Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Пилоруссохраняющая резекция в комплексном лечении больных с каллезными язвами малой кривизны желудка

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. Лечение язвенной болезни желудка остается одной из актуальных проблем современной хирургии, несмотря на существенные успехи в консервативном лечении, связанные с появлением в последние годы новых лекарственных препаратов. Число больных с ЯБЖ остается достаточно большим и, по некоторым данным, увеличивается (Макарова Н.П. и со авт., 1995, Никулыпин С.С. и соавт., 1995). Осложнения ЯБ, ведущие к длительной или стойкой утрате трудоспособности составляют от 26,5% до 42,3 % (Самсонов М.А. и соавт., 1984, Кузин Н.М. и соавт., 1986, Горбашко А.И. и соавт., 1987, Голдин В.А., 1990). Преобладание среди больных, в основном, людей трудоспособного возраста, длительное, упорное, с частыми обострениями течение заболевания, вероятность возникновения опасных для жизни осложнений позволяет рассматривать ЯБ как важную медико-социальную проблему. Особенно большие споры идут относительно больных, у которых длительное консервативное лечение не приводит к стойкому заживлению язвы желудка или успех такого лечения оказывается кратковременным и, в течение ближайшего времени, возникают рецидивы заболевания. Таким пациентам, по мнению многих авторов, показано оперативное лечение (Березов Ю.Е и соавт.,1974, Вахидов В.В. и соавт., 1990, Петров В.П., Осипов В.В., 1997, Carrela J. Et al., 1987, Cooreman F. Et al., 1987).

Современный период хирургии ЯБ характеризуется переоценкой вопросов тактики, показаний к операции, выбора ее объема с учетом морфо-функциональных изменений желудка, соблюдения принципов ррганосохранения и сохранения функции (Жерлов Г.К. и соав., 2000). Как показал VIII съезд хирургов, резекция желудка, по-прежнему, остается основным методом хирургического лечения ЯБ, причем в большинстве случаев, выполняется стандартная резекция 2/3 желудка.

Частота ранних послеоперационных осложнений составляет от 5,7 до 37 %(Альхасун М.Д.,1980, Орфаниди А.Х.,1983, Сгогоак В.П., 1984, Гаджиев A.C. и соавт., 1989, Голдин В.А., 1990, Земляной А.Г. и соавт., 1990., Жерлов Г.К.,1991, Петров В.П. и соавт.,1994, Kennedy Т et.al.,1980, Duca S. Et.al.,1986, Kleba Т., 1997.), а послеоперационная летальность после плановых резекций желудка колеблется от 1,9 до 5% (Кузин МИ. и соавт., 1980,Шалимов А.А.и соавт.,1987, Горбашко А.И. и соавт., 1989,Скатин Л.И. и соавт., 1992, Кузин Н.М. и соавт., 1994).

Наиболее частым осложнением, омрачающим результаты хирургического лечения, является демпинг-синдром (Бусалов A.A., 1951, Василенко В.Х. и соавт., 1974, Вилявин Г.Д. и соавт., 1975, Ковалев М.М.,1979, Кукош В.И. и соавт., 1979. Земляной А.Г и соавт., 1982, 1990, Чернышев В.Н и соавт.,1990, Жерлов Г.К и соавт., 1990,2000, Баулин A.A. и соавт.,1995, Чернова Т.В. и соавт.,1996, Нефедов В.И. и соавт.,1996, Вожов Е.Ю.,1999, Becker H.D.,1977, Venables С.W.,1986).

Причинами развития постгастрорезекционных синдромов, помимо технических ошибок, в большей степени, является нарушение взаимосвязей органов пищеварения, обусловленное удалением пилорического жома, нарушением нервно-сосудистых связей между культей желудка, 12-перстной кишкой, билиарной системой и поджелудочной железой. При резекции желудка по способу Бильрот И в различных модификациях, даже при создании клапанного анастомоза, частота развития демпинг-синдрома колеблется от 10 до 30%, причем у 410,5% больных в тяжелой и средней степени тяжести (Ганичкин А.М. и соавт., 1973, Джубаев М.О. и соавт., 1987, Borgstom S.G. et al., 1980, Hedenstead T.S., 1984, Rehnberg О., Olbe L., 1985). После резекции по способу Бильрот I демпинг-синдром встречается у 5-15,7% больных (Кал айда Л.П. и соавт., 1974, Постолов П.М. и соавт., 1987, Вахидов В.В. и соавт.,1990, Земляной А.Г., и соавт.,1990, Shakelford R.T.,1975, Benedim Е. et al.,1980, Harrington J.L.,1986, Steil von Holstein C.,1997)

Хирургия язвенной болезни, пройдя более чем вековой путь, пережив периоды разочарований, увлечений и больших успехов, казалось бы, достигла желаемого, однако результаты хирургического лечения не могут в полной мере удовлетворить хирургов, что обосновывает поиск способов операций, позволяющих если не исключить, то свести к минимуму количество послеоперационных осложнений и патологических состояний, возникающих в отдаленные сроки после операции.

Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных с каллезными язвами I типа путем применения предложенного нами способа хирургического лечения каллезных язв малой кривизны желудка (Патент РФ № 2177732 от 10.01.2002г.).

Для достижения указанной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние регионарного кровотока и кислотопродукции различных отделов желудка в зависимости от способа резекции.

2. Изучить в динамике клинико-имму но логический статус больных ЯБЖ в до- и послеоперационный периоде.

3. Оценить эффективность иммунокоррегирующей терапии, модуляторами Т-звена иммунитета, на основе предложенного нами способа определения индивидуальной чувствительности больных с ЯБЖ к иммуномодулирующим средствам.

4. Обосновать необходимость проведения противохелико-бактерной терапии в предоперационном периоде у больных ЯБЖ и оценить ее эффективность.

5. Провести сравнительный анализ морфо-функциональных изменений культи желудка в зависимости от способа резекции, в различные сроки послеоперационного периода.

6. Обосновать целесообразность использования предложенного способа резекции малой кривизны желудка в качестве альтернативного способа хирургического лечения больных с калезными медиагастральными язвами I типа.

НАУЧНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Возникновение и развитие каллезных язв малой кривизны желудка сопровождается значительным снижением интенсивности кровотока в СОЖ. Применение в качестве оперативного пособия традиционных резекционных способов приводит к еще большему снижению интенсивности регионарного кровотока во всех отделах культи желудка, а минимальное его значение соответствует зоне желудочно-кишечного анастомоза. В отдаленные сроки после операции нормализации интенсивности регионарного кровотока не происходит.

2. Патогенез ЯБЖ связан с развитием вторичного иммунодефицитного состояния, при котором возникает несостоятельность преимущественно Т-звена иммунитета, неспецифических факторов защиты, местного иммунного статуса.

3. В комплекс до- и послеоперационной терапии больных ЯБ необходимо включать иммуномодуляторы Т-звена иммунитета, на основе индивидуального подбора последних.

4. Высокая ассоциативность осложненной ЯБ с Helicobacter pylori и возможность сохранения персистенции HP у больных, перенесших оперативное вмешательство, требует включения в комплекс предоперационной подготовки препаратов противохеликобактерного действия. Предпочтение следует отдавать недельному курсу, включающему амоксициллин, омез и кпион в соответствующих дозах.

5. Разработанный «Способ хирургического лечения каллезных язв малой кривизны желудка» позволяет ликвидировать основной патологический очаг, адекватно снизить кислотопродукцию, восстановить нормальный уровень регионарного кровотока СОЖ, сохранить функцию привратника, естественный пассаж пищи и предотвратить развитие постгастрорезекционных синдромов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

- Впервые получены результаты, углубляющие и расширяющие существующие представления о патогенезе ЯБЖ, особенностях регионарного кровотока слизистой оболочки желудка, нарушениях иммуно-резистентности больных каллезными язвами I типа Установлена обратно пропорциональная зависимость между интенсивностью кровотока СОЖ и его кислотопродуцирующей функцией в норме и при наличие каллезной язвы. Выявлены характер и степень изменений состояния регионарного кровотока в зависимости от способа оперативного вмешательства в различные сроки после- операционного периода. Впервые дана целостная картина нарушений иммунологического статуса пациентов с каллезными язвами I типа в до- и послеоперационном периоде, в динамике прослежена взаимосвязь клинической картины и состояния иммунологической реактивности организма Обоснована необходимость включения в комплекс лечения данной категории больных иммуномодуляторов Т-звена иммунитета и проведения профилактики персистенции хеликобактерной инфекции в послеоперационном периоде.

- Разработан и внедрен в клиническую практику способ определения индивидуальной чувствительности к иммунотропным средствам, по влиянию иммуномодуляторов на показатель стабильности лизосомальных мембран мононуклеарных фагоцитов. Впервые разработан и внедрен «Способ хирургического лечения каллезных язв малой кривизны желудка», определены его преимущества, показания и противопоказания к применению как метода лечения каллезных язв I типа и профилактики пострезекционных синдромов.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

В работе представлена программа комплексного обследования больных с осложненными формами ЯБЖ на основе модифицированного и адаптированного комплекса MuItiGastroScan 4 TGM, объединенного в единую автоматизированную систему с компьютером типа ЮМ PC.

Результаты проведенных исследований свидетельствуют, что возникновение и развитие каллезных язв малой кривизны желудка сопровождается значительным снижением интенсивности кровотока в СОЖ. После традиционных способов резекции желудка эти параметры снижаются еще в большей степени и остаются стабильно сниженными в течение 1 года

Прогнозирование клинического течения и исходов хирургического лечения пациентов с каллезыми язвами I типа следует проводить с учетом нарушений иммунного статуса. Включение в комплекс хирургического лечения иммуномодуляторов Т-звена, на основе предложенного способа определения индивидуальной чувствительности к иммунотропным средствам, приводит к улучшению результатов лечения

Учитывая выявленные особенности распределения кровотока в СОЖ, его взаимосвязь с уровнем кислотопродукции, применение разработанного способ хирургического лечения каллезных язв малой кривизны желудка является патогенетически обоснованным.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТА TOB РАБОТЫ. «Способ хирургического лечения каллезных язв малой кривизны желудка» и практические рекомендации по проведению комплексного лечения больных с осложненной ЯБЖ включены в лекционный курс кафедры хирургических болезней № 3 РГМУ, внедрены в повседневную работу хирургических отделений Горбольницы № 7, ОКБ № 2, ЦГБ г.Батаиска.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены на научных конференциях кафедры хирургических болезней № 3 РГМУ(1996-2002), научно-практических конференциях: «Экстренные состояния в хирургии», г.Ростов-на-Дону (1996), «Актуальные проблемы хирургии», г.Ростов-на-Дону (1998), «Актуальные вопросы гастроэнтерологии», г.Ростов-на-Дону (1999,2000), молодых ученых и специалистов РГМУ, г.Ростов-на-Дону (1999,2000), III Научной сессии РГМУ, г.Ростов-на-Дону (2000), «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», Москва (2001),« Достижения и проблемы современной военно-полевой и клинической хирургии», г.Ростов-на-Дону (2002), «68 научной сессии КГМУ и отд. мед.-биолог, наук Центр.-Чернозем. науч. центра РАМН», Курск, 2002, «П Всероссийской конференции общих хирургов», Ростов-на-Дону, 2003.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 294 страницах машинописного текста и включает обэор литературы, главу по материалу и методам исследований, четыре главы собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический список литературы из 323 источников (219 отечественных, 104 зарубежных автора). Текст диссертации иллюстрирован 61 таблицей, 38 диаграммой, 25 рисунками и 20 графиками.

ВЫВОДЫ.

1. Возникновение и развитие каллезных язв малой кривизны желудка сопровождается значительным снижением интенсивности кровотока в СОЖ, в среднем, на 10-11% и на 38% непосредственно в зоне каллёзной язвы. После традиционных способов резекции эти параметры снижаются еще в большей степени (до 35%), с минимальным значением в области желудочно-кишечного соустья (44-45%) и остаются стабильно сниженными в течение 1 года (на 12-15%).

2. ЯБЖ сопровождается развитием вторичного иммунодефицитного состояния, проявляющегося снижением количественных показателей Т~ лимфоцитов, нарушением качественного состава Т-клеток и их функциональной активности, дисглобулинемией, значительным повышением Вг-микроглобулинов, ЦИК в сыворотке крови на фоне снижения содержания С'з-компонента комплемента и КАС, нарушениями в системе неспецифической защиты (значительное повышение уровня лизоцима, ФЧ, АПФА). Указанные нарушения, общего иммунного статуса больных ЯБЖ сочетаются с выраженными нарушениями местных факторов защиты, характеризующимися повышением уровня ^ А, высоким содержанием ^ О, при значительном дефиците секреторного компонента IgA и лизоцима в пристеночной слизи желудка.

3. Включение в комплекс хирургического лечения модуляторов Т-звена иммунитета (тималин, Т-активин, тимоген) на основе предложенного нами способа определения индивидуальной чувствительности к иммуномодуляторам, оказывает благоприятный клинический эффект, проявляющийся ускорением клинической реабилитации пациентов и восстановлением нормального уровня показателей как общего, так и местного иммунного статуса.

4. У 48,3% пациентов в дооперационном периоде выявлено носитель ство Нр. Спустя 6 месяцев после резекции желудка, персистирующая Нр-инфекция обнаруживается у 22,9% больных, на фоне атрофического или гиперпластического гастрита. У Нр-негативных больных изменения слизистой оболочки или вообще отсутствовали, или соответствовали картине поверхностного гастрита. Включение в предоперационную подготовку комплекса анти-Нр средств (омез, клион, амоксициллин) приводил к ликвидации персистенции Нр и нормализации состояния слизистой оболочки желудка.

5. Применение пилорусмоделирующей резекции желудка и предложенного способа резекции малой кривизны желудка, в хирургическом лечении больных с каллезными язвами I типа, приводит к раннему восстановлению моторно-эвакуаторной функции культи желудка, обеспечивает порционно-ритмичную эвакуацию, сохраняет арефлюксную функцию гастродуоденоанастомоза и пилорического жома, уменьшает число послеоперационных осложнений, что служит профилактикой развития постгастрорезекционных синдромов и способствует улучшению качества жизни оперированных больных.

6. Разработанный нами « Способ хирургического лечения каллезных язв малой кривизны желудка (патент РФ № 2177732 от 10.01.2002) позволяет ликвидировать основной патологический очаг, адекватно снизить кислотопродукцию, восстановить нормальный уровень регионарного кровотока СОЖ, сохранить функцию привратника, естественный пассаж пищи и предотвратить развитие постгастрорезекционных синдромов.

КИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При выборе способа резекции желудка по поводу каллезных язв I типа предпочтение следует отдавать органосберегающим методам, обеспечивающим физиологичность пассажа желудочного содержимого по двенадцатиперстной кишке.

2. В качестве альтернативы традиционным резекциям желудка предлагается использовать разработанный нами «Способ хирургического лечения каллезных язв малой кривизны желудка» (патент РФ № 2177732 от 10.01.2002), что позволяет в значительной степени улучшить результаты хирургического лечения больных с каллезными язвами малой кривизны желудка.

3. В комплекс хирургического лечения больных ЯБЖ необходимо включать иммунокоррегирующую терапию модуляторами Т—звена иммунитет на основе предложенного нами способа определения индивидуальной чувствительности к иммунотропным средствам (А/С № 1727077 от 15.12.1991).

4. В комплекс предоперационной подготовки следует включать 7-дневный курс анти-Нр препаратов (сочетание омеза, клиона, амокси-циллина в соответствующих дозах), который позволяет осуществить надежную профилактику персистенции Нр-инфекции в СОЖ в послеоперационном периоде. л

■ ЗАКЛЮЧЕНИЕ.

Лечение язвенной болезни желудка остается одной из актуальных проблем современной хирургии, несмотря на существенные успехи в консервативном лечении, связанные с появлением в последние годы новых лекарственных препаратов. Число больных с ЯБЖ остается достаточно большим и, по некоторым данным, увеличивается (Макарова Н.П. и соавт., 1995, Никулынин С.С. и соавт., 1996).

Современный период хирургии ЯБ характеризуется переоценкой вопросов тактики, показаний к операции, выбора ее объема с учетом морфо-функциональных изменений желудка, соблюдения принципов органосохранения и сохранения функции (Жерлов Г.К. и соав.,2000).

Как показал VIII съезд хирургов, резекция желудка, по-прежнему, остается основным методом хирургического лечения Ж, причем в большинстве случаев, выполняется стандартная резекция 2/3 желудка.

Что касается того или иного способа резекции желудка, то несмотря на многолетнее обсуждение в литературе результатов их применения, вопросы показаний к отдельным методам остаются дискутабельными.

Наиболее частым осложнением, омрачающим результаты хирургического лечения, является демпинг-синдром. Среди многообразия механизмов развития демпинг-синдрома пусковым считается ускоренная эвакуация необработанных пищевых масс из культи желудка вследствие потери части органа с пилорическим жомом. Несомненно, что как одну из причин развития постгастрорезекционных расстройств можно рассматривать выключение из процесса пищеварения ДПК. При резекции желудка по способу Бильрот П в различных модификациях, даже при создании «клапанного» анастомоза, частота развития демпинг-синдрома колеблется от 10 до 30%, причем у 4-10,5% больных в тяжелой и средней степени тяжести (Ганичкин A.M. и соавт.,1973, Даншцук И.В.,1987, Borgstom S.G. et al.,1980, Hedenstead T.S.,1984, Rehnberg O., Olbe L.,1985). После резекции по способу Бильрот I демпинг синдром встречается у 5— 15,7% больных (Вахидов В.В. и соавт.,1985, Ладнюк Б.П. и соавт.,1988, Земляной А.Г., и соавт.,1990, Benedim Е. et al.,1980, Harrington J.L.,1986).

Хирургия язвенной болезни, пройдя более чем вековой путь, пережив периоды разочарований, увлечений и больших успехов, казалось бы, достигла желаемого, однако результаты хирургического лечения не могут в полной мере удовлетворить хирургов, что обосновывает поиск новых способов операций и путей улучшения этих результатов. В частности, не вызывает сомнения тот факт, что от состояния регионарного кровотока культи желудка во многом зависят процессы репарации, а следовательно, нормальное функционирование культи в послеоперационном периоде. Однако, имеющиеся в литературе сведения малочисленны, а подчас и противоречивы. Кроме того, исследованиями последнего времени доказано, что на исход заболевания существенно влияет состояние иммунной системы пациента, степень и выраженность нарушений которого вызывает необходимость своевременной и адекватной иммунокоррекции.

Принимая во внимание все вышеизложенное, с целью улучшения результатов хирургического лечения больных с каллезными, медиагастральными язвами I типа, нами разработан «Способ хирургического лечения каллезных язв малой кривизны желудка» (Патент РФ № 2177732 от 10.01.2002).

Для оценки эффективности предлагаемого способа, мы провели сравнительный анализ результатов лечения 163 больных с использованием трех различных способов резекции желудка. В зависимости от способа оперативного пособия, больные были распределены на 3 клинические группы. Первую группу-54 человека, составили больные, оперированные по способу Бильрот-П, в модификации Гоффмейстера-Финстерера (45 чел.) и в модификации Ру (9 чел.). Вторую группу составили 56 больных, оперированные по Бильрот I (в нашей модификации). Третья группа (53 чел.) представлена больными, оперированными предложенным нами способом.

Больные, вошедшие в три группы, сопоставимы по основным клинико-морфологическим и лечебно-хирургическим критериям (пол, возраст, патоморфологические изменения, локализация язвенного дефекта, клинические проявления, длительность анамнеза и другие).

Среди 163 больных подавляющее большинство составляли мужчины трудоспособного возраста с язвенным анамнезом от 6 до 15 лет. 34 чел. ранее оперированы в других лечебных учреждениях по экстренным показаниям. У 96 пациентов каллезная язва локализовалась в теле желудка, у 67-в субкардиальном отделе. В 59 случаях имела место пенетрация язвы в соседние органы, в 19 случаях каллезная язва сочеталась с пилоро-дуоденальным стенозом.

Все 163 пациента, поступившие в хирургическое отделение, в предоперационном периоде прошли комплексное обследование, при котором, помимо обычной оценки функционального состояния сердечнососудистой и дыхательной систем, а также биохимических и клинических анализов крови, проводилось рентгенологическое и эндоскопическое исследование, топографическая рН-метрия, исследование регионального кровотока желудка, электрогастрография, исследование иммунного статуса.

При рентгенологическом исследовании язвенный дефект выявлен у 156 пациентов. У 19 больных обнаружены признаки хронической дуоденальной непроходимости, в 31 случае-дуоденогастральный рефлюкс.

При эндоскопическом исследовании было установлено, что размеры каллезных язв варьировали от 0,9 до 2,5 см в диаметре, в подавляющем большинстве случаев составляя 1,5-2 см. Их глубина составляла 0,8-1,5 см., а каллезный вал шириной 0,3-0,6 см. Язвенный процесс протекал в большинстве своем на фоне атрофического гастрита. По периферии язв (в радиусе от 1 до 5 см.) выявлены признаки кишечной метаплазии и дисплазии. Признаки метаплазии имели место у 104 больных, а дисплазия -у 59 больных. В результате исследования у 79 больных выявлено обсеменение СОЖ НР.

В комплекс предоперационной подготовки 51 больному II и III групп, у которых в биоптах СОЖ обнаружены НР, мы включили противохеликобактерную терапию (амоксициллин по 0,5 х 3 раза в день, омез 20 мг на ночь и клион по 0,5 х 2 раза в день, в течение 7 дней).

Исследование моторной функции желудка, изучение регионарного кровотока, топографическая рН-метрию проводили на модифицированном и адаптированном комплексе Multigastroscan 4 ТвМ, объединенном в единую автоматизированную систему с компьютером типа 1ВМ РС, на котором производилась запись, обработка данных и математические расчеты.

При электрогастрографии у большинства обследованных лиц (112 человек) выявлены признаки нарушения перистальтической активности желудка по гипокинетическому типу.

При исследовании регионарного кровотока выявлено, что кровоток в СОЖ при каллёзных язвах снижен, в среднем, на 10-11%, а непосредственно в зоне каллёзной язвы на 32-38 %.

Исследование секреторной активности СОЖ при каллёзных язвах выявило общее снижение продукции соляной кислоты до состояния гипоацидности (рН не ниже 3,6), однако, непосредственно по периферии (шириной 2-3 см) каллёзной язвы определялось состояние селективной нормо-и гиперацидности (рН=1,4-1,8), а при стимуляции секреции гистамином, выявлено некоторое расширение зоны кислотопродукции (в основном по малой кривизне рН=1,2-1,8). По большой кривизне кислотопродукция остаётся на уровне гипоацидности рН = 3,5-4,5.

При изучении состояния иммунного статуса больных были обнаружены достоверные изменения клеточного звена иммунитета, выразившиеся в снижении Т-РОК, значительном снижении Т1+-позитив-ных клеток и Т-хелперов при одновременном росте уровня Т-супрессоров. Со стороны В-звена иммунитета выявлено повышенное содержание В-клеток, экспрессирующих рецепторы Jg классов Айв. Указанные изменения коррелировали с повышенной концентрацией и при этом изменения содержания бьши недостоверны, в сравнении с нормой. Отмечено значительное повышение содержания и Вг-микроглобулинов, концентрации ЦИК на фоне снижения КАС. Статистически достоверным оказалось снижение уровня Сз'-компонента комплемента. Обнаружено, более чем трехкратное, повышение лизоцима сыворотки крови, повышении АПФА и ФЧ. Со стороны местного иммунного статуса также выявлены значительные нарушения, выразившиеся в значительном повышении содержания повышении содержания при низком уровне секреторного компонента JgA (А3) и лизоцима. При этом, содержание .^М в пристеночной слизи, оставаясь стабильным, достоверно не отличалась от нормального (Р > ОД).

Для коррекции иммунодефицита в комплекс лечения больных всех групп (163 бол.) были включены препараты тимуса (тактивин, тималин, тимоген). Назначение иммунотропных средств у больных II и Ш (109 чел.) групп осуществлялось на основе определения индивидуальной чувствительности, а 54 пациентам иммуномодулятор назначался имперически.

Показанием к оперативному лечению служили: пенетрирующие язвы желудка, каллезные язвы желудка в сочетании с гистологически подтвержденной дисплазией СОЖ средней и тяжелой степени тяжести, сочетание каллезной язвы желудка со стенозами пилородуоденальной зоны, нарушающими эвакуацию из желудка, рецидивирующее течение язвенной болезни желудка с неоднократными кровотечениями и после ушивания перфоративных язв в анамнезе, подозрение на малигнизацию желудочной язвы, язвы желудка, не склонные к рубцеванию, на фоне проводимой адекватной противоязвенной терапии в течение 6-8 недель. Указанные показания к оперативному лечению соответствуют принципам, сформулированными ведущими специалистами желудочной хирургии (Березов Е.Л.,1934, Юдин С.С.,1955, Русанов А.А.,1961, Кукош В.И.,1970, Маят B.C., 1975, Шалимов А.А., 1987 и др.).

Условием выполнения резекции желудка по Бильрот I служили:

1. Отсутствие натяжения швов гастродуоденоанастомоза.

2. Возможность мобилизации задней стенки ДПК на протяжении 0,7-1,0 см.

3. Отсутствие признаков хронической дуоденальной непроходимости и выраженного спаечного процесса в области связки Трейца.

4. Исключение сопутствующей патологии тонкой кишки энтерит).

Условием выполнения предлагаемого способа резекции малой кривизны желудка служили:

1. Нормо - или гипоацидный уровень кислотопродукции.

2. Отсутствие выраженных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка.

3. Отсутствие дуоденогасгрального рефлюкса.

4. Отсутствие признаков хронической дуоденальной непроходимости.

Чтобы объективно оценить эффективность хирургического лечения больных, оперированных по предлагаемому способу, мы сопоставили результаты их лечения с аналогичными во второй группе, где больные оперировались по Бильрот I, с применением ротационного анастомоза.

Однако прежде, мы провели сравнительный анализ результатов лечения больных П группы и I группы, оперированных по второму способу Бильрот.

У 5 (8,9 %) больных второй группы в раннем послеоперационном периоде имели место те или иные осложнения, которые распределились следующим образом: у 2 (3,57%) больных на 4-6 сутки развились явления анастомозигга, подтвержденные отрицательной зондовой пробой, данными ФГДС; у 2 (3,57%) больных имели место нарушения эвакуации на протяжении 5-9 суток после операции (тормозной тип ЭГТ, нормальная проходимость анастомоза при гастроскопии подтверждали функциональный характер этих нарушений); в 1 (1,7%) случае, на 5 сутки, диагностирован послеоперационный панкреатит (с последующим присоединением гипостатической пневмонии).

В первой группы у 7 (12,9%) больных в раннем послеоперационном периоде имели место осложнения, которые распределились следующим образом: у 3 (5,5%) больных на 5-7 сутки диагностирован анастомозит (во всех случаях отечная форма). Диагноз подтвержден данными ФГДС и отрицательной зондовой пробой. У 2 (3,7%) больных имелось нарушение эвакуации из культи желудка, функционального характера, что подтверждалось нормальной проходимостью анастомоза, тормозным типом ЭГГ). Нарушения эвакуации имели место на протяжении 4-10 суток послеоперационного периода. У одного больного, на 4 сутки, после операции диагностирована несостоятельность культи 12-перстной кишки, перитонит. В одном случае у больного, на 5 сутки, развился перитонит, обусловленный тотальным панкреонекрозом. В обоих случаях, у больных имелась пенетрация язв в поджелудочную железу. В I группе умерло 2 больных, что составило 3,7%, во второй группе летальных исходов не было. Послеоперационный койко-день в I группе составил 14,1± суток, а во II группе-11,3 ±0,2 суток.

При сравнении морфо-функционального состояния культи желудка у больных I и II групп были получены следующие результаты. Если на 3 сутки после операции, результаты ЭГГ у больных I и II группы существенно не отличаются и, свидетельствуют об угнетении моторной функции культи желудка в раннем послеоперационном периоде, то на момент выписки, проведенные исследования показали различия типов ЭГГ у больных сравниваемых групп. Так у 58,9% больных второй группы, на момент выписки, имелся нормокинетический тип ЭГГ, а у больных первой группы только в 31,4%случаях. Гипокинетический тип соответственно у 30,35 % и 42,6 % больных. Тормозной тип выявлен только у 7,14 % больных П группы, против 20,4 % больных в первой группе. Таким образом, восстановление биоэлектрической активности культи желудка у больных II группы происходило значительно быстрее.

Сравнивая полученные результаты показателей регионарного кровотока у больных I и П групп, на момент выписки из стационара, можно заключить, что к указанному сроку, интенсивность кровотока культи желудка у больных П группы была несколько (Р > 0,1) выше. Так общее снижение интенсивности кровотока у больных II группы составило 29-32% от нормального, а у больных первой группы 35-37%. В зоне анастомоза соответственно 42—44% и 43-47%.

При сравнении уровней кислотопродукции у больных I и II групп, в те же сроки, не выявлено достоверных различий в уровне кислотопродукции. Однако, отмечена тенденция к более высокому уровню рН после резекции по Бильрот-П.

Динамика изучаемых параметров иммунной системы больных I и II групп показал, что включение в комплекс лечения иммуномодулирующих средств, индивидуально подобранных, способствовал более выраженной активизации иммунного ответа организма в ближайшем послеоперационном периоде.

Рассмотрение отдаленных результатов хирургического лечения больных I и II групп через 6 и 12 месяцев свидетельствовало о, несомненно, более высокой эффективности оперативного вмешательства у больных II группы. Так, через 6 месяцев, больных с отличными и хорошими результатами в I группе больных было 87,4 %, а во второй-96,1%,через 12 месяцев-87,8% и 95,5% соответственно. Принципиально подчеркнуть, что во второй группе не выявлено больных, результаты лечения, которых признаны неудовлетворительными, в то время, как у больных I группы таких больных было двое (4,2%).

К 6 месяцам после операции все больные второй группы признаны трудоспособными и вернулись к профессиональной деятельности, а в I группе больных 2 (4,1%) признаны инвалидами П1 группы.

У подавляющего большинства больных П группы имелся порциальный тип эвакуации (6 мес.-96 %, в I группе-68,75%;12 мес — 96,4%. в I группе-70,7%). При этом, через 6 месяцев у 76,5% больных выявлен нормокинетический тип ЭГГ (в I группе-у 70,8% больных), через 1 год данный тип ЭГГ имел место у 86,3% пациентов против 80,5% в первой группе. К 12 месяцам, СОЖ при эндоскопическом исследовании имела нормальный вид у 81,8% больных П группы, а I группе таких больных было только 70,7%. Кроме того, у 3 пациентов первой группы отмечен заброс желчи в культю желудка, в то время, как во второй группе только у одного. У всех этих больных, при исследовании биоптатов выявлены участки кишечной метаплазии в зоне желудочно-кишечного соустья.

Присутствие Нр, через 6 месяцев, отмечено у 11 (22,9%) больных I группы, через 12 месяцев-у 6 (14,6%) пациентов. У больных II группы исследование биоптатов на наличие Нр дало отрицательный результат, что, по нашему мнению, свидетельствует о целесообразности и эффективности проведенного 7-дневного курса специфической терапии.

Сравнивая данные исследования регионарного кровотока в СОЖ на момент выписки, через 6 месяцев и через 1 год после резекции желудка по Бильрот-1 и Бильрот П, можно сделать вывод, что кровоток после резекции значительно снижается во всех отделах культи желудка, при этом минимальные его значения соответствуют области желудочно-кишечного соустья. Через 1 год после операции кровоток в культе желудка постепенно возрастает, оставаясь сниженным на 12-15 % от нормальных величин для соответствующей области.

Сравнивая уровень кислотопродукции спустя 1 год поле резекции желудка по Бильрот-1 и Бильрот-П, можно говорить о достижении стойкого выраженного гипоацидного состояния в обоих случаях. Имеющиеся различия величин концентрации ионов Н+ лежат в пределах статистической погрешности. Однако выявлено, что после резекции желудка по Бильрот-П в зоне гастроэнтероанастомоза определяется анацидность, в то время как после резекции по Билърот-1 определяется гипоацидиость. Данный факт коррелирует с более выраженной атрофией слизистой оболочки культи желудка после резекции по Бильрот-П в области анастомоза.

Сравнительный анализ показателей иммунорезистентности больных I и II групп, через 6 месяцев после операции, показал, что у больных II группы, к указанному сроку, происходило восстановление изучаемых параметров до нормальных значений. У больных I группы, к 6 месяцам, оставались выраженные изменения Т-звена иммунитета, содержание 1&Е, Вг-микроглобулинов, уровень ЦИК, С73-компонента комплемента, неспецифических факторов защиты, а также содержания показателей местного иммунного статуса (секреторного компонента А, 1§ О).

Таким образом, включение в комплекс до- и послеоперационной терапии больным П группы модуляторов Т-звена, на основе индивидуального подбора, приводило к активации иммунного ответа организма больных, с последующей нормализацией изучаемых параметров, к 6 месяцам после операции, что, в свою очередь, судя по клиническим данным, совпадало с более благоприятным течением послеоперационного периода.

Проведенное исследование позволило сделать вывод, что применение в качестве оперативного пособия резекции желудка по Бильрот I, в нашей модификации, позволяет полностью восстановить трудоспособность и качество жизни оперированных больных. Однако, полученные данные показывают, что и этот способ хирургического лечения не лишен недостатков. В частности, у 8,9% больных в раннем послеоперационном периоде развились те или иные осложнения, основным из которых явился анастомозит. В отдаленные сроки у 5,88% больных имели место постгастрорезекционные расстройства. Исследования состояния регионарного кровотока СО культи желудка свидетельствуют, что уровень последнего и через 1 год после операции остается достоверно ниже нормального. Все вышеуказанное, предопределило продолжение поиска оптимальных способов хирургического лечения данной категории больных.

В качестве альтернативного хирургического способа лечения больных с каллезными, медиагастральными язвами нами предложен и внедрен «Способ хирургического лечения каллезных язв малой кривизны желудка», основанный на изучении взаимосвязи между кислото-продуцирующей функцией желудка и состоянием регионарного кровотока его слизистой оболочки. В разработке способа операции мы опирались на работы Чернышева В.Н. и соавт.(1992), Дамбаева Г.Ц. и соавт.(1996), Ярема И.В., Ковальчука Л.А. и соавт. (1996), свидетельствующие о возможности применения подобного вида вмешательств, как действующих на основные звенья патогенеза заболевания, у больных с язвами I типа

Для оценки эффективности предложенного нами способа был проведен сравнительный анализ результатов лечения больных П и Ш групп. Изучение клинического течения ближайшего послеоперационного периода показало, что применение предложенного нами способа резекции малой кривизны желудка у исследуемой категории больных, несколько улучшает результаты лечение, что выразилось, прежде всего, в снижении послеоперационных осложнений с 8,9 % до 3,77 % и сокращении срок пребывания больных в стационаре после операции на 2,1 сутки

Единственным осложнением у больных Ш группы явились нарушения эвакуации функционального генеза (2 пациента) на протяжении 5-8 суток после операции (тормозной тип ЭГГ, нормальная проходимость анастомоза при гастроскопии подтверждали функциональный характер этих нарушений), которые ликвидировались после увеличения дозы прокинетиков, активной аспирации желудочного содержимого с последующим промыванием культи желудка и, потребовали проведения инфузионной терапии до 6-8 суток. Во II группе, также у 2 больных имелось подобное осложнение, однако, были выявлены в 2 случаях явления анастомозита и в 1-послеоперационного панкреатита.

Сравнение данных ЭГГ, на момент выписки больных из стационара, свидетельствовало о более быстром восстановлении моторно-эвакуаторной функции культи желудка у больных III группы. Так, к указанному сроку больных с нормокинетическим типом ЭГГ в П1 группе было 67,9%, а во второй-58,9%, с тормозным типом соответственно 3,77% и 7,14%.

Исследования состояния регионарного кровотока культи желудка выявили, что уже к моменту выписки больных III группы из стационара, интенсивность кровотока была снижена только в области малой кривизны желудка (на 13-16%), а в других отделах достоверно не отличалась от нормальной, в то время, как у больных П группы интенсивность кровотока была снижена во всех отделах и это снижение составляло 29-32%, а в зоне гастродуоденоанастомоза-до 42- 44%. Таким образом, применение предлагаемого способа операции, в сравнении с традиционными резекционными способами, приводит к минимальному снижению регионарного кровотока оперированного желудка, что, несомненно, сказывается на результатах хирургического лечения данной категории больных.

Изучение интенсивности кислотопродукции, как базальной, так и стимулированной показало, что в обеих группах, после операции, уровень общей кислотопродукции соответствует выраженной гипоацидности.

Сравнивая показатели иммунорезистентности больных П и III групп, можно заключить, что у обеих групп имеется практически одинаковая динамика восстановления показателей иммунорезистентности. Однако, у III группы больных темп восстановления нормального содержания Т—РОК отн. и абсол., Т]—позитивных клеток, В2-микроглобул1Пюв был достоверно выше. Кроме того, к указанному сроку, у больных Ш группы происходила нормализация всех показателей местного иммунного статуса, за исключением уровня лизоцима (во второй группе достоверно отличалось от нормального и содержание ^в).

При анализе клинических результатов через 6 месяцев после операции выявлено примерно одинаковое количество больных с отличными и хорошими результатами во П и Ш группах, соответственно 96% и 97,9%, однако удовлетворительный результат во II группе получен у 5,88%, а в Ш группе только у 2,08%. Причем, причиной удовлетворительного результата в III группе, по Егашему мнению, явился нераспознанный в дооперационном периоде рефлюкс-эзофагит.

В обеих группах не выявлены больные, результаты лечения которых были бы признаны неудовлетворительными и, к 6 месяцам после операции, все больные признаны трудоспособными и вернулись к профессиональной деятельности.

Динамика восстановления оптимальной массы тела в двух группах была приблизительно одинаковой.

Анализ результатов рентгенологического исследования показал идентичность типа эвакуации в обеих группах. Подавляющее большинство больных (во II гр.-96%, в III гр.-97,9%) имели порционный тип эвакуации. Однако, восстановление биоэлектрической активности культи желудка в Ш группе наблюдалось у 93,75% больных (нормокинетический тип ЭГГ), а во второй только у 76,5% пациентов.

Таким образом, результаты исследования моторно-эвакуаторной функции культи желудка свидетельствуют, что у подавляющего большинства больных III группы, к 6 месяцам послеоперационного периода, происходит восстановление тонуса и перистальтики культи желудка.

Практически одинаковые результаты получены при эндоскопическом исследовании: больных с визуально нормальной СОЖ во II группе было-80,3%, в Ш группе-85,4%, с признаками поверхностного гастрита-9,88% и 8,3%, атрофического гастрита-7,8% и 6,25% соответственно. При этом, исследование биоптатов СОЖ у больных Ш группы, ни в одном случае, не выявило наличие кишечной метаплазии (во II гр.-у 1 больного) и присутствие Нр, что, несомненно, подтверждает обоснованность проведения в предоперационном периоде противохеликобактерной терапии.

Изучение состояния регионарного кровотока культи желудка подтвердило тот факт, что у больных П1 группы снижение последнего происходило только в зоне малой кривизны, в то время, как у больных П группы снижение интенсивности кровотока отмечалось во всех отделах и составляло 19 -23% от нормального. При этом, наибольшее снижение соответствовало зоне гастродуоденоанастомоза.

Через 6 месяцев общая кислотопродукция после резекции по Бильрот-1 расценивается, как рефрактерная выраженная гипоацидность, а после резекции по новой методике, как рефрактерная гипоацидность, при сохранении более физиологического профиля кислотопродукции.

Сравнительный анализ показателей иммунорезистентности больных II и Щ групп, через 6 месяцев после операции, показал, что в обеих группах изучаемые параметры достоверно не отличались от нормальных.

Что касается исследований, проведенных через 1 год после операции, то соотношение изучаемых показателей (отличные и хорошие результаты, трудовая реабилитация, оптимальная масса тела и т.д.) у больных П и III групп, сохранялось и в эти сроки.

При рентгенологическом исследовании у 97,6% больных III группы отмечен порционный тип эвакуации из культи желудка (во II гр.-у 96,4%). У 1 (2,38%)-смешанный тип (во II гр.-2 чел. или 4,6%).

Анализ ЭГГ показал, что у 92,8% пациентов имелся нормокинетический тип (во П гр.-86,3%), у 7,14%-гипокинетический тип (во II гр.-9,1%). Больных с гиперкинетическим типом ЭГГ в третьей группе выявлено не было.

При эндоскопическом исследовании 85,35% пациентов 1П группы слизистая оболочка визуально соответствовала нормальной (во II гр. таких пациентов было 81,8%). Признаки атрофического гастрита выявлены в 2,38% случае (во второй группе-4,6% случая). Пилорический жом находился в сомкнутом состоянии у 40 пациентов, в 2 случаях-в разомкнутом (до 0,7 см в диаметре). Признаков дуоденогастрального рефлюкса у больных Ш группы выявлено не было, однако в одном случае диагностирован рефлюкс-эзофагит. Исследование биоптатов СОЖ, во всех случаях, дало отрицательный результат на наличие кишечной метаплазии и присутствие Hp.

Анализ состояния регионарного кровотока культи желудка у больных Ш группы показал, что через 1 год после операции кровоток в области малой кривизны культи желудка возрастает до уровня субнормальных-нормальных величин, что косвенно свидетельствует о реваскуляризации малой кривизны желудка. В других областях желудка уровень кровотока практически не отличается от нормального. У больных II группы интенсивность кровотока в слизистой оболочке культи желудка остаётся сниженной во всех отделах культи желудка (« на 12-15 % от значений кровотока в норме для данных областей), а в зоне гастродуоденоанастомоза интенсивность кровотока оставалась наименьшей.

При сравнении уровня кислотопродукции через 1 год после резекции желудка по Бильрот-I и новой методике выявлена достоверная разница в уровне, как базальной, так и стимулированной секреции на уровне тела и ангрума (анастомоза-в случае резекции по Бильрот-I), в области субкардиального отдела достоверной разницы рН не выявлено. Однако, в обоих случаях можно говорить о достижении стойкого гипоацидного состояния общей кислотопродукции.

Таким образом, результаты клинического обследования больных III группы показали, что применение в качестве оперативного пособия предлагаемого нами способ операции способствует более благоприятному течению ближайшего послеоперационного периода, снижению числа осложнений и сроков пребывания больных в стационаре. У подавляющего большинства больных (более 97%) как в ближайшем, так и в отдаленные сроки после операции не было клинических признаков пострезекционных расстройств, что позволило признать результаты их лечения как отличные и хорошие. Все больные восстановили трудоспособность и качество жизни.

Вышеизложенное, дает основания считать, что предлагаемый «Способ хирургического лечения каллезных язв малой кривизны желудка» не уступает в эффективности традиционным резекциям желудка, а по некоторым параметрам и превосходит последние, и позволяет рассматривать его как альтернативный в лечении медиагастральных каллезных язв малой кривизны желудка.

251