Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Хирургическое лечение базалиом челюстно-лицевой области и шеи

На правах рукописи

Андрюхина Виктория Валерьевна

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БАЗАЛИОМ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ

14.01.17 - хирургия

1 О ИЮН 2010

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2010

Работа выполнена в ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт» им. М.Ф. Владимирского.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Никитин Александр Александрович

Мазурин Валентин Сергеевич Кригер Андрей Германович

Ведущее учреждение:

ГОУ ВПО «Тверская государственная медицинская академия Росздрава»

Защита диссертации состоится «_»___ 2010 года в_часов на

заседании диссертационного Совета Д 208.049.01 при ГУ «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского» по адресу: 129110, Москва, ул. Щепкина, д.61/2, корпус 15, конференц-зал

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского

Автореферат разослан «_»_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы: Базалиома является одной из наиболее распространенных опухолей кожи. В структуре злокачественных эпителиальных новообразований доля базалиомы составляет от 75 до 96,8% и продолжает неуклонно увеличиваться. Несмотря на то, что базалиома в структуре смертности составляет менее процента, опухоль привлекает к себе внимание медицинской общественности высокой частотой и высокими темпами ее роста во всем мире, превышающими темпы роста других злокачественных новообразований (Молочков В.А. с соавт., 2009, Странадко Е.Ф., Рябов М.В., 2009, Leibovitch I. 2005). По мнению ряда авторов, в большинстве случаев (80-96,5%) расположение этой опухоли приходится на открытые участки тела - лицо, волосистая часть головы, шея. Наиболее частым местом расположения базалиомы является нос (2348%) (Апатенко А.К., 1973, Пачес А.И., 2000, Писклакова Т.П., 2004, Ledwig P.A., Palier

A.S., 1991, Ratner D., Bagiella E., 2004).

Известно, что в последнее время появились новые методы, позволяющие неипвазивно изучать состояние микроциркуляции и эндогенной флюоресценции различных веществ опухолей кожи. При этом, неоднозначность течения опухоли, способность опухолевых клеток к неконтролируемому росту, миграции, инвазии окружающих тканей может объясняться разными факторами, в том числе, нарушением микрогемодинамики в опухолевой ткани, что имеет большое значение для патогенеза (Крупаткина А.И., 2005, Горенков Р.В., Карпов В.Н., 2007, Рогаткин Д.А., 2009, Румянцев

B.Д., Шилов И.П., 2009).

Актуальность проблемы обусловлена также высокой частотой рецидивов базалиомы, несмотря на многообразие методов лечения. Частота рецидивов базалиомы в зависимости от используемых методов лечения варьирует от 1,2 до 42,8% (Сергеев Ю.В., 1998, Сухова Т.Е., 2001, Молочков В.А. и др. 2005, Perez С.А., 1991).

В ряде клинических случаев базалиома растет очень быстро и приводит к деструкции подлежащих тканей, формированию выраженных функциональных и косметических дефектов, неоперабельное™.

Выбор метода лечения больных с рецидивными формами базалиом до настоящего времени представляет значительные трудности, вследствие отсутствия чётких показаний к хирургическому лечению, включающему криохирургическое и криолазерное лечение особенно у пациентов с базалиомой челюстно-лицевой области и шеи в стадии T3N0M0-

T4N0M0 (Кандель Э.И., 1974, Абасов А.Т., 1978, Аржанцев П.З., Виссарионов В.А., 1997, Наседкин А.Н., Зенгер В.Г. 2000, Сельский Н.Е., 2000, Бурый A.B., Гунько В.И., 2003, Никитин A.A. и др. 2003, Пустынский И.Н., Пачес А.И., 2007, Коченов В.И. 2009).

Появление и развитие современных технологий в лечении данной группы больных побуждают к пересмотрам сложившихся решений и разработки новых, более эффективных методов диагностики и лечения базалиомы.

Цель работы: Повышение эффективности диагностики и хирургического лечения базалиом челюстно-лицевой области и шеи. Задачи исследования:

1. Изучить клинические особенности базалиом челюстно-лицевой области и шеи.

2. Провести анатомо-топографический анализ расположения базалиомы челюстно-лицевой области и шеи в зависимости от пола и возраста больных.

3. Провести анализ данных микроциркуляции, оксигенации и эндогенной флюоресценции у пациентов с базалиомами в разных клинических группах и здоровой кожи на основании данных лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), лазерной флюоресцентной диагностики (ЛФД).

4. Разработать диагностические критерии лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флюоресцентной диагностики и выработать на их основании показания к выбору метода криохирургического и криолазерного лечения больных с базалиомой челюстно-лицевой области и шеи.

5. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов криохирургического, криолазерного и хирургического лечения базалиом челюстно-лицевой области и шеи на основании их клинико-морфологических особенностей, критериев лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флюоресцентной диагностики.

6. Разработать способ устранения сквозного дефекта носа при хирургическом лечении базалиомы крыла носа в стадии T4N0M0 с использованием аллогрансплантата фиброзной капсулы почки.

Научная новизна работы: На основании клинических особенностей, результатов лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флюоресцентной диагностики базалиом челюстно-лицевой области и шеи достоверно установлены отличия этих исследований у пациентов как в опухолевой ткани по сравнению со здоровой кожей, так и в базалиомах разных клинических группах. Впервые был проведен анатомо-топографический анализ

расположения опухоли у пациентов с базалиомами челюстно-лицевой области и шеи в зависимости от пола и возраста.

На основании анализа данных лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флюоресцентной диагностики были впервые выработаны критерии выбора метода лечения (криохирургическое или криолазерное) больных с базалиомой челюстно-лицевой области и шеи.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ устранения сквозного дефекта слизистой крыла носа при хирургическом лечении базалиом с помощью аллотрансплантата фиброзной капсулы почки (Положительное решение о выдаче патента на изобретение ФГУ ФИПС Российской Федерации «Способ хирургического лечения сквозного дефекта крыла носа» № 2009123212/14(032050) от 09.02.2010.

Практическая значимость: На основании критериев лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флюоресцентной диагностики разработаны показания и противопоказания для криохирургического и криолазерного лечения больных с базалиомами челюстно-лицевой области, что позволило повысить эффективность лечения и сократить частоту рецидивов опухоли.

Разработанный способ закрытия сквозного дефекта слизистой крыла носа с помощью аллотрансплантата фиброзной капсулы почки при хирургическом лечении базалиом позволяет одномоментно устранить субтотальный дефект в области носа и создать внутреннюю выстилку без травматизации собственной слизистой полости носа, сократить сроки и улучшить косметические результаты лечения.

Основные положения, выносимые па защиту: 1. Базалиома в области носа и щеки чаще встречается у мужчин (40,6% и 24%), чем у женщин (14% и 6,7%) в возрастной группе от 50 до 70 лет. В лобной, височной, периорбитальной, носогубной областях опухоли чаще располагаются у женщин. В области волосистой части головы, ушной раковины базалиома встречается одинаково часто у мужчин и женщин.

2. Показатели ЛДФ и ЛФД опухолевой ткани у пациентов с базалиомами челюстно-лицевой области и шеи достоверно отличаются от результатов данного исследования как в здоровой коже, так и в базалиомах разных групп, что позволяет оценить состояние кровотока в микрососудах, гипоксию и дезорганизацию межклеточных компонентов соединительной ткани.

3. Критерии лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флюоресцентной диагностики позволяют определить показания к выбору метода лечения больным с

3

базалиомой челюстно-лицевой области и шеи и повысить эффективность криохирургического и криолазерного лечения.

4. Аллотрансплантат фиброзной капсулы почки позволяет устранять дефекты крыла носа, сократить сроки и улучшить косметические результаты лечения.

Внедрение результатов исследования: Способ хирургического лечения сквозного дефекта носа с использованием аллотрансплантата фиброзной капсулы почки внедрен в практическую деятельность отделений челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, челюстно-лицевой хирургии МУ «ГКБ» Министерства здравоохранения Московской области г. Жуковского и МУЗ РБ №2 Администрации Одинцовского муниципального района Московской области.

Апробация работы: Основные положения работы были изложены на научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа Российской Федерации «Лазерные технологии в оториноларингологии» (Тула, 2007); Областном обществе дерматовенерологов (ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского 2008); Научно-практической конференции ЦФО челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (г. Рязань 2008); 3-ей Европейской конференции онкологии головы и шеи в Загребе (Хорватия) 2008; 13-ой Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург, 2008); Областной конференция стоматологов и челюстно-лицевых хирургов (г.Коломна, 2008); Научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов ЦФО РФ с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (г. Тверь, 2008г.); X Научном форуме «Стоматология 2008» и Научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии» (г. Москва, 2008); Международной конференции по оптике, лазерной физике и биофизике (г. Саратов 2009); Областной коллегии стоматологов и челюстно-лицевых хирургов (г. Москва 2010), совместной научной конференции сотрудников отделений челюстно-лицевой хирургии, абдоминальной хирургии, хирургического торакального отделения, дерматовенерологии и дерматоонкологии, лаборатории медико-физических исследований ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и кафедр челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, хирургии, дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского (Москва, 26.02.2010).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

4

Структура и объем работы: диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

Работа включает 147 страниц машинописного текста, 19 таблиц, 43 рисунка. Список литературы содержит 164 источника, из которых 109 отечественных и 55 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Под наблюдением находились 120 пациентов с базалиомами челюстно-лицевой области и шеи, проходивших обследование и лечение в отделении челюстно-лицевой хирургии ГУ МОНИКИ им.М.Ф.Владимирского с 2004 по 2009 годы. Из 120 пациентов первичная форма базалиомы была у 69 больных (57,5%), рецидивная - у 51 (42,5%). Рецидив был определен гистологически и клинически как подтвержденное новое проявление опухоли на послеоперационном рубце или близлежащей ткани.

Возраст больных на момент обращения к челюстно-лицевому хирургу варьировал от 43 до 93 лет (средний возраст 62,5 лет). (Табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных базалиомой по полу и возрасту.

Возраст (лет) Пол Всего больных

муж жен абс. кол-во %

40-50 лет 12 7 19 16,5

50-60 лет 18 14 32 27,5

60-70 лет 18 16 34 28,5

70-80 лет 9 8 17 14,5

80-90 лет 7 6 13 8,5

Старше 90 4 1 5 4,5

Всего: 68 52 120 100%

Мужчин было 68 (средний возраст 62 года), женщин 52 (средний возраст 65,3 лет). Базалиома чаще всего встречалась у мужчин и женщин в возрастной группе от 50 до 70 лет. Средний возраст заболевших больных составил 62,5 лет, однако у мужчин заболевание появлялось в более молодом возрасте (56,9 лет), чем у женщин (62,4 лет).

На момент обращения к врачу опухоль существовала в среднем 6,8 лет. В большинстве случаев 62 больных (51,6%) обратились в первые два года после появления первичного очага. После 5 лет существования заболевания 41 больной (34,2%) обратился за медицинской помощью. Основной процент рецидивов у 42 больных в 82,3% случаях приходился на первые два года после проведения лечения, причем в первый год рецидивы возникли у 28 (45,1%) больных.

Высокая частота рецидивов нами была отмечена после проведения лучевой терапии у 29 (56,9%) больных. Причем в 23 (45%) случаях опухоль рецидивировала в первые два года после лучевого лечения; в 6 (11,8 %) случаях рецидивы возникли в первые 5 лет. В первые четыре года после хирургического лечения рецидив возник в 5 (9,8%) случаях из 51. У данных больных при гистологическом исследовании после проведения хирургического лечения определился солидно-аденоидный вариант опухоли, поверхностный мультицентрический, тип «морфеа», в краях резекции опухолевого роста не было обнаружено. В 9 (17,6%) случаях рецидив возник в первый год после проведения криодеструкции.

Анализ анатомо-топографического расположения опухолей челюстно-лицевой области показал, что первичная базалиома располагалась чаще в области носа в 43,4%, рецидивная в 41,1%, что составило 42,5% от общего количества пациентов, при этом дефекты крыла носа при первичной базалиоме достигали 50%, при рецидивной - 27% . При анализе зависимости расположения базалиомы от пола и возраста больного было установлено, что среди опухолей, расположенных на открытых участках челюстно-лицевой области, базалиома носа и щеки значительно чаще встречалась у мужчин (40,6% и 24%) в возрастной группе от 60 до 70 лет, чем у женщин (14% и 6,7%) соответственно. В лобной, височной, периорбитальной областях, в носогубном треугольнике опухоли чаще локализовались у женщин. В области волосистой части головы, ушной раковины, шеи опухоль локализовалась примерно одинаково часто у мужчин и у женщин.

В соответствии с Международной клинической классификацией опухолей ТЫМ. Т1М0М0 были у 13 (10,8%) больных с первичной базалиомой и у 6 больных (5%) с рецидивной, что от общего числа больных составило 15,8% случаев.

Общее количество больных с Т2К0М0 составило 33% больных, при этом у 23 (19,2%) больных с первичной и 10 (8,3%) больных с рецидивной формой. ТЗШМО было у 18 (15%) больных с первичной базалиомой и в 12 (10%) случаях с рецидивной формой. В связи с отсутствием у наблюдаемых нами больных увеличения лимфатических узлов (N0), регионарных и отдаленных метастазов (МО), критерии N и М не приводятся. Таким образом, подавляющее большинство первичных опухолей относилось к стадии Т2ШМ0 (33,3%) и ТЗШМО (26%), рецидивных к стадии ТЗШМ0 (23,5%) и Т4ШМ0 (45,1%). Распределение опухолей по стадиям было примерно одинаковым у мужчин и у женщин. Наиболее крупные новообразования располагались у больных в области волосистой части головы, в височной, щечной и лобной областях (Табл. 2).

6

Таблица 2.

Распределение очагов поражения у больных первичной и рецидивной базалиомой по

системе 'ШМ.

Характеристика очагов по Количество больных Количество больных

критерию Т первичной базалиомой рецидивной базалиомой

абс. % абс. %

Т1 (от 1 до 2 см) 13 10,8 6 5

Т2 (от 2 до 5 см) 23 19,2 10 8,3

ТЗ (от 2 см с распространением 18 15 12 10

на подлежащие мягкие ткани, без

прорастания хрящевой и костной ткани)

Т4 (с вовлечением хрящевой и 15 12,5 23 19,2

костной ткани)

Всего: 69 57,5 51 42,5

Базалиомы с вовлечением других структур были у 15 (12,5%) больных при

первичной форме и у 23 (19,2%) больных при рецидивной опухоли, что от общего количества больных составило 31,7% случаев. При этом дефекты тканей чслюстно-лицевой области, сформированные в результате роста опухоли или после первично проведенного лечения и составившие группу Т4Ы0М0 были у 8 (6,7%) больных при первичной опухоли и 22 (18,3%) больных с рецидивной базалиомой (Табл. 3).

Таблица 3.

Дефекты тканей челюстно-лицевой области.

Дефекты и деформации тканей челюстно-лицевой области Количество больных первичной базалиомой Количество больных рецидивной базалиомой

абс. % абс. %

Деформация мягких тканей подбородочной области - - 3 2,5

Крыло носа 4 3,4 6 5,0

Субтотальный дефект носа - - 1 0,8

Субтотальный дефект нижнего века 1 0,8 2 1,6

Субтотальный дефект ушной раковины - - 5 4,2

Костный дефект волосистой части головы 3 2,5 5 4,2

Всего: 8 6,7 22 18,3

Основную группу с дефектами тканей челюстно-лицевой области составили пациенты с рецидивной формой базалиомы, а количество больных при этом превышают количество больных с первичной опухолью в 2,7 раза. При первичной базалиоме преобладала поверхностная клиническая форма опухоли в 50,7% случаях. При рецидивной базалиоме в большинстве случаев определялась язвенная (41,1%) и склеродермоподобная (31,3%) формы. Пигментная форма встречалась одинаково редко и в случае первичной и рецидивной опухоли и составила 7,5% от общего числа больных. Зависимость клинической формы базалиомы от пола не была выявлена, т.к. данные были примерно одинаковыми как у мужчин, так и у женщин (Табл. 4).

Таблица 4.

Клинические формы первичных и рецидивных базалиом.

Клинические формы базалиомы Больные с первичными базалиомами Больные с рецидивными базалиомами

абс. % абс. %

Поверхностная 35 29,2 - -

Опухолевая 10 8,3 11 9,2

Язвенная 14 11,7 21 17,5

Склеродермоподобная 4 3,3 16 13,3

Пигментная 6 5,0 3 2,5

Всего: 69 57,5 51 42,5

В большинстве случаях при первичной базалиоме встречался солидный

гистологический тип (26%) и поверхностный мультицешрический (21,7%), при рецидивной - «морфеа» (47%) (Табл. 5).

Таблица 5.

Гистологические типы исследованных опухолей у больных базалиомой.

Гистологические типы базалиомы Больные с первичными базалиомами Больные с рецидивными базалиомами

абс. % абс. %

Солидный 18 15 11 9,2

Аденоидный 12 10 3 2,5

Солидно-аденоидный 13 10,8 4 3,3

Поверхностный мультицентрический 15 12,5 - -

Тип «морфеа» 9 7,5 24 20,0

Метатипический рак 2 1,7 9 7,5

Всего: 69 57,5 51 42,5

Рецидивы после проведения лучевой терапии возникали у пациентов с язвенной формой - 15 (29,4%) больных и у 10 (19,9%) больных со склеродсрмоподобной формой, при этом гистологический тип «морфеа» был в 11 (21,5%) случаях, а солидный тип и метатипический рак в 7 (13,7%) случаях (Табл. 6).

Таблица 6.

Анализ рецидивов базалиомы после проведения лучевой терапии в зависимости от

клинической формы и гистологического типа.

\Тистологнческий N. тип Клиническая форма N4 Солидная Аденоидная | Солидно-аденоидная Поверхностная мультицентри-ческая «Морфеа» 1 Метатипический рак Количество (абс., %)

Поверхностная - - - - - - -

Опухолевая 2 - 2 - - - 4 (7,9)

Язвенная 5 - 2 - 5 3 15 (29,4)

Склеродермо-подобная - - - - 6 4 10 (19,9)

Пигментная - - - - - - -

Всего (абс., %): 7 (13,7) - 4 (7,9) - 11 (21,5) 7 (13,7) 29 (56,9)

Что касается стадии процесса, Т4 была в 18 (62,1%) случаях, ТЗ в 8 (27,6%) случаях. В группе со стадией Т4 дефекты и деформации челюстно-лицевой области представляли большую часть больных и составили 14 (48,3%) случаев от общего числа рецидивов после лучевой терапии. При анализе локализации базалиома в данной группе преобладала у 16 (55,2%) больных в области носа (крыла, спинки, ската носа, носогубной складки), а также у 6 (20,7%) больных в области ушной раковины, в 3 (10,35%) случаях расположения процесса в области нижнего века, волосистой части головы, подбородочной области.

Клиническое обследование включало опрос со сбором жалоб, анамнеза заболевания и осмотра челюстно-лицевой области и шеи.

Диагностические методы включали результаты цитологического или гистологического исследований. По показаниям проводили эндоскопическое исследование состояния слизистой полости носа, рентгенологическое исследование (для уточнения состояния костной ткани при базалиоме соответствующей локализации).

С целью изучения микроциркуляции, океигенации и эндогенной флюоресценции в опухолевой и интактной ткани перед проведением криохирургического лечения у 60 больных и криолазерного лечения у 30 больных были исследованы показатели лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флюоресцентной диагностики в опухоли и интактной ткани.

Для этого был использован комплекс спектрофотометрический неинвазивный для контроля объемного капиллярного кровенаполнения и океигенации микроциркуляторного русла биологических тканей «Спекгротест» Per. № ФС 022а2006/3254-06 и Лазерный допплеровский анализатор микроциркуляции крови «ЛАКК-02», per. № ФС № 29/03020703/5555-03.

Основные показатели, регистрируемые при ЛДФ были: индекс микроциркуляции (индекс перфузии тканей кровью) - 1ш, средний относительный уровень капиллярного кровенаполнения поверхностных слоев мягких биологических тканей - Vbl, средний относительный уровень океигенации (сатурации) крови микроциркуляторного русла биоткани - S02, S02yfl. - параметр удельного потребления кислорода в ткани, отражающий общее потребление кислорода в ткани на данный момент времени на единицу объема циркулирующей крови.

Важными показателями, регистрируемыми при лазерной флюоресцентной диагностике являлись коэффициенты флюоресцентной контрастности тканей (Ki) на длинах волн возбуждения флюоресценции 365 нм, 532 нм, 635 нм, которые характеризовали наличие в поверхностных слоях биотканей содержание флюоресцирующих веществ (коллагена, эластина, порфиринов) в области интактной и опухолевой ткани.

Для проведения криохирургического лечения 60 больным нами использовался автономный малогабаритный аппарат криохирургический КРИО-05 с различными наконечниками; криолазерное лечение проводили 30 пациентам с использованием лазерного хирургического аппарата ЛХК-20-01 «Ланцет-2».

У 30 больных с базалиомой челюстно-лицевой области и шеи в зависимости от локализации, степени распространенности базалиомы, мы применяли хирургическое лечение, направленное на удаление опухоли и устранение дефекта, возникшего вследствие удаления базалиомы. У 48 больных с дефектами, сформировавшимися после криохирургического или криолазерного удаления опухоли были использовали

традиционные реконструктивно-плаетические операции. Все операции проводились под местной анестезией или эндотрахеальным наркозом.

Статистическая обработка полученных данных выполнена на персональном компьютере с использованием программ «Statistica - 6.0» и «Excel - 7.0». Различие средних значений показателя в сравниваемых выборках считали значимыми при уровне значимости р<0,05. Результаты представлены в М+т.

При проведении лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флюоресцентной диагностики было выделено 2 группы пациентов по тяжести клинико-морфологической характеристики базалиомы: первую группу представляли 70 больных, 50 из которых проводилось криохирургическое лечение, а 20 - криолазерное лечение. Во вторую группу с более злокачественными вариантами течения и клшшко-морфологической характеристикой базалиомы в отличие от первой группы вошло 20 больных. Из них 10 было проведено криохирургическое лечение, а 10 - криолазерное.

По данным лазерной допплеровской флоуметрии параметр индекса микроциркуляции тканей кровью (Im) в первой группе у пациентов в опухолевой ткани увеличился в 3,4 раза, а в группе 2, наоборот, достоверно снизился на 28% по сравнению со здоровой тканью (Табл.7).

Таблица 7.

Результаты ЛДФ-диагностики в интактной и опухолевой тканях у больных с

базалиомой челюстно-лицевой области и шеи в группе 1.

Параметры Группа! (n=70)

Интактная ткань Центр опухоли

Im 9,13±0,80 30,68±3,33*

S02 73,46±2,12 69,56±3,14

Vbl 13,48±0,86 28,15±2,93*

S02yfl. 1,45±0,18 2,57±0,94

S02/Vbl 5,45±0,46 2,75±0,21*

Im/Vbl 0,68±0,10 1,27±0,17*

'достоверные отличия опухолевой от интактной ткани для больных группы 1, при р < 0,05.

Показатель средней функциональной сатурации оксигемоглобина в крови (S02) в группе 1 незначительно снизился на 5%, а в группе 2 наблюдалось достоверное снижение S02 на 18% по отношению к здоровой ткани.

Средний относительный уровень объемного капиллярного кровенаполнения в опухолевой ткани увеличился вдвое у пациентов первой группы и в 1,5 раза в группе 2. Показатели отношения S02/Vbl и Im/Vbl также соответствуют общим данным исследований, а в случае показателей опухолевой ткани параметр Im/Vbl достоверно увеличился по сравнению с интактной тканью здоровой кожи у больных первой группы в 1,9 раз, а у больных второй группы этот параметр снижен в 2 раза (Табл. 8).

Таблица 8.

Результаты ЛДФ-диагностики в интактной и опухолевой тканях у больных с

базалиомой челюстно-лицевой области и шеи в группе 2.

Параметры Группа2 (n=20)

Интактная ткань Центр опухоли

1т 11,63±0,80 8,37±1,06*

S02 72,92±2,12 59,16±4,43*

Vbl 14,48±0,86 21,20±6,57*

S02yfl. 1,64±0,18 2,88±1,09

S02/Vbl 5,72±0,46 3,86±0,79*

Im/Vbl 0,95±0,10 0,47±0,12*

•достоверные отличия опухолевой от интактной ткани дня больных группы 2 при р < 0,05.

Данные удельного потребления кислорода в ткани (802уд.) увеличились в обеих группах в опухолевых тканях по сравнению со здоровой: в группе 1 - на 22%, в группе 2 -на 26%, что связано с усилением обменных процессов в опухолевой ткани и, следовательно, с большим потреблением кислорода в этой области по сравнению со здоровой кожей интактной стороны. При анализе данных ЛДФ-диагностики в группе 1 в опухолевой ткани отмечалось расширение капилляров и венул, отчетливое появление дополнительного количества функционирующих сосудов, кроме этого отмечено общее увеличение количества капилляров на единицу площади, по всей видимости, связанное с раскрытием анастомозов, на фоне чего в качестве компенсаторной реакции существенно

было снижено потребление кислорода по сравнению с интактной кожей и существенно повышено объемное кровенаполнение.

Таким образом, в обеих группах в центре опухоли по сравнению с интактной кожей находится большая фракция гипоксических клеток и наблюдается изменение характера кровоснабжения, предположительно вызванное особенностями перестройки сосудистого русла опухоли.

Исследуемые показатели ЛДФ диагностики опухолевой ткани группы 2 достоверно отличались не только от параметров лазерной допплеровской флоуметрии здоровой кожи интактной ткани симметричной стороны, но и от данных показателей опухолевой ткани первой группы. Так, индекс микроциркуляции в базалиоме пациентов второй группы был достоверно снижен в 3,7 раз по сравнению с центром опухоли первой группы, а показатель средней функциональной сатурации оксигемоглобина в крови в 1,2. Такая противоположная картина, возможно, свидетельствует о формировании некротического центра опухоли, как результат критического удаления клеток от стромального кровяного русла, что привело к недостаточному кровоснабжению и более выраженному снижению оксигенации тканей. Учитывая клинические особенности базалиомы у пациентов второй группы, наличие подобных данных лазерной допплеровской флоуметрии свидетельствует об особом характере микроциркуляторного кровоснабжения в опухолевой ткани у больных второй группы.

Таким образом, показатели ЛДФ опухолевой ткани у пациентов с базалиомами челюстно-лицевой области и шеи достоверно отличаются от результатов данного исследования в здоровой коже, а результаты ЛДФ в базалиоме группы 2 - от параметров данного исследования у пациентов первой группы.

Результаты лазерной флюоресцентной диагностики (ЛФД) также отличались в опухолевой и интактной ткани у пациентов обеих групп, что совпадало с клиническими характеристиками опухоли и данными лазерной допплеровской флоуметрии. Коэффициент флюоресцентности для коллагена у больных первой группы в опухоли увеличился на 10% и значительно снизился на 25% у пациентов второй группы в сравнении со здоровой кожей. Достоверно снизилось на 30% и отношение коэффициента флюоресцентной контрастности коллагена к эластину у пациентов второй группы в опухоли, что свидетельствовало о дезорганизации межклеточных компонентов соединительной ткани - коллагена, эластина по сравнению с интактной тканью у

пациентов двух групп и достоверно отличалось у пациентов первой группы от больных второй группы (Табл. 9).

Таблица 9.

Результаты показателей коэффициента флюоресцентной контрастности 1Ш20 для коллагена, КК7о для эластина, К^о и Кй08для порфиринов в интактной и опухолевой тканях в группах 1,2,

Параметры Группа 1 (N=70) Группа 2 (N=20)

Интактная Центр Интактная Центр

ткань опухоли ткань опухоли

К/420 1,16±0,05 1,34±0,09* 1,19±0,07 0,71±0,09*$

К/450 1,32±0,04 1,38±0,05 1,34±0,06 1,26±0,05

К/42(/К/4}0 0,89±0,05 1,00±0,07 0,88±0,06 0,50±0,08*$

Кр70 0,87±0,07 0,47±0,13* 0,89±0,07 0,90±0,06*

К/608 1,28±0,06 0,95±0,14* 1,29±0,07 1,57±0,06**

Крус/К/сов 0,09±0,03 0,45±0,09* 0,08±0,03 0,53±0,05*

•достоверные отличия от интактной ткани от опухолевой для обеих групп, $ достоверное отличие группы 1 от группы

2 при р < 0,05.

В области 532 нм сильной активностью и интенсивной эндогенной флюоресценцией с двумя максимумами на длинах волн 570 и 608 обладали различные порфириновые соединения. Надо отметить, что отношение коэффициента флюоресцентной контрастности порфиринов на длинах волн 570 и 608 нм в опухолевой ткани было значительно увеличено: в первой группе на 66 %, а во второй группе - на 70% по сравнению со здоровой кожей. Результат коэффициента флюоресцентной контрастности порфиринов на длине волны 570 нм у больных первой группы в опухолевой ткапи был достоверно снижен в 1,9 раз по сравнению с пациентами второй группы, а показатель коэффициента флюоресцентной контрастности порфиринов на длине волны 608 в 1,6 раз. По результатам изменения данных коэффициентов при проведении лазерной флюоресцентной диагностики судили о степени гипоксии в базалиоме.

По-нашему мнению, коэффициенты флюоресцентной контрастности порфиринов на длинах волн 570 и 608 хорошо дополняли и коррелировали с такими показателями микроциркуляции как средняя функциональная сатурация оксигемоглобина в крови (802), относительный объем гемоглобина в тестируемом объеме биоткани (УЫ), параметр удельного потребления кислорода в ткани (802уд.) у больных в обеих клинических

14

группах, а данные лазерной допплеровской флоумегрии и лазерной флюоресцентной диагностикой с клиническими характеристиками опухоли.

Кроме результатов ЛДФ и ЛФД исследований, оценивали ближайшие и отдаленные результаты криохирургического и криолазерного лечения базалиомы челюстно-лицевой области и шеи по трсхбальной системе. Хорошим признавался результат, при котором, был достигнут «онкологический» эффект, то есть полная резорбция опухоли с сохранением косметического и функционального состояния анатомической области, послеоперационная область замещалась нормотрофическим рубцом и незначительно отличалась от окружающих здоровых тканей, а в отдаленные сроки наблюдения отсутствовал рецидив базалиомы. Удовлетворительный результат характеризовался полной резорбцией опухоли с замещением ее нормотрофическим рубцом, при этом после лечения отмечался косметический или функциональный дефект при локализации опухоли в критической зоне челюстно-лицевой области и шеи. Неудовлетворительный результат характеризовался продолженным ростом опухоли после лечения или рецидивом опухоли, подтвержденным цитологическим или гистологическим исследованием.

При оценке катамнеза ближайшими считали результаты через 4-5 недель после лечения, отдаленные от 1 года до 5 лет после вмешательства. Результаты лечения подтверждались контрольной биопсией через 4-5 недель после криохирургического и криолазерного лечения в обеих обследованных группах. Оценить ближайшие и отдаленные результаты через год после криохирургического и криолазерного лечения удалось у всех 90 пациентов (Табл. 10).

Таблица 10.

Результаты криохирургического лечения базалиомы челюстно-лицевой области и

шеи в обследованных ЛДФ и ЛФД группах 1,2 (N=60).

Результаты лечения Группа 1 N=50 Группа 2 N=10 Группы 1,2 N=60

абс. % абс. % абс. %

Хороший 44 88 - - 44 73,4

Удовлетворительный 6 12 - - 6 10

Неудовлетворительный - - 10 100 10 16,6

Полученные результаты криохирургического лечения в послеоперационном периоде (через 1 месяц - в среднем) в двух обследованных группах с помощью ЛДФ и ЛФД были следующими: в первой обследованной группе хороший результат лечения был достигнут в 44 (88%) случаях, удовлетворительный в 6 (12%) случаях.

Неудовлетворительного результата, то есть продолженного роста опухоли при оценке ближайших результатов лечения у пациентов этой группы отмечено не было. Во второй обследованной группе в 10 (100%) случаях был продолженный рост базалиомы, который подтверждался гистологически.

При сравнении показателей в двух обследованных группах, пролеченных методом криолазерного лечения в первой группе у 1 больного (5%) был получен неудовлетворительный результат с продолженным ростом базалиомы, тогда как во второй группе в 7 (70%) случаях был достигнут хороший результат, в 3 (30%) -удовлетворительный. Неудовлетворительного результата с продолженным ростом опухоли ни у одного больного второй группы не было (Табл. 11).

Таблица 11.

Ближайшие результаты криолазерного лечения базалиомы челюстно-лицевой

области и шеи в обследованных ЛДФ и ЛФД группах 1,2 (N=30).

Результаты лечения Группа 1 Группа 2 Группы 1,2

20 № =10 N=30

абс. % абс. % абс. %

Хороший 10 50 7 70 17 56,7

Удовлетворительный 9 45 3 30 12 40

Неудовлетворительный 1 5 - - 1 33

На основании оценки ближайших результатов у больных второй обследованной группы, сделали вывод, что криохирургическое лечение в отличие от криолазерного лечения было не эффективным у пациентов этой группы. Поэтому, на основании данных исследования лазерной допплеровской флоуметрии, лазерной флюоресцентной диагностики и результатов криохирургического и криолазерного лечения были разработаны критерии выбора криохирургического или криолазерного лечения.

Параметр отношения индекса микроциркуляции к относительному объему

гемоглобина в тестируемом объеме в опухолевой ткани (1шАЫ) и показатели отношения

коэффициента флюоресцентности коллагена к эластину КТ420/КТ450 в диапазоне > 1

16

являлись важным в прогностическом плане при решении вопроса о проведении криохирургического лечения, в то время как те же данные в диапазоне < 1, свидетельствовали о неэффективности данного метода лечения пациентам с базалиомами челюстно-лицевой области и шеи.

Ценность предлагаемой методики определения микроциркуляции, оксигенации и эндогенной флюоресценции крови в опухолевой и интактной ткани при обследовании больных с базалиомами челюстно-лицевой области и шеи, заключалась в ее неинвазивности. Данный метод исследования характеризовался хорошей переносимостью больными преклонного возраста, имеющих большое количество сопутствующих заболеваний, не усугублял их состояния, был простым в выполнении, не требовал больших временных затрат и расходных материалов.

Анализ эффективности ближайших результатов лечения позволил считать исследование лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флюоресцентной диагностики в опухолевой ткани целесообразным, а критерий показателей отношения индекса микроциркуляции к относительному объему гемоглобина в тестируемом объеме и отношение коэффициента флюоресценции коллагена к эластину в опухолевой ткани достаточно объективным при выборе тактики лечения пациентов с базалиомой челюстно-лицевой области и шеи.

Отдаленные результаты со сроком наблюдения до 3 лет были прослежены в 67 (74,4%) случаях, при наблюдении до 5 лет - в 35 (38,8%) случаях.

10 пациентам второй группы, у которых был продолженный рост базалиомы после криохирургического лечения было проведено криолазерное лечение, и в сроках наблюдения до 3 лет у 1 пациентки отмечен рецидив через 6 месяцев после криолазерного лечения.

При проведении криохирургического лечения рецидивы опухоли подтверждены гистологически через 6 и 8 месяцев у 2 больных, через год у 1 больного и составило 5% случаев.

После хирургического удаления базалиомы челюстно-лицевой области и шеи у 30 больных (группа А) оценивали ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения. Проводился анализ результатов хирургического устранения дефектов у 48 больных (группа Б), возникших после криохирургического или криолазерного лечения, когда в послеоперационной области сформировался дефект, при этом контрольная биопсия не подтверждала наличие опухолевого роста. Оценивали ближайшие результаты через 117

1,5 месяца после лечения и отдаленные от 1 года до 5 лет после вмешательства. Оценить ближайшие и отдаленные результаты со сроком наблюдения до 1 года удалось у всех 78 больных после лечения. Результат в обеих группах оценивали по трехбалльной системе.

Анализируя ближайшие результаты хирургического лечения (через месяц в среднем) у 78 пациентов установили, что хорошие показатели были достигнуты у 62 больных (79,5%), удовлетворительные у 16 больных (20,5%), а неудовлетворительных результатов с продолженным опухолевым ростом нами не было получено (Табл. 12).

Таблица 12

Ближайшие результаты хирургического лечения базалиомы челюстно-лицевой

области и шеи в обеих клинических группах (N=78).

Результаты лечения Группа А Группа Б Группы А,Б

N=30 К= 48 N=78

абс. % абс. % абс. %

Хороший 25 83,3 37 77,1 62 79,5

Удовлетворительный 5 16,7 И 22,9 16 20,5

Неудовлетворительный - - - - - -

Динамическое наблюдение прошло 49 больных (62,8%) при сроках наблюдения до 3 лет, при наблюдении до 5 лет 22 больных (28,2%). При анализе отдаленных результатов хирургического лечения у 4 больных (5%) возник рецидив в сроки наблюдения от 8 месяцев до 3 лет после хирургического удаления базалиомы. При этом гистологические исследования подтверждали радикальность операции, то есть базалиома была удалена в пределах здоровых тканей.

Таким образом, хирургическое лечение пациентов с базалиомой челюстно-лицевой области и шеи привело к клиническому излечению 74 пациентов (95%) и имело низкую частоту рецидивов в 5% случаев в сроки наблюдения от 1 до 5 лет.

Учитывая, что в большинстве случаев базалиома располагалась в области носа, в частности в области крыла носа, и в ряде случаев прорастала послойно в хрящевую ткань и слизистую носа, создавая тем самым сквозной дефект, что вело не только к косметическими, но и функциональным нарушениям был разработан способ закрытия сквозного дефекта носа с использованием аллотрансплантата фиброзной капсулы почки (Решение о выдаче патента на изобретение № 2009123212/14(032050) от 09.02.2010 ФГУ

ФИПС Российской Федерации «Способ хирургического лечения сквозного дефекта крыла носа»).

Для контроля состояния приживления аллотрансплантата фиброзной капсулы почки осуществлялся эндоскопический мониторинг в течение 14 дней и через 6 недель после операции, при этом через 6 недель аллотрансплангат на рсципиентной поверхности при клиническом и эндоскопическом осмотре не отличался от собственной сохраненной слизистой носового хода.

Разработанный нами способ лечения позволил создать внутреннюю выстилку полости носа без травматизации собственной слизистой и дополнительных разрезов в носогубной области, улучшить косметические результаты лечения, провести хирургическое лечение в один этап, сократить сроки лечения и может быть рекомендован для пациентов с базалиомой крыла носа в стадии Т4Ы0М0.

ВЫВОДЫ

1) При анализе клинических особенностей 120 базалиом челюстно-лицевой области и шеи доля первичных опухолей составила 57,5%, рецидивных - 42,5%. Высокая частота рецидивов была отмечена после проведения лучевой терапии - 56,9%. Наиболее часто базалиома располагалась в области носа (42,5%). Первичные опухоли относились к стадии Т2Ы0М0 (33,3%) и ТЗШМО (26%), рецидивные к стадии ТЗК0М0 (23,5%) и Т4Ы0М0 (45,1%). При первичной базалиоме преобладала поверхностная форма опухоли (50,7%), при рецидивной - язвенная (41,1%) и склеродермоподобная (31,3%). При первичной базалиоме встречался солидный гистологический тип (26%) и поверхностный мультицеитрический (21,7%), при рецидивной - «морфеа» (47%).

2) При анатомо-топографическом анализе расположения базалиомы челюстно-лицевой области и шеи от пола и возраста больных было установлено, что базалиома носа и щеки чаще встречалась у мужчин (40,6% и 24%), чем у женщин (14% и 6,7%). В лобной, височной, периорбитальной, носогубной областях опухоли чаще локализовались у женщин. В области волосистой части головы, ушной раковины базалиома встречалась одинаково часто у мужчин и женщин в возрастной группе от 50 до 70 лет. Средний возраст заболевших составил 62,5 лет, однако у мужчин заболевание появлялось в более молодом возрасте (56,9 лет), чем у женщин (62,4 лет).

3) На основании анализа данных лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флюоресцентной диагностики показатели этих исследований коррелируют с тяжестью

клинико-морфологических проявлений базалиомы и достоверно отличаются у пациентов с базалиомами в разных клинических группах и в интактной коже.

4) Разработанные диагностические критерии ЛДФ и ЛФД: отношение индекса микроциркуляции к относительному объему гемоглобина в тестируемом объеме в опухолевой ткани (1т/УЫ) и отношение коэффициента флюоресцентности коллагена к эластину (КГ420/КХ450) определяют выбор метода лечения больным с базалиомой челюстно-лицевой области и шеи с локальным разрушением опухоли на месте. Критерии 1ш/УЫ и КГ420/КТ450 в диапазоне > 1 свидетельствуют об эффективности криохирургического лечения, а в диапазоне < 1 криолазерного лечения.

5) При сравнительном анализе ближайших и отдаленных результатов лечения базалиомы челюстно-лицевой области и шеи на основании клинико-морфологических особенностей опухоли, критериев ЛДФ и ЛФД получены следующие результаты: при криохирургическом лечении хорошие и удовлетворительные результаты достигнуты в 83,4%, неудовлетворительные в 16,6%; при криолазерном - хорошие и удовлетворительные в 96,7%, неудовлетворительные в 3,3%; при хирургическом -хорошие и удовлетворительные результаты получены в 100%, неудовлетворительных не было. В отдаленных сроках наблюдения у пациентов после проведения и криохирургического, и хирургического лечения рецидив возник в 5%, после криолазерного - в 3,3% в сроки наблюдения от 1 до 5 лет.

6) Разработанный нами способ устранения сквозного дефекта крыла носа при хирургическом лечении базалиомы в стадии Т4ШМ0 в один этап с использованием аллотрансплантата фиброзной капсулы почки позволяет создать внутреннюю выстилку полости носа без травматизации собственной слизистой и дополнительных разрезов в носогубной области, улучшить косметические результаты и сократить сроки лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При возможности проведения в лечебных учреждениях исследований лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флюоресцентной диагностики пациентам с базалиомами челюстно-лицевой области и шеи, необходимо учитывать, что при параметрах микроциркуляции, оксигенации и эндогенной флюоресценции в диапазоне > 1 целесообразно проводить криохирургического лечение, а в диапазоне < 1 криолазерное.

2. При устранении сквозного дефекта крыла носа после удаления базалиомы рекомендуем использовать разработанный нами способ хирургического лечения с применением аллотрансплантата фиброзной капсулы почки.

3. Пациентам в возрастной группе от 50 до 70 лет целесообразно проходить диспансерные осмотры и наблюдение у дерматологов и челюстно-лицевых хирургов с целью исключения появления первичных опухолей и профилактики рецидивов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Лечение первичных и рецидивирующих базалиом мягких и костных тканей головы и шеи // Военно-медицинский журнал. - 2007. - №5. - С.36-41. (Никитин A.A., Спиридонова Н.З., Андрюхина В.В., Стучилов В.А.)

2. Криолазерпое лечение базалиом челюстно-лицевой области // Тезисы докладов в материалах научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Лазерные технологии в оториноларингологии». - Тула. 26-28 сентября 2007г. - С.111-112. (Никитин

A.A., Спиридонова Н.З., Андрюхина В.В., Радванская С.Н., Косяков М.Н.)

3. Комплексный подход в лечении первичных и рецидивирующих базалиом мягких и костных тканей головы и шеи // Альманах клинической медицины «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии». - М.:МОНИКИ. - 2007. - T.XV. - С.244-250. (Никитин A.A., Спиридонова Н.З., Андрюхина В.В., Стучилов В.А.)

4. Лечение рецидивирующих базалиом мягких и костных тканей головы и шеи // Тезисы докладов в материалах международной научно-практической конференции «Современные вопросы реабилитации в медицине». - Узбекистан. - 2007. - С. 167-168. (Никитин A.A., Андрюхина В.В., Спиридонова Н.З., Стучилов В.А.)

5. Optimisation of treatement for patients with Gorlin-Goltz syndrome // 3-rd European conference on head and neck oncology. - Zagreb. - 2008. P.92. (Nikitin A.A., Stuchilov V.A., Spiriilonova N.Z., Andrukhina V.V., Kosyakov M.N., Titova N.V., Lapshin V.P.)

6. Особенности клинического течения синдромальных кератокист и множественных базалиом у больных с синдромом Горлина-Гольтца // Тезисы докладов в материалах научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО РФ «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии». - Москва. - 2008. - С.59-61 (Андрюхина В.В., Третьякова Е.И., Спиридонова Н.З.)

7. Криолазерное лечение базалиом челюстно-лицевой области и шеи И Тезисы докладов в материалах XIII Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - Санкт-Петербург. - 2008г. - С. 168169. (Никитин A.A., Спиридонова Н.З., Андрюхина В.В.)

8. Особенности течения и лечения одонтогенных кератокист и множественных базалиом у больных с синдромом Горлина-Гольтца // Тезисы докладов в материалах научно-практической конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Актуальные вопросы стоматологии». - Рязань. 09-11 октября 2008г. - С.67. (Андрюхина

B.В., Никитин A.A., Спиридонова Н.З.)

9. Особенности клиники и течения первичной и рецидивной базалиомы // Тезисы докладов в материалах научно-практической конференции стоматологов и челюстно-лицевых хирургов ЦФО Российской Федерации с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии». - 2008. -Тверь. - С. 13. (Андрюхина В.В., Никитин A.A., Спиридонова Н.З., Стучилов В.А.)

10. Оптимизация лечения одонтогенных кератокист и множественных базалиом у больных с синдромом Горлина-Гольтца // Альманах клинической медицины. -М.:МОНИКИ. - 2008. - №.19. - С.50-54. (Андрюхина В.В., Стучилов В.А., Спиридонова Н.З., Титова Н.В.)

11. Особенности лечения одонтогенных кератокист и множественных базалиом у больных с синдромом Горлина-Гольтца // Военно-медицинский журнал. - 2009. - №2. -С.75-76. (Никитин A.A., Спиридонова Н.З., Андрюхина В.В., Титова Н.В., Косяков М.Н., Лапшин В.П.)

12. Отдаленные результаты комплексной терапии опухолей с высокими факторами риска рецидивирования // Тезисы докладов в материалах научно-практической конференции дерматовенерологов ЦФО РФ «Герпес и инфекции передаваемые половым путем». - Москва. - 2009. - С.143-145. (Снарская Е.С., Прокофьев A.A., Шевцова A.C., Андрюхина В.В., Кисилева Е.В.)

13. Клинические особенности течения первичных и рецидивных базалиом // Тезисы докладов в материалах Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов «Новые технологии в стоматологии». - Санкт-Петербург. - 2009. - С. 134. (Андрюхина В.В., Никитин A.A., Спиридонова Н.З.)

14. Криохирургическое лечение одонтогенных кератокист и множественных базалиом у больных с синдромом Горлин Гольтца // Международный сборник трудов «Медицинская криология». - Нижний Новгород. - 2009. - Выпуск 7. — С.31-38. (Андрюхина В.В., Спиридонова Н.З., Никитин A.A.)

15. The first experience in estimation of basal cell carcinoma cryoresistence using the noninvasive spectrophotometry // Optical Technologies in Biophysics and Medicine, Proc. SPIE on CD-ROM 7547. - 2009. (Andrukhina V.V., Litvinova K.S., Nikitin A.A., Spiridonova N.Z., Rogatkin D.A.)

16. Методика определения микроциркуляции и оксигенации в опухоли и интактных тканях методом лазерной спектрофотометрии при хирургическом лечении базалиом

челюстно-лицевой области и шеи // Пособие для врачей. - М.:МОНИКИ. - 2010. - 8с. (Никитин A.A., Рогаткин Д.А., Андрюхина В.В., Спиридонова Н.З., Литвинова К.С.)

Патенты и изобретения. 1. Положительное решение о выдаче патента на изобретение ФГУ ФИПС Российской Федерации «Способ хирургического лечения сквозного дефекта крыла носа» № 2009123212/14(032050) от 09.02.2010 (Никитин A.A., Косяков М.Н., Андрюхина В.В., Шабаров В.Л.).

Заказ № 257. Объем 1п.л. Тираж 100 экз. Отпечатано в ООО «Петроруш». г.Москва, ул.Палиха 2а.тел.250-92-06 www.postator.ru

Актуальность темы: Злокачественная патология кожи челюстно-лицевой области становится все более актуальной мультидисциплинарной проблемой клинической и профилактической медицины в связи с реально существующим и прогнозируемым ростом первично регистрируемой заболеваемости [3,30,42,49,50].

Неуклонный рост частоты злокачественных новообразований кожи ставит их в один ряд важнейших проблем современной медицины [59,63,64].

Важным вопросом является выбор тактики лечения базалиомы -злокачественной эпителиальной опухоли кожи с местнодеструирующим ростом, нередко трансформирующейся в более злокачественную форму -метатипический рак [85,91]. Базалиома - самая распространенная опухоль кожи, занимающая второе место среди всех онкологических заболеваний человека (после рака желудка и легких). По данным различных авторов, ее частота среди злокачественных эпителиальных новообразований кожи достигает 75%-96,8% [3,5,40,136,146].

Актуальность изучения базалиом обусловлена не только высокой распространенностью этого заболевания, но и недостаточной эффективностью существующих методов лечения, использование которых приводит к полному или частичному излечению этой опухоли только в 7499,8% случаев [49,50]. Частота рецидивирования первичной опухоли в зависимости от используемых вариантов лечения варьирует от 0,2 до 28%, вторично рецидивирующей - от 4,8 до 42,8% [85,132,133,134,140,149].

Многообразие клинических форм, а также гистологических типов и склонность базалиомы к появлению рецидивов требуют особого внимания при выборе метода лечения.

В патогенезе большинства опухолей большое значение имеет ангиогенез, в том числе и в развитии базальноклеточного рака. Кроме того, индуцируемый опухолью ангиогенез — важная часть характеристики 5 опухолевой ткани, т.к. для роста опухоли необходимы адекватные оксигенация и питание.

В последнее время появилось небольшое количество методов, позволяющих неинвазивно изучать состояние микроциркуляции базалиомы. При этом неоднозначность течения опухоли, способностью опухолевых клеток к неконтролируемому росту, миграции, инвазии окружающих тканей может объясняться разными факторами, в том числе, нарушением микрогемодинамики и изменения состава флюоресцирующих веществ в опухолевой ткани [35,37,78].

Одной из актуальных проблем в настоящее время является лечение базальноклеточного рака в области носа, т.к. по мнению ряда авторов, злокачественные опухоли наружного носа составляют 23-48% всех опухолевых поражений лица [5,66,148].

Выбор метода лечения больных с рецидивными формами базалиом представляет значительные трудности, вследствие отсутствия чётких показаний к хирургическому лечению, включающему криохирургическое и криолазерное лечение [1,4,16,45,61,62,82,86].

Традиционные подходы к лечению данной группы больных в связи с появлением и развитием новых технологий вынуждают к пересмотрам сложившихся решений и разработки новых, более эффективных методов диагностики и лечения базалиомы.

Исходя из выше изложенного, были сформулированы цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Повышение эффективности диагностики и хирургического лечения базалиом челюстно-лицевой области и шеи.

Задачи исследования: 1. Изучить клинические особенности базалиом челюстно-лицевой области и шеи.

2. Провести анатомо-топографический анализ расположения базалиомы челюстно-лицевой области и шеи в зависимости от пола и возраста больных.

3. Провести анализ данных микроциркуляции, оксигенации и эндогенной флюоресценции у пациентов с базалиомами в разных клинических группах и здоровой кожи на основании данных лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), лазерной флюоресцентной диагностики (ЛФД).

4. Разработать диагностические критерии лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флюоресцентной диагностики и выработать на их основании показания к выбору метода криохирургического и криолазерного лечения больных с базалиомой челюстно-лицевой области и шеи.

5. Провести сравнительный анализ ближайших и отдаленных результатов криохирургического, криолазерного и хирургического лечения базалиом челюстно-лицевой области и шеи на основании их клинико-морфологических особенностей, критериев лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флюоресцентной диагностики.

6. Разработать способ устранения сквозного дефекта носа при хирургическом лечении базалиомы крыла носа в стадии T4N0M0 с использованием аллотрансплантата фиброзной капсулы почки.

Научная новизна работы: На основании клинических особенностей, результатов лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флюоресцентной диагностики базалиом челюстно-лицевой области и шеи достоверно установлены отличия этих исследований у пациентов как в опухолевой ткани по сравнению со здоровой кожей, так и в базалиомах разных клинических группах.

Впервые был проведен анатомо-топографический анализ расположения опухоли у пациентов с базалиомами челюстно-лицевой области и шеи в зависимости от пола и возраста.

На основании анализа данных лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флюоресцентной диагностики были впервые выработаны критерии 7 выбора метода лечения (криохирургическое или криолазерное) больных с базалиомой челюстно-лицевой области и шеи.

Разработан и внедрен в клиническую практику способ устранения сквозного дефекта слизистой крыла носа при хирургическом лечении базалиом с помощью аллотрансплантата фиброзной капсулы почки (Решение о выдаче патента на изобретение № 2009123212/14(032050) от 09.02.2010 ФГУ ФИПС Российской Федерации «Способ хирургического лечения сквозного дефекта крыла носа»).

Практическая значимость: На основании критериев лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флюоресцентной диагностики разработаны показания и противопоказания для криохирургического и криолазерного лечения больных с базалиомами челюстно-лицевой области, что позволило повысить эффективность лечения и сократить частоту рецидивов опухоли.

Разработанный способ закрытия сквозного дефекта слизистой крыла носа с помощью аллотрансплантата фиброзной капсулы почки при хирургическом лечении базалиом позволяет одномоментно устранить субтотальный дефект в области носа и создать внутреннюю выстилку без травматизации собственной слизистой полости носа, сократить сроки и улучшить косметические результаты лечения.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Базалиома в области носа и щеки чаще встречается у мужчин (40,6% и 24%), чем у женщин (14% и 6,7%) в возрастной группе от 50 до 70 лет. В лобной, височной, периорбитальной, носогубной областях опухоли чаще располагаются у женщин. В области волосистой части головы, ушной раковины базалиома встречается одинаково часто у мужчин и женщин.

2. Показатели ЛДФ и ЛФД опухолевой ткани у пациентов с базалиомами челюстно-лицевой области и шеи достоверно отличаются от результатов данного исследования как в здоровой коже, так и в базалиомах разных групп, 8 что позволяет оценить состояние кровотока в микрососудах, гипоксию и дезорганизацию межклеточных компонентов соединительной ткани.

3. Критерии лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флюоресцентной диагностики позволяют определить показания к выбору метода лечения больным с базалиомой челюстно-лицевой области и шеи и повысить эффективность криохирургического и криолазерного лечения.

4. Аллотрансплантат фиброзной капсулы почки позволяет устранять дефекты крыла носа, сократить сроки и улучшить косметические результаты лечения (Решение о выдаче патента на изобретение № 2009123212/14(032050) от 18.06.2009 ФГУ ФИПС Российской Федерации «Способ хирургического лечения сквозного дефекта крыла носа).

Внедрение результатов исследования: Способ хирургического лечения сквозного дефекта носа с использованием аллотрансплантата фиброзной капсулы почки внедрен в практическую деятельность отделений челюстно-лицевой хирургии и оториноларингологии ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, челюстно-лицевой хирургии МУ «ГКБ» Министерства здравоохранения Московской области г. Жуковского и МУЗ РБ №2 Администрации Одинцовского муниципального района Московской области.

Апробация работы: Основные положения работы были изложены на научно-практической конференции оториноларингологов Центрального федерального округа Российской Федерации «Лазерные технологии в оториноларингологии» (Тула, 2007); Областном обществе дерматовенерологов (ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского 2008); Научнопрактической конференции ЦФО челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (г. Рязань 2008); 3-ей Европейской конференции онкологии головы и шеи в Загребе (Хорватия) 2008; 13-ой Международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологов (Санкт-Петербург,

2008); Областной конференция стоматологов и челюстно-лицевых хирургов г.Коломна, 2008); Научно-практической конференции стоматологов и 9 челюстно-лицевых хирургов ЦФО РФ с международным участием «Технологии XXI века в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (г. Тверь, 2008г.); X Научном форуме «Стоматология 2008» и Научно-практической конференции «Современные технологии в стоматологии» (г. Москва, 2008); Международной конференции по оптике, лазерной физике и биофизике (г. Саратов 2009); Областной коллегии стоматологов и челюстно-лицевых хирургов (г. Москва 2010), совместной научной конференции сотрудников отделений челюстно-лицевой хирургии, абдоминальной хирургии, хирургического торакального отделения, дерматовенерологии и дерматоонкологии, лаборатории медико-физических исследований ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского и кафедр челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии, хирургии, дерматовенерологии и дерматоонкологии ФУВ ГУ МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского (Москва, 2010).

Публикации: По теме диссертации опубликовано 16 научных работ.

Структура и объем работы: диссертация состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы.

выводы.

1) При анализе клинических особенностей 120 базалиом челюстно-лицевой области и шеи доля первичных опухолей составила 57,5%, рецидивных -42,5%. Высокая частота рецидивов была отмечена после проведения лучевой терапии — 56,9%. Наиболее часто базалиома располагалась в области носа (42,5%). Первичные опухоли относились к стадии T2N0M0 (33,3%) и T3N0M0 (26%), рецидивные к стадии T3N0M0 (23,5%) и T4N0M0 (45,1%). При первичной базалиоме преобладала поверхностная форма опухоли (50,7%), при рецидивной - язвенная (41,1%) и склеродермоподобная (31,3%). При первичной базалиоме встречался солидный гистологический тип (26%) и поверхностный мультицентрический (21,7%), при рецидивной - «морфеа» (47%).

2) При анатомо-топографическом анализе расположения базалиомы в зависимости от пола и возраста больных было установлено, что базалиома носа и щеки чаще встречалась у мужчин (40,6% и 24%), чем у женщин (14% и 6,7%). В лобной, височной, периорбитальной, носогубной областях опухоли чаще локализовались у женщин. В области волосистой части головы, ушной раковины базалиома встречалась одинаково часто у мужчин и женщин в возрастной группе от 50 до 70 лет. Средний возраст заболевших больных составил 62,5 лет, однако у мужчин заболевание появлялось в более молодом возрасте (56,9 лет), чем у женщин (62,4 лет).

3) На основании анализа данных лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флюоресцентной диагностики показатели этих исследований достоверно отличаются у пациентов с базалиомами в разных клинических группах и в интактной коже, и коррелируют с тяжестью клинико-морфологических проявлений базалиомы.

4) Разработанные диагностические критерии ЛДФ и ЛФД: отношение индекса микроциркуляции к относительному объему гемоглобина в тестируемом объеме в опухолевой ткани (I„/Vbi) и отношение коэффициента флюоресцентности коллагена к эластину (Kf42(/Kf45Q) определяют выбор метода лечения больным с базалиомой челюстно-лицевой области и шеи с локальным разрушением опухоли на месте. Критерии 1„/Уы и Kf42(/Kf450 в диапазоне > 1 свидетельствуют об эффективности криохирургического лечения, а при In/Уы < 1 и Kf42o/Kf4so < 1 целесообразно проводить криолазерное лечение.

5) При сравнительном анализе ближайших и отдаленных результатов лечения базалиомы челюстно-лицевой области и шеи на основании клинико-морфологических особенностей опухоли, критериев ЛДФ и ЛФД получены следующие результаты: при криохирургическом лечении хорошие и удовлетворительные результаты достигнуты в 83,4%, неудовлетворительные в 16,6%; при криолазерном - хорошие и удовлетворительные в 96,7%, неудовлетворительные в 3,3%; при хирургическом - хорошие и удовлетворительные результаты получены в 100%, неудовлетворительных не было. В отдаленных сроках наблюдения у пациентов после проведения и криохирургического, и хирургического лечения рецидив возник в 5%, после криолазерного - в 3,3% в сроки наблюдения от 1 до 5 лет.

6) Разработанный нами способ устранения сквозного дефекта крыла носа при хирургическом лечении базалиомы в стадии T4N0M0 в один этап с использованием аллотрансплантата фиброзной капсулы почки позволяет создать внутреннюю выстилку полости носа без травматизации собственной слизистой и дополнительных разрезов в носогубной области, улучшить косметические результаты и сократить сроки лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При возможности проведения в лечебных учреждениях исследований лазерной допплеровской флоуметрии и лазерной флюоресцентной диагностики пациентам с базалиомами челюстно-лицевой области и шеи, необходимо учитывать, что при параметрах микроциркуляции, оксигенации и эндогенной флюоресценции в диапазоне > 1 целесообразно проводить криохирургического лечение, а в диапазоне < 1 криолазерное.

2. При устранении сквозного дефекта крыла носа после удаления базалиомы рекомендуем использовать разработанный нами способ хирургического лечения с применением аллотрансплантата фиброзной капсулы почки.

3. Пациентам в возрастной группе от 50 до 70 лет целесообразно проходить диспансерные осмотры и наблюдение у дерматологов и челюстно-лицевых хирургов с целью исключения появления первичных опухолей и профилактики рецидивов.