Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Хронобиологические особенности сердечного ритма и артериального давления у больных артериальной гипертонией в сочетании с ревматоидным артритом

На правах рукописи

ДЫБАЛЬ СЕРГЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.05. - внутренние болезни

Автореферат на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь-2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской Федерации» Научный руководитель: заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Александр Васильевич Туев Научный консультант: кандидат медицинских наук, ассистент

Евгений Владимирович Аршин

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Владимир Васильевич Трусов доктор медицинских наук, профессор Владимир Валерьевич Щекотов

Ведущая организация: Уральская государственная медицинская академия, г. Екатеринбург

Защита состоится « июля 2005 года в ¿О часов на

заседании диссертационного совета Д 208.067.03 в Пермской государственной медицинской академии по адресу: (614990, г. Пермь, ул. Куйбышева, 39).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Пермской государственной медицинской академии (614000, г. Пермь, ул. Коммунистическая, 26).

Автореферат разослан «_3_»

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

июня_2005 г.

Д.В. Щйиотов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Ревматоидный артрит (РА) является самым частым артритом и распространенность его в популяции составляет примерно 1% (Е.Л.Насонов, 1999).

Несмотря на некоторое увеличение общей продолжительности жизни больных РА, что связано с современной иммуносупрессивной терапией, средняя продолжительность жизни у женщин составляет 58 лет, что меньше на 13 лет средней расчетной продолжительности жизни в популяции у женщин (В.А.Насонова, Я.А.Сигидин, 2003). Изменилась и структура смертности больных с РА. На первом месте у больных РА стоит сердечнососудистая смертность.

Во многом «виновата» в этом артериальная гипертония (АГ), являющаяся частой спутницей РА. В настоящее время она является самым распространенным хроническим заболеванием в урбанизированных регионах мира и наблюдается у 15-25% взрослого населения. Известно, что относительно небольшое повышение артериального давления (АД) приводит к увеличению риска развития сердечно-сосудистых осложнений (Р.Г.Оганов, 2003).

Как для АГ, так и для РА характерны хронобиологические, в том числе циркадианные, нарушения всех регуляторных систем. Нетрудно предположить, что сочетание этих заболеваний приведет к усугублению циркадианных нарушений. Работы, где анализируются циркадианные изменения АД и сердечного ритма у больных РА с АГ, отсутствуют.

Изучение вариабельности сердечного ритма (ВРС) на сегодняшний день клинически значимо. В ряде исследований показано, что малая изменчивость сердечного ритма - важный прогностический признак риска развития внезапной смерти у больных с сердечно-сосудистой патологией (С.А.Болдуева, В.С.Жук, 2001). Экспериментально подтверждены связи между предрасположенностью к летальным аритмиям и признаками повышенной симпатической или пониженной вагусной активности у больных с АГ (А.В.Лишневская 2000). Показатели ВРС у больных РА изучены недостаточно. Работ, посвященных вариабельности ритма сердца при сочетании РА и АГ, нет.

Если показатели ВРС актуальны в плане прогнозирования, в основном, нарушений ритма сердца, то показатели суточного мониторирования артериального давления имеют большую ценность для определения особенностей течения артериальной гипертонии и в большей степени определяют структурно-функциональные изменения миокарда.

Показано, что отдельные показатели суточного профиля АД теснее коррелируют с поражением органов-мишеней и уровнем сердечнососудистого риска, чем традиционные разовые измерения АД (А.В.Барсуков, А.А.Горячева, 2003). Изучение влияния характеристик суточного

мониторирования ритма сердца и АД на ремоделирование сердца у больных с сочетанием АГ и РА является клинически важным и, следует признать, в настоящее время не изученным.

Все перечисленное определило актуальность данного исследования.

Цель исследования: изучить циркадианные характеристики ритма сердца и артериального давления, их взаимосвязь с клиническими параметрами у больных артериальной гипертонией, ревматоидным артритом и при сочетании этих заболеваний.

Основные задачи исследования.

1. Изучить особенности показателей мониторирования артериального давления у больных артериальной гипертонией, ревматоидным артритом и при сочетании данных заболеваний.

2. Исследовать временные и спектральные показатели вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией, ревматоидным артритом и при их сочетании.

3. Оценить показатели вариабельности ритма сердца и суточного мониторирования АД в зависимости от степени активности ревматоидного процесса, особенностей суточного индекса и нормированного индекса площади артериального давления у больных артериальной гипертонией, ревматоидным артритом и при сочетании этих заболеваний.

4. Изучить структуру нарушений ритма сердца у больных артериальной гипертонией, ревматоидным артритом и при сочетании данных заболеваний.

5. Оценить циркадианные особенности ритма сердца и артериального давления в исследуемых группах в зависимости от вида аритмий.

6. Оценить взаимосвязь вариабельности ритма сердца, показателей суточного мониторирования АД, структурно-функциональных значений миокарда и клинических характеристик у больных с артериальной гипертонией, ревматоидным артритом и при сочетании этих заболеваний.

Научная новизна.

Впервые представлены данные, свидетельствующие о специфическом влиянии ревматоидного артрита на суточные характеристики АД. Больные с ревматоидным артритом без гипертонии характеризуются недостаточным снижением преимущественно диастолического АД в ночные часы, уменьшением пульсового АД и суточной вариабельности АД. Для больных с сочетанием АГ и РА характерно повышение всех показателей "нагрузки давлением", преимущественное повышение систолического АД в течение всех периодов суток, значимое увеличение пульсового АД и индекса двойного произведения, интегрально отражающего высокое напряжение в регуляции кардиоваскулярной системы.

Сочетание АГ с РА неблагоприятно отражается на динамике утренних часов. Если при изолированном РА увеличивается скорость утреннего подъёма АД за счет снижения времени подъёма АД при нормальном

утреннем максимуме АД, то при сочетании АГ с РА неблагоприятно изменяются все параметры утренней динамики АД, определяется высокий уровень индекса утренних часов, являющегося важным предиктором сердечно-сосудистых катастроф в утренние часы.

Впервые обнаружено, что РА деформирует структуру циркадианного ритма АД. Если у больных АГ в структуре суточного ритма АД преобладает нормальный вариант - "dipper", то у больных РА без АГ преобладает патологический вариант - "nondipper"(61,l%), что ассоциировано с более высокой активностью РА и ранним дебютом АГ. У больных РА с АГ на фоне преобладания патологического "nondipper" у каждого пятого пациента артериальная гипертензия трансформируется в парадоксальную ночную. Тип СИ АД - "nightpeaker" является прогностически самым неблагоприятным. Больные с этим типом имеют худшие среди всех типов СИ АД показатели всех дневных, ночных и суточных характеристик АД.

У больных АГ в сочетании с РА нарушения ритма сердца встречаются в 63,2%. Чаще всего встречается НЖ ЭС - 36,2%, которая в половине случаев (18,4%) проявляется изолированно и в 17,4% сочетается с другими НРС. В 23,7% случаев имеется ЖЭ и в 21,0% - МА. Наибольшая связь вида НРС выявлена с ночными циркадианными изменениями. Если у больных без НРС и с НЖ ЭС определяются умеренные циркадианные нарушения, то у больных с МА и с ЖЭ фазы они грубые.

Вариабельность ритма сердца у больных РА, АГ и при сочетании заболеваний снижена. В основе снижения ВРС находятся различные механизмы. Если при АГ значимо повышение активности СНС, при РА-снижение активности ПНС, то при сочетании заболеваний функционируют оба механизма. Наибольшее снижение ВРС определяется у больных РА с АГ при "ночной" гипертензии и при наличии НРС по типу ЖЭ.

Практическая значимость работы.

Клинически у больных РА с АГ НРС выявлялись в 4,2% случаев, при длительном мониторировании ЭКГ НРС обнаружены в 63,2%. Поэтому всем больным АГ в сочетании с ревматоидным артритом для выявления скрытых нарушений ритма сердца и подбора антиаритмической терапии показано ДМ ЭКГ.

Оценка у больных РА с АГ спектральных и временных параметров вариабельности ритма сердца в клинической практике может применяться для установления степени выраженности вегетативного дисбаланса, влияющего на прогноз и течение обоих заболеваний.

Суточное мониторирование АД должно применяться у пациентов с сочетанием артериальной гипертонии и ревматоидного артрита. Назначение рациональной гипотензивной терапии у данного контингента больных должно учитывать влияние этой терапии на такие параметры, как циркадианный профиль АД, утреннюю динамику АД, вариабельность АД.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Сочетание РА и АГ является неблагоприятным для сердечно -сосудистой системы. Формируются структурные особенности АГ, которые проявляются нарушениями динамики утренних часов, показателей «нагрузки давлением», суточного индекса АД и изменениями циркадианного ритма преимущественно ночного АД. Недостаточное ночное снижение АД и парадоксальное ночное повышение АД ассоциировано с высокой активностью РА, ранним дебютом гипертонии и большим ей стажем.

2. Вариабельность ритма сердца у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертензией снижена. Уровень снижения ассоциирован с поражением органов-мишеней при артериальной гипертонии и зависит в большей степени от варианта суточного профиля АД и вида нарушений ритма сердца. Вариабельность ритма сердца мало зависит от показателей нагрузки АД. Механизм снижения вариабельности ритма у больных АГ, РА и при сочетании заболеваний различен.

3. У больных АГ в сочетании с РА выявлены нарушения ритма сердца в 63,2%. В большинстве случаев НРС протекают клинически латентно. Вид НРС у больных РА с АГ мало связан с показателями нагрузки давлением, динамикой утренних часов. Значимая связь вида НРС имеется с ночными циркадианными нарушениями АД и поражением органов-мишеней при артериальной гипертонии.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в практику кардиологического отделения Пермской, ордена «Знак Почета», областной клинической больницы. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедрах госпитальной терапии № 1 Пермской государственной медицинской академии.

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации представлены на Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология, основанная на доказательствах» (Москва, 2002, 2003, 2004); Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследования к клинической практике» (Санкт-Петербург, 2003); 1 съезде кардиологов Приволжского и Уральского федеральных округов РФ (Пермь, 2003).

Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии № 1 с курсом эндокринологии и последипломного образования врачей, госпитальной терапии № 2 ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия РЗ РФ» «23» мая 2005 года.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 4 статьи в рецензируемых журналах. Апробация диссертации проведена на заседании научного совета ПГМА.

Структура и объем работы.

Диссертация представляет рукопись на русском языке, объемом 136 страниц машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 140 источников, из которых 69 иностранных. Работа иллюстрирована 45 таблицами, 11 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. Объектом наблюдения стали 192 женщины. Для реализации поставленных задач больные были разделены на 3 группы. В основную группу вошли 77 пациентов с ревматоидным артритом (классификация ACR, 1987г.) в сочетании с артериальной гипертонией (классификация ВОЗ/МОАГ, 1999/2001гг.), средний возраст составил 55,3±7,2 года.

Продолжительность АГ варьировала от 1 года до 46 лет, составив в среднем 11,7+9,6 лет. Наследственность, отягощенная по гипертонии, прослеживалась у 90,1% пациентов. Средний возраст дебюта РА составил 45,2+ 11,04 лет, у 5,8% пациенток РА дебютировал одновременно с АГ, в 41,9% случаев сначала наблюдался РА, в 52,3% - АГ.

Вторую группу составили 55 больных ревматоидным артритом, средний возраст - 54,2+7,4 года, возраст дебюта РА (41,5+9,56 лет) сопоставим с основной группой. В третью группу вошли 30 больных АГ без заболеваний суставов. Группу сравнения составили 30 практически здоровых лиц. Все группы были сопоставимы по возрасту.

В основной группе максимальной число пациентов имели II стадию АГ (84%), 2 и 3 степень повышения АД (42 и 51% соответственно), принадлежали к категории высокого и очень высокого риска (риск 3 - 50%, риск 4 - 35%). По течению 98,2% больных в группе РА+АГ имели медленно прогрессирующее течение артрита (в группе больных с изолированным РА -99% соответственно), у 70,9% женщин РА был серопозитивным (в группе РА - 93%), имелась II степень функциональной недостаточности суставов у 71% пациентов (89% в группе РА).

В исследование были включены больные с достоверным диагнозом РА, установленным по критериям Американской коллегии ревматологов (ACR) 1987 года. Для количественной оценки активности РА использован комбинированный индекс DAS 28 (Disease Activity Score), рекомендованный Европейской противоревматической лигой (EULAR). При его расчете учитываются болезненность (чбс28) и припухлость (чпс28) 28 суставов, величина СОЭ (мм/ч), общая оценка состояния здоровья пациентом:

DAS 28 = 0,56*+0,28*(4nc28)+0,7*Ln(C03)+0,014*(BAm) Диагноз устанавливали после тщательного изучения анамнеза заболевания и обследования больного для исключения вторичного характера артериальной гипертонии. Для верификации диагноза всем больным

проведена двухэтапная схема обследования, которая на первом этапе включала: измерение АД на руках и ногах, аускультацию сердца и периферических сосудов, исследование общего анализа крови, мочи, анализы мочи по Нечипоренко и Зимницкому, содержание катехоламинов в суточной моче, биохимический анализ крови, проба Реберга.

Кроме этого, проводилась электрокардиография в 12 отведениях, исследование глазного дна для установления степени гипертонической ретинопатии, изотопная ренография и внутривенная пиелография, ультразвуковое исследование почек и сердца, суточное мониторирование артериального давления, суточное мониторирование ЭКГ.

На втором этапе, при необходимости, проводилась ангиография брюшного отдела аорты, компьютерная томография и другие специальные методы исследования. За 2 дня до обследования всем пациентам отменялась какая - либо медикаментозная терапия.

В соответствии с поставленными задачами при отборе пациентов был введен ряд ограничений:

- исключены больные с недостаточностью кровообращения более II ф. к. NYHA;

- среди обследованных не было пациентов с ишемической болезнью сердца, что подтверждалось велоэргометрической пробой или тестом предсердной стимуляции, так как ряд авторов указывает на ИБС как на причину, способствующую изменению показателей реполяризации (В.А.Шульман, 1995);

- диффузные заболевания соединительной ткани и системные васкулиты;

- онкологические и лимфопролиферативные заболевания;

- сахарный диабет 1 типа и декомпенсированный 2 типа;

- инвалидность 1 группы;

- исключались лица с постоянным эктопическим (несинусным) ритмом;

- сердца, глаукомой, выраженной бронхиальной обструкцией;

- вторичный (верифицированный) характер гипертензии;

- длительный пероральный прием кортикостероидов в дозе более 10 мг/сут и внутрисуставные инъекции чаще 1 раза в 3 месяца в течение предшествующего года.

Такой подбор проводился для формирования более однородной группы, что необходимо для более объективного изучения параметров суточного мониторирования АД и вариабельности ритма сердца, а также структурно-геометрических изменений миокарда.

Длительное мониторирование ЭКГ (ДМ ЭКГ) осуществлялось при помощи портативных кардиорегистраторов производства фирмы «Brentwood», США, с непрерывной 24 - часовой записью ЭКГ и последующим автоматизированным анализом на IBM PC - совместимом

компьютере, программа RhythmScan 8800 Precision. Результаты анализа включали данные о наличии нарушений ритма сердца и проводимости, ЧСС (минимальной, максимальной, средней), смещение сегмента ST относительно изолинии.

Оценка показателей вариабельности сердечного ритма проводилась согласно рекомендациям Европейского общества кардиологии и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии (1994г.). В зависимости от анализируемой физической величины используются методы временного и частотного анализа. Оба метода равноценны при изучении вариабельности, но наиболее простым является временной анализ.

Вычисляли стандартное отклонение всех NN - интервалов - standard deviation of all normal RR intervals in the entire 24 - hour ECG recording (SDNN), т.е. квадратный корень дисперсии.

Кроме того, использовали показатели, получаемые сравнением NN -интервалов. К ним относятся: the square root of the mean of the squared differences between adjacent normal RR - intervals (RMSSD) - квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов NN; NN50 - количество пар последовательных NN - интервалов, различающихся от соседних более чем на 50 мс, percentage of differences between adjacent normal RR - intervals that are > 50 ms computed over the entire 24 - hour ECG recording; PNN50% - отношение NN50 к общему числу NN -интервалов, стандартное отклонение от среднего значения интервалов R-R в очередных 5-минутных интервалах - SDANNi.

Суточное мониторирование артериального давления проводилось согласно рекомендациям Объединенного национального комитета по лечению повышенного АД, 1997г. Нормальным уровнем считали: в период бодрствования АД<130/85мм.рт.ст., в период сна - < 120/75мм.рт.ст. Измерение производилось с интервалами 15 минут днем (во время бодрствования пациента) и 30 минут ночью (во время сна) с последующим расчетом средних значений систолического и диастолического АД за сутки в периоды бодрствования и сна.

Определялись следующие показатели:

- средние показатели систолического, диастолического, пульсового и среднего АД за сутки, день, ночь, мм.рт.ст.; максимальные и минимальные значение АД и ЧСС за различные периоды суток.

- показатели «нагрузка давлением»:

Индекс времени гипертензии (ИВ) - процент времени, в течение которого АД превышает критический уровень за отдельные периоды (обычно днем 140/90 мм.рт.ст., ночью - 120/80 мм.рт.ст.), %.

Индекс измерений (ИИ) - процент измерений выше пограничных значений, отражает частоту повышения АД за определенные временные интервалы;

Индекс площади (ИП) - площадь фигуры, ограниченной кривой повышенного АД и линией нормального АД.

- вариабельность систолического, диастол ического, среднего и пульсового АД, мм.рт.ст.;

- показатели утренней динамики - величина утреннего подъема АД, мм.рт.ст.; скорость утреннего подъема, мм.рт.ст/ч; индекс утренних часов (ИУЧ)=АДхЧССхСУП.

- определения суточного индекса систолического (СИ САД) и диастолического (СИ ДАД) АД - степень ночного снижения АД, который рассчитывается по формуле:

СИ САД = (САДд-САДн) х 100% /САДд,

СИ ДАД = (ДАДц-ДАДн) х 100% /ДАДд, где:

САДд - средне дневное САД;

САДн - средне ночное САД;

ДАДд - средне дневное ДАД;

ДАДн - средне ночное ДАД.

Эхокардиофафия сердца (ЭХО-КГ) проводили на аппарате "Acusón Aspen" (США), датчиком с частотой 3,74 МГц. Определяли:

- конечно - диастолический размер левого предсердия (КДР ЛП), мм;

- конечно - диастолический размер левого желудочка (КДР ЛЖ), мм;

- конечно - систолический размер левого желудочка (КСР ЛЖ), мм;

- конечно - диастолический объем левого желудочка (КДО ЛЖ), см3;

- конечно - систолический объем левого желудочка (КСО ЛЖ), см3;

- ударный объем левого желудочка (УО ЛЖ), см3;

- фракцию выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ), %;

- толщина задней стенки ЛЖ в диастолу (КДР ЗСЛЖ), мм;

- толщина МЖП в диастолу (КДР МЖП), мм;

- массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ), г по формуле R.B. Devereux, 1986: 1,04х[(КДР ЛЖ+КДР ЗСЛЖ+КДР МЖП)3- (КДР ЛЖ)3]-13,6;

- индекс ММЛЖ (ИММ ЛЖ), г/м2 по формуле: ММ ЛЖ/ППТ, где ППТ - площадь поверхности тела, вычисленная по формуле Костефф: (4Р+7)/Р+90.

Статистическая обработка материала. Количественные признаки с нормальным распределением представлены как М±о (среднее ± стандартное отклонение). При оценке значимости различий между 2 группами количественных показателей применяли 2 тип критерия Стьюдента для равных дисперсий и 3 тип для двухвыборочного теста с неравными дисперсиями. Ддя выявления существующих различий по порядковым признакам использовали % - квадрат (х2) с поправкой Йетса. Корреляционный анализ проводили с использованием корреляционного критерия г Пирсона для количественных величин. При р<0,05 различия считались статистически значимыми.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ. ОБСУЖДЕНИЕ.

Показатели суточного мониторирования АД

В нашем исследовании найдено, что анализ значений показателей нагрузки давлением, таких как нормированный индекс площади, индекс времени как систолического, так и диастолического АД (табл. 1) подтверждает различия между больными АГ и пациентами РА с АГ и, в большей степени, увеличиваются по всем показателям САД. Следует отметить, что артериальная гипертония у больных РА с АГ не является изолированной систолической, поскольку ДАД у этих больных также превышает нормальные значения.

Таблица 1

Показатели нагрузки давлением и ИДП у больных РА, АГ и РА с АГ (М±5)

Показатели АГ 5 РА 5 РА+ АГ 5 1-2 2-3 1-3

п=24 п=55 п=77 Р Р Р

ИВСАДо 333 26,5 15,4 20,4 55,9 36,2 0,001 0,01 0,001

ИВСАДд 32,0 31,9 13,5 143 53,4 38,0 0,001 0,02 0,002

ИВСАДн 46,0 29,0 40,3 35,3 62,5 36,6 0,57 0,08 0,01

ИВДАДо 34,7 26,6 23,6 23,7 49,7 30,0 0,09 0,04 0,001

ИВДАДд 31,4 28,6 24,9 21,8 44,0 31,9 0,36 0,11 0,001

ИВДАДн 43,8 30,5 40,2 35,5 59Д 32,9 0,70 0,07 0,01

ИДПо 90,4 15,5 91,9 122 109,8 25,4 0,64 0,001 0,003

ИДПд 94,8 16,6 97,1 13,1 114,1 26,1 0,51 0,002 0,004

ИДПн 76,9 18,5 77,4 12,4 91,8 23,6 0,87 0,01 0,001

дисперсионный анализ с использованием критерия Стьюдента

Любопытным является то, что индекс двойного произведения у больных РА превышает достоверно (р<0,05) значения здоровых за дневной, ночной и суточный периоды (соответственно ИДПо=80,2±15,6, ИДПд=80,9±17,0, ИДПн=67,9±11,5 у здоровых). ИДП у больных АГ достоверно превышает уровень здоровых только в дневные часы. Это свидетельствует о имеющемся у них напряжении хронотропного механизма в течение всего дня. Угрожающих значений ИДП достигает у больных РА с АГ, он значительно превышает аналогичные показатели и у больных АГ, и у больных РА (табл. 1).

В нашем исследовании найдено, что показатели утренней динамики достоверно отличались в группе больных РА в сочетании с АГ. В частности, такой важный интегральный показатель, как индекс утренних часов (ИУЧ), являющийся производным и скорости утреннего подъема, и утреннего максимума АД, и ЧСС во время утреннего максимума АД, показывает

большее напряжение нейрогуморальных регуляторных систем в утренние часы у больных АГ с РА (ИУЧ САД 1028±672, р=0,045; ИУЧ ДАД 582±232, р=0,04), чем у больных РА (ИУЧ САД=793±334, ИУЧ ДАД=426±132).

Проведен структурный анализ нарушений суточного ритма АД. В исследуемых группах он был различным. У больных АГ в структуре суточного ритма АД по САД преобладал нормальный вариант - "dipper". Распределение больных АГ по СИ АД выглядит следующим образом: "dipper" - 54,4%, "nondipper" - 29,2%, "nightpeaker" - 22,2%, "overdipper" -4,1%.

У больных РА с АГ на фоне преобладания патологического "nondipper" у каждого пятого пациента АГ трансформируется в парадоксальную ночную гипертензию: "dipper" - 20,1%, "nondipper"- 52,3%, "nightpeaker" - 20,1%, "overdipper" - 7,7%. Обращает внимание то, что больные РА с АГ являются самой неоднородной группой по СИ, и в этой группе весомо представлен редкий вариант гипертензии с избыточным ночным снижением АД (7,7%).

При анализе СИ ДАД получены схожие результаты. У больных АГ в структуре суточного ритма ДАД также преобладал нормальный вариант -"dipper", но каждый четвертый больной имел парадоксальную ночную диастолическую гипертензию ("dipper" - 50,2, "nondipper" - 20,8%, "nightpeaker" - 25,1%, "overdipper" - 4,2%). У больных РА с АГ варианты СИ АД с недостаточным ночным снижением ДАД и с ночным повышением ДАД составили 57% ("dipper" - 35,4%, "nondipper" - 40,1%, "nightpeaker" - 16,9%, "overdipper" - 7,7%).

Интересные данные были получены в ходе анализа циркадианного ритма АД у больных АГ и РА (табл. 2). Если в течение дневного периода суток анакротические и катакротические значения САД и ДАД по группам менялись несущественно, что свидетельствует в целом об устойчивости дневной фазы циркадианного ритма АД, то в ночной период суток отчетливо просматривается влияние РА на изменение ночной фазы в структуре циркадианного ритма.

В группе больных РА с АГ отмечается значимое смещение анакрот САД и ДАД на более ранние ночные часы, а катакрот на более поздние ночные часы по сравнению со здоровыми и больными АГ, в результате чего формируется феномен катакрото-анакротического сближения. У больных РА и, особенно, РА с АГ этот интервал составляет 1-2 часа, в то время как у здоровых он составляет 6-7 часов.

Повышение у больных РА с АГ ночного АД согласуется с полученными данными о преобладании в этой группе пациентов патологического циркадианного типа "nondipper" и с данными о сниженной вариабельности ночного АД у больных РА. Возможно, это объясняется особенностями болевого синдрома у больных с ревматоидным артритом - его возникновение ночью и в предутренние часы, а также нарушением

нормального цикла синтеза глюкокортикоидных гормонов из-за проведения заместительной гормональной терапии. Таким образом, у этих пациентов изменяется нормальная структура сна, что приводит изложенным выше изменениям.

Таблица 2

Циркадианные параметры ночного АД у здоровых, больных РА, АГ и РА с

АГ(М±5)

Показатель КГ 5 АГ 5 РА 8 РА+А Г 5 2-3 2-- 4 3-4

N 26 24 55 77 Р Р Р

Макс САДн 133 11,6 129,0 39,1 120,5 31,2 155,9 32,0 0,30 0,00 0,00

1 макс САДн 8,8 8,3 8,7 5,1 5,6 6,5 6,8 8,3 0,01 0,03 0,37

Мин САДн 94,7 6,6 103,4 32,8 96,3 25,4 114,2 30,6 0,30 0,15 0,00

1 мин САДн 2,6 1,5 6,8 16,9 4,4 5,2 3,8 5,2 0,32 0,19 0,54

Макс ДАДн 79,8 8,6 86,3 25,7 76,4 20,3 94,9 20,1 0,07 0,10 0,00

1 макс ДАДн 11,0 9,2 10,9 13,6 5,3 4,9 7,3 7,7 0,01 0,11 0,10

Мин ДАДн 53,8 4,7 56,6 16,7 56,0 15,8 63,3 20,6 0,87 0,16 0,03

1 мин ДАДн 2,6 1,3 9,2 26,2 6,5 7,8 3,8 5,7 0,47 0,11 0,03

♦ дисперсионный анализ с использованием критерия Сгьюдента

Вариабельность ритма сердца и больных РА, АГ и при их сочетании.

Вариабельность ритма сердца изучалась нами с помощью временного и спектрального (частотного) анализов. Методы не дублируют, а дополняют друг друга. Если временной анализ показывает соотношение влияния СНС и ПНС на вариабельность ЧСС, то спектральный анализ дополнительно позволяет количественно учесть силу частотных спектров и СНС, и ПНС.

В нашем исследовании найдено, что все три анализируемые группы больных имели сниженную вариабельность.

При этом значительные нарушения определяются у больных АГ и еще более грубые при сочетании РА и АГ, а у больных РА без АГ значения ВРС занимают промежуточное положение между здоровыми и больными с АГ. При этом в формировании сердечного ритма во всех группах преобладали симпатические влияния над парасимпатическими.

Полученные по временному анализу данные (табл. 3) являются качественными и не дают количественную оценку состояния симпатического

и парасимпатического звеньев ВНС. На эти вопросы отвечает спектральный анализ вариабельности ритма сердца.

Таблица 3

Параметры временного анализа ВРС у здоровых, больных РА, АГ и РА с АГ

......(М±8).....

Показатель КГ 5 АГ 6 РА 5 РА+ АГ 5 2-3 2-4 3-4

N 26 24 55 77 Р Р Р

Ккср 865 99,4 879 205 775 92,6 787 135 0,00 0,01 0,59

SDNN 137, 9 35,6 69,4 21,9 94,8 68,1 67,0 31,5 0,08 0,73 0,00

КМ88Б 59,2 16,6 31,4 9,7 36,2 10,4 34,5 13,3 0,06 0,30 0,44

PNN50 36,8 13,9 12,5 8,7 21,1 12,0 17,7 11,8 0,00 0,05 0,11

SDNNi 78,2 17,2 57,3 32,1 60,0 11,0 54,6 18,0 0,09 0,80 0,48

SDANNi 132 23,8 103 20,4 112 4,9 81,5 27,2 0,04 0,01 0,02

• дисперсионный анализ с использованием критерия Стьюдента

Наиболее важными показателями спектрального анализа являются высокий спектр частот (HF), характеризующий состояние ПНС, и низкий спектр частот (LF), определяющий преимущественно состояние СНС. Выявлено, что снижение вариабельности в изучаемых группах осуществлялось в каждой группе разными механизмами.

Таблица 4

Параметры частотного анализа ВРС у здоровых, больных РА, АГ и РА с АГ

(М±8)

Показатель КГ 6 АГ ё РА б РА+ АГ 5 2-3 2-4 3-4

N 26 24 55 77 Р Р Р

Юа1 10,2 15 12,4 2,0 9,1 13 7,7 4,8 0,51 0,93 0,81

1Е 16,3 2,5 28,9 5,4 15,9 2,1 22,3 4,0 0,00 0,05 0,04

НЕ 13,3 3,4 13,1 5,0 8,8 8,3 4,6 0,03 0,02 0,56

Щ 0,0 2,2 0,0 18 0,0 2,7 0,0 0,05 0,07 0,01

дисперсионный анализ с использованием критерия Стьюдента

Если у больных АГ в течение суток плотность спектра симпатических частот существенно превышала аналогичные параметры контрольной группы, а сила спектра парасимпатических частот не отличалась от здоровых, что и определило у них выраженное снижение вариабельности ритма сердца, то у больных PA LF не отличалась от контрольной группы, a HF значимо снизилась, то есть при нормальном вкладе СНС отмечались явно недостаточные парасимпатические влияния.

У больных РА с АГ в формировании сниженной ВРС просматриваются влияния обоих заболеваний. От РА привносится малая плотность высокого спектра частот (ИР), а от АГ добавляется повышенная плотность низкого спектра частот (ЬР). Несмотря на меньшую активность СНС у больных РА с АГ, чем у больных с АГ, дополнительный вклад парасимпатического компонента у больных РА с АГ делает снижение ВРС у больных РА с АГ столь же выраженным, как и у больных с АГ.

В ходе нашего исследования было выявлено, что активность ревматоидного процесса и показатели нагрузки давлением не оказывают существенного влияния на показатели вариабельности ритма сердца.

Зато при сопоставлении значений суточного индекса АД и ВРС (диагр. 1) было установлено, что больше всего показатели временного анализа ВРС снижены у пациентов с недостаточным ночным снижением АД. Это в очередной раз подтверждает, что варианты суточных кривых АД «попШррег» и «nightpeaker» являются наиболее неблагоприятными.

В литературе имеется недостаточное количество данных, характеризующих взаимосвязь показателей вариабельности ритма сердца и особенностей поражения органов-мишеней при сочетании артериальной гипертонии и ревматоидного артрита. В нашем исследовании получено, что низкие показатели временного анализа ВРС обратно коррелируют с выраженностью гипертрофии миокарда левого желудочка, в частности с интегральными показателями ММЛЖ и ИММЛЖ (г= -0,44, р=0,007; г= -0,5, р=0,0045 соответственно).

Взаимосвязь показателей ВРС и нарушений ритма сердца (диагр. 2) выглядела следующим образом: в группах больных с наджелудочковыми НРС ВРС даже несколько выше (различия недостоверны), чем у больных РА с АГ без НРС. Уменьшение ВРС вероятно влияет у больных РА с АГ на

Диаграмма 1

Взаимосвязь показателей ВРС и суточного профиля АД при РА+АГ

0

□ 01ррег ■ МопсИррег

ЙОЫЫ ЯМЗЗЭ РШ50

появление НРС по типу ЖЭ. Группа больных с ЖЭ имела достоверно меньшую ВРС, чем у больных с НЖ ЭС (р<0,05).

Диаграмма 2

Временной анализ ВРС в зависимости от вида НРС у больных РА с АГ

Интересным представляется обнаружение связи показателей ВРС с некоторыми клиническими характеристиками РА. Чем больше на момент обследования у больных была ВРС, тем продолжительнее у них отмечалась ремиссия РА в дебюте заболевания (г=0,74, р=0,04). Возможно, на ВРС оказывает влияние регулярность приема современных НПВП, адекватный и своевременный подбор базисной терапии.

Нарушения ритма сердца у больных РА в сочетании с АГ.

При сборе анамнеза лишь у 4,2% пациентов были выявлены перебои в работе сердца. После проведения ДМ ЭКГ среди 77 наших больных РА с АГ у 63,2% пациентов были выявлены различные нарушения ритма.

Структура НРС у больных РА с АГ представлена на диаграмме 3:

Диаграмма 3

Интересным оказался анализ вариабельности АД в зависимости от нарушений ритма сердца (диагр. 4).

Диаграмма 4

Взаимосвязь вариабльности АД и вида НРС

Выше было показано, что для больных РА без АГ характерно снижение вариабельности АД. По значениям вариабельности АД полярными выглядят группы больных с НЖ ЭС, для которой характерна максимальная вариабельность, и больных с МА и особенно с ЖЭ, имеющих сниженную вариабельность АД. Больные без НРС по вариабельности АД занимали промежуточное положение (р<0,05). При этом необходимо отметить, что пациенты с низкой вариабельностью АД имели 2-3 степень повышения АД и, соответственно, его цифры были монофазно высокими.

Таблица 5

Циркадианные характеристики АД у больных РА с АГ в зависимости от вида

Признаки НЖ ЭС 5 ЖЭ 5 МА*-' Л±§) 2-3 2-4 3-4

N=14 2 N=18 3 N=16 4 Р Р Р

Макс САДн 156,2 29,2 148,6 48,1 161,6 14,5 0,64 0,60 0,37

1 мак САДн 8,2 11,0 3,5 5,6 4,8 14,5 0,15 0,29 0,53

мин САДн 120,1 30,5 114,3 42,6 118,1 14,5 0,69 0,85 0,77

1 мин СДДн 4,0 13 2,9 2,5 7,1 14,5 0,19 0,25 0,10

Макс ДАДн 89,7 21,5 91,8 31,8 96,6 14,5 0,85 0,37 0,62

1 мак ДАДн 7,0 8,3 3,0 2,4 6,6 14,5 0,08 0,90 0,05

мин ДАДн 67,3 16,6 62,3 30,5 57,1 14,5 0,62 0,25 0,60

1 мин ДАДн 3,6 1,8 4,2 7,5 4,1 14,5 0,81 0,81 0,96

дисперсионный анализ с использованием критерия Стьюдента

Анализ циркадианных характеристик АД у больных с различными видами НРС показывает, что основные нарушения определяются в ночной период суток. Если у больных без НРС и с НЖ ЭС не было существенных сдвигов ночных анакротических и катакротических значений, то у больных с ЖЭ и с МА отмечается сближение этих значений (разница между ними составила 1-2 часа), при этом у больных с ЖЭ по времени анакрота ДАД парадоксально опережает катакроту ДАД, а у больных с МА обнаружены аналогичные изменения по ночным значениям САД (табл. 5).

У больных с ЖЭ ночная анакрота ЧСС смещается аналогично циркадианному ритму максимального АД у этих больных с утренних на ночные часы по сравнению с больными без НРС (р=0,01).

ВЫВОДЫ

1. При сочетании АГ и РА формируется вариант гипертензии с преимущественным повышением систолического давления, высоким пульсовым АД, неблагоприятной динамикой утренних часов и выраженным снижением суточного индекса АД.

2. У больных РА с АГ на фоне преобладания патологического "поп&ррег"(52,3%) у каждого пятого пациента (20,1%) артериальная гипертензия трансформируется в парадоксальную ночную "nightpeaker". Максимальные циркадианные нарушения определяются в ночной период суток. При этом формируется феномен анакрото-катакротического ночного сближения.

3. У больных РА с АГ обнаружена прямая корреляционная связь между параметрами СМАД (показатели "нагрузки давлением", пульсовое АД, значения динамики индекса утренних часов АД, суточный индекс АД) и показателями, характеризующими поражение органов мишеней (гипертрофия миокарда, протеинурия, снижение удельного веса мочи).

4. При АГ, РА и их сочетании вариабельность ритма сердца снижена. При АГ - за счет преимущественно симпатической стимуляции, при РА - за счет недостаточной активности ПНС, а при сочетании заболеваний функционируют оба механизма, степень снижения ВРС более выражена.

5. Выявлена обратная связь степени снижения ВРС и поражения органов-мишеней при АГ в сочетании с РА. Показатели ВРС в большей степени скомпрометированы у пациентов с недостаточным ночным снижением АД и НРС по типу ЖЭ. Вариабельность ритма сердца мало зависит от активности РА и показателей нагрузки АД.

6. У больных АГ в сочетании с РА нарушения ритма сердца клинически определяются в 4,2% случаев, после ДМ ЭКГ выявляемость повышается до 63,2%. Чаще всего встречается НЖ ЭС - 36,2%, в 23,7% случаев имеется ЖЭ и в 21,0% - МА.

7. Определена значимая связь вида НРС с ночными циркадианными нарушениями АД, ЧСС и вариабельностью артериального давления. Вид

НРС у больных РА с АГ мало связан с показателями нагрузки давлением, динамикой утренних часов. Наличие нарушений ритма по типу желудочковых экстрасистол связано со снижением ВРС.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В комплекс обследования больного ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертонией для оценки исходного состояния пациента необходимо включить:

• Суточное мониторирование АД с определением суточного ритма артериального давления, " показателей «нагрузки давлением», утренней динамики и циркадианных преимущественно ночных характеристик АД для своевременной коррекции выявленных нарушений;

• ХМ ЭКГ с оценкой вариабельности ритма сердца для выявления больных со сниженной ВРС и выявления НРС;

• ЭХО КГ для оценки структурно-функционального состояния миокарда.

2. Поскольку "ночной тип" АГ ассоциирован с ускоренным поражением органов - мишеней и увеличением сердечно - сосудистой смертности, а в нашем исследовании показана тесная связь недостаточного ночного снижения АД с активностью РА, то больным с "поп^ррег" и особенно с "nightpeaker" целесообразно интенсифицировать противовоспалительную и базисную терапию РА.

3. С учетом частого обнаружения у больных РА с АГ вариантов ночной гипертензии необходимо при назначении гипотензивных препаратов отдавать преимущество ретардированным формам с хорошим влиянием на ночную фазу гипертензии или назначать дополнительные гипотензивные препараты средней продолжительности действия на ночь с обязательным контролем действия препаратов по СМ АД.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Электрофизиологические и биохимические эффекты норморитмина у больных с нарушениями ритма сердца // Тезисы научной сессии ПГМА. -Пермь. - 1996. - с. 137. (Соавт. Л.М.Василец).

2. Сердечная недостаточность // Глава в книге «Болезнь и я». - Пермь. - 1998. -с.42-56. (Соавт. Л.А.Некрутенко).

3. Показатели вариабельности ритма сердца у больных артериальной гипертонией в сочетании с ревматоидным артритом // «Пермский медицинский журнал». - Пермь. - 2005. - №2. с.34-37. - (Соавт.: А.В.Туев, Е.В.Аршин, Н.Е.Григориади).

4. Взаимосвязь показателей временного анализа вариабельности ритма сердца и функции синусного узла у больных артериальной гипертонией. // Пермский медицинский журнал. - Пермь. - 2005. - №1. с.48-52. - (Соавт.: Е.В.Аршин, Н.Е.Григориади, И.А. Севастьянова).

5. Взаимосвязь показателей суточного мониторирования АД и функционального состояния атриовентрикулярного соединения у больных артериальной гипертонией // Пермский медицинский журнал. - Пермь. -2005. - с.52-56. - (Соавт.: Е.В.Аршин, Н.Е.Григориади, И. А. Севастьянова).

6. Циркадианные нарушения артериального давления у больных ревматоидным артритом в сочетании с артериальной гипертонией в зависимости от нарушений ритма сердца // «Пермский медицинский журнал». - Пермь. - 2005. - с.79-82. - (Соавт.: А.В.Туев, Е.В.Аршин, Н.Е. Григориади).

7. Влияние НПВС разного уровня ЦОГ II селективности на гипотензивный эффект эпросартана, эналаприла и амлодипина у больных с сочетанием РА и АГ // Тезисы докладов XII национального конгресса «Человек и лекарство». - Москва. - 2005. (Соавт.: Е.В.Аршин, О.В.Хлынова, А.С.Розенберг, А.В.Шумихин).

8. Особенности циркадианного ритма АД у больных артериальной гипертонией в сочетании с ревматоидным артритом. // Тезисы научной сессии ПГМА. - Пермь. - 2005.

ДЫБАЛЬ СЕРГЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ СЕРДЕЧНОГО РИТМА И АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

14.00.05. - внутренние болезни Автореферат

Диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Лицензия ЛР № 020370

Подписано в печать 27.05.2005 г. Набор компьютерный Формат 60x90 1/16. Усл. печ. л. 1 Тираж 100 экз. Заказ № 733/2005

Редакционно-издательский отдел Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29, а.

Отпечатано на ризографе в отделе Электронных издательских систем ОЦНИТ Пермского государственного технического университета 614600, г. Пермь, Комсомольский пр., 29а, к.113, тел. (3422)198033

1

■ ^.'íbuíea-SM*.« nn ,„... \ imäjiättttÄi Ü

0 9 НЮ/1 2005

V S

1340