Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение врожденной синдактилии кисти

На правах рукописи

МАХМАДКУЛОВА Нигора Ахтамовна

4847630

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВРОЖДЁННОЙ СИНДАКТИЛИИ КИСТИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

2 6 МАЙ 2011

Душанбе 2011

4847630

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино, в Республиканском научном центре сердечнососудистой и грудной хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан и Республиканского научно-учебного центра восстановительной хирургии.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Курбанов Убандулло Абдулоевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Азизов Азам доктор медицинских наук Рахматуллоев Ряхпмжон

Ведущее учреждение: Военно-медицинская Академия имени С.М. Кирова г. Санкт-Петербурга.

0) Защита диссертации состоится 2011 г. в

№ часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.01 в Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, Душанбе, пр. Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан " 2011 г.

Учёный секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук, доцент Рашидов Ф. Ш.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Врождённые аномалии развития пальцев кисти составляют более 50% всех пороков развития конечностей у детей. Наличие данных деформаций приводит к наиболее выраженным функциональным и эстетическим нарушениям верхней конечности (Шведовченко И.В., 1993; Знаменская М.Г., 2001; Шевцов В.И., 2002; Schwabe G.C, Mundlos S., 2004; Khiem D Dao et all, 2004). Частота встречаемости синдактилии по данным ряда авторов отмечается у 1:2000-1:3000 новорожденных (Штурм В.А., 1968; Годунова Г.С., 1970; Андрианов B.JI., 1990; Шведовченко И.В., 1993; Знаменская М.Г., 2001; Ржанникова Ю.Г., 2002; J.Delink, 2003).

До недавнего времени для устранения сращения пальцев кисти использовалось множество способов разобщения пальцев. Однако эти методики не лишены недостатков, а частота осложнений, в частности рецидив синдактилии, после этих вмешательств оставалась высокой.

Проводимые восстановительные операции могут неэффективно повлиять на процессы адаптации детей к жизни, их обучение в школе, выбор специальности, пригодность к военной службе, трудоспособность (Андрусов М.В., 1982; Ломанченко И.Н., 1995). Допущенные лечебно-тактические, технические и организационные ошибки при лечении данной патологии являются основными причинами неудовлетворительных результатов [Твалиашвили Л.А., 1984; Шведовченко И.В., 1984; Лазерев A.A., 1985; Штурм В.А., 1986; Знаменская М.Г., 2001; S.J. Withey, 2001].

В доступной литературе имеются многочисленные работы, посвященные проблеме синдактилии кисти. Однако существуют разноречивые мнения относительно хирургической тактики, продолжают применяться порочные методы коррекции сращённых пальцев. Спорными остаются вопросы относительно возрастных градаций при определении показаний к операции. Достаточного решения не нашли причины рецидивов и различные специфические осложнения после проведённых операций, практически нет сообщений, посвященных повторным оперативным вмешательствам и коррекции послеоперационных контрактур.

Вышеизложенное определяет актуальность проблемы и требует продолжения научного поиска, чему и посвящается настоящее исследование.

Цель работы - улучшение результатов хирургического лечения врождённой синдактилии кисти.

Задачи исследования:

1. Изучить и систематизировать клинические формы и варианты врождённой синдактилии кисти.

2. Оптимизировать хирургическую тактику в зависимости от форм и вариантов синдактилии кисти.

3. Усовершенствовать технику выполнения операции при устранении синдактилии кисти.

4. Анализировать результаты хирургического лечения врождённой синдактилии кисти.

Научная новизна.

На достаточном клиническом материале изучены клинические формы и варианты врождённой синдактилии кисти, что позволяет систематизировать и дифференцированно подходить при выборе хирургической тактики.

Установлено, что для выбора адекватного способа операции немаловажное значение имеет уточнение ангиоархитектоники пальцев кисти до операции. Выработана дифференцированная хирургическая тактика, основанная на индивидуальном подходе, учитывающая возраст пациента, тяжесть аномалии. Обоснована необходимость идентификации сосудисто-нервных пучков на этапах выполнения пластических операций с обязательным использованием прецизионной техники и оптического увеличения.

Установлено, что одним из залогов достижения желаемого результата, особенно при сложных формах с множественной синдактилией, является поэтапная коррекция, при которой с учётом оценки предыдущего этапа выбирается последующий.

Выработаны конкретные показания и определены оптимальные варианты операций при рецидивных формах синдактилии.

Практическая значимость.

Выбор адекватного способа операции и технически правильное его выполнение с использованием микрохирургической техники и оптического увеличения, позволяют достичь желаемых функциональных и эстетических отдалённых результатов. Разработанные конкретные показания и оптимизированная тактика оперативного лечения врождённой синдактилии кисти позволят избежать повторные и многоэтапные оперативные вмешательства, что имеет большое социальное и экономическое значение.

Доказано, что при выборе способа операции предпочтение следует отдавать местно-пластическим операциям, которые, в зависимости от формы и варианта патологии, а также дефицита местных тканей, могут использоваться в отдельности или в комбинации с аутодермопластикой. Разработанная тактика поэтапных операций при сложных вариантах синдактилии позволяет получить лучшие результаты.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Врожденные синдактилии кисти встречаются в виде простой, сложной и рецидивной форм, которые имеют различные варианты сочетания сращений пальцев. Двусторонняя синдактилия кисти составила 64,1% всех случаев, а чаще всего (48,4%) встречалось сращение Ш-1У пальцев.

2. При множественной синдактилии кисти оперативное лечение необходимо выполнить в несколько этапов, а очередность разобщения пальцев определяется вариантом сочетания синдактилии. Способ местно-пластической операции определяется в зависимости от формы синдактилии.

3. Правильный расчет схемы местно-пластических операций, прецизионное выполнение оперативного вмешательства с обязательным использованием прецизионной техники и оптического увеличения позволяют значительно уменьшить площадь дефектов кожи и, следовательно, необходимость использования кожных трансплантатов.

4. Результаты хирургического лечения синдактилии зависят от правильного определения тактики, рационального использования способов операции и тщательного технического выполнения оперативного вмешательства, позволяющие достичь положительных результатов в 91% случаев.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения пластической и реконструктивной микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, Республиканского научно-учебного центра восстановительной хирургии и отделения травматологии и ортопедии Национального медицинского центра Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Личный вклад автора. Автор принимал непосредственное участие в обследовании и лечении больных. Разработка структуры

базы данных, сбор и обработка информации, анализ результатов исследования проведены автором лично.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Республиканской научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием (Душанбе, 2006); 54-ой годичной конференции ТГМУ с международным участием, посвященной 90-летию 3.11 Ходжаева и Я.А. Рахимова (Душанбе, 2006); Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию организации службы реконструктивной и пластической хирургии в Таджикистане (Душанбе, 2007); а так же обсуждены на заседании Межкафедральной экспертной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам Таджикского государственного медицинского университета (ТГМУ) имени Абуали ибни Сино (16 декабря 2010).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 19 научных работ, в том числе 2 статьи в ведущих журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 122 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 35 рисунками, 9 таблицами. Библиография включает 122 источника (из них 67 на русском, 55 на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинического материала и методов исследования.

Материал настоящего исследования включает анализ результатов обследования и хирургического лечения 64 больных в возрасте от 1 до 51 года с врождённой синдактилией кисти (261 пальца на 105 кистей), которым выполнены оперативные вмешательства в условиях отделения реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан и Республиканского научно-учебного центра восстановительной хирургии. Число пациентов мужского и женского пола было равным - 32:32. Дьти до 14 лет составили преимущественное большинство - 40 (62,5%).

Среди 64 обследованных больных у 20 (31,2%), помимо синдактилии, имели место и другие пороки развития кисти.

В большинстве случаев (41) наблюдалось двустороннее сращение пальцев кистей, что составило 64,1%, сращение пальцев только правой кисти имело место у 12 (18,7%) пациентов, только левой кисти - у 11 (17,2%).

Больные были распределены на 3 клинические группы:

I - простая форма синдактилии;

II - сложная форма синдактилии;

III - рецидивная синдактилия.

В первую группу - простой формы синдактилии были включены 45 (70,3%) больных (71 кисть, 170 пальцев). Особенности этой формы заключались в том, что пальцы имели правильное анатомическое строение, но полностью или частично были сращены между собой. Так, полное сращение пальцев наблюдалась в 30 случаях, а неполное - в 15. Причём, среди неполных синдактилии в 9 случаях отмечалась проксимальная форма, когда сращения были по типу перепонки и занимали лишь уровень основной фаланги, а в 6 случаях сращения доходили выше уровня средней фаланги. Как правило сращения были в пределах мягких тканей, что в литературе принято называть кожной формой синдактилии, при которой от двух до нескольких пальцев объединены в одно общее кожное покрытие, из-за чего пальцы сгибаются и разгибаются совместно. В группе больных с простой синдактилией в основном наблюдалось сращение двух (III-IV в 31 случае) или четырёх (III-IV-V в 4 случаях) пальцев кисти (таб.1).

В целом выявлены 17 вариантов сочетания сращения пальцев кисти.

Незначительное сращение костной ткани на уровне дисталь-ной фаланги рентгенологически было обнаружено у 20 пациентов.

Во вторую группу вошли 9 больных со сложной формой синдактилии. У них, наряду с кожным сращением, отмечались также недоразвитие и деформации пальцев. Следует отметить, что синдактилия в данной группе сочеталась с порочным положением пальцев кисти в виде скручивания их между собой (3), недоразвитием (5) и отсутствием (1) средних фаланг. В 2 случаях кисть с аномально развитыми пальцами была афункциональной.

Третью группу составили 10 больных (16 кистей, 39 пальцев), у которых наблюдался рецидив синдактилии пальцев кисти в виде неполного сращения межпальцевых промежутков на уровне проксимальных фаланг. Основной причиной рецидива было прямое

рассечение сращений, выполненное в других лечебных учреждениях. В 4 случаях, наряду с рубцовой рецидивной синдактилией, имело место рубцовая сгибательная контрактура пальцев. Нарушение чувствительности на стороне вмешательства отмечено в 4 случаях.

Таблица 1

Варианты сращения пальцев__

Варианты сращения пальцев Кол-во больных Общее кол-во кисти Кол-во сращений пальцев Общее кол-во больных

Одностороннее Двустороннее

I-II 3 2 7 14 5 (7,8%)

II-III - I 2 4 1

III-IV 6 23 52 104 29 (45,3%)

IV-V - 1 2 4 1

1-II-III 2 - 2 6 2

II-III-1V 2 - 2 6 2

III-IV-V 3 1 7 15 4 (6,3%)

I-II-III-IV 1 1 -4 1

Il-III-IV-V 5 1 7 28 6 (9,3%)

I-II-III-IV-V 3 1 5 25 4

II-III справа и II-III-IV слева - 1 2 5 1

1I-III-IV справа и II-III слева 1 2 5 1

III-IV справа и IV-V слева - 1 2 4 1

I-II,III-IV справа, I-II, III-IV-VraeBa 1 2 9 1

III-IV справа и III-IV-V слева - 3 6 15 3

I-II-III-IV справа и II-III-IV слева - 1 2 7 1

I-II-III-IV справа и II-III слева - 1 2 6 1

Всего: 23 41 105 261 64

Методы исследования. Обследование пациентов проводилось по единой схеме: клинический объективный осмотр, рентгенография, электротермометрия, догшлерография, ангиография, фото-документация.

Рентгенографию кисти проводили в двух проекциях всем больным до операции. В предоперационном периоде снимки проводились аппаратом Bucky Diagnost (Philips) в кабинете рентгенографии Республиканском научном центре сердечно-сосудистой и грудной хирургии (РНЦСС и ГХ). При рентгенографии кисти изучали и сравнивали анатомическое отроение костей обеих кистей с учётом следующих параметров: состояние плотности костей, состояние суставов, протяженность сращения костей.

Кожная электротермометрия проводилась 40 пациентам с целью качественного определения степени кровообращения сращённых пальцев в предоперационном и послеоперационном периодах. До операции определяли градиент температуры повреждённой стороны по отношению к противоположной конечности. При этом было установлено, что показатели кожной температуры варьируют в зависимости от состояния кровообращения в сращённых пальцах. В зависимости от аномалии сосудов поражённой кисти кожная температура по сравнению с симметричными участками здоровой кисти оказалась сниженной. В случаях раздельного кровообращения сращённых пальцев (подтверждённое допплерографией или ангиографией), кожная температура до и после операции существенно не менялась. В большинстве случаев (35) врождённых сращений особых изменений температуры в поражённой и противоположной конечности не было выявлено (табл.2).

Таблица 2.

Показатели кожной температуры аномальной и здоровой кисти

N = 40

Кисть j М а (сигма) ш

Здоровая (85) | 33,6 0,2 0,02

Аномальная (40) 33,1 0,3 0,07

где, М - среднее; о (сигма)- стандартная ошибка;- m средне-квадратическое отклонение

Ультразвуковую допплерографию использовали для определения линейной скорости кровотока в артериях мелкого и среднего калибра. Данный метод позволяет регистрировать кровоток непосредственно на пальцевых сосудах. Обследование проведено на аппарате "Vingmcd" (Japan) с датчиком наименьшей частоты (8-10 МГц) 20 пациентам в РНЦСС и ГХ. Определяли кровоток в общепальцевых и пальцевых артериях с целью выявления аномалий со-

судистого русла. После регистрации проводилась количественная оценка линейной скорости кровотока и выявление доминирующей пальцевой артерии.

При сложных сочетанных формах синдактилии практически невозможно определить скорость кровотока в ладонной дуге кисти и сращенных пальцах. В этих случая нами использован ангиогра-фический метод исследования.

Ангиография проводилась 7 больным в условиях операционной открытым способом с целью планирования объёма и вида оперативного вмешательства, на портативном рентгеновском аппарате Practix too Philips. В качестве контрастного препарата использовали 76% раствор триомбраст (10 мл контраста на 15мл 0,5% раствора NaCl).

Анализ результатов ангиографического исследования показал, что в трёх случаях из 7 аномалий развития артерий кисти не отмечалось. У двух больных с симбрахидактилией было выявлено нарушение нормальной анатомии сосудистой системы кисти в виде отсутствия глубокой ладонной артериальной дуги с проксимальным разделением и уменьшением количества пальцевых артерий. При этом четыре длинных пальца снабжались всего лишь тремя пальцевыми артериями, отмечалось истончение и извитость пальцевых артерий. Уменьшение количества двух пальцевых артерий и увеличение числа пальцевых вен имело место у одного больного. В одном случае наблюдали высокое отхождение пальцевых артерий лишь сращённых II-III пальцев на фоне нормальной ангиоархитек-тоники других пальцев.

Хирургическая тактика и техника оперативных способов лечения врождённой синдактилии кисти Всем 64 пациентам были выполнены оперативные вмешательства на 195 пальцах (83 кисти). Выбор срока операции зависел от возраста больного, а способа - от тяжести патологии, наличия вторичных деформаций. Пациентам I клинической группы сроки выполнения коррекции не оказывали существенного влияния на функцию кисти, следовательно, вмешательство проводилось по достижении организма ребёнка физиологической стабильности. Однако больным второй клинической группы, ввиду отставания пальцев в развитии и возникновения вторичных изменений, с возрастом считали целесообразным выполнить оперативное вмешательство в 2-3 летнем возрасте ребёнка.

Хирургическое вмешательство по поводу синдактилии пальцев, особенно у детей, является деликатной операцией, и должно выполняться строго под оптическим увеличением с использованием прецизионной техники и тонкого шовного материала. Обоснованием тому является тонкий калибр пальцевого сосудисто-нервного пучка, зачастую с аномальным топографическим расположением, который должен быть выделен без повреждения. К тому же, выкраивание и мобилизацию лоскутов нужно проводить правильно, т.е. во весь слой - кожа, подкожная клетчатка и фасция, ибо слишком тонкое поверхностное выделение лоскутов приводит к их ишемии и некрозу. При наложении швов необходимо учитывать направление тканей, чтобы сила натяжения не была направлена только на верхушки лоскутов, а наоборот, имела равномерное распределение.

Особое внимание уделяли в определении очерёдности и этап-ности выполнения оперативных вмешательств, особенно у больных с синдактилией нескольких пальцев и обеих кистей. При этом исходили как из особенностей оценки кровообращения, так и характера сращений. Так, при сращении всех пальцев первым этапом разобщали крайние, т.е. большой палец и мизинец, ввиду того, что можно выкроить достаточно тканей из боковых участков кисти. Кроме того, при этом в какой-то степени достигается хватательная функция кисти. Вторым этапом разобщали один из трёх оставшихся ещё в сращении палец - указательный или безымянный, но ни в коем случае не все пальцы сразу, ибо может отмечаться большой дефицит покровных тканей среднего пальца, а также повышается риск нарушения кровообращения в одном из этих пальцев вплоть до его потери. Что касается празой и левой кисти, на наш взгляд, предпочтение отдавали коррекции аномалии на доминантной конечности в первую очередь с целью обеспечения больному возможности самообслуживания. Хотя принципиального значения в лечении данный аспект не имеет и при необходимости для уменьшения этапов операции можно устранять сращения пальцев одновременно на обеих кистях, тем не менее, мы придерживались вышеуказанных принципов. Временной интервал между каждыми этапами составляли не менее 6 месяцев, так как за это время руоцы на кисти прочно сформировываются и созревают, а в целом организм больных лучше восстанавливается после хирургического вмешательства с обшим наркозом.

и

При выборе способов оперативного лечения исходили из результатов термометрии, допплерографии и ангиографии, заранее строго определяли схемы местно-пластических операций.

При синдактилии пальцев с правильным анатомическим строением (I клиническая группа) определяли в основном решение двух задач: разобщение сращённых между собой пальцев и создание межпальцевых промежутков. У больных с неполной простой формой синдактилии, при использовании местно-пластических операций удалось оптимально решить эти задачи. Нами в 9 случаях проксимальной неполной (перепончатой) формы синдактилии использованы способы "ЫйегЯу" (4) и НняЬохуйг (5), которые позволили успешно разобщить пальцы и создать межпальцевой промежуток. При неполных простых синдактилиях, сращённых выше средних фаланг (2), данные способы не позволяли обеспечить укрытие дефектов кожи пальцев местными тканями, а способ М^агсРе, который позволяет выкроить 5 лоскутов и формировать межпальцевой промежуток глубже, был вполне оптимальным в таких случаях. Помимо способа Мл^гсГе в 4 случаях такой формы нами использован зигзагообразный или прямоугольный разрезы. Схема разрезов маркировалась по ладонной и тыльной поверхностям пальцев, т.е. с одной поверхности продолжалась на другую. Этот разрез является единым, как бы зеркальным отображением одной схемы. При этом выкраивается по 2-4 треугольных или П-образных лоскутов на каждой стороне сращённых пальцев. Мобилизация и перемещение лоскутов позволяли освободить пальцы от единого кожного покрова и полностью укрыть каждый разобщённый палец местными тканями, а также формировать межпальцевой промежуток. Данная схема разрезов было вполне приемлема и при полной простой форме синдактилии, но, как правило, по медиальным поверхностям разобщённых пальцев на уровне основной (в одном пальце) и дистальной (в другом) фаланг оставались небольшие дефекты покровных тканей, которые по необходимости замещали полнослойными кожными аутотрансплантатами (25), взятыми из медиальной поверхности верхней трети плеча или паховой областей. Костное сращения на уровне ногтевых фаланг, которые зачастую (20) наблюдаются при этой форме синдактилии удалось легко разобщить с помощью долота и молотка.

При синдактилиях недоразвитых и деформированных пальцев (П клиническая группа), ввиду разнообразия форм и почти отсут-

ствия похожих аномалий, в каждом случае хирургическая тактика рассматривалась индивидуально, так как возникала необходимость нестандартного выполнения местно-пластических операций.

Сложность хирургической коррекции таких аномалий развития пальцев заключалось ещё и в том, что костный скелет пальцев существенно изменён, а дефицит покровных тканей значительный. Ось пальцев исправлялась путём клиновидной резекции деформированной части фаланг, остеотомии и капсулотомии, интрамеду-лярного проведения спиц. В данной группе больных помимо сращения пальцев наблюдалось их укорочение и скручивание. В одном случае симбрахидактилии 5 пальцев, III палец резко отставал в костном развитии, а средние фаланги пальцев отсутствовали или были рудиментарными. В ходе коррекции такой формы аномалии главной целью хирургического вмешательства было восстановление хватательной функции кисти, поэтому костный остаток недоразвитого III пальца резецировали, формировали четырехпалую кисть, помимо устранения сращения, по возможности, удлинили пальцы, используя способ Mustard'e (jumping man). Во втором случае синбрахидактилии 5 пальцев интраоперационно было выявлено нарушение нормальной анатомии сосудистой системы кисти в виде отсутствия глубокой артериальной дуги с проксимальным разделением и уменьшением количества пальцевых артерий. У трёх других больных синдактилии сопровождались порочным положением пальцев с амниотическими перетяжками. В одном случае отмечались добавочные кости в основной фаланги III пальца обеих кистей, которые при коррекции синдактилии резецировали. У остальных больных (3) отмечалась девиация ногтевых фаланг сращенных пальцев в локтевую сторону кисти, что было устранено путём клиновидной резекции кости дистальной фаланги. Во всех случаях использования местно-пластических операций лоскуты выкраивались и перемещались нестандартно. Необходимость использования полнослойного кожного трансплантата размерами 2x1,5см среди этих больных возникла в 5 случаях.

Как было отмечено выше, в третью группу были включены больные, которым ранее в других учреждениях была произведена неадекватная коррекция патологии, в результате чего развился рецидив синдактилии. Это группа является примером неправильного подбора способа операции и выполнения вмешательства невооружённым глазом с использованием общехирургических инструмен-

тов. Рецидив, как правило, характеризовался отсутствием межпальцевых промежутков, из-за рубцового сращения проксимальной части пальцев. Учитывая, что рецидивная синдактилия схожа с неполной простой формой синдактилии, для ликвидации рецидивов сращений и формирования межпальцевого промежутка использовали такие способы местно-пластических операций (МПО) как: "Ьи1егАу" (2), Н1г5Ьо\¥Йг (2), М^агсГе (1) (табл. 3). Однако следует отметить, что при неполной простой ранее не оперированной форме синдактилии сращённая кожа в виде широкой перепонки, следовательно, имеется достаточный запас эластичной кожи, а при рецидивной форме синдактилии нет этой перепонки, ткани рубцово изменены и малоподатливы, что создают технические трудности в ходе операции. Помимо всего, во время операции нами обнаружено, что в ходе первой операции в 4 случаях на стороне вмешательства был повреждён пальцевой сосудисто-нервный пучок. При дальнейшей ревизии тканей выявили, что на противоположной стороне пальца пальцевая артерия гипертрофирована, что свидетельствует о больших компенсаторных возможностях кровообращения пальцев кисти. Нами во всех 4 случаях на ранее повреждённый нерв был наложен эпиневральный шов.

Таблица 3

Выполненные оперативные вмешательства по клиническим ____группам_______

Способы операций Клинические группы

I II III

"ЫегПу" 4 - 2

5 - 2

* М^агсГе 2 - 1

и Г Зигзагообразный разрез +ГЖТ* 31 - -

2 Прямоугольный разрез +ГШТ 3 - -

Н^Коу/кг +2-пластика - - 3

М1к*агс1'е +г-пластика - - 2

Нестандартные схемы МПО - 4 -

Нестандартные схемы МПО + ПКТ - 5 -

Всего: 45 9 10

ПКТ* - полнослойная кожная трансплантация МПО*- местно-пластические операции.

Определённые сложности возникают, если в дополнение ко всему имеется ещё и рубцовая контракгура сращённых пальцев,

что нами отмечено в 4 случаях рецидивных синдактилий. Использование одной схемы местно-пластической операции в таких случаях было недостаточным, а для устранения рубцового тяжа приходилось правильно комбинировать схемы Н^Ьохуцг и М^агсГе со схемой ¿-пластики.

Результаты хирургического лечения врождённой синдактилии кисти.

Оценку полученных результатов хирургического лечения врождённой синдактилии кисти в клинических группах больных проводили как в ближайшем, так и в отдалённом послеоперационном периодах.

По завершению операции непосредственно после снятия жгута из нижней трети плеча оценивали кровообращение в пальцах оперированной кисти по цвету и капиллярной реакции. При нарушении кровообращения в пальце (4) удаляли натягивающие кожные швы, а также использовали спазмолитики и растворы, улучшающие реологию крови. В ближайшем послеоперационном периоде критериями оценки служили: состояние кожных лоскутов, приживление кожных аутотрансплантатов, характер и длительность заживления ран, некроз пальца. Следует отметить, что у 41 больного 1 клинической группы раны зажили первичным натяжением, кожные аутотрансплантаты прижились. Краевая ишемия лоскутов отмечена в двух случаях, лизис лоскутов - в 1 случаях. Некроз дистальных фаланг Ш-1У пальцев был в одном случае. Среди больных II клинической группы наблюдался лизис у одного больного, некроз верхушек лоскутов в одном случае, из-за вторичного заживления раны у одного больного продолжительность лечения увеличилась почти вдвое. В III клинической группе краевая ишемия лоскутов имела место при использовании способов "ЬЩегАу", Мш1агсЗ'е по одному случаю.

Следует отметить, что ношение гипсовой лангеты первые 3 недели после операции было обязательным для всех больных, с целью фиксации пальцев в правильном положении, ограничения движения в них, что предупреждало появление отёков, которые могут усугубить ишемию лоскутов и нарушение кровообращения пальца. После заживления ран больные в течение 2 месяцев регулярно приходили для контрольного наблюдения и проведения реабилитационного лечения, заключающегося в активной и пассивной разработке суставов пальцев оперированной кисти. Для быстрей-

шего созревания и сглаживания послеоперационных рубцов рекомендовали линию рубцов смазывать облепиховым маслом.

Таблица 4

Ближайшие результаты операций разобщения пальцев

Критерии оценки Клинические группы

I II III

Первичное заживление ран 141 _] ^ 7 К 8

Некроз верхушек лоскутов 1 1 2

Лизис полнослойных кожных трансплантатов 2 1 -

Вторичное заживление ран - 1 -

Некроз пальца 1 - -

Длительность лечения (в днях) 14 21 14

Всего (64 больных): 45 9 10

Отдалённые результаты наблюдали от 6 месяцев до 6 лет. Критериями оценки отдалённых результатов были параметры, определяющие функцию и внешний вид оперированных пальцев, перечень которых приведён в табл. 5.

Таблица 5

Отдалённые результаты операций разобщения пальцев

Критерии оценки Клинические группы

I II III

Степень оценки —> ! - + + + - + + + - + + +

Наличие межпальцевого промежутка - - 38 - з 6 - 12 6

Сгибание в суставах - 8 30 7 2 - 8 -

Разгибание - 8 30 7 2 - - 8

Отведение - 3 35 - - 9 - - 8

Чувствительность - 38 - 9 - 4 4

Наличие стягивающего рубца в пальцах

Хватательная функция кисти - - 38 - - 9 - - 8

Рецидив синдактилии - -

Всего (50 больных): - - 38 | - | - 9 - - 8

(-) - неудовлетворительная; (+) - удовлетворительная; (+ +) - хорошая оценка

Как видно из таблицы 5, правильный выбор способа операции, грамотное техническое выполнение его и тщательная реабилитаци-

онная физиотерапия в 91% случаях позволили добиться полного объёма активных движений в суставах оперированных пальцев, таких как сгибание, разгибание, отведение и приведение, а также хватательной функции кисти. Рубцы при этом были гладкими и незаметными (46), а межпальцевой промежуток имел естественную форму (46) и был идентичным с промежутками противоположных пальцев здоровой кисти. Чувствительность пальцев не нарушена во всех случаях. При достижении всех этих особенностей результат хирургического вмешательства оценивали как хороший.

В 3 случаях межпальцевой промежуток был сформирован недостаточно (2) или же излишне глубоко (1), что влиял на естественный эстетичный вид кисти, хотя в пальцах кисти все движения в функциональном плане были восстановлены, результат считали удовлетворительным. В группе больных со сложной формой синдактилии хирургическая коррекция значительно приумножила функцию кисти и улучшила форму пальцев, но изменения со стороны суставов пальцев (3) намного затрудняли реабилитацию, к тому же из-за сочетания синдактилии с другими пороками кисти (9) отмечалась существенная разница в эстетичном виде оперированной конечности. Исходя из этого, полученные результаты в этой группе оценили как удовлетворительные.

Важным является то, что рецидива синдактилии не отмечено ни в одном случае.

Таким образом, оперативные вмешательства по поводу врожденной синдактилии кисти следует выполнять как можно в более ранние сроки обращения больных. Даже при простых формах патологии со Бременем степень морфофункциональных нарушений нарастает. С другой стороны, хотя это не являлось предметом необходимого анализа настоящего исследования, наличие анатомо-функциональной неполноценности кисти своеобразно отрицательно влияет на личность развивающегося организма ребенка. При выборе способа операции нужно исходить из выявленных клинических форм, учитывая индивидуальные особенности в каждом случае. Для полноценной оценки состояния кисти и определения оптимального варианта коррекции аномалии наряду с клиническими исследованиями целенаправленно оценить данные рентгенографии, электротермометрии, допплерографии и ангиографии кисти и пальцев. Комплексная оценка данных элекгротермометрии, допплерографии и ангиографии позволяют более глубоко оценить

состояние кровообращения сращённых пальцев, выявить нарушения ангиоархитектоники, что нередко сочетается при синдактилии. При выборе способа операции предпочтение нужно отдавать мест-но-пластическим операциям. При множественных синдактилиях важно соблюдать вышеописанные принципы очерёдности и этап-ности разобщения сращённых пальцев. Хирургическое вмешательство нужно проводить исключительно под оптическим увеличением с использованием прецизионной техники. Немаловажное значение в лечении имеет послеоперационная реабилитация пальцев кисти. Соблюдение вышеперечисленных моментов в отдалённом периоде позволят в 91% случаев получить хорошие и в 6% удовлетворительные функциональные и косметические результаты хирургической коррекции синдактилии пальцев кисти и довести число рецидивов до минимума.

выводы

1. Определены 3 клинические формы синдактилии кисти - простая, сложная и рецидивная. Установлено, что в 64,1% случаев встречалась двусторонняя синдактилия кисти и в 70,4 % случаев имела место простая форма синдактилии. Из 17 вариантов сочетания синдактилии чаще всего (48,4%) встречается сращение Ш-1У пальцев.

2. Хирургическую коррекцию синдактилии кисти по возможности провести в более ранние сроки обращения больных. При множественных и сложных формах патологии операции разделить на отдельные этапы, выбирая этап операции с учётом функциональной значимости разобщённых пальцев.

3. Среди многочисленных способов операций предпочтение нужно отдавать местно-пластическим способам, которые можно использовать в отдельности или в сочетании, а также в комбинации с аутодермопластикой.

4. Оптимизация хирургической тактики, прецизионное выполнение оперативных вмешательств, правильная организация реабилитации оперированных больных позволяют добиться положительных результатов у 91% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При множественных формах синдактилии на первом этапе операции следует разобщить большой палец и мизинец, на втором этапе - безымянный или указательный палец, а в третьем - оставшийся ещё в сращении палец от среднего.

2. При сложных формах синдактилии, в зависимости от существующих изменений в костной и мягко-тканной структуре пальцев, необходимо определить объём оперативного вмешательства и использовать нестандартные схемы местно-пластических операций.

3. При рецидивных синдактилиях следует интраоперационно произвести ревизию сосудисто-нервных пучков пальцев и всегда, по возможности, наложить эпиневральный шов на поврежденный пальцевой нерв.

4. В ходе операции необходимо выкраивание и мобилизация кожных лоскутов во весь слой и использование оптического увеличения.

Список опубликованных работ

1. Маликов М.Х. Современные аспекты лечения синдактилии пальцев кисти /М.Х. Маликов, У.А. Курбанов, H.A. Махмадкуло-ва // Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии. Москва.-2004.

№4.-С. 105.

2. Маликов М.Х. Оценка методов определения кровообращения конечностей /М.Х. Маликов, H.A. Махмадкулова, З.Ш. Мухамедова //Ж. Вестник Авиценны. - 2005. - № 3-4. - С. 144-14 9.

3. Курбанов У.А. Функциональные и эстетические аспекты лечения врождённой синдактилии / У.А. Курбанов, H.A. Махмадкулова, М.Х. Маликов, ДА. Курбанова // Ж. Здравоохранение Таджикистана. -

2005. -№3. С. 82-83.

4. Махмадкулова H.A. Хирургическое лечение аномалий развития пальцев кисти /H.A. Махмадкулова, УА. Курбанов, М.Х. Маликов, Дж.Д. Джононов // Материалы IV съезда хирургов Таджикистана. -Душанбе. - 2005. - С. 265-266.

5. Махмадкулова НА. Комбинированные способы хирургического лечения врождённой синдактилии пальцев кисти у детей /H.A. Махмадкулова, М.Дж. Бурханов, З.Ф. Нуралиев // Материалы конференции молодых учёных и студентов с международным участием. - Душанбе,-2006.-С. 175-177.

6. Махмадкулова H.A. Хирургическая коррекция врождённой синдактилии пальцев кисти /H.A. Махмадкулова// Материалы 54-ой годичной конференции ТГМУ с международным участием, посвященной 90-летию З.Г1. Ходжаева, ЯЛ. Рахимова. - Душанбе. -

2006.-С. 66-67.

7. Курбанов У.А. Хирургическое лечение врождённых сращений пальцев кисти у детей /У.А. Курбанов, H.A. Махмадкулова// Материалы республиканской научно-практической конференции хирургов и травматологов.- Турсунзаде.- 2006. - С. 115-117.

8. Курбанов У.А. Хирургическое лечение аномалий развития кисти /У.А. Курбанов, М.Х. Маликов, H.A. Махмадкулова // Материалы республиканской научно-практической конференции с международным участием. "Роль современной медицинской технологии в улучшении качества жизни пациента". -Турсунзаде. -

2007.- С. 47-48.

9. Махмадкулова H.A. Диагностика и хирургическое лечение врождённых аномалий пальцев кисти /H.A. Махмадкулова// Ж.

Здравоохранение Таджикистана. - 2007. № 4. - С. 71-74.

10. Махмадкулова H.A. Результат хирургического лечения врождённых аномалий развития пальцев кисти /H.A. Махмадкулова, Д.Д. Джононов, А.Р. Бобоев// Актуальные вопросы реконструктивной и пластической хирургии. - Душанбе. -2007. - С. 107110.

11. Махмадкулова H.A. Разобщение пальцев кисти у детей с врождённой синдактилией /H.A. Махмадкулова, Г.Д. Каримзаде, Б.С. Сайфуллоев// Актуальные вопросы реконструктивной и пластической хирургии.-Душанбе.-2007.- С. 110-112.

12. Махмадкулова H.A. Применение оптического увеличения при хирургическом лечении синдактилии кисти / H.A. Махмадкулова // Матер, конф. молод, учёных. Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества. -Душанбе-2008. - С. 161-162.

13. Курбанов У.А. Врождённые аномалии развития кисти -диагностика, лечение / У.А. Курбанов, H.A. Махмадкулова // Сборник научных тезисов. 56-ая годичная научно-практическая конференция ТГМУ им. Абуали ибни Сино. - Душанбе. - 2008. -С. 312.

14. Махмадкулова H.A. Врождённые аномалии развития кисти / H.A. Махмадкулова // Ж. Вестник Авиценны. - 2009. - № 3. -С. 87-91.

15. Махмадкулова H.A. Хирургическое лечение рецидивов синдактилии кисти / H.A. Махмадкулова, У.А. Курбанов, А.Х. Ра-биев, З.Ф. Нуралиев // Материалы I съезда травматологов-ортопедов Таджикистана с международным участием. Приложение к журналу № 1. - Душанбе - 2009. - С. 202-203.

16. Махмадкулова H.A. Лечение врождённых сращений пальцев кисти у детей / H.A. Махмадкулова, У.А. Курбанов, Г.Д. Каримзаде // Материалы I съезда травматологов-ортопедов Таджикистана с международным участием. Приложение к журналу №1. - Душанбе. - 2009. - С. 203-204.

17. Махмадкулова H.A. Хирургическое лечение синдактилии у детей. /H.A. Махмадкулова, У.А. Курбанов, А.Х. Рабиев // Матер. конф молод, учёных. "Оценка качества жизни пациентов и пути её улучшения". - Душанбе.- 2009. - С. 281 -282.

18. Махмадкулова H.A. Диагностика и лечения врождённых пороков развития пальцев и кисти / H.A. Махмадкулова, У.А.

Курбанов, Г.Д. Карим-заде.// Матер, конф. молод, учёных. "Оценка качества жизни пациентов и пути её улучшения". - 2009. - С. 283284.

19. Махмадкулова H.A. Микрохирургия при лечении врождённой синдактилии кисти /H.A. Махмадкулова, У.А. Курбанов// Вклад ТГМУ в подготовке кадров, медицинской науке и улучшении здоровья общества. 57 годичная научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 70-летию образования Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино. - Душанбе - 2009. - С. 394-396.

Хулоса Махмадкулова Н.А.

"Табобати чаррохди синдактилшга модарзодии нанчап даст".

Рисолаи ношадй 14.01.17 - чаррохд.

Дар асоси табобати 64 бемор бо сшщактилияи модарзодии панчаи даст - 3 ламудхои клиники! он - одди, мураккаб ва ретсидивй муайян шудаанд. Дар бисёрий мавридао (70,4 %) намуди оддй дида шудааст. Всбаста аз варианщш хдмчояшавии ангушто-ни часпида давра ва навбати чудокунии онх,о хднгоми синдактили-яи сершумори ангугнтон муайян шудааст. Нишондодхои барои ичро намудани усущои гуногуни амалх,ои гшастикаи мавзей вобас-та аз намуди синдактилия муайян гардидаанд. Дар дама долатхои синдактилия одилона ичро намудани амалх,ои пластикаи мавзей бо истифода аз техникаи датущ ва калонкушш оптики имконияти бо-самара бартараф намудани синдактилия ва сохтани фосилаи бай-ниангунггиро дода, дар баробари он ба таври нодоррое зарурати истифода бурдани трансплантатх,ои пустиро кам намуда, то 91% натщах,ои хубро таъмин намудааст.

Сад. -122. Раем. -35. Чдцв.-9. Адаб.-122.

Summary Machmadkulova N.A.

The surgical treatment of congenital syndactyly of hand Candidate dissertation 14.01.17-surgery

On the basis of treatment of 64 patients with syndactyly of hand, there were determined 3 clinical forms - simple, complex and recurring. Simple form of syndactyly was observed in the majority of cases (70, 4%). Depending on version of opposition of adhesive fingers, there was worked out the stage and proper sequence of separations of fingers in multiple syndactyly of hand. Indications for different methods of local -plastic operations depending on the forms of syndactyly were determined. In all cases of syndactyly, competent local-plastic operations applying exact technique and optical enlargement, allowed to eliminate syndactyly effectively, to make interdigital space, considerably reducing the necessity for skin graft and in 91% of cases to achieve good results.

Pages. -122. Pictures.- 35. Tables. -9. References. -122.

Типография ТГМУ им. Абуали ибни Сино

Подписано к печати 21.04.201¡г. Формат 60/84Ш6 Бумага офсетнач 80?/м2. Объём 1,25 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №514.

Врождённые аномалии развития пальцев кисти составляют более 50% всех пороков развития конечностей у детей; причём наличие данных деформаций приводит к наиболее выраженным- функциональным, и косметическим нарушениям верхней конечности (Шведовченко И.В., 1993; Знаменская М.Г., 2001; Шевцов В:И:, 2002; Schwabe G.C, Mundlos S., 2004; Khiem D Dao et all; 2004).

Среди известных пороков развития врождённая- синдактилия а кисти представляет наибольший интерес с точки зрения восстановительной хирургии. Патология, по данным ряда авторов, отмечается у 1:2000-3000 новорождённых (Bunnell S., 1956; Barsky А., 1958; Штурм В.А., 1968; Годунова Г.С., 1970; Андрианов В.Л., 1990; Шведовченко И.В., 1993; Ломаченко И.Н., 1995; Знаменская М.Г., 2001; Ржанникова Ю.Г., 2002; Шевцов В.И., 2002; Delink J., 2003; Khiem D. Dao MD, 2004).

Несвоевременная коррекция различных видов аномалий развития пальцев и кисти или неэффективно проведённые восстановительные операции могут повлиять - на процессы адаптации детей к жизни, их обучение в школе, и в последующем на профессиональную ориентацию, выбор специальности, годность к военной службе, трудоспособность (Андрусов М.В., 1967; Ломаченко И.Н., 1995).

Недооценка тяжести патологии, допущенные лечебно-тактические, технические и организационные ошибки являются основными причинами неудовлетворительных результатов (Штурм В.А., 1968; Твалиашвили Л.А., 1985; Микусев И.Е., 1996; Foucher G., 2000; Withey SJ, 2001.; Segura-Castillo Л,., 2003;).

В доступной литературе имеются работы, посвящённые проблеме синдактилии кисти. Однако существуют разноречивые мнения относительно хирургической тактики,- продолжают применяться-порочные методы коррекции сращённых пальцев. Спорными остаются вопросы относительно возрастных градаций при определении показаний к операции.

Достаточного решения не нашли причины рецидивов и различные специфические осложнения после проведённых операций, практически нет сообщений, посвящённые повторным оперативным вмешательствам и коррекции послеоперационных контрактур.

Вышеизложенное определяет актуальность проблемы и требует продолжения научного поиска, чему и посвящается настоящее исследование.

Цель работы — улучшение результатов хирургического лечения врождённой синдактилии кисти.

Задачи исследования.

1. Изучить и систематизировать клинические формы и варианты врождённой синдактилии кисти.

2. Оптимизировать хирургическую тактику в зависимости от форм и вариантов синдактилии кисти.

3. Усовершенствовать технику выполнения операции при устранении синдактилии кисти.

4. Анализировать результаты хирургического лечения врождённой синдактилии кисти.

Научная новизна работы.

На достаточном клиническом материале изучены клинические формы и варианты врождённой синдактилии кисти, что позволяет систематизировать и дифференцированно подходить при выборе хирургической тактики.

Установлено, что для выбора адекватного способа операции немаловажное значение имеет уточнение ангиоархитектоники пальцев кисти до операции. Выработана дифференцированная хирургическая тактика, основанная на индивидуальном подходе, учитывающая возраст пациента, тяжесть аномалии. Обоснована необходимость идентификации сосудисто-нервных пучков на этапах выполнения пластических операций с обязательным использованием? прецизионной техники и оптического увеличения:

Установлено, что одним из залогов достижения желаемого результата, особенно; при; сложных формах с множественной:; синдактилией^ является поэтапная^ коррекция;, при которой? с: учётом оценки? предыдущего этапа выбирается последующий:.

Выработаны! конкретные показания: и определены, оптимальные варианты операций при; рецидивных формах синдактилии».

Практическая значимость.

Выбор адекватного способа операции и технически правильное его выполнение с использованием микрохирургической техники ¡и оптического увеличения позволяют достичь желаемых функциональных, и эстетических отдалённых результатов. Разработанные ( конкретные: показания; и оптимизированная тактика оперативного лечения врождённой: синдактилии кисти; позволяют избежать повторных и многоэтапных оперативных вмешательств* что имеет большое социальное и экономическое значение.

Доказано, что при: выборе способа операции предпочтение: следует отдавать местно-пластическим операциям, которые в зависимости от формы и варианта патологии, а также дефицита местных тканей: могут использоваться в отдельности или в, комбинации с аутодермопластикой. Разработанная тактика поэтапных операций при4 сложных вариантах синдактилии позволяет по лучить, лучшие результаты.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Врождённые синдактилии кисти встречаются , в виде простой, сложной и рецидивной форм, которые имеют различные варианты сочетания сращений пальцев. Двусторонняя синдактилия кисти составила 64,1% всех случаев, а чаще всего (48,4%) встречалось сращение Ш-ТУ пальцев.

2. При: множественной синдактилии кисти оперативное лечение необходимо выполнять в несколько этапов, а очередность, разобщения пальцев определяется вариантом сочетания синдактилии. Способ местно-пластической операции определяется в зависимости от формы синдактилии.

3. Правильный расчёт схемы местно-пластических операций, прецизионное выполнение оперативного вмешательства с обязательным использованием оптического увеличения позволяют значительно уменьшить площадь дефектов кожи и, следовательно, необходимость использования кожных трансплантатов.

4. Результаты хирургического лечения синдактилии зависят от правильного определения тактики, рационального использования способов операции и тщательного технического выполнения оперативного вмешательства, что позволяет достичь положительных результатов в 91% случае.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты исследования внедрены в практику отделения пластической и реконструктивной микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой и грудной хирургии Министерства здравоохранения Республики Таджикистан, Республиканского научно-учебного центра восстановительной хирургии и отделения травматологии и ортопедии Национального медицинского центра Министерства здравоохранения Республики Таджикистан.

Личный вклад автора. Автор принимал непосредственное участие в обследовании и лечении больных. Разработка структуры базы данных, сбор и обработка информации, анализ результатов исследования проведены автором лично.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: Республиканской научно-практической конференции молодых учёных и студентов с международным участием (Душанбе, 2006); 54-ой годичной конференции ТГМУ с международным участием, посвященной 90-летию З.П. Ходжаева и Я.А. Рахимова (Душанбе, 2006); Республиканской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 20-летию организации службы реконструктивной и пластической хирургии в Таджикистане (Душанбе, 2007), а также обсуждены на заседании Межкафедральной экспертной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам Таджикского государственного медицинского университета (ТГМУ) имени Абуали ибни Сино (16 декабря 2010 года).

Публикации. По материалам диссертации опубликованы 19 научных работ, в том числе 2 статьи в ведущих журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 112 страницах компьютерного текста, состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 37 рисунками, 7 таблицами. Библиография включает 122 источника (из них 67 на русском, 55 на иностранных языках).

ВЫВОДЫ

1. Определены 3 клинические формы синдактилии кисти — простая, сложная и рецидивная. Установлено, что в 64,1% случаев встречалась двусторонняя синдактилия кисти, и в 70,4 % случаев имела место простая форма синдактилии. Из 17 вариантов сочетания синдактилии чаще всего (48,4%) встречается сращение Ш-1У пальцев.

2. Хирургическую коррекцию синдактилии кисти по возможности провести в более ранние сроки обращения больных. При множественных и сложных формах патологии операции разделить на отдельные этапы, выбирая этап операции с учётом функциональной значимости разобщённых пальцев.

3. Среди многочисленных способов операций предпочтение нужно отдавать местно-пластическим способам, которые можно использовать в отдельности или в сочетании, а также в комбинации с аутодермопластикой.

4. Оптимизация хирургической тактики, прецизионное выполнение оперативных вмешательств, правильная организация реабилитации оперированных больных позволяют добиться положительных результатов у 91% больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При множественных формах синдактилии на первом этапе операции следует разобщить большой палец и мизинец, на втором этапе - безымянный или указательный палец, а на третьем - оставшийся ещё в сращении палец от среднего.

2. При сложных формах синдактилии в зависимости от существующих изменений в костной и мягко-тканной структуре пальцев необходимо определить объём оперативного вмешательства и использовать нестандартные схемы местно-пластических операций.

3. При рецидивных синдактилиях следует интраоперационно произвести ревизию сосудисто-нервных пучков пальцев и всегда по возможности наложить эпиневральный шов на повреждённый пальцевой нерв.

4. В ходе операции необходимо выкраивание и мобилизация кожных лоскутов во весь слой и использовать оптическое увеличение.