронической иммунной недостаточности, характерной для длительного воспалительного процесса, с нарушением гуморального, клеточного, неспецифического звеньев и цитокиновой регуляции.

2 У больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой (III-IV) стадии хроническая иммунная недостаточность сопровождается нарушением баланса иммунокомпетентных клеток В-лимфоцитов (CD2o) с угнетением продукции иммуноглобулинов A, M, G и первичного антителообразования, адекватной продукции зрелых Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4), Т-цито-ксических лимфоцитов (CD8), главного гистохимического комплекса 2-го класса HLA-DR+. Такое сочетание обусловливает нарушение системы распознавания внутренних и внешних антигенов и адекватной репродукции иммунных клеток; нарушение функциональной активности нейтрофилов со снижением фагоцитарного индекса, фагоцитарного числа, значений НСТ-теста (НСТсп. и НСТст.), активности миелопероксидазы, а также увеличение содержания функционально неполноценных лейкоцитов и натуральных киллеров (CD16), которые не в состоянии обеспечить качество фагоцитоза бактериального инфекта у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии.

3 Увеличение уровня спонтанных и стимулированных провоспалитель-ных цитокинов ИЛ-ip, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а и ИФ-у в сочетании с низким содержанием противоспалительных цитокинов ИЛ-IRA и ИЛ-4 приводит к нарушению их регулирующего влияния на все звенья иммунного ответа. Кроме того, оказывая иммуноиндуцирующее влияние на иммунную систему, цитокины вызывают синдром его «напряженности», нарушают согласованность действий иммунной системы как единого целого в процессе иммунного ответа.

4 Хроническая иммунная недостаточность у больных ХОБЛ тяжелой стадии является иммунопатогенетическим обоснованием применения при стандартной терапии иммуномодулирующих средств. Применение отечественного иммуномодулятора иммуновенина в комплексной терапии больных ХОБЛ дополняет стандартную терапию и улучшает иммунный статус у этого контингента больных.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Республиканской клинической больницы им Г.Г. Куватова (Уфа, 2009), VIII Международной научно-практической конференции молодых ученых РБ «Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения» (Уфа, 2010), международной научной конференции ученых РБ «Научный прорыв» (Уфа, 2010); XX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москве.,2010)

Диссертация доложена и обсуждена на совместном заседании кафедр терапии и общей врачебной практики с курсом гериатрии и подготовки интернов терапевтического профиля и пропедевтики внутренних болезней Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (протокол от 18.06.2010 г. № 67).

Публикации

По теме диссертации опубликовано шесть научных работ, в том числе три в журналах, включенных в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах, содержит 21 таблиц и 8 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы (одна глава), собственных исследований (три главы), заключения, гыводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 318 источника, из них 199 отечественных и 119 зарубежных.

Материалы и методы исследования

В исследование включены 80 больных хронической обструктивной болезнью легких (рисунок 1) в возрасте от 38 до 60 лет (средний возраст -(45,0±3,5) лет), из них мужчин -61 (76,5 %), женщин - 19 (23,7 %).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

100,00%

80,00%

23,75% (19)

60,00%

40,00%

76,25% (61)

■ Женщины (возр. -(47,5±1,6)лет)

20,00%

0,00%

Мужчины (возр. -(45,5±3,5) лет)

Рисунок 1 - Тендерный состав обследованных больных

хронической обструктивной болезнью легких

Больных распределили по двум группам:

1-я (31 человек) - пациенты, которые получали после обследования традиционное лечение в соответствии со стандартами [ATS/ERS, пересмотр 2004 г.; GOLD, 2006-2008].

2-я (49 больных) - пациенты, которые получали после обследования комплексную терапию с включением противовоспалительного отечественного им-муномодулятора иммуновенина - препарата иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения производства филиала «Иммунопрепа-рат» (РБ, г. Уфа) Федерального государственного унитарного предприятия «Научно-производственное объединение по производству медицинских иммунобиологических препаратов «Микроген» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ФГУП «НПО «Микроген» МЗ РФ).

Препарат «Иммуновенин» вводился внутривенно по 50 мл, на курс 3 вливания, в условиях стационара, в соответствии с инструкцией по применению.

Иммуновенин представляет собой иммунологически активную белковую фракцию (иммуноглобулины на 96 % представлены IgG), выделенную из плазмы крови доноров, проверенных на отсутствие антител к вирусу иммунодефицита человека, вирусу гепатита С и поперхностному антигену вируса гепатита В. Препарат обладает низкой антикомгихментарной активностью. Он оказывает иммунокорригующее действие, проявляющееся повышением содержания Т-лимфоцитов (в том числе С04+-хелперов/иядукторов), иммуноглобулинов M и G (IgM и IgG).

Контрольную группу составили 30 практически здоровых лиц (ПЗЛ). Группы больных и практически здоровых лкц были сопоставимы по полу и возрасту.

Общая характеристика больных

Все пациенты с ХОБЛ в соответзтвии с клинико-функциональной классификацией тяжести заболевании [Johannessep. A. et al., 2006; GOLD, 2007] отнесены к тяжелой (Ш-IV) стадии. Тяжесть ХОБЛ характеризовалась ограничением скорости воздушного потока (СФВ ,/'ФЖЕЛ<70 %; 30 %<ОФВ!<50 % от должных значений), усилением одышки, снижением способности к физическим нагрузкам, утомляемостью, повторяющимися обострениями, негативно влияющими на качество жизни больных. Длительность заболевания составила у мужчин (10,29±0,65) лет, у женщин - (6,50±2,20) лег. Все пациенты по месту жительства принимали лекарственные препараты: Беродуал - 24 (30,3 %), Атро-вент - 25 (31,6 %), Симбикорт - 20 (25,3 %), Серетид мультидиск в дозировке 50/250 мг - 7 (7,5 %) и 50/500мг - 4 (4,3 %). При обострениях заболевания больные по месту жительства получали антибактериальные препараты. Из факторов риска курение установлено у 69 (86,2 %) больных, из них курящих мужчин было 64 (92,7 %), женщин - 5 (7,3 %). Стаж курения у больных ХОБЛ в среднем составил (29,40±1,42) лет, аньмнез курения - (24,76±2,57) пачка/лет, индекс курящего человека - 91,13±15,92. Клиническая оценка была основана на данных анамнеза, жалоб, физикального обследования [Pauwefs R.A. et al. 2001].

л

Количественная оценка одышки производилась по шкале Medical Research Council [GOLD, 2007], что позволило отнести ее к III и IV степени.

Критериями включения в исследование были возраст больных не больше 60 лет, снижение ОФВ[<80 % от должных значений, обратимость обструкции после ингаляции р2-агониста менее 15 процентов. Обострения ХОБЛ характеризовались увеличением объема мокроты слизисто-гнойного характера и увеличением её количества, усилением одышки. Из исследования исключены пациенты, имеющие в анамнезе бронхиальную астму, аллергические заболевания, сопутствующие хронические заболевания в фазе обострения, больные с пневмонией, хронической сердечной недостаточностью и больные, леченные в течение последнего года иммуномодулирующими препаратами, а также больные ХОБЛ IV стадии, которые нуждались в постоянной интенсивной терапии. Практически здоровые лица (ПЗЛ) и больные ХОБЛ были включены в исследование с их информированного согласия, в соответствии со статьей 31 закона РФ «Об охране здоровья граждан».

Всем больным проводился общий анализ крови. Биохимические исследования включали оценку общего белка плазмы крови, глюкозы, общего холестерина, активности ферментов - аланинаминотрансферазы (АЛТ) и аспартат-аминотрансферазы (ACT).

В программу обследования входили электрокардиография (ЭКГ), рентгенография органов грудной клетки, спирометрия, эхокардиография (ЭХОКГ), бактериологический посев мокроты, фибробронхоскопия (ФБС), по показаниям

- компьютерная томография органов грудной клетки. Анамнез курения больных оценивали по формуле: число сигарет, выкуренных в течение дня, умноженное на стаж курения в годах и деленное на 20. В соответствии с общепринятыми критериями, если потребление табака превышало 10 пачка/лет, то больного относили к безусловным курильщикам, а при показателе более 25 пачка/лет

- к злостным курильщикам. Индекс курящего человека рассчитывали путем умножения числа сигарет, выкуриваемых за день, на число месяцев в году. При превышении полученного результата 160 считали курение для данного пациента фактором риска, а если этот индекс был более 200, то больного относили к злостным курильщикам [Чучалин А.Г., Сахарова Г.М., 1998].

Фибробронхоскопия (ФБС) выполнялась под местной анестезией при помощи фиброскопа фирмы «OLYMPUS» (Япония). Степень интенсивности воспаления бронхиального дерева оценивали по классификации В.А. Герасима (1989). Функцию внешнего дыхания определяли на «Спироанализаторе РиД 124» с компьютерным обеспечением, до и после ингаляции р2-агониста для выявления обратимого компонента бронхиальной обструкции. Оценивали показатели. функции внешнего дыхания: жизненную емкость легких (ЖЕЛ), форсированную емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВО, мгновенные объемные скорости на уровне средних (МОС 50) и мелких бронхов (МОС 25).

Иммунологические методы исследования включали идентификацию популяций и субпопуляций лимфоцитов, с использованием моноклональных антител серии «Клоспектор» НПЦ «МедБиоСпектор» (г. Москва), методом имму-

нофлуоресценции по следующим кластерам дифференцировки: CD3 - зрелые Т-лимфоциты, CD4 - Т-хелперы/индукторы, CDs - Т-цитотоксические лимфоциты, CD16 - натуральные киллеры, CD20 - B-лимфоциты, HLA-DR+ - антиген главного гистохимического комплекса П класса [Хаитов P.M. и др., 1995].

Функцию нейтрофильных лейкоцитов изучали на основе фагоцитарной активности восстановления нейтрофилами нитросинего тетрозолия (HCT) в НСТ-тесте с подсчетом спонтанного (НСТсп.) и стимулированного (НСТст.) значения и индекса стимуляции [Нагаев Б.С., 1983; Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003], и исследований спонтанной и стимулированной активности миело-пероксидазы в фагоцитирующих клетках с помощью спектроцитофотометриче-ской методики с определением индекса стимуляции [Хаитов P.M. и др., 1995]. Изучение комплементарной активности крови проведено по 50 % гемолизу эритроцитов барана в единицах СН50 [Меньшиков В.В., 1987], количественное определение иммуноглобулинов классов А, М, G в сыворотке крови - методом радиальной иммунодиффузии в геле [Manchini J. et al., 1965], циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) - методом осаждения в 3,75 % растворе полиэти-ленгликоля (мол. м. 6000) [Гудина Р.В., 1988], концентрации спонтанной и стимулированной продукции провоспалительных (ИЛ-lß, ИЛ-8, ФНО-а, ИФ-у) и противоспалительных (ИЛ-4, ИЛ-lRa) цитокинов с помощью твердофазного иммуноферментного метода (тест-системы ЗАО «Вектор-Бест»), гемолитической активности комплемента - по 50 % гемолизу эритроцитов барана в единицах СН3о по количеству свежей сыворотки, необходимой для 50 % лизиса 1,0 мл эритроцитов гемолитической системы при температуре 37 °С за 60 минут [Корженевский A.A., 1999]. Для измерения уровня интерлейкинов ИЛ-lß, ИЛ-lRa, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-4, ФНО-а, ИФ-у использовали трехфазный иммунофер-ментный метод с применением пероксидазы хрена со стрептомицином в качестве индикаторного фермента. Активность связанной пероксидазы изучали с использованием фотометра для микропланшетов (Санкт-Петербург, ООО «Протеиновый контур»).

Статистическая обработка полученных данных проводилась с применением программного пакета «Statistica 6.0 for Windows». Использованы традиционные параметрические методы вариационной статистики с вычислением средних величин, ошибки средней, квадратичного отклонения. Различия считались статистически значимыми при р<0,05.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ клинической характеристики больных ХОБЛ показал, что факторами риска у 37 (46,25 %) больных были частые переохлаждения и связанные с ними обострения заболевания - острые инфекции 3-4 раза в год. Курение установлено у 69 (86,2 %) человек. Среди мужчин курили 56 (70,0 %) и не курили 5 (6,25 %), среди женщин курили 13 (16,25 %) и не курили 6 (7,5 %). Стаж курения у больных ХОБЛ составил (29,40±1,42) лет, анамнез курения - (24,76±2,57) пачка/лет, индекс курящего человека - 191,13±15,92. У 25 (31,25 %) больных факторами риска оказались также сельскохозяйственные работы, у 14 (17,5 %) - запыленность, связанная с добычей полезных ископаемых и цветных метал-

лов. У 4 (5 %) обследуемых лиц факторы риска не установлены. Одышка в покое наблюдалась у 12 (15 %) больных, при физической нагрузке - у 68 (80,5 %), выделение гнойной мокроты - у 62 (77,5 %), а выделение с трудом отделяемой слизисто-шойной мокроты - у 18 (22,5 %), утренний кашель - у 80 (100 %), повышение температуры - у 80 (100 %), утомляемость - у 80 (100 %), ночной кашель -у 16 (20 %) больных.

При осмотре больных наблюдались: центральный цианоз - у всех 80 больных; ногти в виде часовых стекол - у 50 (62,5 %), эмфизематозная форма грудной клетки с горизонтальным расположением ребер - у 67 (83,6 %), ограничение подвижности легочных краев - у 76 (95 %) больных. При перкуссии определялся перкуторный звук с коробочным оттенком. При аускультации выслушивались ослабленное везикулярное дыхание - у 76 (95 %), жесткое дыхание - у 4 (5 %), мелко- и среднепузырчатые влажные хрипы - у 25 (31 %), рассеянные сухие хрипы - у всех 80 (100 %), усиление этих хрипов при форсированном выдохе. Объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ() составил в среднем (48,57±4,80) % от должного, форсированная жизненная емкость легких - (72,01 ±3,98) %, ОФВ^ФЖЕЛ - 64,52±1,64; МОС на уровне средних бронхов в среднем - (23,0±2,1) %, мелких бронхов - (38Д±1,9) % (таблица 1).

Таблица 1 - Значения показателей функции внешнего дыхания

у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой (ПНУ) стадии

Показатели Число больных, п Значение показателя

ОФВь% 80 48,01±4,80

ФЖЕЛ, % 80 72,01±3,98

ОФВ1/ФЖЕЛ, % 80 64,52±1,64

МОС-50 % 20 23,00±2,10

МОС-25 % 20 38,20±1,90

При проведении эхокардиографии выявлены признаки легочной гипер-тензии. Установлено повышение давления в правом желудочке до (52,6ШгЗ,70) мм рт. ст. у 80 (100 %) больных, увеличение размеров правого предсердия - у 48 (60 %) и правого желудочка - у 35 (43,75 %) соответственно до (42,10±0,80) мм и (44,01±0,81) мм. Рентгенография показала повышенную прозрачность легких, деформацию легочного рисунка, расширение корней легких и обеднение легочного рисунка у всех 80 (100 %) обследуемых. Томография, проведенная у 32 (36,25 %) больных ХОБЛ, выявила повышение воздушности легочной ткани, парасептальную, панцентрибулярную эмфизему легких, деформацию долевых и сегментарных бронхов и уплотнение их стенок у всех больных. При диагностической фибробронхоскопии (ФБС) установлена картина деформи-

рующего гнойного эндобронхита у 55 (68,75 %), деформирующего атрофиче-ского эндобронхита - у 25 (31,25%) больных.

Картина периферической крови у больных ХОБЛ характеризовались увеличением числа эритроцитов до (4,90±0,11)-1012/л (в контрольной группе -(4,60±0,30)1012/л), лейкоцитов - до (8,30±0,33> 109/л (в контроле у ГОЛ -(5,50±0,57)- 109/л), увеличением количества палочкоядерных гранулоцитов - до (4,70±0,25) % ( у ГОЛ - (3,80±0,31)%, увеличением СОЭ - до (28,70±5,03) мм/ч (в контрольной группе - (7,40±1,60) мм/ч. Значения остальных показателей периферической крови у больных ХОБЛ не отличались (р>0,05)от значений аналогичных показателей у практически здоровых лиц.

Состояние иммунитета у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой (Ш-1У) стадии'

Комплексная оценка иммунного статуса у больных ХОБЛ позволила выявить нарушения клеточного, гуморального и неспецифического звеньев иммунной системы. Констатировано достоверное (р< 0,05) снижение показателей абсолютного числа В-лимфоцитов, активированных лимфоцитов, процентного содержания Т-лимфоцитов и их жизнеспособности (таблица 2).

Таблица 2 - Состояние клеточного иммунитета у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой (ПНУ) стадии

Показатели ГОЛ - Контроль (п=30) Больные ХОБЛ (п=80) Р

Лц, ■ 109/л 5,50±0,54 8,36±0,46* 0,001

Лф, % 30,00±5,30 33,80±6,40 0,651

Лф, -109/л 1,60±1,10 2,82±0,64* 0,345

Т-Лф, % 64,00±1,70 59,00±2,02 0,068

Т-Лф, -109/л 1,10±0,08 1,60±0,1Г 0,001

Т-Лф акт., % 2,57±1,70 2,10±0,12* 0,785

В-Лф, % 40,00±0,02 51,60±0,34 0,001

В-Лф,-109/л 5,10±0,50 2,05±0,23* 0,001

Жизнеспособность Лф 4,0СЬь0,02 1,10±0,08* 0,001

Прим: * Различие о контрольной группе (ГОЛ) статистически значимо (р<0,05 - 0,001).

Кроме снижения абсолютного содержания В-лимфоцитов (СБго), гуморальное звено характеризовалось увеличением уровня (р<0,05), снижением уровня (р<0,05) и (р<0,05), что свидетельствует о депрессии продукции иммуноглобулинов и антителообразования (таблица 3).

Таблица 3 - Содержание иммуноглобулинов у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой (III—IV) стадии

Показатели ПЗЛ - Контроль (п=30) Больные ХОБЛ (п=80) Р

IgG ' 14,60±1,30 11,90±0,72 0,079

IgA 1,70±0,20 2301:0,10* 0,012

IgM 1,90±0,30 1,30±0,06 0,053

ЦИК, у.е. 42,90±5,90 37,60±0,25 0,377

Прим:* Различие с контрольной группе (ПЗЛ) статистически значимо (р<0,05 - 0,001).

При оценке неспецифических факторов защиты установлено угнетение фагоцитарной активности нейтрофилов, что свидетельствует об отсутствии полноценной фагоцитарной реакции на антигены, снижение способности ней-трофилов-фагоцитов поглощать и переваривать микроорганизмы и другие антигены. Сниженными оказались значения фагоцитарного индекса и фагоцитарного числа (р<0,05), то есть уменьшилось количество фагоцитов, осуществляющих хемотаксис, адгезию, поглощение и переваривание антигенов. Выявлено также и угнетение активности миелопероксидазы в лейкоцитах в ответ на стимуляцию; спонтанные и стимулированные значения миелопероксидазы не отличались. Значение НСТсп. у больных ХОБЛ было снижено (р<0,05), в то же время НСТст. не отличалось от значений контрольной группы. Это позволяет констатировать, что у больных ХОБЛ снижена или отсутствует активация фагоцитарной активности на антигенный стимул (таблица 4).

Таблица 4 - Неспецифическая резистентность у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой (III—IV) стадии

Показатели ПЗЛ - Контроль (п=30) Больные ХОБЛ (п=80) р

СН50, ед. 71,50±3,70 57,90±2,30* 0,004

ФИ, % 65,201:2,90 59,70±2,90 0,190

ФЧ 5,90±0,60 5,50±1,60 0,817

НСТсп., % 14,20±0,05 6,10±2,50* 0,003

ИС НСТсп. 0,20±0,01 0,80±0,04 0,001

НСТст., % 30,00±0,20 30,10±0,02 0,622

ИС НСТст. 2,40±0,30 3,10±0,04 0,028

МПАсп. 0,31±0,10 0,60±0,12 0,073

МПАст. 0,44±0,10 0,60±0Д0 0,480

ИСМП 0,80±0,10 1,11±о,ооГ 0,004

Прим: * Различие с контролем (ПЗЛ) статистически значимо (р<0,05 - 0,001).

Полученные данные свидетельствуют о том, что у больных ХОБЛ, несмотря на лейкоцитоз, активность лейкоцитоз-фагоцитов находится в состоянии депрессии. Такие фагоциты не способе;,: ни поглощать, ни переваривать антигены не только в состоянии антигенной агрессии, но и в состоянии относительного покоя. Это связано, по-видиуому, с хроническим длительным воспалением, которое приводит к истощению активности фагоцитов и может явиться фактором, способствующим развитию обострений заболевания. Фенотипирова-ние лимфоцитов показало, что у больных ХОБЛ зоспаление не вызывает адекватной активационной реакции со стороны общего числа зрелых Т-лимфоцитов (CD3), хелперов (CD4) и HLA-DR, ответственных за узнавание и очищение от внешних антигенов. Установлено статистически значимое снижение (р<0,05) содержания цитоксических лимфоцитов (CDS), процессуально ответственных за идентификацию и очищение от внутренних антигенов, что несомненно, является фактором, способствующим хрониззции воспалительного процесса у больных хронической обструктивной болезнью легких (таблица 5).

Таблица 5 - Результаты фенотипироваии» у больных хронической

обструктивной болезнью легких тгэкелой (III-IV) стадии

Фенотипы ПЗЛ - Контроль (n=30) Больные ХОБЛ (n=80) P

cd3, % 69,90±2,30 69,30±0,79 0,807

CD4, % 32,10±1,03 31,30±1,80 0,706

cds, % 19,50±0,60 6,40i0,32* 0,001

cd16, % 8,30±0,7G 28,30i0,22* 0,001

hla-dr+, % 28,3 Oil,03 26,4OtU0 0,239

cd20,% 14,30i2,07 H,00il,08 0,168

Прим: * Различие о контролем (ПЗЛ) статистически значимо (р<0,05 - 0,001).

Несостоятельность клеточного, гуморального и неспецифического звеньев иммунитета может способствовать колонизация бактерий в бронхах больных и их усиленной миграции в очаги воспаления, так как иммунная система не в состоянии ответить адекватной реакци ей на атаку антигенов. Важным фактором патогенеза заболевания, способствующим затяжному течению воспаления, является депрессия активационной реакции В-лимфоцитов (СВ20) и продукции иммуноглобулинов А, М и в, ответственных за первичное и вторичное антите-лообразование у больных хронической обструктивной болезнью легких. Депрессия жизнеспособности лимфоцитов и уменьшение содержания активированных лимфоцитов усугубляют иммунную недостаточность и неэффективность функционирования иммунной системы у этих больных.

Таким образом, полученные данные указывают на нарушение взаимодействия иммунокомпетентных клеток у Зольных ХОБЛ в условиях реализации адекватного эффекторного ответа.

Учитывая важные регулятарные функции цитокинов, активирующих систему киллинга антигенов, пролиферацию и дифференцировку Т- и В-лимфо-цитов, макрофагов, и образующих единую систему эффекторного иммунного ответа и согласованности действия всгх компонентов иммунитета у больных ХОБЛ тяжелой стадии, была исследована продукция провоспалительных цитокинов ИЛ-1р, ИЛ-6, ИЛ-8, фактора невроза опухолей (ФНО-а), интерферона-у (ИФ-у) и представителей противовоспалительных цитокинов - ИЛ-4, ИЛ-Ша. Установлен рост уровня спонтанных и стимулированных ИЛ-1р (р<0,05), ИЛ-6 (р<0,05), ИЛ-8 (р<0,05) и ФНО-а (р<0,05) и снижение содержания противовоспалительных цитокинов - ИЛ-4 (р<0,05) и стимулированного ИЛ-Ша (р<0,05). Следует отметить, что у больных ХОБЛ тяжелой стадии в период обострения отсутствовала активационная реакция ИФ-у, что является неблагоприятным фактором и свидетельствует об иктерфгроновой недостаточности (таблица 6).

Таблица 6 - Характер экспрессии цитокинов у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии в период обострения

Цитокины ГИЛ - Контроль (п=30) Больные ХОБЛ (п=31) Р

ЙФ-у, пг/мл спонт. 55,7*20,2 60,6*7,2 0,821

стим. 345,3*44,9 489Д±52,4" 0,046

ФНО-а, пг/мл спонт. 19,5*5,9 86,7±22,3* 0,007

стимул. 297,5*44,5 638,5*51,9* 0,001

ИЛ-1Р, пг/мл спонт. , 87,5 ¿19,4 161,5±58,3 0,238

стимул. 372,5*29,8 402,8±75,4 0,711

ИЛ-ША, пг/мл спонт. 97,0*34,5 420,0±58,5" 0,001

стимул. 5289,5*306,] 722,1±134,5 0,100

ИЛ-4, пг/мл спонт. 29,4*3,9 16,0*2,6 0,159

стимул. 115,8*36,3 91,2±11,7 0,524

ИЛ-6, пг/мл спонт. 189,4*56,1 427,1±57,5' 0,006

стимул. 544,9*71,6 1768,3*235,7* 0,001

ИХ»8, пг/мл спонт. 781,4*112,2 1070,4*106,9* 0,072

стимул. 2057,6*319,4 2837,6*173,0 0,040

Прим: * Различие с контролем (ПЗЛ) статистически значимо (р<0,05-0,001).

Проведенные исследования показали, что у больных ХОБЛ III- IV стадии с частыми рецидивами заболевания во шикают предпосылки для развития хронической иммунной недостаточности с неэффективным функционированием всех звеньев иммунного статуса с иммунокомпроментацией больных, что может обусловливать частые обострения и прогрессирование болезни, усиление патогенности микроорганизмов бронхиального дерева, их колонизацию и неэффективность антибактериальной терапии, а также неадекватное реагирование иммунной системы на антигенный стимул. Нарушение цитокиновой регуляции, своевременной репродукции иммунокомпетентных клеток, системы узнавания внутренних и внешних антигенов, антктелообразования, фагоцитоза у больных ХОБЛ приводит к формированию иммунной недостаточности (рисунок 4).

;Л

При проведении сравнительной от енки значений иммунных показателей в динамике лечения больных ХОБЛ, получивших стандартную терапию и комплексную терапию с включением иммуядмодудятсра - иммуновенина (риеунки 2 и 3), в группе больных после проведения стандартной терапии абсолютное число лейкоцитов и Т-лимфоцитов (СЦ3), количество В-лимфоцитов (СВ20), хелперов (СБ4), цитоксических лимфоцитов (С05), натуральных киллеров (СБ 16), антигена главного гистохимического комплекса 2-го класса (НЬА-]Ж+), содержание иммуноглобулинов А, М и О, активность комплемента, фагоцитарный индекс, фагоцитарное число, стимулированный НСТ, индекс стимуляции НСТ, активность миелопероксидазы (стимулированной и спонтанной) и индекс ее стимуляции не претерпели статистически значимых позитивных изменений. При комплексной терапии с включением иммуновенина статистически значимо улучшилось и не отличалось от значений аналогичных показателей практически здоровых лиц (р<0,05) процентное содержанке лимфоцитов, В-лимфоцитов

Лейкоциты

450 ,

Н1.А ОК«~клетки. % " """

/ ///к^ж^чУЛ1 / / / / / >■ \ \ \ <

/// / / / Мр \ \ \ \

Лимфоциты. %

С 016 (МК). %

Сйв (ЦТЛ), %

С020 (В-л), %

СП4 (Т-хепяеры), %

«*;»»ПЗЛ «««После лечения (1-ая группа)

—*-После лечения (2-ая грунта)

Рисунок 2 - Изменения фенотипа лимфоцитов у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой (Ш-1У) стадии после стандартной и кома иекенвй тирании с включением иммуновенина

Активность миелопероксидззь индекс стимуляция Активность /

миелопироксидазы / стимулированной, о.е/ ,

Активность / миелолироксидазы f спонтанной, о. е.

HCT-тест индекс стимуляции

Ig.A, г/л

JJS0.....;

ÎSM

гео,- • ..........

/п

Д.50--

'юо ! ЫЖ/J / '

JgM, г/л

3 G, rfn

; ЦИК. у. е.

. Комплементарная активность, С50

Стимулированнымч-; HCT-тест. %

">, I

Спонтанныи, КСТ-тее?,*-

, Фагоцитарный индекс,

%

Фагоцитарное число

ПЗЛ ««»Пасле лечения (1 -ая группа) -»»После лечения (2-ая группа)

Рисунок 3 - Изменение факторов имму аитета у больных хронической обструктивной белезнью легких тяжелой (III-IV) стадии иосле стандартной я комплексной терапии с включением иммуновенина (клеточный и гуморальный иммунитет)

(CD20), хелперов (CD4), Т-цитоксических лимфоцитов (CDS), содержание иммуноглобулинов А, М, и G, значения стимулированного НСТ, индекса стимуляции НСТ, МПА спонтанная и стимулированная. Также существенно снизилось абсолютное число лейкоцитов - до (8,80±3,40)-109/л. Корреляционный анализ показал наличие статистически значимых (р<0,05) связей до лечения между CD4 и CDj (r=0,51), CDs и CD-, (г=0,46), CD„ и CDs (r=0,54), CDs и HLA-DR (т=0,45). После лечения корреляции наблюдались между СБз и CD4 (г=0,42), CD3 и CDs (г=0,57). Появилась отрицательная корреляция между CD3 и CD2o (г=-0,57), что подтверждает восстановление нормальной отрицательной зависимости между Т- и В- лимфоцитами.

Статистически значимая (р<0,05) корреляция между уровнями цитокинов до комплексного лечения устаноилена между ИФ-у и ИЛ-6 (г=-0,52), ИЛ-IRA и ИЛ-6 (г=-0,78), ИЛ-IRA и ИЛ-6 (г=0,52), ИФ-у и ИЛ-8 (г=0,56), ИФ-у и ИЛ-IRA (г=0,61), ИФ-у и ИЛ-6 (г=-0,52). После комплексной терапии статистически значимая (р<0,05) корреляция выявлена между ИФ-у и ИЛ-8 (г=0,53).

Увеличение концентрации ранних предикторов воспаления молекул адгезии ICAM-3

Миграция лейкоцитов и имму-нокомпетентных клеток в «шоковый» орган - бронхиальное дерево

Обострение ХОБЛ

п

Постоянная антигенная агрессия: инфекция, колонизация -je в бронхах, воздействие други>: факторов риска

--:-

Цитоз, разрушение слизистой бронхов, ремоделирование воздухоносных путей, перибронхи-альный и акпсвационный фиброз

Индуцирование эффектор-ной реакции иммунитета

Ограничение воздушного потока (снижение ОФВ1, ФЖЕЛ ОФВ1), бронхиальная обструкция

Увеличение содержания провоспалитель-ных цитокинов и ИФ-'у, ИЛ-lp, ИЛ-б, ИЛ-8, ФНО-а, снижение содержания противовос палительных цитокинов ИЛ-lRa, ИЛ-4

Продуктивное эхссудатив-иое воспаление дыхательных пуки легочной ткани (эндогенные антигены, инфекция, Енешниз антигены)

Лейкоцитоз, увеличение фенотипа натуральных киллеров (СГ)1б), активационное увеличение показателен НСТ-теста, фагоцитоза (фагоцитарный индекс, фагоцитарное число), активности пероксидазы_

Адекватный иммунный ответ и усиленное потребление иммуно-компетентных клеток ^»(зрелых Т-лимфоцитов, ' (СБз), хелперов (СОД цитоксических клеток (С08), ПЬА-ОЯ

Адекватный иммунный ответ; увеличение фенотипа р-лимфоцктсв (CD20), продукции итгусоглобу-линов (If.A, IgM, IgG)

Синдром «напряжения» и функциональная депрессия неспецифической защиты

JL

Отсутствие реакции на воспаление НСТ-теста (стимулированного), фагоцитоза, активности пероксидазы, функциональная депрессия натуральных киллеров (СОи)

Синдром «напряжения» клеточного иммунитета, нарушение баланса иммунокомпе-теитных клеток (CDj, CD4, CDs, HLA-DR+)

Сиидрсм «нЕпр&жеяия» и депрессия активационной реакция В-Л1кмфоцитов (CD20), продукции иммуноглобулинов А, М, G, антителообразозаншз и своевременной репродукции В-лимфоцитов

Неэффективное функционирование иеспецифического звена - + ♦

Нарушение системы узнавания внутренних и внешних антигенов и адекватной репродукции иммунокомпетент-ных клеток - депрессия клеточного звена иммунитета

Неэффективное функционирование гумзра)ть;юго звена

---

Неэффективное функционирование клеточного звена

* + -:

Хроническая ii .iMYHlнедостаточность

Очередное обосгренке ХОБЛ

Рисунок 4 - Основные этапы развития хрони веской иммунной

недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких

Исчезновение отрицательных корреляций после лечения демонстрирует нормализацию симбиотических связей, которые были разрушены в процессе воспаления на фоне иммунной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких. Полученные данные свидетельствуют, что при комплексной терапии с включением иммуновенина состояние иммунитета у больных существенно улучшилось.

Таким образом, исследования показали, что у больных ХОБЛ имеются нарушения клеточного, гуморального и неспецифического звеньев иммунной системы. Снижение содержания В-лимфоцитов, основных фенотипов лимфоцитов, продукции иммуноглобулинов, угнетение фагоцитарной активности, увеличение содержания функционально неполноценных натуральных киллеров и нарушение продукции провоспалительных и противовоспалительных цито-кинов приводят к нарушению процесса уничтожения бактериальных антигенов, узнавания внутренних антигенов, что обусловливает неблагоприятное течение воспалительного процесса с нарушением очищения организма от собственных и внешних антигенов. Нарушение продукции иммуноглобулинов и антитело-образования у больных ХОБЛ на фоне депрессии функции нейтрофилов и фагоцитоза усугубляет синдром напряжения иммунитета у больных ХОБЛ. Все это создает условия для прогрессирования ХОБЛ, воспалительного процесса и активации микрофлоры бронхов, персистенции бактериального инфекта, хро-низации и усугубления бронхиальной обструкции и обусловливает формирование хронической иммунной недостаточности, что является маркером неблагоприятного течения ХОБЛ, склонной к рецидивирующему течению. Эти результаты подтверждают необходимость адекватной терапии больных ХОБЛ для ликвидации хронического воспаления, служат обоснованием применения в комплексной терапии иммуновенина - отечественного иммуномодулирующего препарата. Его применение успешно дополняет стандартную терапию и улучшает состояние иммунитета у больных хронической обструктивной болезнью легких.

На рисунке 4 представлена схема формирования иммунной недостаточности у больных с тяжелой формой ХОБЛ, составленная на основании результатов проведенных исследований и с учетом литературных данных.

ВЫВОДЫ

1 У больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии установлена депрессия клеточного звена иммунной системы, подтверждаемая нарушением баланса основных фенотипов: Т-зрелых лимфоцитов (СБ3), Т-хелперов (СПО, антигена главного гистохимического комплекса 2-го класса НЬА-ОК.+, что обусловливает несостоятельность системы узнавания, уничтожения внутренних и внешних антигенов, способствует очередным обострениям.

2 У больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии выявлено угнетение гуморальной защиты, преимущественно за счет снижения содержания фенотипа В-лимфоцитов (С020), продукции иммуноглобулинов М и О и антителообразования.

3 У больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии выявлено угнетение неспецифического звена иммунной защиты, с нарушением функции фагоцитоза: снижение фагоцитарного числа, фагоцитарного индекса, депрессия реакции спонтанного и стимулированного НСТ и активности миелопероксидазы. Нарушение функциональной активности лейкоцитов при хронической обструктивной болезни легких способствует усиленной миграции и колонизации микробов в бронхиальном дереве больных и обострениям.

4 У больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии выявлено нарушение цитокиновой регуляции иммунитета, с увеличением продукции провоспалительных цитокинов (ШИр, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНО-а, ИФ-у) и снижением продукции противовоспалительных цитокинов (ИЛ-1КЛ, ИЛ-4), что может обусловливать напряжение и неадекватное реагирование иммунной системы, с нарушением взаимодействия иммунокомпетентных клеток воспалительного каскада как единого целого.

5 У больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии формируется хроническая иммунная недостаточность, с неэффективным функционированием клеточного, гуморального и неспецифического звеньев иммунитета и цитокиновой регуляции, что может обусловливать неполноценное очищение бронхиального дерева от патогенных микроорганизмов и продуктов воспаления, и является причиной повторных обострений и неэффективности антибактериальной терапии.

6 Применение отечественного иммуномодулятора иммуновенина в комплексной терапии больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии дополняет стандартную терапию и приводит к улучшению иммунного статуса (стимулирует клеточный иммунитет, фагоцитарную активность, нормализует продукцию иммуноглобулинов и цитокиновую регуляцию).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Хроническая иммунная недостаточность у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии (Ш-ГУ) является иммунопато-генетическим обоснованием включения в стандартную терапию больных универсальных иммуномодуляторов.

2 При хронической обструктивной болезни легких тяжелой стадии рекомендовано применение в комплексной терапии отечественного иммуномодулятора иммуновенина (по 25-50 мл внутривенно, на курс 2-3 вливания), что дополняет стандартную терапию и улучшает состояние иммунитета.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Основные этапы развития иммунной недостаточности при хронической обструктивной болезни легких / И.С. Абдурахманова, В.И. Никуличева, Д.Р. Вагапова, Т.И. Веревкина // Шрмский медицинский журнал. - 2009. -Т. 26. - С. 89-92 (лично автора - 0,04 пл.).

2 Характер экспрессии провоспалигельных цитокинов у больных хронической обструктивной болезнью легких / И.С. Абдурахманова, В.И. Никуличева, Д.Р. Вагапова, O.A. Еникеев // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2010. - Т. 2. - С. 313-316 (лично автора - 0,04 п.л.).

3 Характер иммунной защиты у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадий в динамике корригирующей терапии / И.С. Абдурахманова, В.И. Никуличева, Д.Р. Вагапова, O.A. Еникеев, О.О. Михайлева, O.A. Богородицкая // «Медищанская наука и образование Урала». - 2010. -Т. 2. - С. 5-8 (лично автора - 0,04 пл.).

4 Абдурахманова, И.С. Продукция цитокинов у больных XOEJI тяжелой стадии в период обострения // Материалы Республиканской конференции молодых ученых Республики Башкортостан. VIII Международная научная конференция «Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения». - Уфа, 2010. - С. 85-89 (лично аатора - 0,2 пл.).

5 Состояние иммунитета у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии / И.С. Абдурахманова, Ш.З. Загидуллин, В.И. Никуличева // Материалы международной научной конференции «Научный прорыв». - Уфа, 2010. - С. 55-57 (яичко автора - 0,04 пл.).

6 Концентрация цитокинов у больных хронической обструктивной болезнью легких при корригирующей терапии / И.С. Абдурахманова, Ш.З. Загидуллин, В.И. Никуличева // Материалы международной научной конференции «Научный прорыв». - Уфа, 2010. - С. 67-71 (лично автора - 0,04 пл.).

7 Роль иммунных маркеров воспаления при ХОБЛ тяжелой стадии / И.С. Абдурахманова, В.И. Никуличева, Ш.З. Загидуллин, Д.Р. Вагапова // Материалы XX Национального конгресса по заболеваниям легких - Москва, 2010. -Стр. 420.

АБДУРАХМАНОВА ИРИНА СТАНИСЛАВОВНА

ИММУННЫЕ МЕХАНИЗМЫ ВОСПАЛЕНИЯ ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИЕНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ ТЯЖЕЛОЙ СТАДИИ

14.01.04 - Внутренний болезни 14.03.09 - Клиническая шдмуполсгяя, аллергология

Автореферат диссертации на соисканий ученой степени кандидата медициксзсиа наук

Подписано в печать 12.10.2010 г. Формат 60-84'/i6. Печ. л. 1,25. Усл. печ. л. 1,1 Тираж 100 экз. Заказ № 475. Гарнитура Times New Roman. Бумага офсетная

Отпечатано в ООО «Издательство «Диалог» 450000, г. Уфа, ул. Гафу 54. Тел. (347)253-78-56 E-mail: mail@.Dia!ogcfa/unfo

Актуальность темы. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) характеризуется высокой смертностью во всем мире и является одним из самых распространенных заболеваний. Она приводит к огромному экономическому и социальному ущербу, представляя поистине социальное бремя для здравоохранения (Чучалин А.Г., 2008).

Хроническая обструктивная болезнь легких сопровождается нарушениями функции внешнего дыхания, сердечно-сосудистыми поражениями, является значительным фактором риска развития рака легкого, метаболического синдрома, остеопороза и многих других осложнений.

Хроническая обструктивная болезнь легких занимает шестое место среди причин смерти в мире и смертность от нее продолжает увеличиваться.

Согласно оценкам экспертов ВОЗ, в 2020-м году хроническая обструктивная болезнь легких займет третье место как причина смерти, и в настоящее время составляет 4,5 млн. случаев, причем истинные значения значительно выше (Черняк Б.А., 2007; Чучалин А.Г., 2008, 2009; GOLD, 2007).

Хроническая обструктивная болезнь легких - заболевание, при котором развивается воспаление дыхательных путей с их структурными изменениями, мукоцилиарной дисфункцией и бронхиальной обструкцией, с накоплением слизи, ростом и колонизацией бактерий, выделением токсических веществ, повреждением клеток эпителия и развитием хронической воспалительной реакции в слизистой оболочке бронхов, с формированием патологии, ведущей к прогрессированию данного заболевания (Шмелев Е.И., 2008, 2009; Овчаренко С.И. и др., 2009).

В последнее десятилетие хронической обструктивной болезни легких уделяется огромное внимание исследователей, поскольку эта проблема имеет большое социально-экономическое значение во всем мире. Это заболевание является важнейшей причиной смертности, приводящей к экономическому и социальному ущербу.

В настоящее время разрабатывается и обсуждается программа выявления хронической обструктивной болезни легких на ранних стадиях, когда еще есть возможность повлиять на ее течение, поэтому ранняя диагностика ХОБЛ является актуальной задачей современной пульмонологии (Косарев В.В. и др., 2001; Косов А.И., 2008; Чучалин А.Г., 2008; Кузубова H.A., 2009).

Основным диагностическим критерием заболевания является ограничение экспираторного воздушного потока по соотношению объема форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ]) к форсированной жизненной емкости легких (ФЖЕЛ) менее 70%, определяемой при спирометрическом исследовании. Такое исследование позволяет выявить уже легкую степень хронической обструктивной болезни легких. Однако этот доступный метод до сих пор еще не используется повсеместно для выявления ранних стадий и мониторирования ХОБЛ у курильщиков, когда человек еще не считает себя больным (Овчаренко С.И., 2008).

Многие патогенетические механизмы при хронической обструктивной болезни легких остаются неизвестными или требуют уточнения. Можно считать, что уже решены вопросы фармакотерапии для облегчения симптомов болезни и улучшения качества жизни больных. Комплексное лечение помогает достичь определенных результатов, но всегда остается угроза рецидива обострений и осложнений, приводящих к смерти. Поэтому, все имеющиеся в настоящее время способы лечения больных хронической обструктивной болезнью легких и показатели его эффективности являются лишь «суррогатными» (Черняк Б.А., 2008; Tashkin D.P., 2006), поскольку не дают ответа на главный вопрос: влияет ли такое лечение на связанную с ним смертность? С этих научных позиций планируется в дальнейшем изучать проблему хронической обструктивной болезни легких (Аверьянов A.B., 2008; Овчаренко С.И., 2008; Черняк Б.А., Синопальников А.И., 2008; Amedel A. et al., 2009).

Перспективным направлением является уточнение вопросов патогенеза хронической обструктивной болезни легких с позиций значения антимикробной резистентности основных возбудителей, как причины системного воспаления бронхиального дерева (Козлов P.C., 2008; Синопальников А.И., 2008).

Актуальным является исследование состояния иммунной системы с ответом на вопрос, какое значение имеет неполноценное её функционирование при хронической обструктивной болезни легких. Возможно, нарушения иммунных механизмов являются основной причиной и фактором риска частых рецидивов, прогрессирования болезни и обструкции бронхов из-за невозможности её эффективного иммунологического контроля, поскольку известно, что при иммунной дисфункции страдает эффекторная результативность иммунной защиты из-за нарушения системы распознавания антигенов и их уничтожения (Лебедев К.А., Понякина И.Д., 2003; Авдеев С.Н. и др., 2005; Трубникова Г.А. и др., 2006; Покровский Д.Г., Михайленко A.A., 2007). Известно, что нарушения иммунной системы являются одним из механизмов развития воспалительных реакций с тенденцией к атипичному их течению (Невзоров В.А. и др., 2003; Воронкова О.О., 2006; Hodge S. et al., 2003). Поэтому при таком сложном заболевании как хроническая обструктивная болезнь легких, с многогранным патогенетическим механизмом, необходимо изучение гуморального и клеточного звеньев иммунитета, фенотипов Т- и В-лимфоцитов, цитокиновой регуляторной системы, ответственной за межклеточное взаимодействие и выполняющей в иммунном ответе аутокринную, эндокринную, пролиферативную функции и осуществляющей запуск, контроль и взаимодействие всех клеток, участвующих в стадиях презентации антигенов, их индукции и эффекторной защите (Хаитов Г.М., 2006, Хаитов Г.М. и др., 2009).

Такой системный подход к оценке иммунитета позволяет определить место и значение в патогенезе хронической обструктивной болезни легких нарушений иммунной защиты и оптимизировать лечение этого заболевания

Борисова A.M., Сепиашвили Р.И., 2004; 2005; Цветкова О.А. и др., 2006; Barnes P.S., 2004; Renter S. et al., 2008).

Исследование системы цитокинов при хронической обструктивной болезни легких является актуальным, поскольку цитокины обеспечивают взаимодействие всех иммунокомпетентных механизмов и от их регулирующей роли зависят все эффекторные функции иммунного ответа (Disterfano А. et al., 2009). От их контроля зависят также антитоксические, антимутагенные, цитопротективные проявления иммунитета и антителообразование. Они стимулируют действие макрофагов, естественных киллеров, подавляют гиперчувствительность, индуцируют селекцию, клонирование, дифференцировку и репродукцию клеток иммунной защиты (Ершов Ф.И., Киселев О.Н., 2005; Дугарова И.Д. и др., 2009; Similowsku Т. et al., 2006).

Таким образом, изучение иммунной системы в контексте многогранного функционирования всего иммуновоспалительного каскада позволяет уточнить основные этапы развития иммунной недостаточности и воспаления, оптимизировать диагностику, лечение и профилактику хронической обструктивной болезни легких.

Цель исследования. Представить механизм развития иммунной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии и оценить эффективность включения в их комплексную терапию современного отечественного иммуномодулятора - препарата иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения (иммуновенина).

Задачи исследования:

1. Провести комплексное исследование гуморального, клеточного и неспецифического звеньев иммунитета у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии.

2. Оценить содержание зрелых Т-лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4), Т-цитоксических лимфоцитов (CD8), натуральных киллеров (CDie), В-лимфоцитов (CD20) и поверхностного антигена главного гистохимического комплекса 2 класса НЬА4Ж+; обосновать значение нарушений иммунитета у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии.

3. Проанализировать характер экспрессии провоспалительных цитоки-нов (интерлейкинов: ИЛ-1(3, ИЛ-6, ИЛ-8; фактора некроза опухоли (ФНО-а), интерферона-у (ИФ-у)) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4 и ПИША) в процессе лечения; описать состояние цитокиновой регуляции у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии.

4. Составить представление о механизмах развития иммунной недостаточности у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой (1П-1У) стадии.

5. Сравнить клинико-иммунологическую эффективность традиционного и комплексного лечения с включением ВВИТ (иммуновенина) у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии.

Научная новизна исследования:

1. Комплексная оценка и анализ иммуновоспалительного каскада у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой (Ш-1У) стадии позволяют обосновать механизм и основные этапы формирования у них хронической иммунной недостаточности и системного воспаления.

2. Комплексный подход к оценке состояния иммунной системы на различных уровнях ее функционирования и маркеров иммуновоспалительного каскада способствуют выявлению характера и степени нарушений иммунной защиты у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии.

3. Полученные результаты явились иммунопатогенетическим обоснованием включения в традиционную терапию у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии иммуномодулирующего препарата.

4. Применение в комплексной терапии отечественного внутривенного иуммноглобулина человека нормального для внутривенного вливания повышает эффективность лечения и улучшает состояние иммунитета у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии и результаты лечения.

Практическая значимость работы. Комплексная диагностика нарушений иммунной системы при хронической обструктивной болезнью легких тяжелой (1П-1У) стадии и выявление хронической иммунной недостаточности позволяют оптимизировать лечение больных включением иммуномодулятора. Применение «Иммуновенина» - отечественного иммуноглобулина человеческого нормального оптимизирует традиционную терапию у больных ХОБЛ.

Внедрение результатов исследования в практику. Материалы диссертации включены в программу обучения студентов и врачей на кафедрах пропедевтики внутренних болезней с курсом физиотерапии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава кафедра терапии и общей врачебной практики с курсом гериатрии и подготовки интернов терапевтического профиля Института последипломного образования при БГМУ.

Результаты работы внедрены в работу пульмонологического отделения Государственного учреждения здравоохранения «Республиканская клиническая больница им. Г.Г. Куватова» (РБ, г. Уфа).

Положения, выносимые на защиту:

1. Хроническая обструктивная болезнь легких сопровождается формированием хронической иммунной недостаточности, характерной для длительного воспалительного процесса, с нарушением гуморального, клеточного, неспецифического звеньев иммунитета и цитокиновой регуляции.

2. У больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой (III-IV) стадии хроническая иммунная недостаточность сопровождается изменением баланса иммунокомпетентных клеток В-лимфоцитов (СБ2о) с угнетением продукции иммуноглобулинов М, в, адекватной продукции зрелых Т-лимфоцитов (СЭ3), Т-хелперов (СБ4), Т-цитоксических лимфоцитов (С08), главного гистохимического комплекса 2-го класса НЬА-ОК+. Такое сочетание обусловливает нарушение системы распознавания внутренних и внешних антигенов и адекватной репродукции иммунных клеток, функциональной активности нейтрофилов со снижением значений НСТ-теста (НСТсп.), а также увеличение содержания функционально неполноценных лейкоцитов и натуральных киллеров (CDi6), которые не в состоянии обеспечить адекватный фагоцитоз микробного возбудителя у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии.

3. Увеличение спонтанного и стимулированного уровня провоспали-тельных цитокинов, ИЛ-6, ФНО-а и ИФ-у, и спонтанного показателя противовоспалительного цитокина ИЛ-IRA приводит к нарушению их регулирующего влияния на все звенья иммунного ответа. Кроме того, оказывая им-муноиндуцирующее влияние на иммунную систему, цитокины вызывают синдром его «напряженности», нарушают согласованность действий иммунной системы как единого целого в процессе иммунного ответа.

4. Хроническая иммунная недостаточность у больных ХОБЛ тяжелой стадии является иммунопатогенетическим обоснованием применения при комплексном лечении иммуномодулирующих средств. Включение отечественного иммуномодулятора (иммуновенина) в комплексную терапию больных ХОБЛ дополняет традиционное лечение и улучшает иммунный статус у этого контингента больных.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на научно-практической конференции Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (Уфа, 2009), VIII Международной научно-практической конференции молодых ученых РБ «Роль природных факторов и туризма в формировании здоровья населения» (Уфа, 2010), международной научной конференции ученых РБ «Научный прорыв» (Уфа, 2010). Диссертация обсуждена на заседании проблемной комиссии «Внутренние болезни» при ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава» с участием кафедр терапевтического профиля, аллергологии и иммунологии и других смежных подразделений университета (протокол. №67 от 18.06.2010 г.).

Диссертация апробирована на заседании диссертационного совета Д.208.006.03 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкрский государственный мдицинский уиверситет Федерального агенства по здраоохранению и социальному развитию» ( протокол от 03.07.2010 г. № 3).

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.04 - «Внутренние болезни» (медицинские науки). Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования данной специальности, конкретно пунктам 2-5 паспорта научной специальности.

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.03.09 - «Клиническая аллергология, иммунология» (медицинские науки). Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования данной специальности, конкретно пунктам 2-4 паспорта научной специальности.

Публикации. По теме диссертации опубликовано семь научных работ, в том числе три в журналах, включенных в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки Российской Федерации для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 142 страницах, содержит 21 таблицы' и 8 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы (одна глава), собственных исследований (три главы), заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 318 источников, из них 199 отечественных и 119 зарубежных.

выводы

1. У больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой (III—IV) стадии установлена депрессия клеточного звена иммунной системы, подтверждаемая нарушением баланса основных фенотипов: Т-зрелых лимфоцитов (CD3), Т-хелперов (CD4), Т-цитоксических лимфоцитов (CD8), антигена главного гистохимического комплекса 2-го класса HLA-DR+, что обуславливает несостоятельность системы узнавания, уничтожения внутренних и внешних антигенов, способствуя очередным обострениям.

2. У больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой (III—IV) стадии выявлены ареактивность гуморальной защиты в виде снижения продукции иммуноглобулинов M и G, а также угнетение неспецифического звена иммунной защиты с нарушением функции фагоцитов со снижением их метаболической активности, что может способствовать усиленной миграции и колонизации микробов в бронхиальном дереве больных и обострениям.

3. У больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой (III—IV) стадии показано нарушение цитокиновой регуляции иммунитета с увеличением продукции провоспалительных цитокинов (ИЛ-6, ФНО-а,) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-IRA), что обусловливает напряжение и неадекватное реагирование иммунной системы с нарушением взаимодействия иммунокомпетентных клеток воспалительного каскада как единого целого.

4. У больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии формируется хроническая иммунная недостаточность с неэффективным функционированием клеточного, гуморального и неспецифического звеньев иммунитета и цитокиновой регуляции, что может обуславливать неполноценное очищение бронхиального дерева от микробных возбудителей и продуктов воспаления, и являются причиной повторных обострений и неэффективности антибактериальной терапии.

5. Применение отечественного препарата иммуноглобулина человека нормального для внутривенного введения (иммуновенина) в комплексной терапии больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой (III-IV) стадии дополняет традиционную терапию и приводит к нормализации иммунного статуса (№С клеток и ^ М) клеточный иммунитет, фагоцитарную активность, нормализует продукцию иммуноглобулинов и цитокиновую регуляцию).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хроническая иммунная недостаточность у больных хронической обструктивной болезнью легких тяжелой стадии (Ш-1У) является иммунопато-генетическим обоснованием включения в их традиционную терапию универсальных иммуномодуляторов.

2. При хронической обструктивной болезни легких тяжелой стадии рекомендовано применение в комплексной терапии отечественного иммуномо-дулятора внутривенного иммуноглобулина нормального человека (иммуновенина) по 25-50 мл внутривенно, на курс 3 инфузии, что дополняет традиционную терапию и улучшает состояние иммунитета.