Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Иммобилизованная лизоамидаза и ИК-лазерное излучение в лечении трофических язв нижних конечностей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ' ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ЛАЗЕРНОЙ МЕДИЦИНЫ

У

На правах рукописи

ДУВАНСКИЙ Владимир Анатольевич

ИММОБИЛИЗОВАННАЯ ЛИЗОАМИДАЗА И ИК-ЛАЗЕРНОЕ ИЗЛУЧЕНИЕ В ЛЕЧЕНИИ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

14.00.27. - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1997

Работа выполнена в Государственном научном центре лазерной медицины (директор - член-корреспондент РАМН, Лауреат Государственной премии, д.м.н., профессор О.К.СКОБЕЛКИН).

Научный руководитель - Заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор П.И.ТОЛСТЫХ

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук,

профессор И.Н.БЕЛОВ доктор медицинских наук, профессор В.И.КОРЕПАНОВ

Ведущее учреждение: - Московский медицинский

стоматологический институт

Защита состоится 1997 года в .час на

заседании диссертационного ученого совета К 074.35.01. Государственного научного центра лазерной медицины Министерства здравоохранения Российской Федерации. Адрес: 121156, Москва, ул.Студенческая, дом 40. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра лазерной медицины МЗ РФ. Автореферат разослан

" ¿У"' у^ггЛ 1997г.

Ученый секретарь диссертационного ученого совета ГНЦ ЛМ, доктор медицинских наук

В.Л.ДЕРБЕНЕВ

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Лечение трофических язв нижних онечностей. принадлежит к числу наиболее острых проблем фактической медицины. Сроки и результаты лечения больных с данной патологией далеко неудовлетворительны.

В настоящее время оправдал себя принцип комплексной терапии грофических язв нижних конечностей, сочетающий в себе консервативное лечение (общее и местное) и различного рода оперативные вмешательства. В качестве лечебных средств местной герапни использовались различные антисептики, натнвные н иммобилизованные ферменты протеолиза и их ингибиторы (С.Э. Овчаренко. 1993; Г.П.Толстых, 1991, 1994).

Среди перечисленных средств лечения трофических язв нижних конечностей наиболее перспективны протеазы и их комплексное применение с высоко- и. низкоинтенсивным лазерным излучением (А.Д.Зарандия, 1992). поскольку их сочетанное применение обеспечивает патогенетическую и этиотропную направленность (А.И.Дадашев, 1989; П.И.Толстых, 1994).

Протеолитические ферменты обладают мощными очищающими свойствами: лизируют нежизнеспособные ткани, способствуя быстрому их отторжению; расщепляют фибрин в межтканевых пространствах; улучшают трофику тканей. Кроме того, протеолитические ферменты оказывают противоотечное и противовоспалительное действие, очищают язвы от мйкрофлоры, детрита, дегенерированных клеточных элементов (В.К.Гостищев и др, 1983, 1984; Г.П.Толстых, 1991, 1994).

Нативный протеолитическнй фермент лизоамидаза обладает всеми вышеперечисленными свойствами, однако не имеет широкого практического применения, так как натнвные протеазы недостаточно стабильны, быстро подвергаются аутокаталитнческому расщеплению и в течение 60-90 минут теряют свою активность, быстро выводятся из

организма, а также обладают токсичностью, антигенностью, не всего эффективны (Г.А.Ивашкевич, 1985}.

Преодолеть указанные недостатки нативных ферментов удалое путем иммобилизации их на различные носители и, в частности, н перевязочные материалы. В настоящее время в хирургичесхо практике, в том числе и в лечении трофических язв, апробированы получили распространение иммобилизованные трипсин, лизоци>> террилитин. Доказана их высокая эффективность по сравнению традиционными методами лечения (нативнымн протеазами, мазевым повязками и т.д.). В то же время, лизоамидаза в состав которой входя 6 ферментов, обладающая несравненно более широким диапазо-но! терапевтического действия, в клинической практике не испол! зовалась. Можно полагать, что применение ее в гнойной хирурги откроет новые возможности в лечении трофичесхих язв нижни конечностей.

Цель работы: Улучшить результаты лечения больных с трофиче< кими язвами нижних хонечностей путем применения иммобилизс ванной лизоамидазы и инфракрасного непрерывного лазерног излучения.

Задачи исследования:

1.Разработать методику применения иммобилизованной лизоам* дазы в сочетании с ИК-лазерным излучением для лечения трофически язв нижних конечностей.

2.Дать сравнительную характеристику раневого процесса пр лечении иммобилизованной лизоамидазой и ИК-лазерным излучение: с помощью цитологических, цитобактериологических и цитохнм( ческих исследований.

3.Изучить микробную обсемененность трофических язв пр лечении ИК-непрерывным лазерным излучением и традиционны методом.

4.Изучить ближайшие н лтдаленные результаты лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей, с использованием иммобилизованной лизоамидазы в сочетании с ИК-лазерным излучением.

Научная новизна: Впервые разработана методика лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей с использованием иммобилизованной лизоамидазы и ИК-непрерывного лазерного излучения.

Впервые проведено комплексное сравнительное исследование влияния иммобилизованной лизоамидазы в сочетании с ИК-непрерывным лазерным излучением на течение раневого процесса у больных строфическими язвами нижних конечностей.

Впервые доказано, что под влиянием ИК-непрерывного лазерного излучения и иммобилизованной лизоамидазы происходит быстрое очищение язвенной поверхности, ослабление воспалительных и усиление репаративных процессов в трофических язвах.

Практическое значение; Применение ИК-непрерывного лазерного излучения и иммобилизованной лизоамидазы в лечении больных с трофическими язвами нижних конечностей позволило уменьшить сроки очищения от некрозов на 4 суток, сроки заживления язв на 10 суток в сравнении с традиционным методом, уменьшить время пребывания п стационаре на 14 суток. Метод прост в применении как в стационаре, так и амбулаторных условиях.

Работа основана на анализе лечения 150 больных с трофическими язвами нижних конечностей. Работа выполнена в отделении хирургической инфекции ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ (руководитель отделения - Заслуженный" врач РФ, д.м.н., профессор П.И.Толстых). Цитологические исследования выполнены совместно с д.м.н., профессором А.Б.Шехтером.

Положения, выносимые на заинггу.

1. Применение иммобилизованной лизоамидазы является высокоэффективной методикой лечения больных с трофическими язвами нижних конечностей и может быть использована как в отдельности, так и в комплексе с ИК-непрерывным лазерным излучением.

2. Инфракрасное непрерывное лазерное излучение способствует ускорению репаративных процессов, уменьшению обсемененности трофических язв микробами, предупреждает вторичное инфицирование.

3. Комплексный метод лечения трофических язв нижних конечностей с применением ИК-непрерывиого лазерного излучения и иммобилизованной лизоамидазы дает сокращение сроков очищения язв от гнойно-некротических масс, ускорение репаративных процессов и сокращение времени госпитализации больных в стационаре.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на научно-практической конференции "Новые направления лазерной медицины"(г.Москва, ноябрь 1996г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 5 научных работ в центральной печати.

Объем диссертации. Работа выполнена на страницах

машинописного текста и включает введение, обзор литературы, собственные исследования (главы II, III, IV); заключение; выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована j/f таблицами и -/£ рисунками. Указатель литературы включает 211 источников, в том числе 157 работ отечественных авторов и 54 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В работе обобщен опыт лечения ISO больных с трофическими язвами нижних конечностей на базе отделения хирургических инфекций ГНЦ лазерной медицины МЗ РФ и 1-го хирургического отделения Московской ГКБ №51 с 1994 по 1997 гг. Среди больных было 87 женщин и 63 мужчины.

В зависимости от применяемых методов лечения все больные распределены на 5 групп:

В I группу (контрольную) вошли 30 больных, которым проведено лечение по общепринятой методике; во 2-ой группе (30 больных) использовали инфракрасное непрерывное лазерное излучение; 3-ю группу составили 30 больных, в лечении которых использовали иммобилизованный коллитин; в 4-ой группе (30 больных) лечение проводилось иммобилизованной лизоамидазой; в S-ой группе (30 больных) лечение проводилось сочетанием лазеротерапии с иммобилизованной на марле лизоамидазой. Распределение больных по полу и возрасту в сравниваемых группах представлены в таблице № 1.

89 больных (59,3%) было до 60 лет, т.е. в трудоспособном возрасте.

Как следует из таблицы 1, у женщин трофические язвы встречались чаще, их было в 1,45 раза больше, чем у мужчин.

Длительность заболевания до одного года была у 17 (11,3%) больных, от 1 до 3 лет - у 28 (18,6%), от 3 до 5 лет - у 35 (23,3%), от 5 до 10 лет - у 38 (25,3%), свыше 10 лет - у 32 (21,3%).

Рецидив заболевания установлен при поступлении у 114 (76%) больных; 91 (79,8%) пациентов из этой категории получили консервативное лечение, 23 (20,1%) - оперативное пособие. При поступлении удовлетворительное состояние было отмечено у 98 (65,3%) больных, средней тяжести - у 52 (34,6%).

б

Таблица № I.

Распределение больных по полу н возрасту

Группы Возраст в годах

до 40 40-60 ста рше 60 Всего

ж м ж м ж м ж м

1 группа (тр.) 2 3 7 5 8 5 17 13

2 группа (ИК) 1 4 8 4 .7 6 16 14

3|руппа (кол.) 2 2 9 7 6 4 17 13

4 группа (ЛА) 2 3 9 3 7 6 18 12

5 группа (ИК+ЛА) 2 1 11 4 8 4 19 И

Итого: 9 13 44 23 36 25 150

Распределение больных по нозологии и полу представлено в таблице № 2.

У 102 (68%) из 150 больных трофические язвы локализовались на левой нижней конечности, преимущественно на внутренней поверхности нижней трети голени. Площадь трофических язв варьировала от I до 230 см2 и составила в среднем 18,5±2,2 см2.

Таблица № 2.

Распределение больных в группах по xapaicrepy заболевания и полу

Нозология Группы

1 2 3 4 5 Всего

ж м к; м ж м ж м ж м ж м

Посттром-бнческая 1 8 ¡0 8 1 7 10 7 1 3 55 3

Варикозная 5 5 4 6 5 5 6 4 8 4 28 2

Прочие 1 - 2 - 1 1 2 1 1 1 7 3

Итого: 30 30 30 30 30 150

Сопутствующие заболевания выявлены у 76% больных. ИБС страдали - 36%, гипертонической болезнью • 24%, ожирением - 15%, сахарным диабетом - 10%, хроническими заболеваниями дыхательной системы - 6%, облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей - 5%, прочие - 4%.

У 26% пациентов трофические язвы • сопровождались аллергическим дерматитом, у 9% - экземой и у 4% - рожистым воспалением с рецидивирующим течением. Гиперпигментация кожи и индура-ция подкожной жировой клетчатки отмечалась у 83% больных.

Больные в сравниваемых группах были репрезентативны по полу, возрасту, характеру заболевания, тяжести течения и сопутствующим заболеваниям.

Диагностика заболевания проводилась на основании клинико-анамнестических и специальных методов исследования.

Использовались общепринятые в хирургических стационарах методы обследования: анализы крови, мочи и коагулограмма. По показаниям - электрокардиография, рентгенография органов грудной клетки, биохимический анализ крови (белок и его фракции, билирубин, остаточный азот, креатинин, сулемовая и тимоловая пробы, ACT, AJ1T, щелочная фосфатаза), исследование крови на стерильность.

При необходимости больные консультировались специалистами узкого профиля. Из специальных методов обследования для оценки состояния венозного кровообращения нижних конечностей использовали функциональные пробы: Броди - Троянова - Тренделенбурга, Дельбе - Пертеса, Мейо - Пратта, Шварца, Майерса, Геккенбруха, Стрельникова; флебрографию.

Планиметрические исследования. (регистрация скорости уменьшения раневой поверхности во времени) проводили по методу Л.Н.Поповой.

г

Методы исследования

Для изучения динамики раневого поцесса были использованы цитологические, цитохимические и цитобактериологические исследования мазков-отпечатков с поверхности трофических язв по методу М.П.Покровской и М.С.Макарова.

Цитологические исследования проводили до лечения и на Э, 7, 14 и 21 сутки после начала лечения. К поверхности язвы прикладывали стерильный тампон, которым затем делали мазок-отпечаток на предметном стекле. Мазки высушивали на воздухе, фиксировали в смеси Никифорова или метиловом спирте, окрашивали по методу Романовского-Гимза для выявления клеточных элементов, а также по Мак-Манусу для выявления гликогена, по Эйнарсону для выявления РНК в цитоплазме и ДНК в ядрах клетки.

Цитологическую картину с использованием иммерсионной системы микроскопа при увеличении х 1200. В цитограмме подсчиты-вался в 10 полях зрения процент различных клеточных форм, количественные показатели вычислялись статистически по методу Стьюдента.

Оценивались также в баллах (от 0 до 3) наличие в мазках детрита, микрофлоры и содержание эпителиальных клеток в поздние стадии заживления язвы. Среди нейтрофильных лейкоцитов оценивалось количественно содержание дистрофически измененных и разрушенных клеток, а также наличие незавершенного и дегенеративного фагоцитоза клетками микрофлоры.

Микробиологические_исследования. Микробиологические

фрагменты работы выполнены в ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ (директор - академик РАМН, профессор В.И.Покровский) - в лаборатории госпитальных инфекций (руководитель - профессор H.A.Семина). Изучалась динамика изменений количественных параметров микробов при использовании для местного лечения непрерывного ИК-лазера ("Скаляр", "Мустанг") (длина волны 890 им,

плотность мощности 10 мВт/см!, экспозиция 60 секунд, курс лечения 7 сеансов) и при лечении традиционным способом.

Полученные результаты в ходе выполнения исследования подвергались статистической обработке на ПЭВМ IBM PC Peniium-100 по методике Монцевичуте-Эрнытене (1964) с помощью пакета статистических программ Stattgraf.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Наблюдали следующие клинические результаты (таблица №3). В 1-ой группе уменьшение болей, отека наблюдали на 13-14 сутки, очищение язв происходило на 7-8 сутки, появление краевой эпителизации на 19 сутки. Скорость заживления раневой поверхности составляла 2,62±0,15%. Во второй группе после 3-4 сеансов отмечалось уменьшение инфильтрации, зуда, болен. Очищение от девитализи-рованных тканей на 5-6 сутки. Грануляционная ткань появилась на 4-5 сутки. Появление краевой'Эпителизации на 10-11 сутки. Уменьшение площади заживающей язвы составляло 3,19±0,20%. В третьей группе спадение отека, купирование болевого синдрома, уменьшение кожного зуда отмечалось на 7-8 сутки, очищение язвенной поверхности от гнойно-некротических масс отмечалось на 4-5 сутки. Заполнение грануляциями и появление краевой эпителизации происходило на 10 сутки. Эпителизация на 50% на 16-17 сутки. Скорость заживления раневой поверхности 3,62±0,2%. В четвертой группе были у пациентов уменьшались на 6-7 сутки, очищения поверхности язв от некротических масс на 4 сутки. Появление краевой эпителизации и заполнение грануляциями наблюдали на 8 сутки. На 15-16 сутки язвы эпиталнзировались на 50%. Скорость заживления раневой поверхности 4,0±0,2%. Наилучшие результаты отмечались в 5 группе. На 3-4 сутки отмечалось уменьшение боли, спадал отек, что в 4,2 раза быстрее, чем в'контрольной группе. Язвы очищались на 3-4 сутки, что в 2,2 раза быстрее, чем в контрольной группе. Заполнение грануляциями и появление краевой эпителизации на 7 сутки. Язвы эпителизировались

Тяьли^д Уз .

ДИНАМИКА НЕКОТОРЫХ СИМПТОМОВ (в сутках) ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИЧНЫМИ СПОСОБАМИ (М±т.р.)

Симптомы Средние сроки (в сутках)

Традиционный метод ик- непрерывное лазерное излучение Иммобилизованный коллитин Иммобилизованная лизоамцдаза Иммобилизованная лизоамидаза ИК-непрерывное лазерное излучение

I группа II группа III группа IV группа V фуппа

Уменьшение болей 14,9±0,8 4,2±0,3 р<0,01 7,5±0,6 р<0,01 6,5±0,2 р<0,01 3,5±0,4 р<0,01

Появление единичных грануляции 7,1 ±0,4 4,6±0,3 р<0,01 3,4±0,3 р<0,01 3,1±0,6 р<0,01 2,5±0,5 р<0,01

Очищение от некроза 7,7±0,5 5,8±0,3 р<0,01 4,6±0,3 р<0,01 4,2±0,5 р<0,01 3,5±0,4 р<0,01

Заполнено грануляциями и появление краевой эпителизации 19,0±0,9 11,5±0,4 р<0,01 10,0±0,3 р<0,01 8,3±0,3 р<0,01 7,2±0.3 р<0,01

Эпителизацня на 50% 27,3±1,0 20,8±0,9 р<0,01 16,5±0,7 р<0,01 15,8±0,5 р<0,01 12,510.2 р<0.01

Скорость заживления раневой поверхности в регенеративном процессе, в % 2,62±0,15 3,19±0,2 р<0,01 3,62±0,2 р<0,01 4,0±0,2 р<0,01 4,2±0,3 р<0,01

на 50% на 12-13 сутки. Скорость заживления поверхности язв в регенеративном процессе 4,2±0,3%, что в 1,5 раза выше, чем в группе, где лечение проводилось традиционным способом. Микробиологические исследования проводили в 1 и 2 группах, где лечение проводилось традиционным методом и облучением ИК-непрерывным лазерным излучением. На 9 сутки число лиц с микробной колонизацией поверхности язв составил 33,3% от общего числа в группе, где лечение проводилось традиционным методом. В группе пациентов, где применяли для лечения ИК-лазерное излучение на 9 сутки язвы полностью очистились от микрофлоры (рис. №1).

РЕЗУЛЬТАТЫ ЦИТОЛОГИЧЕСКИХ, ЦИТОХИМИЧЕСКИХ И ЦИТОБАКТЕРИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Цитологическое, цитохимическое и цитобактериологическое изучение мазков отпечатков с поверхности трофических язв в динамике лечения больных (до начала лечения, на 3, 7, 14 и 21 сутки после начала лечения) свидетельствует о выраженном противовоспалительном и усиливающем регенерацию воздействии лазерного облучения ИК-лазером непрерывного излучения, а также ферментных препаратов (коллитина и лизоамидазы), иммобилизованных на ДАЦ-покрытии. Наибольшей эффективностью, по данным цитологического изучения обладает комбинированное воздействие ИК-лазера и иммобилизованной лизоамидазы.

В первой (контрольной) группе больных (группе сравнения) динамика заживления по данным цитограмм значительно отставала от основных опытных групп, что соответствует и клиническим наблюдениям. Цитологическое изучение раневого экссудата у больных этой группы, у которых использовалось традиционное лечение, свидетельствовало о том, что на 3 и даже на 7 сутки после начала лечения существенных изменений в цитограмме не обнаруживается. Только на 14-21 сутки можно говорить о снижении микробной контаминации, усилении фагоцитоза микробов и незначительном увеличении содержания макрофагов и фнбробластов. Однако ннфнцированность

ДИНАМИКА ОЧИЩЕНИЯ ТРОФИЧЕСКИХ ЯЗВ ОТ МИКРОФЛОРЫ

СРОКИ ОБСЛЕДОвАНИ (В СУТКАХ)

□

ЛЕЧЕНИЕ ЛЕЧЕНИЕ ИК

ТРАДИЦИОННЫМ НЕПРЕРЫВНЫМ

МЕТОДОМ ЛАЗЕРНЫМ

ИЗЛУЧЕНИЕМ

* - РАЗЛИЧИЛ МЕЖДУ ПРИЗНАКАМИ ДОСТОВЕРНЫ (Е<0,01)

ран (особенно кокковой флорой) остается достаточно высокой, воспалительная реакция также еше выражена: в мазках остается 80,8% нейтрофилов, причем дистрофические и разрушенные формы, хотя и уменьшаются в количестве, но не исчезают. Таким образом, цитологическое исследование, как и клинические наблюдения, говорит о недостаточной эффективности традиционного лечения трофических язв.

Во второй группе больных, трофические язвы которых облучались ИК-лазером непрерывного действия, динамика цитологической картины раневого отделяемого отличались от контрольной группы. Под воздействием этого лазера, как известно (см. обзор литературы), отмечается активация тканевого дыхания, усиление микроциркуляции, и кровотока в тканях, обменных и иммунных процессов, повышение ферментативной активности клеток. В целом это ведет к усилению фагоцитоза микробов, ослаблении инфекции, антивоспалительной активности и усилении регенерации, что необходимо для стимуляции заживления, особенно в долго незаживающих ранах и язвах. При этом излучающий в инфракрасном диапазоне лазер обладает большей глубиной проникновения энергии в • ткани, чем другие низкоэнергетические лазеры (например гелий-неоновый), что усиливает эффект заживляющего воздействия.

По данным цитологического, изучения мазков-отпечатков экссудат быстрее очищался от дистрофически измененных и разрушенных нейтрофилов, от детрита и фибрина. Быстрее (уже с 3 суток) шел рост числа незрелых мононуклеарных элементов и зрелых фагоцитирующих макрофагов, усиливался ' фагоцитоз микробов нейтрофилами и макрофагами, что вело к более активному и быстрому освобождению язвенной поверхности от микробов и отсутствии последних уже к 21 суткам. Относительно к контролю быстро шло увеличение в цитограмме фибробластов, сначала (с 3 суток) преимущественно незрелых форм, затем (с 14 суток) зрелых фибробластов и фиброцитов.

Гистохимическое изучение показывает, что быстрее нормализуется клеточный обмен. Так происходит увеличение содержания гликогена в цитоплазме нейтрофилов, отсутствующего в мазках до начала лечения. Фибробласты уже с 7 суток обогащаются содержанием РНК в цитоплазме, что свидетельствует об нх биосинтетической активности. Необходимо также отметить, что цитологическое исследование говорит и о более быстрой эпителизации язвенного дефекта, так как уже с 14 суток в мазках-отпечатках появляются эпителиальные клетки, которые значительно увеличиваются к 21 суткам.

Таким образом, по данным цитологии облучение язвенной поверхности ИК-лазером непрерывного действия ускоряет очищение раневого дефекта, усиливает фагоцитоз микробов, способствуя купированию инфекции, ведет к ослаблению воспалительного процесса и токсического воздействия на клетхи и ткани, нормализуют обмен последних (за счет улучшрния микроциркуляции), усиливают макрофа'-гальную реакцию, а впоследствии за счет секреции макрофагами фибробластических факторов (цитокинов) усиливают и фибробластичеМсую реакцию, ответственную за рубцевание и эпителизацию язвенного дефекта.

В третьей и четвертой группах больных для лечения трофических язв нами были соответственно использованы ферментные препараты коллитин и лизоамидаза.

Протеолитические ферменты, как указано в обзоре литературы, с успехом применяются для лечения гнойных ран и трофических язв. Особенно эффективно их использование в иммобилизованном виде в составе раневых покрытий (в частности на основе ДАЦ-марли), что значительно удлиняет время воздействия фермента на рану или язву (пролонгация) и предотвращает отрицательные моменгы их. передозировки и повреждения здоровых тканей.

- Влияние неспецифических протеолитических ферментов раны, как известно, основывается на протеолизе некротического тканевого

детрита и гнойного экссудата, а также фибринозных наложений. В результате протеолиза тканей и клеток раневая среда обогащается повышенной концентра-цней пептидов, нуклеотидов и других ростковых факторов (раневых гормонов по Каррелю), которые усиливают раневое заживление, стимулируя синтез белков и ДНК, т.е. пролиферацию клеток.

В 3-й группе больных был использован ферментный препарат коллитин, который помимо вышеобозначенной неспецифической (трипсиноподобной) активности обладает и специфической коллагено-литической активностью. Благодаря этим свойствам он подвергает протеолизу не только клеточный детрит (разрушенные лейкоциты и другие клеточные элементы, фибрин, белки крови и другие белковые компоненты), но и коллагеновые волокна, которые в большом количестве находятся в некротизированных тканях трофической язвы, но не подвергаются неспецифическому протеолизу. В результате воздействия иммобилизованного коллитина очищение трофических язв от гнойно-некротического налета происходит быстрее, чем в контроле илн в предыдущей группе, что отражается и на динамике цитологической картины раневого отделяемого.

В этой группе мазки-отпечатки с язвенной поверхности быстрее освобождаются от тканевого детрита и фибрина, быстрее (уже с 3 суток) и интенсивнее снижается количество разрушенных и дистрофически измененных нейтрофильных лейкоцитов. Освобождение экссудата от микрофлоры также идет быстрее, что связано со стимуляцией фагоцитоза нейтрофилйми и макрофагами.

Следует также отметить стимуляцию макрофагальной реакции, что связано с хематаксисом и активацией макрофагов ннзкомолеку-лярными продуктами протеолиза клеток и коллагена. В этой группе уже с 3 суток и особенно на 7-14 сутки в несколько раз увеличивается процентное содержание как незрелых, так особенно зрелых, активно фагоцитирующих макрофагов. Это является отражением макрофа-

гальной реакции в грануляционной ткани, заполняющей к этому времени язвенный дефект.

В свою очередь макрофаги, которые являются центральным эвеном репаративной реакции, секретируя фиброгенные цитокины, усиливают пролиферацию фибробластов, которые из грануляционной ткани проникают в раневой экссудат и обнаруживаются в мазках-отпечатках. В этой группе содержание фибробластов разной степени зрелости увеличивается в цнтограмме от 3,2% до лечения до 9,6% на 14 сутки и 16,5% на 21 сутки после начала лечения. При этом постоянно растет степень зрелости этих клеток и содержание РНК в их цитоплазме, что соответствует биоснитетической активности клеток. В целом подобная динамика цитограммы отражает снижение воспалительных процессов и усиление процессов регенерации, т.е. более быстрый переход от воспалительной к фибробластической фазе репаративного процесса, который в язвенном дефекте проявляется в созревании грануляционной ткрни, рубцевании и эпителизации дефекта.'

Еще лучшие результаты были получены нами при применении фермента лизоамидазы, иммобилизованной на ДАЦ-марле. В отличие от других ферментов лизоамидаза является сложным препаратом. В ее состав входят шесть ферментов: нейтральная фосфотаза, две протенназы и три фермента, обладающие бактериолитической активностью, а также полисахарид, усиливающий стабильность всего комплекса. Благодаря этому лизоамидаза совмещает бактерицидный эффект с выраженным протеолитическим (некролитнческим) действием, а также иммуностимулирующим действием полисахарида (А.Н.Иванян, 1996).

Как лекарственное средство лизоамидаза начала использоваться для лечения ран, ожогов, стоматологических и других заболеваний. Известно и использование иммобилизованной лизоамидазы для лечения гнойных ран в эксперименте (см.обзор литературы).

В наших клинических исследованиях применение иммобилизованной на ДАЦ лизоамидазы (4 группа больных) дня лечения трофических язв показало ее эффективность не только по сравнению с традиционным лечением, но и по сравнению с лечением иммобилизованным коллитином. По данным цитологического исследования в этой группе благодаря полиферментной активности препарата достигалось более быстрое очищение язвенной поверхности от некротического детрита, фибрина и разрушенных нейтрофильных лейкоцитов, чем при лечении коллитином.

Бактерицидный эффект проявлялся в том, что уже к 7 суткам значительно снижалась бактериальная обсемененность раневого экссудата, а к 14 суткам у более чем половины больных микрофлора уже не выявлялась, к 21 суткам она отсутствовала у всех больных. Это связано, вероятно, как с прямым бактерицидным воздействием препарата, так и со стимуляцией фагоцитоза нейтрофилами и макрофагами.

Рано (уже с 3 суток) активизируется макрофагальная реакция и усиливается реакция фибробластическая, которая постепенно нарастает: к 7 суткам в мазках - 9,4%, к 14 суткам - 13,9%, а к 21 суткам - 21,5% фибробластоЬ, причем рост идет за счет зрелых фнбробластов с высоким содержанием РНК в цитоплазме. Следует отметить и появление уже с 14 суток эпителия в мазках-отпечатках и увеличение его содержания на 21 сутки, что отражает сравнительно быструю эпителизацию язвенного дефекта.

Наилучшие клинические и цитологические результаты получены нами при использовании комбинированного метода лечения трофических язв ИК-лазерного облучения непрерывного действия и раневого покрытия с иммобилизованной лизоамидазон. Сочетание факторов физичесхой природы (ИК-лазера) и иммобилизованного полиферментного препарата приводит к улучшению результатов лечения, за счет воздействия на разные патогенетические звенья раневого процесса. При этом суммируется: 1)актавация микроциркуля-

ции, обменных и иммунных процессов, тканевого дыхания и ферментной активности тканей, фагоцитоза, стимуляции макрофа-гальной, фибробластической и эпителиальной пролиферации за счет многократного низкоинтенсивного инфракрасного лазерного облучения и 2)пролонгированного воздействия иммобилизованной лизоами-дазой с ее протеолитическим, бактерицидным и иммуностимулирующим эффектами.

Цитологическое исследование подтверждает клинические наблюдения. В 5 группе больных, где использовано комбинированное лечение, очищение язвенной поверхности от некротического детрита, фибрина, разрушенных и дистрофических лейкоцитов было наиболее быстрым и интенсивным из вышеописанных групп больных. Кокковая и палочковая микрофлора из раневого экссудата удалялась также наиболее быстро: присутствие ее вдвое снижалось уже к 3 суткам, а к 14 суткам у большинства больных она отсутствовала. Такой бактерицидный и бактериостатический эффект объясняется как воздействием лизоамидазы, так и стимулирующим фагоцитоз действием лазера. Действительно, в мазках-отпечатках этой группы уже к 3-7 суткам резко снижались явления незавершенного и дегенеративного фагоцитоза бактерий, уменьшалась свободная флора. О функциональной активации нейтрофилов свидетельствует и быстрое увеличение содержания в них гликогена.

Купирование воспалительной реакции в тканях цитологически проявлялось прогрессирующим уменьшением абсолютного и процентного содержания нейтрофилов в мазках-отпечатках: от 95,6% от начала лечения до 68,6% на 7 сутки и 59,3% на 21 сутки. Эта динамика является наиболее выраженной среди всех групп больных.

Активация макрофагальной реакции также ниаболсе впечатляюща: уже на 3 сутки содержание макрофагов увеличивается с 3,1% до 11,3%, достигая максимума на 7 сутки - 18,4%. В дальнейшем процентное содержание макрофагов уменьшается, так как раневой процесс наиболее рано переходит в фмбробласгическую фазу.

Прогрессирующее увеличение числа фибробластов (от 2,3% до начала лечения до 27,7% на 21 сутки) также наиболее интенсивно у больных этой группы, причем растут в количестве преимущественно зрелые формы с высоким содержанием РНК.

Стимуляция заживления язвенного дефекта отражается и на скорости эпителизации: эпителий появляется в мазках уже на 7 сутки и быстро прогрессирует его процентное содержание.

Таким образом, комбинированное лечение трофических язв способствует наиболее быстрому их очищению от гнойно-некротического детрита и инфекции, купированию воспалительных проявлении, обуславливает наиболее быструю и активную макрофагальную реакцию, рост и днфференцнровку фибробластов, а также эпителизацню язвенного

дефекта.

Динамика раневого процесса значительно ускоряется, что соответствует и клиническим наблюдениям: уже на 2,5+0,5 сутки в среднем происходит появление свежих грануляций, на 3,5±0,4 сутки раневая поверхность очищается, на 12,5+0,2 сутки язвенный дефект наполовину эпителизируется. Скорость уменьшения раневой поверхности в этой группе больных была наибольшей - 4,2+0,2%.

ВЫВОДЫ

1. Использование полиферментного раневого покрытия диальдегид-целлюлозы-лнзоамидазы в комплексе с инфракрасным непрерывным лазерным излучением является высокоэффективным методом лечения трофических язв нижних конечностей.

2. Сочетанное применение иммобилизованной лизоамидазы и инфракрасного непрерывного лазерного излучения в лечении трофических язв нижних конечностей, по данным цитологических, цитохимических и цитобактериологических исследований приводит, за счет стимуляции

фагоцитоза, нормализации клеточного обмена, интенсификации макрофагальной и фибробластической реакции, к ускорению очищения язвенной поверхности от гнойно-некротических масс в 2 раза, появлению грануляций в 3 раза, усилению процесса краевой эпителнзацни в 2,5 раза по сравнению с традиционным методом лечения.

3. Микробиологические исследования трофических язв показали, что при лечении инфракрасным непрерывным лазерным излучением с плотностью мощности 10 мВт/см2 и экспозицией 60 секунд на поле у всех пациентов наступает полное очищение язвенной поверхности на 9 сутки от начала лечения, тогда как в те же сроки при традиционном методе лечения, это отмечалось только у 70% больных.

4. Методика комплексного применения иммобилизованной лизоамидазы и инфракрасного непрерывного лазерного излучения позволяет получить в ближайшем и отдаленном периодах хорошие и удовлетворительные результаты в 91,4% случаев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты исследований позволяют рекомендовать в широкую клиническую практику комбинированный метод лечения трофических язв нижних конечностей с использованием иммобилизованной на марле лизоамидазы и непрерывного ИК лазерного излучения. Метод прост и доступен для отделений хирургических инфекции и хирургических кабинетов поликлиник, имеющих низкоэнергетнческие лазерные установки. В основе метода лежит применение салфетки с иммобилизованной лизоамидазой на трофические язвы после хирургической обработки и последующее облучение через повязку непрерывным ИК-излученнем с первого дня лечения. Смена повязок

производится один раз в 2-3 дня. Лазеротерапия проводится ежедневно курсом от 5 до 8 сеансов с экспозицией 60 секунд. Плотность мощности излучения составляет 10 мВт/см3. Метод может быть применен в качестве предоперационной подготовки и как самостоятельный метод при наличии противопоказаний или отказе больного от операции.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ НАУЧНЫХ РАБОТ

1. Применение ИК-непрерывного лазерного излучения и иммобилизованного на марле серебра для лечения длительно незаживающих ран и трофических язв. // Актуальные вопросы лазерной медицины и оперативной эндоскопии. Тезисы международной конференции. -Москва. - Видное. - 1994. - С. II5. (Соавторы Толстых П.И., Шаропоз Н.Х., Мусаева С.Р.).

2. ИК-лазерное излучение и имообклизованиый металлокомплекс серебра в подготовке к ранним пластическим операциям трофических язв и длительно незаживающих ран. // Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий. - Тезисы международной конференции. - Москва. - Казань. - 1995. - С.121-122. (Соавторы Толстых П.И., Шаропов Н.Х.).

3. Лнзоамидаза и ИК-лазерное излучение в лечении трофических язв нижних конечностей. // Новые направления лазерной медицины. -Тезисы международной конференции. - Москва. - 1996. - С.49-50. (Соавторы Толстых П.И., Юсупов К.А.).

4. Цитологическая картина трофических язв нижних конечностей при сочетанием применении иммобилизованной и ИК-лазерного излучения. // Проблемы лазерной медицины.'- Тезисы международной конференции. - Москва. - Видное. - 1997. С.47-43. (Соавтор Толстых П.И.).

5. Лечемне трофических язв нижних конечностей иммобилизованной лнзоамндазой в сравнительном аспекте. // Проблемы лазерной медицины. - Тезисы г I езду народи ой конференции. - Мрс::йп. - Вилгюс. - 1997. С.76-77. (Соавтор Толстых ГШ.).

Подписано и печать ■¡Ч.О^Щ' ФормахЗаказ {'¿'О

Усл. печ. л. ¿У

Типси и'л Рсссеяъхо-3>:адем!!:1