Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Метод чрескостного остеосинтеза в формировании первого пальца кисти в случаях его врожденного отсутствия и травматических повреждений

003478820

На правах рукописи

Шабалин Денис Александрович

МЕТОД ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА В ФОРМИРОВАНИИ ПЕРВОГО ПАЛЬЦА КИСТИ В СЛУЧАЯХ ЕГО ВРОЖДЕННОГО ОТСУТСТВИЯ И ТРАВМАТИЧЕСКИХ ПОВРЕЖДЕНИЙ

14.00.22 - ТРАВМАТОЛОГИЯ И ОРТОПЕДИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О Л I ■ ~

О и >< >

Курган - 2009

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия имени академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий»

Научный руководитель:

заслуженный врач РСФСР,

доктор медицинских наук Попова Лидия Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Аранович Анна Майоровна доктор медицинских наук Атманский Игорь Александрович

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия Росздрава», г. Омск, Россия.

в ^-¿»¿эчасов на заседании диссертационного совета ДМ 208.079.01. при Федеральном государственном учреждении «Российский научный центр «Восстановительная травматология и ортопедия имени академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ФГУ «РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» (640014, г. Курган, ул. М. Ульяновой, 6)

Автореферат разослан «-4Р » о е 2009 г.

Защита диссертации состоится

7

Ученый секретарь диссертационного совета, д.м.н., профессор

Г

Дьячков Александр Николаевич

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. Большой палец в функции кисти человека занимает особое положение. Без него невозможны основные виды схвата, он несет до 50 % нагрузки, только за счет оппозиции по отношении к другим пальцам. Потеря или недоразвитие первого пальца ведет к выраженному снижению функциональных способностей всей кисти. По частоте повреждений, кисть стоит на втором месте после черепно-мозговых травм, составляя от 29,2 до 50 % всех случаев травматизма на производстве и в быту. Среди причин, приводящих к ампутации I пальца и последующей стойкой утрате трудоспособности пострадавших, доминируют обморожения, производственные травмы, врожденные пороки развития и травматические повреждения, в том числе полученные в зоне боевых действий. Потеря большого пальца драматична и на функциональном, и на косметическом, и психологическом уровнях (В.В. Азолов, 2004).

За последние годы отмечается рост числа больных с заболеваниями опорно-двигательной системы врожденного генеза, в том числе и врожденными деформациями кисти с нарушением ее функции (Т.Е. Козьмина, 1999). По частоте инвалидности с детства среди всех ортопедических заболеваний опорно-двигательной системы, они занимают первое место и являются одной из наиболее сложных проблем современной хирургии кисти. Врожденное недоразвитие первого пальца составляет 16 % от всех аномалий развития кисти (С.И. Голяна, 1996).

Хирургическая реабилитация больных с дефектами пальцев кисти по-прежнему представляет одну из наиболее сложных и малоизученных проблем в травматологии и ортопедии (А.И. Болдырев, 1998; С.И. Голяна, 2000). Большинство оперативных вмешательств, направленных на восстановление функции кисти при утрате пальцев, предложены, в основном, для реконструкции большого пальца: фалангизация, кожно-костная реконструкция и реконструктивное восстановление утраченного пальца за счет перемещения одного из пальцев одноименной кисти или пересадки пальцев стопы на микрососудистых анастомозах, в том числе реконструкция с применением микрохирургической техники. Известные в литературе различные методики чрескостного остеосинтеза в восстановительной хирургии кисти позволяют решать ограниченный круг лечебных задач. Внедрение предлагаемых методик ограничивается, как правило, местом их разработок (И. Матев, 1981; М.И. Дадалов с соавт., 1982).

Принципиально новым решением проблемы стал метод управляемого чрескостного дистракционного остеосинтеза, предложенный академиком Г.А. Илизаровым. В частности им установлено, что фактором

инициирующим остеогенез, служит напряжение растяжения, создаваемое и постоянно поддерживаемое с помощью дистракционного аппарата. Оно является пусковым фактором, стимулирующим регенераторные процессы в костной и всех окружающих кость тканях: мышцах, сосудах, нервах, которые также в процессе дистракции подвергаются растяжению (Г.А. Илизаров, 1985). В РНЦ «ВТО» разработаны различные модели аппаратов Илизарова для лечения патологии кисти (авторские свидетельства № 1708319, 1708320, 1708321, 1708322, 1715333) (Г.А. Илизаров, 1992), но и они пока не нашли достаточно широкого применения в клинической практике, так как с 1992 года прекращен массовый выпуск аппаратов Илизарова всвязи с ликвидацией специализированного завода в городе Гудермес.

Несмотря на ряд публикаций, посвященных вопросам репаративной регенерации костной ткани (Т.Е. Козьмина, 1998; М.Г. Знаменская, 2000; М.Ю. Данилкин, 2002), проблема объективной оценки биологического состояния мягких тканей кисти в процессе воздействия на них дистракционных усилий, как и морфофункциональные изменения в покровных тканях (коже), остается малоизученной, тогда как потребность в углубленном изучении тканевых и клеточных процессов, происходящих в тканях под влиянием дистракции, с целью создания оптимальных, физиологически обоснованных методик лечения культей первых пальцев кисти выходит на первый план.

Цель исследования: обосновать систему реабилитации больных с полным или частичным отсутствием первого пальца кисти путем формирования его методом чрескостного остеосинтеза.

Задачи исследования:

1. Методом ретроспективного анализа и собственных наблюдений изучить результаты восстановительного лечения больных с патологией первого пальца кисти.

2. Обобщить показания и противопоказания к оперативному формированию первого пальца кисти методом чрескостного остеосинтеза.

3. Усовершенствовать варианты управляемого чрескостного остеосинтеза, компоновки аппарата и способы оперативных вмешательств с учетом решаемых лечебных задач.

4. Изучить влияние дистракционного воздействия на кровообращение и морфологическую картину кожных покровов в процессе реконструктивного восстановления элементов первого луча кисти.

5. Выявить причины возможных ошибок и осложнений в процессе лечения, разработать мероприятия по их устранению и предупреждению.

6. Оценить результаты лечения больных с точки зрения восстановления

функции кисти и улучшения качества жизни и разработать

практические рекомендации.

Научная новизна исследования. Разработаны и обоснованы показания к оперативному лечению пациентов с врожденной патологией и последствиями травматических повреждений большого пальца кисти методом чрескостного остеосинтеза. С участием автора исследования усовершенствованы и внедрены в практику ряд способов и компоновок аппаратов для чрескостного дистракционного остеосинтеза в форме семи отраслевых рационализаторских предложений:

• Модификация способа кожной пластики первого межпальцевого промежутка кисти по Лимбергу с применением аппарата Илизарова (удостоверение № 39/2002);

• Способ создания запаса мягких тканей в межпальцевом промежутке кисти с одновременным билокальным удлинением культи первой пястной кости (удостоверение № 12/2004);

• Способ проведения спиц при базальной синдактилии (удостоверение № 53/2004);

• Компоновка аппарата для устранения вывихов и контрактур пальцев кисти (удостоверение № 60/2005);

• Компоновка аппарата для удлинения коротких костных фрагментов (удостоверение № 54/07);

• Вариант комбинированной кожной пластики межпальцевого промежутка кисти у пациентов с кожной синдактилией (удостоверения № 7/2003, 15/2005).

Изучены динамика показателей ультразвуковой допплерографии, электротермометрии и морфологические изменения кожного покрова, в процессе удлинения культей костей и создания запаса кожи для реконструктивного восстановления I луча методом дистракционного остеосинтеза.

На основе анализа причин встретившихся ошибок и осложнений в процессе лечения исследуемых больных предложены меры по их устранению и предотвращению. Обоснованы подходы к выбору способов оперативной коррекции культей первых пальцев кистей в зависимости от имеющейся патологии. Выработаны рекомендации по определению оптимального режима дистракции и величины удлинения культей аппаратом. Разработаны оптимальные компоновки аппаратов и оперативные приемы для лечения пациентов с врожденным отсутствием (недоразвитием) и постгравматическими культями I луча кисти.

Практическая значимость работы: На основании комплексного анализа результатов лечения установлена высокая эффективность методик управляемого чрескостного дистракционного остеосинтеза в достижении положительных результатов анатомо-функциональной реабилитации больных с культями первых пальцев кистей. Подготовлено и внедрено в практику методическое пособие «Оперативное удлинение посттравматических, культей I пальца кисти» (2004).

На основе многолетнего клинического опыта доказана универсальность разработанного в РНЦ «ВТО» и усовершенствованного, в процессе данного исследования, аппарата Илизарова для коротких трубчатых костей, в сочетании с малой травматичностью оперативного вмешательства, позволяющего рекомендовать его в широкую клиническую практику специализированных отделений патологии кисти городских и областных больниц, а также НИИ ортопедотравматологического профиля.

Положение, выносимое на защиту: Предложенная система реабилитации пациентов с патологией первого пальца кисти методом чрескостного остеосинтеза, разработанная на основе учения академика Г.А. Илизарова, представляет последовательную поэтапную цепь организационных и лечебных мероприятий, направленных на создание оптимальных условий формирования первого пальца кисти и повышения его функциональной способности.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в педагогический процесс кафедры постдипломного обучения врачей травматологов-ортопедов в специализированной клинике «РНЦ «ВТО», известные ранее методики дополнены семью, выше перечисленными, рационализаторскими предложениями, которые также широко используются в клинической практике специализированного отделения РНЦ «ВТО», в травматолого-ортопедических отделениях г. Челябинска, Магнитогорска, Ханты-Мансийска, Павлодара.

Апробация работы и публикация результатов исследования. По материалам работы опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 - в изданиях, лицензированных ВАК РФ.

Основные положения работы обсуждались: на III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инжиниринг в медицине», Челябинск, 2002; на VI Всероссийской конференции по биомеханике, Н. Новгород, 2002; на заседании Курганского областного общества травматологов-ортопедов 2002; на Международной научно-практической конференции «Морфо-функциональные аспекты регенерации и адаптивной дифференцировки структурных компонентов

опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий», Курган, 2004; на Первом съезде общества кистевых хирургов России, Ярославль, 2006; на научно-практичной конференции с международным участием «Лечение травм верхней конечности и их последствий», Киев, 2007; на Всемирном конгрессе по наружной фиксации, Египет, 2007; на Втором съезде общества кистевых хирургов России, С-Петербург, 2008; на Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности», Курган, 2009. По результатам исследования получена премия 82-го Конгресса SOFCOT, ноябрь 2007, Париж, Франция.

Личный вклад автора. Проведено детальное ретроспективное (на архивном материале) изучение накопленного в РНЦ «ВТО» опыта по применению метода чрескостного остеосинтеза по Илизарову при лечении врожденных недоразвитии и приобретенной несостоятельности кисти и пальцев. Проанализированы исходы лечения, встретившиеся ошибки и осложнения, сроки восстановления подобия анатомии и функции кисти в ближайшие и отдаленные периоды после лечения. Автором и с его участие прооперировано 49 больных с аномалиями развития и приобретенными дефектами I лучей кистей.

Проанализированы и статистически обработаны клинические, рентгенологические, лабораторные и физиологические результаты обследования всех 70-ти больных на этапах их лечения и наблюдения.

Разработаны и внедрены в практику семь отраслевых рационализаторских предложений по совершенствованию метода чрескостного остеосинтеза в зависимости от степени повреждений и недоразвитий I лучей кистей.

Результаты исследования доложены и обсуждены на 9 различных научных форумах, обобщены и опубликованы (в соавторстве с профессором В.И. Шевцовым, к.м.н. М.Ю. Данилкиным) в методическом пособии для практических врачей. В процессе работы подготовлено и опубликовано по теме исследования 9 печатных работ (включая работы в соавторстве).

Объем и структура работы. Диссертационная работа выполнена по плану НИР ФГУ «РНЦ «ВТО» имени академика Г.А. Илизарова Росмедтехнологий» (ГР № 01.2.00305572), изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (221 работа: 188 -отечественных, 33 - зарубежных авторов), приложений, иллюстрирована 53 рисунками и 17 таблицами.

Содержание работы

Материалы и методы. Работа основана на опыте лечения 70 больных с патологией первых лучей кисти (101 кисть). Из них врожденная аномалия развития 19 (27,1 %), приобретенная патология - 51 (72,9 %) больных, лечившихся в РНЦ «ВТО им. акад. Г.А. Илизарова» с 1988 по 2008 годы. Возраст пациентов от 4 до 62 лет (табл. 1).

Таблица 1

Распределение больных по возрасту

Возраст, (лет) До 10 11-20 21-30 31-40 41-50 51-60 Старше 60 Всего

Число больных 17 13 12 10 11 6 1 70

Детей - 27, взрослых - 43 человека. Большая часть взрослых пациентов -40 человек (57,1 %) с различной патологией первых лучей кисти приходится на самые трудоспособные периоды жизни (от 18 до 50 лет). Во всей выборке преобладали мужчины (51 из 70 человек). Изолированные травматические повреждения первого луча кисти наблюдались у 10 пациентов, множественные (в сочетании с травматическими повреждениями других сегментов кисти) - у 41.

У 35 пострадавших травмы получены в бытовых условиях (отморожения, механическая травма - при работе циркулярной пилой); у 16 -производственные (работа на сверлильных, строгальных станках). Среди врожденных аномалий развития наблюдались: аплазия, гипоплазия фаланг, пястных костей первого луча кисти, кожная синдактилия. Ни один из пациентов представленных групп до поступления в РНЦ «ВТО» методом дистракционного остеосинтеза не лечился.

Последствия травматических повреждений первого пальца левой кисти имелись у 15 пациентов из 51 - (29,4 %), правой - у 7 (13,7 %), двустороннее - у одного пациента.

С последствиями отморожений пальцев лечилось 22 взрослых пациента (43,1 %). Травмы получены ими в состоянии алкогольного опьянения с поражением обеих кистей, клиническая картина сопровождалась наличием грубых рубцов, спаянных с торцами культей, как результат трофических расстройств и следствие заживления ран вторичным натяжением. Торцы культей у этих больных имели цианотичную окраску из-за дефицита кожи и подлежащих мягких тканей.

С поражениями кистей в результате взрывного ранения лечились 5 человек (9,8 %). Последствие термического ожога наблюдалось у одного пострадавшего.

Врожденная аномалия развития первого луча правой кисти наблюдалась в 7 (36,8 %) случаях из 19, левой - в пяти (26,4 %). У семи больных (36,8 %) наблюдалась двусторонняя аномалия развития. В десяти случаях из 19 наблюдалась аплазия дистальных фаланг I пальцев, в семи - имелись культи I лучей кистей на уровне головок пястных костей. Изолированная гипоплазия фаланг I пальца наблюдалась у двух больных. До поступления в «РНЦ «ВТО» 47 человек из 70 оперированы в различные возрастные периоды по месту жительства.

Таким образом, среди всех 70 изучаемых нами больных с патологией первых лучей кисти (101 кисть), большую часть - 51 человек (72,86 %) составили травматические повреждения I луча кисти; с врожденной аномалией развития I лучей - 19 человек (27,14 %). Возраст пациентов от 4 до 62 лет. Из них 34 человека (48,5 %) - лица трудоспособного возраста.

Все больные распределены в зависимости от клинической картины на группы:

Первая - культя на уровне дистальной фаланги (ДФ) I пальца с сохранным межфаланговым суставом и величина необходимого удлинения культи не превышала 30 мм. Основная задача при этом заключалась только в устранении косметического дефекта пальца - 20 человек.

Вторая (II) - культя на уровне проксимальной фаланги (ПФ) при необходимой величине ее удлинения в пределах 30 мм, но не столько для ликвидации косметического дефекта пальца, сколько для обеспечения функции схвата - 22 человека.

Третья (III) - когда отсутствовали обе фаланги I пальца, культя на различных уровнях I пястной кости - 28 человек.

В работе использовались клинико-статистический, рентгенологический, физиологический (ультразвуковая допплерография, электротермометрия), гистологический метод исследования, компьютерная денсито- и морфометрия оцифрованных изображений рентгенограмм с использованием методики «Сегментация тени дистракционного регенерата по уровням интенсивности на 4 диапазона»1.

Патент №2165243 МКИ Способ етереологическои оценки дистракционного остеогенеза, узел соединения опор аппарата, используемый при его осуществлении / В.И. Шевцов М.М. Щудло, Н.А. Щудло / Зарегистрировано в Гос. реестре изобретений РФ 20.04.2001. Опубл. //Бюлл. «Открытия, изобретения». 20.05.1999. - № 14; 20.04.2001. Приоритет от 30.12.96,- №11.

Технологическое обеспечение оперативного удлинения культей I луча кисти методом управляемого чрескостного остеосинтеза.

Абсолютными показаниями к оперативному лечению методом чрескостного дистракционного остеосинтеза являются субкомпенсированные и декомпенсированные дефекты первых лучей кисти, обусловленные либо культями проксимальных фаланг первых пальцев на различных уровнях, либо полным отсутствием фаланг первых пальцев и культями пястных костей на уровнях верхней и средней трети.

При этом надежная фиксация костных фрагментов кисти обеспечивается специальным аппаратом для чрескостного остеосинтеза мелких трубчатых костей. Регистрационное удостоверение № 29/12020399/1415-01 от 15 января 2001 г. Нормативный документ ТУ 9438-002-34071796-00 «Комплект узлов и деталей для сборки компрессионно-дистракционного мини-аппарата для наружного чрескостного остеосинтеза коротких трубчатых костей», выпускаемый опытным предприятием ФГУ РНЦ «ВТО» им. акад. Г.А. Илизарова». Особенностью этой конструкции аппарата является то, что спицы (от одной до пяти) закрепляются в опоре аппарата консольно (с одного конца), и фиксируются при помощи одной гайки.

Долото для остеотомии коротких трубчатых костей, разработанное и созданное в ФГУ «РНЦ «ВТО», затачивается так, что его толщина у рабочей кромки составляет 0,8-1 мм, у рукоятки - 3 мм, при длине лезвия 150 мм и его ширине 6 мм. Такое долото малотравматично, из-за остроты его лезвия и исключает сминание костной ткани, и образование осколков.

Операции на кисти у взрослых пациентов проводятся, как правило, под проводниковой анестезией. У детей операции проводятся под комбинированным обезболиванием. Местная анестезия применялась нами лишь как компонент комбинированного обезболивания.

Особенностью остеотомии в условиях метода чрескостного остеосинтеза является соблюдение принципа малой травматизации окружающих тканей. Доступ к поверхности кости осуществляется через разрез тканей величиной 0,5-0,6 см. Состоятельность остеотомии проверяется с помощью леватора и посредством определения подвижности опор аппарата относительно стержня. Перед контрольной рентгенографией, по линии остеотомии создается диастаз, путем одномоментной дистракции между опорами аппарата на 3-4 мм.

После рентгенологического подтверждения состоятельности остеотомии диастаз между костными фрагментами устраняется, стопорный винт дистальной опоры затягивается до контакта с лыской резьбового стержня, операционная рана ушивается и укрывается повязкой с антисептическим

раствором. Кисти придается возвышенное положение на 3-5 дней с целью уменьшения отека мягких тканей.

Тактика и этапность восстановительного лечения, выбор способов оперативного вмешательства, компоновки аппаратов для чрескостного I остеосинтеза и технологий, усовершенствованных нами в процессе данного исследования, определялись для каждого больного индивидуально с учетом клинической оценки состояния культи I луча (уровня ампутации, наличия рубцов и контрактур, состояния кровоснабжения культи, сохранности ее кожной чувствительности и др. особенностей).

Дистракцию начинали на 5-7-е сутки после операции в темпе от 0,25 до 0,75 ; мм/сут.

Удлинение длинного фрагмента культи I луча кисти. Использование данной методики показано при длине костного фрагмента культи более ; 30 мм. Применяется она в основном для удлинения пястной кости, культей ] дистальной или проксимальной фаланг I пальца кисти (рис. 1).

Методика выгодна в функциональном отношении, так как при ее использовании не фиксируются смежные суставы, поэтому, ЛФК при таком варианте остеосинтеза можно начинать в первые дни после операции.

Удлинение короткого фрагмента I луча кисти. При коротких культях I пальца (проксимальной или дистальной фаланг) кисти (менее 30 мм) базовая опора устанавливается на двух спицах в дистальной части смежного сегмента, лежащего проксимальнее удлиняемого костного фрагмента (рис. 2).

Рис. 1. Схема остеосинтеза при удлинении длинного костного фрагмента культи фаланги I пальца

Рис. 2. Схема остеосинтеза при удлинении короткого костного фрагмента культи фаланги I пальца

Данная методика восстановления функции и косметического вида I пальца не требуют выполнения фалангизации, так как зона удлинения располагается выше уровня кожной складки I межпальцевого промежутка.

Билокальное удлинение I пястной кости

С целью интенсификации удлинения I пястной кости и сокращения сроков лечения мы используем двойную остеотомию (рис. 3). Особенно эффективна такая операция при наличии хорошего запаса мягких тканей на торце культи I пястной кости.

Удлинение I пястной кости с созданием запаса кожи межпальцевого промежутка. Показано при культе первого луча кисти на уровне пястной кости с целью восстановления функции захвата между I и II пястной костью в I межпальцевом промежутке. Она позволяет производить одновременно удлинение пястных костей и создавать запас кожи в 1 межпальцевом промежутке для последующей кожной пластики (рис. 4).

Поперечную тракцию для создания запаса кожи предпочтительно начинать после достижения необходимого удлинения, с темпом 1-2 мм в сутки.

ъг? 7

Рис. 3. Схема билокального удлинения I пястной кости с созданием запаса кожи в I межпальцевом промежутке

\

Рис. 4. Схема удлинения I пястной кости с созданием запаса кожи в I межпальцевом промежутке

г

Устранение кожной синдактилии первого межпальцевого промежутка. Методика заключается в дозированном, управляемом и согласованном перемещении фаланг пальца и пястной кости I луча кисти при помощи аппарата наружной фиксации для создания запаса мягких тканей в первом межпальцевом с последующей фиксацией полученного мягкотканного регенерата. По завершению периода фиксации производится кожная пластика первого межпальцевого промежутка (рис. 5).

/П\

Рис. 5. Схема проведения спиц при синдактилии первого межпальцевого промежутка

При устранении синдактилии нами использовались спицы с упорной штопорообразной площадкой, для погружения которой не требуется подрезать мягкие ткани. Компоновка аппарата состоит из двух опор для крепления спиц. Проведенные через костные сегменты первого луча кисти, они соединяются между собой дистракционными стержнями. Способ проведения спиц предложен нами в процессе данного исследования. Пластика I межпальцевого промежутка при наличии синдактилии основной и дистальной фаланг со вторым пальцем, осуществляется в два этапа. Первый - создание достаточного для пластики запаса кожи в I межпальцевом промежутке. Второй этап - непосредственно пластика межпальцевого промежутка. Нами применялась в основном пластика по Кронину и Лимбергу с некоторыми дополнительными приемами.

Билокальное удлинение I пястной кости с устранением ее деформации. Суть данной методики состоит в выполнении кортикотомии I пястной кости на вершине имеющейся деформации (устранение деформации интраоперационно) и остеотомии для последующего удлинения. Коррекция деформации и удлинение осуществляются за счет дозированной тракции костных фрагментов с получением дистракционного регенерата между ними.

Для кожной пластики I межпальцевого промежутка требуется запас мягких тканей, который достигается путем дистракции между аппаратом,

наложенным на I пястную кость и дополнительными опорами, установленными на II и III пястные кости (рис. 6).

Таким образом, поливариантный метод управляемого чрескостного дистракционного остеосинтеза, разработанный в РНЦ «ВТО» на основе метода Г.А. Илизарова. позволяет комплексно решать проблему лечения культей I пальца кистей на любых уровнях путем создания оптимальных условий для регенерации костной и мягких тканей; формировать I луч

Осложнения в процессе лечения и меры по их предупреждении).

Осложнения, связанные с методом чрескостного остеосинтеза в процессе лечения 70 пациентов (101 кисть), наблюдались нами в 14 случаях - 20 %. В том числе: воспаление перифокальных мягких тканей - в 4 случаях; развитие контактного дерматита - у 1 пациента; перфорация кожи культи торцом костного фрагмента - у 2; контрактуры смежных суставов - у 3 пациентов. Преждевременная консолидация фрагментов в зоне остеотомии, как следствие недостаточного темпа дистракции и незавершенной остеотомии - 2 случая. Деформации дистракционного регенерата наблюдались у 2 наших пациентов в связи с преждевременным снятием аппарата (период освоения метода). Анализ осложнений, встретившихся на этапах лечения больных, позволил выработать рекомендации по их профилактике. Одним из основных ее условий является соблюдение методических принципов чрескостного остеосинтеза. Опыт свидетельствует, что своевременное купирование осложнений, как правило, не сказывается на исходе лечения.

Результаты лечения оценивались нами с учетом возраста пациента, вида патологии, степени ее выраженности на момент начала лечения. При этом учитывали: функциональный, неврологический, косметический

Удлинение с билокальным устранением деформации I пальца и

Рис. 6.

формированием

межпальцевого

промежутка

результаты в ближайшие после снятия аппаратов и отдаленные (после 1 года) сроки.

Ближайшие результаты лечения (в течение 2-12 месяцев после снятия аппарата) прослежены у 88,6 % больных (62 пациента). В качестве ведущих медико-биологических факторов прогноза исхода лечения приняты объем активных движений (ОАД) удлиненного сегмента в градусах, возможность выполнения различных видов схвата, состояние кровообращения и иннервации заинтересованных сегментов кисти.

После восстановления большого пальца (за счет удлинения пястной кости) и последующей кожной пластики первого межпальцевого промежутка у 32 человек восстановлен цилиндрический, щипковый и ключевой виды захватов. Оппоненция с остальными пальцами кисти достигнута у 31 лечившегося.

Отдаленные результаты лечения (от 1 года до 7 лет) прослежены у 41 пациента (58,6 %) с врожденным и посттравматическим отсутствием первых лучей кистей. В отдаленных результатах учитывались дополнительно трудовая и социальная реабилитация пациента и субъективная оценка результатов лечения самим больным.

У всех сохранились достигнутые результаты лечения: величина удлинений, воссозданные захваты и косметический вид кисти. При этом не только восстанавливались исходные движения в смежном суставе, но и увеличивались на 10-15° амплитуды движений. Сами пациенты также отмечали увеличение силы схватов и улучшение косметического эффекта. В целом значительно улучшалась возможность самообслуживания и социальная адаптация.

Особенно выраженное улучшение функции первого пальца отмечалось при удлинении культей проксимальных фаланг (33 человека). У пациентов с афункциональной кистью (5 человек) после удлинения первой пястной кости и последующей кожной пластики межпальцевого промежутка восстановился плоскостной захват, облегчающий бытовое самообслуживание. Хороший косметический эффект достигается в случаях удлинения культи и выравнивания дистальной фаланги.

У всех 70 больных достигнуто планированное удлинение, улучшены имевшиеся и восстановлены отсутствовавшие захваты и косметический вид кисти. Наибольшее число восстановленных схватов, в которых принимает участие I палец, достигнуто в III группе (культи I луча кисти на уровне I пястной кости), что связано с удлинением пястных костей и последующей кожной пластикой первого межпальцевого промежутка (табл. 2).

Таблица 2

Средние показатели величин удлинения, дистракции и фиксации

Группа пациентов Кол-во больных Средняя длина культей, (мм) Достигнутое удлинение, (мм) Дистракция (дни) Фиксация (дни)

I 20 5,75 ± 2,6 13,5 + 0,4 29,0 + 5,6 66,6±12,0

II 22 23,3±10,0 13,4 + 0,4 29,5 ± 8,5 62,1 ±12,9

III 28 46,5 ± 14 22,4±0,7 30,35+7,4 75,90+6,55

В I группе (культи I пальца кисти на уровне ПФ) и II - (культи I пальца кисти на уровне ДФ и ПФ) существенно улучшены захваты, особенно во II группе больных с короткими костными фрагментами культей проксимальных фаланг.

Средние сроки пребывания больных (I и II групп) в аппарате составляли 87,5±8,9 и 91,6+11,1 дней соответственно.

В III группе больных с наиболее тяжелыми повреждениями и врожденными недоразвитиями I пальца, а по сути, при его полном отсутствии, функция схвата формировалась за счет I пястной кости в сроки 106,3+6,9 дня.

Результаты лечения 41 пациента были расценены как хорошие у 29 пациентов (70,7 %). Из них за счет восстановления функции захватов у 26 пациентов и у трех - за счет восстановления косметического вида. Удовлетворительные - у 12 пациентов (29,3 %). Неудовлетворительных результатов (неудавшееся удлинение или удлинение, при котором не была бы улучшена функция и косметический вид) не было.

Проведенное в процессе работы исследование фрагментов кожи межпальцевых промежутков у 9 пациентов с кожной синдактилией и 10 с посттравматическими культями пальцев (интраоперационный материал), свидетельствуют о том, что после воздействия растяжения, гистоструктура кожи всех пациентов сохраняла признаки регенераторного потенциала, отличаясь обширным акантозом, вызванным увеличением активности клеток шиловидного и базального слоев эпидермиса. Следовательно, при реконструктивных операциях на кисти в условиях управляемого чрескостного дистракционного остеосинтеза сохраняется тенденция к активному росту, утолщению пролиферирующих слоев эпидермиса и восстановлению нормального строения дермы.

По данным ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) пальцевых артерий культей фаланг, во всех группах больных до лечения расчетные показатели допплерограммы были снижены относительно значений неповрежденных

пальцев интактной конечности. В частности: линейная и объемная систолическая скорость на - 57 %, (р<0,05); средняя скорость на - 46 (р<0,05); конечная диастолическая скорость кровотока - на 38 %, (р<0,05). Упруго-эластические свойства артерий были снижены на 13 %, что является следствием сниженной двигательной активности культей фаланг пальцев и пястных костей.

К окончанию периода дистракции и удлинения фаланг пальцев на 100150 %, отмечались следующие увеличения значений относительно показателей «до лечения»: линейной скорости кровотока - на 64 %, (р<0,05), объемной - на 76 %, (р<0,05), систолической скорости и средней скорость на 37 (р<0,05). Снижение на 31 %, (р<0,05) конечной диастолической скорости и увеличение на 11 % индекса Р1 (индекс Гослинга, отражающий упруго-эластические свойства артерий), интерпретируется нами как незначительная вазоконстрикция артерий исследуемых сегментов кисти.

Увеличение кровотока расценивались как компенсаторная реакция тканей на их метаболический запрос и кислородные потребности, которые регистрируются при тракционном воздействии на ткани. Кислородные потребности удлиняемых тканей возрастают в 1,5 раза (показатели линейной и объемной систолической скорости кровотока), что сочетается с изменением упруго-эластических свойств артериального русла кисти по типу вазоконстрикции.

При контрольном обследовании пациентов через 6 месяцев расчетные показатели не имели достоверных отличий от значений интактной конечности, т.е. упруго-эластические свойства пальцевых артерий соответствовали нормальным критериям. Линейная и объемная систолическая скорость кровотока, относительно значений «до лечения», была повышена на 62 % и 74 % (р<0,05) соответственно, но оставалась сниженной, относительно артерий неповрежденных пальцев на 30 % и 76 % соответственно (р<0,05), что связано, по-видимому, со сниженной двигательной активностью удлиненных фаланг пальцев и соответственно более низким уровнем их метаболического запроса и кислородных потребностей.

По данным электротермометрии, достоверная термоасимметрия оперированных и интактных пальцев кисти не выявлена (табл. 3).

Таблица 3

Электротермометрия пальцев кисти

Этап обследования Число наблюдений t пальцев, °С

Культи пальцев кисти до лечения, (М±ш) п=21 26,9 ± 2,56

В процессе дистракции, (М±ш) п=45 29,6 + 2,81

В процессе фиксации, (М±гп) п=53 29,5 + 2,51

После снятия аппарата, (М±т) п=41 28,5 + 2,83

Интактные пальцы кисти до лечения, (М±т) п=111 28,6 + 2,83

Интактные пальцы в процессе лечения, (М±т) п= 74 28,5 ± 2,63

В процессе лечения (на этапе дистракции и фиксации) регистрируется увеличение температурного градиента на 10 %, при этом термоасимметрия с неоперированными пальцами интактной кисти не превышала 1,0 градуса, т.е. соответствовала диагностической градации как недостоверная термоасимметрия, что являлось дополнительным диагностическим критерием отсутствия осложнений воспалительного характера в послеоперационном периоде на этапах дистракции и фиксации.

Компьютерный колориметрический анализ цифровых изображений рентгенограмм с использованием методики «Сегментация тени дистракционного регенерата по уровням интенсивности на 4 диапазона», позволил выделить соответствующие высоко- (Я+++), средне- (Я++), слабо- (Я+) рентгеноконтрастные и мягкотканные компоненты (БТ) в зоне регенерата.

Оцифровка тени рентгеновского изображения регенерата дала возможность в динамике проследить изменение его плотности на этапах дистракции и фиксации. Анализ полученных результатов позволяет оценить отдельные фазы остеогенеза, выявить нарушения динамического равновесия между ними, что важно для своевременной коррекции режима дистракции и последующей фиксации.

Таким образом, предложенная система реабилитации пациентов с патологией первого луча кисти методом чрескостного остеосинтеза (состоящая из оперативных методик остеосинтеза, особенностей послеоперационного ведения больных, ранней функциональной адаптацией удлиняемого и смежных сегментов кисти, индивидуализации темпа дистракции), разработанная в процессе исследования, представляет последовательность лечебных мероприятий, направленных на создание оптимальных условий формирования первого пальца кисти и повышения его

функциональной способности. Положительные исходы лечения пациентов получены при этом у 98 % лечившихся больных.

Изложенное позволяет сделать нижеследующие выводы и предложить в клиническую практику рекомендации по использованию методик чрескостного остеосинтеза при лечении больных с врожденным отсутствием или посттравматическими укорочениями первого луча кисти.

ВЫВОДЫ

1. Поливариантный метод управляемого чрескостного дистракционного остеосинтеза, разработанный в РНЦ «ВТО» на основе метода Г.А. Илизарова, позволяет комплексно решать проблему реконструктивного восстановления культей I пальцев кистей на любых уровнях путем создания оптимальных условий регенерации костной и мягких тканей.

2. Разработанная комплексная система оперативного лечения пациентов с врожденным отсутствием или посттравматическими укорочениями первого луча кисти в большинстве случаев обеспечивает одноэтапное восстановление функции и косметического вида поврежденного сегмента I луча кисти.

3. Усовершенствованные в процессе исследования щадящие методики управляемого чрескостного дистракционного остеосинтеза с учетом вариантов компоновок аппаратов для формирования I пальца (луча) кисти могут эффективно использоваться и у детей с 4-5-летнего возраста.

4. В процессе создания запаса мягких тканей (кожи) в межпальцевых промежутках методом дозированной дистракции происходит рост и утолщение пролиферирующих слоев эпидермиса и нормализация строения дермы.

5. Методом УЗДГ установлено, что в процессе удлинения культей фаланг пальцев и пястных костей регистрируется компенсаторная реакция сосудов кисти на повышенный метаболический запрос. Кислородные потребности удлиняемых тканей кисти возрастают при этом в 1,5 раза.

6. В период и после оперативного удлинения культей I пальцев кистей методом чрескостного дистракционного остеосинтеза кровоснабжение кожного покрова всей кисти и удлиняемого сегмента не страдает и сохраняет свои функциональные способности.

7. Осложнения, связанные с нарушением выполнения методик чрескостного остеосинтеза наблюдались у 20 % оперированных больных, которые в результате своевременного устранения их не повлияли на конечный результат лечения.

8. Соблюдение методик и технических приемов чрескостного дистракционного остеосинтеза обеспечивает 98 % случаев получения положительных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Выбор методики чрескостного дистракционного остеосинтеза необходимо осуществлять с учетом имеющейся у пациента клинической картины: уровень и длина культи, наличие синдактилии смежного межпальцевого промежутка, деформации сегмента, состояние перифокальных мягких тканей.

2. Операции на кисти у взрослых пациентов проводятся под проводниковой анестезией. Оперативные вмешательства у детей проводятся под комбинированным обезболиванием.

3. Для выполнения остеотомии сегментов кисти необходимо применять специально разработанное в РНЦ «ВТО» малотравматичное долото, исключающее возможность сминания костной ткани и образования осколков.

4. Перед выполнением контрольной рентгенографии места остеотомии необходимо создание диастаза, путем одномоментной дистракции между опорами аппарата на 3-4 мм.

5. При коротких культях проксимальной или дистальной фаланг I пальца кисти (менее 30 мм) базовая опора устанавливается на двух спицах в дистальной части смежного сегмента, лежащего проксимальнее удлиняемого костного фрагмента с фиксацией смежного сустава для профилактики формирования контрактур.

6. Начальный темп дистракции зависит от клинико-рентгенологической картины заболевания (от 0,25 до 0,75 мм/сут.).

7. В процессе удлинения темп дистракции может снижаться в случаях возникновения трофических расстройств, низкой костной плотности дистракционного регенерата (по данным рентгенографии).

8. Компоновки аппарата Илизарова позволяют увеличивать длину сегментов I луча кисти и одновременно создавать запас мягких тканей в I межпальцевом промежутке.

9. Комплекс ЛФК с целью разработки суставов оперированного сегмента кисти целесообразно начинать на третьи сутки после операции.

10. При своевременном купировании осложнений в процессе лечения, они не оказывают существенного влияния на конечный результат.

11. Снятие аппаратов при изолированном удлинении культи I луча осуществляется в амбулаторных условиях без обезболивании.

12. После снятия аппаратов рекомендуется амбулаторный курс ЛФК, массажа, физиолечения оперированной конечности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Биомеханический мониторинг и гистологическое изучение состояния кожного покрова при лечении больных с посттравматическими культями первого пальца кисти / Л. А. Гребенкж, Г. Р. Исмайлов, Д. А. Шабалин, Е. Н. Горбач // Инжиниринг в медицине: III Всерос. науч. - практ. конф. с междунар. участием; Колебательные процессы гемодинамики. Пульсация и флюктуация сердечно-сосудистой системы: II Всерос. симпозиум: сб. науч. тр. Челябинск, 2002. С. 99-103.

2. Горбач Е. Н., Шабалин Д. А. Морфологическая характеристика кожного

покрова межпальцевых промежутков пациентов с врожденной и приобретенной патологиями кисти в условиях лечения методом чрескостного дистракционного остеосинтеза // Молодые ученые : новые идеи я открытия : материалы Всерос. науч. -практ. конф. молодых ученых, посвящ. 85-летию со дня рождения акад. Г. А. Илизарова и 35-летию РНЦ "ВТО". Курган, 2006. С. 43-44.

3. Горбач Е. Н., Шабалин Д. А. Морфологические изменения кожи межпальцевых промежутков кистей с врожденным отсутствием и посттравматическими культями пальцев в процессе лечения методом чрескостного дистракционного остеосинтеза // Гений ортопедии. 2009. № 2. С. 11-16.

4. Горбач Е. Н., Шабалин Д. А. Морфологические изменения кожи межпальцевых промежутков кистей с врожденным отсутствием и посттравматическими культями пальцев в процессе лечения в условиях чрескостного дистракционного остеосинтеза: материалы II Всерос. съезда кистевых хирургов // Травматология и ортопедия России. 2008. № 2 (48). С. 24. (Приложение).

5. Горбач Е. Н., Исмайлов Г. Р., Шабалин Д. А. Морфометрический анализ кожи межпальцевых промежутков больных с кожной синдактилией и посттравматическими культями пальцев до и в процессе лечения в условиях чрескостного дистракционного остеосинтеза // Травматология и ортопедия: современность и будущее: материалы междунар. конгресса. М., 2003. С. 53.

6. Гребенюк Л. А., Шабалин Д. А., Исмайлов Г. Р. Особенности сопротивляемости кожи дозированному растяжению у больных с посттравматическими культями первого пальца кисти // "Биомеханика" -2002": VI Всерос. конф. по биомеханике : тез. докл. Н. Новгород, 2002. С. 118.

7. Данилкин М. Ю„ Шабалин Д. А. Лечение культей 1 пальцев кисти

аппаратами наружной фиксации // Лечение травм верхней конечности и их последствий: материалы науч. - практ. конф. Киев, 2007. С. 111.

8. Данилкин М. Ю„ Шабалин Д. А. Оперативное восстановление первого

пальца кисти при приобретенной патологии методом чрескостного остеосинтеза // Высокие технологии в травматологии и ортопедии: организация, диагностика, лечение, реабилитация, образование: материалы первого съезда травматологов-ортопедов Уральского Федерального округа. Екатеринбург, 2005. С. 343-344.

9. Данилкин М. Ю., Шабалин Д. А. Оперативные методики восстановления

первого пальца кисти методом чрескостного остеосинтеза // Современные технологии диагностики, лечения и реабилитации при повреждениях и заболеваниях верхней конечности : тез. докл. I междунар. конгресса. М„

2007. С. 280-281.

10. Данилкин М. Ю., Шабалин Д. А. Оперативные методики восстановления первого пальца кисти методом чрескостного остеосинтеза: материалы II Всерос. съезда кистевых хирургов II Травматология и ортопедия России.

2008. № 2 (48). С. 28. (Приложение).

11. Данилкин М. Ю., Буравцов П. П., Шабалин Д. А. Результаты лечения больных с посттравматическими культями пальцев кисти методом чрескостного остеосинтеза // Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий: материалы междунар. науч. - практ. конф. Курган, 2004. С. 74-77.

12. Данилкин М. Ю., Шабалин Д. А. Реконструктивно-восстановительное лечение больных с приобретенной патологией первых пальцев кистей аппаратом Г. А. Илизарова // Первый съезд общества кистевых хирургов -кистевая группа : тез. докл. Ярославль, 2006. С. 59-60.

13. Морфологические изменения кожного покрова межпальцевых промежутков больных с врожденной и приобретенной патологией кисти в процессе лечения в условиях чрескостного дистракционного остеосинтеза / В. И. Шевцов, Г. Р. Исмайлов, Е. Н. Горбач, Д. А. Шабалин // Морфофункциональные аспекты регенерации и адаптационной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий: материалы междунар. науч. - практ. конф. Курган, 2004. С. 356-358.

14. Оперативное лечение больных с патологией первого пальца кисти и мониторинг биомеханического состояния покровных тканей / В. И. Шевцов, Г. Р. Исмайлов, Л. А. Гребенюк, Д. А. Шабалин // VII съезд травматологов-ортопедов России : тез. докл. Новосибирск, 2002. Т. 2. С. 318.

15. Способы формирования первого пальца и луча киста методом управляемого чрескостного остеосинтеза, разработанного в РНЦ «ВТО» / В.И. Шевцов, Д.А. Шабалин, JI.A. Попова, М.Ю. Данилкин. // Гений ортопедии. 2009. № 2. С. 1721.

16. Application of Ilizarov mini-fixator in orthopaedic hand pathology / V. I. Shevtsov, N. G. Shikhaleva, M. Y. Danilkin, D. A. Shabalin, D. E. Tyagunov // Libro de Resúmenes de la Asociación Argentina de Cirugía de la Mano y Reconstructiva del Miembro Superior. - Buenos Aires, 2007. - P. 9.

Список технических решений, выполненных на уровне рационализаторских предложений:

1. Удостоверение №39/2002 на рац. предложение Модификация способа кожной пластики первого межпальцевого промежутка кисти по Лимбергу с применением аппарата Илизарова Г. Р. Исмайлов, Н. Г. Шихалева, Д. А. Шабалин; ФГУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г. А. Илизарова Росмедтехнологий».

2. Удостоверение №7/2003 на рац. предложение Вариант комбинированной кожной пластики межпальцевого промежутка кисти у пациентов с кожной синдактилией Н. Г. Шихалева, Д. А. Шабалин; ФГУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г. А. Илизарова Росмедтехнологий».

3. Удостоверение №12/2004 на рац. предложение Способ создания запаса мягких тканей в межпальцевом промежутке кисти с одновременным билокальным удлинением культи первой пястной кости М. Ю. Данилкин, Д. А. Шабалин; ФГУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г. А. Илизарова Росмедтехнологий».

4. Удостоверение №53/2004 на рац. предложение Способ проведения спиц при базальной синдактилии М. Ю. Данилкин, Н. Г. Шихалева, Д. А. Шабалин; ФГУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г. А. Илизарова Росмедтехнологий».

5. Удостоверение №15/2005 на рац. предложение Вариант выполнения кожной пластики при лечении синдактилии М. Ю. Данилкин, П. П. Буравцов, Д. А. Шабалин; ФГУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г. А. Илизарова Росмедтехнологий».

6. Удостоверение №60/2005 на рац. предложение Компоновка аппарата для устранения вывихов и контрактур пальцев кисти М. Ю. Данилкин, А. С. Неретин, Д. А Шабалин; ФГУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г. А. Илизарова Росмедтехнологий».

7. Удостоверение №54/07 на рац. предложение Компоновка аппарата для удлинения коротких костных фрагментов Д. А. Шабалин, М. Ю. Данилкин, Д. Е. Тягунов; ФГУ «РНЦ «ВТО им. акад. Г. А. Илизарова Росмедтехнологий».

Отпечатано в типографии «Дамми». г. Курган, пр. Машиностроителей, 13А, тел. (3522) 255-540. Заказ 02049. Тираж 100 экз.

Верхняя конечность, как часть опорно-двигательной системы человека с филогенетической точки зрения подверглась наиболее специфическому развитию и достигла высоко совершенной анатомической структуры и функции. На верхнюю конечность, в частности кисть и пальцы, падает огромная доля двигательной деятельности человека, кроме того, кисть является и познавательным органом. Благодаря; осязанию пальцами мы можем получить наиболее точную информацию о форме, объеме, консистенции, температуре используемых нами предметов. По определению Е. В: Усольцевой,«Кисть является посредником человека в соприкосновении с внешним миром. Кисть - орган труда и осязаниям во всем многообразии людских профессий. У слепых она - орган, зрения; у немых — орган речи» [155].

Большой палец в функции; кисти человека занимает особое положение. Без него невозможны, основные виды схвата, он несет до- 50 % нагрузки, только за счет оппозиции по отношении к другим пальцам. Потеря? или недоразвитие первого пальца ведет к выраженному снижению функциональных способностей всей кисти [1, 15]. По частоте повреждений, кисть стоит на втором месте после черепно-мозговых травм, составляя от 29,2 до 50 % всех случаев травматизма на производстве и в быту [39, 40, 46 ]. Среди причин, приводящих к ампутации I пальца и последующей стойкой утрате трудоспособности пострадавших,, доминируют обморожения, производственные травмы, врожденные пороки развития и травматические повреждения, в том числе полученные в зоне боевых действий. Потеря большого пальца драматична и на функциональном, и на косметическом, и психологическом уровнях (В. В. Азолов, 2004) [2].

За последние годы отмечается рост числа больных с заболеваниями опорно-двигательной системы врожденного генеза, в том числе и врожденными деформациями кисти с нарушением ее функции; (Т. Е. Козьмина, 1999) [58, 75, 140, 144, 146, 160, 192]. По частоте инвалидности с детства среди всех ортопедических заболеваний опорно-двигательной системы, они занимают первое место и являются одной из наиболее сложных проблем современной хирургии кисти. Врожденное недоразвитие первого пальца составляет 16 % от всех аномалий развития кисти (С. И. Голяна, 1996) [21].

Хирургическая реабилитация больных с дефектами пальцев кисти по-прежнему представляет одну из наиболее сложных и малоизученных проблем в травматологии и ортопедии (А. И. Болдырев, 1998; С. И. Голяна, 2000) [3, 10, 11, 12, 21, 128, 193, 194]. Большинство оперативных вмешательств, направленных на восстановление функции кисти при утрате пальцев, предложены, в основном, для реконструкции большого пальца: фалангизация, кожно-костная реконструкция и реконструктивное восстановление утраченного пальца за счет перемещения* одного из пальцев одноименной кисти или пересадки пальцев стопы на микрососудистых анастомозах, в том числе реконструкция с применением микрохирургической техники [3, 5, 8, 12, 13; 17, 20, 37, 130, 132, 133, 199; 213]. Известные в литературе различные методики чрескостного остеосинтеза в восстановительной хирургии кисти позволяют решать ограниченный круг лечебных задач. Внедрение предлагаемых методик ограничивается, как правило, местом их разработок (И. Матев, 1981; М. И. Дадалов с соавт., 1982) [32, 74].

Принципиально новым решением проблемы стал метод управляемого чрескостного дистракционного остеосинтеза, предложенный академиком Г.А. Илизаровым [49, 50, 55, 56]. В частности им установлено, что фактором, инициирующим остеогенез, служит напряжение растяжения, создаваемое и постоянно поддерживаемое с помощью дистракционного аппарата. Оно является пусковым фактором, стимулирующим регенераторные процессы в костной и всех окружающих кость тканях: мышцах, сосудах, нервах, которые также в процессе дистракции подвергаются растяжению (Г. А. Илизаров, 1985) [47, 48, 188].

В РНЦ «ВТО» разработаны различные модели аппаратов Илизарова для лечения патологии кисти (авторские свидетельства № 1708319, 1708320, 1708321, 1708322, 1715333) (Г. А. Илизаров, 1992) [49, 50, 53; 55, 57, 61, 66, 69, 109, 113, 158, 163, 164, 165], но и они: пока не нашли достаточно широкого применения в клинической практике, так как с 1992 года прекращен массовый выпуск аппаратов Илизарова всвязи с ликвидацией специализированного завода в городе Гудермес.

Несмотря на ряд публикаций, посвященных вопросам репаративной регенерации костной ткани (Т. Е. Козьмина, 1998; М. Г. Знаменская, 2000; М. Ю. Данилкин, 2002) [23, 42, 58, 91, 121, 138, 143, 177], проблема объективной, оценки биологического состояния мягких тканей кисти в процессе воздействия на них дистракционных усилий; как и, морфофункциональные изменения в покровных тканях (коже), остается малоизученной, тогда, как потребность в углубленном изучении тканевых и- клеточных процессов, происходящих в тканях под влиянием дистракции, с целью создания, оптимальных, физиологически обоснованных методик лечения культей первых пальцев кисти выходит на первый план [6, 22, 24, 25; 30, 31, 43, 44, 45, 124].

Цель исследования: обосновать систему реабилитации.больных с полным или частичным отсутствием первого пальца кисти путем формирования его методом чрескостного остеосинтеза.

Задачи исследования'.

1. Методом ретроспективного анализа и собственных наблюдений изучить результаты восстановительного лечения больных с патологией первого пальца кисти.

2. Обобщить показания и противопоказания к оперативному формированию первого пальца кисти методом чрескостного» остеосинтеза1.

3. Усовершенствовать варианты управляемого чрескостного остеосинтеза, компоновки аппарата и способы оперативных вмешательств с учетом решаемых лечебных задач.

4. Изучить влияние дистракционного воздействия на кровообращение и морфологическую картину кожных покровов в процессе реконструктивного восстановления элементов первого луча кисти.

5. Выявить причины возможных ошибок и осложнений в процессе лечения, разработать мероприятия по их устранению и предупреждению.

6. Оценить результаты лечения больных с точки зрения восстановления функции кисти и улучшения качества жизни и разработать практические рекомендации.

Положение, выносимое на защиту:

Предложенная система реабилитации пациентов с патологией первого пальца кисти методом чрескостного остеосинтеза, разработанная, на основе учения академика Г. А. Илизарова, представляет последовательную поэтапную цепь организационных и лечебных мероприятий, направленных на создание* оптимальных условий формированиям первого пальца кисти и повышения его функциональной способности1.

Материал и методы

Работа основана на опыте лечения 70 больных с патологией первых лучей кисти (101 кисть). Из них врожденная аномалия развития 19 (27,1 %), приобретенная патология - 51 (72,9 %) больных, лечившихся в РНЦ «ВТО им. акад. Г. А. Илизарова» с 1988 по 2008 годы. Возраст-пациентов от 4 до 62 лет.

В, процессе работы использованы клинико-статистический, рентгенологический, физиологический, морфологический методы исследования.

Научная новизна исследования:

Разработаны и обоснованы показания к оперативному лечению пациентов с врожденной патологией, и последствиями травматических повреждений большого пальца кисти методом чрескостного остеосинтеза. С участием автора исследования усовершенствованы и внедрены в практику ряд способов и компоновок аппаратов для чрескостного дистракционного остеосинтеза в форме семи отраслевых рационализаторских предложений:

• Модификация способа кожной пластики первого межпальцевого промежутка кисти по Лимбергу с применением аппарата Илизарова (удостоверение № 39/2002);

• Способ создания запаса мягких тканей в межпальцевом промежутке кисти с одновременным билокальным удлинением культи первой пястной кости (удостоверение № 12/2004);

Способ проведения спиц при базальной синдактилии (удостоверение № 53/2004);

• Компоновка аппарата для устранения вывихов и контрактур пальцев кисти (удостоверение № 60/2005);

• Компоновка аппарата для удлинения коротких костных фрагментов (удостоверение № 54/07);

• Вариант комбинированной кожной пластики межпальцевого промежутка кисти у пациентов с кожной синдактилией (удостоверения № 7/2003, 15/2005).

Изучены динамика показателей ультразвуковой допплерографии, электротермометрии и морфологические изменения кожного покрова в процессе удлинения культей костей и создания запаса кожи для реконструктивного восстановления I луча методом дистракционного остеосинтеза.

На основе анализа причин встретившихся ошибок и осложнений в процессе лечения исследуемых больных предложены меры по их устранению и предотвращению. Обоснованы подходы к выбору способов, оперативной коррекции культей первых пальцев кистей в зависимости от имеющейся патологии. Выработаны рекомендации по определению оптимального режима дистракции и величины удлинения культей аппаратом. Разработаны оптимальные компоновки аппаратов и оперативные приемы для лечения пациентов с врожденным отсутствием (недоразвитием) и посттравматическими культями I луча кисти.

Практическая значимость работы:

На основании комплексного анализа, результатов лечения установлена высокая эффективность методик управляемого чрескостного дистракционного остеосинтеза. в достижении положительных результатов анатомо-функциональной реабилитации больных с культями первых пальцев кистей. Подготовлено и внедрено в практику методическое пособие «Оперативное удлинение посттравматических культей I пальца кисти» (2004).

На основе многолетнего клинического опыта, доказана универсальность разработанного в РНЦ «ВТО» и усовершенствованного, в процессе данного исследования, аппарата Илизарова для коротких трубчатых, костей, в сочетании с малой травматичностью оперативного вмешательства, позволяющего рекомендовать его в. широкую клиническую практику специализированных отделений: патологии; кисти городских и областных больниц, а также НИИ ортопедотравматологического профилям

Внедрение результатовi исследованиям Результаты исследования внедрены в педагогический процесс кафедры постдипломного обучения врачей травматологов-ортопедов в специализированной клинике «РНЦ «ВТО имени академика F. А. Илизарова», известные ранее методики дополнены семью, выше перечисленными, рационализаторскими предложениями, которые также широко используются в клинической практике специализированного отделения РНЦ «ВТО», в травматолого-ортопедических отделениях г. Челябинска, Магнитогорска, Ханты-Мансийска; Павлодара.

Апробация работы и публикация результатов исследования.

По материалам работы опубликовано 16 печатных работ, в том числе 4 — в изданиях, лицензированных ВАК РФ.

Основные положения работы обсуждались:

• на III Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инжиниринг в медицине», Челябинск, 2002 год;

• на VI Всероссийской конференции по биомеханике, Н. Новгород, 2002 год;

• на заседании Курганского областного общества травматологов-ортопедов.2002 год;

• на Международной научно-практической конференции «Морфо-функциональные аспекты регенерации и адаптивной дифференцировки структурных компонентов опорно-двигательного аппарата в условиях механических воздействий», Курган, 2004тод;

• на Первом съезде общества кистевых хирургов России, Ярославль, 2006 год;

• на. научно-практичной конференции с международным участием «Лечение травм верхней, конечности и их последствий», Киев, 2007 год;

• на Всемирном конгрессе по наружной.фиксации; Египет, 2007 год;

• на Втором съезде общества кистевых хирургов России, С-Петербург, 2008 год;

• на Международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы хирургии верхней конечности», Курган, 2009 год.

По результатам исследования получена премия 82-го Конгресса SOFCOT, ноябрь 2007, Париж, Франция.

Объем и структура работы. Диссертационная работа, выполнена по плану НИР ФГУ «РНЦ «ВТО» имени академика Г. А. Илизарова Росмедтехнологий» (ГР № 01.2.00305572), изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов,

ВЫВОДЫ:

1. Поливариантный метод управляемого чрескостного дистракционного остеосинтеза, разработанный в РНЦ «ВТО» на основе метода Г.А. Илизарова, позволяет комплексно решать проблему реконструктивного восстановления культей I пальцев кистей на любых уровнях путем создания оптимальных условий регенерации костной и мягких тканей.

2. Разработанная комплексная система оперативного лечения пациентов с врожденным отсутствием или посттравматическими укорочениями первого луча кисти в большинстве случаев обеспечивает одноэтапное восстановление функции и косметического вида поврежденного сегмента I луча кисти.

3. Усовершенствованные в процессе исследования щадящие методики управляемого чрескостного дистракционного остеосинтеза с учетом вариантов компоновок аппаратов для формирования I пальца (луча) кисти могут эффективно использоваться и у детей с 4-5-летнего возраста.

4. В процессе создания запаса мягких тканей (кожи) в межпальцевых промежутках методом дозированной дистракции происходит рост и утолщение пролиферирующих слоев эпидермиса и нормализация строения дермы.

5. Методом УЗДГ установлено, что в процессе удлинения культей фаланг пальцев и пястных костей регйстрируется компенсаторная реакция сосудов кисти на повышенный метаболический запрос. Кислородные потребности удлиняемых тканей кисти возрастают при этом в 1,5 раза.

6. В период и после оперативного удлинения культей I пальцев кистей методом чрескостного дистракционного остеосинтеза кровоснабжение кожного покрова всей кисти и удлиняемого сегмента не страдает и сохраняет свои функциональные способности.

7. Осложнения, связанные с нарушением выполнения методик чрескостного остеосинтеза наблюдались у 20% оперированных больных, которые в результате своевременного устранения их не повлияли на конечный результат лечения.

8. Соблюдение методик и технических приемов чрескостного дистракционного остеосинтеза обеспечивает 98% случаев получения положительных результатов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. Выбор методики чрескостного дистракционного остеосинтеза необходимо осуществлять с учетом имеющейся у пациента клинической картины: уровень и длина культи, наличие синдактилии смежного межпальцевого промежутка, деформации сегмента, состояние перифокальных мягких тканей.

2. Операции на кисти у взрослых пациентов проводятся под проводниковой анестезией. Оперативные вмешательства у детей проводятся под комбинированным обезболиванием.

3. Для выполнения остеотомии сегментов кисти необходимо применять специально разработанное в РНЦ «ВТО имени академика Г.А. Илизарова» малотравматичное долото, исключающее возможность сминания костной ткани и образования осколков.

4. Перед выполнением контрольной рентгенографии места остеотомии необходимо создание диастаза, путем одномоментной дистракции между опорами аппарата на 3-4 мм.

5. При коротких культях проксимальной или дистальной фаланг I пальца кисти (менее 30 мм) базовая опора устанавливается на двух спицах в дистальной части смежного сегмента, лежащего проксимальнее удлиняемого костного фрагмента с фиксацией смежного сустава для профилактики формирования контрактур.

6. Начальный темп дистракции зависит от клинико-рентгенологической картины заболевания (от 0,25 до 0,75 мм/сут.).

7. В процессе удлинения темп дистракции может снижаться в случаях возникновения; трофических расстройств, низкой костной плотности дистракционного регенерата (по данным рентгенографии).

8. Компоновки аппарата Илизарова позволяют увеличивать длину сегментов I луча кисти и одновременно создавать запас мягких тканей в I межпальцевом промежутке.

9. Комплекс ЛФК с целью разработки суставов оперированного сегмента кисти целесообразно начинать на третьи сутки после операции.

10. При своевременном купировании осложнений в процессе лечения, они не оказывают существенного влияния на конечный результат.

11. Снятие аппаратов при изолированном удлинении культи I луча осуществляется в амбулаторных условиях без обезболивании:

12. После снятия аппаратов рекомендуется амбулаторный курс ЛФК, массажа, физиолечения оперированной конечности.

Выражаю глубокую; благодарность научному руководителю доктору медицинских наук Л. А. Поповой, а также сотрудникам ФГУ «РНЦ «ВТО имени академика Г. А. Илизарова»: профессору А. М. Аранович, д.м:н. Т. И. Долгановой, д.м.н. Ю. П. Солдатову, д.м.н. Н: В: Сазоновой, к;м.н Т. Е. Козьминой, к.б.н. Е. Н. Горбач, к.м.н. Н. Г. Шихалевой- к.м.н: М. Ю. Данилкину, врачам травматолого-ортопедического отделения №8 И. В. Чирковой, Д. Е. Тягунову, Д. С. Моховикову, которые оказывали мне помощь и поддержку при выполнении работы. Их вера, участие и дружба были для меня неоценимы, и я никогда не забуду об этом.