Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Хирургическая тактика завершения лапаротомии и релапаротомий по поводу разлитого гнойного перитонита

На правах рукописи

ВРУБЛЕВСКИЙ Николай Михайлович

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЗАВЕРШЕНИЯ ЛАПАРОТОМИИ И РЕЛАПАРОТОМИЙ ПО ПОВОДУ РАЗЛИТОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА

14.00.27 - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2008

003169631

Работа выполнена в Военно-медицинской академии им С М Кирова

Научный руководитель

Заслуженный деятель науки Российской Федерации Заслуженный врач России доктор медицинских наук профессор ЗУБАРЕВ Пётр Николаевич

Официальные оппоненты доктор медицинских наук профессор БОРИСОВ Александр Евгеньевич

доктор медицинских наук профессор КОРОЛЁВ Михаил Павлович

Ведущая организация ГУ «Санкт - Петербургский научно -исследовательский институт скорой помощи им И И Джанелидзе»

Защита состоится 16 июня 2008 года в 14 00 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215 002 10 при Военно-медицинской академии имени СМ Кирова (194044,Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Автореферат разослан <■ > мая 2008 г

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ДУДАЕВ Александр Кайсинович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Лечение распространенных форм вторичного гнойного перитонита остается главной клинической проблемой в неотложной абдоминальной хирургии [Ерюхин И А , Шляпников С А , Ефимова И С , 2004] Летальность при разлитом гнойном перитонитеособенновтерминальнойстадииостается высокой Согласноп> блику емым сводным данным, средние показатели летальности удерживаются на уровне 20-30% [Щуркалин Б К, 2000] а при наиболее тяжелых формах перитонита, к примеру, послеоперационном перитоните, достигают 40-50% [Ерюхин И А , 2000]

В монографиях, посвященных проблеме острого перитонита, вышедших за последние десятилетия [Савчук Б Д , 1979, Шалимов А А и др , 1981, Маномах Е С , 1985, Попов В А , 1985, Струков А И и др , 1987, Шелестюк П И ,1988, Каримов Ш И , 1994, Слепых Н И , 2000, Гостищев В К с соавт, 2002, Кос-тюченко К В , 2003, Ханевич М Д с соавт, 2004] подробно изложены основные принципы диагностики и лечения этого заболевания В настоящее время основной проблемой в неотложной хирургии и интенсивной терапии остается лечение больных, у которых заболевание характеризуется развитием разлитого гнойного перитонита и деструктивных процессов в органах, когда очаг или источник инфекции не может быть ликвидирован или локализован в один этап, в ходе одной операции Даже после устранения или отграничения источника инфицирования, санации поверхности брюшины и активного дренирования брюшной полости, метаболической и массивной антибактериальной терапии у каждого второго больного в различные сроки послеоперационного периода развиваются некорригируемый инфекционно-токсический шок и выраженная полиорганная недостаточность, при которых летальность достигает 60-80% [Гельфанд Б Р и соавт, 2003, Костюченко К В , Рыбачков В В , 2005] Как уже отмечалось, даже самая тщательная интра-операционная санация брюшной полости, проведенная однократно, не позволяет добиться полной стерильности брюшины [Мильков Б О , Шамрей ГП , Куначек Ф Г, 1985, Шалимов А А , Шапошников В И , Пинчук М Н , 1981, Ярема И В , Мержвинский И А , 2000] Трудности возникают в ближайшем послеоперационном периоде, когда дренирование брюшной полости оказывается малоэффективными, что ведет к прогрессированию перитонита, развитию кишечных свищей, внутрибрюшным абсцессам Вышеназванные интраабдоминальные осложнения заставляют выполнять повторные релапаротомии Эти обстоятельства диктуют необходимость применения иных дренирующих методов для выведения патогенной микрофлоры из брюшной полости в послеоперационном периоде Альтернативой существующим методам пассивного дренирования брюшной полости, не обеспечивающим адекватную эвакуацию гнойного экссудата и патогенной микрофлоры, могут стать активные интра-операционные способы лечения перитонита Одним из таких способов является метод лапаростомии с программированными санациями брюшной полости [Макоха Н С , 1984, Кузин МИ и соавт, 1986, Сапин В П и соавт, 1989, Шапошников В И, 2000, Шуркалин Б К , Кригер А Г и соавт, 2000, 81епЬег& 1979]

Изучив литературу и апробировав некоторые варианты лапаростомии в лечении разлитого гнойного перитонита, мы убедились в ее эффективности и разработали некоторые усовершенствования этой методики

Проведение этих исследований и послужило темой настоящей работы

Цель исследования Усовершенствовать диагностику и улучшить результаты лечения больных разлитым гнойным перитонитом, за счет внедрения разработанного нами метода лапаростомии

Задачи исследования

Провести анализ непосредственных результатов лечения и обосновать применение программированных санационных релапаротомий у больных с разлитым гнойным перитонитом

Уточнить показания и противопоказания к применению метода программированных санационных релапаротомий при завершении операций у больных с разлитым гнойным перитонитом

Выявить критерии оценки эффективности лапаростомического способа завершения оперативных вмешательств и определить показания для завершения цикла санационных релапаротомий

Предложить рациональные способы проведения программированных санационных релапаротомий в комплексном лечении больных с разлитым гнойным перитонитом

Научная новизна

Проведен сравнительный анализ различных методов закрытия брюшной полости при первичной лапаротомии и при развитии послеоперационных осложнений, потребовавших релапаротомии, показано преимущество лапаростомии, как метода завершения операции при разлитом гнойном перитоните

Разработан и запатентован новый метод временного закрытия брюшной полости, заключающийся в фиксации краев лапаротомной раны аппаратом, позволяющим осуществлять динамический контроль течения раневого процесса и проводить санацию брюшной полости

Определены критерии оценки эффективности программированных санаций брюшной полости, каковыми являются комплексная оценка состояния кишечника, экссудата, распространенность гнойно-некротического поражения брюшины, бактериологический мониторинг степени выраженности бактериальной обсемененности брюшины, бальная оценка степени тяжести общего состояния больных

Практическая значимость Дана практическая оценка различных методов закрытия брюшной полости, включая лапаростомию Уточнены показания к применению метода программированных санационных релапаротомий при завершении операций у больных с разлитым гнойным перитонитом

Разработан и внедрен в практическую деятельность хирургического стационара оригинальный метод временного закрытия брюшной полости универсальным аппаратом временной фиксации краев раны, позволяющий дозировать сближение краев раны, контролировать течение раневого процесса и проводить санацию брюшной полости

Разработана и внедрена комплексная хирургическая коррекция полиорганной недостаточности при разлитом гнойном перитоните, особенно послеоперационном, заключающихся в применении лапаростомии с программированными санациями брюшной полости, рациональной антибактериальной терапии с внутриартериальным и эндолимфатическим введением препаратов, применении экстракорпоральных методов детоксикации и коррекции энтеральной недостаточности

Основные положения, выносимые на защиту

1 Разработанный метод лапаростомии, в том числе при релапаротомии, имеет ряд преимуществ перед традиционным методом закрытия брюшной полости при перитонитах, особенно при анаэробном перитоните с абдоминальным сепсисом

2 Показателями эффективности программированных санаций брюшной полости являются интраоперационная оценка экссудата и кишечника, наличие или отсутствие перистальтики, распространенность гнойно-некротического поражения брюшной полости, динамическая бальная оценка тяжести общего состояния больных по данным клинико-лабораторным показателям и степень выраженности бактериальной обсемененности брюшины

3 Интраабдоминальные септические осложнения развиваются при закрытом методе лечения перитонита на 18% чаще, чем при использовании метода лапаростомии с программированными санациями брюшной полости

4 Наиболеерациональнымспособомхирургическойкоррекцииполиорганной недостаточности при разлитом гнойном перитоните является открытая санация брюшной полости с рациональным применением антибактериальной терапии, детоксикационных методов терапии, включая ГБО

Реализация работы

Данные настоящего исследования использованы с положительными результатами при лечении больных в военных госпиталях Ленинградского военного округа Материалы диссертации применяются в учебном процессе на кафедре общей хирургии Военно-медицинской академии им С М Кирова

По теме диссертации опубликовано 24 печатные работы, из них в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных Высшей аттестационной комиссией - 1 публикация, внедрено 1 рационализаторское предложение

Апробация работы

Основные положения диссертационного исследования доложены на

— Научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2000),

— VI Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении», посвященной 300-летию Санкт-Петербурга и 205-летию Военно-медицинской академии им С М Кирова (Санкт-Петербург, 2003),

— IV Всеармейской международной конференции «Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций» (Москва, 2004),

— V Всероссийской научно-практической конференции «Абдоминальная хирургическая инфекция» (Москва, 2005),

— VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2005),

— на ежегодных хирургических конференциях врачей Ленинградского военного округа

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах, состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, иллюстрирована 45 таблицами и одним рисунком Библиографический указатель содержит 258 источников, из них 182 - отечественных авторов и 76 - иностранных

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

За период с января 1985 г по декабрь 2005 г в 442 Окружном военном клиническом госпитале им 3 П Соловьева г Санкт-Петербурга находилось на лечении 122 пациента с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, осложненные разлитым гнойным перитонитом (табл 1)

Таблица 1

Основные причины перитонита

Причины перитонита Лапаростома Ушивание

абс абс

Острая кишечная непроходимость 4(1) 5(2)

Несостоятельность тонкокишечного анастомоза 2(1) -

Несостоятельность толстокишечного анастомоза 2(1) 2(2)

Панкреонекроз 6(2) 8(4)

Перфорация червеобразного отростка 3(0) 28 (0)

Перфорация нагноившейся кисты поджелудочной железы 3(0) 1(0)

Тромбоз мезентериальных сосудов 3(1) 2(2)

Перфорация стенки толстой кишки 5(3) 6(5)

Перфорация гастродуоденальной язвы 3 14(5)

Перфорация стенки тонкой кишки 1(1)

Перфорация опухоли толстой кишки 3(3) 10(8)

Анаэробный неклостридиальный перитонит 1 1(1)

Травма живота 7(1) 2(1)

Всего 43 (14) 79 (30)

* В скобках количество умерших больных

Мы включили в исследуемые группы лишь больных, состояние которых характеризовалось особой тяжестью, распространенностью патологического процесса по брюшине и степенью ее загрязнения

В фуппу пациентов входили 114 мужчин (93,4%) и 8 женщин (6,6%) в возрасте от 17 до 90 лет Подавляющую часть больных составила наиболее трудоспособная группа с 18 до 59 лет, которая представлена 75 (61,5%) пациентами Лица возрастной группы старше 60 лет составили 47 больных (36,9%) Результаты, полученные в ходе исследований, подвергнуты методам параметрической статистики в программе Statistica 5 5 Все полученные данные исследования обрабатывались методом вариационной статистики операционной системой Windows-XP Анализ информации выполнен на персональном компьютере Intel Pentium^ В процессе исследования и обработки данных применялись текстовой редактор Microsoft Word 7 0 и редактор электронных таблиц Microsoft Excel 7 0, который использовался для построения элементарной базы данных, для ее обработки, построения графиков и диаграмм Проведение некоторых методов статистической обработки выполнялось с помощью пакета прикладных программ «STATGRAPHICS»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

С целью сравнения эффективности разных хирургических способов завершения лапаротомии при лечении перитонита все больные были разделены на две группы

В первую группу больных, которым был применен метод лапаростомии с программированными санациями брюшной полости, вошли 43 (35,2%) человека При «лапаростомическом» методе оперативное вмешательство завершалось временнымзакрытиемпереднейбрюшнойстенкиоднимизспособов наложением узловых швов на кожу и подкожную клетчатку без ушивания брюшины и мышечно-апоневротического слоя 20 (46,5%) человек, к краям операционной раны подшивалась «застежка-молния» длиной 30-40 см с разъемными краями И (25,6%) человек, края лапаротомной раны фиксировались аппаратом для временного сведения краев раны 12 (27,9%) человек

Вторую группу больных, которым был применен традиционный метод лечения перитонита, вошли 79 (64,8%) При традиционном методе брюшную полость по окончании операции зашивали наглухо с дренированием брюшной полости полихлорвиниловымитрубкамииповторноеоперативное вмешательство производили в связи с развившимися осложнениями

Проведены проспективный и ретроспективный анализы обследования и лечения больных с разлитым гнойным перитонитом в группах, где использовали метод лапаростомии с программированными санациями брюшной полости и традиционный метод лечения

Для объективной оценки тяжести общего состояния больных перед выполнением оперативного вмешательства осуществлялась клинико-лабораторная диагностика Состояние пациентов с разлитым гнойным перитонитом в последующем оценивали на предоперационном этапе с помощью шкалы ССВР (SIRS), APACHE II и МИП, в ходе последующих ревизий брюшной полости производилась динамическая оценка степени изменений выраженности перитонеальных явлений по бальной шкале ИБП

Выявление синдрома SIRS при наличии очага инфекции (выявленного клинически или подтвержденного микробиологически) позволял формулировать клиническийдиагнозабдоминальногосепсиса В зависимости отколичественного набора признаков синдром разделен на четыре группы с обозначением SIRS,, SIRS2, SIRS3, SIRS4 в зависимости от количества баллов больные распределились следующим образом (табл 2)

Таблица 2

Результаты оценки больных с выраженностью ССВР

Признаки SIRS Лапаростома Традиционный метод

Всего больных в группе Всего больных в группе

абс % абс %

SIRS 0 0 0 4 5,0

SIRS 1 8 18,6 27 34,3

SIRS 2 22 51,2 21 26,6

SIRS 3 12 27,9 22 27,8

SIRS 4 1 2,3 5 6,3

Всего 43 100 79 100

У всех наблюдаемых нами пациентов с разлитым гнойным перитонитом был диагностирован выраженный интоксикационный синдром Обследованные больные чаще всего имели сочетание 2 или 3 признаков SIRS одновременно

В первой группе больных, пролеченных методом лапаростомии с программированными санациями, чаще всего встречались 2 признака SIRS у 22 (51,2%), 3 и 4 признака SIRS зарегистрировано у 13 (30,2%) и у 8 (18,6%) больных встречался один признак SIRS

Во второй группе больных, пролеченных традиционным, «закрытым» методом у 27 (34,3%) больных встречался 1 признак SIRS, у 21 (26,6%) больных встречались 2 признака SIRS, у 22 (27,8%) больных встречались 3 признака SIRS, отсутствовали признаки SIRS у 4 (5%)и все признаки SIRS были выявлены у 5 (6,3%) пациентов В первой группе пациентов, пролеченных методом лапаростомии с программированными санациями брюшной полости, больных с выраженным проявлениями SIRS было больше, чем во второй группе пациентов При анализе связи исхода больных с острым перитонитом с наличием признаков SIRS достоверно отмечено, что чем больше признаков SIRS имеется у больного, тем менее благоприятным является его прогноз

В зависимости от количества баллов по шкале APACHE II больные распределились следующим образом (табл 3)

Таблица 3

Результаты оценки больных по шкале APACHE II

Количество баллов Лапаростома Традиционно

абс % абс %

<8 14 32,6 34 43,1

9-15 11 25,6 14 17,7

>16 18 41,8 31 39,2

Всего 43 100,0 79 100,0

В первой группепоказателипошкалеАРАСНЕН перед операцией превышали 16 баллов у 18 (41,8%) пациентов Во второй группе показатели по шкале APACHE II перед операцией превышали 16 баллов у 31 (39,2%) больного Прогноз исхода и тяжести течения перитонита во время операции определяли с помощью МИП Данные представлены в таблице 4

Таблица 4

Результаты оценки больных по шкале МИП

Количество баллов Лапаростома Традиционно

абс % абс %

<20 15 34,9 43 54,4

21-29 22 51,2 20 25,3

>30 6 13,9 16 20,3

Всего 43 100,0 79 100,0

Большую часть пациентов-28 (65,1%), оперированных методом лапарос-томии с программированными санациями брюшной полости, составили больные с показателями МИП больше 21 балла У всех больных в ходе операции был выявлен патологический выпот, характер и количество которого представлены в таблицах 5 и 6

Таблица 5

Характер перитонеального выпота

Характер выпота Лапаростома Традиционно

абс % абс %

Серозный 3 7,0 19 24,1

Серозно-фибринозный 7 16,3 36 45,5

Фибринозно-гнойный 17 39,5 12 15,2

Каловый 11 25,6 3 3,8

Геморрагический 5 11,6 9 11,4

Всего 43 100,0 79 100,0

Таблица 6

Количество перитонеального выпота

Количество выпота, мл Лапаростома Традиционно

абс % абс %

300-500 10 23,2 36 45,6

500-1500 25 58,3 25 31,6

Более 1500 8 18,5 18 22,8

Всего 43 100,0 79 100,0

В первой группе больных преобладали фибринозно-гнойный - 17 (39,5%) и каловый - 11 ( 25,6%) выпот с выраженными наложениями фибрина на париетальной и висцеральной брюшине с примесью кишечного содержимого в брюшной полости У 3 (7%) больных был выявлен серозный и у 7 ( 16,3%) серозно-фибринозный выпот, а у 5 (11,6%) геморрагический

У больных во второй группе преобладали серозный - 19 (24,1%) и серозно-фибринозный - 36 (45,6%) выпот с характерными выраженными наложениями фибрина на париетальной и висцеральной брюшине У 3 (3,8%) больных был выявлен каловый характер выпота с примесью кишечного содержимого в брюшной полости, У 12 (15,2%) фибринозно-гнойный выпот, а у 9 (11,4%) геморрагический

Дополнительно нами оценивался ряд показателей функционального состояния тонкой кишки при разлитом гнойном перитоните Характеристика перистальтической активности тонкой кишки представлена в таблице 7

Таблица 7

Характеристика перистальтической активности тонкой кишки

Характеристика Лапаростома Традиционно

абс % абс %

Перистальтика - обычная - вялая - отсутствует 5 11,6 36 45,6

10 23,3 25 31,6

28 65,1 18 22,8

Диаметр кишки - не расширена - менее 4 см - более 4 см Инфильтрация кишечной стенки Есть Нет 8 18,6 42 53,2

16 37,2 21 26,6

19 44,2 16 20,2

29 67,4 47 59,5

14 32,6 32 40,5

Всего 43 100,0 79 100,0

При интраоперационной визуальной оценке перистальтической активности тонкой кишки в первой группе было выявлено ее отсутствие у 28 (65,1 %) больных, что свидетельствовало о больших сроках течения инфекционно-воспалительного процесса в брюшной полости и грубых нарушениях общего гомеостаза в организме

Во второй группе больных было выявлено ее отсутствие лишь у 18 (22,8%) пациентов Приэтомвпервойгруппеу 19(44,2%)больных,укоторыхотсутствовала перистальтика тонкой кишки, отмечалось расширение тонкой кишки в диаметре более 4 см и наблюдалась инфильтрация кишечной стенки в 29 (67,4%) случаях Во второй группе лишь у 16 (20,2%) больных, с отсутствием перистальтики тонкой кишки, отмечалось расширение тонкой кишки в диаметре более 4 см и инфильтрация кишечной стенки в 32 (40,5%) случаях Сравнительный анализ интраоперационных находок, степени перитонеальных изменений в брюшной полости свидетельствуето преобладаниизапущенных форм разлитого перитонита у больных в группе, пролеченных методом программированных санаций брюшной полости по сравнению с больными, пролеченными традиционным методом

Характер бактериальной обсемененности в патологическом экссудате из брюшной полости был изучен у 65 (53,3%) пациентов Наибольшие показатели колониеобразующих единиц имелись у пациентов с фибринозно-гнойным

и каловым патологическим экссудатом в брюшной полости при разлитом перитоните, источником которого служили в основном острые заболевания, травмы тонкой итолстой кишки, острый деструктивный аппендицит Следует отметить, что во всех случаях в исследуемом патологическом экссудате из брюшной полости имелось сочетание нескольких видов микроорганизмов

В первой группе больных, пролеченных методом лапаростомии с программированными санациями, характер бактериальной обсемененности в патологическом экссудате из брюшной полости был изучен у 30 (65,1%) пациентов. У 17 (56,7%) больных уровень бактериальной обсемененности составил 107-108 КОЕ/мл, свидетельствующий о крайне высокой степени загрязненности брюшной полости В 9 (30%) случаях нами выявлен умеренный уровень бактериальной обсемененности, составивший ЮМ О6 КОЕ/мл Низкая степень бактериальной контаминации, до 10 КОЕ/мл, нами выявленау 4 (13,3%) больных

Во второй группе больных, пролеченных традиционным, «закрытым» методом, характер бактериальной обсемененности в патологическом экссудате из брюшной полости был изучен у 35 (44,3%) пациентов

У 12 (34,3%) пациентов уровень бактериальной обсемененности составил ЮМ О8 КОЕ/мл , что свидетельствует о крайне высокой степени загрязненности брюшной полости В 14 (40%) случаях нами выявлен умеренный уровень бактериальной обсемененности, составивший ЮМ О6 КОЕ/мл Низкая степень бактериальной контаминации, до 10 КОЕ/мл, нами выявлена у 7 (20%) больных Стерильный посев нами был зафиксирован у 2 (5,7%) больных с разлитым перитонитом

Высокий уровень бактериальной контаминации в перитониальном выпоте в первой группе больных свидетельствует о преобладании запущенных форм разлитого перитонита у больных в группе, леченных методом программированных санаций брюшной полости по сравнению с больными второй группы

Основными критериями к применению метода лапаростомии с программированными санациями, или закрытого метода лечения, служили показатели тяжести общего состояния по шкале APACHE 11 перед выполнением операции и показатели прогноза течения и исхода перитонита по шкале МИП во время хирургического вмешательства, а также выраженность фибринозных наложений на париетальной и висцеральной брюшине и нарушения перистальтической активности тонкой кишки, состояние ее стенки

ВпервойгруппепоказателипошкалеАРАСНЕНпередоперациейпревышали 16баллову 18(41,8%)пациентов МИПбылболее21 баллав28(65,1%)наблюдениях, что говорило о неблагоприятном прогнозе течения перитонита и послужило показанием к проведению программированных санаций брюшной полости для воздействия на инфекционный процесс, а так же для визуального контроля за динамикой инфекционно-воспалительного процесса

Во второй группе показатели по шкале APACHE II перед операцией превышали 16 баллов у 31 (39,2%) больного МИП был более 21 балла в 36 (45,6%) наблюдениях

Применяемые лечебные мероприятия включали в себя предоперационную подготовку, хирургическое вмешательство, комплексную интенсивную терапию в послеоперационном периоде с активной диагностикой возможных осложнений Хирургическим доступом у всех пациентов являлась срединная лапаротомия, благодаря которой обеспечивалась полноценная ревизия и санация всех отделов брюшной полости, либо релапаротомия При выполнении релапаротомии производилисьиссечениянекротическихучастковкраевраны,полнаяхирургическая обработка и, при необходимости, расширение лапаротомной раны

После вскрытия брюшины выполняли удаление патологического экссудата из брюшной полости, оценивая его характер и объем В обязательном порядке выполнялись нативная бактериоскопия и забор патологического содержимого для микробиологического исследования

Само оперативное вмешательство включало в себя следующие этапы

- интраоперационная ревизия органов брюшной полости,

- постоянная или временная ликвидация источника перитонита, -выполнение интубации тонкой кишки для лечения энтеральной недостаточности,

- адекватная санация брюшной полости,

- решение о способе завершения операции

При невозможности одномоментно выполнить ликвидацию источника перитонита выполнялось наложение отсроченных кишечных анастомозов, формирование стом, изоляция, либо выведение из брюшной полости источника перитонита При крайней тяжести состояния больного и очевидных технических трудностях удаления источника перитонита выполнялась отграничивающая тампонада и дренирование источника перитонита через контраппертуру При вынужденной резекции тонкой кишки отводящий и приводящий концы тонкой кишки выводились на переднюю брюшную стенку в удобном для этого месте Внутрибрюшинно производилось наложение тонкокишечного анастомоза бок в бок между выведенными петлями

По показаниям выполнялась кишечная декомпрессия, как важнейший элемент лечебной программы разлитого гнойного перитонита

После удаления источника перитонита, при условии стабильной гемодинамики, осуществляли санацию брюшной полости 4-6 литрами антисептических растворов Санацию проводили до «чистых» промывных вод, удаляя раствор электроотсосом Параллельно выполняли механическую очистку брюшной полости от патологических тканей, как можно больше производилось удаление фибрина сбрюшины,невызываядополнительныхповрежденийоргановбрюшнойполости Вконцеоперативного вмешательства принималосьрешениеоспособе завершения операции Клинико-лабораторный контроль в послеоперационном периоде проводили с целью оценки эффективности проводимой терапии, ее прогноза и предупреждения как интраабдоминальных, так и общих осложнений

МЕТОД «ЛАПАРОСТОМИИ» С ПОВТОРНЫМИ САНАЦИЯМИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ ПРИ ЛЕЧЕНИИ РАЗЛИТОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА.

Метод «лапаростомии» - это способ лечения перитонита, когда эвакуация гнойного экссудата осуществляется через лапаротомную рану Из многочисленных названий периодических ревизий брюшной полости наиболее удачным является термин «программные санации брюшной полости», так как в зависимости от выраженности перитонеальных явлений вырабатывается программа повторных санаций брюшной полости Основными критериями к применению метода программированных санаций для лечения больных с разлитым гнойным перитонитом служили показатели тяжести общего состояния по шкале APACHE II перед выполнением операции и показатели прогноза течения и исхода перитонита по шкале МИП во время хирургического вмешательства, а также выраженность фибринозных наложений на париетальной и висцеральной брюшине и нарушения перистальтической активности тонкой кишки, состояние ее стенки

Неадекватная оценка выраженности инфекционно-воспалительных изменений париетальной и висцеральной брюшины, степени ее бактериальной контаминации, характера патологического выпота, а также состояния мотор-но-эвакуаторной функции тонкой кишки, недооценка показателей МИП могут привести к ошибке в выборе режима хирургического лечения перитонита Метод программированных санационных релапаротомий в 20 случаях (46,5%) из 43 наблюдений был применен у больных ранее пролеченных традиционным способом и перенесших несколько релапаротомий по поводу перитонита Показаниями к переводу на лапаростомический способ лечения перитонита послужили причины приведенные в таблице 8

Таблица 8

Причины перевода на метод лапаростомии у больных с разчитыч гнойным перитонитом

Причина лапаростомии Количество релапаротомий до формирования лапаростомы Итого

2 3 4 5

Прогрессирование перитонита 5 5 1 1 12

Абсцессы брюшной полости 2 1 1 4

Кишечные свищи 1 1 2

Несостоятельность кишечного анастомоза 1 1 2

Итого 8 7 3 2 20

При ретроспективном анализе причин перевода больных на режим программированных санаций брюшной полости позволил нам выделить основные факторы, которые в последующем способствовали к переводу лечения перитонита на лапаростомический способ анаэробный перитонит,

гнойно-некротическое поражение внутренних органов при панкреонекрозе,

разлитой фибринозно-гнойный или каловый перитонит,

крайняя тяжесть состояния больного, исключающая возможность устранения источника перитонита одномоментно,

состояние лапаротомной раны, непозволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки,

синдром интраабдоминальной гипертензии, несостоятельность кишечных швов,

инфаркт кишечника вследствие тромбоза или эмболии в сосудах, некротические колиты и энтериты Кишечная декомпрессия рассматривалась как важнейший элемент лечебной программы разлитого гнойного перитонита, оказывающая эффективное воздействие на тонкую кишку как одного из основных источников интоксикации Основной причиной отказа от дренирования тонкой кишки являлось тяжелое общее состояние больного с неустойчивыми показателями гемодинамики По показаниям проводилось закрытое тотальное дренирование тонкой кишки, что было связано с необходимостью увеличения диализной сорбционной поверхности тонкой кишки После выполнения реконструктивной операции и внутрибрюшного анастомозирования отводящего иприводящегоконцовкишки,привынужденнойрезекциитонкойкишки,отводящей и приводящей концы тонкой кишки выводились на переднюю брюшную стенку в удобном для этого месте, энтеральный зонд проводился через анастомоз в отводящуюпетлю Вконцеоперативноговмешательствавсембольнымпроизводили тщательное промывание брюшной полости Для этой цели использовали 0,02% водный раствор хлоргексидина и фурацилина 1 5000, либо озонированный 0,9% раствор натрия хлорида Поверх кишечника накладывалась перфорированная полиэтиленовая пленка и марлевый тампон, пропитанный мазью «левосин», над которыми производилось сближение краев раны и устанавливался силиконовый дренаж в малый таз для обеспечения постоянного оттока патологического содержимого между программированными санациями

Оперативное вмешательство завершалось временным закрытием передней брюшной стенки одним из способов наложением узловых швов на кожу и подкожную клетчатку без ушивания брюшины и мышечно-апоневротического слоя у 20 (46,5%) человек, к краям операционной раны подшивалась «застежка-молния» длиной 30-40 см с разъемными краями у 11(25,6%) человек, при необходимости проведения многочисленных и неоднократных ревизий брюшной полости края лапаротомной раны фиксировались аппаратом фиксации краев раны (АФКР), у 12 (27,9%) человек При нагноении раны передней брюшной стенки использовали аппарат фиксации краев раны Каждому больному было проведено от 1 до 11 программированных релапаротомий

Окончательное закрытие брюшной полости осуществляли на 6-12 сутки Чаще применяли ушивание передней брюшной стенки лавсановыми швами через все слои При большом диастазе краев раны, явной угрозе развития интраабдоминальной гипертензии после ушивания раны передней брюшной стенки, использовали аппарат АФКР для поэтапного стягивания краев раны, либо производилось ушивание только кожи, с последующим пластическим

закрытием дефекта передней брюшной стенки сетчатым трансплантатом Во всех случаях аппарат оставляли на ране

Для решения вопроса о завершении или о продолжении санационных релапаротомий мы применяли интраабдоминальные критерии, позволившие объективизировать оценку внутрибрюшных изменений Ориентировались на критерии, которыми пользуются многие авторы при лечении больных с разлитым гнойным перитонитом при решении вопроса о завершении санационных релапаротомий степень и объем поражения брюшины, характер экссудата и выраженность фибринозных наложений, морфо-функциональное состояние тонкой кишки, наличие нежизнеспособных тканей и риск возникновения эвентрации Из суммы баллов складывается диагностический коэффициент, которым пользовались на санационных релапаротомиях Значение ИБП более 13 баллов может служить одним из показаний к программируемым санациям В динамике комплексного лечения уменьшение ИБП меньше 10 баллов может служить показанием кпрекращеннюсанационныхвмешательств При показателях ИБП бол ее 14 баллов необходимо продолжение цикла программированных санаций брюшной полости При показателях ИБП более 20 баллов лечение перитонита обречено на неудачу, в этом случае альтернативы методу лапаростомии с программированными санациями брюшной полости нет В исследовании таких наблюдений было 3 В динамике при уменьшении ИБП менее 10 следует завершать санационные релапаротомий, однако, необходим динамический клинико-лабораторный и ультразвуковой контроль для своевременной диагностики отрицательной динамикисостояниябольногои,еслиэтонеобходимо,выполнениерелапаротомии В наших наблюдениях в 4 случаях из 9 потребовалось выполнить вынужденные релапаротомии

Для оценки тяжести общего состояния больных по данным клинико-лабораторных показателей перед выполнением очередной программированной релапаротомии мы использовали шкалу APACHE II Показатели данной шкалы свидетельствовали о взаимном влиянии воспалительно-инфекционного процесса в брюшной полости и тяжести общего состояния больного Однако не всегда улучшение внутрибрюшных местных изменений соответствует снижениям показателей по шкале APACHE II При крайней степени токсемии вследствии генерализации гнойного процесса, несмотря на разрешенный разлитой перитонит, явное улучшение местных проявлений при программных санациях у больных прогрессировал инфекционно-воспалительный процесс с явлениями полиорганной недостаточности Цикл программированных релапаротомий завершали при показателях микробной обсемененности не более Ю4КОЕ/мл

При лечении разлитого гнойного перитонита методом лапаростомии одним из неоднозначных вопросов, по данным литературы, остается вопрос о сроках проведения программированных релапаротомий В нашем исследовании оптимальный временной интервал между программированными санациями составил 24 часа у 29 (67,4%) больных и у 14 (32,6%) - 48 часов В тех наблюдениях, где срок между санациями составил 24 часа, не отмечали

выраженного прогреесирования воспалительно-инфекционного процесса Слипчивый процесс, фибринозные наложения в брюшной полости были менее выраженными и нежными, по сравнению с более длительными сроками санации Это обстоятельство способствовало меньшей травме при выполнении ревизии и санации, а также уменьшало риск образования абсцессов брюшной полости. Визуальный контроль за состоянием воспалительно-инфекционного процесса через 24 часа, способствовал раннему выявлению внутрибрюшных осложнений

СРАВНИТЕЛЬНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРИТОНИТА У БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП

С целью объективной сравнительной оценки эффективности применения традиционного «закрытого» методалечения и метода «лапаростомии» приразлитом перитоните, нами проведен анализ послеоперационных осложнений и летальности (табл 9 и 10)

Таблица 9

Структура послеоперационных осложнений

Метод лечения

Осложнения Лапаростома Традиционный метод

абс % абс %

Хирургические

Прогрессирующий перитонит 2 8,7 7 23,3

Абсцесс брюшной полости 2 8,7 5 16,8

Внутрибрюшное кровотечение 2 8,7 2 6,7

Несостоятельность анастомоза - - 1 3,3

Перфорация тонкой кишки 2 8,7 - -

Нагноение раны 7 30,4 3 10,0

Эвентрация 3 13,1 1 3,3

Не хирургические (общие)

Пневмония 4 17,4 10 33,3

ТЭЛА 1 4,3 1 3,3

Всего 23 100 30 100

Таблица 10

Причины летальных исходов

Метод лечения

Причина летальных исходов Лапаростома Традиционный метод

абс % абс %

Продолжающийся перитонит 2 14,3 10 33,3

Острая сердечно-легочная недостаточность 3 21,4 3 10,0

Полиорганная недостаточность 7 50 14 46,7

Инфекционно-токсический шок 2 14,3 3 10,0

Итого 14 100 30 100

Все осложнения независимо от природы перитонита разделились на хирургические - интраабдоминальные, раневые, осложнения общие не хирургические - экстраабдоминальные

Общее число осложнений при лапаростомическом методе лечения составила 23 (53,5%) случая, основная их часть приходится на долю нагноения ран, что значительно удлиняло сроки пребывания больных в стационаре, однако не требовало хирургического вмешательства Число нагноений послеоперационной раны встречалось у 7 больных исследуемой группы, не повлиявших на исход заболевания В 3 наблюдениях произошла эвентрация после закрытия лапаростомы, что потребовало закрытия раны передней брюшной стенки с помощью аппарата АФКР При применении метода «лапаростомии» в лечении разлитого гнойного перитонита, уменьшилось количество интраабдоминальных осложнений В 8 (34,8%) случаях, из общего числа осложнений развившихся у больных пролеченных методом «лапаростомии», в виду развития внутрибрюшных осложнений, потребовалось выполнение релапаротомий по экстренным показаниям Внутрибрюшные абсцессы послужили причиной выполнения релапаротомий по экстренным показаниям у 2 больных Внутрибрюшное кровотечение нами было отмечено у 2 пациентов В 2 случаях причиной выполнения релапаротомий послужил прогрессирующий перитонит Хорошей санирующей и дренажной функцией описанной методики открытого лечения разлитого гнойного перитонита мы объясняем и незначительное число осложнений, связанных с прогрессированием перитонита, формированием межкишечных абсцессов и несостоятельности анастомозов Общие осложнения отмечены в 5 случаях Обращает на себя внимание уменьшение количества пневмоний (4) в послеоперационном периоде, связанных в первую очередь с уменьшением внутрибрюшного давления за счет декомпрессивного ушивания лапаротомной раны Тромбоэмболия легочной артерии диагностирована у 1 пациента в послеоперационном периоде, что ухудшило течение послеоперационного периода Наш опыт подтверждает выводы многих авторов о хорошей дренирующей функции при перитоните искусственных свищей желудочно-кишечного тракта с целью его декомпрессии В 2 случаях дренирование тонкой кишки осуществляли через гастростому, в И случаях выполнялась дренирование через энтеростому Интубация тонкой кишки, с постоянной эвакуацией содержимого в послеоперационном периоде, являлась важным компонентом в комплексном лечении перитонита в послеоперационном периоде и позволяла добиться снижения интоксикации и восстановления моторной функции тонкой кишки в более ранние сроки

Число осложнений в группе больных, которым было выполнено пассивное дренирование брюшной полости составило 30 (38%) случаев из них 19 приходится на хирургические (интраабдоминальные) и раневые осложнения и 11 - общие осложнения не хирургические (экстраабдоминальные) В 16 (53,3%>) случаях от общего числа осложнений развившихся у больных леченных традиционным методом потребовалось повторное оперативное вмешательство по экстренным показаниям Прогрессирующий перитонит имел место в 7 случаях,

абсцессы брюшной полости у 5 пациентов, внутрибрюшное кровотечение у 2, несостоятельность анастомоза у 1, повышение внутрибрюшинного давления привело к развитию в послеоперационном периоде у 1 больного эвентрации, кроме того, у 3 пациентов отмечено нагноение послеоперационной раны

Общие, не хирургические, осложнения отмечены в 11 случаях В группе больных, которым было выполнено пассивное дренирование брюшной полости, обращает на себя внимание большое количество послеоперационных пневмоний (10) в послеоперационном периоде, связанных в первую очередь с сохраняющимся повышенным внутрибрюшным давлением, снижением эффективности легочной вентиляции, развитием отека легких На вскрытии у всех обнаружены морфологические изменения, характерные для «шокового легкого» (интерстициальный отек легочной ткани, внутрисосудистые скопления тромбоцитов, инфильтрация стенок альвеол лейкоцитами и т п )

Летальный исход в группе больных с программированными санациями и ревизиями брюшной полости отмечен в 14 (32 6%) случаях В 7 наблюдениях основной причиной летальных исходов после выполненного хирургического вмешательства в группе больных, леченных методом «лапаростомии» послужила полиорганная недостаточность, прогрессирующая выраженная гнойная интоксикация вследствие разлитого гнойного перитонита В 3 наблюдениях у больных старшей возрастной группы, в возрасте больше 80 лет, с выраженной кардиальной и дыхательной патологией, причиной летального исхода послужили прогрессирующая дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность, при купированных явлениях разлитого перитонита Лишь у 2 больных, умерших в послеоперационном периоде, по данным секции, причиной летального исхода послужил продолжающийся разлитой гнойный перитонит У 2 пациентов причиной летального исхода также послужило прогрессирование выраженной гнойной интоксикации, развитие на этом фоне инфекционно-токсического шока, несмотря на то, что по данным вскрытия местные проявления перитонита разрешились Следует отметить, что в обсуждаемой группе больных основной причиной смерти была полиорганная недостаточность с развитием ОССН и ОПН.

Летальный исход среди пациентов, леченных «закрытым» методом, отмечен в 30 (38%) случаях Основной причиной летальных исходов в группе больных, леченных «закрытым» методом, послужила крайняя степеньтоксемии вследствие генерализации гнойного процесса с явлениями полиорганной недостаточности 14(46,7%)случаев Прогрессированиеразлитогогнойногоперитонита,какпричина развития летального исхода в послеоперационном периоде, зарегистрирована в 10 (33,3%) случаях, что говорит о неправильной интраоперационной оценке гнойно-воспалительных изменений в брюшной полости и тактической ошибке в выборе режима хирургического лечения перитонита и недостаточности однократной санации У этих больных причиной летального исхода был продолжающийся разлитой гнойный перитонит Причиной летального исхода у пациентов, леченных традиционным методом, послужил инфекционно-токсический шок в 3 (10%) случаях, острая сердечно-сосудистая недостаточность у 3 (10%) больных

Наибольшая летальность в обеих группах больных зарегистрирована у пациентов старшей возрастной группы (60 лет и старше), что связано в первую очередь с тяжелой возрастной сопутствующей патологией

Среди причин летальных исходов в группе больных, пролеченных «закрытым» способом, преобладали внутрибрюшные осложнения в виде прогрессирования перитонита и формирующихся абсцессов брюшной полости Нами проведен анализ летальности больных с острым гнойным разлитым перитонитом в зависимости от баллов по шкале SIRS (табл 10)

Таблица 10

Ан&чиз летальности бопьныч по шкале SIRS

Признаки SIRS J апяростомл Тпялинипнный метол

Всего больных в группе Количество умерших больных в группе Количество умепнтих

абс % абс %

SIRS 0 0 0 0 4 1 25,0

SIRS 1 8 5 62,5 27 4 14 8

SIRS 2 22 7 31,8 21 4 19,0

SIRS 3 12 2 16,7 22 16 72,7

SIRS 4 1 0 0 5 5 100

Всего 43 14 32,6 79 30 38,0

При анализе исходов лечения больных с острым гнойным разлитым перитонитом видно, что применение лапаростомы с программированными санационными релапаротомиями, для лечения перитонита, у наиболее тяжелой категории этих больных, с наличием абдоминального сепсиса (5Ж82, 8^3 и 8^4), позволила снизить летальность у этих больных до 20,9% Тогда как летальность у этой категории больных леченных традиционным методом составила 31,6% Это свидетельствует об ограниченных возможностях традиционного закрытого метода в лечении тяжелых форм разлитого перитонита

Таким образом, полученные данные позволяют на современном этапе расценивать метод лапаростомии с программированными санациями брюшной полости для лечения тяжелых форм разлитого перитонита, как предпочтительный способ адекватного воздействия на инфекционно-воспалительный процесс брюшной полости с возможным динамическим визуальным контролем за его течением Учитывая возможности современной интенсивной терапии, применение данного метода возможно даже у самой тяжелой категории больных, несмотря на его относительную травматичность Динамика микробной контаминации экссудата параллельно с оценкой течения воспалительного процесса в брюшной полости позволяет подтвердить высокую эффективность применения программированных санаций при лечении разлитого гнойного перитонита Использование декомпрессивного ушивания передней брюшной стенки способствует снижению внутрибрюшного давления, что благоприятно влияет на течение послеоперационного периода

и значительно снижает количество осложнений, связанных с сердечно-легочными нарушениями Использование аппарата для временного закрытия передней брюшной стенкиупрощаеттехникупроведенияпрограммированнойсанационной релапаротомии, позволяет осуществлять дозированное закрытие раны, с учетом повышения внутрибрюшного давления, позволяет надежно иммобилизировать края раны до наложения швов и после ушивания раны, способствует снижению числараневыхпослеоперационныхосложнений Достоинствомаппаратаявляется простота в изготовлении, хорошая управляемость аппарата и атравматичность при проведении программированных санационных релапаротомий

Использование метода программированных санаций и ревизий брюшной полости способствует значительному снижению как общего числа послеоперационных осложнений, так и летальности

ВЫВОДЫ

1 Лапаростомия с программированными санационными релапаротомиями является наиболее эффективным методом санации брюшной полости в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита, применение этого метода у больных в токсической и терминальной фазах перитонита позволило снизить летальность в наиболее тяжелой группе с 31,6 % до 20,9 %, а количество внутрибрюшных осложнений, приводящих к повторным хирургическим вмешательствам -с 53,3 % до 34,8%

2 Показаниями к применению программированных санационных релапаротомий при лечении разлитого гнойного перитонита являются токсическая и терминальная фазы разлитого гнойного перитонита, выраженная воспалительная реакция со стороны париетальной и висцеральной брюшины, наличие массивных, плотных наложений фибрина и некротических тканей, формирование межпетлевых абсцессов, бактериальная контаминация перитонеального экссудата свыше 105 КОЕ/мл, МИП более 21 балла и значения по шкале APACHE II более 19 баллов, признаки абдоминального сепсиса SIRS3 S1RS4 Противопоказаниями к проведению программных санаций брюшной полости считаем предагональное состояние больных, наличие нестабильной гемодинамики у пациентов

3 Длительность цикла санаций брюшной полости определяется с помощью индекса брюшной полости Критериями окончания программированных санаций служат уменьшение ИБП менее 10 баллов, нормализация температуры тела больного, стабилизация показателей эндотоксикоза, нормализация лейкоцитарной формулы крови, восстановление активной перистальтики кишечника, отсутствие гнойного отделяемого в брюшной полости, появление грануляционной ткани в ране и очищение петель кишечника от фибринозных наложений

4 Декомпрессивноеушивание передней брюшной стенки с использованием аппарата фиксации краев раны при проведении цикла программированных санаций благоприятно отражается на течении послеоперационного периода и позволяет значительно снизить количество внутрибрюшных, сердечнососудистых, легочных и раневых осложнений

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для улучшения результатов лечения больных с разлитым гнойным перитонитом целесообразно использовать метод лапаростомии с программированными санационными релапаротомиями, как наиболее эффективныйспособсанирующеговоздействиянаинфекционно-воспалительный процесс брюшной полости

2 Показаниями для проведения цикла программированных санационных релапаротомий являются анаэробный перитонит, гнойно-некротическое поражение внутренних органов при панкреонекрозе, крайняя тяжесть состояния больного, исключающая возможность устранения источника перитонита одномоментно, состояние лапаротомной раны, непозволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки, синдром интраабдоминальной гипертензии, невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита, несостоятельность кишечных швов, инфаркт кишечника вследствие тромбоза или эмболии в сосудах системы верхней брыжеечной артерии, некротические колиты и энтериты, недостаточное дренирование брюшной полости другими способами, Противопоказанием к проведению цикла программированных санационных релапаротомий является терминальное состояние больного

3 Оптимальным временным интервалом между программированными санациями является 24 часа, что обуславливает адекватность санации и предупреждение внутрибрюшных осложнений В период между программированными санациями достаточно размещения одного силиконового дренажа в малый таз, для адекватного оттока остаточной жидкости из брюшной полости

4 При проведении программированных санаций и ревизий брюшной полости следует использовать технические приемы, направленные на снижение внутрибрюшногодавления назоинтестинальнаядекомпрессия,декомпрессивное ушивание передней брюшной стенки путем сближения только краев кожной раны, использование вентрофилов, либо путем вшивания полимерных пленок Временное ушивание срединной раны кожными швами может применяться у больных, которым планируется провести не более двух- трех программных санаций При длительно существующей лапаростоме, необходимости проведения многочисленных и неоднократных ревизий брюшной полости, при нагноении раны передней брюшной стенки, при большом диастазе краев раны целесообразно использовать аппарат фиксации краев раны

5 После окончания цикла санационных релапаротомий рану передней брюшной стенки следует ушивать лавсановыми швами через все слои, либо использовать только кожные швы При большом диастазе краев раны целесообразно использовать аппаратфиксации краевраны и проводить поэтапное, дозированное стягивание краев раны, с учетом повышения внутрибрюшного давления

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1 Епифанов М В Некоторые особенности оперативных вмешательств при лечении местной гнойной инфекции передней брюшной стенки / М В Епифанов Н М Врублевский // Материалы научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга Тезисы докладов - СПб, 2000 -С 44-45

2 Врублевский Н М Опыт лечения гнойных осложнений огнестрельных ран / Н М Врублевский, М В Епифанов, ТМ Демидова, В С Аминов, С В Петров // Материалы научно-практической ежегодной конференции Ассоциации хирургов Санкт-Петербурга Тезисы докладов - СПб ,-2000 -С 105-107

3 Чернов Э В Лапаростомия и энтеростома в лечении гнойного перитонита / Э В Чернов, Н М Врублевский, С В Паскарь, Ю Н Юсупов, В П Дидковский, В С Аминов // Сборник научных работ врачей Ленинградского военного округа -СПб, 2002 - С 29-30

4 Врублевский Н М Опыт применения лапаростомии и программных санаций в лечении гнойного перитонита / Н М Врублевский, В П Дидковский, М Б Петрушина, В С Аминов // Сборник научных работ врачей Ленинградского военного округа - СПб, 2003 - С 40-41

5 Врублевский Н М Применения лапаростомы при лечении разлитого гнойного перитонита в условиях окружного военного госпиталя /Н М Врублевский, С В Паскарь, В Н Данилин // Сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя им 3 П Соловьева (к 170-летию со дня основания)- СПб ,-2003 -С 49-51

6 Соколовский Н А Острый панкреатит /НА Соколовский, С В Паскарь, Н М Врублевский, С В Петров // Методические рекомендации по диагностике и лечению в лечебных учреждениях Ленинградского военного округа - СПб , 2004

7 Паскарь С В Внутриаортальная регионарная инфузионная терапия в лечение деструктивного панкреатита / С В Паскарь, Э В Чернов, Н М Врублевский, Ю А Иванов// Сборник научных работ врачей Ленинградского военного округа - СПб, 2003 - С 29-30

8 Врублевский Н М Способы завершения лапаротомии при лечении разлитого гнойного перитонита /Н М Врублевский, С В Паскарь, В Н Данилин // Сборник научных работ врачей Ленинградского военного округа - СПб, 2003 -С 49-51

9 Чернов Э В Лапаростома как способ завершения операции при гнойном перитоните / Э В Чернов, Н М Врублевский, В Н Данилин, С В Паскарь, Н Г Зелюткова // Материалы 4-й Всероссийской научно-практической конференции «Абдоминальная хирургическая инфекция»- М , 2005 - С 54

10 Чернов Э В Применение видеолапароскопии в диагностике и лечении перитонита / Э В. Чернов, Н М Врублевский, С В Паскарь, В Н Данилин, Р В Лютов // Материалы 4-й Всероссийской научно-практической конференции «Абдоминальная хирургическая инфекция»- М , 2005 - С 34

11 Врублевский НМ Опыт лечения разлитого гнойного перитонита в условиях окружного военного госпиталя / Н М Врублевский, В Н Данилин, С В Паскарь, РВ Лютов // Сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя им 3 П Соловьева -СПб , 2005 - С 49

12 Паскарь С В Острый панкреатит / С.В Паскарь, Н М Врублевский, С В Петров, Э В Чернов, В Н Данилин, И А Шарафутдинов, И И Полянская // Методические рекомендации по диагностике и лечению в лечебных учреждениях Ленинградского военного округа - СПб,- 2004

13 Чернов Э В Лапаростомия и программная санация брюшной полости в лечении гнойного перитонита / Э В Чернов, Н М Вр> блевский, С В Паскарь, Ю Н

Юсупов, В П Дидковский // Интенсивная терапия и профилактика хирургических инфекций Тезисы IV Всеармейской международной конференции - М ,-2004 -С 134

14 ПаскарьСВ Хирургическое лечение деструктивных форм билиарного панкреатита / С В Паскарь, В С Качурин, Н М Врублевский // Материалы VII Всероссийской научно практической конференции "Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении" Вестник Российской Военно - Мед Академии - СПб ,-2005 -С 276-277

15 Паскарь С В Результаты хирургического лечения травмы поджелудочнойжелезыиееосложнений/Н М Врублевский,РВ Лютов//Материалы VII Всероссийской научно практической конференции "Актуальные вопросы клиники диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении' Вестник Российской Военно - Мед Академии - СПб , -2005 -№1 (13) -С 275-276

16 Паскарь С В Диагностика и лечение кист поджелудочной железы / С В Паскарь, Н М Врублевский, В Н Данилин // Сборник Научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя им 3 П Соловьева - СПб ,- 2005 -С 61-63

17 Паскарь С В К вопросу о классификации острого панкреатита / С В Паскарь, Н М Врублевский // Сборник Научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя им 3 П Соловьева - СПб ,- 2005 - С 56-59

18 Врублевский НМ Опыт лечения разлитого гнойного перитонита в условиях окружного военного госпиталя /Н М Врублевский, С В Паскарь, В Н Данилин, Ю Н Юсупов, Р В Лютов // Сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя им 3 П Соловьева (к 170-летию со дня основания) - СПб ,- 2005 -С 49-51

19. Паскарь С В Опыт лечения повреждений поджелудочной железы в окружном госпитале / С В Паскарь, Н М Врублевский, Р В Лютов// Сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя им 3 П Соловьева (к 170-летию со дня основания) - СПб , - 2005 -С 59-60

20 Врублевский Н М Опыт применения лапаростомы при лечении разлитого гнойного перитонита в условиях окружною военного госпиталя /Н М Врублевский, С.В Паскарь, В Н Данилин // Сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя им 3 П Соловьева (к 170-летию со дня основания)- СПб ,- 2006 -С.49-51 )

21 Врублевский Н М Управляемая лапаростома и временная энтеростома при хирургическом лечении разлитого гнойного перитонита / Н М Врублевский, ВН Данилин, ДО Стукаленко, ЮН Юсупов, РВ Лютов // Сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя им 3 П Соловьева (к 172-летию со дня основания) - СПб - 2007 -С 63-67

22 Врублевский Н М Применение аппарата фиксации краев раны в формировании управляемой лапаростомы при хирургическом лечении разлитого гнойного перитонита / Н М Врублевский, В Н Данилин, В С Качурин, В В Шведкж,ЮН Юсупов, Р В Лютов, АН Круглов // Сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя им 3 П Соловьева (к 172-летию со дня основания) - СПб - 2007.-С 63-70

23 Врублевский Н М, Абдоминальный сепсис и релапаротомии при хирургическом лечении разлитого гнойного перитонита / НМ Врублевский, В Н. Данилин, ГН Волгин // Сборник научных работ врачей 442 окружного военного клинического госпиталя им 3 П Соловьева - СПб.- 2007 -С 63-67

24 Paskar S V Surgical treatment of pancreas injure / S V Paskar, N M Wrublevski, R V Lytov // XXXVI World Congress on Military Medicine -International Cooperation in the Field of Military Medicine Present and Future -Scientific Abstracts -5-11 June -2005 -St Petersburg - Russia - P129-13 0

УСЛОВНЫЕ ОБОЗНАЧЕНИЯ

АФКР - аппарат фиксации краев раны ИБП - индекс брюшной полости МИП - Мангеймский индекс перитонита ОПН - острая почечная недостаточность ОССН - острая сердечно-сосудистая недостаточность ССВР(81К8) - синдром системной воспалительной реакции ТЭЛА - тромбоэмболия легочной артерии

УЗИ - ультразвуковое исследование

ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ЗАВЕРШЕНИЯ ЛАПАРОТОМИИ И РЕЛАПАРОТОМИЙ ПО ПОВОДУ РАЗЛИТОГО ГНОЙНОГО ПЕРИТОНИТА

Подписано в печать 28 04 08 Формат 1/16

Печл 2,0 Уел печ л 1,92 Уч-изд л 1,82 Тираж 100 экз Заказ 101

Типография ВИ(СиСОВ)ВКА