Автореферат и диссертация по медицине (14.00.07) на тему:Хирургическое лечение отдаленных осложнений концевой колостомы

МИНИСТЕРСТВО ЗРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНЫЙ ЦЕНТР КОЛОПРОКТОЛОГИИ

[ на правах рукописи

' 7

Кашников Владимир Николаевич

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОТДАЛЕННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ КОНЦЕВОЙ КОЛОСТОМЫ

14.07.27 - хирургия

автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в Государственном научном центре кололроктологии МЗ РФ . ( Директор - Лауреат Государственной премии России , член - корреспондент РАМН , профессор Г.И.Воробьев ).

Научный руководитель : доктор медицинских наук П.В. Еропкин Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук , профессор К. Н. Саламов доктор медицинских наук , профессор А. И. Кириенко

Ведущая организация : Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится "_"_" 1997 года.

в _ часов на заседании диссертационного совета К

084.55.01 при Государственном научном центре кололроктологии МЗ РФ. ( 123448 , г. Москва , ул. Салам Адиля , д. 2 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного научного центра кололроктологии МЗ РФ .

Автореферат разослан *_"_ 1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук

Т.А.Насырина

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ: Создание постоянной концевой колостомы на передней брюшной стенке , как одного из этапов хирургических вмешательств при лечении злокачественных новообразований и других заболеваний прямой и ободочной кишки , сопряжено с возникновением в отдаленные сроки после операции целого ряда осложнений : параколостомических грыж и свищей , стриктур и пролапсов.

Развитие отдаленных параколостомических осложнений сопровождается выраженными функциональными расстройствами деятельности кишечника , болями и другими проявлениями , исключающими возможность использования современных методов ухода за колостомой ( ирригация , калоприемники ) и является одной из основных причин тяжелых моральных страданий и социальных условий жизни больных ( Герасименко В.Н. , 1979-1987; Одарюк Т.С. и соавт. , 1981 -1987; Кощуг С.Д. и соавт., 1984; Corman M., 1984; Celestin, 1987).

Численность данного контингента пациентов постоянно увеличивается , что связано с целым рядом обстоятельств . Прежде всего , с повсеместным ростом заболеваемости раком прямой кишки ( Федоров В.Д., 1987; Напалков Н.П., 1988; Двойрин В.В., 1988; Чисов В.И., 1995 ) , радикальное хирургическое лечение которого в 50 % случаев завершается формированием постоянной концевой колостомы на передней брюшной стенке , а так же улучшением отдаленных результатов лечения - свыше 50 % радикально оперированных больных живут 5 и более лет. ( Холдин С.А., 1977; Федоров В.Д., 19791987; Кныш В.И., 1981; Мельников P.A., 1984; Weiss 1988). Так , если в 1980 году стандартизированный показатель заболеваемости раком прямой кишки на 100 тысяч населения в СССР составлял 8,0 (Федоров В.Д., 1987 ), то в 1993 г. ( по Российской Федерации ) -18,5 , т. е. увеличился более чем в 2 раза ( Чиссов В. И. и соавт. , 1995) . Следует учитывать , что формированием постоянной колостомы нередко завершаются хирургические вмешательства по поводу крупных доброкачественных новообразований , дивертикулеза , мегаколон и

других заболеваний прямой и ободочной кишки , заболеваемость которых так же неуклонно возрастает ( Баженова А. П. , Островцев Л.Д. ■ 1969 ; Блохин H.H., 1981; Воробьев Г.И.,1984;Федоров В.Д., 1977; Edelmart G. , 1979 ).

Современные методы реабилитации ( ирригация кишечника, калоприемники на клеющейся основе , дезодорирующие прокладки и др.) создают предпосылки для возвращения колостомированных пациентов к активной социальной и трудовой деятельности . ( Одаркж Т.С. , Шелыгин Ю. А. , Еропкин П.В. , Царьков П. В. , 1982-1990 ) . Однако, основным условием для успешной реабилитации этих предпосылок и адаптации пациентов к новым условиям жизни , является отсутствие параколостомических осложнений . К сожалению , частота развития отдаленных параколостомических осложнений при использовании общепринятых способов формирования концевой колостомы остается высокой и колеблется от 20 до 90 % ( Воробьев Г.И., 1985,1988 ;Гаджиев Г.И., 1985; Еропкин П.В., 1990; Петров В.П., 1979; Рудин Э.П., 1986; Рыков В.И., 1982 ; Топузов Э.Г., 1973; Федоров В.Д., 1987; Abrams B.L. et al., 1979 ; Thomson, 1982 ). По мнению ряда авторов ( Goligher J.C.,1961 ; Corman М.,1982, 1984 ; Whittaker М.,1976) вероятность возникновения таких параколостомических осложнений как грыжа возрастает с увеличением сроков наблюдения и достигает 100 % . Последствием развития этих осложнений для десятков тысяч колостомированных больных , помимо физических и моральных страданий , является полная утрата трудоспособности и самоизоляция.

Все вышеизложенное свидетельствует об актуальности проблемы лечения отдаленных осложнений концевой колостомы.

Однако , до настоящего времени , эти вопросы не получили достаточно полного освещения в медицинской печати . Большинство из немногочисленных сообщений , посвященных данной проблеме , представлены описанием предлагаемых различными авторами способов хирургической коррекции одного из видов параколостомический осложнений , а результаты лечения носят весьма противоречивый характер и недостаточно убедительны , т. к. основаны на небольшом

числе ( от двух до пяти ) больных и малых сроках наблюдения - до одного года (Савчик и соавт., 1984; Abdu R.A., 1982; Prian G.W., 1975; Boardi R.A., 1977; Sugabeker P.H., 1980; Thorlakson , 1965 ) . Мнения исследователей о рациональной тактике лечения некоторых их видов ( например , параколостомических грыж ) нередко носят диаметрально противоположный характер - от полного отрицания , в виду неизбежности" появления , а следовательно и развития рецидивов ( Goligher, 1961 ) , до немедленного оперативного устранения при первых клинических проявлениях (J.W. Prian с соавт., 1975 ).

Лишь единичные работы , основанные на статистически достоверных данных , содержат сведения о том , что известные способы хирургического лечения отдаленных параколостомических осложнений концевой колостомы позволяют достичь успеха не более чем у половины больных ( Еропкин П.В.,1990; Степанова Т.А., 1993; Allen-Mersh et Thomson, 1990 }. Вряд ли подобные результаты могут вызвать удовлетворение . Кроме того , авторы ограничиваются констатацией фактов , не проводя анализа причин неудач . Остается неизученным влияние различных факторов на результаты лечения , не ясны причины рецидивов и появления новых парколостомических осложнений .

Перечисленные обстоятельства объясняют возросший интерес хирургов к вопросам хирургической реабилитации пациентов с постоянной колостомой на передней брюшной стенке , что побудило нас заняться разработкой этой далеко нерешенной проблемы .

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов хирургического лечения больных с отдаленными параколостомическими осложнениями в области постоянной концевой колостомы и качества жизни данного контингента пациентов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить результаты хирургического лечения отдаленных осложнений концевой колостомы.

1

2. Определить влияние различных факторов на возникновение рецидивов отдаленных параколостомических осложнений после их хирургической коррекции.

3. Выявить причины недостаточной эффективности различных способов хирургического лечения отдаленных осложненной концевой колостомы.

4.Разработать рациональную тактику и методику хирургического лечения отдаленных параколостомических осложнений .

5. Оценить лечебную и профилактическую эффективность разработанного способа коррекции отдаленных параколостомических осложнений.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ : заключается в том , что впервые изучено влияние различных факторов на результаты лечения отдаленных осложнений концевой колостомы . Установлены причины и механизмы развития рецидивов параколостомических грыж и пролапсов , а также появления новых отдаленных осложнений колостомы после различных способов их хирургической коррекции . Это позволило разработать патогенетически обоснованную рациональную тактику и методы лечения поздних параколостомических осложнений (приоритетная справка на изобретение N 95119338 " Способ реконструкции концевой колостомы , осложненной

параколостомической грыжей . " ,1995г ) . Проведен сравнительный анализ результатов существующих в настоящее время методов 'лечения больных , включая предложенный нами , с отдаленными осложнениями концевой колостомы на передней брюшной стенке.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ : Проведенное исследование позволило уточнить влияние различных факторов на результаты лечения отдаленных параколостомических осложнений и определить обоснованную лечебную тактику . На

основании раскрытия причин и механизмов развития рецидивов и появления новых отдаленных параколостомических осложнений при общепринятых способах их лечения предложена новая оригинальная методика и техника реконструктивных вмешательств . Внедрение этих разработок позволило существенно уменьшить риск развития отдаленных параколостомических осложнений после хирургической коррекции , улучшить качество жизни данной категории больных с использованием различных контролирующих приспособлений и создать условия для возвращения большинства из них к активной социально-трудовой деятельности.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ : Основные положения диссертации используются в практической деятельности Государственного Научного Центра колопроктологии МЗ РФ , кафедры проктологии РМАПО , отделения проктологии Центральной республиканской больницы ( г. Владикавказ).

АПРОБАЦИЯ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ : Диссертация апробирована на заседании сотрудников отделение хирургии ободочной кишки ГНЦ колопроктологии МЗ РФ 20.03.97 г.

По теме диссертации опубликовано 3 научных работы , отражающих содержание диссертационной работы .

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ : Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста , включая введение , три главы , заключение , выводы и практические рекомендации . Содержит 18 таблиц , 12 рисунков . Список литературы включает 127 источников , из них 75 отечественных и 52 зарубежных .

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ , ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Целесообразность и эффективность общепринятых методов лечения отдаленных параколостомических осложнений концевой колостомы.

(

2. Необходимость устранения конструктивных недостатков общепринятых способов формирования колостомы при хирургическом лечении отдаленных параколостомических осложнений .

3. Усовершенствование методики хирургической коррекции осложнений концевой колостомы.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ: Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Настоящая работа основана на анализе результатов лечения 131 больного , подвергнутого хирургическим вмешательствам по поводу различных отдаленных параколостомических осложнений и их сочетаний в клинике Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ за период с 1980 по 1995 г. г.

Поводом для выполнения хирургических вмешательств у 42 пациентов явилась параколостомическая грыжа , у 29 - выпадение кишки через колостому , у 38 - стриктура колостомы , у 22 -параколостомические свищи .

Возраст пациентов колебался от 19 до 74 лет . Среди них женщин было - 72 , мужчин - 59 . Больные до 60 лет составили более 60 % , т.е. пациенты трудоспособного возраста.

Прослеживается определенное влияние возрастного фактора на частоту развития параколостомических грыж ( рост числа больных с параколостомической грыжей с увеличением возраста пациентов , как среди мужчин , так и среди женщин ) . Однако , в группах больных с другими осложнениями концевой колостомы такой взаимосвязи не -отмечено.

Подавляющее большинство пациентов с отдаленными параколостомическими осложнениями ранее перенесли оперативное вмешательство , закончившееся формированием . постоянной колостомы по поводу рака прямой и ободочной кишок . Лишь 4 пациента были ранее оперированы по поводу доброкачественных

новообразований - крупные ворсинчатые опухоли прямой кишки . Из 131 больных 89 была выполнена брюшно - промежностная экстирпация прямой кишки с формированием колостомы , 19 - резекция сигмовидной кишки по типу операции Гартмана , 23 - брюшно - анальная резекция прямой кишки с формированием колостомы .

На частоту развития отдаленных параколостомических осложнений оказывало влияние не вид выполненного основного хирургического вмешательства , а способы формирования концевой колостомы .Так , если при формировании "внутрибрюшинной плоской колостомы " частота отдаленных параколостомических осложнений достигала 91,6 % , то при "забрюшинной плоской колостомии по I -варианту " - 8,4 %.

Установлена определенная зависимость появления отдаленных параколостомических осложнений от сроков прошедших после операции повлекшей за собой формирование концевой колостомы . Так , если в течении первого года после операции у 131 больного частота осложнений достигала 34,2 % { 40 человек ) , в основном за счет развития стриктур и параколостомических свищей , то к 3-му году показатели развития осложнений достигали 67,6 % ( 84 человек ) , причем в значительном ряде случаев за счет развития параколостомических грыж (18 пациентов ) и пролапсов ( 11 человек).

Возникновение свищей и стриктур колостомы в течении 1-го года после вмешательств , являлись следствием послеоперационных осложнений и технических погрешностей , допущенных во время операции , использование нерассасывающихся лигатур , развития ранних послеоперационных осложнений , а так же конструктивных недостатков общепринятых способов формирования стомы .

Появление параколостомических свищей в более отдаленные сроки наблюдений было связано , главным образом , с грубыми манипуляциями при бужировании стомы , применении метода ирригации кишечника с использованием жестких наконечников , что приводило к нарушению целостности кишечной стенки .

Возрастание удельного веса лараколостомических грыж и пролапсов в отдаленные сроки наблюдения было обусловлено постепенным развитием этих осложнений , реализация механизмов которых требует более длительного времени .

У подавляющего большинства больных с отдаленными параколостомическими осложнениями , в первую очередь , следует отметить нарушение функции толстой кишки - нарушение опорожнения кишечника , частота и характер которых зависел от вида и выраженности каждого конкретного осложнения , в частности : от размеров грыжевого выпячивания и пролапса , степени стриктуры колостомы , наличия воспалительных изменений в области колостомы при лараколостомических свищах . Различные функциональные нарушения деятельности кишечника отмечали 95,2 % { 40 пациентов из 42 оперированных ) с параколостомической грыжей , 82,7 % ( 24 пациента из 29 ) с пролапсом кишки и 89,4 % ( 34 пациента из 38 ) со стриктурой колостомы , а так же 59 % (13 больных из 22 оперированных) с параколостомическими свищами.

Важным клиническим проявлением лараколостомических осложнений являлась боль в области колостомы , усиливающаяся при физической нагрузке , приеме слабительных , дефекации - 82 % наблюдений (107 пациентов ). Чаще всего данные жалобы встречались при возникновении параколостомической грыжи, причем у более чем половины больных болевой синдром носил постоянный характер . Необходимо отметить , что наиболее выраженный болевой синдром отмечен у больных с сочетанными параколостомическими осложнениями.

Практически все пациенты с отдаленными параколостомическими осложнениями предъявляли жалобы на наличие косметических дефектов в области колостомы , трудности и зачастую невозможность использования калоприемников и метода ирригации.

По выраженности клинических проявлений , у всех пациентов параколостомические осложнения расценены нами , как II и III степени

выраженности . Среди 42 пациентов оперированных по поводу параколостомической грыжи у 27 человек ( 64,3 % ) ее размеры превышали 20 см. в диаметре ( III степень ), у остальных 15 пациентов (35,7 %) размеры грыжи составляли от 10 до 20 см. в диаметре ( II степень) . В 10 наблюдениях отмечено развитие параколостомической грыжи в сочетании с пролапсом , а у 2 пациентов со стриктурой кишки .

Среди 29 пациентов , оперированных по поводу пролапса , у 18 ( 62,1 % ) - отмечено полное выпадение всех слоев кишечной стенки через стому размерами до 10 см. ( II степень ) . В остальных 11 наблюдений имело место полное выпадение всех слоев кишечной стенки , сопровождавшееся отеком , ишемией выпавшего сегмента ( III степень ).

Из 38 пациентов , оперированных по поводу сужения колостомы , у 20 ( 52,6 % ) - стриктура носила II степень выраженности , т.е. диаметр стомы составлял от 1,0 до 0,7 см. У остальных 18 больных диаметр стомы был менее 0,7 см. { III степень ).

Наличие одного параколостомического свища , сообщающегося с просветом кишки ниже уровня кожи ( II степень выраженности осложнений ) - отмечена у 19 пациентов . Появление множественных свищей с соответствующим III степени выраженности клинических проявлений симптомокомплексом имело место в 3 наблюдениях .

Практически все пациенты предъявляли жалобы связанные с психоэмоциональной сферой : раздражительность , астенизация и как следствие этого самоизоляция , невозможность физического труда .

У группы пациентов нами отмечено осложненное течение раннего послеоперационного периода после выполнения оперативного лечения , закончившегося формированием колостомы , выражающееся : в мацерации кожи области стомы , нагноении области швов , фиксирующих стому к краю кожи , параколостомический абсцесс .

Гладкое течение раннего послеоперационного периода имело место в 77,1 % (101 из 131 анализируемого больного ) , в 22,9 % ( 30 из 131 больного ) было отмечено развитие различных воспалительных

процессов в области колостомы ( нагноение поверхностных швов, параколостомические абсцессы ).

В особенности значительное влияние этот фактор оказывал на частоту развития параколостомических свищей и стриктур . Так количество параколостомических свищей достигало 43,3 % (13 человек ) , а количество стриктур - 36,7 % (11 человек ) , из 30 оперированных больных с осложненным течение раннего послеоперационного периода .

Сопутствующие заболевания были выявлены у 95,4 % (125 из 131 ) оперированных больных , в том числе у 112 пациентов отмечено сочетание нескольких сопутствующих заболеваний . Наиболее часто встречались общий атеросклероз ( атеросклероз аорты , сосудов сердца , сосудов головного мозга - 29,0 % ), артериальная гипертония ( 22,1 % ), ожирение ( 26,7 % ), ишемическая болезнь ( 24,4 % ).

При изучении влияния сопутствующих заболеваний на частоту и характер отдаленных параколостомических осложнений необходимо отметить тот факт , что практически все больные с параколостомической грыжей и пролапсом страдали заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем , ожирением . Вероятно это обусловлено слабостью передней брюшной стенки и более частыми повышениями внутрибрюшного давления у больных с ожирением и заболеванием дыхательной систем.

Проведя анализ группы пациентов с отдаленными параколостомическими осложнениями мы пришли к выводу , о том что существует ряд факторов , оказывающих влияние на формирование данного вида осложнений. К таким факторам относятся :

- способ формирования колостомы ;

- характер течения раннего послеоперационного период после выполнения оперативного вмешательства , закончившегося формированием концевой колостомы для группы пациентов с параколостомическими свищами и стриктурами ;

- наличие сопутствующих заболеваний ;

- возраст пациентов в группе больных с параколостомическими грыжами.

Результаты исследования:

За период 1980 -1995гг. в клинике ГНЦ колопроктологии МЗ РФ хирургической коррекции по поводу различных видов отдаленных параколостомических осложнений подвергнут 131 пациент . Обьем и методы хирургического лечения определяли строго индивидуально , с учетом сопутствующих заболеваний , состояния оставшихся отделов толстой кишки , степени выраженности клинических проявлений параколостомических осложнений и других факторов.

На основании жалоб и данных обследования пациентов с различными отдаленными параколостомическими осложнениями мы выработали следующие показания для хирургической коррекции :

- нарушение эвакуаторной деятельности кишечника ;

- выраженный болевой синдром ;

- гнойно-воспалительные проявления;

- косметические дефекты ;

- невозможность использования калоприемников и метода ирригации;

- сочетание параколостомических осложнений.

Противопоказанием для выполнения реконструктивного

вмешательства на осложненной колостоме являлись:

- рецидив рака прямой кишки;

-тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации.

Из 131 реконструктивных хирургических вмешательств , направленных на устранение различных видов отдаленных параколостомических осложнений , 124 операции были выполнены с использованием общепринятых способов , а 7-по усовершенствованной методике.

Все операции выполненные по общепринятой методике разделен ы нами на два вид а :

1. реконструкция колостомы с оставлением на прежнем месте -107 пациентов;

2. реконструкция колостомы с перемещением на новое место -17 пациентов.

Развитие рецидивов и возникновение новых осложнений при хирургическом лечении параколостомических грыж отмечено у 20 пациентов из 37 оперированных по общепринятой методике , что составило 54,0 % . Из них в 48,6 % наблюдений отмечено развитие рецидива параколостомической грыжи , а в 5,4 % пациентов возникли новые осложнения ( таблица 1).

таблица 1 ЧАСТОТА НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ПАРАКОЛОСТОМИЧЕСКИМИ ГРЫЖАМИ.

Вид операции Ко-во больных Рецидив абс.ч. % Новые осложнения абс.ч. %

Реконструкция с оставлением стомы на прежнем месте 23 (100%) 11 (47,8%) 2 (8,7%) (выпадение)

Реконструкция с перемещением стомы на новое место 14 (100%) 7 (50,0%) -

ИТОГО: 37 (100%) 18 (48,6%) 2 (5,4%)

Обращает на себя внимание тот факт , что при устранении параколостомической грыжи с реконструкцией колостомы и оставлением ее на прежнем месте , из 23 больных у 11 отмечено появление

рецидива грыжи , а у 2-х - новых осложнений в области колостомы , в течении первых 2- х лет после операции . В тех же случаях, когда реконструкция колостомы осуществлялась с перемещением на новое место , возникновение рецидивов наблюдалось в более поздние сроки - спустя 2-3 года после операции,

У 12 из 27 пациентов , оперированных по поводу выпадения кишки через колостому , возникли рецидивы пролапса или новые осложнения , что составило 44,4 % . При этом процент рецидивов выпадения кишки достигал 25,9 % ( 7 пациентов ) . Кроме того у 5 ( 18,5 % ) пациентов возникли новые параколостомические осложнения, в том числе : у одного пациента грыжа , у 3-х стриктура колостомы на уровне кожи , в одном наблюдении отмечено образование параколостомического свища ( таблица 2 ).

таблица 2 ЧАСТОТА НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ВЫПАДЕНИЕМ (ПРОЛАПСОМ) КИШКИ ЧЕРЕЗ КОЛОСТОМУ

Вид операции Всего больных Рецидив Новые осложнения

абс.ч. % абс.ч. %

Реконструкция 24 6 5

с оставлением (100%) (25,0%) (20,8%)

стомы на в том числе:

прежнем месте грыжа -1

стриктура -3

свищи -1

Реконструкция с

перемещением 3 1

стомы на новое (100%) (33,3%) -

место

27 7 5

ИТОГО: (100%) (25,9%) (18,5%)

Хирургической коррекции по поводу стриктуры колостомы было подвергнуто 38 пациентов , Общая частота осложнений после реконструкции составила 50 % ( 19 человек ) , в том числе развитие рецидива стриктуры колостомы имело место в 28,9 % наблюдений, а в 21,1 % случаев возникли новые осложнения {таблица 3 ).

таблица 3 ЧАСТОТА НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ СО СТРИКТУРОЙ КОЛОСТОМЫ

Вид операции Всего больных Рецидив абс.ч. % Новые осложнения абс.ч. %

Реконструкция с оставлением стомы на прежнем месте 38 (100 %) 11 (28,9 %) 8 (21,1 %) в том числе: грыжа -5 пролапс-3

У 13 пациентов возникновение рецидива или появление новых осложнений отмечено в первый год после реконструктивной операции , у остальных 6 пациентов осложнения появились на 2-й год после операции.

Казалось , бы наиболее благоприятные результаты получены при лечении параколостомических свищей , так как развитие рецидива последних при реконструкции колостомы отмечено не было . Однако у 7 пациентов , из 22 оперированных , что составило 31,8 % , возникли новые параколостомические осложнения , в том числе в 4 наблюдениях имело место развитие пролапса , а в 3-х - параколостомической грыжи (таблица 4).

Таблица 4

ЧАСТОТА НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С ПАРКОЛОСТОМИЧЕСКИМИ СВИЩАМИ

Вид операции Всего больных Рецидив абс.ч. % Новые осложнения абс.ч. %

Реконструкция с оставлением стомы на прежнем месте 22 (100 %) 7 (31,8%) грыжа - 3 пролапс - 4

Все осложнения возникли в первые 2 года после выполнения реконструктивной операции.

Таким образом общий процент рецидива параколостомических осложнений составил 46,7 % от общего количества оперированных больных по общепринятым методикам (таблица 5 ).

таблица 5

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАРАКОЛОСТОМИЧЕСКИХ

ОСЛОЖНЕНИЙ.

Вид операции Общее число Рецидив Новые Всего

оперированных осложнения

больных

абс.ч.(%) абс.ч.(%} абс.ч.(%) абс.ч.(%)

Реконструкция с

оставлением

стомы на 107 28 22 50

прежнем месте (!00%) (26,2%) (20,6%) (46,8%)

Реконструкция с перемещением стомы на новое место 17 (100%) 8 (47,7%) - 8 (47,7%)

ВСЕГО: 124 (100%) 36 (29,0%) 22 (17,7%)

На основании результатов проведенного анализа мы пришли к выводу , что основной причиной развития рецидива и появления новых параколостомических осложнений после выполнения реконструктивных вмешательств являются недостатки существующих способов их устранения .К факторам способствующим появлению рецидивов параколостомических осложнений , но не основным причинам , следует отнести наличие сопутствующих заболеваний сердечно - сосудистой и дыхательной системы , ожирение , а так же осложненное течение раннего послеоперационного периода.

Изучая механизмы развития рецидивов параколостомической грыжи и пролапсов , мы пришли к выводу , что основной причиной неудовлетворительных результатов хирургической коррекции данного вида осложнений являются : технические погрешности , допущенные во время операции , и конструктивные недостатки общепринятых способов формирования концевой колостомы . К числу последних относятся образование "щелевидного кармана" в левом латеральном канале между задне - боковой стенкой живота и терминальным отделом выведенной кишки в брюшной полости , наличие свободной петли 'терминального отдела толстой кишки в брюшной полости , сравнительно небольшая площадь сращения выведенной кишки с окружающими тканями , а также подшивание слизистой оболочки кишки при формировании "плоской" стомы.

Все вышеизложенное , а так же результаты ранее проведенных в ГНЦ колопроктологии МЗ РФ исследований по профилактике

осложнений концевой колостомы , послужили основанием для усовершенствования методики и техники хирургических вмешательств , направленных на устранение различных видов отдаленных параколостомических осложнений.

В настоящее время реконструктивные оперативные вмешательства по устранению параколостомических грыж , свищей и пролапсов осуществляли следующим образом : после ушивания просвета колостомы , производили нижне - срединную релапаротомию с иссечением старого послеоперационного рубца . Осуществляли ревизию органов брюшной полости по общепринятой методике . При наличии параколостомической грыжи содержимое грыжевого мешка осторожно извлекали , рассекая все встречающиеся сращения . Как правило , содержимым грыжевого мешка , расположенного латеральнее выведенной кишки , являлись петли тонкой кишки и сальник . Терминальный отдел толстой кишки в брюшной полости освобождали острым путем из рубцов и сращений, осуществляли выделение выведенной кишки из толщи передней брюшной стенки , на всем протяжении . При этом , длина мобилизованного дистального отдела ободочной кишки , как правило , оказывалась значительно больше , чем это необходимо для формирования стомы без оставления избыточной петли в брюшной полости . В таких случаях избыточную часть , а при устранении параколостомических свищей - вместе с пораженным отделом толстой кишки резецировали . Терминальный отдел ободочной кишки погружали в брюшную полость . После этого приступали к пластике передней брюшной стенки . Как правило , после выделения выведенной кишки , иссечения рубцов - отверстие для колостомы значительно превышало диаметр выводимой кишки . Дефект париетальной брюшины в области колостомы ушивали непрерывным швом наглухо . Отверстие в мышцах передней брюшной стенки отдельными швами уменьшали до соответствия диаметру выводимой кишки . Далее производили ушивание дефекта апоневроза отдельными швами лавсаном наглухо . В силу своей большой подвижности , из-за отсутствия неподвижных точек прикрепления , медиальная часть

апоневроза при ушивании раны смещается латеральнее и перекрывает ранее сформированный канал для колостомы . Медиальнее ушитого дефекта апоневроза на 2 см. осуществляли формирование нового отверстия в соответствии с размерами выводимой кишки , но не более 3,0 см. в диаметре , Затем , со стороны брюшной полости , приступали к формированию забрюшинного туннеля для выводимой кишки . С этой целью , задний листок париетальной брюшины слева , в области его непосредственного перехода на брыжейку дистального отдела толстой кишки и на границе ранее произведенной ( первичной ) ее резекции , рассекали на протяжении 3-4 см. Через данный разрез формировали забрюшинный канал и выводили дистальную культю толстой кишки наружу . Выводимая через забрюшинный канал кишка не должна испытывать чрезмерного натяжения , но и не должно оставаться свободной петли , которая может создавать перегибы , препятствующие в дальнейшем нормальной функции кишечника и колостомы.

При использовании этой методики реконструкции колостомы исключается возможность образования "кармана-воронки" в левом латеральном канале , так как выводимая кишка целиком располагается забрюшинно и подвижные органы брюшной полости вновь приобретают возможность беспрепятственного скольжения Значительно увеличивается общая площадь сращения выводимой кишки с окружающими тканями . Кроме того , забрюшинно проводимая кишка является своеобразным дополнительным пластическим материалом , позволяющим укрепить переднюю брюшную стенку в области ранее ушитого дефекта апоневроза.

Заканчивали реконструкцию после ушивания лапаротомной раны , путем создания "плоской " колостомы, без захвата слизистой оболочки.

За период 1980-1995 гг. в клинике ГНЦ колопроктологии МЗ РФ , с использованием вышеописанной усовершенствованной хирургической методике устранения отдаленных параколостомических осложнений оперировано 16 больных , из них у 7 пациентов сроки

наблюдения после реконструктивной операции превышали 3 года и более. У остальных 9 сроки наблюдения после операции составляли от 8 месяцев до 2,5 лет и по этой причине они были исключены из анализа , однако следует отметить , что ни у одного из этих пациентов рецидивов параколостомических осложнений к настоящему времени не выявлено . Из 7 анализируемых больных - 5 женщин , 2 мужчин , в возрасте от 48 до 64 лет . Показанием к операции у 5 пациентов являлись параколостомические грыжи III степени выраженности , в том числе : в 2 наблюдениях в сочетании с выпадением всех слоев кишечной стенки через стому , еще в одном - с параколостомическим свищем III степени выраженности . У 2 пациентов имело место выпадение кишки через колостому , с трудом вправимое в брюшную полость.

Все пациенты предъявляли жалобы , характерные для отдаленных параколостомических осложнений . Выраженный болевой синдром у всех больных носил почти постоянный характер , усиливающийся при дефекации . Жалобы на затрудненное опорожнение кишки предъявляли 6 больных , многомоментную дефекацию малыми порциями - 5 пациентов . В А наблюдениях отмечено выпадение всех слоев толстой кишки через колостому размерами до 15 - 20 см., с большим трудом вправимое в брюшную полость . Все пациенты отмечали невозможность использования калоприемников и метода ирригации , выполнения какой - либо физической работы , а также крайне затруднительный уход за колостомой .

Наличие 2-3 сопутствующих заболеваний выявлено у всех 7 пациентов , из них : 6 - страдали ожирением различной степени выраженности , 5 - имели заболевания сердечно-сосудистой системы ( ишемическая болезнь сердца , гипертоническая болезнь и др.) , 6 -заболевания дыхательной системы { хрон. бронхит, диффузный пневмосклероз , эмфизема легких и др.).

В сроки наблюдения до 10 лет за оперированными пациентами по усовершенствованной методике появления рецидива и новых

параколостомических осложнений не отмечено . Все пациенты отмечают улучшение качества жизни , возможность использования современных методов реабилитации ( ношение калоприемников и метода ирригации )

По нашему мнению данная методика может быть использована у всех больных с отдаленными параколостомическими осложнениями . Пожалуй лишь группа больных со стриктурами на уровне кожи может быть подвергнута местной реконструкции стомы ( внебрюшинным доступом ). В целом проведенные нами исследования, показали , что многие больные с постоянной колостомой на передней брюшной стенке нуждаются в проведении хирургической реабилитации ,

Эффективным способом реабилитации данного контингента больных является реконструкция колостомы по разработанной методике , что позволит вернуть большую группу колостомированных больных к активной социальной и трудовой деятельности .

ВЫВОДЫ:

1. Прогрессирующее течение отдаленных параколостомических осложнений ( грыжи , свищи , пролапсы , стриктуры ) сопровождается выраженным болевым синдромом , функциональными нарушениями деятельности кишечника и рядом других клинических проявлений , что приводит к значительным ухудшениям условий жизни подавляющего большинства больных и является показанием для хирургического лечения.

2. Противопоказанием для хирургического лечения отдаленных - параколостомических осложнений являются тяжелые сопутствующие

заболевания и признаки генерализации опухолевого процесса .

3. Наиболее часто встречающимися осложнениями в ближайшем послеоперационном периоде после реконструкции колостомы являются воспалительные процессы (17,6 % ) окружающей клетчатки и кожно - слизистых швов.

4. Частота рецидивов и возникновение новых параколостомических осложнений при использовании известных в клинической практике методов хирургической коррекции составляют около половины (46,7%) оперированных больных.

5. Основными причинами развития рецидивов и новых видов отдаленных параколостомических осложнений после их устранения известными методами являются конструктивные недостатки общепринятых способов формирования концевой колостомы , а также технические погрешности во время операции , в то время как заболевания дыхательной и сердечно - сосудистой системы, осложненное воспалительным процессом течение ближайшего послеоперационного периода относятся к факторам способствующим возникновению данного рода осложнений .

6. Использование усовершенствованного метода хирургического лечения параколостомических грыж и пролапсов позволяет избежать рецидива и появления новых параколостомических осложнений.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. С целью коррекции параколостомических осложнений следует использовать внутрибрюшную методику реконструкции колостомы с забрюшинным проведением престомального отдела сигмовидной кишки , что позволяет избежать основных причин развития отдаленных параколостомических осложнений .

2. Данная методика может быть использована при коррекции таких отдаленных параколостомических осложнений как параколостомическая грыжа , пролапс , стриктура и параколостомический свищ . Лишь в случае стриктуры колостомы на уровне кожи , возможно выполнение внебрюшинного метода реконструкции , заключающегося в иссечении рубцово измененной кожи с дальнейшим формированием плоской колостомы .

3. При коррекции параколостомической грыжи первым этапом производится разделение спаек , выделение прядей сальника и петель тонкой кишки из грыжевого мешка с дальнейшей пластикой апоневроза по типу дубликатуры .

4. Формирование забрюшинного канала следует производить слева от бифуркации брюшного отдела аорты у основания брыжейки сигмовидной кишки , что позволяет увеличить общую площадь сращения выведенной кишки с окружающими тканями передней брюшной стенки и исключает образование щелевидных пространств - карманов в левом латеральном канале.

5. При коррекции выпадения кишки через колостому необходимо исключить оставление свободной петли выводимой кишки в брюшной полости .

6. При использовании новой методики хирургической коррекции параколостомических осложнений сохраняется отверстие кожи в левой подвздошной области на месте ранее сформированной колостомы , а отверстие ' в апоневрозе формируется медиальнее на 1 -2 см. линии швов последнего.

7. Формирование колостомы на передней брюшной стенке производится последним этапом , отдельными швами за серозно-мышечный слой стенки выводимой кишки к краю кожи , после чего производится отсечение слизистой оболочки кишки на уровне кожи , что позволяет избежать такого рода осложнений как краевые некрозы с развитием стриктура колостомы.

8. У пациентов с параколостомическими свищами необходима резекция участка кишки несущей свищ, дренирование гнойных затеков.

СПИСОК РАБОТ . ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ :

1. Одарюк Т.С. , Еропкин П.В. , Шелыгин Ю.А. , Кашников В.Н. Результаты лечения поздних параколостомических осложнений . Тезисы

докладов научно - практической конференции . Красноярск , 1993 , С. 30 -32.

2. Кашников В.Н. , Одарюк Т.С. , Еропкин П.В. , Царьков П.В. Методы хирургического лечения паракопостомических грыж . В сборнике " Проблемы проктологии ", выпуск № 14 . Москва , 1994 , С. 92 - 96.

3. Odrjuk Т. , Tzarkov Р. , Kaschnikov V. Surgical Treatment of paracolostomy Hernias . Central European Symposium of Coloproctology . Brno , Moravia . Czech Republic, 1993 , P. 2 .

Зак. 20ст Тираж 100 Отпечатано ПП "Патент" Берехковская наб., 24, стр. 2