Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Хирургическое лечение тахиаритмий

АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК СССР ВСЕСОЮЗНЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР ХИРУРГИИ

/о"

На правах рукописи

УДК 616.12—008, 089

КОЛПАКОВ Евгений Васильевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ТАХИАРИТМИЙ (14.00.44 — сердечно-сосудистая хирургия)

Автореферат

УЧШ

доктора меднф!нск1р*^1'

диссертации на соиа^ание ученой стерени ф I ^

[ук

' О

О

С I?/ ^

I" л

(/V •• ^ Г *

1> о

ъ

Москва — 1989

Работа выполнена в отделении хирургического лечения нарушений ритма сердца НИИ трансплантологии и искусственных органов Минздрава СССР.

Официальные оппоненты:

1. Член-кар. АМН СССР, профессор В. В. Пекарский.

2. Лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор В. И. Францев.

3. Доктор медицинских наук Ю. В. Таричко.

Ведущее учреждение: 1 Московский медицинский институт им. Сеченова И. М. Минздрава СССР.

Защита диссертации состоится « »..... 1939 г.

в «... » часов на заседании специализированного ученого совета (Д.001.29.01) Всесоюзного научного центра хирургии АМН СССР.

Адрес: Москва, 119874, Абрикосовский пер., д. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ВНЦХ АМН СССР.

Автореферат разослан « "» . . ...... 1989 г.

Ученый секретарь

специализированного ученого совета,

доктор медицинских наук Е. Б. Сокрщевский

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Данные статистики в последние годы указывают на рост заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний в стране. В трети наблюдений аритмии - самостоятельное зоболе-вание или же они осложняют течение основной болезни сердца. Эти нарушения проводимости и ритма - основная причина расстройства кровообращения, стойкой инвалидизации пациентов и даже юс внезапной смерти. Возраст больных с аритмиями в основном составляет 25-55 лет. Это наиболее социально активная группа населения, которая в период болезни, продолжающейся длительное время, оторвана от трудовой и социальной деятельности, нуждается в длительном приеме медикаментов, частой госпитализации, находится под постоянным наблюдением врачей.

Социально-экономическая значимость решения проблемы в поисках путей радикального лечения аритмий, т.е. уменьшения числа инвалидов среди пациентов с нарушениями проводимости и ритма сердца, максимальной социальной и физической реабилитации данной группы больных. Хирургический метод, как показывает практика, является наиболее оптимальным в этом случае, т.к. рутинные консервативные методы в части случаев неэффективны, т.е. не дают стойкого излечензм. К лекарственным препаратам, помогающим больным, с течением времени развивается привыкание. Приступы тахикардии протекают все более тяжело, нередко ведут к тяжелым осложнениям или даже гибели больного на высоте приступа. Медицинская статистика показывает, что по крайней мере 1015 тыс. пациентов ежегодно пополняют ряды тех, кто нуждается в хирургической коррекции.

Причина тахикардий в большинстве случаев измененной анатомии проводящей системы сердца или органических изменениях собственно миокарда, поддерживающих механизм аритмии. Поэтому наряду с разработкой новых лекарственных препаратов непрерывно

ведутся поиски путей радикального лечения тахикардий, включая электроимпульсную терапию (С.С.Григоров, I9B5), различные способы и виды электрокардиостимуляции (В.К.Шелков, 19-39; С.С. Григорав, 197&У,-хирургические вмешательства на путях аномального проведения и 'очагах эктопического возбуждения (Г.М.Соловьев, 1980; В.И.Шумаков, Е.В.Колпаков, 1981; Ю.В.Бредикис, 1983; В.И.Бураковский, IS83; Б.А.Константинов, 1985).

Все вышеуказанное послужило основанием для выделения специальных сил п средств для решения проблем в части хирургического лечения нарушений проводимости и ритма сердца, мерах по оказанию помощи больным, нуждающимся в постоянной элекгрокардиостимуляции (Приказ Минздрава СССР И 480 от 10 апреля I9S5 г.).

Начиная с 1968 г. выполнено большое количество операций по радикальной коррекции тахикардии в стране (В.И.Иумаков, Е.В.Коллаков, 1984; Ю-Ю.Бредикис, 1985; В.И.Бураковский, 1985; Д.А.Бокерия, 1985; Б.А.Константинов, 1985; З.П.Поляков, 1985) и за рубежом ( Сох J.L., Gall«sh»r J.J., 19S2j С41«йЬ«г J.J.,1975).

Это стало возможным после того, как в проблеме изучения механизма и причин тахикардий произошли следуюцие важней—ие события:

1. Выделен анатомический субстрат, обуславливаюсь возникновение тахикардии, представляющий собой аномальные (дополнительные) проводящие пути, соединяюеие миокард предсердий и желудочков к предсердий, помимо основной проводящей системы сердца. (x«nt s. ,1914 )► названные впоследствии пучкаьш Кента;

2. Создана олектрофлзиологпческая модель тахикардии,

(Lewie г.; 1925)i

3. В клинику внедрены методы электрофизпологического исследования сердца (Ю.Ю.Бредикис, .1981; А.С.Сметкев, 1985; Зги^ааа Р., 1980).

- а -

Первая успешная операция хирургической коррекции нарушения ритма сердца у дольного, страдавшего частыми приступами тахикардии (ПТ) при синдроме Вольф-Паркинсон-Уайта, была выполнена в 1968 г. в госпитале Св.Иуды (з««1у аг. ). Операция заключалась в замораживании (кряоноздействии) аномального пути (пучка Кента). С этого времени основным методом радикальной коррекции супра-вентрикулярных тахикардий (СВТ) является криодеструкция (Ю.Ю. Бредикие, 1984). Реже в клинической практике используется прямая иншзия эндокарда в местах расположения аномальных проводящих путей (Е.В.Колпаков с соавт., 1985), препаровка жировой клетчатки в области предсердно-жалудочковой борозды (з«*1у , 1977). Совершенно ясно, что каждый из приведенных способов имеет недостатки и характерные для него преимущества. В доступной медицинской литературе мало изучены вопросы применения других методов деструкции дополнительных проводящих путей сердца (ДДППС), таких как ультразвуковая деструкция (В.И.Шумаков,1983), метод микро-, макропрепаровки тканей (В.И.Щуыаков, 1985; з«*1у и., 1977) и других методов радикальной коррекции; нет научно обоснованных показаний и противопоказаний к операции, не определена тактика подготовки к операции, мало уделяется внимания ведении послеоперационного периода.

Все изложенное указывает на необходимость научного обоснования новых методов радикальной коррекции тахикардий; определения показаний л противопоказаний к операции, тактики веде. нкя различных этапов в лечении больного до и после операции, ::с:::.:енен::л различных методов элекгрокардиостимуляции.

лссл едсвангя: Разработать и научно обосновать ариме-локле в клинике методов хирургического лечения нарушений ритма с ерлца у Зольных с приступами пароксизмальных тахикардий, не полдаг^гхед консервативной терапии.

Задачи исследования. I. Разработать и внедрить в клинику методы хирургической коррекции тахикардий, включая использование различных физических факторов, разработать необхогап.:^. ин-отрументарий, изучить и обосновать хирургические доступы к рзз- . личным отделам проводящей системы сердца. 2. Научно обоснован-применение в клинической практике на этапе подготоша: к операции и в послеоперационном периоде методы временно?, с поста-ике* уражапцей парной и "секвенциальной" одно- и двухка^епко.'* стимуляции. 3. Усовершенствовать методы злектроЗизлологического исследования сердца до и во время операции, в соответствии с методами лечения. 4. Определить показании и протизспоказ англ к радикальной коррекции тахикардий различны?.® мзтодтз!.

Научная нрвизнд. Впервые в практике хирург/чоского лечения тахиаритмкй разработаны и внедрены в клинику: катоды диагностики и деструкции дополнительных проводящих. путей к очагов эктопического возбуждения с применением специального ультразвукового инструментария; ыотод дацизии эндокарда механическим скальпелей; перевязка (лигирование) АВ соединения; элакгроимпулъо-ная двухэлекгродная деструкция; крио- ультразвуковая, десгрук-ция.

Впервые в отрава дано научное обоснование к применению в клинике метода постоянной "секвенциальной" элекгрокардиостимуляции у больных о лоляфокусной акстрасистолиеЯ, брада-хахикардие?; разработана новая методика имплантации постоянного "секвенциального стимулятора.

Даны научные обоснования и практические рекомендации по применению длительной урежащей парной стимуляции у больных с некурируидейся тахикардией, непароксизыадьной медленной тахикардией, для лечения больных с развивающейся декомпенсацией кровообращения и стабилизацией гемодинамики в период подготовки к

операции, стабилизации ритма сердца в послеоперационном периоде.

В эксперименте и клинике научно обоснованы новые оптимальные доступы к различным отделам проводящей системы сердца при хирургической коррекции тахиаритмий, в т.ч. к дополнительным проводящим дугям, расположенным в области межпредсердной перегородки, пучка Гиса и медиальной створки трикуспидального клапана, предложен новый метод микро- макропрепаровки клетчатка предсердно-желудочкозой борозда.

Ка основании анализа собственных клинических наблюдений выделены стадии течения послеоперационного периода, что позволяет более обоснованно проводить целенаправленное лечение и выбирать наиболее целесообразную тактику терапии, снизить количество осложнений и уменьшить опасность развития побочных эффектов.

Практическая ценность работы и реализация результатов. Предложены методы ультразвуковой деструкции дополнительных проводящих путей при, лечении тахикардий, подтверждена эффективность прямой иншзии эндокарда в местах локализации дополнительных проводяшх путей или очагов эктопического возбуждения ультразвуковым инструментарием или механическим скальпелем, отмечена недостаточная эффективность метода лигирования АВ соединения при радикальном лечении больных с различными -формами тахи-аритмий: суправентрикулярной и узловой тахикардией, непароксиз-мальной или медленной тахикардией и некоторыми другими, в т.ч. при синдроме слабости синусового узла, тахиформе мерцательной аритмии, полифокусной экстрасистолии. Положительный эффект получен при коррекции полифокусной экстрасистолии с помочью постоянной двухкамерной "секвенциальной" стимуляции. Внедрен в постоянную клиническую практику метод длительной уражапдей парной или двухкамерной "секвенциальной" стимуляции при некупирупеихся

приступах пар окси з ма ль н ой тахикардии, шзволнший уменьшить частоту сокращений желудочков и степень декомпенсации кровообращения, стабилизировать гемодинамику в случае отсутствия аффекта от применения антиаритмических препаратов во время подготовки пациента к операции, в случае необходимости его транспортировки в специализированный стационар.

Апробация диссертации.

1. На заседании общества терапевтов в кардиологов Ярославской области (г.Ярославль, 17.05.1979 г.).

2. На Ш Всеоогоной конференции сердечно-сосудистых хирургов (г.Горький, Ж.09.1981 г.).

3. На I Советско-польском симпозиуме по искусственным органам (г.Москва, 24-25 ноября IS8I г.).

4. На заседании научного кардиологического обществе им.

Г.ФДанге (г.Ленинград, 12.05.1982 г.).

5. На заседании общества трансплантологов (г.Москва, 26.05. 1982 г.).

6. На 1У конференции анестезиологов-реаниматологов Украины (гЛьвов, 14.05.1982 г.).

7. На I съезде кардиологов Грузии (г.Тбилпси, 1-3 декабря 1982 г.).

8. На IX Всесоюзной конференции пс искусственным органам в трансплантологии (г.Тбилиси. I-I2. 1982 г.).

9. На заседании общества терапевтов и кардиологов Ярославской области (г^Нрославль, 17.02.1983 г.).

10. На Всеоопзной конференции "Актуальные вопроси элекхро-кардиостЕзгухгщги" (г.Томск, 1-3 марта ISB3 г.).

11. На объединенном пленуме Президиума правления и научного совета по педиатрии при Президиуме АШ СССР "Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патолопш у детей" (г.Кеунас,26-28

апреля 1983 г.).

Г2. На 1У Всесоюзной конференция сердечно-сосудистых хирургов (г.Киев, 7-9 декабря 1983 г.).

13. На Республиканском совещании заведующих отделений экстренной ц плановой помощи областных, краевых и республиканских больниц (г.Ульяновск, 22.03.1984 г.).

14. На У Всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов, I Всесоюзном симпозиуме "Хирургическое лечение сложных нарушений ритма сердца" (г.Москва, 23.03.1985 г.).

15. Оп га-ЬЪ АгшиаЛ. Мее-Ь%1е А ЗЛЮ (14-16, Дпг11,19в2;11е«-Тог1с).

16. Оп 17 Зигот: 1еп ЗтЕгоз1ип 31сс1;гоеаг:1:1оз-(:1гги1сЛ Ма-1л.та; (Эпод), 4-5 Мау,1985.

17. На сессии Государственного комитета по новой технике, секции лазерной техники ПШТ СМ СССР. (г.Алма-Ата, 17.04.1985 г.).

18. На Всесоюзном инструктивно-методическом совещании "Новые аспекты применения современных анестетиков (г.Смоленск,19-20 июня 1985 г.).

19. На ЗШ съезде датских врачей ХСР (г.Тарту, 20-25 мая 1985 г.). ,

20. На 27-ой научно-практической конференции Ярославской областной больницы (гЛрославль, 21 .II.1985 г.).

21. На Л Всесоюзной конференции сердечно-сосудистых хирургов "Актуальные проблемы сердечно-сосудистой хирургии" (г.Вильнюс,

1-3 октября 1965 г.).

22. На 1У Зсесонзном съезде кардиологов "Диагностика и хирургическое лечение .тахикардия" (г.Москва, 23-24 октября 1986г.).

23. На 2-ол Городской научно-практической конференции "Синдром слабости синусового узла" (диагностика, лечение, диспансерное длкаютеское наблюдение), (гДенинград, 25.05.1987 г.).

24. Не совещании главных терапевтов министерств здравоохранения АССР, край/обд/здравотделов, главных управлений здравоохранения Ленгорисполкома, Моегорисполкома, управления здравоохранения Ставропольского крайисполкома Минздава РСФСР (г.Иваново,, 30 ноября - I декабря 1988 г.).

25. На 3-ей Городской научно-практической конференции "Лечение мерцатальной аритмии" (г.Лвнинград, 26.01,1989 г.).

Структура и объем работы. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, изложена на 411 отр. машинописи, включая 31 таблицу и 112 рисунков, аанимапцнх 60 отр., описок литературы насчитывает 482 названия, в том числе 181 русский источник и ЗОГ*- зарубежных авторов.

Основные результаты работы и их обсуждение.

Экспериментальные исследования. С целью разработки новых 1 методов хирургической коррекции тахиаритдай и усовершенствования существуют« выполнены вкспериментальные исследования на трушых сердцах в на животных в остром и хроническом опыте. Эксперименты включали определение тоюграфоанатомаческих ориентиров проводящей системы сердца, обоснование огггимящцос доступов к различных отделам проводящей системы сердца, путям аномального проведения, очагам эктопического возбуадеяия и новых методов деотрукцеи.

На 72 трупных нормально сформированных сердцах изучены наиболее важные топографоанатомические ориентиры проводядей системы сердца. Бшш исследована топография правой коронарной артерии и варианты ее расположения на протяжении от устья до заднего перекрестия борозд крестовины сердца, ее расположение в клетчатке предсердно-жалудочковой борозды, взаишрасполохеяиз с коронарным синусом. Это позволяет предупредить возможность ее повреждения при препаровке клетчатки в борозде во кшфхвдюваякой методике.

Сили

для деструкция проводящих путей.

ВОВ - верхняя

полая вена

А - аорта

I -a. nodi sino-atrialis

enfc

А - начальный

отрезок Б - средний В - дистальный

Вид спереди

Вид сбоку разрез на различных отрезках

а б к

Рис. I Схема расположения правой коронарной артерии в жировой клетчатке предсердно-желудочковой борозды

На передней поверхности сердца выделено три основных отрезка: 1-й, начальный, от устья до отхождения a nodi sino-atialie.

В этой зоне артерия свободно расположена в середине жировой прослойки, заполняшей пространство между стенкой аорты, предсердием и предсердно-желудочковой бороздой; 2-й, средний, от места отхождения a.nodi sino-atriaOla до проекции заднего края ушка правого предсердия на предсердно-желудочковую борозда'. Ствол артерии располагается в середине борозды непосредственно на эпикарда. В этой зоне отходит большое количество ветвей коронарной артерии к миокарду предсердия и желудочка; 3-й, дистальный, отрезок артерии до ее перехода на задние поверхность сердца, т.е. тушго края. В этой части артерия лзжит в нижней лировоЯ части ткани на эпикарде. На задней поверхности

сердца артерия вначале располагается ниже коронарного синуса. В общем виде синтопия венозного синуса и правой коронарной артерии может быть представлена следупдим образом:

а) правая коронарная артерия не доходит до венозного синуса (11-10.72);

б) артерия разветвляется непосредственно в оолзсти устья или ниже устья коронарного синуса (1-1,43);

в) артерия в. виде тонкого стволика доходит до перекрестия и разветвляется в нем (60-82£). (Рис. 2).

Компактная часть синусового узла расположена в облает;: пограничной борозды между медиальным краем устья верхней п-.-.сй вены и краем ушка правого предсердия. Однако ассолагньял критерием для нахождения узла при выполнении препарата его и лэструк-ции является артерия синусового узла, либо данные регистрация потенциалов активности узла.

Переднее "пирамидальное" пространство или доступ к паредкэ-сегггальной области со стороны эпикарда. Вход в него расположен позади некоронарного синуса аорты, между нижног конъюгацией мышечных волокон предсердий и фиброзных волокон зеорозкых колец атриовентрикуляркых клапанов и миокарда желудочков. При отодвигании аорты кпереди и насколько влево от медиальной лики:: и удалении жировой клетчатки, заполняшей пространство, открывается передняя можпредсердная борозда. Манипуляции в этой части позволяют относительно безопасно выполнить деструкцию пзргднесептаяь-ных пучков.

Заднее "пирамидальное" пространство или доступ к задне-септальной области. Синтопия пространства: между задне-кижяей конъюгацией предсердных мышечных волокон и верхней конъюгацией миокарда желудочков. Вход ее открывается в заднее перекрестие борозд: предсердно-кзлудочковых, межпредсердной и межкелудочко-

I. Яравая коронарная артерия не дохсщит до устья коронарного синуса

2. Правая коронарная артерия разветвляется в области устья коронарного синуса

Правая коронарная артерия доходят до заднего перекрестия борозд ж разветвляется в нём.

Рис. 2 Варианты синтошш коронарных артерий и устья

коронарного синуса: I. правая коронарная артерия; 2. коронарный синус; 3. левая коронарная артерия.

вой. В клетчатка этой области расположены правая коронарная артерия, дистальная часть левой огибающей артерии, центральная артерия, кардинальная вена сердца, венозный синус сердца. Эти анатомические образования затрудняют прямые манипуляции в зад-несептальной области при субзпикардиальном расположении аномальных проводящих путей из-за опасности поражения ветвей коронарных артерий и кардиальнцх вон коронарного синуса.

В сердце топогра^о-анатомичоские ориентиры выбраны с учетом проекции основных анатомических структур, лежащих в двух перпендикулярных плоскостях:

- горизонтальной - плоскость ¡{мброзных колец антриовентри-кулярных клапанов;

- вертикальной ( саггитально;: ) - совпадайте!: с кежлредсерд-ной и ыежжелудочковой перогородкпкп.

Кольца антриовентрикулярнкх клапанов по окружности разделены на 12 точек, соответствующих часовому ци^рблату (рис. 3 ). Основным точкам на кольцах клапанов соответствует наиболее стабильные (постоянные) и важные анатомические образования (табл. I)

Межпредсврдная перегородка разделена на области пли сектора, соответстаупцив нескольким самым главным образованиям: область синусового узла и пограничный гребенок, мембранозкая часть перегородки или овальная ямка, а также коронарный сикус. Область овальной ямки условно поделена на 4 квадранта: передавсеотельный, верхний, заднесептадьнкй и нижний. Доступ к передкесепталь-но£ области может осуществляться как со стороны эпикарда (С.И.Ь5яхайлнн, 1987 г.), так и путем вскрытия полости предсердия, т.е. в условиях искусственного кровообраееккя. Пвредкесеп-тальная область со стороны эпикарда может быть осютрека пссле оттеснения аорты и удаления жировой клетчатки при помоги ультразвуковых препаратов; здесь отбывается вход в переднее "пира-

Рис. 3 Деление колеи атрио-вентрикулярных клапанов на сектора при проведении картирования и определения топографии расположения аномальных проводящих путей между предсердиями и желудочками

Ао - аорта, а.р. - легочная артерия, т.д. -митральный ."лапан, г.ъ. - трикуспядальный клапан Частота расположения аномальных проводящих пучков типа Кента: Передние седтальные - 68,3; правые - 15,9^; 26,2,1; 42,9%; задние сеягальные - 61.92; левые - 10,3;'; 31%-,. 50%. /ОСменена г на с.34, таб.10/. •

Таблица * I

Топографо-анатомические ориентиры эндо-, эпикардиального картирования

! Точка часового давления 1 Правое фиброзное кольцо атриовентрикулярного клапана Левое фиброзное колено атриовентрикулярного клапана

12 часов Медиальный край устья коронарного синуса т Середина расстояния от заднего перекрестия борозд до левого края сердца (.устье впадения косой вены левого предсердия в больсую вену сердца)

9 часов Правый край сердца, меди&чьного края устья нишей полой вены в предсердно-желудочко-вой борозде Медиальная ксмпссура митрального клапана (со стороны эндокарда)

3 часов Пересечение условной 1 линии, идущей через 1 основание упка правого предсердия к правой коронарной артерии, обычно в месте отхождения артерии страусового узла Максимально выступашая кпереди точка левой првдсердно-ке*удсчковой борозды в области отхоя-дания передней нисходящей коронарной артерии

3 часа [ ! Середина основания медиальной створки три-куспидального клапана (только со стороны эндокарда) Латеральный (тупой) край сердца непосредственно по" основанием ушка левого предсердия

шкальное" пространство сердца. Поэтому при наличии аномальных путей в переднесептальной области деструкция может быть выполнена без вскрытия полостей сердца.

Доступ к заднесептатакой области со стороны эпикарда крайне затруднителен, т.к. требует для осмотра'задней поверхности сердца поворота его верхушкой вверх ( т.е. вывихивания его в рану), что опасно из-за возникапаего выраженного нарушения гемодинамики. В области заднего перекрестия борозд, в глубине жировой клетчатка расположено большое количество важных анатомических образований: коронарный синус, большая вена сердца, коронарные артерии, а задняя мышечная конъюгация, т.е. задняя часть меж-предсердной перегородки, расположена в глубине, под всеми этими образованиями. Поэтому деструкцию аномальных путей в заднесеп-тальной области, а также нижнем квадранте МШ более целесообразно проводить доступом через предсердие.

До настоящего времени нет критериев использования того или иного доступа, к сердцу и различным отделам проводящей системы. Для решения этой проблемы следует учитывать следупцие факторы: характер (механизм) тахикардии, возраст пациента, метод коррекции тахикардии.

Характер или механизм тахикардии определяется особенностями расположения аномальных дополнительных проводящих путей и очагов эктопического возбуждения. Это обстоятельство является ведущим для выбора операции, как с точки зрения определения доступа к тому или иному отделу сердца» так и выбора метода (способа) деструкции.

Как показали собственные исследования синусный узел расположен субэпикардиально между устьем верхней полой вены или в основании пограничного гребешка а латеральным краем ушка правого предсердия (85-86$ всех наблюдений), реже несколько кзади, т.е. ближе к межпрадсердя'ой перегородка или верхне-задней шшечной

конъюгации (7,5?); а также несколько кпереди, ближе к латеральной стенке правого предсердия (6,5/0. Наиболее целесообразно выполнять частичную или полную изоляцию синусового узла на "открыгои"сердцв со стороны эндокарда, доступом через правое предсердие.

Атрвовентрнкулярный узел расположен в нижней части предсердия в месте соединения нажнего края межпредсердной перегородки с фиброзным кольцом трикуопидального клапана. Головная часть узла расположена субэндокардиально. Основная часть узла пекетри-рует сквозь правый фиброзный треугольник, проходя стволовой частью узла к меиЗранозной части межжелудочковой перегородки. Головная часть узла не доходит до медиального края устья коронарного синуса 3-5 мм (89? наблюдений). Средняя часть расположена субэндокардиально на мембранозной части межжелудочковой перегородки со стороны полости правого желудочка.

Деструкция головной части атриовентрнкуляркого узла со стороны эндокарда возможна интравенозными катетерами: электроимпульсным воздействием, энергией лазерного излучения, или инструментами, вводимыми через стенку правого предсердия при неспоредствен ном подходе к сердцу, а также "под контролем зрения" в условиях искусственного кровообращения.

Вмешательства на пенетиружей части атриовентрикулнркого соединения невозможны из-за расположения ее в $аброэном скелете сердца.

Манипуляции на стволовой части АВ соединения проводятся б условиях искусственного кровообращения. При этом подход к этону отделу выполняется через выходной отдел правого желудочка ("легочный конус").

Суммируя данные литературы я собственных исследований можно сформулировать обоснование методов и доступов для деструк-

щи аномальных дополнительных проводящих путей и очагов эктопического возбуждения: субэндокардиально расположенные анатомически постоянные образования, такие как синусовый узел, головная часть АВ соединения и субэндокардиальные аномальные пути, расположенные в септальной части правого предсердия, могут быть подвергнуты интравенозной катетерной деструкции. Субэпикар-диальные аномальные пути, расположенные на латеральной стенке обоих предсердий, а также в передней части правой предсердно-желудочковой борозды, достижиш при прямом подходе к сердцу. Деструкцию можно выполнить всеми физическими методами: глубоким холодом, электроимпульсным воздействием, лазерной деструкцией, ультразвуковой микро-, макропрепаровкой. Субэндокардиальные аномальные проводящие пути расположенные вдоль фиброзных колец атриовентрикулярных клапанов, в области межпредсердиой я мвжже-лудочковой перегородок, очаги эктопического возбуждения разрушайся зсе?л указанными способами под контролем зрения ва "сухом сердце" с вскрытием его полостей.

Наиболее эффективные способы деструкции и методы их приме- , нения были выявлены после выполнения экспериментов на животных (35 острых и хронических экспериментов) с использованием: I. химических агентов; 2. механических способов - инцизии, препаровка тканей, их сдавление, путем наложения лигатур в месте расположения АВ соединения; 3. физических факторов в виде ультразвуковых колебаний при микро- шкропрепаровкв, инцизяях, температурного воздействия, энергии лазерного излучения, действия электрического тока высокой частоты или импульсных разрядов (табл. 2).

Экспериментальные исследования на животных показали, что шлические методы деструкции, широко используемые в эксперименте для создания полной АВ блокады, совершенно не приемлемы для

Таблица № 2

Способы и методы создания экспериментальных АВ блокад и нарушений ритма сердца

Используемые способы Хим.в-ва или физ. агенты, вызыващие нарушения ритма Механизм действия Результат действия Рекомендации к клшшч. применению

Химические Р-р формалина Р-р хлор.кальция Спирт 96° Р-р новокаина (0,5$) Р-р новокаинамида Некроз тканей Алкоголизация провод, системы Блокады быстрых я медленных калиевых каналов -мембраностабилизаторов Полная АВ блокада (пост.) депрессия сокр.функции сердца Временное наруш.ритма Урежение ритма на всех уровнях: синусовая бради-кардия+-АВ блокада= эффект временный Применять нельзя п ч

Механические Инцизии Препаровка тканей (методика Сили) Наложение лигатур Мех.разделение тканей и нарушение проввд. путем разреза Мех.избирательное разделение тканей Сдавление тканей и анатом.структур Стойкая АВ блокада Стойкое нарушение проведения Стойкая АВ блокада Рекомендуется в клинику м Условно рекомендовано из-за невозможности контролировать точность манипуляции

Физические | ■ ■ ' 1 Эл.ток: -токи высокой частот - Электр.импульоная деструкция - Крио-ультразвукова деструкция Лазерное излучение УзД:механ.,звук,, температуря. ы Эл.ожог - некроз тканей я Холодовой некроз тканей Некроз тканей Мех.разрыхление и разделение анатом.образований разной тканевой структуры,балпонирова-ние протоплазмы кардио-миоцитов, коагуляция молекулярных белков Пост. АВ блокада из-за некроза всех тканей _,1 из-за повреждения кар-диоыиоцитов и провод, синцития Пост. АВ блокада, полное разрушение всех тканей миокарда Пост. АВ блокада Вцсокая.избирательность действия Не рекомендуется из-за значительной зоны некр. Рекомендован к клиническое применению п 1Лож-зт быть рекомендован к клиническому применению Рекомендована к клшшч. применении

Примечание: Все методы, кроме УзД приме:щлись для деструкции АВ узла:

1. Постоянная анатомическая структура.

2. Наиболее просто достижимая.

3. Легко контролировать полученный результат

Ультразвук использовался такяо для деструкции синусового узла

клинического применения. Велико токсическое действие основных химических агентов на сердце и ткани; нет никакой возможности контролировать минимальное (оптимальное) количество вводимого агента для получения стойкого э<йеета. Окончательное действие препарата откладывается на продолжительное время (до 7 суток), что совершенно неприемлемо для хирургического вмешательства.

Применение лекарственных веществ для селективного нарушения проводимости не эффективно, т.к. оказывает временное действие. Поэтому этот путь монет использоваться лишь в эксперименте.

Максимальный положительный длительный эффект воздействия на проводящую систему подучен физическим и механическим воздействием на ткани сердца, т.е. проводящие пути и очаги эктопического возбуждения. Наиболее широко в настоящее время используется метод кр'иодеструкции, разработанный в клинике Дюкского университета (Канада). Впервые операция с использованием криодеструкциз для лечения больного с частыми приступами пароксизмальной тахикардии при синдроме Вольф-Паркинсон-Уайта была выполнена в 1968г. Затем этот метод был внедрен в СССР (Ю.Ю.Бредикис, 1981 г., Л.А. Бокэрия, 1983 г.). Недостатком метода является трудность в определении оптимального действия, т.к. необходимо получить "пятно льда" в области действия, которое нередко существенно больше, чем это необходимо, и, кроме того, поражаются все ткани в объеме, а не только прилегающие непосредственно к инструменту.

В клинике института проведены исследования по внедрению метода ультразвуковой деструкции и применению других методов для деструкции аномальных проводящих путей. Успешное применение ультразвукового инструментария для радикальной коррекции тахи-аритмяй вызвано многофакторностью действия инструмента, его уникальными, не имеющими аналогов, свойствами. Комплект инструментов бал разработан в НИИ ТиИО Ю СССР (Е.В.Колпаков) при учао-

тип сотрудников МВТУ им. Э.Н.Баумана. Ультразвуковое воздействие слагается из следупцих факторов:

- собственно ультразвуковое воздействие (озвучивание);

- механическое действие на ткани;

- температурное действие.

В результате чего каждый из факторов при относительно малом воздействии оказывает эффект с минимальным повреждением тканей. Ультразвуковые колебания рабочей части инструмента вызывает такие же колебания в жидкой среде тканей, прилегавших к рабочей части, при этом наиболее возбудимые ткани подвергается значительному перевозбуждению; в протоплазме клеток из-за воздействия звука начинается выделение растворенных- газов и, как следствие этого, баплонирование протоплазмы, т.е. нарушение функции клеток без разрушения их внешней мембраны, с сохранением клеточного каркаса. Перевозбуждение клеток, происходящее под действием ультразвукового инструмента - один из диагностических моментов. Касание ультразвуковым детектором анатомических структур, в которых- расположены очаги эктопического возбуждения или аномальные проводящие пути, способствует возникновению приступа парок-сизмальной тахикардии или даже фибриляции желудочков. При прекращении воздействия - приступ заканчивается. Поэтому этот инструмент в виде специальной насадки используется для диагностики места деструкции и эффективности выполненного воздействия.

Механическое действие ультразвукового инструмента определяется тем, что в результате ультразвуковых колебаний рабочей части инструмента он продвигается по границе раздела тканей, т.е. тканей с различными плотное?ными характеристиками: жировая ткань и миокард, стенка сосуда и атеросклеротическая бляака. В результате этого возможно выполнение микро- макропрепаровки анатомических структур сердца.

Рабочая часть инструмента в процесса работы нагревается до температуры 80-90°С.- Белковые структуры клеток, прилегающее к рабочей части инструмента, подвергаются коагуляции, что приводит к нарушению .функций, в частности передаче возбуждения в тканях, и повышению положительного эффекта деструкции. Невысокая температура инструмента, малая масса рабочей части инструмента, непродолжительное время*действия на ткани, малый градиент распространении температурного воздействия в тканях подвергают относительно незначительный слой тканей деструкции. .

Гистологическое исследование тканей в различные сроки посла деструкции показали, что начальные изменения в клетках вследствие ультразвукового воздействия заключаются в "башгони-ровании" протоплазмы, разрушении и фрагментации внутриклеточных структур. Методом электронной микроскопии выявлено, что кар-диомиоцитн, подвергшиеся ультразвуковому воздействию, переходят в состояние- перевозбуждения. Это объясняет механизм возникновения тахикардии., которая развивается при озвучивании тканей миокарда в маете расположения аномальных проводящих путей или очага эктопического возбуждения во время операции. Следовательно, ультразвуковые колебания обуславливают возбуждение наиболее восприимчивых клеток проводящей системы и возникновение очага эктопического возбуждения,

3 ходе экспериментальных исследований на трупных сердцах были изучены оптимальные доступы к различным отделам проводящей системы сердца (ПСС) и дополнительным проводящим путям ( ТШ). Операционный доступ во многом зависит от метода операции и агента, которым выполняется деструкция. Так, инструментарий для ультразвуковой деструкции позволяет выполнять манипуляции непосредственно на сердце. Воздействие электрическими импульсами или энергией лазерного излучения может выполняться штравеноэныш

катетарами или проводами-электродами, вводишь в полость сердца под контролем рантгонотелевизора или при тзпосрслств'ж.чоь: подходе к сердцу.

К "закрытым" операциям относятся операщв:, выполняете с непосредственным доступом к сердцу со стороны эпикарда без покрытия его полостей. Физические агенты для достругав'.'/. при!.: иккся те же.

. Интравенозная эндокардиальная деструкция г.озмогла только в правых отделах сердца. Попытки введения катетеркых деструкп-ров в левое предсердие путем пункции межпредсердной г.лрогородк: опасны (С.С.Григоров, 1985 г.). Наиболее эЭДекгкБна операция интравенозной элекгроимпульсной деструкции АЗ узла. сь;:;:р',м=г.:гг; на основе клинических наблюдений выявлено, что при устой1чпвсм контакго электрода с эндокардом ч;;сло разрядов не должно превышать 12 - 14 и быть не менее 3-4, при мощности каждого разряда

Г}

200-300 Дж, что составляет 14-23 Дк/и/*. Причта такого ограничения количества разрядов в том, что кроме локального по рутения тканей миокарде в место контакта, развизается обл>е поражение миокарда электрическим током с изменением стабильности клеточных мембран, нарушением электролитного состава межклеточной жгд-кости и энергетического уровня процессов обмена. Все это б кок:;е концов выражается в резком снижении сократительной пункта »кокарда со снижением артериального давления, пепышекпем центрального венозного давления, т.е. классических признаках выраженной сердечной недостаточности. Эти наблюдения относятся также к манипуляциям, выполняемым при эпикардкалькой деструкции. Уменьшение действия электрического разряда возможно лишь при использовании метода биполярной деструкции с индкй'еренткым эндокар-диальным электродом значительной большей площади, чем активный.

Интравенозная эндокардиальная элекгрсгаиульснея деструкция

в области латеральной стенки правого предсердия или межпредсерд- . ной перегородки менее эффективна из-за недостаточно устойчивого . контакта активного электрода с эндокардом. Кроме того, ЭИД на латеральной стенке, так же как на задней, опасна из-за возможно? сти возникновения перфорации ее с последующей тампона;ой сердца.

Максимальный объем вмешательства на проводящих путях" ж очагах эктопического возбуждения возшжен только в условиях искусственного кровообращения, т.е. на "открытом" сердце, включая манипуляции в правых и левых отделах сердца, в области стволовой части AB соединения, а также одновременную коррекцию других патологических процессов в сердце: коррекцию врожденных пороков, протезирование клапанов или аорто-коронарное шунтирование. (Табл. 3).

Клинический раздел. За период 1978-88 гг. в клинике было обследовано 203 больных в возрасте от 7 мес. до 75 лет, из них 33 ребенка, остальные взрослые - 170 человек. Из них 149 с различными формами тахиаритмий было оперировано. В зависимоо-ти от вида нарушения ритма сердца выделено 6 грувд:

I группа - с различными типами синдрома ВПУ - 134 пациента;

П группа - с синдромом слабости синусового

узла - 33 пациента;

Ш группа - с непароксизмальннм (эктопическими) тахикардияш - 12 пациентов;

17 группа - с тахиформой мерцательной аритмия - 12 пациентов;

У группа - с синдромом короткого РО интервала - 9.пациентов;

Я группа - с синусовой тахикардией - 3 пациента.

Внутри совокупности наблюдаемых больных проводилось ранжирование по полу и возрасту, показавшее, что половые различая не связаны с характером нарушений ритма сердца, В то хе время возрастные критерии указывают на четкую границу между различными группам аритмий. Достаточно полно вся группа наблюдаемых боль-

Виды операций деструкции дополнительных проводящих путей сердца в зависимости от хирургического доступа

I "Закрытые" операции "Открытые" операции I

Интравенозные способы Непосредственные доступы к сердцу В условиях искусствен- 1 ного кровообращения j

- - в Варианты расположения ДПП

Узловые AB пути в межпредсерд-ной перегородке Эпи- эндокардиальное расположение , & Эндокарста.тьное и | миокардинальное »

1. Электроимпульо кая деструкция эид 2. Лазерная фотодеструкция 3. Токи высокой частоты ТВЧ . - ■ Г.Ультразвуковая микро-,макропрепаровка модификация операции С или 2 .Электрошпуль сная деструкция эпикар-диальная, эндокар-диальная 3.Крио-ультразвуко-вая деструкция 4. Кряо-деструкция 5. Тога высокой частоты ТВЧ 6. Лазернея фото деструкция 1. Ультразвуковая так- ] ро-, макрозсепаров- ■ ка УаД ' I 2. Крио-ультраэзукоэал деструкция i - ■ t 1! 3. Инцизия эндокарда и макропрепароэка [: 14. Элэктроикпульскач i 8КДО-, эпикардиадь-. нал деструкция ЗИЛ ; 5. Крио-двструкция 6. Легирование AB узла l 7. Лазерная фото деструкция , ;

Примечание: УзД - ультразвуковая деструкция

ДШ - дополнительные проводящие пути

яых представлена в табл. 4.

Таблица А 4

Распределение всей совокупности набллэдаемых больных с различными видами тахиаритмий обследованных я оперированных в клинике

Численность г

Тип тахиашггмии

ВПУ : СССУ I HelTT

Мужчины

Женщины

Возраст, интерв.

Всего

Мальчики

Девочки

Всего

Возраст » интерв.

61 57

10 20

19-67 32-75 -

118 30 _

9 2 7

7 I 5

16 3 12

ТФ MA

6 6

43-70 12

15-18 10-18 Тм-16

ЛГЛ

3

4

СИЙГ

20-39 28-34

7 3 I

1

2

4-15

Всего

82 88

19-75

170 19 14 33

7ы-18

При анализе ЭКГ у больных с тахиаритмиями выявлены следующие закономерности (табл.5): при синдроме ВПУ длительность интервала РО в большинстве наблюдений была в пределах статистической нормы. Исключение составляют ЭКГ при интермиттирупдих или скрытых типах ВПУ, а также некоторых случаях типа АВ синдрома, когда этот интервал приближается к общепринятой'норме (120-140 мс). При тахи-бради форме синдрома интервал удлинен, иногда до первой степени АВ блокады (180 мс). Этот факт объясняет двойственность механизма аритмии: сочэтаниебрадйкардий до полной АВ блокады с приступами ЫЭС и суправентрикулярные тахикардии высокой частоты. Ширина желудочкового комплекса (QHS ) увеличена в связи с блокадой ножек пучка Гиса, т.е. имеется признак Лоуна - более I20.VC, включая тахи-бради форму.

Средние значения показателей ЭКГ у больных с различными видами тахиаритмкй, обследованных и оперированных в клинике

Вид Коли- РО • Вре- 0й5 Ин- Оп.ч Т Кн- .........I1

тахикардии чос во мс менной кнт 1.:с тервал УС торн

I 2 3 / 5 С 7 8 у 'п !

А . 26 119,23 60; 180 97,69 60; 120 376,25 440 0,26 С, 18 О|ЗЙ |

В II 109,17 80; 140 95,83 80; 130 350,63 320; 420 0,27 0,15 ! с,38;

г» АВ 46 122,17 80; 180 85,43 160;' 160 362,39 270 £20 3,28 С,15 | 0,381

с СПВК 28 144,12 НО; 200 70, С7 40; 100 3-19,63 24С; 400 0,22 С,13 0,29

РЭ МА 16 - - 93,33 50; 161 359,38 480 0,27 0,16

Тйхв- бвади 7 182.8 90: 90.0 40: 400.0 340; 0,22 0,12 :

СССУ 33 169,55 120; 210 83,2 60; 160 406,4 320; 540 0,21 0,111 0,351

НеПГ 12 141,56 40; 200 75,56 60; НО Х8.8Э 160; 400 0,25 0.17; С,31

ЛГЛ 9 132,5 80; 200 68,75 50; 80 378,33 320; 540 о,оэ. 0,25

ТФ МА 12 - -.. 103,33 80; 180 353,33 240; 420- 0,3 0,19 0,43

СинТ 3 140 140 66,67 60; 80 270 260; 280 ■ 0,25 0,21 0,3

Дельта-волна как основной отличительный признак синдрома ВПУ постоянно регистрировалась при типах А, В, АВ, а также при бради-тахи <|орме и отсутствовала при скрытой или приходящей форме синдрома, а также при мерцательной аритмии.

Временные интервалы ЭКГ при синдроме слабости синусового узла отличается признаками замедления проводимости з АВ соединении, удлинением РО интервала 2IC (-АН блокада 1-й степени), удлинением интервала 0-Т (32ST ) до 540мс. Можно полагать, что замедление проводимости АВ соединения- и процесс реголяризация составляет единый процесс, обуславливающий особенности течения заболевания.

Электрокардиографические изменения в груше непароксизмаль-ных тахикардия неоднородны. Это обусловлено тем, что в ней собраны тахиаритмии, характеризующиеся наличием постоянной формы тахикардии с удлиненным РО интервалом до 180-200 мс, с нормальной шириной желудочкового комплекса, и отклонения длительности 0-т (qhst ) от физиологической нормы не выявлено.

При синдроме Лоун-Ганон-Левина картина соответствовала во всех наблкдешмх общепринятой: РО - менее 120 мс, ширина желудочкового комплекса qhs - менее или равной 80 мс. В "нескольких наблюдениях при исходной регистрации ЭКГ интервал РО был более ICO мс. Однако при электростимуляции предсердий с частотой 100120 импульсов в дин он укорачивался до 80 мс. Это объясняется наличием таггермиттирупцего быстрого антеградкого паранодалького пути.

При тахяЯорме мерцательной аритмии пароксизмальной ила постоянной форш, кроме мерцания предсердий, на основании данных ЭКГ никаких других отклонений от общепринятой нормы, в частности признаков блокады ножек пучка Гиса, т.е. уширения желудочкового комплекса или удлинения 0-Т (qhst ) не выявлялось.■

Синусовая тахикардия характеризовалась постоянством ритма, не изменявшегося даже при физической нагрузке. РО интервал был в пределах нормы, ширина желудочкового комплекса qbs = 60-8Смс, при частоте сокращений желудочков до 160 в мик.

»

Таким образом, ЭКГ исследование позволяет дать ответ на вопрос о необходимости операции только при типичных Зорьах. синдрома преждевременного возбуждения желудочков: как ВольФ-Паркин-сон-Уайта, Доун-Ганон-Левина, а также тахк^орко мерцательной аритмии. При других видах тахиаритмии необходимо проведение элекгрофизиологическсго исследования.

Методика э ле irr ро^яз иологич ее ко го исследования соответствует общепринятой в стране (Ю.Ю.Бредикпс, Í3S1; Л.А.Гокерлч, Callcgher j.J.,I9SI). Для ее выполнения в полость сердца через

крупные вены по методике ¿.ubonick или Scidincer вводятся эндо-

«

кардиальные ыногополшше электроды марки ПЭ.Ш-9. река ПЭДМ-Г., ПЭВ5-4, ПЭДО-2 и в некоторых случаях в пищевод проводится электрод ВДСП-2. 0д1ш из эндокардинальных электродов располагает в проекции пучка Гпса, другой - на пароходе из предсердия в желудочек, следупций - в область ушка правого предсердия (верхняя часть его) и один электрод проводят в коронарный синус для рег/-страции потенциалов левого предсердия. Запись выполняется во время спонтанного ритма при вызванной тахикардии, а также на фоне стимуляции предсердия и желудочка. При 3TO¡¿ исследуется функция АВ соединения, время восстановления спонтанного ритма (БВ-2СУ), эффективный рефракторный период (ЭРП). Фазовый анализ ЭГ азрдца • при ЭШ позволяет выявить особенности возникновения и распространения возбуждения в сердце. На ЭГ сердца, различает следупсие особенности.

I. Фазовые интервалы sa ктявности сердца: - s -H интервал от "спайка" предсердия до начала потенциала

пучи Гкса;

- Н- 7 интервал от начала пучка Гиса "Н" до желудочкового комплекса;

- э-т интервал от начала возбуждения предсердия ("спайка") до начала потенциалов желудочкового комплекса;

- а-н интервал между возбуздением желудочков.

Полученные данные - объективные, т.е. отражапцие механизм

тахикардии, характер тачания приступа, и субъективные - жалобы- позволяет сформулировать показания и противопоказания к операции. На основании анализа инструментальных методов исследования: Э®, изменений гемодинамики, катеризации полостей сердца, ультразвукового скеннирования, клинической картины заболевания -выбраны критерии показаний и противопоказаний к радикальной коррекции нарушений ритма сердца (табл. б). В общем, показания формулируются по сдедувдим критериям:

1. Состояние больного к моменту операции, которое характеризуется:

- степенью недостаточности кровообращения;

- наличием или отсутствием сопутствующих заболеваний;

- возрастом;

- степенью поражения миокарда, изменением в легких;

2, Объем и метод операции:

- электроимпульсной деструкцией (ЭИД) эндокардинальным электродом;

- антитахикардической или "секвенциальной" двухкамерной стимуляцией;

- непосредственным вмешательством на дополнительных (аномальных) проводящих путях или очагах эктопического возбуждения.

Оперативное лечение было показано 186 (91,6%) из 203 находящихся в клинике больных. 151 (74,4$) были оперированы. Из 52

Критерии выбора показаний и противопоказаний к различным видам хирургической коррекции тахиаритмий

Общие признаки Показания ПрОТКПОПОК13а!!1'.Я

вр.эс Эндо. опер. № ! вр.ЭО 1 Эндо. ! оноУ. ь усл. ;;к

I I 2 ' 3 4 5 : с, 7

~Bo3iiftôT Ш - 0-3 +++ +++ (+-> (♦-> С+—(

- 4-15 +++ +-Н- +++ - С*-) и-)

- 16-55 +++ ■м-»- - (+-}

- 5J-G5 +++ - (+-) <->

более GG +++ ++ — - (♦->

Приступи аритмии:

частота болео 2 раз в неделю +++ +++ +-ы —

- I раз в неделю ++ +++ - -

- I раз в месяц + ++ - +-

- реже 1-го раза в месяц (+-) — + ++ +++

Продолжительность : - более 1-го часа + (*-) (-0 1+->

- более 2-3 ч ++ ++ -

- более 12 ч +++ -Н-+ •Н-+ - -

- не купируется -Ш- +-Н- +++ - - (+-)

Пульс: - 120-140 в мин ++ ++ ++ U-) !

- более 140 в мин -V+ +++ +++ - - (+-) 1

Изменения ЭКГ:

РО менее 100 мс ++ ++ - - (+-)

QHS нормальный или увеличенный -Н-+ +-н- +++ - -

д - волна на ЭКГ +++ +++ -н-+ - - (+-)

постэкситация € ++ -м- ++ +

Продолжение табл. 6

I 2 3 4 5 б 7

Изменения пои ЭШ:

й - волна на спайке 0 0 ++ 0 (+-) (+-)

- девиация интервала - SB, менее НО мс"*г 0 0 -и- 0 (+-) (*->

-н- - (+-) (+-)

- т менее 35 мс -н- + * - (+-) (+-)

- j* волна -н- + -Н-+ - (+-) (+->

Частота при X преде более 180 в теч.5 мин ++ +++ — (+-)

- ретроградное проведение в предсердия + ++ +++ - — —

- ретроградное проведение из желудочков ++ +++ - (+-)

Сопттствушие потоки сзйВДа:

- врожденные ++ - +++ - +++ (+-)

- приобретенные ++ - +++ - ++ (+-)

Недостаточность квовообпацения:

I - П А стад. ++ >+ -М- - -

ПБ - Ш стад. ++ •и- 0 - - •н-

Функциональный кяасс:

I - П ++ 0 - - (+->

Ш - 1У ++ + 0 - - (+-)

Сопутствующие заболевания:

- септические + - 0 +++

- онкологические - - 0 •н- +++ +++

- психические ........— — 0 +++ +++

Примечание: - высокая степень значения признака; -и- -средняя степень значения; - малая степень значения; 14—) - признак сомнительный; 0 - признак не имеет значения, (-) - признак отсутствует»

кооперированных пациентов (25,6/5) 35 (17,4$) по тем или иным причинам от операции отказались и 17 {8,3%) операция не показана (табл. 7). В условиях искусственного кровообращения коррекция ритма выполнена 126 больным (62,1%) и 25 (12,3£) она производилась по закрытой методике, включая зндо- или эпикардиальную электроимпульсную деструкцию, микро-, ыакропрепаровку жировой клетчатки прадсердно-желудочковой борозды (модификация операции Сили), криоультразвуковую деструкцию, постоянную двухкамерную "секвенциальную" стимуляцию в режиме "ЛТД".

Таблица * 7

Распределение больных j подвергнутых различным видам коррекции тахиаритмий по группам наблюдения

Диагноз: тик нарушения ритма Количпство няблтапагл;х больных Всего

Оперированных he опериров.

В условиях ИК Закрытые операции

В п У 92 (45,3$) 6 (3?) 36 (17.32) 8 (3,92) 134 (66/2)

С С С У 13 (6,4$) 13 (6,4?) 33 (16,за

НеПГ б (32) 2 (0,925) I 1кШ 12 (5,92)

ТФ МА V (3,4?) 4 {1,97%) ! 18:1?) 12 (5,9*)

лгл 7 (3,4$) - 2 (0,98$) I lü.5<) 9 C4.4S)

CT I СО,5*) - 2 (О,SS«) I (0.5-Т) 3 (1,52)

Итого : 126 {62%) 25 (12,353) 52 (25,G%) 17 (8,45») 203 •

Количество пациентов, которым показана операция, в группе обследованных составляет 91,6?. В то же время «алая информированность врачей л населения об эффективности хирургического ме-

•года лечения является основной причиной уменьшения обращений населения в специализированные стационары. Поэтому возникает парадоксальная ситуация: пациенты боятся стать инвалидами в результате операции и становятся ими из-за програссирования заболевания и развития осложнений, т.е. причин инвалидности.

Эффективность разработанных методов' хирургической коррекции ритма подтверждена высокой степенью реабилитации в отдаленных сроках наблюдения. Хорошие результаты лечения регистрируются у 66,6$ пациентов в сроки от I года и более 5 лет (табл. 8).

Таблица * 8

Распределение обследованных и оперированных больных по срокам наблюдения, в засисимости от выбора хирургического лечения (в годах)

Вид операции Споки наблюдения боль ных в клинике Зсего

Опеотшованные Лет. исход

I 1-2 2-5 5 Госпет, х-з 2

В условиях ПК Закрытые Без операцщ 9,4* 4 25? ' 2% 12 5,9* 4 20 5 „ 2,5* 28,6* Ч, 6,9* 18 8,9$ 37 „ 18,2* 1?5* 12,3* 14 _ 6,9* Ь I 0,5* 1?5* 7 „ 3,4* 0^5* - 25 5 I 52 0,5* 9 126 | Щ

Примечание: Числитель - общее количество больных

Знаменатель - количество больных умерших в группе наблюдения

Длительность наблюдения составляет более двух лет (табл.9).

Анализ экспериментальных исследований и клинических наблюдений показал, что метод хирургической коррекции тахиаритмии зависит от клинического течения заболевания, механизма таги-аритмли, анатомического расположения аномальных проводящих путей и очагов эктопического возбуждения, общего состояния пациента

Распределение оперированных больных по степени реабилитации в отдаленные сроки после операции коррекции ритма

сордца

ВПУ СССУ НеПТ ТОМА лгл .....СГ I

Полная реабилитация 52(34,33) 9(6,021) 7(4,еЗ) 2(1,33) 6(4?) || ¡1

Улучшение (шв.П-Ш гр. боз приступов) 22(14,63) 8(5,355) 3(1,93) ¡| ио,73)|!

Относительное улучшение (ют. 1-01 гр., редкие пппсву-пы,принимает лекарства) 11(7,3;?) 5(3,33) 4(2,63) — >1 !! и 1, !! ¡; 1: I. |

Без изменений 1(0.755) 1(0,75?) 1(0,73) - _

Итого : 86(57$) 23(15,23) 8(5,33) 9(63) 6(43) 1(0,73)!

Анализ экспериментальных исследования и клинических наблюдений показал, что метод хирургической коррекции тахкаритиги зависит от клинического течения заболевания, механизма тахиаркгмкп, анатомического расположения аномальных проводящих путей и очагов эктопического возбуждения, общего состояния пациента к моменту операции. В группе наблюдаемых больных патологические проводящие пути в проведении и возникновении возбыждения чазе всего локализовались в области синусового и атриовентрпкудярного узлов, маж-предоердной иди межжелудочковой перегородок, ш периметру атри-свентрикулиршх клапанов.

Локализация одиночных или комбинация множественных аномальных проводящих путей определяет ЭКГ феномен. Так, при БПУ типах

В или АВ, скрытой форме ВПУ типа СПВЖ, тахиформо ¡ДА, некоторых типах НеГО", синдроме ЛГЛ аномальные пути преимущественно располагаюсь в заднесегггальной зоне - 61,9$ всех наблюдений. Для интэрмиттирупаей формц ВПУ, СПВЕ с СВТ с удлиненным Р, интервалом, осложненном !.1А, тахи-бради Форме, а также ЛГЛ с ант е- и ретроградным проведением характерно паранодальное расположение аномальных путей - 48,42. Левопредсердпое расположение аномальных путей характерно только для синдрома ВПУ типа А (табл.10).

• Таблица * 10

Частота расположения пучков Кента и дополнительных проводящих путей у больных с синдрог-юм ЗПУ, оперированных в клинике

Тип Ко т/арит в мин л— Частота вйсголо~еяия аномальных путей (1) Всего

о Правые ! Сегггалькые левые ка соедин*.

! 4-6 7-91 10-12 Пер. Зад.¡11-1 2-4 | 5-6

ВПУ А 18 18 - 1 - ¡' - ЧЬ :5 ,Ю ¡19 I ' : 15.ГЙ 17,955115,1% 53

;в ; 9 ) 1 ; А6,В% 9 ! 9 '3 5 ! 1,1% ! 7.1? 2.41 4й ! 32

! АЗ 33 10 ,30 33 20 12 12 23 130

СНЕЕ 15 12 9,5,1 - ! - 17 'II '6 '12 ! ! 13,7,1 Ь,1%\3,П% 12 „ 17 ,, 9,5? 13,4? 87

!, ).!А 114 - - | - ; 10 10 .;- 10 30

; тахи- 2 \- Ы - : - - ! - I-2 „2 „ ! 11 ,655 1 ,65? 6

1 иич/^ 1 ОО !' ! - 12 | 8 10 9,5;; ! 6,3ч ' !- !2 _ хо ! 11,635 7,535 42

1 НеПГ 16 2 1,65 - 4 „ ! 6 }6 „ 3,21 ! 4,ей 4,855 - 5 4л 6 „ 4% 4,31 34

1 0 111А 7 - ! 7 J " 5,6/» - - 7 5,655 14

лгл 7 - - 3 1 5.63 - - 7 ^ 5.655 17

: СТ 12 - - - - - - - 0,85? I

Итого:126 20 1 33 _ 15,95? ¡26,22 54 ^ 42,9? 86 „ 68,351 78 я 61,9/1 13 „ 10,3,1 зэ- 31% 63^, 61 „ 50% 48,4% 447

, Если аномалия ритт сердца обусловлена патологией в области АВ соединения, то операция может быть легко выполнена методом элекгроимпульсной деструкции с помощью интравенозного катетера или же при прямом доступе к сердцу введением этого катетера через стенку преде ерши без вскрытия полостей сердца. При внутриузловой синусовой тахикардии выполняется крио- или крио-ультразвуковая деструкция зоны сдаусового узла прямым доступом к.сердцу. При рао-полояении аномальных пучков типа, Кента в свободной стенке правою или левого предсердий также возможны вмешательства со стороны эпикарда при прямом доступе к сердцу без вскрытия его полостей.

В тех случаях, когда аномальные проводящие пути расположены в задних областях сердца или в перегородках, а также в различных сочетаниях - необходимо выполнение операции со вскрытием полостей сердца и выполнение манипуляций под контролем зрения, т.е. в условиях искусственного кровообращения. Тип В синдрома ВПУ характеризуется преимущественно правосторонним расположением аномальных проводящих путей типа Кента. При интермиттирукщем типе ВПУ дополнительные пути равномерно расположены как в правых, так и в левых отделах сердца (22,9/? и 22,0$ соответственно). В случае, если синдром ВПУ, осло.-женньй мерцательной аритмией - аномальные пути располагаются з области МПП и ЛВ соединения - 71,4$ всех наблюдений.

Ретроградное проведение по аномальным путям при синдроме слабости синусового узла (СССУ) обусловлено расположением в правода-теральной области и ЫПП - 61,2$ - 92,3/2. В этих областях выполнена деструкция. В 62% наблюдений сохранен синусовый ритм. -

При нопэроксизмальных тахикардиях (НеПГ) аномальные пути во всех наблюдениях располагались в задних отделах сердца: заднем предсердном, задней части фиброзных колец атриовентрикуляркых клапанов (48;*), а такпе в области ствола пучка Гиса (4Й).

Тахиформа мерцательной аритмии (ТФ 1.1А) характеризуется тем, что болшая часть волн мерцания предсердий проводится через АВ соединение на голудочюх, вызывая кх частые к неравномерные сокращения, что сопровождается нарушением гемодинамики. В этом случае наиболее элективно вмешательство в области АВ соединения и передней части !ЛШ.

Приступы тахикардии при синдроме ЛГД обусловлены наличием дополнительных путей по типу пучков Джеймса в паронодальпой зоне. Дозированная ультразвуковая деструкция в этой зоне позволяет получить хороший клинический результат.

Синусовая тахикардия (СТ) обусловлена сочетанной патологией синусозого узла и АВ соединения. В напёк наблюдении была выполнена деструкция АВ узла, в результате этого возникла полная АВ блокада.

У большинства оперированных больных в клинике были выявлены множественные дополнительные пути. В этих случаях операция может быть выполнена только в условиях искусственного кровообращения, с тем, чтобы проводить шнппуляции как на правых, так и левых отделах сердца, и, при необходимости, в области пучка Гпса, обычно доступного через желудочек. Совершенно ясно, что манипуляции на задней части кежпредсердной перегородки, в левом предсердии аномальных путей, кроме свободной стенки левой предсерд-но-желудочкозой борозды наиболее оптимально выполнять под контролем зрения на "отетытом" сердце, т.е. в условиях искусственного кровообращения.

Таблица » II

Распределение операций по коррекции различных видев тахкарипдй

Тип операции ЕПУ СССУ НеПГ Т5 МА лгл СТ Всего

1 | г 4 Г, & •1 8

УзД ДЩ 93 • 61.6% 0Т.7% 5 3,3% 22 „ 14,6* - I21 -80,1%

Продолжение табл. II

I 2 3 4 5 6 7 8 ?

Прямые инцизии - 3 23 - оЬз - - 3,33

ЭВД I - 17 17 -н,зЗ

Микро, макропреп ровка 5

Литерован ие 22 I - - 23 0,73 - 4 2,63

ТВЧ I 0^73 - 0^73

"ДДД" ЬЗЗ I 1 -0,73 к

Итог о: 95 633 3 23 18 11,93 6 43 26 17,23 2 1,33 I 0,73 151 !

Примечание: В 3 сочетании операции, которые дополняют основную в горизонтальной строке.

Как можно видеть, основным методом коррекция тахиаритмий является ультразвуковая деструкция, сочзтающая УЗД с микро-, макропрепаровкой тканей, что составляет 61,63 всех операций, проведенных в работе, или все операции, выполненные в условиях искусственного кровообращения. В начальном периоде работы эта операция (УзД ДПП) дополнялась наложением лигатур в области АВ соединения. Расширенные исследования в эксперименте и клинике, данные гистологических исследований показали, что только инцизии з ндокарда в области расположения аномальных путей недостаточно э-М-ективны. Причина, по-видимому, в том, что пучок Кента представляет собой не компактное анатомическое образование, а слой проводацего синцития, который пронизывает фиброзное кольцо атрио-взнтрияулкрных клапанов и соединяет сократительный миокард пред-

сердия я желудочков. Поэтому только инцизией невозможно радикально разрушить эту структуру. Косвенное подтверждение - предложенная Ю.Ю.Бредикисом модификация операции Сили (1981 г.). Для достижения эффекта операции препаровку жировой клетчатки предсердно- • желудочковой борозды проводится крио-деструкция мышечной ткани желудочка. Деструкция паранодальных дополнительных путей по методу микро-, макропрепаровки АВ соединения включает послойное дозированное выделение головной части узла специальной насадкой -препаратом под контролем ЭКГ.

В 11,3^ всех проведенных операций в группе наблюдения была выполнена электроимпульсная деструкция. У 16 больных она проводилась закрытой методикой - интравенозным катетером, в одном -при левостороннем расположении со стороны эпикарда по методике, описанной Л.А.Бокерия (1985 г.), как дополнение к операции, выполненной открытым способом.

У 5 больных УзД ДПП со стороны эндокарда на "открытом" сердце была дополнена микро-, макропрепаровкой жировой клетчатки в предсердно-жел-удочкозой борозде (модификация операции Сили).

Наложение лигатур в области АЗ соединения, несмотря на кажущуюся простоту методики выполнения, с успехом выполнена лить в 3 случаях, у больных с изолированной патологией в области АВ узла: при синусовой тахикардии -I, к при тахиформе мерцательной аритмии - I (2?), при синдроме короткого РО интервала (синдром ЛГЛ) - I - для создания полной АВ блокады. В остальных случаях необходимо было использовать методы инцизкй или УзД. Поэтому в послздухсем этот метод перестал использоваться в клиника (табл.П).

У больных с шлифокусной экстрасистолией в 2 наблюдениях выполнена УзД дополнительных путей и очагов эктопического возбуждения. Это позволило получить упорядоченную аритмии в виде экстрасистолии в режиме 2:1; 3:1; 4:3 и т.д. Попытка стабилиза-

ции ритма и гемодинамики постоянной элекгростимуляцией в режиме "ведения ритма" ( "Overdrive racing") не дала эффекта. Поэтому пришлось прибегнуть в редко используемому методу двухкамерной "секвенциальной" электростимулящга предсердий и желудочков в режиме ."ведения ритма" с хорошим терапевтическим эффектом. У I больного этот вид стимуляции с полифокусной экстрасиетолией был использован как первый этап лечения для стабилизации гемодинамики, увеличения показателей сердечного выброса, улучшения сократительной функции сердца.

Методы урежения и стабилизации ритма сердца . элекгрокардиостимуляцией

Анализ клинического материала показал, что у больных с

полифокусной экстрасистолией, тахиформой мерцательной аритмии,

осложненной застойной недостаточностью кровообращения, некупи-

* .

рупцейся пароксизмальной тахикардией, единственным легковыполнимым, простым и надежным способом стабилизации гемодинамики яв-жется "элекгрокардиостимуляция. В клинике наибольшее распространение получили следувдие виды временной и постоянной урежавэ-щей ЭС: антитахикардичвская радиочастотная, урэжающая парная и двухкамерная "секвенциальная" (табл. 12).

Такая ЭС выполнена у 22 больных:

- имплантирована постоянная радиочастотная антитахикардичвская катушка ЭКСР 0IM - 8 болышм;

- 5атлантирован двухкамерный "секвенциальный"

ЭКС - 3 больным;

- проводилась длительная урезающая парная

ЭС - II больным.

Показания к этим методам определяется: длительностью и тя-жэстью течения приступа, невозможностью его коррекции иедикамея-

тозными средствами, характером механизма тахиаритмии (табл.12).

Таблица К 12

Показания и противопоказания к применению ЭС при тахиаритшшх

I Характер тахиаритшц Вид Э С

парная уреж. двухкамерная "секвеншаль- р/частотная (катушка)

Постоянная некупир. СЗг, TS VA, некото! рыо ;oT!!.3i жол.ЭС без П ретроград.прополония Наиболее э;*;/;ктин!!п Не проводится Не проводите

1] Полилокусноя ЭС 1фи 1 коротко!.'. ИНТ. - А 1! Ü Эффективна, противопоказана при ретроград, проведении Наиболее эффективна Не проводите

Пароксизмы СНГ: редкие легко куп. св*/ч ЭС Эффективна На проводится BeCI-ГЛ Э?фО!

Примечание: СНГ - суправентрикулярная тахикардия

ТФ МА - тахи-форма мерцательной аритмии ЭС - экстрасистолия

Урежзтаая пязная элактрокардиостиг/лзтая

Урежашая парная элекгрокардиостимуляция может быть временной (прозодится наружны;.-: ЭКС типа ЭКСК-02; ЭКСК-04) и постоянной гмаяантиэуемкм кардиостимулятором типа радиочастотной катушки ЭКЗР-СТП.

Показания к урежажей парной стимуляции: I. Наличие постоя! ной некупирушейоя пароксизмальной суправентрикулярной тахикардии; медленно?. непарокс;:змальной тахикардии, не поддашихся кон-сэрвзтазноЯ медикаментозной терапии.

Клиническая картина состояния характеризуется: слабостью, потливостью, болями в области сердца, около грудины или за грудиной (783), иррадиирушша в левую руку (553), головокружением,

тяжестью в голове, одышкой при незначительной физической нагрузке или в покое.

При осмотре больного обращает на себя внимание: потливость, влажность ко:кных покровов, набухание шейных вен (положительный симптом йонаша), бледность кожных покровов или цианоз (15%), вынужденное положение в постели (положение ортопноэ) (35?), АД снижено 90-80/79-60 ш рт.ст., ЦВД - 140 и более ш водн.ст. (II ш рт.ст.), диурез отрицательный.

2. Медикаментозная терапия, направленная на купирование приступа и стабилизацию гешдинамики не эффективна. Это обусловлено тем, что длительно текущий приступ сопровождается снижением сократительной функции миокарда с явлениями коллапса, что не позволяет применять большинство антиаритмических препаратов, т.к. они увеличивает явления коллапса и снижают сократительную функцию миокарда. Единственным способом помощи таким больным является урежавдая желудочковая парная стимуляция (В.В.Пекарский,1976; В.П.Поляков, 1978).

В клинике был разработан и внедрен в практику алгоритм подбора устойчивого режима парной желудочковой стимуляции. Для этого рассчитываются следующие параметры: частота уреяания или период (Т), интервал задержки импульсов стимуляции в паре (X), амплитуда стимуляции (А).

Клинический опыт и данные экспериментальных исследований показали,(З.И.Шумаков, 1969), что огггикальная частота урежения

соответствует 2/3 - 3/4 частоты исходного ритма:

_ * _ Дисх. "р уреж. - Г исх. ¿5 ' •

где: ? = В* (частоте сердечных сокращений - ЧСС).

Пп1с.1эр: При тахикардии у больного ЧСС = 210 в мш. (Т= 285,7 мс). Урежение возможно до ЧСС уреж. = 210 —. ¡ил

З-Щ - 140 или 156.

В соответствии с экспериментальными данными интервал задержки импульса в паре соответствует 1/2 - 1/3 периода урежения пульса. Следовательно: Тзад = 142,3 мс или 214,3 мс обычно ближе к 200 мз (рис. 4).

Контроль за правильностью стимуляции проводится:

1. Визуально - по экрану кардиоскопа. При этом все комплексы ЭКГ должны быть совершенно одинаковыми по конфигурации. Интервал следования пар спйулируеглшс комплексов (Т) должен быть постоянным и интервал (Hi-Rg) в паре должен быть меньие интервала

(B2-Bj).

2. Аускультативно - по тонам сердца. Частота следования перзого тона должна соответствовать частоте следования пар стимулов.

3. По кривой осциллограммы пульса, на которой пик пульсовой волны соответствует первому стимуляциокному комплексу ЭКГ. Второй ЭКГ комплекс qhs является "чистой" электрической экстрасистолой и не п.:еет механического эквивалента, что мо.~ло видеть по кривой осцдллогрзьз.ы.

Поп правильно навязанном ритме клиническое состояние пациента улу-пается: ается набухание сейных вен (симптом йона-ла становится отрицательны:.:), улучшается наполнение периреричео-ксго пульса, лается одыгка, снимается периферический спазм, т.е. лоз^&егся те^г.е?£т:'ра кожных покроЕов конечностей, исчезает холодней пот, дг.'рез становится положительным без применения еездэчльж глгкозядов и дгурет::хоз.

В клиника временная парна" ур-зжаюсая элекгрокардиостимуляция применена у II больных, гз них у 7 ген. и 4 муж. в возрасте от 9 мес. до 37 лат, стргдаззгх различными формами нарушений ритма сердца: синдром слабости синусового узла - I, Вольфа-Паркин-сон-Уайта - 7, непароксизмальной тахикардией - 3, из них типа

"Р" на "Г" - 2 и полифокусной экстрасистолией - I, синдромом Лоун-Ганон-Левина - I - с целью подготовки к операции, а также в раннем послеоперационном периоде.

В I насаждении (Е-ва С.А., 17 л., к/б 30093/83) синдром Вольф-Паркин сон-Уайт а сочетался с фиброэластозом эндокарда. У 4 больных нарушения ритма сердца была осложнены мерцательной аритмией: при Вольф-Паркинсон-Уайте - 2, синдроме слабости синусового узла - I и кспарохдаизшльной тахикардии - I. .

В 7 наблюдениях уреяаыцая парная стимуляция начата до операции для стабилизации гемодинамика в 'связи с некушхрушейся тахикардией, резистентной к медикаментозной терапии, нарастанием сгсллтотв сердечной недостаточности: снкненио АД до 80 мм. рт.ст., уменьшением пульсовой разницы до 6 ш.рт.ст. пульс нитевидный, повшением ЦВД до 14 мм.рт.ст., олягурией, расширением границ сердца.

Длительность такой стимуляции составляла от 2 час. до 18 суток непрерывно, включая время до и после операции. До операции ПЭС выполнялась с целью урекения ритма, стабилизации гемодинамики, улучшения сократительной способности игокарда, у 7-ми больных в возрасте от 9 мое. до 17 лет (в среднем 121,3 мес. ш 10,1 г.). Длительность предоперационной поцготовки составляла: Б-В С. - 7 сут.; Е-ВА С.Н. - 2 сут.; Г-Т г.Д. - 12 сут; ¿-ВА И.Ю. - II сут;' П-ВА Н.А. - 2 с:,т.; Р-ВА П. - 2 сут; Д-В Ю.Н. -14 сут. 7,1 сут.

На ¿оке ПЗС проводились обычная медикаментозная терапия, вклдзчавшая препараты дипггалисного ряда, анаболики, электролит-;глс (крлстяглсиднчо) раствори антибиотики, т.к. у большинства плгд.йятов тахпапптгля становилась причиной развития застойной пкезшпик.

Зо всах ат/чаях посла купирования явлений воспалительного

характера: снижения количества лейкоцитов и нормализации лейкоцитарной формулы, снижения явлений интоксикации (уровень средних молекул - УСМ и индекс распределения находятся в пределах: 0,2 - 0,3 и 1,2 - 2,0), больным была выполнена радикальная one-"» рация УзД ДПП.

Двухкамерная "секвенциальна*!" стимуляция в .режиме "ДДЦ"

У больных с полкфокусной экстрасястолией и коротки-: периодом ретроградного проведения (н-а<180 ко ) альтернативой к УзД ДПП или другим видам деструкция может бить двухкамерная "секвенциальная" стимуляция в режиме "ДДД". Это единственный способ стабилизации ритма при таком нарушен',::;, дане в случаях, если причина заболевания в застойной кардкокиопатип.

В наших наблюдениях трем больным в возрасте от 12 до 13 лет (2 мальчика, I девочка) с полкфокусной зкстрасистолкей были имплантированы двухкамерные :секвенциальные" элекгрокардкостж.г/ля-торы "¡¿одель-666" фирмы 'Tsiaens-Elena" с режимом стимуляции "ДДД". Двум пациентам на первом этапе выполнена УзД ДПП и очагов эктопического возбуждения в условиях ИК. Однако после операции сохранилась экстрасистолия по типу "би"- и "тригеминии" с коротким "периодом возврата" Щ50 мс). Поэтому им после временной двухкамерной "секвенциальной" стимуляции в режиме "ДДД" были имплантированы постоянные ЭКС. 1-му ребенку (9 лет) такой ЭКС был имплантирован сразу, без вмешательства на очагах эктопического возбуждения, т.к. временная ЭС за 7 сут не дала клинического улучшения: размеры сердца оставались без изменения, сохранился застой в легких, печень оставалась увеличенной до (+4) -(+7) си го-год края реберной дуги. С другой стороны, улучсился диурез без применения мочегонных препаратов, уменьшилась одышка, снизилось ШД до IO-II ш рт.ст. (исх. 14-15 км рт.ст.), стабилизировался пульс.

На основании анализа клинических наблвдений были определены показания к двухкамерной "секвенциальной" ЭС. Основной прин-нип стимуляции такого типа в режиме "ведения ритма сердца" при стимуляции двух камер, с таким интервалом стимуляции предсердия и желудочков, при котором невозмэжна реализация ретроградного проведения возбуждения из желудочков в предсердия.

Стимуляция такого типа показана при полифокусной экстра-систолии и экстрасистолии типа "ЭХО" - ритма с коротким ретроградным проведением на фоне нормэ- и брадикардии, осложненной недостаточностью кровообращения, резистентной к медикаментозной терапии.

Режим стимуляции, разработанный в клинике:

I, Навязанный ритм стимуляции предсердей и желудочков выше собственного на 10-203.

Пример: ЧСС = 75 в I с

Ритм, навязанный жел.: 75+8 (15) =83-90 в I с

Исх. интервал PQ = 100 мс

Длит, ретрогр.пров. = 120-130 мс

Время задержки (АУ) составляет 120 (130)-100 мс =

=20-(30) мс.

Рефрактерный период желудочков составляет I/3-I/2 периода навязанного ритма: 1^^= 360+240 да.

Рефрактерный период поедсердвй составляет Трвф_желудочков +■ время AB задержки, т.е. 240 360 + 140 160 = 400 * 500 мс.

Максимальный синхронный ритм в данном примере находится в пределах П0*550)мс в мин.

Радиочастотная сверхчастая элекгростимтляция

Как видно из табл. 9,часть пациентов после операции отмечает появление редких приступов тахикардии, которые не вызывают тяжелых нарушений гемодинамики, но требуют иди приема антиарит-

мических препаратов, или проведение вагуснцх проб для снятия приступа. Частота приступов обычно не превышает 1-2 в месяц. Клинические проявления весьма умеренные: умеренная слабость, практически без болей в сердце, без головокружений, легко снимается эагусшяа пробами, не нарушают работоспособность больного.

Такие приступы хорояо купируется сверхчастой элеетростиму-ляшей во вреш электрофиэиологаческого исследования с предсердий и.:-,: желудочков. Поэтов таким больным показана паллиативная операция - имплантация радиочастотного олектрокардиостимулятора ЭКСР-ОБ: с электродом фиксированным или в предсердии, или в желудочке .

Ъ клинике такая с.иращи выполнена у 5 пациентов при редких приступах сулрззентрикуляряой тахикардии при синдроме Волъф-Паркансон-Уайта. Повторная операция ультразвуковая деструкция дополнительных проводящих путей из-за рецидива редких приступоз тахикардии, резистентных к медикаментозной терапии^ выполнена у 6 пациентов. В двух случаях радиочастотны?, стимулятор был имплантировав сразу. Частота и амплитуда импульсов лтилуляции подбирается во врега электро^кзиологического исследования.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В результате экспериментальных и клинических наблюдений для лечения больных с приступами тахкаритмий были выбраны хирургические методы лечения. При тяжелых приступах тахиариткик, обусловленных наличием множественных проводястх путе", наиболее эффективным является метод ультразвуковой деструкции аномальных проводящих путей и очагов эктопического возбуждения, выполняемый обычно з условиях искусственного кровообращения. При анализе отдаленных результатов этот метод сравним с общепринятым методой кркодеструкции, а по ряду показателей превосходит его. В частности, это относится к возможности снижения объема тра&-

мируемой ткани миокарда, возможности непосредственного контроля эффективности деструкции во врет операции.

Проведенные исследования показали возможности и опасности выполнения элекгроимпульсной деструкции АВ соединения у больных, страдавдих тахиформой мерцательной аритмии. В клинике разработана модификация метода - двухэлектродная деструкция, которая снижает величину элокгротравмы во время деструкции, повышает эффективность манипуляции и уменьшает опасность выполнения манипуляции.

Разработанные в клинике топографоанатомические ориентиры расположения дополнительных проводящих путей позволяет легко и точно определить их расположение еще во время элекгроЗмзиологи-ческого исследования, уточнить во время операционного картирования и повысить эффективность операции.

Предложенные критерии экспертных оценок показаний и противопоказаний к операции позволяют достаточно легко решить вопрос о достаточности обследования пациента и необходимости той или иной операции. Этот принцип положен в основу выделения этапов периодов течения заболевания после операции. На основании предложенных тестов можно решить проблему применения длительной уражаикей стимуляции, ее эффективность.

• Таким образом, все изложенное указывает на высокую эффективность хирургических методов лечения тахиаритмий у больных, начиная с первого года жизни до пожилого Бозраста. Как видно из табл. 13, степень реабилитации после операции составляет непосредственно после операции в первый год от 86,3 до 83,3,2 и затем остается стабильной на-уровне 79> от всех оперированных больных с . учетом естественной убыл:: наблвдаемых больных по возрасту или развитая других заболеваний.

' Эффективность хирургической коррекции ритма сердца обуслов-

лена тем, что при суправентрикулярных тахикардиях типа синдрома Вольф-Паркинсон-Уайта, Лоун-Ганон-Левина, преждевременного возбуждения желудочков, синдрома слабости сичусового узла тахи-бради форма выполняется разрушение анатомического субстрата, поддерживавдего тахикардии. В то же время электрическая стимуляция сердца, несмотря на простоту и безопасность метода, отсутствие противопоказаний, является паллиативным способом, т.к. анатомический субстрат тахикардии - аномальные проводящие пути или очаг эктопического возбуждения - остается без изменений, что снижает эффективность.операции.

С целью подготовки больного к операции при некупирупдейея тахикардии, резистентной к медикаментозной терапии, осложненной зараженной недостаточностью кровообращения, или необходимости стабилизации гемодинамики после операции при неустойчивом ритме хоросий эффект получек при использовании длительной урежапцей парной или двухкамерной "секвенциальной" стимуляции эндо- или мне кардинальными электродами элекгрокардиостимулятореии ЭКСК-02 или ЭКСК-С4.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный и внедренный в клиническую практику метод ультразвуковой ьзкро, лакропрепаровки тканей и деструкция допол- . Еителькых проводящих путей сердца - универсальный метод, применяемый как для операций з условиях искусственного кровообращения, так и при эпикардиальной деструкции и позволяющий проводить радикальнуг коррекции иахиеритмий с минимальной операционной травмой и хоросик клиническим эффектом у 86,6* больных.

2. Специальный диагностический наконечник (щуп), используе-ьей с ультразвуковым генератором УРСК-17М позволяет максимально точно определить локализацию дополнительных проводящих путей и очагов эктопического возбуждения, особенно в трудно доступных

анатомических зонах, а также контролировать эффективность проводимой деструкции, что повышает качество и надежность операции, сокращает время манипуляции в 1;5-2 раза в сравнении с криоде-струкцией.

3. Показания к операции хирургической коррекции тахиаритмии ставятся на основании клинического течения заболевания, складывавшегося из: тяжести течения приступа или-степени развивапцейся на высоте приступа недостаточности кровообращения - 146/78,31 больных; резистентности тахикардии к медикаментозной терапии -180 (96,7$?) больных; опасности развития тяжелых осложнений или внезапной смерти на высоте приступа от фибрилляции желудочков, нараставдей сердечной недостаточности - 134 (72,1%) больных.

4. ^Показанием к операции в условиях искусственного кровообращения на "открытом сердце" являются множественные дополнительные проводящие пути, расположенные на задней стенке правого предсердия (15,1%), на задней стенке левого предсердия (42,1^), в

паронодальной области (48,4Й), что обычно встречалось при синдроме ВПУ типах АВ, а также А и Б, синдроме преждевременного возбуждения желудочков, некоторых формах синдрома слаоости синусового узла (17,4$), непароксизмальной (медленной) тахикардии (20,8$).

5. В случаях возникновения у больных пароксизмальнои мерцательной аритши, постоянной тахисистолической мерцательной арит-

, на фоне коронарокардиоскяероза; а также внутриузлозой паро-кс1:з!.'^еьной тахикардии, показана в качестве метода радикального лечения траксвенозкая элекгроишульсная деструкция АВ узла с целью создания искусственной атриовектрикулярной блокады, с по. . до.-з'.тельным результатом у 97,8$ больных, минимальной операционной травмой и сокращением времени операции в сравнении с прямыми доступами к сердцу в 5-6 раз.

6. Элекгроимпульсная двухэлекгродная интравенозная деструкция АВ соединения уменьшает степень электрической травш сердца за счет создания направленного электрического разряда необходимом для манипуляции с расположением активного и индифферентного электродов в полости сердца, что позволяет снизить мощность электрического разряда в 2-3 раза, уменьшить количество наноси-шх разрядов в 2-3 раза в сравнении с известным и применяемым

в клинике методом многоголярной электроимпульсной деструкции,

7. Ранее разработанные и используемые в клинике методы деструкции дополнительных проводящих путей, такие как прямые ияцизии эндокарда, наложение лигатур в области АВ узлн, механическая препаровка тканей по Сили в 72,5$ не дают желаемого эффекта и значительно уступают методу ультразвуковой деструкции.

8. При тахиаритмяях, резистентных к медикаментозной терапии, осложненной застойной сердечной недостаточностью, максимальный и быстрый эффект стабилизации ритма, нормализации гемодинамики, оказывает специальные матодн элекгрокардиостимуляции: при некутшрушейся пароксиэмальной тахикардии, тахисистоличео-кой мерцательной аритмии - временная урежавсая парная желудочковая стимуляция /7,3^/; при шжфокусной суправентрикулярной зкстрасистолгк - двухкамерная "секвенциальная" стимуляция в режиме "ведения ритма" /75?/; при редких легких приступах суправентрикулярной тахикардии - сверхчастая радиочастотная антитахикардитическая или программируемая стимуляция /5,3^/.

9. Хирургические методы лечения /деструкция дополнительных проводящих путей/ медикашнтозно-резгстентных тахиаритмий позволяют восстановить социальную и физическую активность у больных, ранее являвшихся инвалидами, в 85,3% наблюдений, начиная с первого года после операции, сохраняя этот показатель в пределах 83? всех оперированных пациентов в течение 5 и более

лет наблюдения.

10. Противопоказанием к хирургической коррекции тахиарит-мий является терминальная стадия недостаточности кровообращения /1У степень недостаточности кровообращения по Лангу-Стражеско-Василенко или У стадия по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов/, онкологические заболевания Ш-1У стадии, психические заболевания с изменением личности или сумеречными состояниями.

Практические рекомендации

1. Элекгрофизиологическое исследование проводится с применением эндокардиальных многозлекгродных катетеров типа Пэда-2, 4,6,9 и ПЭШ1-2 для катетеризации коронарного синуса, располагаемых в области AB соединения /ПЭДй-4/, в ушке правого предсердия /ПЭДМ-2/, на перехода из предсердия в желудочек /ПЭДО-9/

и в коронарном синусе /ПЭДП-2/, стимуляция проводится программируемым электрокардиостимулятором ЭКСК-04 или универсальным ЭКС для элекгроЗизиологических исследований ЭКС-600Т или ЭКС-800.

2. Режим двухкамерной "секвенциальной" стимуляции подбирается из расчета увеличения частоты пульса /ЧСС/ на 10-153

больше исходного ритма и продолжительность AB интервала 140-180 мс при условиях отсутствия "медленного" ретроградного проведения ДА при стимуляции желудочков более 140 мс/.

3. Для временной двухкамерной "секвенциальной" элекгрокардиостимуляции применяются временные эндокардиальные электроды типа ЭГЮП-1, вводимые больным старше 12 лет раздельной пункцией одной из подключичных вен, пациентам в возрасте от 5 до 12 лет, пункхшей правой внутренней яремной вены для предсердного электрода и левой - для желудочкового. Детям младше 5 лат такую стимуляцию проводить не следует.

4. Эндокардиальные электроды для постоянной двухкамерной

"секвенциальной" стимуляции детям от 5 до 12 лет следует вводить чорез наружную тазовую вену слева, для предсердия применяет тиксирую.иася электроды типа ЭКППР-2 /СССР/ или для желудочков - ПЭПУ /СССР/, ЛЕС-1С5/ЧССР/. Больным старше 12 лет эти электроды вводятся через подключичные вены.

5. Вреганная желудочковая эндокардиальная урежатацая парная стимуляция проводится пункционныки эндокардиалышми электрода:.^; /ЭПВП-1/, провозимыми через специально подготовленную

иглу "для пункции сердца" взрослым и детям старше 5 лет через подклнчкчную зену, детям в возрасте от 2 до 5 лет через правую внутреннюю яре..лую вену, детям до 2 лет - путем пункции правой бедренной вены.

6. Параметры урежакг;ей паркой стимуляции желудочков выбирается так, чтобы частота урежения составляла 2/3 или 1/2 от частоты собственного исходного ритма желудочков, а 2-ой отсроченный стимул отстоял на 1/3-1/2 периода навязанной частоты. Правильность выбранных параметров проверяется по пульсу, который должен соотзетстзозать частоте следования пар импульсов, либо

по кривой пульсовой волны на экране осциллографе, доплеровским исследованием.

7. Дзухзле кг родная эндокардиальная элекгроимпульсная деструкция выполняется активным электродом ЭВНР-1, располагаемым

в области АВ соединения, что контролируется регистрацией характерной формы кривой электрограилы сердца в виде двуфазного пот онала .з с электрода, а также визуальным контролем на рент-гентелезизоре, и индифферентным электродом, свободно расположенным в полости предсердия, что уточняется записью внутрипо-лостной ЗКГ и по экрану телевизора. Мслюсть импульса в этом случае не превышает 300 Дж, количество разрядов уменьшается до 10-12, вместо 15-20.

б. Для повышения правильности определения показаний к

хирургической коррекции тахиаритмий и снижения ошибок следует рекомендовать применение таблицы признаков заболевания и показаний к операции, разработанной в НИИ ТиИО 1ЛЗ СССР.

Список работ по теме диссертации, опубликованных соискателем с соавторами.

1. Колпаков Е.В., Хубутия 1.1.И., Леонов А.Ф. Некоторые методические принципы элекгрокардиостимуляции. Сб.тр. "Хирургическое лечение сердечно-сосудистых заболеваний", М., 1976, С.В5-87, Б-ая научная конференция молодых ученых и специалистов.

2. Шушков В.Й., Сеид-Гусейнов A.A., Самойлов В.Д., Колпаков Е.В. т. др. Одновременная шлплантация больному сахарным диабетом, осложненным полной поперечной блокадой сердца, искусственной поджелудочной железы и водители ритма. Сб. "Вопросы трансплантологии и искусственных органов", М., 1977, с.105-106.

3. Колпаков Е.В., Сергейко А.П., Хубутия М.Ш., Бельгов В.Е. Осложнения при электрокардиостимуляции. Сб. "Проблемы трансплантации и искусственных органов", Ы., 1978, с.189-192.

4. Вильмс Д., Роуф Р. "Имплантаты в хирургии", пер. Колпаков Е.В. Ы., 1978.

5. Вильис Д., Роуф Р. "ймплантаты в хирургии", ¡тер. Колпакова Е.В., "Новые книги за рубежом", 1974, серия В., с.43-44.

6. Колпаков Е.З. Разработка и внедрение в клиническую практику новых электрокардиостимуляторов и протезов клапанов сердца. Научный отчет НК'. ТзйО «3 СССР, U., 1978.

УДК 615.47.643. Регистрационный * 7509397.

7. Колпаков Е.В., Ольхин В.А., Сергейко А.П., Хубутия М.Ш., Дорофеева Н.Г., Элекгрокардиостимуляция при нарушениях ритка и

проводимости у больных старлих возрастов. Докл. на обществе геронтологов к гериаторов г.Москвы, 22.04.79.

6. Колпаков Е.В., Хубутия MX. Некоторые новые методы операций по игалантаяеи постоянных ЭКС. Гр.хирургия, 5, 1980, с. 879. Шумаков ВЛ., Колпаков £.В. Хирургическое лечение тахи-кардий. Сб. "Актуальные проблема трансплантологии и искусствен-

них органов"; M., 1980, с.60-62.

10. Стардаец A.B., Пустовалов A.A., Воробьев М.М., Колпаков Е.В. К вопросу о разработке ЭКС. Сб. "Актуальные проблемы

трансплантологии и искусственных органов", M., 1980, с.117-119.

11. Ольхин В.А., Колпаков Е.В., Хубутия Ы.Ш., Фомичев В.И., Дорофеева Н.Г. и др. Показатель центральной гемодинамики у больных с полной поперечной блокадой до и после элекгрокардиостимуляции. Сб. "Доклады научной конференции института клинической

и экспериментальной кардиологии. Цхадтубо, 1980, с.212-213,

12. Колпаков Е.В. Особенности тактики проведения операций по деструкции проводящих путей сердца. Сб. "Трансплантация и искусственные органы", M., 1981, с.35-38.

13. Катков В.В., Честухин В.В., Николаенко Э.Ы., Гвоздев C.B., Румянцев В.В., Колпаков Е.В. Влияние отрицательного давления на нижнюю половину тела /костюм "Чибис"/ и локального отрицательного давления на центральное кровообращение человека. Сб. "Космическая биология и авиакосмическая медицина", 1981, 4, с.13-18.

14. Шумаков В.И., Колпаков Е.В. Хирургические методы лечения пароксизмальных тахикардий. "Грудная хирургия", 1982 , 5,

с.87..

15. Шумаков В.Й., Колпаков Е.В. Сравнительная оценка различных методов операций на проводящих путях сердца при тахикардия*. Кн. "Актуальные вопросы хирургического лечения пороков сердца и заболеваний магистральных сосудов", II—я Всесоюзная конференция сердечно-сосудистых хирургов, Горький-Москва, 1981,

с,160-162.

16. Шумаков В.И., Колпаков Е.В., Аыброзевич Е.Г., Чичянадзе Э.О. Принципы и методы ультразвуковой деструкции проводялих путан сердца. I-ьй Советско-Польский симпозиум по искусственным органам., Москва, 24-25 JCI .1981 г.

17. Колпаков Е.В., Чичинадзе 3.0., Синев А.Ф. и др. ?опо-графоанатомические и злектрофизиологические корреляции при хирургическом лечении тахикардии. Сб. "Актуальные вопросы трансплантологии и'искусственных органов", М,, 1981, с.71-72.

18. Кириченко Л.Л., Колпагов Е.В., Хубутия М.Ш., Дорофеева Н.Г. и др. "Состояние гемостаза у больных с полной поперечной блокадой до и после операции электрокардиостимуляции". Сб. "Диагностика и лечение нарушений ритма сердца". Всесоюзный симпозиум. Калининград, 1981, С.З&-40.

19. Колпаков Е.В., Хубутия И.Ш., Чачикян Л.Р. и др. "Патогенез заболевания при хирургическом лечении пароксизмальных тахикзрдий", "Хирургия", 1983, с.88.

20. Колпаков Е.В., Чичинадзе Э.О., Хубутия К.Ш., Чачикян Л.Р. и др. "Злектрофизиологические исследования у больных с частыми приступами пароксизмальной тахикардии", Сб.трудов 1-ого съезда кардиологов Грузии. 1-3 декабря 1Э32, Тбилиси, с.297-298.

21. Колпаков Е.В., Николаенко Э.М., Лазарев B.C. и др. Тактика ведения раннего послеоперационного периода у больных, перенесших деструкцию дополнительных проводящих путей в условиях ИК*. Сб. "Вопросы трансплантологии и искусственных органов*. М. 1982, с.140-141.

22. Шумаков В.И., Колпаков Е.В. "Хирургическое лечение тахикардий", Медицинская газета", 1982 г., * от 23.УП.

23. Сумаков В.И., Колпаков Е.В., Хубутия М.Ш., Чачикян Л.Р., Груздев 'O.K., Писаревский A.A., !Латвеев Ю.Г. "Обеспечение операций деструкции проводящих путей сердца". Сб. "Критические состояния обусловленные острыми растройствами функций сердечнососудистой системы", 1У конференция анестезиолого&-реаниматоло-гов УССР, г. Львов, 14.05.1982 г., с.167-168.

24. Орлов В.Н., Оль хин В.А., Колпаков Е.В., Дорофеева Н.Г., Белова А.Э. "Изменения электрокардиограммы у больных с постоянной электрокардиостимуляцией. Доклад на терапевтическом обществе, г. Москва /секция ЭКГ и др. методов инструментальной диагностики/, 16.01.1981 г.

25. Колпаков Е.В., Хубутия М.Ш., Бочковская Т.В. и др. "Проблемы элекгрокардиостимуляции", Доклад на обществе трансплантологов г. Москвы, 27.05.1981 г.

26. Шумаков В.И., Колпакоэ Е.В. "Клиническое применение безэлекгродного элекгрокардиостимулятора". XXX съезд хирургов СССР. г. Минск, 2-6 июня, 1981 г. Сб.трудов, C.20&-208.

27. Ольхин В.А., Колпаков Е.В., Хубутия М.Ш., Кириченко Л.Л. и др. К вопросу о течении гипертонической болезни у лиц, с имплантированными электрокардяостимуляторами". Сб. "Методы лечения и диагностики гипертонической болезни", 29.06.1981 г., г. Ижевск, с.41-42.

28. Ольхин В.А., Колпаков Е.В., Хубутия М.Ш., Фомичёв В.И. и др. "Аритмии при дисфункции электрокардиостимуляторов", "Диагностика и лечение нарушений ритма сердца", Всесоюзный симпозиум. г. Калининград, 1981, с.98-100.

29. Честухш В.В., Колпаков Е.В., Хубутия М.Ш., Саргейко А.П. и др. "Роль искусственного водителя ритма в нормализации гемодинамики у больных с полной поперечной блокадой сердца", 1-ый Советско-польский симпозиум по искусственным органам", 2425 ноября 1981 г., Москва.

30. Колпаков Е.В., Чичинадзе Э.О., Хубутия М.Ш., Чачикян Л.Р. и др. "Результаты электроЗизиологического исследования у больных со сложными нарушениями ритма сердца в плане диагностики дополнительных проводящих путей", 1-ый Советско-польский симпозиум по искусственным органам. 24-25 ноября 1981 г., Москва.

'Г. Г/лгаков ВЛ., Колпаков Е.В., Амброзваич Е.Г., Чичинадзе

Э.О. "Принципы и методы ультразвуковой деструкции проводящих путей сердца", 1-ый Советско-польский симпозиум по искусственным органам. 24-25 ноября 1981 г., Москва.

32. Колпаков Е.В., Хубутия Ы.Ш., Чачикян JI.P., Чичинадзе Э.О. "Патогенез хирургических принципов в лечен,™ пароксизмаль-ных тахикардий", Общество трансплантологов г.Москвы. 26.05.1982 г.

33. Шумаков В.И., Колпаков Е.В. "Некоторые актуальные вопросы хирургического лечения нарушений ритма сердца". Сб. "Трансплантация органов и тканей", Всесоюзная конференция, Тбилиси, октябрь 1982 г., с.49-51.

34. Честухия В.В., Колпаков Е.В., СергеЙко А.П., Уткин В.Н. и др. "Роль искусственного водителя ритма в нормализации кровообращения у больных с поперечной блокадой сердца /ЛЕС/". Сб. "Трансплантология органов и тк&ней", IX Всесоюзная конференция, г. Тбилиси, октябрь 1982 г., с.273-274.

35. Shusakov V. ,£о1?а!:от 3. »Chubutya etc. "Surgical treat-coat of tachycardia",¿bstr.^SilO, 28-th Annual Meeting, 14-16 Aprilj 1582; a 145.

36. Колпаков E.B. "Электрокардиографические изменения при элеетростимуляции", Ыед.реферативный журнал. 1983, ХУ раздел, публикация » I7C2.

37. Ш;,"маков В.И., Колпаков Е.В., Хубутия М.В., Чичинадзе Э.О. и др. "Опыт хирургической коррекции пароксизмальных тахикардий ультразвуковой деструкцией*. Общество трансплантологов

г. Москвы, 22 декабря 1982 г., * 151, "Хирургия", 1983, 3, с.86.

38. Колпаков Е.В. "Хирургическое лечение нарушений ритма сердца операциями на проводящих путях". Доклад на обществе терапевтов г. Ярославля, ä от 17.02.1933 г.

ЗЭ. Честухин В.З., Колпаков Е.В., Белова E.H., Чачикян Л.Р.

к др. "Функция сердца и его кр<_ воснабжение при высокой частоте электрической стимуляции", С<5. "Актуальные вопросы элекгрокардиостимуляция", Всесоюзная конференция, Томск, 1983, 1-3 марта, с.33-34.

40. Олейникова Л.Г., Колпаков Е.В., Хубутия М.Ш., Ермоленко А.Е. "Состояние гемодинамики у больных оперированных по' поводу синдрома преждевременного возбуждения желудочков"^ Доклад, на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы электрокардиостиыу-лчщш", Томск, 1-3 марта 1983 г, ,,

41. Шумаков В.Й., Колпаков Е.В,, Хубутия М,Е., Чачикрн Л .Р. и др. "Хирургическое лечение нарушений ритма сердцу деструкцией дополнительных проводите путей", Сб^ "Актуальные в^прасц злек-трокардиостимуляции", Томск, 1983, с.130-13?.

42. Шумаков В.И., Колпаков Е.В., Николаенро Э.М., Хубутия М.Ш, "Элекгрокардиостимуляция у больных с нарушениями ритма, обусловленными дополнительными проводящим! путями до, во время и после "операции деструкции егооводя;ж путей", Сб. "Актуальные вопросы элекгрокардиостимуляции", Томск, 1983, с.137-1'38.

43. Колпаков Е.В./Чачикян Л.?., Чичянадзе Э.О. "Электро-карди о стимуляция как метод предупреждения тахикардии в раннем послеоперационном периоде после вмешательства на проводящих путях", С?. "Актуальные вопроси элекгрокардиостимуляции", Томск, 1383, с.142-143.

44. Орлов В.Н., Ольхин В.А., Кириченго Л.Л., Колпаков Е.В. и др. "Длительное диспансерное наблюдение за больными с имплан-тнрозаяныьп злзкгрскардиостямуляторами", Доклад, Всесоюзная конференция "Актуальные вопросы элекгрокардиостимуляции", Томск, 1-3 марта 1933 г.

•15. Кириченко .Т.Д., Ольхин В.А., Колпаков Е.В., Хубутия М.П. "Состояние плазменного и трсиЗоцитарного гемостаза у больных с

имплантированными электрокардиостэдулзторами", стендовый доклад на Всесоюзной конференции "Актуальные вопросы элекгрокардиостимуляции", Томск, 1-3 марта 1983 г.

46. Шумаков В.И., Колпаков Е.В. "Особенности подготовки к хирургическому лечению некоторых форм эктопических тахикардий у детей". Объединенный пленум Президиума правления и научного Созета по педиатрии при Президиуме АШ СССР "Актуальные проблемы сердечно-сосудистой патологии у детей", Каунас, 26-28 апреля 1ЭЗЗ г.

47. Сую ков В.И., Колпаков £.В., Чичинадзе Э.О. "Топическая диагностика парта спи?, функций проводящей системы сердца и хирургическое лечение больных с суправентрикулярной тахикардией", "Вестник хирургии", 1983, 5, с. 8-15,

48. Колпаков Е.В. ""П"-синхронкые электрокардиостикуяятори-опыт для-.ельного применения", Каунас, 12-17 сентября 1983 г. П-ая пкояэ-сеюнар "Элекгрокардиостимуляция и хирургическое лечение аритмий".

49. Еумаиов В.И., Колпаков Е.В., Хубутия М.Ш. "Хирургичео-яое лечение некоторых видов тахикардий", "Кардиология", 1983, II, той. ХШ, с.^-13.

50. Шумаков В.И., Колпаков Е.В. "Хирургические методы лечения пароксизмадьных тахикардий", Доклад, 17 Всесоюзная конференция сердечно-сосудистых хирургов, г. Киев, 7-9 декабря 1983 г.'

51. Колпаков Е.В. "Оказание экстренной поиш* больным с ' нарушениями ритма сердца временной элекгрокардиостимуляцией". Республиканское совещание зав.отделений экстренной и плановой пдии^л обл., /краевых и Республиканец*/ больниц, г. Ульяновск, 2t.C9.19B4. ■ -

52. Тизков Е.В., Колпаков Е.В,, Тарасов A.B., Няколаенко

"Лечение полной AB блокады в раннем послеоперационной га-

риоде после деструкции дополнительных проводящих путей", Cö. "Трансплантация и искусственные органы". M., 1984, с.32-33.

53. Кириченко Л.Л., Ольхин В.А., Смирнов В.В., Колпаков Е.В. и др. "Состояние гемостаза у больных с полной поперечной блокадой до и после элекгрокардиостимуляции", "Советская медицина", 1984, 6, с.7-13.

54. Груздев ¡O.K., Колпаков Е.В., Тарасов A.B. "Анестезиологическое пособие при эле кг роимпульсной деструкции проводящих путей у больных с тахиаригмией", Сб. "Трансплантология и искусственные органы", M., 1984, с.56-57.

55. Шумаков В.И., Колпаков Е.В., Чачикян Л.Р. "Демонстрация больного и сообщение о тактике предоперационной подготовки и лечения, непароксизмальной не купирующейся тахикардии у детей", "Хирургия", 1984, 10, с.119.

56. Шумаков В.'Л., Колпаков Е.В., Тарасов A.B. "Опыт хирургическое коррекции пароксизмальных тахикардий ультразвуковой деструкцией дополнительных путей", "Хирургия", 1984, 10, с.87-88.

57. Шумаков В.И., Колпаков Е.В., Чачикян Л.Р. "Непароксиэ-мальные тахикардии у детей", "Гр.хирургия", 1984 , 5, с.85.

58. Шушков В.Л., Колпаков Е.В., Хубутия М.Ш., Чачикян Л.Р. "Опыт ультразвуковой деструкции дополнительных проводящих путей у больных с частыми приступами пароксизмальной тахикардии", 'Трудная хиуургия", 1985, 2, с.43-47.

59. sUuaiiov y.,Kol?akov 3.,"Survieni treatneut nonparo^jcnal tachycardia in children",3-d iurcnien Synrosiun on cardiac 5&cing. i--al££a (Span), June 2-5, 1985, abstract 145.

60. Шумаков В.И., Колпаков E.B., Тарасов A.B. "Применение лазерного деструктора для лечения пароксизмальных тахикардий", Конференция ГККТ "Волоконная оптика в медицине", Алма-Ата, Г4-1Э апреля 1565 г. Доклад.

61. Колпаков Е.В., Горшков В.А. "О замене лидокакна пиро-мекаином в кардиохирургии". Всесоюзное инструетивно-методичес-кое совещание "Новые аспекты применения современных анестетиков", Смоленск, 19-20 июня 1985 г., с.25-28.

62. Шумаков В.И., Колпаков Е.В., Тарасов A.B., Груздев Ю.К. "Электро физиологические особенности нарушений ритма сердца у детей", Тарту, 20-25 мая 1985 г. ХП съезд детских врачей ЭССР.

Со. Шумаков В.И., Колпаков Е.В. "Непароксизмальные тахикардии у детей - диагностика и хирургическое лечение". У Всесоюзная конференция сердечно-сосудистых хирургов. Москва 23.03.1985 1-ы.1: Всесоюзный симпозиум "Хирургическое лечение сложных нару-щенкй ритма сердца", с.22-28.

64. Смоленский B.C., Соме а '/..Г., Янгаи В.В., Колпаков Е.В. и др. "Семилетний опыт применен/л мекситила в кардиологической клинике". "Терапевтический архив", 1985, 5, с.3-8.

65. Колпаков Е.З., Шума коз В.И. "Хирургическое лечение суправентрикуляряых тахиарвтмий - особенности лечения и послеоперационного ведения", 1У Всесоюзный съезд кардиологов, 22-24 сентября 1986 г., Москва, c.IO, JS0I5.

66. Шумаков З.К., Колпаков Е.В., Тарасов A.B., Топольян Z.C. "Обоснование хирургических доступов к различным отделам проводящей системы сердца при коррекции нарушений ритма сердца", У Всесоюзна? конференция по сердечно-сосудистой хирургии", Виль-

НОСр Х^Со ^• * О* *iD•

67. Колпаков Е.В., Груздев Ю.К., Тарасов A.B. "Элекгро^н-згологетеские особенности при непароксизмальных тахикардиях у детей", Сб. "Трансплантология и искусственные органы", М., 1986, с.62-64.

68. Ольхян В.А., Олейникова Л.Г., Колпаков Е.В., Хубутия М.Ш. "Современные методы лечения больных с полкой .атриовентрику-

лярной блокадой", Депонирована в ВИНИТИ 05.06.1987 J» Д-13555.

69. Ольхин В.А., Олейникова Л.Г., Колпаков Е.В., Хубутия М.Щ. "Отдаленные результаты у больных с искусственным водителем ритма", "Советская медицина", 1987, 7, с. 73-76.

70. Честухин В.В., Белова А.Э., Колпаков Е.В.., Миронков Б.Л. и др. "Влияние правожелудочковой тахикардии на кровоснабжение сердца у человека", "Патологическая" физиология и экспериментальная терапия", 1988, 2, с.22-26.

71. Колпаков Е.В. "Принципы организации и оказания помощи больным со сложными нарушениями ритма сердца", Иваново, Конференция главных терапевтов и кардиологов областей и республик РС5СР,

1988. Доклад.

72. Колпаков Е.В., Тарасов A.B., Андреев Д.И., Чачикян Л.Р. "Опыт хирургического лечения мерцательной аритмии", Ленинград,

1989, Ш Городская научно-практическая конференция "Лечение мерцательной аритмии".

Спу.сок наиболее частых сокращений

Синдром Вольф-Паркинсон-Уайта - ЗПУ Синдром Доун-Ганон-Ловина - ЛГЛ

Синдром преждевременного возбуждения желудочков - СПЕ2 Э л е кг р о кард ио гр ам-я - ЭКГ Синдром слабости синусового узла - СССУ Непароксизмалькая тахикардия - НеПГ ?ахи-4орка мерцательной аритмии - ТО 1'А Дополнительнее проводящие пути - ЛЛП

Ультразвуковая деструкция дополнительных проводящих путей - УзДДПП Зле ;ггрокмпульсная деструкция - ЭЩ Суправентрикулярная тахикардия - СНГ Синусозая тахикардия - ОТ