Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическое и иммунотропное лечение больных язвенной болезнью

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ № ОРДЕНА ДРУЖШ НАРОДОВ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

На правах рукописи

ЧУМБУРВДЗЕ ИГОРЬ ПАВЛОВИЧ

ХИРУРГИЧЕСКОЕ И ДОМУНОТРОПНОЕ ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ ЯоВЕНКОЙ ЮЛЕЗНЬЮ

14. 00. 27 - хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ростов - на - Дону 1992

Работа выполнена в Ростовском ордена Дружбы народов медицинском институте

Научный руководитель :

Научный консультатнт :

доктор медицинских наук, профессор В.И. Нефёдов

доктор медицинских наук, профессор А. И. Поляк

Официальные оппоненты :• доктор медицинских наук,

профессор В.И. Кукош доктор медицинских наук профессор A.B. Шапошников Ведущая организация - Институт хирургии им. A.B. Вишневского

АМН FB.

Защита состоится г. в_часов

на заседании специализированного/совета К 064. 53. 01. при Росто ском ордена Дружбы народов медицинском институте ( 344700, г. Рос' тов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке мединститута

Автореферат разослан "_" _" 1992 г.

Учёный секретарь специализированного совета,

доцент Е.А. Ставская.

Актуальность темы. Лечение осложнённых форм язвенной болезни желудка и 12-перстной кигаки остается одним из актуальнейших вопросов современной хирургии. В СССР ежегодгно выполнялось не менее 70 - 80 тыс. операций (В.Л. Маневич, Л.Г. Харитонов, 1963).

Успехи хирургии последних десятилетий обеспечили решение основ-, ных вопросов, связанных с техникой операции на желудке, однако результаты хирургического лечения язвенной болезни не могут в полной мере удовлетворить хирургов ввиду высокого процента послеоперационных осложнений, инвалидизации больных - 10 - 30£(Ю.М. Пан-цырев, 1975, A.M. Самсонов, и соавт. ,1964, П.М. Постолов, 1986). В значительной мере этому способствует длительность страдания, запущенность процесса, что не может не оказывать мощного отрицательного влияния на иммунореактивность организма больного (C.B. Ватптейн и соавт., 1971. В.Г. Передерий и соат. 1983, В.Ы. Ващен-ков и соавт. 1967, Alexandeftei aS. 1984, PBwnol^ 1964).

В настоящее время не вызывает сомнения значение иммунологических факторов в патогенезе язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, в клиническом течении. Состояние иммунного статуса при всех равных условиях может иметь решавшее значение для течения послеоперационного периода и возникновения того или иного осложнения ( А.П. Корвяков 1984, Л.М. Зубехина и соавт., 1984, И.А. Ерохин 1985, В.Г. Шевчук и соавт. 1985, Е.П. Москаленко и соавт., 1968, 6.W.PipeM975, Н.З.ИииВАйт 1965).

Ме*ау тем, состояние иммунных процессов часто не учитывается, в то время, как успех лечения зависит во многом от своевременного выявления и коррекции иммунопатологических нарушений в организме.

Имеющиеся в литературе сведения о состоянии клеточного и гуморального иммунитета у больных язвенной болезнью до операции и в послеоперационном периоде противоречивы и не могут считаться исчёр-

гшваюцими. Анализ иммунологической резистентности во многих работах проводится на основе исследования отдельных показателей иммунитета^.С Малов и соавт., 1980, Н.В. Лукаш и соавт., 1963).

Не уделяется должного внимания оценке факторов местной защиты у больных язвенной болезнью желудка и 12-герстной кишки, что по-мне-нию многих авторов, может быть использовано в качестве одного из критериев прогнозирования сроков заживления язв, результатов хирургического лечения (B.C. Помелов и соавт.1983, А.И. Нечай и соавт., 1964, H.A. Майстренко и соавт., 1986, A.A. Реут 1988, З.Ноцшап ei ab, 1984 S.$jAI986).

Одним из путей снижения послеоперационных осложнений и улучшения результатов хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и 12-перстной кишки является проведение своевременной и адекватной иммунокоррегирующей терапии ( B.JI. Маневич и соавт.,1986, И.Я. Макшанов и соавт.,1986, В.И. Русаков и соавт., 1988).

Усилиями ученых последних лет синтезируются и апробируотся новые специфические иммуномодуляторы ( A.B. Шапошников и соавт., 1986, В.Я Арион, 1988, В.Х Хавинсон, 1969). Однако вопросы индивидуального подбора иммуномодуляторов,назначения оптимальных доз, сроков проведения иммунокоррегирующей терапии остаются недостаточно изученными.

Кроме того, актуальным является поиск средсв ц способов повышения эффективности действия иыыуноыодуляторов путем их сочетанного применения.

Таким обрезом, необходимость всестороннего изучения клинических и иммунологических взаимосвязей, уточнение и углубление данных, касающихся процесса иммунорегуляиии с целью выявления путей для целенаправленной и адекватной иммуиокоррекции дает основание для проведения настоящей роботы.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось улучшение результатов хирургического лечения больных язвенной болез-

нью желудка и 1^-лерстной кишки путем применения у этой категории больных иммунокоррегирующей терапии в до- и послеоперационной периоде, основвнной на изучении иммунного статуса и определении индивидуальной чувствительности к иммунотропным средствам.

Для достижения этой цели поставлены следующие конкретные задачи: I. Изучить в динамике клинико-иммунологический статус больных в

до- и послеоперационный периоды. '¿. Исследовать состояние местного иммунного статуса у больных ЯШ и ДПК, как до операции, так и в различные сроки после хирургического вмешательства.

3. Разработать и обосновать применение индивидуального подбора вида иммунотропных препаратов, действие котЬрых направлено на повы шение защитных сил организма больных ЯШ и ДПК.

4. Рассмотреть результаты хирургического лечения больных ЯШ и ДПК в условиях иммунокоррекции при парентеральном (внутримышечном) пути введения иммуномодуляторов.

5. Оценить эффективность сочетанного пути введения иммуномодуляторов (внутримышечно и интрагастрально) в комплексе хирургического лечения больных ЯШ и ДПК.'

6. Дать практические рекомендации по применению оптимальных вариантов иммунокоррегирующей терапии' больных ЯШ и ДПК в комплексе

с хирургическим лечением.

Научные положения, выноси м.ые на защиту.

I. Патогенез ЯШ и ДПК связан с развитием вторичного иммунодефинит-ного состояния, при котором возникает несостоятельность преиму-

цественно Т-звена иммунитета, неспецкфических факторов защиты, местного иммунного статуса.

2. Б комплекс до- и послеоперационной терапии больных ЯЕЖ и ДПК необходимо вклвчать иммуномодуляторы Т-звена иммунитета, на основе индивидуального подбора последних.

3. Сочетанное применение иммуномодуляторов усиливает эффективность кх действия, нормализуя состояние местного иммунного статуса.

Научная новизна работ и. Впервы дана целостна, картина клинико-кнмунологического статуса больных ЯШ в ДПК в различие сроки после операции, в том числе, показателей местного иммунного статуса.

Предложен способ определения индивидуальной чувствительности к иммунотропным средствам по влияние имкуномодуляторов на показатель стабильности лизосомальных мембран моионуклеарных фагоцитов.

Глинико-иммунологически обосновано преимущество сочетанного пути введения иммуномодулирушцих средств у больных ЯШ и ДПК.

Практическая значимость' работы.

Из проведенных исследований,следует, что прогнозирование клинического течения и исходов хирургического лечения ЯШ и ДПК следует проводить с учетом нарушений иммунного статутов больных.

Включение б комплекс хирургического лечения больных ЯШ к ДПК иммуномодуляторов Т-звена, на основе предложенного способа определения индивидуальной чувствительности к иммунотропныи средством (положительное решение К 4796494-14 023402 от I9.II.I990. Указанный способ автоматизирован и адаптирован для скрииинговых исследований) приводит к уменьшении количества послеоперационных осложнений, средней длительности пребывания больных в стационаре, летальности.

Сочетанное применение имыуномодуляторов позволяет повысить эффек тивность иммунокоррегируодей терапии и приводит к улучеенио резуль "■е-ов лечения в сравнен;«! с традиционным способом введения.

Тест " кожное окно" по ReBncK может быть использовал в качестве спресс-диагностихи для определения функционального состояния мунокомпетентных клеток ( Т- и В-лимфоцитов, макрофагов).

недрение результатов работы. Практические рекомендации по проведению иммунокоррекции выявлен-х нарушений у больных ЯШ и ДПК с учетом предложенного способа ределения индивидуальной чувствительности к иммунотропиьы средст-ju (положительное решение № 4796494-14 023402 от 19.11.90.) апро-[рованы и внедрены в практику работа кафедры хирургических болез-!Й № 3 Ростовского ордена Дружбы народов медицинского института, также хирургических отделений БСШ * 2, Отделенческой больницы

Батайск, ЦГБ г. Батайска. пробация работы. Основные положения диссертации шожены на X межинститутской конференции " Факторы гуморального клеточного иммунитета при различных физиологических и патологи-¡ских состояниях" (г. Челябинск, У1-1990), йа заседании Ростовского гделения Всесоюзного общества иммунологов (г. Ростов-на-Дону,XII-)90), на конференции молодых ученых РОДНМИ (1991), а также афедральных конференциях кафедры хирургических болезней > 3 и .V4 1992).

бъемиструктура работы.

юсертация изложена на222 страницах машинописного текста и включает 5зор литературы, одну главу по материалу и методам исследования и ри главы собственных исследований, заключение, выводы, практичес-ие рекомендации, библиографический список литературы из 258 источ-iKOB, 41 таблиц и 26 рисунков.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

атериал и методы исследования. линическая характеристика материала. Обследовано 118 больных ЯШ и

- в -

Д11К, преимущественно осложнёнными формами болезни, находившихся на лечении в хирургическом отделении кафедш хирургических болезней № 3 Ростовского ордена Дружбы народов медицинского института, за период с 1967 по 1992гг.

Обследование больных ЯБ проводилось по разработанной нами схеме истории болезни, включавшей донные о субъективных и объективных проявлениях болезни, а также ряд дополнительных лабораторных, рентгенологических, эндоскопических и других исследований. Исследование иммунного статуса с использованием тестов I и некоторых тестов II уровня у указанных больных и 25 практически здоровых людей (доноров) проведено в лаборатории иммунитета и аллергии ЦНИЛ Р0ДНМ1

Из 118 больных у 74 имела место язва ДПК (из них 6 женщин), у 44 - язва желудка ( 3 женщины).

Таблица I.

Распределение больных в зависимости от морфологического характера язвы и осложнения.

Морфологическая характеристика

язвы и осложнение

Количество наблюдений

Процент

Пилородуоденальный стеноз из них :

компенсированный

субкомпенсированный

декомпенеированный

Соиетвнные осложнения

Пенетрвция

Каллёэная язва

33

II 15 7

32

28

25

27,96

27,12 23,73 21,19

ИТОГО : 116 100

Распределение больных в зависимости от морфологического характера язвы и вида осложнения представлено в таблице I. Необходимо отметить, что среди 32 больных с сочетаннкми осложнениями у 16 имелось

сочетание каллёзной язвы и пенетрации, у II больных - стеноза и пенетрации, у 2 - на фоне субкомпенсированного стеноза выявлены кровоточащие язвы луковицы ДШ, у I больного калпёзная язвы малой кривизны желудка сочеталась с компенсированным пклородуоденальным стенозом. 32 больных ранее перенесли операции, из них 21 - ушивание перфоративной язвы, 8 человек оперированы вследствие язвенного кровотечения, 3 пациентов перенесли ранее органосохраняиэде операции.

С целью коррекции иммунодефицитного состояния в комплекс лечения 77 больных включены иммуномодуляторы Т-звена иммунитета (тималин, Т-активин, тимоген). При этом все больные были разделены на следующие группы.

I группа - 41 больной, которым проводилась традиционная терария без введения иимунокорректора.

II группа - 44 больных, которым в комплекс до- и послеоперационной терапии включено внутримышечное введение индивидуально подобранного иммунокорректора.в течение 3-х дней до операции и 4-х дней после неё ( Т-активин -2мкг/кг, тималин - 3 -«г/кг, тимоген -I мг в сутки).

III группа - 33 больных, которым одновременно с внутримышечным введением имму но модуляторов применено интрагастральное введение последних ( после отмавания желудка и нейтрализации желудочного содер жимого, больному через зонд, с интервалом 12 час., вводился тималин

в дозе 3 мг /кг на 50-70 мл. 0,25% р-ра новокаина).

Больные, представленные в трех группах сопоставимы по основным клинико-морфологическим и лечебно-хирургическим критериям.

Методы исследования. Всем больным при поступлении и в динамике

проводилось клиническое обследование органов и систем; лабораторные исследования : групповая и резус-принадлежность крови,обкий и биохимический анализы крови, анализ мочи (общий); всем больным исследовали желудочную секрецию (гистаминовый тест по Кео),проводили

рентгенологическое и эндоскопическое обследование.

Для оценки состояния иммунной системы использовали тесты I уровня