Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое лечение холедохолитиаза у пациентов с острым холециститом и механической желтухой

На правах рукописи

□03054580

Василенко Олег Юрьевич

Хирургическое лечение холедохолитиаза у пациентов с острым холециститом и механической желтухой

14.00.27- Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2007

003054580

Работа выполнена в ФГУ Центральная Клиническая Больница с поликлиникой УД Президента РФ, Москва

Научный руководитель:

Заслуженный деятель науки РФ,

Лауреат Государственной премии, БРЕХОВ Евгений Иванович

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор ТОЛСТЫХ Петр Иванович Доктор медицинских наук, профессор МОХОВ Евгений Михайлович

Ведущая организация: 2 Центральный военный клинический госпиталь имени П.В. Мандрыка

Защита диссертации состоится «_»_2007 года в_часов

на заседании диссертационного совета К.208.022.01 при ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава» по адресу: 121165 Москва, ул. Студенческая, д.40, строение 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Росздрава».

Автореферат разослан «_»_2007 года

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Дербенев В.А.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АлТ - Аланинаминотрансфераза

АсТ - Аспартатаминотрансфераза

БДС - Большой дуоденальный сосочек

ГГТ - Гамма-глутаматтрансфераза

ДСО - дисфункция сфинктера Одди

ЖКБ - желчнокаменная болезнь

ЖП - Желчный пузырь

ИЭПСТ — интраоперационная эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ИОХГ - интраоперационная холангиография

КТ - компьютерная томография

ЛДГ — лактатдегидрогеназа

ЛХЭ - лапароскопическая холецистэкгомия

МЛТ - механическая литотрипсия

МРХПГ - магнитнорезонансная холангиография

НБД - назобилиарное дренирование

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЧЧХГ - чрескожная чреспеченочная холангиография

ЩФ - щелочная фосфотаза

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Желчнокаменная болезнь является одним из наиболее часто встречающихся хирургических заболеваний органов брюшной полости. Частота встречаемосга составляет от 8% - до 10% взрослого населения по данным различных авторов [Устинов Г.Г., ШойхетЯ.Н. 1997; Morganstern L ., Wong L. et al., 1992]. Кроме того, за последние годы отмечается тенденция к увеличению числа больных страдающих калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом. Если в начале 60-х годов холедохолитиаз встречался у 6% - 7% больных с желчнокаменной болезнью (ЖКБ), то в конце 70-х годов этот процент возрос до 20% - 30% [Morganstern L ., Wong L. et al., 1992].

Современные тенденции в развитии билиарной хирургии характеризуются стремлением к наиболее полному использованию малотравматичных методов, таких как эндоскопические, эндобилиарные и лапароскопические. Это привело и к пересмотру методических подходов в лечении желчнокаменной болезни и холедохолитиаза. В настоящее время операцией выбора у пациентов с калькулезным холециститом является лапароскопическая холецистэктомия, а холедохолитиаз не является абсолютным противопоказанием к проведению видеоэндоскопического вмешательства [Галкин В.Н., 1996; Галлингер Ю.И., Тимошин А.Д., 1994; Федоров A.B., 1997].

Внедрение лапароскопической холецистэктомии и операций «малых доступов» в сочетании с эндоскопической экстракцией конкрементов из желчных протоков позволило улучшить результаты лечения у больных с хроническим калькулезным холециститом и холедохолитиазом [Мирзоян С.О., С.С. Мирзоян, К.В. Хондкарян, JI.B. Арустамян, 2005; Рычагов Г.П., А.Н. Нехаев, C.B. Литвинов, А.Э. Данович, 2005; Heinerman P.M., Pimpl W., Boeckl О., 1989]. В тоже время, у больных с острым холециститом и механической желтухой, оперированных в экстренном порядке «открытым» способом послеоперационная летальность достигает 7-25% и более [Ермолов A.C., Иванов П.А., Турко А.П., Ждановский В.И., Кижаева Е.С., Лавров И.Н., Предтеченский А.Н., Хованский Б.Ф., 1999; Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Дзарасова Г.Ж., 2000; Федоров В. Д., Данилов М. В., Глабай В. П., 1997; Kiviluoto Т., Siren J., Luukkonen P., Kivilaakso E„ 1998] !

В настоящее время «золотым стандартом» в лечении пациентов с хроническим калькулезным холециститом и холедохолитиазом является выполнение первым этапом эндоскопической ретроградной папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией и вторым этапом лапароскопической холецистэктомии [Затевахин И.И., Цициашвилли М.Ш., Жилин О.В., Кириакиди С.Ф., 1997; Кригер А.Г., 1997; Сацукевич В.Н., Пикуза В.И., 1996; Хрусталева М.В., Галлингер Ю.И., 1997; Daviz W.Z., Cotton Р.В., Arias R. 1996; Dorenbusch M.J., Maglinte DDT., Micon L.T., Graffls R.A., Turner W.W. , 1995] Однако до сих пор нет единого мнения о лечебной тактике у больных, поступивших в экстренном порядке, с острым холециститом и механической желтухой.

Многообразие известных в настоящее время способов лечения и неоднозначное отношение к ним значительно осложняет принятие правильного тактического решения в каждом конкретном случае. Этапность лечения и последовательность использования различных методик, их клиническая оценка у больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, недостаточно отражены в литературе и нуждаются в дальнейшем изучении.

Все вышеизложенное позволило нам сформулировать цель и задачи исследования.

Цель исследования:

Улучшение результатов лечения пациентов с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом на основании использования методик малоинвазивных вмешательств.

Задачи исследования:

1. Оценить возможности различных методов диагностики холецистохоледохолитиаза у больных с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом.

2. Сравнить и оценить непосредственные результаты лечения пациентов с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом, оперированных с применением малоинвазивных методов и традиционных открытых оперативных вмешательств.

3. Уточнить и сформулировать обоснованные показания к последовательности использования конкретных эндоскопических методик у пациентов с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.

4. На основании полученных данных разработать алгоритм диагностики и лечения пациентов с острым калькулезным холециститом, осложненным непроходимостью желчных протоков, с применением малоинвазивных методов.

Научная новизна.

В результате проведенного исследования определена роль предоперационной дуоденоскопии с прицельным осмотром области Фатерова соска и использования магнитно-резонансной холангиографии в диагностике и выборе тактики лечения пациентов с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой.

Впервые изучены ближайшие результаты эндовидеохирургических вмешательств у больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом. Дан сравнительный анализ различным методическим подходам и оценена их эффективность при устранении холецистохоледохолитиаза.

Разработана оригинальная методика одномоментной коррекции холецистохоледхолитиаза у больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.

На основании нолученных результатов определены показания к одномоментному и этапному хирургическому лечению больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.

Разработана схема диагностики и лечения пациентов с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом с применением эндовидеохирургических методик, позволяющая оптимизировать процесс оказания помощи больным данной группы.

Практическая значимость работы

Результаты, полученные в ходе исследования, позволили улучшить качество диагностики и лечения больных с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой. Предложенная схема диагностики и

хирургического лечения с использованием малоинвазивных методов позволила оптимизировать процесс оказания помощи данной категории больных.

Внедрение

Разработанные в ходе исследования методики и схема диагностики и лечения внедрены в работу хирургических отделений ФГУ Центральной клинической больницы с поликлиникой Управления делами Президента РФ и кафедры хирургии Учебно-научного центра МЦ УД Президента РФ на базе ГКБ №51 г. Москвы.

Апробация диссертации

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры хирургии ФГУ «Учебно-научный Медицинский центр» Управления делами Президента РФ и ФГУ «Государственный научный центр лазерной медицины Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»( 23 ноября 2006 г.) Основные положения диссертации доложены на научно-практической конференции врачей России «Успенские чтения» 26 декабря 2005г. (г.Тверь).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации:

Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, схемы хирургического лечения, указатель литературы включает 80 отечественных и 135 зарубежных источников. Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 6 рисунками и 3 диаграммами.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Нами проведен анализ результатов обследования и лечения 202 больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой, госпитализированных в экстренном порядке в ФГУ Центральная клиническая

больница с поликлиникой Управления делами Президента Российской Федерации за период с 1999 по 2004 год.

Все больные были разделены на две группы. Группу 1 (контрольная) составили 102 пациента, которым проведено традиционное хирургическое лечение - открытая холецистэкгомия с холедохолитотомией. В Группу II (основную) включено 100 больных, лечение которым проведено с применением малоинвазивных хирургических методик. Полученные результаты лечения 100 больных основной группы, коррекция холецистохоледохолитиаза которым проводилась с использованием малоинвазивных методов, сравнивались с результатами лечения 102 пациентов из контрольной группы, оперированных традиционным открытым способом. Статистическая обработка клинического материала производилась на персональном компьютере с использованием программы Microsoft Excel. Репрезентативность исследования оценивалась по t-критерию Стьюдента. Таблица 1.

Распределение больных основной и контрольной группы по полу и возрасту.

Контрольная группа (п=102) Основная группа (»=100)

Возраст Мужчины П(%) Женщины п(%) Всего п (%) Мужчины п(%) Женщины 1 (%) Всего п(%)

Младше 20 лет

20-29 лет ... 0(0%) 0 (0%) ... 2(2%) 2 (2%)

30-39 лет 2(1,96%) 2 (1,96%) 4 (3,92%) 3 (3%) 6 (6%) 9 (9%)

40-49 лет 7 (6,86%) 5(4,90%) 12 (11,76%) 7 (7%) 7 (7%) 14 (14%)

50-59 лет 9 (8,82%) 8(7,84%) 17 (16,66%) 8 (8%) 10 (10%) 18 (18%)

60-69 лет 10(9,80%) И (10,78%) 21 (20,58%) 11 (11%) 15 (15%) 26 (26%)

70-79 лет 14(13,72%) 19(18,62%) 33 (32,34%) 8 (8%) 15 (15%) 23 (23%)

80 лет и старше 7(6,86%) 8 (7,84%) 15 (14,70%) 3(3%) 5 (5%) 8 (8%)

Итого 49 (48,04%) 53 (51,96%) 102 (100%) 40 (40%) 60 (60%) 100 (100%)

Соотношение между мужчинами и женщинами среди больных в контрольной группе (I) составило 1:1,08, в основной (II) группе 1:1,5. Сравнение выделенных групп пациентов по возрасту показало, что контрольную группу составили больные в возрасте от 32 до 89 лет, средний возраст - 63,9±2,5 года, тогда как среди пациентов основной группы были лица в возрасте от 22 до 87 лет, средний возраст - 60,3±2 года. Сопутствующая патология была диагностирована у 179 (89,1%) больных. У 152 (75,2%) больных имели сочетание двух и более нозологических форм.

Все пациенты обеих групп поступили в экстренном порядке с клинической картиной острого холецистита и механической желтухой. При поступлении всем больным проведено комплексное клиническое, лабораторное и инструментальное обследование, включавшее УЗИ, ЭГДС с прицельным осмотром области Фатерова соска, общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови.

Длительность заболевания до госпитализации у больных контрольной и основной групп составила в среднем 4,1 и 3,6 суток соответственно. Лейкоцитоз наблюдался у всех пациентов. По данным ультразвукового обследования холецистолитиаз обнаружен у всех пациентов, у больных контрольной группы расширение холедоха отмечено в 44 (43,1%) случаях, конкременты холедоха обнаружены в 24 (23,5%). В тоже время дилятация холедоха в основной группе была у 53 (53%) больных, конкременты холедоха у 22 (22%) пациентов.

Таблица 2.

Основные клинические показатели контрольной I и основной II групп пациентов._

Параметры Показатели

Основная группа II п=100 Контрольная группа I п=102

Длительность желтухи, сутки, среднее 3,6±2,9 (1-10 суток) 4,1 ±3,4 (1-14 суток)

Уровень билирубина, ммоль\литр, сред. 93,6±4,3 (30-320 ммоль\литр) 96±3,5 (34-189 ммоль\литр)

Лейкоцитоз п(%) 95 (95%) 102(100%)

Повышение амилазы п (%) 18 (18%) 8 (7,8%)

Билиарная гипертензия (УЗИ), п (%) 53 (53%) 44 (43,1%)

Продолжение таблицы 2

УЗ признаки воспалительных изменений в желчном пузыре, п (%) 100 (100%) 102 (100%)

Уз признаки деструкции стенки желчного пузыря, п 15(15%) 28 (27,5%)

Анализируя возрастные, половые соотношение групп; наличие и характер сопутствующей патологии; данные анамнеза и клинико-лабораторные показатели, установлено, что статистически достоверных различий в сравниваемых группах не отмечено (р<0,05), что говорит о репрезентативности исследования.

Магнитно-резонансную холангиографию мы выполнили 12 (11,7%) пациентам с подозрением на патологию желчевыводящих путей, как альтернативу ЭРХПГ у пациентов с аллергическими реакциями на йод содержащие препараты, после резекций желудка по способу Бильрот-2 и у пациентов с неудавшейся попыткой выполнения ЭРХПГ. Чувствительность и специфичность данного метода составила соответственно 100 % и 100%. Помимо выявления причин нарушения желчеотведения, их локализации, МР-холангиография позволила перед операцией установить анатомические особенности и взаимоотношения желчных протоков, и, тем самым, облегчить визуализацию желчевыводящих путей во время операции. Широкое внедрение МР-холангиографии позволило сократить число диагностических ЭРПХГ исследований, и, таким образом, снизить уровень послеоперационных осложнений. Однако, к сожалению, этот метод первичного обследования не всегда может быть включен в перечень «обязательных» из-за высокой стоимости исследования и оборудования, а также доступности его проведении в ургентных случаях.

Чувствительность ультрасонографии в диагностике холецистолитиаза составила 100%, а холедохолитиаза в контрольной 23,5% и основной 22% группах соответственно. Полученные нами данные не идут в разрез с данными литературы [Arroyo A., Guerra М., Strauster Т.,1989; Нестеренко Ю.А., Шаповальянц С.Г.,

Михаилусов C.B., Дроздов Г.Э.,1993], а меньший процент обнаружения конкрементов холедоха объясняется выполнением ультразвукового исследования по ургентным показаниям, без предварительной подготовки пациентов. Следовательно, УЗИ не является высоко чувствительным исследованием в диагностике холедохолитиаза, хотя позволяет в половине случаев выявить косвенные признаки холедохолитиаза, такие как расширение холедоха.

Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография была выполнена 7 больным из контрольной группы и 100 из основной. Во всех 100% случаях был диагностирован холедохолитиаз. Однако, у 8 пациентов из основной группы и у 1 из контрольной, выполнение последующей папиллотомии с литоэкстракцией окончилось неудачей. Основными причинами этого явились парафатеральные дивертикулы, интрадивертикулярное расположение БДС, папиллостеноз и стриктуры терминального отдела холедоха. Таким образом, ЭРПХГ является высоко информативным методом в диагностике холедохолитиаза, а выполнение последующей ЭПСТ с литоэкстракцией позволило в 95% удалить конкременты. Полученные результаты полностью подтверждают данные литературы [Галлингер Ю.И., Карпенкова В.И., 1996; Третьяков A.A., Бохман Г.Б, 1993; Шалимов A.A., Шалимов С.А., Нечитайло М.Е. 1993; Шаповальянц С. Г., Цкаев А. Ю., Грушко Г. В., 1997; Navarette J., Hammond J.C., Arequi M.E., 1995; Ponce G., Luz R., 2002].

Полученные результаты.

Все больные контрольной группы I оперированы в экстренном и срочном порядке. 90 (88,2%) пациентам была выполнена холецистэктомия, интраоперационная холангиография (ИОХГ), холедохолитотомия, наружное дренирование холедоха. Холецистэктомия, ИОХГ, наложение холедоходуоденоанастамоза по Юрашу произведено у 12 (11,8%) больных. Показанием к холедоходуоденостомии во всех случаях явилось обнаружение продленной стриктуры терминального отдела холедоха. Все операции заканчивались дренированием подпеченочного пространства.

Перечень оперативных вмешательств, выполненных больным контрольной группы______

Вид оперативного вмешательства Количество больных п (%)

Холецистэктомия. Холедохолитотомия. Дренирование холедоха 90 88,2%

Холецистэктомия. Холедохолитотомия. Холедоходуоденостомия 12 11,8%

Всего 102 100%

У 7(6,8%) больных развились послеоперационные осложнения. Умерло 3 (2,9%) больных: один пациент 84 лет от тромбоэмболии легочной артерии; пациент 76 лет от острой сердечно-сосудистой недостаточности; больной 79 лет от интоксикации, полиорганной недостаточности, фибринозно-гнойного перитонита вследствие несостоятельности ХДА.

Таблица 4.

Структура послеоперационных осложнений в контрольной группе.

Вид послеоперационных осложнений Количество больных, П (%)

Кровотечение 2 1,7%

Послеоперационный панкреатит 3 2,9%

Выпадение дренажа холедоха с развитием желчного перитонита 1 0,9%

Неудача ЭПСТ в послеоперационном периоде, релапаротомия, наложение ХДА 1 0,9%

Всего 7 6,8%

При этом длительность стационарного лечения больных контрольной группы в среднем составила 22,6±2,1 койко-дня.

Результаты хирургического лечения пациентов в контрольной группе представлены в таблице 5.

Результаты хирургического лечения пациентов в контрольной группе (п=102).

Параметры оценки Результаты

Число больных, п (%) 102 (100%)

Средний возраст, лет 63,9±2,5

Среднее время операции, минуты 117±15,3

Количество больных с резидуальными конкрементами, П(%) 10 (10,2%)

Средний п\о койко-день, койко-дней 22,6±2,1

Осложнения, п (%) 7 (6,8%)

Летальность, п (%) 3 (2,9%)

Результаты, полученные в нашем исследовании, полностью соотносятся с данными отечественных и зарубежных источников [Ермолов A.C., Иванов П.А., Турко А.П., Ждановский В.И., Кижаева Е.С., Лавров И.Н., Предтечснский А.Н., Хованский Б.Ф., 1999; Затевахин И.И.. Цициашвили М.Ш., Дзарасова Г.Ж., 2000; Kiviluoto Т., Siren J., Luukkonen P., Kivilaakso E., 1998].

Больные основной группы были разделены на 3 подгруппы в зависимости от тактики хирургического лечения. Выбор хирургической тактики решался индивидуально. Ключевым фактором в выборе хирургической тактики являлось определение патоморфологической стадии острого калькулезного холецистита. Помимо этого, учитывалась выраженность и продолжительность желтухи, а также наличие анатомических изменений в области Фатерова соска.

28 больных (подгруппа №1) из основной группы поступили с клиническо-сонографической картиной острого деструктивного калькулезного холецистита и механической желтухи, что подтверждено результатами УЗИ и лабораторными данными. Этим больным на первом этапе выполнена лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной холангиографией и дренированием холедоха через культю пузырного протока. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия с литоэкстракцией была сделана в послеоперационном периоде, вторым этапом.

Данный хирургический подход показан пациентам с превалированием явлений острого деструктивного холецистита в клинической картине, у которых лапароскопическая операция должна быть выполнена в экстренном или срочном порядке в минимальном объеме. Выполнение интраоперационной холангиографии и наружного дренирования общего желчного протока позволили достоверно

определить причину нарушения желчеоттока и осуществить декомпрессию желчной системы, подготовив пациента ко второму этапу лечения. В нашем исследовании конверсии на лапаротомию, осложнений и летальности в данной подгруппе не отмечалось. В 8 (28,6%) случаях зарегистрировано самопроизвольное послеоперационное отхождение конкрементов.

Таким образом, вышеописанный хирургический подход позволил не только в кратчайшие сроки ликвидировать воспалительный очаг и произвести декомпрессию желчных протоков, но и 1\3 случаев, в нашем исследовании, явился окончательным этапом лечения холецистохоледохолитиаза, что согласуется с данными литературы [Neuhaus Н., Feussner Н„ Ungeheuer А., 1992; Wilson T.G., Hall J.C., Watts J.M., 1986]. В остальных случаях требуется выполнение послеоперационной папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией.

Применение данной тактики лечения позволило избежать конверсии на лапаротомию и выполнение холедохолитотомии, что в условиях воспалительной инфильтрации в зоне печеночно-двенадцатиперстной связки, значительно увеличивает травматичность операции, удлиняет время операции и повышает вероятность возникновения осложнений в послеоперационном периоде [Ермолов A.C., Иванов П.А., Турко А.П., Ждановский В.И., Кижаева Е.С., Лавров И.Н., Предтеченский А.Н., Хованский Б.Ф., 1999; Затевахин И.И., Цициашвили М.Ш., Дзарасова Г.Ж., 2000; Федоров В. Д., Данилов М. В., Глабай В. П., 1997; Kiviluoto Т., Siren J., Luukkonen P., Kivilaakso E., 1998].

Таблица 6.

Результаты лечения пациентов в подгруппе № 1 (п=28).

Параметры оценки Количество больных, п (%)

Число больных 28 (100%)

Средний возраст, ет 61,8 год (35 -69 лет)

Среднее время операции, мин 72±11,7

Эффективность п\о ЭПСТ, литоэкстракции 20 (100%)

Средний п\о койко-день 16,8 ±1,3

Осложнения, п (%) 0 (0%)

Летальность, п (%) 0 (0%)

Следует обратить внимание, что данный хирургический подход, возможен только после выполнения предоперационной эзофагогастродуоденоскопии с оценкой

технической возможности выполнения эндоскопической папиллотомии в послеоперационном периоде.

В гом случае, если при предоперационной дуоденоскопии обнаруживались парафатеральные дивертикулы, интрадивертикулярное расположение БДС, эндоскопические признаки вклинения конкремента в терминальный отдел холедоха, то есть состояния, которые могут вызвать трудности и осложнения во время проведения ЭРПХГ, таким пациентам была выполнена одномоментная коррекция холецистохолсдохолитиаза. Под одним наркозом 20 больным (подгруппа №2) выполнена лапароскопическая холецистэктомия, интраоперационная холангиография и интраоперационная эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ИОЭПСТ) с ревизией и санацией желчных протоков.

После выполнения ИОХГ и подтверждения холедохолитиаза извлекали лапароскопический инструментарий из брюшной полости, эвакуировали углекислый газ. Далее выполнялась дуоденоскопия и канюляция большого двенадцатиперстного сосочка. У 6 (30%) больных возникли технические сложности при канюляции БДС. Трудности обуславливались наличием парафатеральных дивертикулов, интрадивертикулярным расположением БДС, вклиненными конкрементами в ампулу Фатерова сосочка, папиллостенозом. В 4 случаях, для облегчения канюляции, использовали мягкие проводники, антеградно введенные в двенадцатиперстную кишку через катетер, установленный в культе пузырного протока. У остальных пациентов через катетер вводили физиологический раствор, что значительно облегчало дифферснцировку и канюляцию Фатерова соска.

Интраоперационная эндоскопическая папиллотомия выполнена

канюляционным способом у 18 (90%) больных. У двух пациентов выполнение канюляции оказалось невозможным из-за вклинения крупного конкремента в ампулу БДС. Этим больным произведена папиллотомия торцевым электродом с рассечением «крыши» БДС. После ЭПСТ баллонным катетером выполняли ревизию желчных протоков, литоэкстракцию. В конце операции осуществляли контрольную антеградную холангиографию.

Далее максимально эвакуировали газ из двенадцатиперстной кишки, вновь создавали пневмоперитонеум. Через ранее установленные порты вводили лапароскопические инструменты, раздельно клипировали и пересекали пузырный

проток и пузырную артерию. Желчный пузырь выделяли из ложа, удаляли из брюшной полости. В том случае, если у больного был острый холецисто-панкреатит, оставляли дренаж в культе пузырного протока. В остальных случаях дренаж удаляли. Интраоперационная ЭПСТ успешно произведена у 19 (95%) больных. При возникновении технических трудностей у 6 больных использовали антеградное введение проводника в двенадцатиперстную кишку и ирригацию физиологического раствора. В одном случае ИЭПСТ окончилась неудачей из-за расположения БДС в дне крупного дивертикула. Все попытки канюляции оказались безуспешными, а выполнение неканюляционной папиллотомии было связано с крайне высоким риском перфорации дивертикула. Была произведена конверсия, конкремент удален путем холедохолитотомии, операция закончена дренированием холедоха по Холстеду.

Среднее время ИЭПСТ составило 44 минуты, что соизмеримо с ЭПСТ в обычных условиях. Летальных исходов и осложнений не отмечено. В одном случае в послеоперационном периоде отмечен резидуальный холедохолитиаз, вероятно, вследствие неправильной интерпретации интраоперационных рентгенологических данных, что потребовало повторной эндоскопической литоэкстракции в послеоперационном периоде. Через 4 дня пациент выписан в удовлетворительном состоянии.

Таблица 7.

Результаты лечения пациентов в подгруппе № 2 (п=20).

Параметры оценки Количество больных, п (%)

Число больных 20(100%)

Средний возраст, лет 51,3 (20 -77 лет)

Среднее время операции ЛХЭ+ИЭПСТ, мин 110

Эффективность ИЭПСТ 19 (95%)

Конверсия, п (%) 1 (5%)

Средний п\о койко-день 13,7±1,2

Осложнения, п (%) 0 (0%)

Летальность, п (%) 0 (0%)

Данная тактика позволила избежать таких осложнений, как невозможность эндоскопической литоэкстрации в послеоперационном периоде, и, следовательно, необходимость повторного оперативного вмешательства, что отмечено в 1 случае

контрольной группы. Осложнений и летальных исходов в подгруппе №3 не отмечено. Эффективность ИЭПСТ составила 95%. что согласуется с данными иностранных ИСТОЧНИКОВ литературы [Goiub R. ,1999; Basso N. .1999; Montori Л.. 1999]. Исходя из вышеизложенного, следует сделать вывод, что данный хирургический подход показан пациентам с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом и наличием парафатеральных дивертикулов, интрадивертикулярного расположения БДС или вклиненных конкременте и в терминальный отдел холе доха,

52 больных (подгруппа №3) поступили с клинической картиной острого кал ь кулечного холецистита на фоне длительно протекаю идей и выраженной механической желтухи. При этом, клинические и ультразвуковые признаки деструкции желчного пузыря отсутствовали. Выполнение первым этапом ЭРХПГ, ЭПСТ с литоэкстракцией позволило разрешить механическую желтуху, снизить остроту воспаления в желчном пузыре и подготовить пациентов к проведению лапароскопической холедаетэктомии. По полученным нами данным, к 5-7 суткам, после декомпрессии желчных путей, отмечалось снижение уровня общего билирубина сыворотки крови до 80% от Исходного повышенного. Это служило показанием к выполнению второго этапа - лапароскопической холецистэктомии.

Диаграмма 1.

Динамика снижения уровня билирубина на 1-е, 3-5, и 5-7 сутки

0.00% 20.00% 40,00% 50,00% 80.00% 100,00%

Такой 2-х этапный подход показан больным с выраженной и длительно протекающей механической желтухой, холангитом. отсутствием клинико-инструментальных данных деструкции желчного пузыря, что подтверждается

данными литературных источников [Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В., 2000; Дадвани С.А., Ветшев П.С., Шулутко A.M., 2000; Липницкий Е.М., Климов П.В., 2000; Майстренко Н.А., Шейко С.Б., Стукалов В.В., 2001; Панцырев Ю.М., Будзинский А.А., Ноздрачев В.И., 1990; Loperfido S., Angelini G., Benedetti G., 1998; Montori A., Micusi G., Masoni L., et al., 1999; Vasilevski V., 1994]. Таблица 8.

Результаты лечения пациентов в подгруппе № 3 (п=52).

Параметры оценки Количество больных, п (%)

Число больных 52 (100%)

Средний возраст, лет 61 (33 -79 лет)

Среднее время операции, мин 65

Эффективность ЭРПХГ, ЭПСТ, литоэкстракции 45 (86,5%)

Средний п\о койко-день 14,4

Осложнения, п (%) 1 (1,9%)

Летальность, п (%) 0 (0%)

Результаты лечения в контрольной I и основной II группах представлены в таблице 9

Таблица 9. Сравнение результатов лечения в контрольной I и основной II группах.

Параметры оценки Контрольная группа I п=102 Основная Группа II п=100

Число больных, п (%) 102 (100%) 100(100%)

Средний возраст, лет 63,9±2,5 60,3±2

Среднее время операции, минуты 117±15,3 65 ±6,3(ЛХЭ) 72± 14,3(ЛХЭ+ИОХГ) 110±11,6(ЛХЭ+ИЭПСТ)

Число конверсии, п (%) — 1 (1%)

Эффективность ЭРПХГ,ЭПСТ, п (%) 23 (95,8%) 93 (93%)

Количество больных с резидуальными конкрементами, П(%) 10(10,2%) 1 (5%)

Осложнения, п (%) 7 (6,8%) 1 (1%)

Летальность, п (%) 3 (2,9%) 0 (0%)

Средний п\о койко-день, суток 22,6±2,1 12,1±1,3

Как видно из представленных данных, наибольший процент осложнений зарегистрирован в контрольной группе больных, которым проведены традиционные

открытые операции. Кроме того, уровень летальных исходов составил 2,9% в контрольной группе. В группе пациентов, оперированных с применением малоинвазивных методик, летальных исходов не отмечено. Необходимо обратить внимание и на показатели длительности стационарного лечения в этих группах. Они составили 22,6 к\дней в контрольной группе и 12,1 к\день в основной группе.

Таким образом, применение малоинвазивных эндоскопических методов в лечении пациентов с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом значительно улучшает результаты лечения, сопровождается низким уровнем осложнений и летальности, а также сокращает послеоперационное пребывание пациента в стационаре, по сравнению с традиционными методами лечения.

На основании полученных результатов разработана оригинальная схема тактики лечения больных с острым холециститом, осложненным холедохолитиазаом и механической желтухой.

Алгоритм лечения больных с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом и механической желтухой

выводы.

1. Комплексное использование современных инструментальных методов исследования, включающих ультразвуковую диагностику, эзофагогастодуоденоскопию, магнитно-резонансную холангиографию, селективное применение эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии позволяет в кратчайшие сроки установить диагноз и причину нарушения проходимости желчных путей у пациентов с острым калькулезным холециститом, осложненным механической желтухой.

2. Выполнение предоперационной дуоденоскопии с прицельным осмотром области Фатерова соска обязательна для всех пациентов с механической желтухой. Результаты эндоскопического исследования определяют дальнейшую хирургическую тактику лечения пациентов с острым холециститом, осложненным холедохолитиазом.

3. Пациентам с длительной и выраженной желтухой, холангитом, без клинико-сонографических признаков деструктивного холецистита показано выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией первым этапом. Вторым этапом, этим больным через 5-7 дней, показано выполнение лапароскопической холецистэкгомии.

4. У больных с клинической картиной деструктивного холецистита, механической желтухи, и, сонографическими признаками деструкции стенки желчного пузыря, показано выполнение экстренной лапароскопической холецистэкгомии с интраоперационной холангиографией и наружным дренированием холедоха. Вторым этапом, после контрольной фистулографии, при наличии показаний выполнение эндоскопической папиллосфинктеротомии. Необходимым условием данной методики является предоперационная дуоденоскопия с оценкой возможности выполнения ЭПСТ в послеоперационном периоде.

5. При наличии парафатеральных дивертикулов, интрадивертикулярного расположения большого дуоденального сосочка, то есть тех анатомических особенностей области Фатерова сосочка, при которых выполнение ЭПСТ будет сопряжено со значительными техническими трудностями и высоким риском развития осложнений показано выполнение интраоперационной эндоскопической папиллосфинктеротомии с литоэкстракцией.

6. Современная тактика лечения больных с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом, должна быть строго индивидуальной, основываться на широком использовании малоинвазивных технологий, которые являются высокоэффективными методами лечения данной патологии, позволяющие сократить уровень осложнений и летальности, а также уменьшить длительность стационарного лечения по сравнению с традиционными «открытыми» способами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Больным с острым холециститом и механической желтухой показано выполнение предоперационной гастродуоденоскопии с прицельным осмотром области Фатерова соска, что позволит выбрать оптимальную тактику дальнейшего лечения пациентов.

2. Применении магнитно-резонансной холангиографии позволяет достоверно определить причину нарушения желчеотгока на высоте желтухи, уточнить анатомические взаимоотношения желчных протоков, а также сократить число диагностических ЭРПХГ исследований, и, таким образом, снизить уровень послеоперационных осложнений.

3. У пациентов с длительной и выраженной желтухой, без клинико-инструментальных данных деструкции желчного пузыря, целесообразно выполнение первым этапом эндоскопической папиллотомии с

литоэкстракцией. После декомпрессии желчных путей, вторым этапом, через 57 суток,показано произведение лапароскопической холецистэктомии.

4. Лапароскопическая холецистэктомия с наружным дренированием холедоха в экстренном порядке показана больным с деструктивным холециститом, осложненном холедохолитиазом. В послеоперационном периоде необходимо произведение контрольной фистулохолангиографии, по результатам которой, выполняется эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

5. Наличие парафатеральных дивертикулов, интрадивертикулярного расположение большого дуоденального соска, вклиненных конкрементов в ампулу Фатерова соска, является показанием к интраоперационной эндоскопической папиллосфинктеротомии в сочетании с лапароскопической холецистэктомией. Такой подход позволяет одномоментно ликвидировать холецистохоледохолитиаз, ускорить проведение канюляции БДС, снизить риск возникновения интраоперационных осложнений и сократить сроки пребывания пациента в стационаре.

Публикации и доклады по теме диссертации:

1. Брехов Е.И., Башилов В.П., Малов ЮЛ., Василенко О.Ю. Сравнительная оценка результатов «традиционных» и малоинвазивных методов лечения острого калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом. // Материалы конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В. С. Семенова.-Вып.4.-Тверь.-2004.-с.

2. Брехов Е.И., Башилов В.П., Василенко О.Ю. Интраоперационная эндоскопическая папиллосфинктеротомия в лечении пациентов с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом.// Материалы научно-практической конференции, посвященной 35-летию Учебно-научного центра медицинского центра Управления делами Президента РФ. -2003. -с. 161

3. Брехов Е.И., Башилов В.П., Малов Ю.Я., Василенко О.Ю. Использование малоинвазивных методик в лечении пациентов с острым калькулезным

холециститом, осложненным холедохолитиазом. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 70-летию клинического санатория «Барвиха» Управления делами Пр РФ.-Моска.-2005.-С.41

4. Брехов Е.И., Башилов В.П., Малов ЮЛ., Василенко О.Ю. Применение комбинированных малоинвазивных методик в лечении пациентов с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом. // Кремлевская медицина.-2005г.-Н.2.-С.22-26

5. Брехов Е.И., Башилов В.П., Малов ЮЛ., Василенко О.Ю. Сравнительная оценка различных методов в лечение больных с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом. // Хирургия.-2005г.-Н. 10.-С.40-45

6. Брехов Е.И., Башилов В.П., Малов ЮЛ., Василенко О.Ю. Применение малоинвазивных методов в лечении пациентов с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом. // Материалы конференции: «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии 2005 ».-Омск,-2005г.

7. Брехов Е.И., Башилов В.П., Малов Ю.Я., Василенко О.Ю. Одномоментная коррекция холецистохоледохолитиаза у пациентов с острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом. // Материалы конференции: «Эндоскопические технологии в неотложной и плановой хирургии 2005».-0мск.-2005г.

8. Башилов В.П., Василенко О.Ю., Агафонов Н.П., Ляликов В.А., Миронов A.C. // Эволюция тактики в лечении желчекаменной болезни и ее осложнений: наш опыт за 24 года, -Кремлевская медицина, - 2007, - №3, -в печати

Принято к исполнению 19/01/2007 Исполнено 19/01/2007

Заказ № 39 Тираж: 100 экз.

Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (495) 975-78-56 www.autoreferat.ru