Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Хирургическое лечение первичных опухолей сердца

005004102

НУЖДИН МИХАИЛ ДМИТРИЕВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРВИЧНЫХ ОПУХОЛЕЙ СЕРДЦА

14.01.26 - сердечно-сосудистая хирургия

- 1 ДЕК 2011

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2011

005004102

Диссертационная работа выполнена в ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ, в Челябинском кардиохирургическом центре на базе ГБУЗ «Челябинская областная клиническая больница»

Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

профессор Приходько Владимир Петрович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кафедрой госпитальной хирургии им. Б.А. Королева ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Медведев Александр Павлович

Доктор медицинских наук, профессор,

заведующий кардиохирургическим отделением №1

ГБУЗ «Свердловская областная клиническая больница №1»

Михайлов Александр Викторович

Ведущее учреждение:

Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН

Защита диссертации состоится «21» декабря 2011 г. в » часов на заседании Диссертационного совета Д 208.061.01., созданного при ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (603005, г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д. За)

Автореферат разослан «18» ноября 2011 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Паршиков Вячеслав Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Частота встречаемости первичных опухолей сердца достигает 96,7% среди всех опухолей, при этом первичные новообразования сердца составляли 0,71% всех кардиохирургических больных [Yu К. et al., 2007].

Клиническое течение заболевания варьирует от бессимптомного до крайне тяжелого хронического заболевания, имитируя тромбоз предсердия, септический эндокардит, ревмокардит, коллагеноз и другие заболевания [Бокерия JI.A. и др., 2003].

Симптомы сердечной недостаточности развиваются почти у 58-80% пациентов [Королев Б.А. и др., 2009].

При естественном течении болезни у 30% больных наступает внезапная смерть от обструкции опухолью атриовентрикулярного отверстия; остальные погибают от прогрессирующей сердечной недостаточности или эмболий [Михайлов А.В. и др., 2000; Бокерия JI.A. и др., 2003]

Актуальным является диагностика и лечение первичных злокачественных опухолей сердца, когда без оперативного лечения 90% пациентов умирают в сроки от 6 до 12 месяцев с момента постановки диагноза, несмотря на лучевую и химиотерапию [Hattori Y. et al., 2000]. В большинстве случаев, на момент установления диагноза, имеются метастазы в печень, легкие, головной мозг [Королев Б.А. и др., 2009].

Системные эмболии опухолевыми фрагментами встречаются в 30-50% случаев [Бокерия JI.A. и др., 2003]. Риск эмболических осложнений по данным ряда авторов может достигать 8% среди пациентов ожидающих операцию [Cetin G. et al., 2010].

В настоящее время остается спорным вопрос оптимального доступа для резекции предсердных опухолей [Stevens L.-M. et al., 2003]. Вопрос о глубине резекции площадки опухоли является также спорным и широко обсуждается [Медведев А.П. и др., 2006; Cetin G. et al., 2010]. Тактика хирургического лечения в зависимости от локализации опухолей в литературе также не представлена.

Оптимальная тактика хирургического лечения злокачественных опухолей сердца не определена [ElBardissi A.W. et al., 2008]. Ряд авторов придерживаются консервативной тактике, которая заключается лишь в объемной редукции (субтотальной резекции) опухоли, тогда как другие авторы рекомендуют агрессивную тактику, заключающуюся в полной резекции опухоли [ElBardissi A.W. et al., 2008; Blackmon S.H., Reardon M.J., 2009].

Послеоперационные осложнения и летальность в литературе освещена недостаточно, факторы риска осложнений и смертности не представлены [Bossert Т. et al.,2005; Rahmanian Р.В. et al., 2007; Медведев А.П. и др., 2010].

Отдаленные результаты после хирургического лечения представлены лишь у ряда авторов, при ¿том выживаемость пациентов через 5; 10; 15; 20 лет после операции составляет 75-100%; 86%; 32-82%; 15-65% при доброкачественном характере роста. Выживаемость у пациентов со злокачественными опухолями составляет 13-15 месяцев после операции [Stevens L.-M. et al., 2003; Bossert Т. et al.,2005; ElBardissi A.W. et al., 2008].

Цель исследования

Оптимизировать хирургическое лечение первичных опухолей сердца. Задачи исследования

1. Определить оптимальную методику проведения искусственного кровообращения и способы защиты миокарда в хирургии первичных опухолей сердца.

2. Обосновать виды и объем оперативного лечения доброкачественных и злокачественных опухолей сердца.

3. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения, выявить предикторы послеоперационных осложнений и летальности.

4. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения первичных опухолей сердца.

Научная новизна исследований 1. Впервые разработан и внедрен в практику диагностический алгоритм у пациентов с опухолями сердца.

2. Впервые произведена комплексная оценка методов искусственного кровообращения и способов защиты миокарда, впервые обоснована целесообразность нормотермического режима кровообращения в сочетании с кровяной или кристаллоидной кардиоплегией в хирургии опухолей сердца.

3. Разработана пластика пирамидального пространства сердца при резекции доброкачественных опухолей предсердий. Разработан способ фиксации митрального протеза при злокачественных опухолях левого предсердия.

4. Впервые выявлены предикторы злокачественного характера опухоли, послеоперационных осложнений и летальности, представлена их чувствительности, специфичность и точность прогноза.

5. Впервые изучены отдаленные результаты хирургического лечения за большой промежуток времени (10,1±8,4 лет), представлены причины отдаленной летальности, клинические проявления заболевания и повторные операции в отдаленном периоде.

Практическая значимость Полученные в ходе исследования результаты позволят оптимизировать хирургическое лечение первичных опухолей сердца, снизить частоту послеоперационных осложнений и летальности, улучшить непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту

1. Оптимальным методом обеспечения операций по поводу опухолей сердца является нормотермическое искусственное кровообращение в сочетании с кровяной или кристаллоидной кардиоплегией.

2. Объем оперативного вмешательства при первичных опухолях сердца зависит от размера опухоли, сопутствующей патологии клапанного аппарата и наличия инфильтративного роста в случаях злокачественного характера опухоли.

3. Идентификаторами прогноза госпитальной летальности являются экстренность выполнения операции, острая почечная, сердечная недостаточность, кровотечения и выполнение рестернотомии в послеоперационном периоде. Точность прогноза - 94,5%.

4. Анализ непосредственных и отдалённых результатов хирургического лечения больных с первичными опухолями сердца показал целесообразность выполнения ранних оперативных вмешательств до развития осложнений.

Реализация результатов исследования Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения кардиохирургии, отделения реанимации и интенсивной терапии №4 Челябинской областной клинической больницы, а также в учебный план кафедры хирургии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования Челябинской государственной медицинской академии.

Апробация работы

Основные положения диссертационной работы докладывались и обсуждались на:

ж XVI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2010); А VI (XV) Международной научной конференции «ОНКОЛОГИЯ - XXI ВЕК» (Дубай, ОАЭ, 2011);

А60 -м конгрессе Европейского общества сердечно-сосудистых и эндоваскулярных хирургов (Москва, 2011);

жХЖГ Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 2011); х заседании кафедры хирургии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования ГБОУ ВПО «ЧелГМА» Минздравсоцразвития РФ (Челябинск, 2011).

Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе в изданиях ВАК

-5.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 38 отечественных и 183 зарубежных источников. Текст диссертации изложен на 161 странице машинописного текста, содержит 42 таблицы, 28 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования С 1981 года по март 2011 года в Челябинском кардиохирургическом центре было прооперировано 129 пациентов с первичными доброкачественными и злокачественными новообразованиями сердца.,

Возраст пациентов колебался от 1 до 78 лет (средний возраст 49 лет). Пациентов мужского пола было 52 (40,3%), женского пола — 77 (59,7%).

Большинство пациентов с доброкачественными опухолями сердца на момент проведения операции были в возрасте от 41 до 70 лет, при этом «пик» заболеваемости приходился на возраст 41-50 лет. Пациенты в сравниваемых группах были сопоставимы по полу и возрасту. Основными клиническими проявлениями заболевания были: 1. Обструкция кровотоку у 113 (87,6%) пациентов; 2. Артериальные эмболии у 11 (8,5%); 3. Нарушения ритма и проводимости сердца у 26 (20,2%); 4. Стенокардия у 20 (15,5%); 5. Конституциональные признаки у 122 (94,6%). У 4 (3,1%) пациентов заболевание протекало бессимптомно, и было выявлено случайно.

Основными сопутствующими заболеваниями были: хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, постоянная форма фибрилляции предсердий.

Диагностика первичных опухолей сердца была произведена с использованием электрокардиографии, рентгенографии органов грудной клетки, допплер-эхокардиографии, интраоперационной чреспищеводной допплер-эхокардиографии, компьютерной томографии и ангиографии.

Локализация и характер новообразования у обследованных пациентов представлены в таблицах 1 и 2

Недостаточность митрального клапана 2-3 степени была выявлена у 17 (13,2%) пациентов. Недостаточность трикуспидального клапана 2-3 степени была выявлена у 44 (34%) пациентов и была обусловлена дилатацией фиброзного кольца клапана.

Таблица 1.

Локализация и характер доброкачественных новообразования

у обследованных пациентов

Локализация опухоли в сердце Всего

ЛП ПП ЛЖ пж ЛА АК

Миксома 89 9 3 - 1 - 101 (78,3%)

Фиброма 1 - 1 - - - 2(1,6%)

Липома 3 - - - - - 3(2,3%)

Мезенхимома 3 - - - - - 3(2,3%)

Папиллярная фибро-эластома - - - - - 1 1(0,8%)

, Гамартома - - 1 - - - 1(0,8%)

Всего 96(74,4%) 9(7%) 4(3,1%) - 1(0,8%) 1(0,8%) 111

Таблица 2.

Локализация и характер злокачественных новообразования

у обследованных пациентов

Локализация опухоли в сердце Всего

ЛП ПП ЛЖ ПЖ ЛА АК

Ангиосаркома 1 2 1 2 - - 4

Фибросаркома 1 2 1 2 - - 4

Нейросаркома - 1 - 1 - - 1

Рабдомиосаркома 3 1 2 - - 4

Лейомиосаркома 1 1 - 1 - - 2

Злокачественная фиброзная гистиоцитома 2 - - - - - 2

Злокачественная мезенхимома 1 - - - - - 1

Всего 9 7 4 6 - - 18

При сравнении групп статистических значимых различий между эхокардиографическими параметрами у пациентов с доброкачественными и злокачественными опухолями найдено не было.

Показания к операциям и методы их обеспечения

Основными показаниями к оперативному лечению были: 1. Сердечная недостаточность на фоне обструкции кровотока в камерах сердца у 111(86%) пациентов; 2. Сердечная недостаточность на фоне обструкции кровотока в

8

камерах сердца и артериальные эмболии у 13 (10,1%) пациентов; 3. Артериальные эмболии у 1 (0,8%) пациента; 4. Пароксизмальные нарушения ритма у 3 (2,3%) пациентов; 5. Острый коронарный синдром у 1 (0,8%) пациента.

Большинству пациентов (76%) с доброкачественными и злокачественными опухолями оперативное лечение было осуществлено в плановом порядке. Показания к срочной/экстренной операции были выставлены у 19 (17,1%) пациентов с доброкачественными опухолями и у 12 (66,7%) пациентов со злокачественными опухолями на основе данных допплер-эхокардиографии и тяжести состояния пациентов.

Нормотермический режим искусственного кровообращения был применен у 61 (48,8%) пациента, гипотермический - у 64 (51,2%) пациентов. Уровень гипотермии был от 19 до 34°С (в среднем 29,07±2,17° С). Объем дренажных потерь и потребность в проведении гемотрансфузий были значимо выше в группе пациентов, оперированных в условиях гипотермии, однако значимых различий по характеру послеоперационных осложнений, в том числе кровотечений найдено не было.

В группе пациентов, оперированных в условиях гипотермии, реже происходило спонтанное восстановление исходного ритма сердца после операции. Данные обстоятельства свидетельствуют о преимуществе нормотермического кровообращения в хирургическом лечении первичных опухолей сердца. Для защиты миокарда были использованы фармакохолодовая кровяная (97 (77,6%) пациентов) и кристаллоидная (Кустодиол) кардиоплегия (28 (22,4%) пациента). При сравнении способов защиты миокарда, статистических значимых различий найдено не было, что свидетельствует об одинаковой безопасности и эффективности как кровяной, так и кристаллоидной (Кустодиол) кардиоплегии.

Хирургическая техника

Доступ к сердцу и проведение искусственного кровообращение были осуществлены по стандартной методике. При предсердной локализации опухоли использовался транссептальный доступ, который обеспечил

оптимальную экспозицию и полноту резекции, адекватную ревизию всех камер сердца. Доступ к опухолям правого и левого желудочка во всех случаях осуществлялся через вентрикулотомию. При резекции опухолей правого предсердия и правого желудочка использовался доступ через правое предсердие, с резекцией правожелудочкового компонента через трехстворчатый клапан. Опухоли аортального клапана и клапана легочной артерии были резецированы через поперечную аортотомию и продольный разрез ствола легочной артерии соответственно.

Среди пациентов с доброкачественными опухолями сердца резекция новообразования была выполнена в 100% случаев, операбельность, таким образом, составила 100%.

В таблицах 3 и 4 представлена характеристика операций выполненных пациентам с первичными доброкачественными опухолями сердца.

Таблица 3.

Виды операций выполненных пациентам с первичными доброкачественными опухолями левого предсердия_

Виды операций Количество

1. Удаление опухоли левого предсердия п=95 (85,6%)

- с пластикой дефекта МПП заплатой из аутоперикарда 48

- с пластикой дефекта МПП синтетической заплатой 3

- с пластикой митрального клапана опорным кольцом Carpentier-Edwards 1

- с протезированием митрального клапана механическим протезом ЭМИКС-29 1

- с пластикой трикуспидального клапана по De Vega 10

- с пластикой трикуспидального клапана по Boyd 1

- с аортокоронарным шунтированием 5

- с аортокоронарным шунтирование и линейной пластикой левого желудочка по Cooley 1

- с пластикой левого предсердия 2

- с удалением тромбов из левого предсердия, перевязкой ушка левого предсердия 1

Зоной роста левопредсердных опухолей была межпредсердная перегородка в 100% наблюдений (95 пациентов), из 8 пациентов с доброкачественными опухолями правого предсердия, местом фиксации

опухоли в 3 случаях была зона треугольника Коха, в 1 случае - боковая стенка правого предсердия, в 4 случаях - овальная ямка.

У пациентов с право/левопредсердной локализацией опухоли, в области треугольника Коха, был выявлен значимо больший процент послеоперационных нарушений ритма и проводимости -фибрилляции/трепетания предсердий, преходящей АУ-блокады 2-3 степени, миграции водителя ритма.

Таблица 4.

Виды операций выполненных пациентам с первичными доброкачественными опухолями других локализаций_

Виды операций Количество

1. Удаление опухоли правого предсердия п=8 (7,2%)

- с пластикой дефекта МПП заплатой из аутоперикарда 3

- с пластикой трикуспидального клапана по De Vega 1

- с пластикой трикуспидального клапана по De Vega и пластикой дефекта передней створки ТК 1

- с ушиванием открытого овального окна 1

- с удалением тромбов из правого предсердия 1

2. Удаление опухоли левого желудочка п=5 (4,5%)

- с пластикой левого желудочка линейным швом 4

- с эндовентрикулопластикой левого желудочка по Дору 1

- с удалением тромбов из левого желудочка 1

3. Удаление билатеральной опухоли правого и левого предсердия с пластикой левого предсердия и пластикой дефекта МПП заплатой из аутоперикарда п=1 (0,9%)

4 Удаление опухоли аортального клапана с пластикой аортального клапана по Мерфи п=1 (0,9%)

5 Удаление опухоли клапана легочной артерии п=1 (0,9%)

У 2 пациентов с опухолями левого предсердия и 1 пациента с билатеральной опухолью правого и левого предсердия с широкой зоной роста был разработан новый вариант реконструктивной операции - пластика пирамидального пространства. У 2 пациентов была выполнена шовная пластика путем наложения 2-3 П-образных швов на прокладках нитью Пролен 4/0 (рисунок 1). У 1 пациента была произведена пластика аутоперикардиальным лоскутом с последующим закрытием дефекта межпредсердной перегородки заплатой из аутоперикада.

Рис. 1. Схематическое изображение реконструкции пирамидального пространства в области задней стенки правого и левого предсердия П-образными швами на прокладках.

Показаниями к реконструктивным операциям на трикуспидальном клапане у пациентов с первичными доброкачественными опухолями сердца были: 1. Аннулодилатация трикуспидального клапана (диаметр фиброзного кольца более 40 мм.) при больших пролабирующих опухолях правого предсердия; 2. Аннулодилатация и недостаточность трикуспидального клапана 2 степени и более при больших опухолях левого предсердия и высокой легочной гипертензии. 3. Деформация и дегенерация створок и подклапанных структур.

Реконструкция полости левого желудочка с использованием синтетической заплаты была выполнена у одной пациентки после резекции большой опухоли левого желудочка. Данная реконструкция позволила избежать деформации полости левого желудочка и последующей диастолической сердечной недостаточности.

На основании анализа 30-летнего опыта хирургического лечения опухолей сердца, а также учитывая анатомические особенности межпредсердной перегородки была разработана тактика хирургического лечения доброкачественных опухолей сердца предсердной локализации (рисунок 2)

Рис. 2. Тактика хирургического лечения доброкачественных опухолей предсердной локализации

Виды операций, выполненные у пациентов со злокачественными опухолями сердца, представлены в таблице 5.

Таблица 5.

Виды операций выполненных пациентам с первичными _злокачественными опухолями сердца_

Виды операций Количество

1. Тотальная резекция опухоли левого предсердия 4 (22,2%)

- с пластикой дефекта МПП заплатой из аутоперикарда 1

- с перевязкой ушка левого предсердия 1

2. Субтотальная резекция опухоли левого предсердия 3 (16,7%)

- с пластикой дефекта МПП заплатой из аутоперикарда 2

- с протезированием митрального клапана механическим протезом St. Jude Medical - 31 1

- с пластикой трикуспидального клапана по DeVega 1

3. Тотальная резекция опухоли правого предсердия, протезирование трикуспидального клапана Edwards Lifescience-31, эмболэктомия из легочной артерии 1 (5,6%)

4. Субтотальная резекция опухоли правого предсердия 1 (5,6%)

5. Субтотальная резекция опухоли правого предсердия и правого желудочка, пластика ТК по Boyd 2(11,1%)

- с ушиванием вторичного ДМПП 1

- с удалением тромбов из правого предсердия 1

6. Тотальная резекция опухоли правого желудочка, пластика правого желудочка 2(11,1%)

- с протезированием трикуспидального клапана протезом ЛИКС-31 1

7. Тотальная резекция опухоли левого желудочка, удаление тромбов из левого желудочка, пластика линейным швом 1 (5,6%)

8. Эксплоративная стернотомия, ревизия сердца, биопсия опухоли 4 (22,2%)

Тотальная резекция злокачественных образований была осуществлена у 8 пациентов (44,4%), субтотальная резекция - у 6 пациентов (33,3%), эксплоративная стернотомия, ревизия сердца и биопсия опухоли - у 4 пациентов (22,2%), операбельность, таким образом, составила 77,8%. Полное удаление опухоли с зоной роста было возможно в следующих случаях: 1. Крепления опухоли в области овальной ямки; 2. Крепление опухоли на ограниченном участке стенки предсердия или желудочка.

Тотальная резекция опухоли была невозможной в следующих случаях: 1. Инфильтративный рост опухоли в области задней стенки левого предсердия и

14

левого желудочка; 2. Инфильтративный рост опухоли в области треугольника Коха и мембранозной части МЖП; 3. Инфильтративный рост с распространением на устья легочных вен и корень легкого; 4. Прорастание коронарного синуса, экстраперикардиального отдела НПВ.

В одном наблюдение, у пациента со злокачественной опухолью левого предсердия, для фиксации протеза был разработан новый способ прошивания фиброзного кольца путем создания дупликатуры из непораженных фрагментов задней створки МК в области инфильтрации фиброзного кольца с целью профилактики прорезывания швов и образованию послеоперационных параклапанных фистул (рисунок 3).

створки митрального клапана при распространении роста опухоли на фиброзное кольцо.

Послеоперационные осложнения представлены в таблице 6.

Таблица 6.

Общий спектр послеоперационных осложнений у пациентов с первичными опухолями сердца

Послеоперационные осложнения % больных

Нарушения ритма и проводимости сердца 36(27,9%)

Повторные операции 12(9,3%)

Почечная недостаточность 11(8,5%)

Рестернотомии 10(7,8%)

Внутрибольничные инфекционные осложнения 10(7,8%)

Острая сердечная недостаточность 10(7,8%)

Госпитальная летальность 8(6,2%)

Церебральные осложнения 7(5,4%)

Кровотечения 6(4,7%)

Идентификаторами прогноза острой сердечной недостаточности в послеоперационном периоде было наличие у пациентов тяжелой сердечной недостаточности (ПВ стадии, IV ФК) на момент проведения операции (р<0.01). Чувствительность, специфичность и точность прогноза составляли соответственно 80%, 89,9%, 89,1%.

Идентификаторами прогноза послеоперационной почечной недостаточности были, время искусственного кровообращения более 75 минут и время пережатия аорты более 40 минут (р<0.01). Чувствительность, специфичность и точность прогноза при этом составили 72,7%, 84,5%, 83,5% соответственно. Факторами риска церебральных осложнений были возраст более 50 лет и время искусственного кровообращения более 65 минут (р<0.01). При этом точность прогноза составляла 81,9%, а чувствительность и специфичность 85,7%, 81,7% соответственно. Факторами риска послеоперационных кровотечений оказались наличие гастрита/язвснной болезни желудка в анамнезе и злокачественный характер роста опухоли (р<0.01). Данные показатели в отдельности прогнозировали развитие кровотечений с точностью 77,2%. Наличие сахарного диабета и хронической обструктивной болезни легких являлось фактором риска послеоперационных гнойно-септических осложнений (р<0.01). Чувствительность, специфичность и точность прогноза при этом составила 62,5%, 90%, 88,2%.

Факторами риска госпитальной летальности были следующие: 1. Рестернотомия в послеоперационном периоде; 2. Экстренность выполненной операции; 3. Послеоперационная острая сердечная недостаточность; 4. Послеоперационные кровотечения; 5. Послеоперационная почечная недостаточность (р<0.01). Наличие хотя бы двух из 5 факторов прогнозирует летальный исход с точностью 94,5%. Чувствительность и специфичность составляет 87,5% и 95%.

В ходе исследования было выявлено что, прогрессирующее течение заболевания (менее 8 месяцев с момента возникновения первых симптомов до развития явлений сердечной недостаточности) в сочетании с одним из следующий факторов: стадия ХСН ПВ, либо правопредсердная локализация

опухоли, является фактором риска злокачественного характера опухоли (р<0.01).

Отдаленные результаты хирургического лечения были отслежены у 83 (78,3%) пациентов с доброкачественными опухолями сердца в сроки от 5 месяцев до 28 лет, в среднем 10,1 ±8,4 лет. Летальность в отдаленном периоде наблюдения в группе доброкачественных опухолей составила 7,5% (8 пациентов). Отдаленные результаты хирургического лечения злокачественных опухолей сердца были изучены у 12 (80%) пациентов в сроки от 3 месяцев до 2 лет и 4 месяцев, в среднем 1,2±0,57 лет. Летальность в отдаленном периоде в группе злокачественных опухолей на момент исследования составила 75% (9 пациентов).

Выживаемость через 5; 10; 15; 20 лет у пациентов с доброкачественными опухолями в отдаленном периоде составила 100%; 96,4%; 89%; 81% соответственно (Рисунок 4). Вероятность наличия застойной сердечной недостаточности ПА и более стадии (по классификации Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко) у пациентов с доброкачественными опухолями через 1 год, 5 лет, 10 лет, 15 лет после операции составляла 93%; 78%; 64,5% и 56,4% соответственно.

!Ю% !85% МШ 95% 90%

г 60%

%

я

з

70%

65% «Ж Ш,

т%

а 5 Ш 15 33 Я 30 ж

Годы

Рис. 4. Выживаемость пациентов с первичными доброкачественными опухолями сердца.

Вероятность наличия постоянной формы фибрилляции/трепетания предсердий, у пациентов с доброкачественными опухолями, через 1 год, 5 лет, 10 лет, 15 лет после операции составляла 95,2%; 89,2%; 81,8% и 75,6% соответственно.

Выживаемость в группе пациентов со злокачественными опухолями через год после операции составила 66%, через 2 года - 35%, несмотря на хирургическое лечение, паллиативную химиотерапию и симптоматическую терапию (рисунок 4). Рецидивирование злокачественной опухоли в отдаленном периоде наступило в сроки от 3 месяцев до 2 лет и составило 60% к 1,5 годам. Отдаленные метастазы были диагностированы у всех 12 пациентов. Повторные оперативные вмешательства не выполнялись из-за крайне высокого риска интраоперационных и послеоперационных осложнений.

100%

62%

^ 7гт

£

0

1 о к Я

40%

30%

т

0 5 10 « Ж

Врена, годк

Рис. 5. Выживаемость пациентов со злокачественными опухолями сердца.

Повторные оперативные вмешательства в группе доброкачественных опухолей были выполнены у 10 (12%) пациентов в сроки от 2 месяцев до 28 лет и включали следующие виды операций: 1. Фиксация фрагментов грудины -у 3 пациентов через 4 месяца, 1 год и 3 года и 7 месяцев в каждом случае

Л

*

' ¿5......... 1 I

. !

.....1...........

4

ц

•

! А______________

соответственно; 2. Удаление проволочных лигатур - у 3 пациентов через 1 месяц, 4 месяца и 10 лет в каждом случае соответственно; 3. Протезирование митрального клапана механическим протезом Оп-Х-29 - у 1 пациента через 4 года и 1 месяц после удаления опухоли левого предсердия; 4. Протезирование трикуспидального клапана по поводу инфекционного эндокардита - у 1 пациента через 2 года после удаления опухоли правого предсердия; 5. Имплантация электрокардиостимулятора — у 2 пациентов через 2 месяца и 28 лет после первой операции в каждом случае соответственно.

| ад

§ ££

0

1 в/ &

У

т

05

I

б->

Ъъхг'я. го-дк

Рис. 6. Свобода от реопераций у пациентов с первичными доброкачественными опухолями сердца в отдаленном периоде.

Свобода от повторных операций, таким образом, через 1 месяц; 1 год и 10 лет составила 99%; 95% и 89% соответственно.

ВЫВОДЫ

Нормотермическое искусственное кровообращение, использованное в 48,8% случаев, в сочетании с фармакохолодовой кровяной или кристаллоидной кардиоплегией является оптимальным методом обеспечения операции при опухолях сердца.

Операбельность в группе доброкачественных опухолей составила 100%. Реконструктивные операции на клапанах и камерах сердца были

выполнены 78 (70,3%) пациентам. Протезирование митрального клапана было выполнено у 1 пациента, пластика пирамидального пространства у 3 пациентов, пластика трикуспидального клапана - 13 пациентам.

3. Операбельность в группе злокачественных опухолей составила 77,8%. Реконструктивные операции на клапанах и камерах сердца были выполнены 9 (50%) пациентам. Протезирование митрального клапана было выполнено 1 пациенту, протезирование трикуспидального клапана - 2 (11,1%) пациентам.

4. Факторами риска послеоперационных осложнений и госпитальной летальности являются: тяжелая сердечная недостаточность (ПВ стадии, IV ФК), сочетанный характер выполняемых операций, время искусственного кровообращения более 65 минут, злокачественный характер опухоли, наличие сопутствующей патологии.

5. Выживаемость через 5; 10; 15; 20 лет у пациентов с доброкачественными опухолями в отдаленном периоде составила 100%; 96,4%; 89%; 81% соответственно. Выживаемость в группе злокачественных опухолей через год после операции составляет 66%, через 2 года - 35%, несмотря на проведенное хирургическое леч ние.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое удаление опухолей сердца необходимо проводить в условиях нормотермии в сочетании с фармакохолодовой кровяной или кристаллоидной кардиоплегией.

2. В предоперационном периоде следует определять прогноз морфологической структуры опухоли, послеоперационных осложнений и летальности.

3. В случаях локализации опухоли в области овальной ямки межпредсердной перегородки или свободной стенки правого предсердия необходимо проведение тотальной резекции опухоли с зоной роста. При локализации в области треугольника Коха целесообразно проведение экономной субэндокардиальной резекции с последующей электрокардиостимуляцией.

4. При большом объеме резекции опухоли в области пирамидального пространства целесообразно проведение реконструкции данной области

отдельными П-образными швами на прокладках или заплатой из аутоперикарда с последующей электрокардиостимуляцией. Реконструкцию левого желудочка с использованием синтетической заплаты следует проводить при большом объеме резекции опухолей желудочковой локализации.

5. Реконструктивные операции на трикуспидальном клапане показаны при больших пролабирующих опухолях правого предсердия, диаметре фиброзного кольца трикуспидального клапана более 40 мм даже в отсутствии выраженной недостаточности клапана по данным допплер-эхокардиографии.

6. При злокачественном характере опухоли, наличии инфильтративного роста в заднюю стенку левого предсердия, левого желудочка, полые вены и легочные вены объем операции следует ограничить субтотальной резекцией или эксплоративной стернотомией и биопсией опухоли.

7. Все пациенты в послеоперационном периоде должны находиться на диспансерном учете у кардиолога для раннего выявления рецидивов опухоли, лечения сопутствующей сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца, профилактики тромбэмболических осложнений, своевременного выставления показаний к повторным операциям.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Приходько, В.П. Первичные новообразования сердца и результаты хирургического лечения / В.П. Приходько, ДГЙ. Логаненко, Ю.В. Малиновский, М.Д. Нуждин // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2010 г. - Т. 11, № 6. - С. 41.

2. Приходько, В.П. Случай папиллярной фиброэластомы с частичной окклюзией устья левой коронарной артерии / В.П. Приходько, В.А. Миронов, М.Д. Нуждин // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2011. - №1. - С. 97-99.

3. Нуждин, М.Д. Опыт хирургического лечения первичных злокачественных опухолей сердца / М.Д. Нуждин, В.П. Приходько, A.A. Фокин // материалы

VI (XV) Междунар. научной конференции «ОНКОЛОГИЯ - XXI ВЕК». -Пермь : Книжный формат, 2011. - 374 с.

4. Nmhdin. M.D. Early- and long-term results after surgical resection of primary cardiac tumors / M.D. Nuzhdin, V.P. Prikhodko, A.A. Fokin, Yu.V. Malinovskiy // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2011. - Vol. 12. - P. 129. - Suppl. 1.

5. Prikhodko, V.P. Heart valves reconstruction during surgical resection of primary cardiac tumors / V.P. Prikhodko, M.D. Nuzhdin. D.I. Loganenko // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. -2011. - Vol. 12. -P. 124. - Suppl. 1.

6- Нуждин, М.Д. 30-летний опыт хирургического лечения первичных опухолей сердца / М.Д. Нуждин, B.IL Приходько, Д.И. Логаненко, А.С. Ярыгин // Вестник Челябинской областной клинической больницы. -2011.-№14.-С. 23-26.

7. Приходько, В.П. Непосредственные результаты хирургического лечения первичных опухолей сердца / В.П. Приходько, М.Д. Нуждин. Ю.В. Малиновский, Д.И. Логаненко // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН «Сердечно-сосудистые заболевания». - 2011 г. - Т. 12, №. — С..

8. Приходько, В.П. Первичные опухоли сердца: история развития, современные принципы и методы хирургического лечения / В.П. Приходько, М.Д. Нуждин // Патология кровообращения и кардиохирургия. - 2011. - №4. - С..

9. Нуждин, М.Д. Сравнительная характеристика гипо- и норм огермич еского искусственного кровообращения и способов защиты миокарда при хирургическом лечении первичных опухолей сердца / М.Д. Нуяадин, В.П. Приходько, Ю.В. Малиновский и др. // Патология кровообращения и кардиохирургия. -2011. - №4. — С..

Формат 60x84 'Дб. Бумага Снегурочка. Объем 1,0 усл.п.л. Тираж ПО экз. Заказ № 1793

Изготовлено в полном соответствии с качеством предоставленных оригиналов заказчиком ООО «РЕКПОЛ», 454080, г. Челябинск, пр. Ленина, 77, тел.(351) 265-41-09,26549-84

Актуальность проблемы

Частота встречаемости первичных опухолей сердца достигает 96,7% среди всех опухолей сердца, при этом первичные новообразования сердца составляли 0,71% всех кардиохирургических больных [Yu К. et al., 2007].

Клиническое течение заболевания варьирует от бессимптомного до крайне тяжелого хронического заболевания, имитируя тромбоз предсердия, септический эндокардит, ревмокардит, коллагеноз и другие заболевания, и чаще всего зависит от величины и локализации опухоли [Бокерия JI.A. и др., 2003].

Симптомы сердечной недостаточности развиваются почти у 58-80% пациентов [Королев Б.А. и др., 2009].

При естественном течении болезни у 30% больных наступает внезапная смерть от обструкции опухолью атриовентрикулярного отверстия; остальные погибают от прогрессирующей сердечной недостаточности или эмболий [Михайлов А.В. и др., 2000; Бокерия J1.A. и др., 2003]

Актуальным является диагностика и лечение первичных злокачественных опухолей сердца, когда без оперативного лечения 90% пациентов умирают в сроки от 6 до 12 месяцев с момента постановки диагноза, не смотря на лучевую и химиотерапию [Hattori Y. et al., 2000]. В большинстве случаев, на момент установления диагноза, имеются метастазы в печень, легкие, головной мозг [Королев Б.А. и др., 2009].

Системные эмболии опухолевыми фрагментами встречаются в 30-50% случаев [Бокерия JI.A. и др., 2003]. Риск эмболических осложнений по данным ряда авторов может достигать 8% среди пациентов ожидающих операцию [Cetin G. et al., 2010].

В настоящее время остается спорным вопрос оптимального доступа для резекции предсердных опухолей [Stevens L.-M. et al., 2003]. Вопрос о глубине резекции площадки опухоли является также спорным и широко обсуждается

Медведев А.П. и др., 2006; Cetin G. et al., 2010]. Тактика хирургического лечения в зависимости от локализации опухолей в литературе также не представлена.

Оптимальная тактика хирургического лечения злокачественных опухолей сердца не определена [ElBardissi A.W. et al., 2008]. Ряд авторов придерживаются консервативной тактике, которая заключается лишь в объемной редукции (субтотальной резекции) опухоли, тогда как другие авторы рекомендуют агрессивную тактику, заключающуюся в полной резекции опухоли [ElBardissi A.W. et al., 2008; Blackmon S.H., Reardon M.J., 2009].

Послеоперационные осложнения и летальность в литературе освещена недостаточно, факторы риска осложнений и смертности не представлены [Bossert Т. et al.,2005; Rahmanian Р.В. et al., 2007; Медведев А.П. и др., 2010].

Отдаленные результаты после хирургического лечения представлены лишь у ряда авторов, при этом выживаемость пациентов через 5; 15; 15; 20 лет после операции составляет 75-100%; 86%; 32-82%; 15-65% при доброкачественном характере роста. Выживаемость у пациентов со злокачественными опухолями составляет 13-15 месяцев после операции [Stevens L.-M. et al., 2003; Bossert Т. et al.,2005; ElBardissi A.W. et al., 2008].

Цель исследования

Оптимизировать хирургическое лечение первичных опухолей сердца.

Задачи исследования

1. Определить оптимальный метод проведения искусственного кровообращения и способ защиты миокарда в хирургии первичных опухолей сердца.

2. Обосновать виды и объем оперативного лечения доброкачественных и злокачественных опухолей сердца.

3. Изучить непосредственные результаты хирургического лечения первичных опухолей сердца, выявить предикторы послеоперационных осложнений и летальности.

4. Оценить отдаленные результаты хирургического лечения первичных опухолей сердца.

Научная новизна исследования

1. Впервые разработан и внедрен в практику диагностический алгоритм у пациентов с опухолями сердца.

2. Впервые произведена комплексная оценка методов искусственного кровообращения и способов защиты миокарда, впервые обоснована целесообразность нормотермического режима кровообращения в сочетании с кровяной или кристаллоидной кардиоплегией в хирургии опухолей сердца.

3. Разработана пластика пирамидального пространства сердца при резекции доброкачественных опухолей предсердий. Разработан способ фиксации митрального протеза при злокачественных опухолях левого предсердия.

4. Впервые выявлены предикторы злокачественного характера опухоли, послеоперационных осложнений и летальности, представлена их чувствительности, специфичность и точность прогноза.

5. Впервые изучены отдаленные результаты хирургического лечения за большой промежуток времени (10,1 ±8,4 лет), представлены причины отдаленной летальности, клинические проявления заболевания и повторные операции в отдаленном периоде.

Практическая значимость и реализация результатов работы

На основании проведенного исследования обоснована целесообразность рутинного применения допплер-эхокардиографии и компьютерной томографии для диагностики опухолей сердца, представлены большие диагностические возможности спиральной компьютерной томографии, что позволяет точно определить размер, структуру, место крепления опухоли, взаимоотношения с соседними структурами сердца, наличие сопутствующей патологии сердечнососудистой системы.

Определены оптимальный метод и способы обеспечения операций у пациентов с опухолями сердца. Внедрен в клиническую практику алгоритм оперативного лечения опухолей сердца, а также ряд реконструктивных операций. Выявлены предикторы послеоперационных осложнений и смертности, которые позволяют оценить риск операции в каждом конкретном случае, найти пути профилактики данных осложнений.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность отделения кардиохирургии, отделения реанимации и интенсивной терапии №4 Челябинской областной клинической больницы, а также в учебный план кафедры хирургии факультета послевузовского и дополнительного профессионального образования Челябинской государственной медицинской академии.

выводы

1. Нормотермическое искусственное кровообращение, использованное в 48,8% случаев, в сочетании с фармакохолодовой кровяной или кристаллоидной кардиоплегией является оптимальным методом обеспечения операции при опухолях сердца.

2. Операбельность в группе доброкачественных опухолей составила 100%. Реконструктивные операции на клапанах и камерах сердца были выполнены 78 (70,3%) пациентам. Протезирование митрального клапана было выполнено у 1 (0,9%) пациента, пластика пирамидального пространства у 3 пациентов, пластика трикуспидального клапана - 13 пациентам.

3. Операбельность в группе злокачественных опухолей составила 77,8%. Реконструктивные операции на клапанах и камерах сердца были выполнены 9 (50%) пациентам. Протезирование митрального клапана было выполнено 1 (5,6%) пациенту, протезирование трикуспидального клапана -2(11,1%) пациентам.

4. Факторами риска послеоперационных осложнений и госпитальной летальности являются: тяжелая сердечная недостаточность (ПВ стадии, IV ФК), сочетанный характер выполняемых операций, время искусственного кровообращения более 65 минут, злокачественный характер опухоли, наличие сопутствующей патологии.

5. Выживаемость через 5; 10; 15; 20 лет у пациентов с доброкачественными опухолями в отдаленном периоде составила 100%; 96,4%; 89%; 81% соответственно. Выживаемость в группе злокачественных опухолей через 1 год после операции составляет 66%, через 2 года -35%, несмотря на проведенное хирургическое лечение.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Хирургическое удаление опухолей сердца необходимо проводить в условиях нормотермии в сочетании с фармакохолодовой кровяной или кристаллоидной кардиоплегией.

2. В предоперационном периоде следует определять прогноз морфологической структуры опухоли, послеоперационных осложнений и летальности.

3. В случаях локализации опухоли в области овальной ямки межпредсердной перегородки или свободной стенки правого предсердия необходимо проведение тотальной резекции опухоли с зоной роста. В случаях локализации в области треугольника Коха целесообразно проведение экономной субэндокардиальной резекции с последующей электрокардиостимуляцией.

4. При большом объеме резекции опухоли в области пирамидального пространства целесообразно проведение реконструкции данной области отдельными П-образными швами на прокладках или заплатой из аутоперикарда с последующей электрокардиостимуляцией. Реконструкцию левого желудочка с использованием синтетической заплаты следует проводить при большом объеме резекции опухолей желудочковой локализации.

5. Реконструктивные операции на трикуспидальном клапане показаны при больших пролабирующих опухолях правого предсердия, диаметре фиброзного кольца трикуспидального клапана более 40 мм даже в отсутствии выраженной недостаточности клапана по данным допплер-эхокардиографии.

6. При злокачественном характере опухоли, наличии инфильтративного роста в заднюю стенку левого предсердия, левого желудочка, полые вены и легочные вены объем операции следует ограничить субтотальной резекцией или эксплоративной стернотомией и биопсией опухоли.

7. Все пациенты в послеоперационном периоде должны находиться на диспансерном учете у кардиолога для раннего выявления рецидивов опухоли, лечения сопутствующей сердечной недостаточности и нарушений ритма сердца, профилактики тромбэмболических осложнений, своевременного выставления показаний к повторным операциям.